ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
advertisement
1 ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ «ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ» Факультет государственного и муниципального управления Кафедра Экономики и Управления здравоохранения Адамян Лолитта Артуровна РОЛЬ ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОГО ПАРТНЕРСТВА В РАЗВИТИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ Выпускная квалификационная работа студента 2 курса магистратуры группы №702 Научный руководитель Заведующий кафедрой Управления и Экономики Здравоохранения, профессор, д.э.н. С.В. Шишкин Москва 2014 2 Введение ................................................................................................................... 3 Глава 1 Общие условия использования государственно-частного партнерства в здравоохранении................................................................................................... 9 1.1 ГЧП как альтернативный способ для производства общественных благ ....................................9 1.2 ГЧП как один из потенциальных механизмов развития российского здравоохранения ......... 12 1.2.1 Заинтересованность обоих партнеров как необходимое условие для использования ГЧП в здравоохранении России ............................................................................................................... 12 1.2.2 Концессия как один из механизмов ГЧП используемых в здравоохранении.................... 14 1.2.3 Препятствия для применения ГЧП в здравоохранении России .......................................... 16 1.2. 4 Непроработанное законодательство как одно из основных препятствий для применения ГЧП в здравоохранении России ...................................................................................................... 18 1.2.5 Зарубежный опыт применения ГЧП в здравоохранении.................................................... 26 Глава 2 Эмпирическое исследование факторов, влияющих на применение ГЧП в здравоохранении России ........................................................................... 46 2.1 Выдвигаемые гипотезы и методика проверки гипотез ............................................................... 46 2.1.1 Выдвигаемые гипотезы и их обоснование ............................................................................ 46 2.1.2.Методика проведения эмпирического исследования .......................................................... 46 2.2.Проведение эмпирического исследования и применение полученных в ходе исследования результатов............................................................................................................................................ 50 2.2.1.Эмпирическое исследование .................................................................................................. 50 2.2.2. Проверка гипотез .................................................................................................................... 63 2.2.3 Применение выводов исследования в целях развития механизма концессионных соглашений в области здравоохранения России. .......................................................................... 67 Заключение ............................................................................................................ 76 Список сокращений и условных обозначений ................................................... 78 Приложения ........................................................................................................... 79 Приложение №1. Анализ зарубежных ГЧП-проектов в области здравоохранения....................... 79 Приложение №2. Описание зарубежных ГЧП-проектов в области здравоохранения .................. 79 Приложение №3. Анализ российских ГЧП-проектов в области здравоохранения...................... 100 Список использованной литературы ................................................................. 101 3 Введение Система здравоохранения в современном государстве связана с большими расходами для общества. В экономически развитых странах в среднем около 10% ВВП приходится на здравоохранение. При этом медицина постоянно требует инвестиций: на разработку новых методов лечения, новых препаратов, на строительство новых учреждений. Во многих странах система здравоохранения так или иначе регулируется и поддерживается государством, но бюджетных денег часто бывает недостаточно для модернизации системы. Для решения подобных проблем правительства многих зарубежных стран, таких как Англия, Австралия, Австрия, Голландия, Испания и др. вступили в партнерство с бизнесом. Государственно-частное партнерство (ГЧП) позволяет государству в условиях дефицита бюджетных средств строить новые больницы, поликлиники, эффективно ими управлять, предоставлять населению качественные медицинские услуги. ГЧП своего рода альтернатива, с одной стороны, государственному заказу, а с другой стороны - приватизации. Государство оставляет за собой право собственности на активы, но в то же время использует средства коммерческих организаций для инвестирования. В настоящий момент вопрос об использовании ГЧП в здравоохранении России также приобретает актуальность. В стране произошли эпидемиологический и демографический переходы, население стареет, развиваются хронические заболевании, требующие постоянного лечения и контроля. В то же самое время более трети лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) требуют капитального ремонта, более половины оборудования в ЛПУ требуют замены, необходимо строительство новых медицинских учреждений. 1 При этом важно отметить, что согласно указу президента России от 7 мая 2012 г. «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики» к 2018 г. заработные платы врачам повысят до 200% от средней заработной платы в соответствующем регионе, а значит, весомая часть средств, направляемых на здравоохранение, будет потрачена на увеличение заработных плат медицинскому персоналу, выделение средств на модернизацию имеющихся мощностей не будет находиться в приоритете. 1 Кукушкин В.И. Реализация инвестиционных проектов в области здравоохранения с использованием форм государственно-частного партнерства, презентация, Ассоциация Частных и Многопрофильных Клиник, презентация 4 Таким образом, ситуация, которая складывается сейчас в России, приводит к необходимости привлечения частных средств в систему здравоохранения. Применение механизма ГЧП в здравоохранении России сможет положительно повлиять на систему в целом, однако, важно понимать, что значимые положительные изменения могут иметь место только в том случае, если ГЧП будет применяться системно и методично, на территории всей страны. Процесс применения ГЧП в здравоохранении России уже начался. В настоящее время на территории страны реализуются или находятся на стадии планирования 25 проектов ГЧП в области здравоохранения. Помимо этого, как заявляет председатель комиссии Мосгордумы по здравоохранению Людмила Стебенкова, в Москве планируется реализовать еще 12 проектов.2 Изученность вопроса применения ГЧП в области здравоохранения в России и за рубежом находится на различном уровне: зарубежный опыт изучен более подробно. Систематическим анализом зарубежного опыта занимаются различные организации, такие как: Международный совет по здоровью, Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, ВОЗ и другие. 3 Российский опыт изучен менее детально. Изучением использования механизма ГЧП в российской экономике занимаются как организации, так и отдельные исследователи: В. Варнавский, Центр развития государственно-частного партнерства, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), Европейский банк реконструкции и развития (ЕБРР), Ernst & Young. В работах В. Варнавского изучается теоретические аспекты применения ГЧП в экономике. Вводятся определения и атрибуты ГЧП. Отдельно В. Варнавский рассматривает применение ГЧП в здравоохранении. 4 Цель работы центра развития государственно- 2 Е. Егорова. Инвесторам предлагают вложиться в больницы, 2013 http://www.mk.ru/moscow/article/2013/04/29/848898-investoram-predlagayut-vlozhitsya-v-bolnitsyi.html 3 B. Rechel, S. Wright, N. Edwards, B. Dowdeswell, M. McKee. Investing in hospitals of the future, European observatory on Health System and Policies/ The Global Health Group University of California, Public-private investment partnership. An innovative approach for improving access, quality, and equity in healthcare in developing countries, San Francisco , 2009/ The Global Health Group University of California , Public-Private Investment Partnerships for Health An Atlas of Innovation, Francisco , 2010/ B. Rechel, J. Erskine, S. Wright, B. Dowdeswell, M. McKee Capital investment for health . Case studies from Europe, European observatory on Health System and Policies 4 В. Варнавский Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики, 2011/ В. Варнавский, Государственно-частное партнерство в здравоохранении, 2010 5 частного партнерства - объединение ресурсов государства и бизнеса, консолидация экспертного сообщества в области государственно-частного партнерства для привлечения инвестиций и компетенций в развитие общественной инфраструктуры. Центр аккумулирует опыт реализации ГЧП проектов на территории России, и в частности, в области здравоохранения. Помимо этого центр анализирует имеющийся опыт и предлагает пути дальнейшего развития.5 ЕБРР занимается, в частности, изучением правового обеспечения ГЧП, определяет слабые места в имеющемся законодательстве и предлагает пути развития.6 Консультационная компания Ernst & Young также занимается изучением применения ГЧП в России. В 2012 г. компания провела опрос среди представителей государственных органов, частных инвесторов, кредитных учреждений и институтов развития. Целью опроса было узнать мнение о возможностях и преимуществах применения механизмов ГЧП для государства, общества и бизнеса, а также о ключевых факторах, влияющих на темпы развития этой формы реализации инфраструктурных проектов в России. Осенью 2013 г. Институт Гайдара по заказу ФФОМС выполнил исследование возможных форм государственно-частного партнерства в целях повышения качества оказания медицинской помощи в условиях реализации Федеральных законов «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В рамках исследования был проведен анализ институциональных основ реализации механизма государственно-частного партнерства; исследован зарубежный и российский опыт реализации соглашений государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения; разработана методика оценки эффективности проектов государственно-частного партнерства; выделены и описаны типовые программы реализации государственночастного партнерства; государственно-частного исследованы партнерства, основные порядок риски реализации разделения соглашений рисков между государственным и частным партнером и технологии управления рисками; разработаны рекомендации по реализации соглашений государственно-частного партнерства в здравоохранении.7 5 ГЧП центр [Электронный ресурс], режим доступа: http://pppcenter.ru/, свободный (дата обращения 12.05.2014)/ Семенин А., Аналитическая записка на тему: Развитие здравоохранения на основе ГЧП. Сравнительный анализ., Центр развития ГЧП, 2010 6 Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 7 http://www.iep.ru/arkhiv-zavershenie-proekty/issledovanie-vozmozhnykh-form-gosudarstvenno-chastnogopartnerstva-v-tceliakh-povysheniia-kachestva-okazaniia-meditcinskoi-pomoshchi-ffoms-2013-g.html 6 Результаты вышеперечисленных исследований говорят о том, что в России существует ряд особенностей и трудностей при реализации ГЧП проектов. При этом необходимость применения ГЧП в здравоохранении признается всеми сторонами. Учитывая эти факторы, следует изучить существующую практику реализации ГЧП проектов в здравоохранении России. Анализ позволит выделить факторы, способствующие и препятствующие развитию применения механизма ГЧП в здравоохранении России, а также позволит выявить возможности и угрозы использования этого механизма. Объект исследования: Механизм ГЧП в системе российского здравоохранения Предмет исследования: Факторы, влияющие на применение механизма ГЧП в здравоохранении России. Цель исследования: Разработать рекомендации для развития использования механизма ГЧП в здравоохранении России. Задачи исследования: 1. На основе анализа научной литературы определить понятие ГЧП (государственно- частное партнерство) 2. Рассмотреть стимулы для вступления в ГЧП для государственного и частного партнеров 3. Рассмотреть заинтересованность обоих партнеров как необходимое условие для использования механизма ГЧП в здравоохранении России. 4. Выявить препятствия для применения ГЧП в здравоохранении России, в том числе несовершенство имеющегося законодательства. 5. Провести здравоохранении. анализ зарубежного опыта применения механизма ГЧП в 7 6. Обосновать и проверить на основе собственного эмпирического исследования гипотезы относительно факторов, влияющих на заинтересованность сторон в применении ГЧП в здравоохранении России. 7. Используя результаты исследования, дать практические рекомендации относительно использования ГЧП в здравоохранении России. Структура работы: Работа разделена на две логические части: В первой главе будут рассмотрены теоретические аспекты применения ГЧП в здравоохранении в России и за рубежом. Во второй главе будут выдвинуты две гипотезы относительно факторов, оказывающих влияние на применение механизма ГЧП в здравоохранении России. Гипотеза №1 Механизм ГЧП в области здравоохранения в России применяются в сфере ВМП Гипотеза №2 Применение механизма ГЧП в здравоохранении России носит бессистемный характер Методы исследования Для проверки гипотез будет проведено кейс-стади исследование. В работе также будут использоваться следующие методы: Метод индукции Метод дедукции Сравнительный метод В рамках исследования будут разработаны методические рекомендации по развитию применения механизма ГЧП в здравоохранении России. 8 В конце каждой из двух глав будут сделаны основные выводы. Личный вклад в исследование: 1. Разработана методика анализа ГЧП проектов в области здравоохранения 2. На основе разработанной методики проведен анализ всех ГЧП-проектов в здравоохранении России 3. На основе разработанной методики проведен анализ ряда зарубежных ГЧП-проектов в области здравоохранении 4. Проведено сравнение зарубежных и российских параметров 5. Разработаны рекомендации для дальнейшего использования ГЧП в здравоохранении России 9 Глава 1 Общие условия использования государственно-частного партнерства в здравоохранении В данной главе будет введено понятие ГЧП (государственно-частное партнерство). Будут рассмотрены факторы, оказывающие влияние на применение механизма ГЧП в здравоохранении России. Отдельно будет рассмотрен зарубежный опыт применения ГЧП в области здравоохранения. 1.1 ГЧП как альтернативный способ для производства общественных благ Использование механизма ГЧП в российской экономике – не новелла настоящего времени, еще В.И. Ленин писал о концессиях: «Не опасно ли приглашать капиталистов, не значит ли это развивать капитализм? Да, это значит развивать капитализм, но это не опасно, ибо власть остаётся в руках рабочих и крестьян, а собственность помещиков и капиталистов не восстанавливается. Концессия есть своего рода арендный договор. Капиталист становится арендатором части государственной собственности, по договору, на определённый срок, но не становится собственником. Собственность остаётся за государством»8. Концессия , как один из механизмов государственно-частного партнерства (ГЧП), призвана объединить интересы государства и бизнеса для удовлетворения определенных общественных потребностей. Перейдем к определению понятия ГЧП, а также к рассмотрению условий, при которых это партнерство возникает и какие задачи оно способно решить. Итак, государственно-частное оформленную (как партнерство правило, на рассматривают фиксированный как юридически срок), предполагающую соинвестирование и разделение рисков систему отношений между государством и муниципальными образованиями, с одной стороны, и гражданами и юридическими лицами – с другой, предметом которой выступают объекты государственной и/или муниципальной собственности, а также услуги, исполняемые и оказываемые государственными и муниципальными органами, организациями, учреждениями и предприятиями.9 Если рассматривать ГЧП с практической точки зрения, то такое партнерство выражается в конкретных проектах, реализуемых совместными усилиями государства 8 9 и частного сектора. Применяя данное определение к области Ленин В.И. Полное собрание сочинений Том 43 речи, записанные на граммофонных пластинках В. Варнавский Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики, 2011 10 здравоохранения, получаем, что ГЧП в сфере здравоохранения – это юридически закрепленная на определенный срок, предполагающая софинансирование и разделение рисков форма взаимодействия между государством и частным сектором в отношении объектов здравоохранения, а также соответствующих медицинских услуг, исполняемых и оказываемых государственными и муниципальными органами, учреждениями и предприятиями. 10 В зарубежной практике ГЧП имеет свою трактовку. Так, в США ГЧП понимается как «закрепленное в договорной форме соглашение между государством и частной компанией, позволяющее последней определенным образом участвовать в государственной собственности в большей степени по сравнению с существующей практикой». 11 Одна из трактовок, принятых в Евросоюзе, характеризует ГЧП как форму кооперации между общественными властями и бизнесом, которые служат цели обеспечения финансирования, строительства, модернизации, управления, эксплуатации инфраструктуры ключевой или оказания услуг». 12 элемент высококачественного стратегии В Великобритании под ГЧП понимается правительства коммунального по обеспечению обслуживания и современного, повышения конкурентоспособности страны. 13 Несмотря на различия в определениях, под ГЧП обычно понимают именно партнерские отношения бизнеса и власти, что подразумевает совместное финансирование и распределение рисков. В. Варнавский отмечает несколько родовых признаков ГЧП:14 1. Предметом ГЧП выступает государственная и муниципальная собственность, а также услуги, оказываемые государством, муниципальными органами власти и бюджетными организациями. 2. Партнерство оформляется специальным договором (соглашением, контрактом) между государством и участниками со стороны частного сектора. 3. Соинвестирование государством и частными компаниями и разделение рисков между всеми участниками проекта. 10 В. Варнавский, Государственно-частное партнерство в здравоохранении, 2010 Report to Congress on Public-Private Partnerships. Wash., 2004. стр.10. 12 Green Paper on Public-Private Partnerships and Community Law on Public Contracts and Concessions. Brussels, 30.04.2004. стр. 3. 13 В. Варнавский Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики, 2011 14 В. Варнавский Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики, 2011 11 11 4. Проект ГЧП действует в течение фиксированного, закрепленного договором срока. ГЧП может быть реализовано в нескольких формах. Согласно Всемирному Банку , выделяется 4 типа проектов в области ГЧП:15 1) Контракты на управление и арендные договоры (management and lease contracts) 2) Концессии (concession) 3) Проекты, предполагающие новое строительство “под ключ” (green field projects) 4) Частичная приватизация активов (divestiture) Более подробно механизм работы концессионных соглашений будет рассмотрен далее. Сейчас обратимся к российской трактовке понятия ГЧП. Государственно-частное партнерство - термин, который в настоящее время не закреплен на уровне федерального российского законодательства. Теме не менее, на данный момент 69 регионов имеют региональное законодательство в этой сфере. 16 Однако, как отмечают многие специалисты, региональные законы о ГЧП на практике не действуют: для того чтобы они заработали, необходим объединяющий, устанавливающий единые правила игры федеральный закон о ГЧП. Неудовлетворенность бизнес-сообщества, а также государственных структур существующим недостатком регулирования ГЧП была воспринята законодателем, в настоящее время идет обсуждение предложенного Минэкономразвития федерального законопроекта о ГЧП. 11 марта 2013 г. законопроект был одобрен Белым домом17, также весной законопроект был одобрен Госдумой в первом чтении, во втором чтении закон пока не одобрен, проект закона редактируют. 18 Согласно публичного этому законопроекту под ГЧП понимается взаимодействие партнера, с одной стороны, и частного партнера, с другой стороны, осуществляемое на основании заключенного по результатам конкурсных процедур соглашения о государственно-частном партнерстве, направленного на повышение качества и обеспечение доступности предоставляемых услуг населению, а 15 Worldbank, 2013 А. Геворкян, А. Литвинова, Государство ищет партнеров, 2013 http://www.rbcdaily.ru/economy/562949986141162 16 17 18 А. Геворкян, А. Литвинова, Государство ищет партнеров, 2013 http://www.vedomosti.ru/politics/news/20221041/partnery-podozhdut также на 12 привлечение в экономику частных инвестиций, в соответствии с которыми частный и публичный принимают на себя определенные обязательства.19 Более подробно законодательная база в области ГЧП будет рассмотрена далее. 1.2 ГЧП как один из потенциальных механизмов развития российского здравоохранения 1.2.1 Заинтересованность обоих партнеров как необходимое условие для использования ГЧП в здравоохранении России Заинтересованность государства. Одна из основных функций государства – обеспечение населения общественными благами. Заинтересованность государства в реализации ГЧП проектов в области здравоохранения заключается в следующем: 1. Модернизация здравоохранения в условиях недостаточного государственного финансирования. Как отмечалось в введении, российское здравоохранение функционирует в условиях серьезного недофинансирования. В то время как в развитых странах на здравоохранение выделяется порядка 6,6% ВВП, в нашей стране - это около 3-4% от ВВП.20 При этом складывающаяся ситуация позволяет говорить о том, что в ближайшее время финансирование не увеличится, а, возможно, сократится. Здесь же надо учитывать и состояние имеющихся мощностей в здравоохранении: значительная часть мощностей построена 30-40 лет назад, более трети ЛПУ требуют капитального ремонта, более половины медицинского оборудования морально устарело и требует замены. 21 2. Повышение инвестиционной и инновационной активности региона 3. Равномерное распределение бюджетной нагрузки в течение всего срока реализации проекта 19 Проект федерального закона N 238827-6 "Об основах государственно-частного партнерства в Российской Федерации", 2013 20 Н. Савицкая, Все-таки бесплатное или платное?, 2013 http://www.ng.ru/education/2013-04-09/8_free.html/ Г. Улумбекова, Публичная лекция «Уроки реформы российского здравоохранения» 2010, http://polit.ru/article/2010/02/11/healthcare/ 21 Реализация инвестиционных проектов в области здравоохранения с использованием форм государственночастного партнерства, презентация, Ассоциация Частных и Многопрофильных Клиник, Кукушкин В.И., презентация 13 4. Государство освобождает себя от выполнения неключевых обязанностей: строительство, ввод в эксплуатацию, производство благ и услуг переходит на сторону бизнеса 5. Возможность выбрать профессионального партнера: компетентные управленческие кадры, лучшие практики ведения бизнеса в области медицины 6. Возможность переложить часть рисков на частного партнера 7. Экономия бюджетных средств Заинтересованность частного партнера. Основополагающая цель частной компании – заработать как можно больше прибыли. ГЧП для бизнеса это: 1. Партнерство с государством гарантирует стабильный спрос на услуги, новый рынок 2. Во многих случаях: государственные активы на льготных условиях 3. Возможность переложить часть рисков реализации проекта на государство 4. В некоторых случаях – гарантированный доход Учитывая, что цели бизнеса и государства в ГЧП разные, бизнес стремится заработать прибыль, в то время как государство нацелено на защиту общественных интересов, проекты в области ГЧП должны быть хорошо продуманными. Перекос в сторону интересов государства может оттолкнуть бизнес сообщество от таких проектов. Перекос в сторону интересов бизнеса, в свою очередь, может привести к пренебрежению общественными интересами. Перечисленные выгоды для государства и бизнеса - общие и относятся в той или иной степени к любому ГЧП проекту в любой стране. Рассмотрим российскую специфику. В 2012 г. компанией «Ernst&Young» был проведен обзор «Как обеспечить успех ГЧП в России»22. В рамках обзора анкетирование прошли 4 группы участников ГЧП (государство, частные инвесторы институты развития, кредиторы). В результате исследователи пришли к следующим выводам: Представители привлечению 22 государственных внебюджетного органов финансирования и Как обеспечить успех ГЧП в России, обзор за 2012 г., Ernst&Young большее значение придают передаче ответственности за 14 возникающие риски частному партнеру. Экономия бюджетных средств и использование новых технологий - такие возможности ГЧП интересуют органы власти в меньшей степени. Частные инвесторы и финансовые институты, напротив, считают возможность сэкономить бюджетные деньги основным преимуществом реализации ГЧП проектов. Инвесторы с гораздо меньшей готовностью относятся к принятию на себя рисков, чем этого ожидает от них государство. Банки в этом отношении занимают наиболее консервативную позицию. Таким образом, потенциальные партнеры заведомо по-разному оценивают плюсы от реализации ГЧП проектов. Рассматривая ГЧП в здравоохранении, можно сказать, что для более активного применения этого механизма, необходимо увеличивать уровень взаимопонимания между сторонами. Если стороны будут понимать не только свои интересы и возможности, но также и интересы и возможности другой стороны – партнерство будет более плодотворным. 1.2.2 Концессия как один из механизмов ГЧП используемых в здравоохранении Теперь рассмотрим подробнее частный случай ГЧП – концессии. Концессия - единственный законодательно регламентируемый на территории России вид ГЧП. На территории РФ действует федеральный закон N 115-ФЗ от 21.07.2005. В соответствии с этим законом, концессионное соглашение – это договор, который определяет следующее: одна сторона (концессионер) обязуется за свой счет создать и (или) реконструировать определенное этим соглашением недвижимое имущество (далее объект концессионного соглашения), право собственности на которое принадлежит или будет принадлежать другой стороне (концеденту), осуществлять деятельность с использованием (эксплуатацией) объекта концессионного соглашения, а концедент обязуется предоставить концессионеру на срок, установленный этим соглашением, права владения и пользования объектом концессионного соглашения для осуществления указанной деятельности. Концессия не предполагает полной передачи права собственности на актив в руки частного партнера: в то время как право пользования и владения переходит к бизнесу, право распоряжения остается у государства. Используя свои наработки в той или иной сфере, а также внедряя практики эффективного менеджмента, бизнес в партнерстве с 15 государством не только обеспечивает общество необходимыми благами, но также и получает доход. Таким образом, передача объекта государственной собственности в концессию позволяет решить государству и обществу в целом следующие задачи: 1. Профинансировать проект в условиях недостатка средств в государственном бюджете 2. Привлечь эффективного менеджера Управленцы из частных компаний обладают необходимым опытом для реализации проектов: опытом ведения инвестиционных проектов, а также опытом управления и налаживания процессов внутри организации с нуля. Госслужащие тоже обладают таким опытом, но в меньшей степени. 3. Обеспечить более справедливое распределение общественных расходов между поколениями Если говорить о проектах, в рамках которых происходит строительство, реконструкция, оснащение ЛПУ, то в случае использования механизма ГЧП, каждое поколение в той или иной мере будет оплачивать строительство/реконструкцию/оснащение нового объекта ЛПУ, т.к. платежи будут распределены во времени. В момент строительства государство перекладывает капитальные инвестиции на частного партнера, впоследствии государство возвращает эти инвестиции, но не единовременно, а частями, в течении многих лет. Виды концессий Существует несколько распространенных в мировой практике видов концессий. Отличаются они в зависимости от того, как структурирована сделка, от того какие права и обязательства берет на себя каждая из сторон. Итак, виды концессий: 1. БОТ (BOT: Build, Operate and Transfer). Концессионер осуществляет строительство и эксплуатацию объекта инфраструктуры на правах пользователя в течение концессионного срока, по истечении которого объект возвращается государству. 2. БТО (BTO: Build, Transfer and Operate). Концессионер строит объект и передает его в государственную собственность по окончании строительства. приема государством объекта он в После соответствии с концессионным договором передается в пользование концессионной компании, которая не имеет права владения данным объектом. 3. Контракт браунфилд (Brownfield contract). В рамках этого проекта выполняются расширение, восстановление включающие новое строительство. или реконструкция существующего объекта, не 16 4. БОО (BOO: Build, Own and Operate), project). Концессионер строит объект, или проект гринфилд (Greenfield управляет им на правах владения и пользования. Концессионный срок не определяется. 5. БООТ (BOOT: Build, Own, Operate and Transfer) — разновидность проекта «гринфилд». Отличие от БОО: в БООТ оговорен срок, после которого объект возвращается государству. 6. Обратный БООТ (ВООТ) - государство финансирует и создает инфраструктуру, передает ее в эксплуатацию частной компании, которая постепенно приобретает ее в собственность. 7. БОЛ/БОЛТ ( BOL/BOLT) - концессионер создает объект с сохранением права собственности за собой и последующей передачей объекта в аренду (аренду с правом выкупа) на определенный срок конценденту. Российский закон о концессиях предусматривает только один из множества перечисленных видов концессионных соглашений, а именно БТО. Это накладывает определенные ограничения на частный бизнес, т.к. подвести все концессионные соглашения под один вид – в некоторых случаях крайне неудобно. После того как мы рассмотрели основные термины и понятия ГЧП и концессий, необходимо более детально проанализировать возможности и препятствия применения ГЧП в сфере здравоохранения. 1.2.3 Препятствия для применения ГЧП в здравоохранении России Представители бизнес-сообщества, государственные чиновники, а также представители консультационных и кредитных организаций выделяют ряд основных препятствий для реализации ГЧП проектов, в т.ч. в здравоохранении. Обзор «Как обеспечить успех ГЧП в России» 23 выявил основные препятствия, которые испытывают стороны в ходе реализации проектов: ГЧП-проекты - долгосрочные проекты, реализующиеся не два-три года, а 10-20 лет и более. В силу непрозрачности и несовершенства инвестиционной среды, российский инвестор не всегда готов вкладывать свои средства в такие длительные проекты 23 Несоответствие законодательства современным требованиям Как обеспечить успех ГЧП в России, обзор за 2012 г., Ernst&Young 17 Недостаток хорошо подготовленных, привлекательных для инвестора проектов Неготовность представителей государственных органов на практике реализовывать ГЧП проекты; неготовность отказаться от привычного механизма государственных закупок Высокая стоимость финансирования. Привлечение финансирования с помощью государственных облигаций обходится дешевле, чем привлечение кредита частным инвестором Недостаточное количество игроков на рынке для обеспечения конкуренции Недостаточное качество подготовки ГЧП проектов Ограниченная нормативно-правовая база 75% опрошенных отметили ,что необходимо доработка и изменение существующей нормативно-правовой базы. Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в следующем параграфе. Государственная политика Только 8% опрошенных представителей государственных органов заявили о том, что полностью понимают и поддерживают проводимую государством политику в области ГЧП. Порядка 90% частных инвесторов и кредитных организации считают, что единая государственная политика в данной сфере отсутствует. Такая ситуация: когда ни местные органы власти, ни бизнес не понимают общей политики страны в развитии ГЧП вызывает торможение процесса, во многом реализация проекта в таком случае начинает зависеть от воли и желания региональных властей. Условия финансирования Представители государственных органов и представители негосударственного сектора расходятся во мнении о доходности инвестированного в проекты капитала. Так для пилотных проектов картина выглядит, как показано на Рисунке 1.1 18 Рисунок 1.1 -. Размер и доходность пилотных проектов ГЧП в Ррсии. Источник: Как обеспечить успех ГЧП в России, обзор за 2012 г., Ernst&Young Таким образом, государство и бизнес каждый раз должны идти на компромисс, чтобы каждая из сторон была готова принять участие в проекте, соотношение риска и доходности должно устраивать обе стороны. Таковы основные препятствия для реализации ГЧП проектов в России, и в частности, в здравоохранении. Теперь более подробно рассмотрим законодательное регулирование ГЧП в России. Как отмечалось выше, имеющаяся правовая база недостаточная для активного применения ГЧП, этот недостаток, очевидно, является препятствиями для применения ГЧП в здравоохранении. 1.2. 4 Непроработанное законодательство как одно из основн ых препятствий для применения ГЧП в здравоохранении России Понятная и привлекательная для частного инвестора правовая база в области ГЧП - один из способов снижения риска проекта. Инвесторы в целом оценивают законодательный риск, как первоочередный. 24 Надежная законодательная база устанавливает определенные правила игры и тем самым гарантирует взаимопонимание между государством и бизнесом. Согласно исследованию Ernst&Young несовершенство законодательства оценивается участниками как главное препятствие на 24 Зверев А.А. «Законодательное регулирование государственно-частного партнерства: риски и перспективы развития», Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 19 пути реализации ГЧП. 25 Законодательство должно обеспечивать адекватные условия ведения проектов ГЧП, при которых риски инвестирования для частного партнера сводятся к коммерчески приемлемым. Рассмотрим правовое обеспечение ГЧП в области здравоохранения в России. В настоящее время правовое обеспечение ГЧП в России обеспечивается на федеральном и региональном уровне. На федеральном уровне действует: -Федеральный закон о концессиях № 115-ФЗ от 21 июля 2005 года (с изменениями от 25.04.2012) Объектом концессионного соглашения федеральный закон № 115 определил состав, в том числе, следующего имущества: - объекты, используемые для осуществления лечебно-профилактической, медицинской деятельности, организации отдыха граждан и туризма; - объекты здравоохранения, образования, культуры и спорта и иные объекты социальнокультурного и социально-бытового назначения. -Федеральный закон от 21.07.2005 N 94-ФЗ О размещении заказов на поставки товаров, выполнениеработ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд - Гражданский кодекс -Постановление Правительства РФ от 14.02.2009 № 138 «Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения» - Федеральный закон № 326 об Обязательном медицинском страховании в РФ - Федеральный закон N 83-ФЗ О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений -Федеральный закон Российской Федерации № 82-ФЗ «О Банке Развития» от 17.05.2007 - Налоговый кодекс РФ - Также сейчас идет обсуждение упомянутого федерального закона о ГЧП. 25 Как обеспечить успех ГЧП в России, обзор за 2012 г., Ernst&Young 20 На региональном уровне действуют законы регионов о государственно-частном партнерстве. На данный момент 69 регионов имеют собственное законодательство о ГЧП. При этом региональные законы о ГЧП можно разделить на две группы: первая группа законов детально рассматривает различные аспекты ГЧП и является действующим инструментом для реализации проектов (пример: Санкт-Петербург). Вторая группа законов носит декларативный характер, в целом, это нерабочие законы, и таких законов подавляющее большинство. 26 Рассмотрим, каким должно быть законодательство о ГЧП в здравоохранении, затем рассмотрим ныне действующее законодательство и выделим основные трудности, с которыми сталкивается как бизнес, так и государство. ЕБРР выделяет основные принципы современного законодательства в области ГЧП:27 1. Четкость и понятность. Правовые документы не должны содержать формулировки, предполагающие двоякую трактовку 2. Стабильность Законодательство не должно часто меняться. Инвесторам важны правовые гарантии. Важно быть уверенным, что за период существования проекта правила игры либо не поменяются, либо, как минимум, не затронут сущности проекта. 3. Предсказуемость Санкции за недолжное исполнение обязательств должны быть понятными для сторон, т.к. эта информация влияет на принятие окончательного инвестиционного решения 4. Справедливость Справедливыми должны быть не только прописанные законы, но и то, как они исполняется на практике. Справедливость означает , что обе стороны партнерства играют по определенным правилам, и если кто-то эти правила нарушает, то санкции будут иметь место вне зависимости от статуса партнера. 5. Гибкость Условия конкретного договора должны составляться под конкретный проект, с учетом финансовых, социальных, технических и других характеристик. 26 Шмелева Е. Правительство РФ внесло в Госдуму законопроект об основах государственно-частного партнерства (ГЧП), 2013 http://www.rg.ru/2013/03/19/belyakov.html 27 Зверев А.А. «Законодательное регулирование государственно-частного партнерства: риски и перспективы развития», Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 21 Рассмотрим наиболее распространенную критику существующего правового обеспечения ГЧП в России в области здравоохранения со стороны инвестора. 1) Закон о концессиях предусматривает только один из множества видов концессионных соглашений, а именно: концессионер строит объект и после эксплуатирует. При этом сразу после строительства объект передается в собственность государству. Как отмечалось ранее, это накладывает определенные ограничения на частный бизнес. Законодателю необходимо разрабатывать и такие формы, как: БOO (builtown-operate), БОЛ/БОЛТ (built-own –lease-(transfer)) . Также есть возможность развивать концессии без строительства как такового: возможно, привлечение квалифицированного менеджера, который сможет эффективно управлять имеющимся учреждением, выстроит прозрачные бизнес-процессы. 2) Многоканальность финансирования Для инвестора не является привлекательной работа в рамках только ОМС, т.к. известно, что финансирование в рамках ОМС осуществляется по неполному тарифу, и поэтому убыточно для медицинских учреждений. 3) Запрет залога прав по концессионному соглашению (п.6 ст. 3 ФЗ-115) Залог прав по концессионному соглашению, согласно закону о концессиях (с изменениями от 25.04.2012), теперь возможен только в отношении объектов дорожного строительства. Такое условие значительно ограничивает привлекательность проекта для частного сектора и банков-кредиторов проекта, ограничивает возможность финансирования проекта. Запрет залога кажется излишним, ведь у государства всегда есть право ограничить в концессионном соглашении права, которые концессионер может передать в залог. Конечно, стоит иметь в виду одно из главных опасений государства: использование залогового механизма для отчуждения от государства соответствующего имущества. Но также важно понимать, что залог прав не предусматривает передачу объекта концессии, и, к тому же, концессионное соглашение заключается на определенный срок: объект в любом случае не переходит в собственность инвестора (а поэтому не сможет перейти в собственность финансирующего института). Также для того, чтобы повысить привлекательность концессионных проектов для кредиторов, государству, возможно, необходимо регламентировать процесс согласно 22 которому, будет разрешено прямое соглашение между кредитором и концедентом, и право кредиторов на прямое управление в случае невыполнения обязательства концессионером. 4) Согласно Закону о Концессиях, судебные споры, возникающие относительно концессионных соглашений, могут решаться исключительно на территории России Если учесть, что инвесторами являются не только российские компании, но и нерезиденты, государству необходимо пойти навстречу бизнесу и кредиторам, обеспечив им право на рассмотрение споров в компетентных судах и за пределами России. И банки, и частный сектор ожидают, что споры будут рассматриваться не только внутри страны, но также и такими третейскими судами как Стокгольмский арбитражный суд, Лондонский международный третейский суд.28 5) Отсутствие регламентированной процедуры предоставления господдержки Инвесторам необходимо четко понимать, какие прямые финансовые гарантии предоставляет им государство. Например, в концессионных проектах в транспортной сфере применяются такие механизмы, как: инвестиционные гранты («капитальный грант» на этапе строительства из Инвестиционного фонда), гарантии минимального дохода или платежи за эксплуатационную готовность на этапе эксплуатации.29 Такие механизмы необходимо применять и в проектах в области здравоохранения. Однако, эти механизмы не регламентированы законодателем. Требуется расширение спектра таких форм поддержки со стороны государства, их детализация в законодательстве, в том числе в Бюджетном Кодексе. Например, относительно гарантии минимального дохода: Российское бюджетное законодательство сейчас не предусматривает специального механизма, на основании которого Российская Федерация как концедент могла бы выплачивать компенсацию концессионеру в рамках гарантии минимального дохода.30 Государство может выделять эти средства в рамках Федеральных Целевых Программ, однако, исходя из сложности принятия федерального бюджета, можно предположить, что этот механизм не является стабильным, необходим другой механизм, альтернативный Федеральным Целевым Программам, в Бюджетном кодексе. 28 Ратников К.Ю. «Реформа концессионного законодательства в России», Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 29 Ратников К.Ю. «Реформа концессионного законодательства в России», Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 30 Ратников К.Ю. «Реформа концессионного законодательства в России», Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 23 6) Невозможность долгосрочного бюджетирования Не ясен источник бюджетных средств в тех случаях, когда концндент обязан выплатить штраф концессионеру в связи с неисполнением обязанности, возложенной на него концессионным соглашением. Чтобы с этой точки зрения сделать концессионные соглашения более привлекательными для потенциальных инвесторов, государству необходимо внести изменения в законодательство (Бюджетный Кодекс, Закон о Концессиях), в соответствии с которыми будут определены и гарантированны компенсационные выплаты концессионеру в связи с возникновением таких ситуаций. Также на настоящий момент в законодательстве не решен вопрос о финансировании дополнительных затрат при реализации концессионных проектов, которые не учтены в первоначальном концессионном соглашении. Также необходим регламентировать гарантии компенсации относительно валютных, инфляционных, др. макроэкономичесикх рисков. Конечно, расширение возможностей долгосрочного бюджетного финансирования может привести к чрезмерному увеличению нагрузки на бюджет и может вводиться только одновременно с установлением предельного уровня нагрузки на бюджет, связанной с реализацией ГЧП-проектов, в долгосрочном периоде. 7) Обязательный характер типового концессионного соглашения Обязательное требование заключать договор исключительно в рамках типового соглашения, ограничивает возможные обоюдные выгоды партнеров. Законодателю необходимо закрепить, что типовые концессионные соглашения должны иметь только рекомендательный, а не обязательный характер. Типовые соглашения не соответствуют мировой практике и не могут быть взяты за основу при подготовке концессионных соглашений международного уровня. 8) Проблема прозрачности процедур Необходимо преобразовывать правила проведения концессионных конкурсов в целях повышения конкуренции и расширения состава участников конкурсов. Проблемы включают, в частности, недостаточный вес или полное отсутствие качественных критериев, жесткие сроки проведения конкурса. Как отметили специалисты фонда «Институт экономики города»: «Немногие страны столь детально, как Россия, 24 регулируют процесс выбора концессионера, включая порядок подачи документов, этапы конкурсного отбора, их предельные сроки и т. д.»31 Проблемы в налоговом законодательстве 1. Налог на имущество Согласно Налоговому Кодексу РФ, концессионер обязан уплачивать налог на имущество, которое передано концессионеру, а также на имущество, созданное в соответствии с концессионным соглашением. Данная мера делает концессионные проекты в области здравоохранения менее привлекательными для инвестора, т.к. предполагает значительные выплаты в государственную казну. И к тому же, это выглядит нелепо, когда концессионер платит налог на имущество, которое находится в собственности у государства. Для решения этой проблемы, необходимо освободить концессионеров от уплаты такого рода налога на имущество. 2. НДС Законодательно не решен вопрос о вычете НДС, уплаченного концессионером поставщикам. Для того чтобы концессионеры смогли возмещать полученный НДС, необходимо внести поправки в Налоговый кодекс, ст.170, 17132 Как уже отмечалось выше, в настоящее время идет рассмотрение законопроекта о ГЧП. На вопрос о том, как повлияет федеральный закон о ГЧП на закон о концессиях, Павел Селезнев, председатель подкомитета по ГЧП Торгово-промышленной палаты РФ, председатель правления Центра развития ГЧП ответил, что закон о концессиях и закон о ГЧП будут существовать параллельно, закон о ГЧП будет регулировать другие формы ГЧП, кроме концессий. Какие новшества предполагает закон, в случае его принятия: 1. Появится единая терминология в области ГЧП 2. Федеральный закон о ГЧП снимет коллизии между региональными законами о ГЧП и федеральным законодательством 31 Шахов О.Ф. «Формирование правовой базы реализации концессионных проектов в РФ», Государственночастное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 32 Ратников К.Ю. «Реформа концессионного законодательства в России», Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 25 3. Устанавливаются требования к региональному законодательству, регулирующему отношения, связанные с подготовкой, заключением, исполнением и прекращением соглашений 4. Будут обеспечены гарантии прав частных партнеров и кредиторов 5. В случае принятия законов, которые негативно могут сказаться на финансовом состоянии инвестора, ему будет дана возможность на пересмотр условий соглашения 6. Будут устранены существующие ограничения в земельном, налоговом законодательстве и законодательстве о конкуренции 7. Устанавливается ответственность частного партнера за несоблюдение обязательств 8. Необходимость обосновывать, что проект выгоднее реализовывать с помощью механизма ГЧП, а не в рамках государственных закупок. При этом федеральный закон не будет накладывать ограничения на принятие и применение региональных законов о ГЧП, единственное: они не должны противоречить федеральному закону. Однако, как отмечает Павел Селезнев, председатель правления центра развития ГЧП, в законе «формы ГЧП не закреплены и предполагается, что другими федеральными законами могут устанавливаться особенности реализации отдельных форм и видов соглашений ГЧП».33 Также в предлагаемом законе не учтена специфика отдельных сфер, в.т.ч. здравоохранения. опасается, что Вице-президент НИСИПП Владимир Буев в свою очередь самое лакомое государственное и муниципальное имущество тут же превратится в потенциальные (а потом и реальные) «объекты соглашений о ГЧП», что связано с предлагаемыми изменением 94 ФЗ и Земельного кодекса: законопроект предлагает специально для соглашений о ГЧП предоставлять в аренду земельные участки без проведения торгов, а механизм заключения и реализации договоров о ГЧП предлагается вывести из-под действия закона о госзакупках.34 Эксперты комитета Госдумы по экономической политике, инновационному развитию и предпринимательству также считают, что вывод соглашений о ГЧП из-под действия ФЗ-94 может создать коррупционные риски.35 33 Геворкян А., Литвинова А. Государство ищет партнеров, 2013 Геворкян А., Литвинова А. Государство ищет партнеров, 2013 35 ИТАР-ТАСС, Вывод соглашений о ГЧП из-под действия законодательства о госзакупках может создать коррупционные риски – эксперты Госдумы, 2013 34 26 1.2.5 Зарубежный опыт применения ГЧП в здравоохранении. Зарубежный опыт применения ГЧП в области здравоохранении изучен более детально, чем аналогичный опыт России. Вполне обоснованно: зарубежная практика насчитывает около 30-40 лет, российская около 7-10 лет. Как уже отмечалось, систематическим анализом зарубежного опыта занимаются различные организации, такие как: The Global Health Group, European Observatory on Health systems and policies, ВОЗ, а также другие. Однако, несмотря на ряд публикаций, в которых рассматриваются общие особенности, а также анализируются конкретные проекты, изученность этой области остается на недостаточном уровне. В литературе много описаний проектов, но недостаточно оценивания проектов, их экономичности, эффективности, условий распределения рисков.36 Описания проектов не опираются на конкретные цифры, этот факт усложняет изучение и анализ зарубежного опыта. Но, несмотря на такое информационное ограничение, анализ зарубежной практики необходим для развития применения механизма ГЧП в России. В научной литературе выделяются два вида проектов ГЧП в здравоохранении: собственно ГЧП и ГЧИП (PPIP public-private investment partnership). Термин ГЧИП – относительно новый, был введен в 2008 г. на конференции Wilton Park.37 Проекты ГЧИП рассматриваются как инновационный подход для повышения уровня здравоохранения в развивающихся странах. Модель была разработана в силу того, что системы здравоохранения ГЧИП в развивающихся странах не отвечают современным требованиям. - это не распространенная в Англии модель ЧФИ, это не приватизация, не аутсорсинг. ГЧИП обладает следующими характеристиками: ДБОД модель (Design, Build, Operate, and Deliver) Частный партнер проектирует строительство, участвует в софинансировании строительства, управляет объектом и предоставляет непосредственно медицинские услуги, причем часто это трех-уровневая система помощи: первичная медицинская помощь и стационарная на двух уровнях. Частный партнер, а не государство несет ответственность за оказание качественной медицинской помощи. Частный партнер также несет риски за задержку при строительстве 36 Spanish healthcare public private partnerships:The ‘Alzira model’ Basilio Acerete, Anne Stafford, Pamela Stapleton, Critical Perspectives on Accounting, p.533-549 37 Report on Wilton park conference public-private investment partnerships: innovations for quality and efficiency in health systems Monday 20 – Wednesday 22 September 2010 27 объекта и превышении бюджета, за недостаток эффективности при предоставлении медицинской помощи. Проекты ГЧИП применяются не только в развивающихся странах. Среди стран, где уже реализуются такие проекты: Австралия, Канада, Лесото, Португалия, Южная Африка, Испания, острова Теркс и Кайкос. Мировая практика применения механизма ГЧП/ГЧИП в здравоохранении – широкая и разнообразная. В рамках настоящей работы были проанализированы 18 проектов: Австралия, Джундалап, Госпиталь в Джундалапе; Лесото, Масеру, Нициональный госпиталь; Португалия, Кашкайш, Центральный госпиталь в Кашкайше; Португалия, Брага, Госпиталь в Браге; Румыния, Диализные центры; Испания, Валенсия, Алзира, Госпиталь de La Ribera. "Alzira model"; Испания, Валенсия, Торревьеха, Госпиталь в Торревьехе; Испания, Валенсия, Дения, Гописталь в Дениа; Испания, Валенсия, Манисес, Госпиталь в Манисесе; Испания, Валенсия, Виналопо , Госпиталь в Виналопо; ЮАР, провинция Лимпопо, Полокване, Диализный центр при госпитале в Плокване; Острова Теркс и Кайкос, Национальный госпиталь; Англия, Госпиталь Darent valley; Австрия, Форальберг, Сервисный контракт на услуги по стерилизации медицинского оборудования; Германия, Контракт на управление больничным питанием, Charité Clinic; Австрия, Вальдфиртел, Преобразование больницы скорой помощи в психосоматический медицинский центр; Германия, Бердин, Госпиталь Berlin-Bunch; Австралия, Ньюкасл, Mater Hospital. Выбор проектов основан на доступности информации о проекте в открытых источниках. Следует отметить, что страны, в которых реализованы выбранные проекты, различаются по уровню своего экономического развития. Выбранные 18 проектов анализировались по ряду параметров. Описание параметров см. в таблице 1.1. Анализ проектов в соответствии с выделенными параметрами см. в Приложении 1. Более подробное описание проектов см. в Приложении 2. 28 Таблица 1.1 - Описание параметров, по которым анализировались проекты ГЧП Параметр Оисание параметра Страна, город Объект Прикрепленное население Описание объекта Общий планируемый объем инвестиций Увеличение объема инвестиций в процессе реализации Общая характери стика проекта Цели проекта Вид проекта ГЧП/ГЧИП Механизм ГЧП/ГЧИП Сроки подготовительного этапа Срок реализации (период) Срок реализации (количество лет) Финансовая нейтральность для населения и общедоступность Статус Планируемый финансовый выигрыш для системы здравоохранения в целом Участники партнерства Партнер со стороны государства Частный партнер Инициация проекта Месторасположение проекта Название проекта Количество населения, которое будет получать услуги от объекта партнерства Короткое описание проекта Общий планируемый объем инвестиций Увеличился ли объем инвестиций в процессе реализации проекта в сравнении с первоначальным планом Цели проекта Что планируется сделать в рамках партнерства Проект реализуется в форме ГЧП или ГЧИП Механизм ГЧП/ГЧИП Сроки подготовительного этапа Срок реализации (период) Срок реализации (количество лет) Является ли проект нейтральным для населения с точки зрения финансовой и территориальной доступности Статус реализации Финансовая выгода от реализации проекта для системы здравоохранения Партнер со стороны государства Частный партнер С чьей стороны инициирован проект? Строительство/реконст рукция/поддержание/об еспечение бесперебойной работы Оказание медицинских услуг Условия партнерства Обязательства инвестора Оказание немедицинских услуг Какие обязательства берет на себя частный партнер Обязательства гос. партнера Гарантированный спрос Какие обязательства берет на себя партнер со стороны государства Вложение частного партнера Вложение государства Вложение частного партнера Вложение государства Финансовый интерес для инвестора Финансовый интерес для инвестора Риски гос. партнера Какие риски берет н ебя государство Риски частного партнера Штрафные санкции Право собственности на активы Какие риски берет на себя частный партнер Предусмотрены ли штрафные санкции в случе невыполнения условий соглашения? За кем закреплено право собственности на активы 29 Предусмотрен ли контроль со стороны внешних организаций? Контроль со стороны внешних организаций Достигнуты ли заявленные цели проекта? Успешность проекта Возникновение трудностей/проблем при реализации и дальнейшем масштабировании Результаты проекта Таблица 1.1- Продолжение Сталкивались ли партнеры с трудностями в процессе реализации проекта? Комментарий по проекту Комментарий Источник: составлено автором Анализ имеющейся литературы позволяет сделать ряд выводов и обобщений относительно применения механизма ГЧП/ГЧИП в области здравоохранения в зарубежных странах. 1. Стоимость проектов варьируется в большом диапазоне Стоимость самого недорогого проекта из рассмотренных: 5,3 млн. евро, самого дорого: 1,18 млрд. долл. 2. Инициатором проектов является государство В 17 из 18 проектов инициатором является государство. 3. Цели проектов схожи. Самые распространенные цели, которые перед собой ставит государство и отчасти частный партнер, отражены на рисунке 1.2 . Рисунок 1.2 - Основные цели зарубежных проектов Количество проектов Основные цели проектов 20 18 18 18 16 15 16 14 12 10 Повышение качества оказания мед./немед. помощи Повышение Повышение Предоставление доступности мед эффективности услуг населению .помощи работы системы в условиях здравоохранения ограниченного гос. бюджета. Источник: составлено автором 30 4. Большая часть проектов успешна, несмотря на сложности, которые возникали в процессе реализации Все проекты в той или иной степени достигли своих целей. При этом при реализации многих проектов возникали сложности, см. рисунок 1.3. Рисунок 1.3 - Сложности в ходе реализации проектов Сложности/препятствия в ходе реализации проектов Количество проектов 14 12 12 10 8 6 6 4 2 0 Сложности имели место Нет данных Источник: составлено автором Данные по возникшим трудностям в ходе реализации проекта есть не по всем проектам. Однако, исходя из сложности самих проектов, можно предположить, что ни один проект не был реализован без значительных трудностей. 5. Проекты ГЧП в области здравоохранения - долгосрочные проекты Рассматриваемые проекты – долгосрочные, большая часть длится более 15 лет, см. рисунок 1.4. Рисунок 1.4 - Срок реализации проектов Срок реализации проектов Количество проектов 7 6 6 5 5 Более 25 лет Нет данных 5 4 3 2 2 1 0 От 10 до 15 лет От 15 до 25 лет Источник: составлено автором 31 Важно отметить, что длительный срок проектов изначально делает проекты сложными ,т.к. медицина – динамичная сфера, и изменения в ней происходят регулярно. В этом смысле долгосрочное планирование имеет ограничения. 6. Фактическая стоимость проектов может превышать планируемую В открытых источниках удалось найти информацию только по 5 проектам, по оставшимся проектам данных в открытых источниках – нет. В 4 проектах из 5 - фактическая стоимость проекта превысила плановые показатели. Помимо рассматриваемых проектов, показательный пример в этом отношении: Кампус в Пэддингтоне, Лондон (Paddington Health Campus), проект, реализуемый на основе ЧФИ. При реализации проекта возникла следующая проблема:. в 2000 г. предполагаемые расходы были оценены в 200 млн. фунтов, строительство планировалось закончить к 2006 г. Далее проект был пересмотрен: сдачу проекта перенесли на 2013, а расходы выросли до 894 млн. фунтов. На подготовку первого проекта было потрачено 15 млн. фунтов. 38 7. Универсального механизма ГЧП/ГЧИП – нет, в зависимости от потребностей используются различные механизмы Среди рассматриваемых проектов использовались разные механизмы, см. рисунок 1.5. Рисунок 1.5 - Используемые механизмы ГЧП/ГЧИП Механизм ГЧП/ГЧИП Количество проектов 14 12 12 10 8 6 4 2 2 БООТ Контракт на управление 2 1 1 Сервисный контракт ЧФИ 0 БООТ + оказание медицинских услуг Источник: составлено автором 38 M. McKee, N. Edwards, R. Atun. Public-private partnership for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, November 2006,84 (11) 32 8. Контроль со стороны внешних организаций, а также наличие штрафных санкций – неотъемлемая черта проектов ГЧП в области здравоохранения В большей части проектов предусмотрен строгий контроль со стороны внешних организаций, см. рисунок 1.6-1.7. Рисунок 1.6 - Контроль со стороны внешних организаций Контроль со стороны внешних организаций 11 10 8 5 6 4 1 2 0 Контроль предусмотрен Контроль не предусмотрен Нет данных Источник: составлено автором Рисунок 1.7 - Предусмотренность штрафных санкций Количество проектов Количество проектов 12 Предусмотренность штрафных санкций 14 12 10 8 6 4 2 0 12 6 Штрафные санкции предусмотрены Нет данных Источник: составлено автором 33 9. Реализация проекта на основе механизма ГЧП не имеет негативного влияния на финансовую и территориальную доступность медицинских услуг для населения Почти все рассматриваемые проекты характеризует финансовая и территориальная нейтральность для населения, см. рисунок 1.8. Такая нейтральность означает следующее: реализация проекта либо не влияет, либо положительно влияет на доступность помощи: услуги становятся либо дешевле, либо их стоимость не меняется; территориально услуги можно получить там же, где и ранее, либо ЛПУ становится ближе. Это обеспечивает принятие проектов населением. Рисунок 1.8 - Финансовая и территориальная нейтральность Количество проектов Финансовая и территориальная нейтральность для населения 20 17 15 10 5 1 0 Проект нейтрален для населения Нет данных Источник: составлено автором 10. Реализация большей части проектов приносит выгоду все системе здравоохранения в целом Большая часть проектов приносит выгоду системе здравоохранения в целом, см. рисунок 1.9. 34 Рисунок 1.9 - Выигрыш для системы здравоохранения в целом Выигрыш для системы здравоохранения в целом Количество проектов 14 12 12 10 8 6 6 4 2 0 Выигрыш есть Нет данных Источник: составлено автором Так, например португальский проект (Госпиталь в Браге) позволил до 14% сократить затраты в сравнении с реализацией проекта только силами государства. Реализация проекта по созданию сети диализных центров в Румынии позволило сэкономить 2,9 млн. долл. государственного бюджета. Издержки на душу населения в результате реализации проекта в Испании (госпиталь в Алзире) в сравнении с другими регионами Испании, стали на 25% ниже, увеличилось кол-во операций на один опер. блок в день, сократилось количество дней пребывания в стационаре (в сравнении со средними показателями по Испании). Такова специфика рассмотренных проектов. Рассмотрим выделенные обобщения более детально, а после выделим факторы успеха проектов. 1. Наибольшее кол-во ГЧП проектов в области здравоохранения реализуется в экономически развитых странах Проекты ГЧП реализуются во многих странах: как с точки зрения экономического развития, так и с точки зрения развития системы здравоохранения. При этом наиболее активными в применении механизма ГЧП в социальной сфере, в том числе и в здравоохранении, являются экономически развитые страны.39 Такая закономерность объясняется следующим: чем более развита страна с экономической точки зрения, тем 39 Айрапетян М.С. Зарубежный опыт использования государственно-частного партнерства http://www.ppp-russia.ru/analitica/item-1.html 35 больший интерес население предъявляет вопросам здоровья. В силу этого государство и бизнес тоже проявляют больший интерес к этой сфере. Также важно отметить, что использование ГЧП проектов в большей степени распространено в странах с бюджетной системой финансирования здравоохранения, т.к. в странах, где используется социальное медицинское страхование уже имеются независимые больницы, в.т.ч. частные. 40 2. Проекты различны как по масштабу, так и по сфере применения ГЧП в здравоохранении используют многие страны. При этом сферы применения, а также масштабность проектов варьируются. Некоторые проекты решают локальные задачи (система прачечных в Австралии), некоторые, наоборот, решают проблемы более глобального характера, например, обеспечение населения Валенсии в Испании медицинской помощью. Другой пример - Острова Теркс и Кайкос, где с помощью использования ГЧП механизма была решена проблема доступности медицинской помощи для населения всего острова. 3. Страны используют различные механизмы ГЧП при реализации проектов Механизмы, которые используют страны, разнятся и определяются текущими потребностями и возможностями со стороны государства, населения и бизнеса. Некоторые страны вступают в партнерство с бизнесом и передают частному партнеру только управленческие функции, оставляя задачу оказания медицинской помощи за собой. В других странах бизнес занимается не только управленческими функциями, но также и непосредственно оказанием медицинской помощи. Обратимся к конкретным примерам. В Англии широкое распространение получил механизм ЧФИ (частная финансовая инициатива). В Испании стороны партнерства создали модель, которая впоследствии получила название Алзира. На основе этой модели в Испании успешно функционируют несколько госпиталей.41 В Португалии также используется уникальная модель, являющаяся, по сути, концессионным оглашением. На основе этой модели в Португалии 40 B. Rechel, S. Wright, N. Edwards, B. Dowdeswell, M. McKee. Investing in hospitals of the future, European observatory on Health System and Policies, стр 132 41 The Global Health Group University of California , Public-Private Investment Partnerships for Health An Atlas of Innovation, Francisco , 2010 36 функционирует несколько госпиталей. В Австралии на основе сервисного контракта реализован проект по обеспечению ЛПУ услугами прачечной. 42 4. Потребность со стороны государства: финансовая и управленческая При рассмотрении ранее перечисленных зарубежных ГЧП проектов, как отмечалось выше, была выявлена следующая особенность: инициатором всех ГЧП проектов в области здравоохранения являлось именно государство. Предшествующие события и контекст, при которых государственные органы искали партнера в лице частного бизнеса, - различаются от проекта к проекту, от страны к стране, но общая закономерность именно такая. Столкнувшись с определенной проблемой, и не видя способа решить эту проблему в рамках сложившейся системы, государство обращается к бизнесу. При этом государство ищет в частном партнере не только финансовую поддержку, но и управленческий опыт, с помощью которого можно реализовать проект. 5. Участники со стороны частного партнера Общая практика привлечения бизнеса в ГЧП в здравоохранении следующая. Наиболее часто в качестве партнера выступает не единичная компания, а консорциум, состоящий из нескольких компаний, специализирующихся на различных сферах деятельности. В состав консорциумов обычно входят следующие компании: финансовые институты (банки, консорциумы банков), страховые организации (как специализирующиеся на медицинском страховании, так и нет), медицинские организации/группы, строительные компании. При этом формат участия среди проектов разнится, но в целом распределение следующее: большая доля в консорциумах принадлежит либо медицинским организациям (страховым и лечебным), либо банкам. Так, например, в проектах в Валенсии в Испании в среднем около 45-50% консорциума приходится на банковские структуры, еще около 45-50% - на страховую компанию, и еще порядка 5-10% - на строительную фирму. В Австралии (госпиталь в Джундалапе) на стороне частного партнера выступает лидирующая коммерческая медицинская компания. Схожая картина в проектах, реализуемых в Лесото и Португалии. Исключение в этом плане - проекты, реализуемые на основе ЧФИ в 42 The Global Health Group University of California , Public-Private Investment Partnerships for Health An Atlas of Innovation, Francisco , 2010 37 Англии, со стороны частного партнера в них выступают в основном строительные компании, отвечающие за строительство и дальнейшее управление зданием больницы. Состав участников частного партнера, конечно, неслучаен: для ведения проекта необходимы финансовые, управленческие, а также операционные ресурсы. Участники со стороны частного партнера – крупные организации, часто лидеры в своей отрасли. У крупных организаций в своей области накоплен богатый опыт работы, который и ищет государство, крупные же финансовые институты делают проект финансово стабильным. Поэтому участие именно крупных организаций – это определенная гарантия успешности проекта и с финансовой, и с управленческой точки зрения. Значительное влияние финансовых институтов в проектах также объясняется стоимостью финансирования проекта. Одна из задач, которая стоит перед ГЧП проектом, – снижение затрат при оказании медицинской помощи. Как известно, самым недорогим способом привлечения финансовых ресурсов является заимствование средств государством у населения. У этого способа есть существенно ограничение – выпускать госдолг может только государство. При этом финансированием проекта занимается частная сторона. Участие банков в этом случае позволяет снизить стоимость финансирования, т.к. средства поступают в проект не по рыночной ставке, а от участника консорциума, на более выгодных условиях. Если проект связан с развитием диализной сети, то партнером выступает либо одна, либо несколько компаний-производителей соответствующей медицинской техники. Среди этих компаний: B. Braun (Германия), Baxtert (США), Frezenius (Германия), Gambro (Швеция). В проектах по созданию сети диализных центров участвуют перечисленные компании, без участия в проекте банков и страховых компаний. Среди рассмотренных проектов такой опыт есть в Румынии, и ЮАР. 6. Государству необходимо верно создавать систему мотивации для частного партнера, исходя из своей системы приоритетов Каждый реализуемый проект решает определенные задачи как для государства, так и для частного партнера, и населения в целом. Мотивация частного партнера всегда прозрачна: максимизация прибыли. При этом частный партнер может рассматривать как тактические цели: получение прибыли через 38 несколько лет, так и более стратегические: как, например, занятие определенной ниши, выход на рынок коммерческой медицины. Государство при реализации проектов придерживается других принципов. При этом, для того чтобы проект был успешен, необходимо достижение целей обоих партнеров. Создание адекватной для обеих сторон системы мотивации – задача государства. Верная, адекватная поставленным задачам система мотивации в данном контексте означает следующее: 1. Государство создает условия, при которых частный партнер может и понимает, как добиться желаемых результатов. 2. Частный партнер и государство создают проект, который приносит выгоду населению. 3. Население позитивно воспринимает проект. 4. Персонал позитивно воспринимает проект. Интересный опыт имеется в Испании, во всех проектах по модели Алзира. Государство ограничило уровень прибыльности для частного партнера, а также ввело систему мотивации «деньги следуют за пациентом». Система построена следующим образом: прибыльность для частного партнера ограничена законом и не может превышать 7,5% ежегодно. Министерство здравоохранения Валенсии выплачивает частному партнеру фиксированную сумму на душу населения: 572 евро (в 2008 г.). Сумма ежегодно индексируется с учетом инфляции. Если житель округа предпочитает другой госпиталь/амбулаторий для лечения, частный партнер выплачивает государству 100% стоимости лечения. Если жители других районов предпочитают лечиться в рассматриваемом госпитале, то частный партнер получает 85% от стоимости услуги. Выстроенная система финансирования позволила решить несколько задач: 1. Понятные бизнесу правила игры 2. Повышение качества оказываемых услуг 3. Поддержка проекта со стороны населения 4. Повышение уровня заработной платы для персонала В центре введена горизонтальная структура менеджмента, оплата сотрудников зависит от результатов их деятельности. Большое внимание уделяется мотивации персонала. Врачи в этом центре получают зарплату в среднем на 25% выше, чем в среднем в Испании. 7. Возрастание стоимости проекта в течение периода его реализации 39 Одной из особенностей некоторых проектов, как отмечалось выше, является увеличение стоимости проекта в течение срока его реализации. Стоимость проектов повышалась и при использовании механизма ЧФИ в Англии, и при реализации проектов по модели Алзира в Испании, и при реализации проекта в Австралии.43 Рост стоимости проектов в основном возникает из-за недооценки стоимости на стадии бизнес-планирования: недооцениваются расходы, не учитываются возможные изменения в технологиях, а также потребности со стороны населения. Широкую критику в этом отношении получили проекты на основе ЧФИ в Англии.44 8. Сложности при реализации проектов Любой проект в области здравоохранения реализуется в высокодинамичной среде. Это относится как к проектам, реализуемым на основе ГЧП, так и к проектам , реализуемым при помощи других механизмов. Динамичность среды означает сложность в предсказании спроса и предложения на этом рынке. Если обобщать, то на динамичность спроса и предложения влияют 2 фактора: 1. Изменение медицинских технологий (начиная с 1970-ых гг. технологии в медицине меняются быстро)45 2. Демографические изменения Результатом этих изменений может стать существенное изменение деятельности ЛПУ в течение периода реализации проекта. Такая динамичность спроса и предложения, конечно, осложняют применение ГЧП механизмов в здравоохранении, ведь в проектной документации все должно быть детально прописано на 5, 10, а иногда и 30 лет вперед. Изменения в проекте будут вызывать высокие транзакционные издержки. Поэтому в соглашениях, которые заключают стороны, должен быть включен механизм обеспечивающий приемлемый 43 M. McKee, N. Edwards, R. Atun. Public-private partnership for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, November 2006,84 (11), p. 123-139/ B. Rechel, J. Erskine, S. Wright, B. Dowdeswell, M. McKee Capital investment for health . Case studies from Europe, European observatory on Health System and Policies/ The Global Health Group University of California , Public-Private Investment Partnerships for Health An Atlas of Innovation, Francisco , 2010 44 M. McKee, N. Edwards, R. Atun. Public-private partnership for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, November 2006,84 (11), p. 123-139 45 M. McKee, N. Edwards, R. Atun. Public-private partnership for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, November 2006,84 (11), p. 126 40 уровень гибкости. 46 Одно из решений, которое предлагают Anneloes Blanken, Geert Dewulf, Mirjam Bult-Spiering следующее: дизайн госпиталей должен быть достаточно гибким, чтобы в случае возникновения новых потребностей, была возможность внести изменения в работу госпиталя. 47 Рассмотрим конкретные примеры. Проект в Испании, Алзира. Проект был запущен в 1999 г., в это время начал свою работу госпиталь. Через несколько лет стало ясно, что оказывая только стационарную помощь, проект оказывается убыточным и не сможет функционировать далее. В 2002 г. проект был закрыт, государство выплатило частному партнеру 69,3 млн. евро: 43,3 млн. евро за выкуп инфраструктуры, 26 млн. евро - компенсация убытков за период существования проекта. 48 В 2003 г. тот же частный партнер (прежний состав) выкупил инфраструктуру обратно, заплатив государству 72 млн. евро. К стационарном звену присоединили и амбулаторное, был подписано еще одно соглашение. В литературе описываются различные причины провала 1-го соглашения:49 1. Недооценка потенциальных издержек 2. Население первоначально относилось к госпиталю с недоверием, и поэтому граждане выбирали другие госпитали. При этом в проекте действовала система деньги следуют за пациентом, и поэтому госпиталь оплачивал лечение пациентов своего округа в других стационарах. В 2001 г. объем таких выплат составил 5% от выручки. 50 3. Расходы на обслуживание долга были каждый год больше, чем получаемый доход, несмотря на льготные условия кредитования В целом эти причины привели к необходимости интегрированного оказания медицинской помощи в округе. В состав госпиталя было включено первичное звено. Внедрение амбулаторного звена в состав госпиталя позволило решить финансовые проблемы. Другой пример: проекты, реализуемые в Англии на основе ЧФИ. 46 M. McKee, N. Edwards, R. Atun. Public-private partnership for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, November 2006,84 (11), p. 127 47 M. McKee, N. Edwards, R. Atun. Public-private partnership for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, November 2006,84 (11), p. 127 48 Basilio Acerete, Anne Stafford, Pamela Stapleton. Spanish healthcare public private partnerships:The ‘Alzira model’, Critical Perspectives on Accounting, p.544 49 Basilio Acerete, Anne Stafford, Pamela Stapleton. Spanish healthcare public private partnerships:The ‘Alzira model’, Critical Perspectives on Accounting, p.533-549 50 Basilio Acerete, Anne Stafford, Pamela Stapleton. Spanish healthcare public private partnerships:The ‘Alzira model’, Critical Perspectives on Accounting, p.542 41 В работе «Capital investment for health. Case studies from Europe» рассмотрены 2 проекта, реализованных на основе механизма ЧФИ.51 При этом проекты анализируются именно с точки зрения их гибкости и способности подстроиться под изменяющиеся внешние условия. Два рассмотренных проекта: госпиталь Darent Valley и госпиталь университета Норфолка и Норвича. Первый проект был спланирован и введен в эксплуатацию за 3,5 года, второй – за 17 лет. Но, несмотря на такую разницу в сроках планирования, большое кол-во изменений было как в первом, так и во втором проектах. Пристраивали новые крылья скорой помощи, диализные центры, расширяли существующие отделения. При этом уже на момент введения в эксплуатацию госпитали не обладали необходимыми мощностями. Изначальная низкая мощность госпиталей сильно ограничивала их дальнейшую гибкость, но при этом изменения так или иначе успешно внедрялись. В целом можно сказать следующее: необходимость изначально включать элементы гибкости в проекты по созданию ЛПУ – черта, необходимая не только при реализации проектов на основе ГЧП, но и при реализации проектов с помощью других механизмов. 9. При разработке государство заинтересовано в масштабируемости проекта Проекты ГЧП в любой отрасли требуют детальной проработки, а поэтому для их реализации необходимы консультации высококвалифицированных специалистов. В силу этого, составление проектной документации занимает много финансовых и временных ресурсов. Предельные издержки при реализации первого проекта высоки, и чтобы сделать проекты более дешевыми, необходимо их масштабировать. Необходимо использовать однажды разработанные правила, соглашения и в других проектах, учитывая, конечно, при этом специфику конкретного проекта. Это следует учитывать при изначальном инициировании проекта как со стороны государства, так и со стороны частного партнера. Анализ вышеперечисленных проектов позволяет сделать следующий вывод: изначально уже при реализации первых проектов, государство задается целью применять ГЧП как системный подход в развитии здравоохранения. 51 B. Rechel, J. Erskine, S. Wright, B. Dowdeswell, M. McKee Capital investment for health . Case studies from Europe, European observatory on Health System and Policies, p.123-139 42 Факторы успеха проектов Исходя из проведенного анализа, можно выделить факторы успеха проектов, то есть факторы, которые позволили партнерам соглашения реализовать достичь поставленных целей. В таблице 1.2 представлено выполнение условий успеха в каждом проекте. Список факторов, конечно, неконечный, основан на информации, которая есть в открытых источниках. Таблица 1.2 - Факторы успеха зарубежных проектов Инициатива со стороны государства Проект/Фактор успеха Госпиталь в Джундалапе, Австралия + Нициональный госпиталь, Лесото Частный партнер крупная организация Внешний контроль Финансовая нейтральность для населения (принятие проекта населением) + + + + + + Центральный госпиталь, Португалия + + + + Госпиталь в Браге, Португалия + + + + Диализные центры, Румыния + + + + Госпиталь de La Ribera, Испания + + + + Госпиталь в Торревьехе, Испания + + + + Гописталь в Дениа, Испания + + Госпиталь в Манисесе, Испания + + + + Госпиталь в Виналопо, Испания + + + + Полокване; Диализный центр, ЮАР Национальный госпиталь, Острова Теркс и Кайкос + + - + + + + + Госпиталь Darent valley, Англия + нет данных нет данных + Услуги по стерилизации медицинского оборудования, Австрия + + нет данных + Charité Clinic, Германия Психосоматический медицинский центр, Австрия + нет данных нет данных - + + нет данных + Госпиталь Berlin-Bunch, Германия + + нет данных + + нет данных нет данных + Mater Госпиталь, Австралия Таблица 1.2- Продолжение + + Источник: составлено автором Отдельно хотелось бы выделить необходимые условия, на которые советуют обратить внимание зарубежные эксперты, при реализации проектов ГЧП в области здравоохранения:52 52 Report on Wilton park conference public-private investment partnerships: innovations for quality and efficiency in health systems Monday 20 – Wednesday 22 September 2010 43 1. Наличие политической воли и ориентации заинтересованных сторон на результат. Финальное решение: применять ГЧП или нет, должно быть основано на объективных доводах, а не на идеологии. При реализации проекта в Испании (Алзира) стороны столкнулись с противостоянием со стороны врачебного сообщества, но вопрос удалось урегулировать, т.к. стороны объяснили врачам преимущества проекта 2. ГЧИП должны включать и первичную, и вторичную медицинскую помощь. Так как в случае отсутствия первичного звена, госпитальный сегмент будет перегружен 3. Для развивающихся стран. Так как в таких странах происходит утечка лучших врачей зарубеж, внутри страны, в рамках ГЧП/ГЧИП проектов для них необходимо создать такие условия, при которых бы они оставались в родной стране. В Алзире, например, создан центр по подготовке кадров, т.к. недостаток квалифицированных врачей был привычным для деревенской местности 4. ГЧП/ГЧИП проекты должны решать логистические проблемы региона: чтобы помощь оказывалась своевременно, она должна быть географически доступной 5. ГЧП/ГЧИП проекты должны экономить государственный бюджет 6. Цели сторон должны быть четко определены и направлены на решение общей задачи. Необходимо выбирать «правильных» инвесторов 7. Проект должен быть выполнен в рамках действующего законодательства 8. Стороны должны быть гибкими. При необходимости следует менять условия контракта (цена, издержки). Бизнес - это не благотворительный фонд 9. После того, как проект подписан, стороны должны управлять им 10. Необходимо проводить мониторинг эффективности проекта, но при этом стоит использовать ограниченное количество понятных показателей 11. Оценивающий, контролирующий орган должен быть независимым 12. Чтобы сделать финансирование более доступным ,частный инвестор и государство должны распределять риски между собой 13. Необходимо повышать квалификацию государственных менеджеров, а также использовать лучшие мировые практики Помимо факторов успеха также есть и факторы, которые наоборот влекут к неуспеху проектов. Среди этих факторов, как уже отмечалось выше: непродуманность проекта. негибкость проекта, неприятие проекта населением. Отдельно рассмотрим критику, которую вызывает применение механизма ЧФИ в Англии. 44 Строительство новых больниц в Англии в основном осуществляется по схеме ЧФИ. 53 Однако схема ЧФИ при строительстве больниц не раз подвергалась критике. Основные аргументы противников ЧФИ, следующие:54 1. Если рассматривать время на строительство больницы с учетом времени на согласование условий контракта, ЧФИ занимает большее времени на ввод больницы в эксплуатацию, чем если бы больница была построена государственными органами. В 2005 г. средняя продолжительность периода до заключения контракте составила 27 месяцев 2. Высокие транзакционные издержки на заключение партнерства, в том числе издержки по проведению тендера. Один из способов решить проблему – стандартизация контракта. Однако отсюда вытекает следующая проблема 3. Негибкость контракта 4. ЧФИ – только временное облегчение нагрузки на бюджет. Рассматривая расходы в долгосрочном периоде ЧФИ - это дорогой инструмент для строительства больниц. Вопервых, если учесть, что ЧФИ обычно финансируется за счет собственных средств лишь на 10%, а остальное - это долговое финансирование, противники ЧФИ отмечают, что издержки на строительство больницы повышаются, т.к. стоимость привлечения финансовых средств для коммерческой организации – выше, чем для государства. И вовторых, бизнес нацелен получать прибыль, что также делает проект дороже.55 В целом будущее ЧФИ ставится экспертами под сомнение. 56 53 Реформа больниц в новой Европе, под ред. М. Макки, Д. Хили, Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 2003, стр.158 54 B. Rechel, S. Wright, N. Edwards, B. Dowdeswell, M. McKee. Investing in hospitals of the future, European observatory on Health System and Policies, стр. 76; 118; 126 55 M. McKee, N. Edwards, R. Atun. Public-private partnership for hospitals. Bulletin of the World Health Organization, November 2006,84 (11) 56 B. Rechel, S. Wright, N. Edwards, B. Dowdeswell, M. McKee. Investing in hospitals of the future. European observatory on Health System and Policies, стр. 118 45 Выводы по первой главе работы. 1. ГЧП – альтернативный способ производства общественных благ. 2. ГЧП – один из возможных способов решить проблему недофинансирования системы здравоохранения России. При этом существует ряд факторов, которые сдерживают применение ГЧП в здравоохранении: Отсутствие единой государственной политик по этому вопросу Недостаток опыта проектной работы среди госслужащих Законодательные ограничения 3. Зарубежный опыт показывает, что применение ГЧП в здравоохранении носит системный характер. Государство использует ГЧП часто не точечно, а в рамках целенаправленной политики. 4. Зарубежный опыт также показывает, что несмотря на сложности, с которыми сталкиваются стороны в процессе реализации проектов, партнеры достигают намеченных целей. Анализ опыта позволил выявить факторы успеха зарубежных проектов в области здравоохранения: Инициация проекта со стороны государства Частный партнер- крупная организация Финансовая нейтральность проекта для населения Внешний контроль 46 Глава 2 Эмпирическое исследование факторов, влияющих на применение ГЧП в здравоохранении России В данной главе будут выдвинуты гипотезы относительно факторов, которые влияют на применение ГЧП в здравоохранении России. Для проверки гипотез будет использован метод кейс-стади. Результаты эмпирического исследования будет предложено использовать в целях развития применения механизма ГЧП в здравоохранении России. 2.1 Выдвигаемые гипотезы и методика проверки гипотез 2.1.1 Выдвигаемые гипотезы и их обоснование Основываясь на анализе литературы в научных и периодических изданиях, а также учитывая специфику российского здравоохранения, для проверки были выдвинуты следующие гипотезы: Гипотеза 1 Механизм ГЧП в области здравоохранения в России применяется в сфере ВМП Так как сфера ВМП финансируется по более экономически выгодным для бизнеса тарифам ,чем услуги оказываемые в рамках ОМС, то для частного партнера, чья основная цель – максимизация прибыли, область ВМП представляется более привлекательной для инвестирования. Гипотеза 2 Применение механизма ГЧП в здравоохранении России носит бессистемный характер Применение механизма ГЧП не является системным решением для преодоления проблем в российском здравоохранении. В отсутствие единой государственной политики проекты носят точечный характер. 2.1.2.Методика проведения эмпирического исследования Для того чтобы проверить выдвинутые гипотезы, были проанализированы реализуемые и планируемые на сегодняшний день проекты ГЧП в области здравоохранения России. 47 На основе поиска данных в открытых источниках, была найдена информация о 25 реализованных, реализуемых и планируемых проектах ГЧП в области здравоохранения. Источники информации: центр развития государственно-частного партнерства (www.pppcenter.ru), федеральные и региональные СМИ. Исследуемые ГЧП проекты реализуются в различных регионах нашей страны: Москва, Санкт-Петербург, Белгородская область, Татария, Новосибирская область а также другие регионы. В рамках работы были рассмотрены следующие проекты в области ГЧП в здравоохранении, см. таблицу 2.1. Таблица 2.1 - Проекты ГЧП в области здравоохранения в России. Участники ГЧП № 1 2 3 4 5 Субъект РФ Белгоро дская область Республ ика Татария Республ ика Татария Новосиб ирская область Новосиб ирская область Объект Многопрофильн ый медицинский центр в г. Белгороде "гармония здоровья" Перинатальный центр Передача в концессию центра планирования семьи и репродукции гауз «ркб» мз рт Создание центра экстракорпораль ного оплодотворения (медицинский центр «Авиценна» ) Стоматологичес кая поликлиника №6 Государств о Частный партнер Общий объем инвестиций Механизм ГЧП/ГЧИП Контракт жизненног о цикла Реализуется Статус Правительс тво г. Белгород ЗАО «МАКС-М» крупная страховая компания Более 300,0 млн. рублей / 7,5 млн. евро Республика Татарстан, ПФО ООО «АВАПетер» и страховая компания «АК БАРС Мед» Все: 434 млн. руб. + здание ОАО «АВАКазань» Концессия Реализуется Республика Татарстан: Минземиму щества и Минздрав ООО «АВАПетер» Все - 140,0 млн. рублей / Концессия Реализуется Новосибирс кая область, мэрия Новосибирс ка центр "Авиценна" Около 90 млн. руб .+ здание Концессия Реализуется Новосибирс кая область, мэрия Новосибирс ка ЗАО "Стоматологическ ая поликлиника №6 7 млн. руб. + здание Концессия Реализуется 48 г. Москва Таблица 2.1. - Продолжение Москва "Европейский Медицинский центр" 5,5 млрд. руб. + здание Концессия Реализуется Новосибирс кая область, мэрия Новосибирс ка компания «Сибинвестгрупп» Более 160 млн. руб./4 млн. евро Концессия Планируемый 7 Новосиб ирская область Больница №63 Централизованн ая система прачечных для нужд учреждений здравоохранения . 8 Псковск ая область Центр амбулаторного гемодиализа в пскове Псковская область «B.Braun Авитум Руссланд» 120 млн. руб. + здание Концессия Реализуется 9 Нижего родская область Нефрологически й центр будет открыт в дзержинске Нижегородс кая область ООО «Фесфарм» Нет данных Концессия Реализуется 10 Нижего родская область Гемодиализный центр в сергаче Нижегородс кая область ООО «Фесфарм» Нет данных Концессия Планируемый 11 Нижего родская область Гемодиализный центр в заволжье Нижегородс кая область ООО «Фесфарм» Нет данных Концессия Реализуется 12 Краснод рский край Диализный центр в г. ейск Краснодрск ий край ООО «Фрезениус Нефрокеа» 35 млн. руб + здание Концессия Реализуется 13 Хабаров ский край Хабаровски й край ООО "Б.Браун Авитум Русланд" Не менее 150 млн. руб. Концессия Реализуется 14 Республ ика Татария Гемодиализный центр в хабаровске Центр амбулаторного гемодиализа ооо "клиника современной медицины hd" в г. бугульме Рес. Татария Евромедик Интернешнл Н.В. 7568080 евро. (по конкурсу) Концессия Реализуется 15 Республ ика Татария Гемодиализный центр в нижнекамске Рес. Татария Евромедик Интернешнл Н.В. 11559600 евро (по конкурсу) Концессия Реализуется 16 Республ ика Татария Международный центр амбулаторного диализа казань Рес. Татария Евромедик Интернешнл Н.В. Нет данных Концессия Реализуется 17 Республ ика Татария Гемодиализный центр Рес. Татария Евромедик Интернешнл Н.В. Нет данных Концессия Реализуется 6 Таблица 2.1.- Продолжение 49 Тверска я область Диализный центра в Твери Тверская область Чеченск ая республ ика Гемодиализный центр медицинский центр им. Ахмат-Хаджи Кадырова (в Грозном) Чеченской рес. 20 Республ ика Карелия Бюро судебномедицинской экспертизы впетрозаводске 21 Республ ика Адыгея 18 19 22 г. Москва 23 Ульяно вская область 24 г. СанктПетербу рг 25 г. СанктПетербу рг Диализный центр адыгеи Объединение «Медси» , ГУП «медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы» Строительство хирургического комплекса областной клинической больницы Строительство нового корпуса на территории гбуз "городская больница n 40" Детская и взрослая поликлиники в жилом районе Славянка Российской группой компаний «Конкор» совместно с концерном «Fresenius Medical Care» (Германия) Холдинг «Юнона», который является основным предприятием Уральского фармацевтическог о кластера Рес. Карелия Рес. Адыгея «Диолайн» (г. Ростов-на-Дону) и «Спецтехноткань» (г. Москва). "Медси" (АФК "Система") и иностранный инвестфонд, специализирующи йся на медицинских активах Москва (ГУП) 200 млн.руб. Концессия Реализуется 100 млн.руб. Концессия Реализуется Все 456,0 млн. рублей / 11,4 млн. евро Контракт жизненног о цикла Планируемый 62,5 млн. рублей Концессия Реализуется 12 млрд руб Совместно е предприят ие. Планируемый Ульяновска я область еще нет 3,5 млрд. руб. Концессия Планируемый СанктПетербург еще нет от 3,3 млрд .руб. ГЧП Планируемый СанктПетербург еще нет 0,4 млрд.руб. ГЧП Планируемый Источник: составлено автором Подробное описание каждого проекта см. в Приложении 3. Проекты рассматривались по тем же параметрам, что и зарубежные проекты в главе 1. К 50 сожалению, не по каждому проекту удалось найти полную информацию, особенно это касается части распределения рисков между сторонами соглашений. 2.2.Проведение эмпирического исследования и применение полученных в ходе исследования результатов 2.2.1.Эмпирическое исследование Перед тем как перейти к подробному рассмотрению российского опыта применения ГЧП в здравоохранении и проверке гипотез, сравним этот опыт с опытом зарубежных стран по нескольким параметрам, см. таблицу 2.2. Такое сравнение позволит лучше разобраться в российской специфике. Таблица 2.2 - Сравнение российского и зарубежного опыта. Параметр/Проекты Стоимость проектов Российские проекты 0,2 млн. долл. -343 млн. долл. Зарубежные проекты 7,2 млн.долл. - 1,18 млрд. долл. Инициатор проекта Недостаточно информации Государство Цели проекта Повышение качества и доступности медицинской помощи; Предоставление услуг населению в условиях ограниченного гос. бюджета. Повышение качества и доступности медицинской помощи; Повышение эффективности работы системы здравоохранения; Предоставление услуг населению в условиях ограниченного гос. бюджета. Сроки реализации проектов Информация по срокам проектов ограничена. Исходя из доступной информации, сроки варьируются от 7 до 22 лет. Большая часть проектов - долгосрочные проекты, более 15 лет. ГЧП или ГЧИП Большая часть проектов реализована в формате ГЧИП Есть проекты и ГЧП и ГЧИП Механизм ГЧП/ГЧИП Используются различные механизмы. Используются различные механизмы. Крупные организации Крупные организации Контроль со стороны внешних организаций Недостаточно информации Да, строгий внешний контроль Наличие санкций Недостаточно информации Предусмотрены Да Да Недостаточно информации Имеется, планируется изначально Таблица 2.2 -Продолжение Информации недостаточно, ее нет в систематизированном виде. Основной источник: федеральные и региональные СМИ. Много описательной информации в систематизированном виде: научные статьи и обзоры. При этом недостаток подкрепляющей количественной информации. В целом проекты успешны В целом проекты успешны Частный партнер Финансовая нейтральность для населения Финансовая выгода для всей системы здравоохранения Доступность информации в открытых источниках Успешность проекта Источник: составлено автором 51 Проведем более детальное сравнение. 1. Стоимость проектов Стоимость российских проектов в среднем ниже стоимости зарубежных проектов. Это отчасти объясняется относительно недолгой практикой применения этого механизма в российском здравоохранении. Отсюда вытекают и последствия: во-первых, делать крупные инвестиции ни частный партнер, ни государство пока не рискуют. Во-вторых, недостаток опыта подталкивает партнеров к относительно небольшим проектам. 2. Инициатор проекта Инициатором проектов за рубежом почти всегда выступает государство. Зарубежная практика показывает, что инициация проекта со стороны государства – один из факторов успеха проекта. В России на данный момент проекты, напротив, инициируются бизнесом. 3. Цели проекта Цели проекта тесно связаны с тем, кто инициирует и создает направление развития проекта. За рубежом цели проектов более широкие, если сравнивать с российским опытом. Это не только повышение качества, доступности медицинской помощи, предоставление услуг населению в условиях ограниченного гос. бюджета, но также и повышение эффективности работы системы здравоохранения в целом. 4. Сроки реализации проектов Информация по срокам реализации российских проект ограничена. Если полагаться на имеющуюся информацию, то зарубежные проекты в среднем более длительные. Половина из рассмотренных зарубежных проектов – проекты длительностью более 25 лет. В России есть только два проекта, которые рассчитаны на срок более 25 лет. 5. ГЧП или ГЧИП 52 Большая часть российских проектов- это проекты ГЧИП, то есть проекты, в рамках которых частному партнеру передается ответственность не только за инфраструктурные аспекты, но и за сам процесс оказания медицинской помощи. За рубежом есть проекты и ГЧП, и ГЧИП. В Англии, например, все проекты – это проекты ГЧП, в рамках ЧФИ частный партнер не оказывает медицинские услуги. Такая особенность российской практики, на мой взгляд, связана с тем, что интерес и инициация проектов исходят со стороны бизнеса, а точнее медицинского бизнеса, который заинтересован именно в оказании медицинских услуг, а не в создании инфраструктуры для оказания медицинской помощи. 6. Механизмы ГЧП/ГЧИП И в России, и за рубежом используются различные механизмы. При этом важно отметить, что если брать конкретную страну, то в ней часто используется один продуманный механизм: так происходит в Англии, в Испании, в Португалии. Использование однажды продуманного механизма позволяет экономить и временные, и финансовые ресурсы впоследствии. Распространенность механизмов в российской практике представлена на рисунке 2.1. Рисунок 2.1. - Механизм ГЧП/ГЧИП в России Количество проектов Механизм ГЧП/ГЧИП 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 19 Концессия 2 2 2 Совместное преприятие Контракт жизненного цикла Нет данных Источник: составлено автором Важно отметить, что из 19 концессионных проектов, 13- это проекты в области гемодиализа. 53 7. Частный партнер Частный партнер в большинстве и российских, и зарубежных проектов - это крупные организации, нередко консорциумы из нескольких компаний. Как отмечалось при рассмотрении зарубежного опыта, выбор крупной организации в качестве партнера – это определенная гарантия финансовой и управленческой стабильности. 8. Контроль со стороны внешних организаций и заранее предусмотренные санкции Контроль со стороны внешних организаций и заранее предусмотренные санкции неотъемлемая черта зарубежных проектов. Информацию по российским проектам найти не удалось. 9. Финансовая и территориальная нейтральность для населения И российские, и зарубежные проекты являются нейтральными для населения с финансовой и территориальной точки зрения. 10. Финансовая выгода для всей системы здравоохранения В 12 из 18 зарубежных проектов есть финансовый выигрыш для всей системы здравоохранения в целом. Сравнительной статистики по российским проектам в открытых источниках нет. Такая ситуация, возможно, говорит о том, что при планировании зарубежных проектов этому вопросу уделяется большее внимание. 11. Доступность информации в открытых источниках Информации недостаточно как по зарубежным проектам, так и по российским. При этом, следует отметить, что изученность зарубежных проектов находится на более высоком уровне, изучением этого опыта, как отмечалось ранее, занимаются несколько международных организаций. Российский же опыт, исследован недостаточно. Информация по проектам – это, в основном, информация из СМИ. 12. Успешность проектов 54 И зарубежные, и российские проекты успешны. 17 из 25 рассматриваемых российских проектов так или иначе достигли своих целей. По остальным проектам данных нет. Среди всех рассматриваемых проектов нет ни одного проекта, о котором бы говорилось как о неуспешном. При этом важно отметить, что проблемы, с которыми сталкиваются стороны в ходе реализации проектов, описаны недостаточно как в случае российских, так и в случае зарубежных проектов. Оснований полагать, что сложностей в ходе реализации проектов не возникает, нет. В этом свете отсутствие информации о трудностях вызывает вопросы относительно эффективности проектов. В таблице 2.3 представлено соответствие российских проектов критериям успеха зарубежных проектов, которые были выделены в главе 1. Таблица 2.3. – Соответствие российских проектов факторам успеха зарубежных проектов Проект/Фактор успеха Плоддер жка со стороны государст ва Частный партнер крупная организация Внешний контроль Финансова я нейтрально сть для населения (принятие проекта населением ) Успешност ь проекта Многопрофильный медицинский центр в г. Белгороде "Гармония Здоровья" + + нет данных + Успешен Перинатальный центр, Казань + + нет данных + Успешен Передача в концессию центра планирования семьи и репродукции ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ + + нет данных + Успешен Cоздание центра экстракорпорального оплодотворения (Медицинский центр «Авиценна» ) + + нет данных + Успешен Стоматологическая поликлиника №6 + Нет данных нет данных Больница №63, Москва Централизованная система прачечных для нужд учреждений здравоохранения. + + нет данных + нет данных + + нет данных + Успешен Нет данных Нет данных Центр амбулаторного гемодиализа в Пскове Нефрологический центр будет открыт в Дзержинске + + нет данных + Успешен + + нет данных + Гемодиализный центр в Сергаче + + нет данных + Успешен Нет данных Гемодиализный центр в Заволжье + + нет данных + Успешен Диализный центр в г. Ейск + + нет данных + Успешен Гемодиализный центр в Хабаровске + + нет данных + Успешен Центр амбулаторного гемодиализа ооо "клиника современной медицины hd" в г. Бугульме + + нет данных + Успешен 55 Таблица 2.3.- Продолжение Гемодиализный центр в Нижнекамске + + нет данных + Успешен Международный центр амбулаторного диализа Казань + + нет данных + Успешен Гемодиализный центр + + нет данных + Успешен Диализный центра в Твери + + нет данных + Успешен Гемодиализный центр Медицинский центр им. Ахмат-Хаджи Кадырова (в Грозном) + + нет данных + Успешен Бюро судебно-медицинской экспертизы впетрозаводске + Нет данных нет данных + Нет данных Диализный центр Адыгеи + + нет данных + Успешен Объединение «Медси» ГУП «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы» + + нет данных + Нет данных Строительство хирургического комплекса областной клинической больницы + Нет данных нет данных нет данных Нет данных Строительство нового корпуса на территории ГБУЗ "Городская больница N 40" + Нет данных нет данных + Нет данных Детская и взрослая поликлиники в жилом районе Славянка + Нет данных нет данных нет данных Нет данных Источник: составлено автором Как видно из таблицы, российские проекты отвечают не всем критериям успеха зарубежных проектов. Как уже отмечалось, у нас нет данных относительно контроля со стороны внешних организаций, и во многих проектах, несмотря на поддержку со стороны государства, проекты инициированы частным партнером. Теперь более детально рассмотрим российские проекты: что объединяет проанализированные проекты, и что их отличает. ГЧП-проекты в области здравоохранения России заключаются в финансово обеспеченных регионах России, а также в регионах, где есть гарантированный спрос со стороны населения. Так как основной критерий для бизнеса – прибыль, то главный критерий при выборе региона – наличие платежеспособного спроса. Среди 25 рассмотренных проектов были выявлены две тенденции: 1. Инвесторы идут в экономически развитые регионы России: Москва, Санкт- Петербург, Татарстан, Новосибирская область. Именно в этих регионах инвесторы реализуют одни из самых крупных проектов: Москва (63 больница - 5,5 млрд. руб. и «Медси» и ГУП ММЦ - 12 млрд. руб.), Санкт-Петербург (40 больница – планируется более 3,3 млрд. руб., поликлиники в жилом районе Славянка – 0,4 млрд. руб.) Татария 56 (Центр планирования семьи и репродукции – 434 млн. руб), Новосибирская область (Центр экстракорпорального оплодотворения – 90 млн. руб.). Здесь же стоит отметить проект по строительству хирургического комплекса областной клинической больницы в Ульяновске, стоматологическую поликлинику №6 в Новосибирске и многопрофильный центр «Гармония здоровья» в Белгороде. Инвесторы ожидают, что в упомянутых ЛПУ будет большой поток платных пациентов, которые и будут генерировать прибыль для медицинских компаний. «И ЭКО, и ОМС генерируют для нас потоки коммерческих пациентов, которые получают помощь, не включенную в программы», – говорит Глеб Михайлик о Центре планирования семьи и репродукции в Казани.57 Относительно Москвы хотелось отметить, что в рамках обоих проектов (Больница №63 и объединение «Медси»с ГУП ММЦ) планируется создать ЛПУ, которые будут конкурировать не с российскими медицинскими учреждениями, а с зарубежными. «Стратегическая цель — убедить россиян, которые сейчас летают на лечение за границу, что в России можно получить услуги не хуже», - говорит Т.Сергеева, президент «Медси».58 Можно сказать, что московские проекты во многом рассчитаны именно на «платных» пациентов. 2. Инвесторы идут и в менее развитые регионы, но только в регионы, где есть гарантированный спрос на медицинские услуги и оплата со стороны государства. В основном по такому принципу создаются гемодиализные центры: они созданы во многих регионах: Татарстан, Новгородская область, Псковская область, Краснодарский край и др. В этих регионах до появления в них упомянутых центров существовал дефицит «искусственных» почек, пациентам приходилось каждый раз преодолевать большие расстояния для получения медицинской помощи. Инвесторы в проектах по гемодиализу реализуют обычно не один проект, а несколько. Так в Нижегородской области проекты реализует ООО «Фесфарм», в Татарстане - «Евромедик Интернешнл Н.В.», в Псковской области и Хабаровском крае ООО «Б.Браун Авитум Русланд», в Тверской области и Краснодарском крае - «Fresenius Medical Care». Говоря о региональной дифференциации при реализации проектов, важно отметить следующее. Среди всех прав россияне больше всего ценят право гражданина на получение 57 58 Денисенко Е. Как бы ГЧП, 2012 Кутузов Р. Зачем и как участники списка Forbes инвестируют в медицину, 2012 57 бесплатной медицинской помощи.59 Население единодушно считает, что как стационарная, так и амбулаторная помощь должны оказываться бесплатно – требования государственным гарантиям у населения широкие и категоричные.60 1. Население негативно относится к региональной дифференциации в доступности медицинской помощи.61 Причем население и относительно богатых регионов, где уровень оказания медицинской помощи - выше, и более бедных регионов, воспринимает эту несправедливость как негативное явление62, см. рисунок 2.2 Рисунок 2.2 - Отношение населения к территориальной дифференциации в получении медпомощи. Источник: Доклад «Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России» под рук. С.В. Шишкина, Независимый институт Социальной Политики, М-2007 2. Доход человека не может являться фактором дифференциации в доступности медицинской помощи. 63 59 Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В., Шишкин С.В. «Доступность медицинской помощи для населения (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении)» , исследование НИУ ВШЭ, М-2011 60 Доклад «Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России» под рук. С.В. Шишкина, Независимый институт Социальной Политики, М-2007 61 Там же Там же 63 Доклад «Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России» под рук. С.В. Шишкина, Независимый институт Социальной Политики, М-2007 62 к 58 Население страны не приемлет случаев, когда более состоятельные пациенты могут получить помощь быстрее, чем менее состоятельные, см. рисунок 2.3. Рисунок 2.3. - Факторы дифференциации в доступности медпомощи. Источник: Доклад «Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России» под рук. С.В. Шишкина, Независимый институт Социальной Политики, М-2007 Описанное выше отношение населения к доступности медицинской помощи необходимо учитывать при дальнейшем развитии механизма ГЧП в здравоохранении России. Высокая значимость государственной поддержки в регионах Реализация проекта в рамках ГЧП во многом зависит от готовности и желания региональных властей участвовать в этом проекте. Инвесторы в случае реализации какого-то проекта отмечают, что проект осуществился благодаря поддержке и конструктивному диалогу с представителями власти. Это замечание относится к республике Татарстан, Новосибирской области, Тверской области, республике Чечня. Так, представитель "ФрезениусНефрокеа" заявил, что в Тверской области компания встретила полное понимание и поддержку. 64 Глеб Михайлик, директор компании «Ава-Петер», относительно позиции Татарстана сказал: «В отличие от Петербурга, где мы долго и безуспешно пробивали проекты ГЧП, правительство Татарстана открыто и готово к 64 Пресс-служба Правительства Тверской области, 2012 59 диалогу»65. Здесь также стоит отметить, что сейчас в Санкт-Петербурге планируется реализация еще двух крупных проектов ГЧП. Возможно, власти города пересмотрели свою позицию относительно вопроса развития здравоохранения и теперь проявляют больший интерес к привлечению частного партнера. Так, строительство нового корпуса на территории СПб ГБУЗ "Городская больница N 40" управление развития учреждений здравоохранения комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и комитет по инвестициям планируют реализовать при помощи ГЧП.66 Интересы сторон Этот вопрос подробно был рассмотрен в 1 главе. Вкратце, мотивация партнеров выглядит следующим образом: Основной интерес инвестора – выгодное вложение средств. Основной интерес государства – обеспечение населения качественными медицинскими услугами. С этой точки зрения, проект в области ГЧП осуществляется в том случае, если: 1. Инвестиции выгодны для бизнеса: есть гарантированный платежеспособный спрос 2. Регион не обладает достаточными средствами, чтобы самостоятельно обеспечить население качественными и своевременными медицинскими услугами: это и дефицит финансовых средств, и дефицит подготовленных специалистов Наличие этих двух условий является необходимым условием для реализации инвестиционного проекта в рамках ГЧП в большинстве случаев. Однако, существует и менее прозрачная схема, в условиях которой осуществляются проекты ГЧП. В таких случаях ГЧП выступает в качестве «приватизации без конкурса»67. Пример: московский проект по объединению «Медси» и ГУП «Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы» (ГУП ММЦ). В результате слияния частной сети «Медси» и городских ЛПУ, «Медси» получит в объединенной компании 50%, а город, потеряв контроль над активами, - 25,02%. Как заявил сам В. Евтушенков (председатель совета директоров АФК «Система», в структуру которой и входит 65 Денисенко Е. Как бы ГЧП, 2012 Большакова Е. Инвесторов заманивают длинным сроком, 2013 67 Кутузов Р. Зачем и как участники списка Forbes инвестируют в медицину, 2012 http://www.forbes.ru/svoibiznes/predprinimateli/105802-zachem-i-kak-uchastniki-spiska-forbes-investiruyut-v-meditsinu 66 60 «Медси»): «Приватизация части медучреждений — процесс, который уже невозможно остановить. И мы, конечно, будем в нем участвовать»68. Условия сотрудничества партнеров Часть из рассмотренных проектов являются концессионными соглашениями: два проекта в Казани с участием «Ава-Петер», три проекта в Новосибирске (Экстракорпоральный центр «Авиценна», Стоматологическая поликлиника №6, Централизованная система прачечных для нужд учреждений здравоохранения), московская больница №63, хирургический корпус больницы в Ульяновске, проекты по гемодиализу. Сроки передачи ЛПУ в концессию разнятся. Так, в Москве планируется передать объект на 49 лет, в Татарстане концессия будет действовать 10 лет, В Новосибирске 20-22 года. Среди проектов также два контракта жизненного цикла: «Гармония Здоровья» в Белгороде и Бюро судебно-медицинской экспертизы в Петрозаводске. Информацию относительно формы реализации некоторых проектов - найти не удалось. Отдельно рассмотрим проекты по гемодиализу. В СМИ каждый такой проект характеризуют словами «пример государственно-частного партнерства», при этом точный тип соглашения не указывается. Однако все гемодиализные проекты осуществляются по следующей схеме: региональные власти предоставляют инвестору землю и помещение или только землю, инвестор, со своей стороны, реконструкцию/строительство, а также в оборудование вкладывает средства в нового центра. Далее центр начинает работу: процедуры, которые проводятся в этих центрах - бесплатны для пациентов, оплату гемодиализные центры получают от региональных властей. В силу описания можно сделать вывод, что проекты по гемодиализу осуществляются как концессионные соглашения. Проект по объединению «Медси» и ГУП ММЦ. В этом проекте формируется новое акционерное общество, где часть акций будет принадлежать ГУП ММЦ, а часть – частному инвестору. Подробно механизм выглядит следующим образом: «После реализации сделки, которая должна завершиться до конца 2012 года, АФК «Система» в объединенной компании будет принадлежать 50%, ГУП — 25,02%, инвесторам — 24,98%. В рамках сделки «Медси» проведет допэмиссию по закрытой подписке в пользу ГУП 68 Кутузов Р. Зачем и как участники списка Forbes инвестируют в медицину, 2012 http://www.forbes.ru/svoibiznes/predprinimateli/105802-zachem-i-kak-uchastniki-spiska-forbes-investiruyut-v-meditsinu 61 «Медицинский центр» и инвестфондов. Для них в еврозоне зарегистрировано юрлицо, через которое фонды вложат свои средства в «Медси». ГУП оплатит допэмиссию своими активами, а именно пятью поликлиниками, тремя клиническими больницами и тремя санаториями. Их рыночная стоимость составляет 6,043 млрд руб. Инвестиционные фонды дадут 6,035 млрд руб., которые будут инвестированы в ремонт, модернизацию, оснащение лечебных учреждений объединенной компании, а также региональное развитие сети «Медси».69 Сделка инициирована АФК «Система», при этом как уже отмечалось, сделку можно назвать «приватизацией без конкурса». Других претендентов на активы ГУП ММЦ не было — процедура слияния не предполагает проведения конкурсов. Механизм акционирования также был применен в Белгороде: городским властям принадлежит 25% акций нового центра. В Перинатальном центре в Казани: доли в совместном предприятии ОАО «Ава-Казань» распределились следующим образом: 65% - ООО «АВА-Петер», 25,1% - город, 9,9% - «АК БАРС Мед». Но при этом руководство «Ава-Петер» надеется, что второй осуществляемый в Казани проект – строительство на паях с государством современного перинатального центра, в который инвестировано уже более 400 млн. рублей, также в конечном итоге выльется в заключение концессионного соглашения.70 Уникален с точки зрения организации планируемый проект по строительству нового корпуса на территории ГБУЗ "Городская больница N 40" в Санкт-Петербурге. В отличие от других проектов , здесь частный инвестор будет только оператором, он не будет заниматься непосредственным предоставлением медицинских услуг, инвестор должен будет обеспечить создание реабилитационно-восстановительной и инженерно- технической инфраструктуры и ее обслуживание. А вот оказание медицинской помощи будет выполнять город. Такой формат партнерства государства и бизнеса в здравоохранении привычный для Европы, теперь, возможно, будет реализован и в России. Плюсы такого сотрудничества для частного бизнеса заключаются в гарантированном доходе, это проект с платой «за доступность», которые в силу высоких рисков привлекательны для российского бизнеса: "При гарантии длительного госзаказа компания, имеющая опыт управления медицинским бизнесом, получает возможность четко просчитать свои риски. Учитывая переход российских медучреждений на одноканальное финансирование, которое будет включать все составляющие, проект будет рентабельным, 69 Парфененкова М. Здоровье московских властей оказалось в руках АФК «Системы» Владимира Евтушенкова, 2012 http://www.rbcdaily.ru/market/562949983482215 70 Денисенко Е. Как бы ГЧП, 2012 http://expert.ru/northwest/2012/08/kak-byi-gchp/ 62 хоть и не принесет сверхприбыли"71. Распределение инвестиций среди партнеров В большей части проектов ситуация выглядит следующим образом: государство выделяет здание бывшего ЛПУ и землю под ним, помогает инвестору преодолеть административные барьеры, подключиться к сетям, а инвестор вкладывает средства в реконструкцию и оснащение будущего ЛПУ. Распределение обязательств среди партнеров В обязательства бизнеса входит обеспечение населения медицинской помощью, то есть ЛПУ должна работать как ЛПУ, не менять вид деятельности, поддерживать высокое качество оказания медицинских услуг, вкладывать средства в реновацию переданных активов. При этом бизнес в той или иной мере обязуется принимать «бесплатных» пациентов, за которых платит бюджет или страховые компании (ОМС). К тому же, в некоторых случаях концессионер обязуется выплачивать концессионную плату. Государство же, должно обеспечивать ЛПУ потоком пациентов. Так, например, в рамках концессионного соглашения «Центр планирования семьи и репродукции ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ» правительство Татарстана обязуется финансировать 25 тыс. приемов из Фонда ОМС и не менее 600 циклов ЭКО за счет бюджета республики. Сам центр, обязуется оказывать помощь пациентам в пределах оговоренного количества приемов. Другой пример: Стоматологическая поликлиника №6 обязуется обслуживать в год 300 льготников, получая оплату от правительства, в добавок поликлиника должна выплачивать концессионную плату в размере 1млн. 305 тыс. руб. в квартал концеденту. В Петербургской больнице №40 обязательства сторон распределяются иначе: частный партнер будет оператором помещения, оплата будет, скорее всего, происходить в рамках ОМС, а город будет оказывать медицинские услуги. Распределение рисков между партнерами Информацию относительно распределения рисков, к сожалению, найти не удалось. 71 Большакова Е. Инвесторов заманивают длинным сроком, 2013 http://www.kommersant.ru/doc/2182336 63 Участие страховых компаний в ГЧП-проектах в области здравоохранения Среди рассмотренных проектов только два проекта реализуются с участием страховых компаний: Многопрофильный Медицинский Центр в Белгороде «Гармония Здоровья» и Перинатальный центр в Казани. В Белгороде страховая компания «МАКС-М» является единственным частным партнером, в Казани - «АК БАРС Мед» - один из двух частных партнеров, страховая компания будет владеть 9,9% акций совместного предприятия в рамках ГЧП. Неактивное участие страховых компаний, возможно, связано с тем, что совместный бизнес «медицинское учреждение - страховая компания» – своего рода замкнутый круг. При прочих равных условиях прибыль страховой компании отрицательно зависит от колва пролеченных пациентов и кол-ва проведенных процедур. Прибыль же ЛПУ, наоборот, положительно зависит от этих параметров. Получается, что интеграция страховой компании и ЛПУ- это интеграция компаний с диаметрально противоположными интересами. 2.2.2. Проверка гипотез Теперь обратимся непосредственно к выдвинутым ранее гипотезам. Проверка Гипотезы 1 Проекты ГЧП в области здравоохранения в России заключаются в сфере ВМП Анализ существующих проектов подтвердил данную гипотезу. Инвесторам интересна та медицина, которая позволяет получить прибыль. В условиях нынешнего финансирования, инвесторы стремятся войти на рынок ВМП, где помощь оплачивается бюджетом по тарифу, который позволяет работать не в убыток. Сектор медицинской помощи, оплачиваемый страховыми компаниями в рамках ОМС, не представляет интереса для частного бизнеса в силу неполного тарифа.72 Частные клиники и сейчас не стремятся войти в ОМС, а потому можно сделать вывод, что инвестор, который вложит средства и будет ожидать отдачи – тоже, едва ли, будет инвестировать в область ОМС. В этом отношении ситуацию может исправить переход на одноканальное финансирование, который 72 начал осуществляться с начала 2013 г. Переход на одноканальное Гапеев А. Около 25 процентов клиентов в Европейском медцентре – это иностранцы, 2013 http://cityfm.ru/programs/issues/show/439586.html 64 финансирование и полный тариф приведут к большей заинтересованности бизнеса в инвестировании в область ОМС. Из 25 проектов, которые были рассмотрены, 13 – гемодиализные центры, 2 – центры планирования семьи и репродукции (Казань, Новосибирск), один перинатальный центр, больничный корпус в Санкт-Петербурге, два московских проекта, которые нацелены на ВМП, и видят своими конкурентами не российские ЛПУ, а зарубежные клиники, куда едут лечиться состоятельные россияне. Президент компании «Медси» (ранее президент ГУП ММЦ) говорит: «Реально мы пока не можем выйти на рынок обязательного медицинского страхования из-за текущих тарифов в здравоохранении. Эти тарифы покрывают в среднем лишь 20–30 процентов себестоимости наших услуг». 73 Интересен опыт Центра планирования семьи и репродукции в Казани: в рамках тарифного соглашения для концессионера установлен особый тариф ОМС – более высокий, чем в среднем по городу. Также здесь стоит отметить, что бизнес не стремится войти в партнерство с государством в узкоспециализированных областях, таких как, например, стоматология, гинекология, урология. Этот рынок привлекателен для частного бизнеса и без государственного участия. Незанятый частными компаниями сегмент: стационары, многопрофильные ЛПУ, которые требуют значительных инвестиций и ожидания отдачи в течение долгого времени. Такие проекты начинают интересовать бизнес-сообщество: «частная медицина начинает переключаться на компетенцию, т.е. частные компании начинают заходить в серьезные компетентные сферы медицины. Они начинают серьезно заниматься всеми вопросами, связанными с онкологией, с родовспоможением, с большой хирургии и т.д.»74. Такие проекты не предполагают окупаемость через 1-2 года, но частные компании несмотря на это, участвуют в таких проектах. Так руководство «Ава-Петер» планирует окупить инвестиции в Центр планирования семьи и репродукции в течение 7 лет, перинатальный центр - в течение 15 лет.75 76 Срок окупаемости инвестиций в московскую 73 Москаленко Л. Выздоровление — дело врача, а не пациента, 2012 http://expert.ru/expert/2012/22/vyizdorovlenie--delo-vracha-a-ne-patsienta/ 74 Гапеев А. Около 25 процентов клиентов в Европейском медцентре – это иностранцы, 2013 75 76 Денисенко Е. Как бы ГЧП, 2012 Михайлик Г. Коммерсантъ, "Должны быть четкие правила", 2012 http://www.kommersant.ru/doc/2034251 65 больницу №63 по словам М. Решетникова 12-15 лет. 77 Именно в подобных долгосрочных проектах бизнесу необходим такой партнер как государство. Проверка Гипотезы 2 Применение механизма ГЧП в здравоохранении России носит бессистемный характер На настоящий момент применение механизма ГЧП не является системным решением для преодоления проблем в российском здравоохранении. В отсутствие единой государственной политики проекты носят точечный характер и на решают системные проблемы. Эпизодическое применение механизма ГЧП в здравоохранении России вызвано следующим: 1. Отсутствие единой государственной политики в области использования механизма ГЧП в здравоохранении. Данное обстоятельство сдерживает использование ГЧП во многих регионах. Некоторые регионы не готовы внедрять механизм ГЧП, пока не удостоверятся, что эта концепция поддерживается на федеральном уровне. Власти, даже если имеют желание, не инициируют проекты, откладывают это до того момента, когда будет ясна централизованная политика. 2. Инициация проектов частной стороной. Несмотря на отсутствие единой государственной политики, частная сторона заинтересована в реализации проектов совместно с государством. Выбор проектов частной стороной при этом ограничен несколькими регионами России, а также определенными сферами медицины. Проекты реализуются только в финансово обеспеченных регионах и в регионах, где есть гарантированный спрос со стороны государства. Остальные регионы остаются неохваченными. Такая избирательность в итоге создает упомянутую выше территориальную дифференциацию в доступности медицинской помощи. 77 Решетников М. Правительство Москвы: «Перед нами стоит задача в перспективе привлечь западных операторов», 2012, http://www.rbcdaily.ru/market/562949985389973 66 Проекты реализуются в ограниченных областях медицины, которые могут принести наибольшую прибыль (ВМП). Остальные области медицины остаются незатронутыми. Таким образом, частная сторона, например, не инвестирует в первичное звено оказания медицинской помощи, важность которого сложно переоценить. Повышение качества и доступности именно первичной медицинской помощи, возможно, сэкономит бюджетные средства, а также повысит качество жизни граждан, т.к. болезни будут лечиться на более ранней стадии. Если проект инициирует частная сторона, это во многом означает, что партнером государства станет именно та компания, которая предложила совместный проект. Выбор партнера происходит, де-факто, без конкурса. Так, например, происходит, в московских проектах, где частными партнерами выступают «Медси» и «Европейский медицинский центр». В условиях высокой коррумпированности российских чиновников, такая практика может привести к приватизации без конкурса. Как уже отмечалось, В. Евтушенков (председатель совета директоров АФК «Система», в структуру которой и входит «Медси»): заявил следующее: «Приватизация части медучреждений — процесс, который уже невозможно остановить. И мы, конечно, будем в нем участвовать»78. Таким образом, с точки зрения инвестора, реализация проектов, вполне, системна, проекты выбираются по определенным признакам. Однако, с точки зрения всей системы здравоохранения, реализация имеющихся проектов не направлена на достижение определенной цели. Проекты носят случайный, эпизодический характер. Приоритеты при выборе и инициации проектов расставляет частный партнер, а не государство. Именно частный партнер выбирает, в какой регион и в какую область медицины инвестировать. При этом полноценную картинку происходящего в здравоохранении имеет государство. В этом смысле именно государство должно расставлять приоритеты: куда инвестировать сегодня, куда инвестировать завтра. В этом плане только государство может разработать адекватную интересам налогоплательщиков стратегию и тактику применения ГЧП для развития системы здравоохранения. 78 Кутузов Р. Зачем и как участники списка Forbes инвестируют в медицину, 2012 http://www.forbes.ru/svoibiznes/predprinimateli/105802-zachem-i-kak-uchastniki-spiska-forbes-investiruyut-v-meditsinu 67 Важно еще раз подчеркнуть опыт зарубежных стран в этой области. Как было отмечено в главе 1, зарубежные проекты помимо того, что инициированы государством, в большинстве случаев представляют собой целенаправленную политику государства. Государство сталкивается с определенной проблемной ситуацией в здравоохранении, осознает, что выйти из этой ситуации в рамках старой системы не получится, принимает решение обратиться к бизнесу для совместного решения проблемы. При этом государство инициирует не точечный проект, а предлагает использовать системный подход. Инициация проекта со стороны государства является одним из факторов успеха в зарубежных проектах. 2.2.3 Применение выводов исследования в целях развития механизма концессионных соглашений в области здравоохранения России. Анализ теоретических и практических аспектов развития ГЧП в здравоохранении России показал следующее: и государство, и частный бизнес заинтересованы в развитии партнерских отношений. При этом в настоящий момент использование механизма носит точечный характер, и на практике стороны сталкиваются с определенными трудностями. Ожидания партнеров схематически показаны на рисунок 2.4 Рисунок 2.4.- Ожидания партнеров при реализации механизмов ГЧП. Государ ство Бизнес Понятные и приемлемые правила игры Понятные и приемлемые правила игры Эффективное предоставление медицинской помощи населению Экономически выгодное финансирование каждого пролеченного пациента Поток пациентов Источник: составлено автором 68 Чтобы удовлетворить эти ожидания необходим ряд изменений. Рекомендации по дальнейшему применению механизма ГЧП Рекомендации можно разделить на три блока: концептуальные, управленческие и финансовые, см. рисунок 2.5 Рисунок 2.5 - Рекомендации по развитию механизма ГЧП в здравоохранении России Концепт уальные Едина госполитика Управле нческие Квалификац ия госслужащих Финансо вые Полный тариф ОМС Крупные частные партнерыФи нансовая Управление рисками Софинансир ование со тороны населения Доработка законодател ьства Аккумулиров ание опыта Интеграция ОМС и ДМС Нейтральнос тьдля населения Внешний контроль Четкий список госгарантий Гибкость проектов Источник: Составлено автором Концептуальные рекомендации. 1. Разработка и популяризация единой государственной политики в области развития ГЧП в здравоохранении. Как уже отмечалось, во многих странах применение ГЧП в здравоохранении носит системный характер. Проекты осуществляются не точечно, часто с использованием определенного механизма ГЧП/ГЧИП. Сейчас в России наблюдается дефицит средств в здравоохранении. Это системная проблема, а не проблема нескольких ЛПУ. Привлечение бизнеса – инструмент выхода из 69 сложившейся ситуации. Однако, чтобы решать проблему системно, нужен системный подход, продвигаемый властями различных уровней. В России уже есть прецеденты успешных проектов, поэтому инициативу необходимо вводить и на региональном, и на федеральном уровне. Задача, которая стоит перед федеральными властями: ускорить процессы, которые уже начались в отдельных регионах, а также запустить процессы там, где использование механизма еще не начато. На федеральном уровне необходимо принятие закона о ГЧП. Закон упростит дальнейшую работу, а также форсирует процесс дальнейшего использования ГЧП, в том числе и в здравоохранении. Говоря об инициативе на федеральном уровне, важно отметить проект дорожной карты «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере»79, который был разработан АСИ (Агентство стратегических инициатив), сейчас проект находится на стадии рассмотрения и согласования. Цель проекта: расширение участия негосударственного сектора экономики в оказании социальных услуг. Отдельный блок проекта затрагивает вопросы здравоохранения. Например, предлагается реализовать следующее: 1. Увеличить долю затрат на медицинскую помощь по ОМС, оказанную негосударственными организациями, в общих расходах на выполнение территориальных программ ОМС с 1% в 2014 г. до 20% к 2018 г. 2. Разработать методики определения планового задания, выделяемого Территориальным Фондом ОМС в случае реализации проектов государственно-частного партнерства к сентябрю 2014 г. Ответственный исполнитель - Минздрав России и Федеральный фонд ОМС 3. Предоставить возможность увеличения срока заключения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС при реализации проектов государственно-частного партнерства к июню 2014 г. Ответственный исполнитель - Минздрав России, Минэкономразвития России, Минфин России, Федеральный фонд ОМС. 4. Разработать предложение по развитию механизмов софинансирования крупных инвестиционных проектов в сфере здравоохранения в рамках взаимодействия государственных и частных инвесторов к июню 2015 г. Ответственный исполнитель Минздрав России, Минэкономразвития России, Минфин России, Федеральный фонд ОМС. 5. 79 Внести изменения в финансирование медицинских услуг. (см. ниже). Дорожная карта «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере», АСИ, 2013-2014 гг. 70 Помимо этого на федеральном уровне необходимо продумать несколько механизмов, которые можно будет тиражировать на территории всей страны (конечно, с некоторыми корректировками, в зависимости от конкретного случая). Универсальные модели позволят экономить значительные временные и финансовые средства, которые тратятся в процессе подготовки соглашения. Только так, на мой взгляд, процесс можно масштабировать. Иначе проекты будут носить точечный характер. На региональном и муниципальном уровне: Так как процесс еще далек от системности, не стоит ожидать системных крупных инвестиций со стороны частного партнера. Особенно, если учитывать, что инвесторы не готовы брать на себя высокие риски в ГЧП проектах.80 Властям необходимо инициировать небольшие по стоимости, но высокие по значимости проекты: кабинеты врачей общей практики, центры по гемодиализу, медицинские лаборатории, системы прачечных, организация питания в ЛПУ и др. в зависимости от региона. Возможно, после того, как процесс запустится, и инвесторы, и государство будут более готовы к реализации крупных проектов. 2. Вовлечение крупных частных партнеров Несмотря на продуманность, проекты ГЧП - это высокорисковые проекты. Чтобы снизить уровень риска и повысить устойчивость проекта, государству необходимо привлекать к партнерству крупных игроков. Сейчас так и происходит, партнерами в российских проектах выступают крупные страховые компании ,медицинские компании, а также, компании-производители медицинской техники: «МАКС-М», «АВА-Петер», «Медси», «B.Braun Авитум Руссланд», «АК БАРС Мед», «Евромедик Интернешнл Н.В.», «Фрезениус Нефрокеа», «Фесфарм» и др. Важно отметить ,что вовлечение крупных частных партнеров не означает реализацию проектов с высокой стоимостью, проекты могут быть небольшими, но при этом за ними будут стоять устойчивые организации. 3. 80 Совершенствование законодательства Как обеспечить успех ГЧП в России, обзор за 2012 г., Ernst&Young 71 Как было рассмотрено в первой главе, потенциальные участники партнерства видят угрозу в отсутствии единой политики и понятных всем правил игры. Необходима доработка законодательной базы, в том числе принятие федерального закона о ГЧП, который сейчас находится на рассмотрении. 4. Обеспечение финансовой нейтральности для населения Как было отмечено ранее, бесплатность и общедоступность медицинской помощи является для граждан России- одним из основных прав. При развитии системы здравоохранения необходимо учитывать этот факт. Применяя ГЧП для модернизации системы, необходимо быть уверенными, что новые проекты не повлияют на финансовую и территориальную доступность медицинской помощи для населения. Иначе проекты будут негативно восприниматься населением. Управленческие рекомендации. 1. Повышение квалификации государственных служащих в вопросах применения механизмов ГЧП в здравоохранении. Необходимо повышать квалификацию государственных служащих в вопросах применения механизмов ГЧП в здравоохранении на федеральном и региональном уровне. Также должна повышаться квалификация и понимание возможностей ГЧП на местном уровне. 2. Аккумулирование опыта и раскрытие информации. Сейчас свою работу в России ведет Центр развития ГЧП, одна из его задач – изучение опыта и содействие региональным администрациям и муниципалитетам в подготовке и управлении проектами ГЧП. Необходима дальнейшая работа в этом направлении, необходимо интенсивно аккумулировать лучшие практики развития ГЧП в России и мире, консультировать региональные и местные власти по вопросам применения ГЧП. Помимо этого, необходимо открывать информацию по проектам: это даст возможность изучать российский опыт более широко и детально. 3. Управление и распределение рисков, которые сопутствуют ГЧП. 72 Государство и общество должны быть уверены ,что ГЧП – это не скрытая приватизация. А бизнес должен быть уверен, что условия соглашения со стороны государства будут выполнены своевременно и в полном объеме. 4. Контроль со стороны внешних организаций Контроль внешних организаций позволит сделать проекты более прозрачными и эффективными с точки зрения расходования средств, а также позволит избежать ситуаций, когда проект реализуется с целью скрытой приватизации. Такие организации могут быть как коммерческими, так и государственными. Важно, чтобы эти организации обладали экспертизой в нужной области, и чтобы их интересы были связаны исключительно с контролем проекта и повышением его эффективности. У таких организаций не должно быть скрытых интересов, которые будут ограничивать их объективность при оценивании и консультировании проектов. Если говорить про частные организации, то с такой ролью справятся консалтинговые компании: они обладают экспертизой и опытом, и к тому же дорожат своей репутацией, что гарантирует их добросовестность и отсутствие скрытых интересов. Если говорить про государственные организации, то стоит отметить Центр развития ГЧП, который аккумулирует опыт применении ГЧП в экономике России, а также экономике других стран. 5. Продуманность проектов и их гибкость Как показывает зарубежный опыт, отсутствие изначально заложенной в проект гибкости ведет к ряду проблем в ходе реализации проектов. Необходимо понимать , что проекты ГЧП в области здравоохранения – это долгосрочные проекты, и в течение срока их реализации и в медицине, и в обществе могут произойти значительные изменения. Это необходимо учитывать уже при планировании проектов. Финансовые рекомендации. Как было отмечено, интерес бизнеса в медицине на настоящий момент лежит в области оказания ВМП, где тарифы для частного бизнеса экономически целесообразны. 73 Для того чтобы частный бизнес заинтересовался и областью ОМС, необходимо повысить тариф в этом сегменте. Бизнес заинтересован в гарантированном потоке пациентов, поэтому в случае более высоких тарифов, будет более активно участвовать в оказании услуг, которые входят в ОМС. Добиться приемлемого тарифа при оказании услуг, входящих в ОМС, можно несколькими способами. 1. Внедрение полного тарифа в систему ОМС. Переход на одноканальное финансирование начался 1 января 2013 года, этот процесс положительно повлияет интерес частных партнеров в ГЧП. И хотя представители частных клиник скептически относятся к возможностям повышения тарифа: «и с переходом на полный тариф число частных клиник, желающих работать в системе ОМС, существенно не увеличится»81, работа в области ОМС – это хороший способ для частного бизнеса выйти на новый сегмент рынка, увеличить клиентскую базу и перевести часть пациентов из ОМС в ДМС.82 Так, уже к концу 2014 г. согласно проекту «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере» планируется расширить перечень видов затрат медицинских организаций, включаемых в тариф ОМС (в частности капитальные расходы, а также расходы на закупку, монтаж и пуско-наладку медицинского оборудования свыше 100 тыс. рублей). 2. Внедрение механизма со-оплаты услуг из личных средств граждан. Для частного партнера важно ,чтобы тарифы за оказываемые услуги были выше издержек на оказание этих услуг. Помимо повышения собственно тарифа ОМС можно внедрять механизм софинансирования. Если цена услуги в ЛПУ выше тарифа ОМС по этой услуге, то пациент доплачивает разницу и получает услугу. 81 Дранишникова М. Частные клиники без энтузиазма подключаются к системе ОМС, 2012 http://wikiins.ru/news/1-news/4700-2012-08-27-03-53-30.html 82 Денисова М. ГЧП и новая модель здравоохранения, 2012 http://opec.ru/1438287.html 74 В вышеупомянутом проекте «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере» прописаны сроки, когда планируется внедрить данную меру: Предоставление гражданам права добровольно обращаться в негосударственные медицинские организации для получения медицинской помощи на условиях ее софинансирования из ОМС и средств самих граждан. Реализация планируется на конец 2014 г.- начало 2015 г. Определение порядка оказания и оплаты медицинской помощи по ОМС негосударственными медицинскими организациями на условиях ее со-оплаты из средств ОМС и личных средств граждан. Реализация планируется на июнь-сентябрь 2016 г. 3. Интеграция ОМС и ДМС Внедрение механизма сооплаты из средств ДМС услуг, которые включены в ОМС, увеличит рынок добровольного страхования. Тарифы ДМС покрывают расходы ЛПУ, а потому являются приемлемыми для них. Такая со-оплата увеличит интерес частных организаций вступать в партнерство с государством, т.к. расширяется спектр услуг, которые можно будет оказывать и получать прибыль. 4. Необходимо четкое понимание, что входит в систему госгарантий Государственная программа гарантий оказания медицинской помощи гражданам должна четко определять список заболеваний и медицинских услуг, которые финансируются общественными средствами. Сегодняшняя ситуация, когда госгарантии прописаны неоднозначно, создает сложности для частного бизнеса при прогнозировании событий, что соответственно повышает инвестиционные риски. 75 Выводы по второй главе работы. 1. Были проверены выдвинутые гипотезы, результаты оказались следующими: Механизм ГЧП в области здравоохранения в России применяются в сфере ВМП Применение механизма ГЧП в российском здравоохранении носит бессистемный характер. 2. Было разработаны рекомендации относительно развития применения механизма ГЧП в здравоохранении России. Участники, и в первую очередь, государство должно внедрять изменения на концептуальном, управленческом, а также финансовом уровне. 76 Заключение В рамках настоящей работы были рассмотрены теоретические аспекты применения ГЧП в здравоохранении, были выдвинуты и проверены гипотезы относительно российской практики применения механизмов ГЧП. Партнерство государства и бизнеса в целях оказания населению медицинской помощи – общемировая практика, ГЧП в здравоохранении применяется как в развитых, так и в развивающихся странах, в каждой стране есть своя специфика применения этого механизма. В Англии, например, распространен механизм ЧФИ, в Испании - модель Алзира. В каждой стране также есть свои трудности и проблемы при использовании механизмов ГЧП. Изучение зарубежного опыта и сопоставление его с российским опытом в определенной степени позволяет избежать трудностей, с которыми уже столкнулись другие страны. Что касается России, как выяснилось, развитие медицины, скорее всего, так или иначе будет связанно с привлечением частного капитала, так как государственное финансирование не позволит модернизировать систему здравоохранения и поддерживать ее эффективное функционирование. Частные инвестиции в медицину, конечно, могут направляться и без поддержки государства. Однако, партнер в лице государства позволяет инвесторам снизить расходы, т.к. часть инвестиций осуществляется со стороны государства. Помимо этого партнер в лице государства помогает в урегулировании вопросов с местными и региональными властями, берет на себя часть рисков. Поэтому инвестиции в медицину в формате ГЧП - привлекательная для бизнеса форма. Изучение российской практики ГЧП в здравоохранении показало, что в настоящее время применение ГЧП носит эпизодический характер и не решает проблемы здравоохранения системно. Одна из основных причин такой бессистемности - отсутствие единой государственной политики в этой сфере. Правительство признает необходимость применения ГЧП, но в то же самое время, в отличие от зарубежных стран, Россия не разрабатывает программу по использованию ГЧП в здравоохранении, нет ни стратегических, бы ни тактических мер со стороны государства, которые позиционировали ГЧП – как системное решение проблем здравоохранения. В итоге все проекты в России, в отличие от зарубежных стран, инициирует частный партнер. Это приводит к тому, что проекты осуществляются в определенных регионах определенных областях медицины. и в 77 Основной интерес частного партнера направлен на область ВМП и на экономически развитые регионы. Механизм не применяется на территории всей страны и во многих случаях зависит от такого субъективного фактора, как благосклонность региональных и местных властей к идее ГЧП. Для того, чтобы механизм ГЧП применялся равномерно на территории страны, а также по видам оказываемой помощи, необходимы изменения по трем направлениям: необходимы концептуальные, управленческие , а также финансовые изменения. Важно также понимать, что ГЧП в здравоохранении может применяться не только для строительства ЛПУ и оказания медицинских услуг, возможные сферы применения ГЧП: внедрение систем информатизации, эффективного менеджмента, а также повышение качества медицинского образования. Конечно, стоит признать, что ГЧП – не панацея для российского здравоохранения, существуют и другие способы решения сложившихся проблем. Однако, стоит также признать, что ГЧП - это один из механизмов повышения эффективности системы. .Чтобы грамотно использовать этот механизм, необходимо тщательное его изучение, анализ российской и зарубежной практики, а также последующая работа, направленная на популяризацию этого механизма и повышение его эффективности. 78 Список сокращений и условных обозначений АСИ – агентство стратегических инициатив ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь ГЧП –государственно-частное партнерство ДМС – добровольное медицинское страхование ОМС – обязательное медицинское страхование ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования ФФОМС – федеральный фонд обязательного медицинского страхования 79 Приложения Приложение №1. Анализ зарубежных ГЧП-проектов в области здравоохранения См. на электронном носителе. Приложение №2. Описание зарубежных ГЧП-проектов в области здравоохранения Описание проектов. 1. Австралия, Госпиталь в Джундалапе Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. В 1990-ые гг. в Австралии было реализовано несколько ГЧП проектов в стационарном звене системы здравоохранения. Серия этих проектов осуществлялась на основе БООТ модели. Госпиталь в Джундалапе был одним из этих проектов. В тот период участие бизнеса в предоставлении услуг в госпиталях было привычной практикой для жителей: в Австралии государственные и частные госпитали часто функционировали в рамках одного здания. В 1990ы-е гг. в Джундалапе наблюдался быстрый рост населения, и государство не успевало удовлетворить потребности граждан в оказании медицинских услуг. В 1993 г. госпиталь Wanneroo удовлетворял лишь 25% нужд населения. В такой ситуации государство решило обратиться к бизнесу. Краткое описание проекта: БООТ проект Многопрофильный центр (госпиталь) Количество коек: 379 (280 – «бесплатные» , 99- «платные») Общий объем инвестиций: 39 млн. долл. (на момент подписания договора) Год запуска: 1998 Срок реализации: 20 лет 80 Текущие результаты проекта: Основной фактор успеха: Создан общественный консультативный совет при госпитале, представляющий интересы местного сообщества. Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее. Качество медицинских услуг повысилось. В настоящее время государство расширяет проект. Проблемы: У оператора есть стимул нанимать менее квалифицированный младший медицинский персонал, чтобы снизить затраты. Не предусмотрена для общественного сектора экономия на стоимости эксплуатации госпиталя за счет повышения ее эффективности, поскольку в соглашении не была предусмотрена возможность установления более низких тарифов, чем прежде. Успешность и масштабируемость проекта: Проект успешен. В 2009 г. было решено расширить проект. В этих целях государство выделило 230 млн. долл. Деньги будут потрачены на обустройство дополнительных 451 "бесплатных" коек, 165 -"платных", 5 новых операционных блоков и 20 "искусственных" почек для процедуры диализа. 2. Лесото, Масеру – Национальный госпиталь Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. На момент планирования проекта в Масеру функционировал госпиталь Елизаветы II, который обслуживал местное население уже около 100 лет. Госпиталь не мог удовлетворить все потребности населения в медицинских услугах: как в силу ветхости самого здания и недостатка оборудования, так в силу высокой текучести кадров и постоянного недостатка финансирования. Краткое описание проекта: БООТ проект 81 Многопрофильный центр (госпиталь) Количество коек: 425 (390– «бесплатные» , 35- «платные») Общий объем инвестиций: 120 млн. долл. (на момент подписания договора) Год запуска: 2007 Срок реализации: 18 лет Текущие результаты проекта: Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее. Качество медицинских услуг повысилось. За счет развития амбулаторного звена, улучшения условий для оказания мед. помощи, а также улучшения транспортировки сократилось время пребывания пациентов в стационаре на 5-10 дней. Повышение квалификации врачей. Развитие системы обучения студентов-медиков. Успешность и масштабируемость проекта: Работая над этим проектом, Министерство финансов и Министерство здравоохранения Лесото взаимодействовали так тесно, как не взаимодействовали никогда ранее. В дальнейшем они желают продолжать такое тесное сотрудничество. 3. Португалия, Кашкайш. Центральный госпиталь в Кашкайше. Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Система здравоохранения в Португалии построена на принципе всеобщего и свободного (бесплатного) доступа. Система финансируется за счет средств налогоплательщиков. Большая часть стационаров и поликлиник находится в собственности государства. В 2001 г. Министерство здравоохранения приняло решение о внедрении инновационных методов в развитии здравоохранения, а именно, при помощи партнерства с частным бизнесом. В 2002 г. было принято решение открыть 10 новых госпиталей с использованием механизма ГЧП. Проекты разделили на 2 волны. В первую волну попало 82 4 госпиталя. 2 из них сейчас реализуются в форме ГЧИП (Госпиталь в Кашкайше и Госпиталь в Браге), один в форме ГЧП. Один находится на стадии согласования. Госпиталь в Кашкайше был запущен первым. Краткое описание проекта: БООТ проект Многопрофильный госпиталь, интегрированный с региональными госпиталями. Количество коек: 250 Общий объем инвестиций: 99,2 млн. долл. Год запуска: 2010 Срок реализации: Clinco – 10 лет. Infraco – 30 лет. Текущие результаты проекта: Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее. Качество медицинских услуг повысилось. За счет развития амбулаторного звена, улучшения условий для оказания медицинской помощи, а также улучшения транспортировки сократилось время пребывания пациентов в стационаре на 5-10 дней. Повышение квалификации врачей. Развитие системы обучения студентов-медиков. Успешность и масштабируемость проекта: На основе этого проекта было запущено еще 3 проекта (госпитали). Однако, тендер на реализацию одного их этих проектов затянулся, причиной послужили разногласия относительно предоставления медицинских услуг в рамках партнерства. В итоге государство решило в дальнейшем привлекать частного партнера только в качестве партнера по строительству и поддержанию здания. Предоставление медицинской помощи остается за государством. 4. Португалия, Брага. – Госпиталь в Браге. 83 Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Система здравоохранения в Португалии построена на принципе всеобщего и свободного (бесплатного) доступа. Система финансируется за счет средств налогоплательщиков. Большая часть стационаров и поликлиник находится в собственности государства. В 2001 г. Министерство здравоохранения приняло решение о внедрении инновационных методов в развитии здравоохранения, а именно при помощи партнерства с частным бизнесом. В 2002 г. было принят решение открыть 10 новых госпиталей с использованием механизма ГЧП. Проекты разделили на 2 волны. В первую волну попало 4 госпиталя. 2 из них сейчас реализуются в форме ГЧИП (Госпиталь в Кашкайше и Госпиталь в Браге), один в форме ГЧП. Один находится на стадии согласования. Краткое описание проекта: БООТ проект Многопрофильный госпиталь, интегрированный с региональными госпиталями. Количество коек: 706 Общий объем инвестиций: 1, 18 млрд. долл. Год запуска: 2011 Срок реализации: Clinco – 10 лет. Infraco – 30 лет. Текущие результаты проекта: Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее. Качество медицинских услуг повысилось. За счет развития амбулаторного звена, улучшения условий для оказания мед. помощи, а также улучшения транспортировки сократилось время пребывания пациентов в стационаре на 5-10 дней. Повышение квалификации врачей. Развитие системы обучения студентов-медиков. Успешность и масштабируемость проекта: См. госпиталь в Кашкайше. 84 5. Румыния, сеть диализных центров. Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. К моменту реализации проекта в Румынии работало 36 аппаратов для гемодиализа. Для сравнения в Венгрии в то время использовалось 93 аппарата, в Чехии- 102. Государство хотело приблизить качество оказания помощи пациентам с почечной недостаточностью к стандартам европейского союза, для этого нужно было преодолеть следующее: 1. Уровень доступности диализа для населения Румынии был на 70% ниже, чем в среднем по странам Восточной Европы. 2. Медицинская помощь, которую получали пациенты, была низкого качества в силу устаревшего оборудования для гемодиализа, а также неквалифицированного персонала. 3. Система распределения финансов для лечения пациентов не была прозрачной. Программа развития гемодиализной сети – была пилотной. Государство решило открыть 8 центров в уже существующих государственных стационарах. Краткое описание проекта: Сеть диализных центров. 8 центров. Оплата за процедуру диализа: 100 евро Год запуска: 2008 Срок реализации: 4 года (с возможностью увеличения срока до 11 лет). Инвестиции со стороны частного партнера: 28,6 млн. долл. Экономия для системы в целом: 2,9 млн. долл. Текущие результаты проекта: Потребности населения удовлетворены в большей степени, чем ранее. Качество медицинских услуг повысилось. 85 Государство ужесточило стандарты оказания помощи пациентам с почечной недостаточностью для государственных клиник, в том числе. (только 50-63% гос. клиник соответствовали этим стандартам) Государство сэкономило 2,9 млн. долл. за счет партнерства. Государство внедрило прозрачную схему оплату за диализное лечение. Успешность и масштабируемость проекта: Пилотный проект показал свою эффективность. В 2008 г. было открыто еще 2 новых центра (строительство с нуля), планируется отрыть еще 17 центров. Государство пересмотрело условия тендера, условия стали более строгими. Появились дополнительные технические и финансовые требования. 6. Испания, Госпиталь de la Ribera, "Alzira model" Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. В 1991 г. парламент Испании выпустил отчет, в котором раскритиковал национальную систему здравоохранения. Работа системы признавалась неэффективной и негибкой. На основании этого отчета было принято решение о привлечении частного сектора в область здравоохранения. Законодательная база для такого решения была введена в 1994 и 1997 гг. Первым ГЧП проектом стал госпиталь в Валенсии, в округе Алзира. В Алзире в это время наблюдался недостаток стационаров и, к тому же, регион испытывал бюджетные ограничения. Публичный тендер был реализован в 1997 г. В 1999 г. госпиталь начал функционировать. Краткое описание проекта: Многопрофильный госпиталь. С 2003 г.- интегрированный центр: к стационару присоединилось амбулаторное звено. 1 университетский госпиталь, 4 амбулаторных центра, 46 центров первичной помощи Количество коек: 300 86 Год запуска :1999 (2003) В 1999 г. стало понятно, что госпиталь необходимо совмещать с амбулаторным звеном. Только так можно управлять и координировать мед. помощью в округе. Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет) Затраты на проект: 61 млн. евро + доп. 68 млн. евро в течение концессионного периода (амбулаторное звено). Текущие результаты проекта: Повысилась доступность мед. помощи Качество медицинских услуг повысилось. Повысилась эффективность предоставления мед. услуг.: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок. в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании) Повысилась мотивация персонала, а также их зарплата. 85% персонала имеют долгосрочные контракты. Успешность и масштабируемость проекта: Около 90% пациентов довольны помощью, которую получили в центре. Ежегодно с 2000-2004 гг., а также в 2006 г. госпиталь был признан «Лучшим испанским госпиталем». Основываясь на успешном опыте работы госпиталя в Алзире, правительство Валенсии запустило еще 4 ГЧП проекта (в Torrevieja, Denia, Manises, Elche-Crevilente). Предполагается, что работа этих госпиталей будет способствовать повышению качества оказываемых в Испании мед. услуг. 7. Испания, Госпиталь в Торревьехе Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Проект был реализован после успеха госпиталя в Алзире. 87 Особенность этого госпиталя: активное использование современных технологий в процессе оказании мед. услуг. (электронные карты, веб. приемы, доступ врачей к информации пациентов из любой точки мира, смс-оповещения и др.) Постоянное население региона: 173000 чел., однако, в среднем в регионе проживает порядка 330000 чел., а в летние пиковые месяцы достигает 600000 чел. Такая особенность потребовала уделить особое внимание системе кросс-платежей, система была успешно внедрена. Краткое описание проекта: Многопрофильный госпиталь. 1 госпиталь, 23 центров первичной помощи Количество коек: 250 Год запуска :2008 Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет) Затраты на проект: 68 млн. евро + доп. 80 млн. евро в течение концессионного периода (амбулаторное звено). Текущие результаты проекта: Повысилась доступность мед. помощи Качество медицинских услуг повысилось. Повысилась эффективность предоставления мед .услуг: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании). Повысилась мотивация персонала, а также их зарплата. Успешность и масштабируемость проекта: Около 90% пациентов довольны помощью, которую получили в центре. Уже в первые годы госпиталь вошел в список 20 основных госпиталей Испании. И на этом примере модель, внедренная в Алзире, показала свою эффективность. 88 8. Испания, Валенсия, Госпиталь в Дении Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Проект был реализован после успеха госпиталя в Алзире, третий по счету проект такого рода. Проект копирует модель Алзира. Ожидается, что сокращение издержек будет более значительным, чем в Алзире. Постоянное население региона: 150,000 чел. Помимо резидентов в Дении проживает большое кол-во нерезидентов: 63,000 чел. Дения также является популярным туристическим курортом: в год курорт посещают около 350,000 туристов. Краткое описание проекта: Многопрофильный госпиталь. 1 госпиталь, 12 центров первичной помощи Количество коек: 280 Год запуска :2010 Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет) Затраты на проект: 100 млн. евро Текущие результаты проекта: Повысилась доступность мед. помощи Качество медицинских услуг повысилось. Повысилась эффективность предоставления мед .услуг.: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании) Успешность и масштабируемость проекта: 89 Центр успешно функционирует. Издержки на здравоохранение на душу населения в Дении в сравнении с другими регионами Испании, стали на 25% ниже. И на этом примере модель, внедренная в Алзире, показала свою эффективность. 9. Испания, Валенсия, Госпиталь в Манисесе Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Проект был реализован после успеха госпиталя в Алзире, четвертый по счету проект такого рода. Проект копирует модель Алзира, но больше похож на госпиталь в Торревьехе, где широко применяются современные технологии. (“paperless”) Постоянное население региона: 147,000 чел. Краткое описание проекта: Многопрофильный госпиталь. 1 госпиталь, 8 центров первичной помощи, 11 клиник первой помощи. Количество коек: 221 Год запуска :2010 Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет) Затраты на проект: 137 млн. евро Текущие результаты проекта: Повысилась доступность мед. помощи Качество медицинских услуг повысилось. Повысилась эффективность предоставления мед .услуг: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок. в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании) Успешность и масштабируемость проекта: 90 Центр успешно функционирует. И на этом примере модель, внедренная в Алзире, показала свою эффективность. Госпиталь в Манисесе участвует в международном исследовании, в рамках которого исследуются системы здравоохранения 5 регионов ОЭСР и нескольких развивающихся стран. 10. Испания, Валенсия, Госпиталь в Виналопо Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Проект был реализован после успеха госпиталя в Алзире, пятый по счету проект такого рода. Проект копирует модель Алзира, но больше похож на госпиталь в Торревьехе, где широко применяются современные технологии. (“paperless”) Постоянное население региона: 150,000 чел. Краткое описание проекта: Многопрофильный госпиталь. Количество палат: 196 Год запуска :2010 Срок реализации: 15 лет (возможность увеличения срока до 20 лет) Затраты на проект: 110 млн. евро Текущие результаты проекта: Повысилась доступность мед. помощи Качество медицинских услуг повысилось. Повысилась эффективность предоставления мед .услуг: сократилось количество дней пребывания в стационаре, увеличилось кол-во операций на один опер. блок. в день, снизились расходы на душу населения в год. (в сравнении со средними показателями по Испании) Успешность и масштабируемость проекта: 91 Центр успешно функционирует. И на этом примере модель, внедренная в Алзире, показала свою эффективность. Открытый в 2010г. госпиталь в Ванелопо был признан одним из самых технологически продвинутых госпиталей в Европе. 11. ЮАР, Отделение диализа при госпитале в Полокване (провинция Лимпопо). Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. В 2000 г. правительство ЮАР образовало отдельный орган, задачей которого стало активное внедрение механизма ГЧП в экономику страны. Была дано определение ГЧП и разработана законодательная баз для будущих проектов. В декабре 2006 г. началась реализация первого ГЧП проекта в области здравоохранения – диализный центр при госпитале в Полокване. Для государства это был показательный проект, пример для дальнейшего использования механизма ГЧП в здравоохранении. Краткое описание проекта. Диализный центр при госпитале Кол-во аппаратов «искусственная почка»: 12 Обслуживаемое население: 5,4 млн. - все население провинции Лимпопо Год запуска: 2007 Срок реализации проекта: 10 лет Затраты на проект: 12 млн. евро Текущие результаты проекта. Повысилась доступность мед. помощи. Теперь жителям нет надобности каждый раз преодолевать 250 км. для того, чтобы пройти процедуру гемодиализа. Отсюда следует и экономическая выгода для населения. Качество медицинских услуг повысилось. Позитивное влияние на экономику провинции в целом: новые рабочие места, развитие предпринимательства. 92 Успешность и масштабируемость проекта. Успех проекта обеспечен: 1. поддержкой и энтузиазмом со стороны ключевых политических сил 2. четкостью и ясностью поставленных задач. 12. Острова Теркс и Кайкос, Национальный госпиталь Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. В 2010 г. правительство Теркс и Кайкос приняло решение о реновации системы оказания мед. помощи для населения. Причины: 1. Быстрый рост населения 2. Значительные затраты государства на лечение населения за рубежом (ввиду отсутствия госпиталя на территории островов). Изменения реализуются с помощью совместной работы с Inter-Health Canada Limited (ICL), а именно: 1. Запуск Национального плана страхования (National Health Insurance Plan, NHIP). Аналог российской системы ОМС. 2. ГЧП проект, в рамках которого ICL ответственна за строительство и оказание мед. услуг в Национальном госпитале (комплекс из 2 зданий). К моменту реализации проекта. Государство Теркс и Кайкос тратило значительные финансовые ресурсы на оказание специализированной мед. помощи своим гражданам за рубежом – дополнительно 40% к бюджету здравоохранения островов. В стране действовала отдельная программа лечения зарубежом. Что было связано с отсутствием госпиталя на территории островов. Краткое описание проекта. Национальный госпиталь: комплекс из 2-х центров, где оказывается как амбулаторная, так и стационарная помощь. Один центр на острове Grand Turk, второй - Providenciales Кол-во коек: 60 (20+40) Дизайн госпиталя позволяет увеличить количество коек при необходимости. Обслуживаемое население: 35,000 чел. Год запуска: 2010 93 Срок реализации проекта: 25 лет Затраты на проект: 124 млн. евро Текущие результаты проекта. Проект решил проблему лечения населения за рубежом. Доступность мед. помощи на островах. Снижение затрат на здравоохранение на 30%. Каждые три года, дополнительно к текущему контролю, будет проводиться более детальная проверка деятельности госпиталей. Будут учитываться демографические показатели и уровень использования мед. технологий. Успешность и масштабируемость проекта. Частный партнер обязан поддерживать канадские стандарты качества оказания мед. помощи. Это требование позволило приобрести поддержку со стороны населения. Большую роль в успехе проекта сыграла поддержка и протекция со стороны государства. 13. Англия, Госпиталь Darent valley Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Механизм ЧФИ начал использоваться в Англии в 1992 г. ,он активно использовался во многих отраслях, в здравоохранении его начали активно применять с 1997 г. Связано это было с двумя причинами: во первых, в 1997 к власти пришла лейбористская партия и упростила процесс использовании ЧФИ, а, во вторых, к 1997 г. система здравоохранения Англии была сильно недофинансирована: треть органов здравоохранения и трестов находилась в трудном финансовом положении.83 Были необходимы инвестиций в новые мощности. В период с 1997 по 2008 гг. при помощи механизма ЧФИ в Англии было спроектировано и введено в эксплуатацию 137 госпиталей (87% всех госпиталей, построенных за этот период в Англии). 84 83 Реформа больниц в новой Европе, под ред. М. Макки, Д. Хили, Европейская обсерватория по системам здравоохранения, 2003, стр.158 84 B. Rechel, J. Erskine, S. Wright, B. Dowdeswell, M. McKee Capital investment for health . Case studies from Europe, European observatory on Health System and Policies, p.123-139 94 Схема ЧФИ такова: государственная больница заключает контракт с частным консорциумом, который обязуется построить больницу и обслуживать построенное здание. Контракт заключается, как правило, на 30 лет. В течение этого срока государство предоставляет частному право владения, эксплуатации, а также вносит согласованную плату за доступность медпомощи. Таким образом, больница получает следующие выгоды: Распределение затрат на строительство во времени. Частный инвестор берет на себя риски, связанные с будущим содержанием и обслуживанием объекта. До реализации проекта Госпиталь Darent valley местный траст национальной системы здравоохранения в течение 25 лет безуспешно пытался найти средства для строительства больницы. Краткое описание проекта. Первый госпиталь в Англии, построенный по модели ЧФИ. Кол-во коек: 400 (2000 г.), 460 (2004 г.) Дизайн госпиталя позволяет увеличить количество коек при необходимости. Год запуска: 2000. (Строительство: 1997-2000, был быстро введен в эксплуатацию). Срок реализации проекта: 28 (30) лет Текущие результаты проекта. Население имеет доступ к медицинской помощи. Успешность и масштабируемость проекта. Проект реализуется, несмотря на возникшие сложности при реализации, как было указано выше, за период с 1997 по 2008 гг. при помощи механизма ЧФИ в Англии было спроектировано и введено в эксплуатацию 137 госпиталей. 14. Сервисный контракт на услуги по стерилизации медицинского оборудования (Austria, Vorarlberg) Краткое описание проекта. 95 Реорганизация стерилизационных отделений в трех больницах и создание единого стерилизационного центра на основе сервисного контракта по стерилизации медицинского оборудования. Год запуска: 2007 Суммарные инвестиции частного партнера составили 5.3 млн. евро. Текущие результаты проекта. Улучшение качества услуг по стерилизации медицинского оборудования. Внедрение адекватного затратам конкурентного ценообразования. Вместо модернизации трех стерилизационных отделений построен новый центр, который лучше оснащен и удовлетворяет требованиям качества, безопасности и финансовой жизнеспособности (экономия за счет строительства нового центра вместо модернизации трех отделений составила 2 млн. евро). Дополнительные внешние объемы за счет расширения услуг для других больниц позволяют сократить себестоимость услуги на 27% в расчете на одну стерилизационную коробку в течение следующих 8 лет, причем экономия составляет ежегодно около 1 млн. евро. Экономия на масштабах за счет единого центра, включая лучшую специализацию и качество, непрерывную техническую и организационную поддержку, экономию в обслуживании/ремонте и затратах на электроэнергию. 15. Контракт на управление больничным питанием (Germany, Charité Clinic) Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Неотложная необходимость совершенствования организации больничным питанием в Charité Clinic для повышения качества и удовлетворения последним требованиям Евросоюза в сфере гигиены и Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP) при отсутствии крупных инвестиций с 1970-ых годов. Краткосрочные задачи: модернизация кухонного оборудования, стабилизация финансового положения. 96 Долгосрочные задачи: улучшение конкурентоспособности, увеличение и поддержание высокого качества и стандартов гигиены. Краткое описание: Система больничного питания Charité Clinic включает несколько розничных точек, разнесенных по территории в 3 кв. км, а также обслуживание пациентов питанием, столовую для персонала, стойку, бистро, организацию мероприятий и другие услуги. Проект осуществлялся в рамках контракта на управление больничным питанием (туда были включены вопросы инвестиций, расписания работы и стандарты качества оказания услуг), заключенного между Charité Campus Clinic Virchow и частной компанией Zehnacker Catering в 2003 году с возможностью продления через 5 лет. Первоначальные инвестиции частного партнера составили 400 тыс. евро (в первую очередь на модернизацию оборудования) и были возмещены за счет суточных платежей со стороны клиники на протяжении всего периода действия контракта. Текущие результаты: Экономия Charité составила 800 тыс. евро за 5 лет при стоимости контракта в 6 млн. евро. Повышение качества обслуживания больничного питания за счет приобретения новых автомобилей и внедрения улучшенного меню, контроля заданной температуры хранения, своевременной доставки и широкого ассортимента. Модернизация оборудования серьезно улучшила условия работы и повлияла на эффективность работы персонала (несмотря на 7% сокращение работников), также сократилось количество прогулов. 16. Преобразование больницы скорой помощи в психосоматический медицинский центр в рамках контракта на строительство, обслуживание и управление (Austria, Waldviertel) Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. Преобразование больницы скорой помощи, находящейся на грани закрытия, в психосоматический медицинский центр. Существовала необходимость в обновлении медицинских мощностей и внедрении новой модели оказания услуг на основе использования лучших практик. 97 Краткое описание проекта. Проект осуществлялся в рамках контракта на строительство, обслуживание и управление между государством и специально созданной проектной компанией PSCW, 51% которой принадлежит Hospital Association Waldviertel (KAV), 39% частной медицинской управляющей компанией ROMED и 10% строительной компанией VAMED. Центр на 100 коек открылся 1 июля 2006 года и оказывает услуги как местным, так и региональным потребителям. Суммарные инвестиции составили 14,8 млн. евро. Текущие результаты: Инвестиции в новый тип высококачественных услуг для пациентов. Объем инвестиций со стороны государства составил 65% от всех инвестиций. Передача рисков и разделение полномочий между партнерами. Дальнейшая экономия на издержках за счет эффективного управления со стороны частных партнеров (норма суточных издержек в психосоматическом медицинском центре составляет около 200-300 евро, что на порядок меньше, чем в обычной больнице, где норма 440 евро, такая экономия достигается за счет уменьшенного интервала лечения в специализированном центре). 17. Концессия на реорганизацию и модернизацию госпиталя Berlin-Bunch (Germany) Сложившаяся ситуация в системе здравоохранения на момент реализации проекта. В конце 1990-ых власти State of Berlin были не способны финансировать обновление госпитального комплекса Berlin-Buch, насчитывавшего 1100 коек и столкнувшегося с финансовыми потерями и уменьшением кол-ва пациентов. Краткое описание проекта Проект осуществлялся в рамках концессионного соглашения (BOOT) State of Berlin и частной компанией Helios-Kliniken, которая выиграла тендер в 2001 году, в том числе и на строительство 1000 койко-мест с обязательством по ликвидации некоторых объектов. 98 На основе концессионного соглашения, Helios-Kliniken получила лицензию, активы и обязательства по существующей инфраструктуре (24 клиники и 6 институтов, пять земельных участков, 167 зданий и 1100 койко-мест). Госпиталь остается обучающим и научным институтом, исследовательскую и образовательную деятельность продолжает финансировать государство под управлением Charité University. Суммарные капительные инвестиции составили 215 млн. евро Текущие результаты: Первоначально объем необходимых инвестиций планировался на уровне 350 млн. евро. Чем больше пациентов, тем больше финансирования - созданы стимулы, гарантирующие финансовую устойчивость. Затраты на персонал сократились на 10% (кол-во персонала было сохранено) за счет операционной эффективности. Широкомасштабные инвестиции объемом 10 млн. евро в новые технологии и процедуры на 2009 год способствуют повышению качества услуг. 18. Концессия на строительство и реконструкцию Mater Hospital (Australia, Newcastle, New South Wales) Краткое описание проекта Проект осуществляется в рамках концессионного соглашения между специально созданной в 2005 году проектной компанией Novacare и властями New South Wales на проектирование, строительство в течение 3,5 лет новых объектов на территории Mater Hospital, реконструкцию старого здания, обслуживание всех зданий, парковок и земельных участков. Заемные средства составляют 180 млн. долларов и 29 млн. долларов собственных средств. Период концессии составляет 28 лет. Текущие результаты: 99 Для работников больница стала современной и удобной рабочей площадкой. Для пациентов стало более эффективное и результативное оказание услуг. Новая больница была построена в срок. Строительство больницы финансировалось частным партнером по фиксированной цене и срокам, с соответствующим разделением рисков по строительству и срокам. Фиксированные операционные издержки на 28-летний период сделки, включая эксплуатацию и дополнительные услуги. Соблюдение соотношения цена/качество проекта. Выгоднее, чем государственные закупки. 100 Приложение №3. Анализ российских ГЧП-проектов в области здравоохранения См. на электронном носителе. 101 Список использованной литературы Монографии: 1. Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 2. Green Paper on Public-Private Partnerships and Community Law on Public Contracts and Concessions. Brussels, 30.04.2004. стр. 3. 3. Rechel B., Wright S., Edwards N., Dowdeswell B., McKee M. Investing in hospitals of the future, European observatory on Health System and Policies 4. Rechel B., Erskine J., Wright S., Dowdeswell B., McKee M. Capital investment for health . Case studies from Europe, European observatory on Health System and Policies 5. The Global Health Group University of California, Public-private investment partnership. An innovative approach for improving access, quality, and equity in healthcare in developing countries, San Francisco , 2009 6. The Global Health Group University of California , Public-Private Investment Partnerships for Health An Atlas of Innovation, Francisco , 2010 Научные статьи: 1. Балашов С. Формы и методы государственного регулирования развития концессий в России, Социальные последствия экономического кризиса в России, 2009 2. Варнавский В. Государственно-частное партнерство: некоторые вопросы теории и практики, 2011 3. Жилинский Е., Партнерство государства и бизнеса в здравоохранении: социально- трудовой аспект, Журнал российского права № 2— 2010, стр. 22-29 4. Потапчик Е.Г., Селезнева Е.В., Шишкин С.В. «Доступность медицинской помощи для населения (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении)» , исследование НИУ ВШЭ, М-2011 5. Семенин А., Аналитическая записка на тему: Развитие здравоохранения на основе ГЧП. Сравнительный анализ., Центр развития ГЧП 2010 6. Bazzoli Gloria J., Stein R., Jeffrey A. Alexander, Douglas A. Conrad, Shoshanna Sofaer and Stephen M. Shortell, Public-Private Collaboration in Health and Human Service Delivery: 102 Evidence from Community Partnership, The Milbank Quarterly, Vol. 75, No. 4 (1997), pp. 533561, 1997 7. McKee M., Edwards N., Atun R. Public-private partnership for hospitals, Bulletin of the World Health Organization, November 2006,84 (11) Статьи в периодических изданиях: 1. Алексеева В., В Пскове появится гемодиализный центр, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://pskov.kp.ru/daily/25974/2909387/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 2. АСН-инфо, Бюро судебно-медицинской экспертизы в Петрозаводске построят по схеме ГЧП, 2011- [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://asninfo.ru/asn/57/43847, свободный (дата обращения 12.11.2013) 3. Белгородские новости, В Белгороде заработает новый медицинский центр, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.belnovosti.ru/news/medic/2012/10/17/v-belgorode-zarabotaet-novyi-meditsinskiitsentr, свободный (дата обращения 12.11.2013) 4. Бел.Ru, Многофункциональный медицинский центр «Гармония здоровья» открылся в Белгороде, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.insurinfo.ru/press/80690/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 5. Большакова Е. Инвесторов заманивают длинным сроком, 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.kommersant.ru/doc/2182336, свободный (дата обращения 12.11.2013) 6. Бонадыкова А. В Чечне открылся первый гемодиализный центр, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://rus.ruvr.ru/2012_10_13/91122542/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 7. Варгасова Е., На правах концессии, 2010 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://vn.ru/index.php?id=100109, свободный (дата обращения 12.11.2013) 8. Варнавский В. Государственно-частное партнерство в здравоохранении, 2010 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://ppp-lawrus.ru/publics.php?art=12, свободный (дата обращения 12.11.2013) 9. Вести-Кавказ, В Грозном открылся новый диализный центр, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.stavropolye.tv/sfdnews/view/51040, свободный (дата обращения 12.11.2013) 103 10. Вильданова Э., Минвалеев А., Первый частный роддом в Казани откроют финны, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.business-gazeta.ru/article/68803/ 11. Гагай К., На сносях. В историческом центре Казани откроется первый частный роддом, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://smartnews.ru/regions/kazan/1300.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 12. Геворкян А., Литвинова А. Государство ищет партнеров, 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.rbcdaily.ru/economy/562949986141162, свободный (дата обращения 12.11.2013) 13. Героева А. Врачи ждут партнеров, 2010 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.kommersant.ru/doc/1509359, свободный (дата обращения 12.11.2013) 14. Данько К., Громыко И. Государственно-частное партнерство в сфере здравоохранения и образования в условиях кризиса. Корпоративный юрист, №5 2009 15. Демина И., Да будет крепок наш союз! Республика Татарстан, - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://pppcenter.ru/ru/press-center/smi-o-centre/da-budet-krepoknash-soyuz, свободный (дата обращения 12.11.2013) 16. Денисова М. ГЧП и новая модель здравоохранения, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://opec.ru/1438287.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 17. Денисенко Е. Как бы ГЧП, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://expert.ru/northwest/2012/08/kak-byi-gchp/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 18. Дранишникова М., Президентом «Медси» стал Кхавар Манн, 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.vedomosti.ru/companies/news/9257141/prezidentom_gruppy_kompanij_medsi_stal_ khavar_mann_byvshij, свободный (дата обращения 12.11.2013) 19. Дранишникова М. Частные клиники без энтузиазма подключаются к системе ОМС, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://wiki-ins.ru/news/1-news/4700-201208-27-03-53-30.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 20. Егорова Е. Инвесторам предлагают вложиться в больницы, 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.mk.ru/moscow/article/2013/04/29/848898-investorampredlagayut-vlozhitsya-v-bolnitsyi.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 21. За пять лет в Татарстане показатель обеспеченности диализной помощью увеличился на 109,6% - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://kazan.bezformata.ru/listnews/dializnoj-pomoshyu-uvelichilsya/799594/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 22. Зверев А.А. «Законодательное регулирование государственно-частного партнерства: риски и перспективы развития», Государственно-частное партнерство: Пути 104 совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М2009 23. ИТАР-ТАСС, Вывод соглашений о ГЧП из-под действия законодательства о госзакупках может создать коррупционные риски – эксперты Госдумы, 2013 24. Кукол Е., Бизнес поправит здоровье, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.rg.ru/2012/09/26/proekti.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 25. Кутузов Р. Зачем и как участники списка Forbes инвестируют в медицину, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.forbes.ru/svoibiznes/predprinimateli/105802-zachem-i-kak-uchastniki-spiska-forbes-investiruyut-v-meditsinu, свободный (дата обращения 12.11.2013) 26. Мелик-Гусейнов Д., ЕМС получит больницу, 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.davidm-g.ru/ems-poluchit-bolnitsu.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 27. Михайлик Г. Коммерсантъ, "Должны быть четкие правила", 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.kommersant.ru/doc/2034251, свободный (дата обращения 12.11.2013) 28. МК, Центр гемодиализа построят в Хабаровске к 2013 году, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа:http://hab.mk.ru/news/2012/10/19/763538-tsentr-gemodializapostroyat-v-habarovske-k-2013-godu.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 29. Москаленко Л. Выздоровление — дело врача, а не пациента, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://expert.ru/expert/2012/22/vyizdorovlenie--delo-vracha-a-nepatsienta/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 30. НИА «Нижний Новгород» , Нефрологический центр будет открыт в Дзержинске Нижегородской области весной 2012 года, 2011 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.niann.ru/?id=395397&template=yandex, свободный (дата обращения 12.11.2013) 31. Нефрологический центр будет открыт в Дзержинске Нижегородской области весной 2012 года, 2011 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://mfvt.ru/nefrologicheskij-centr-budet-otkryt-v-dzerzhinske-nizhegorodskoj-oblasti-vesnoj2012-goda/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 32. Новосибирск, Мэрия Новосибирска отдаст частным компаниям грязное белье из медучреждений, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://visitnovosibirsk.ru/blog/2012/06/29/1449/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 33. Парфененкова М. Здоровье московских властей оказалось в руках АФК «Системы» Владимира Евтушенкова, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.rbcdaily.ru/market/562949983482215, свободный (дата обращения 12.11.2013) 105 34. Петренко В., Бизнес положат в больницы, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.gazeta.ru/social/2012/10/09/4806265.shtml, свободный (дата обращения 12.11.2013) 35. Пресс-служба АФК-Система, Группа компаний «Медси» объявляет финансовые результаты за 2012 год, 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.sistema.ru/%D0%BF%D1%80%D0%B5%D1%81%D1%81%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%80/%D0%BF%D1%80%D0%B5%D1%81%D1 %81%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%B8%D0%B7%D1%8B/2013/04/%D0%B3%D1%80%D1 %83%D0%BF%D0%BF%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%BF%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9%C2%AB%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D1%81%D0%B8%C2%BB%D0%BE%D0%B1%D1%8A%D1%8F%D0%B2%D0%BB%D1%8F%D0%B5%D1%82%D1%84%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D0%BD%D1%81%D0%BE%D0%B2%D1%8B%D0 %B5%D1%80%D0%B5%D0%B7%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D0%B0%D1%82%D1% 8B-%D0%B7%D0%B0-2012-%D0%B3%D0%BE%D0%B4.aspx, свободный (дата обращения 12.11.2013) 36. Пресс служба Белгородской области, В Белгороде открылся многопрофильный медицинский центр «Гармония здоровья», 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.belregion.ru/news/4980.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 37. Пресс- служба Министерства Здравоохранения Татарстана В Альметьевске открылось новое лечебное учреждение на правах государственно-частного партнерства: новый хирургический корпус МСЧ ОАО «Татнефть», 2008 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://minzdrav.tatarstan.ru/rus/index.htm/news/18752.htm, свободный (дата обращения 12.11.2013) 38. Пресс-служба официального портала Мурманской области, Состоялась встреча министра здравоохранения Мурманской области А.Рубина с генеральным директором компании "ФрезениусНефрокеа" Г.Мельниковым, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://gov-murman.ru/press/?d=14-08-2012_15:01, свободный (дата обращения 12.11.2013) 39. Пресс-служба ОЭЗ «Дубна», Первый диализный центр построят в Твери, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.dubnapress.ru/back/1-latest-news/31622012-10-17-13-55-15, свободный (дата обращения 12.11.2013) 106 40. Пресс-служба ОЭЗ «Дубна», Строительство первого диализного центра начато, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://dubna-oez.ru/news/305.htm, свободный (дата обращения 12.11.2013) 41. Пресс-служба Правительства Тверской области, В Твери началось строительство диализного центра, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://region.tver.ru/news/?id=5439, свободный (дата обращения 12.11.2013) 42. Пресс-служба Правительства Ульяновской области, Хирургический корпус Ульяновской областной клинической больницы будет возведён в рамках инвестиционного проекта в начале 2016 года, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://ulgov.ru/news/gubernator/2012.06.26/23608/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 43. Пресс-служба правительства Чеченской республики, В Грозном открылся диализный центр имени Героя России Ахмата-Хаджи Кадырова, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://chechnya.gov.ru/page.php?r=126&id=11828, свободный (дата обращения 12.11.2013) 44. Пресс центр Медицинского Центра «Авиценна», Медицинскому Центру «Авиценна» исполнилось 15 лет, 2011- [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.avicenna-nsk.ru/about/news/142/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 45. Ратников К.Ю. «Реформа концессионного законодательства в России», Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 46. Резник И., Концессионные койки, 2013 [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.gazeta.ru/social/2013/05/22/5332769.shtml, свободный (дата обращения 12.11.2013) 47. Ремидиум, «МАКС» открыл в Белгороде многопрофильный медцентр «Гармония здоровья», 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.remedium.ru/news/detail.php?ID=53723, свободный (дата обращения 12.11.2013) 48. Решетников М. Правительство Москвы: «Перед нами стоит задача в перспективе привлечь западных операторов», 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.rbcdaily.ru/market/562949985389973, свободный (дата обращения 12.11.2013) 49. Савицкая Н. Все-таки бесплатное или платное?, 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.ng.ru/education/2013-04-09/8_free.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 50. Саенко А., Крупнейший в регионе частный медицинский центр открылся в Белгороде, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://ria.ru/health/20121017/903424861.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 107 51. Татар-информ, В Казани пройдет конкурс на создание гемодиализных центров в Нижнекамске и Бугульме, 2008 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.tatarinform.ru/news/2008/05/13/113296/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 52. Татар-информ, В Пскове построили центр амбулаторного гемодиализа,2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.tatarinform.ru/news/2012/11/07/337498/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 53. Шахов О. Ф. «Формирование правовой базы реализации концессионных проектов в РФ», Государственно-частное партнерство: Пути совершенствования законодательной базы, под общей редакцией А. А. Зверева (ЕБРР), М-2009 54. Шмелева Е. Правительство РФ внесло в Госдуму законопроект об основах государственно-частного партнерства (ГЧП), 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.rg.ru/2013/03/19/belyakov.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 55. Эксперт, Не лечить, а зарабатывать, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://m.expert.ru/expert/2012/49/ne-lechit-a-zarabatyivat/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 56. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.kareliainvest.ru/ru/investd/5870/6263/, свободный (дата обращения 12.11.2013) 57. [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.adygheya.ru/press/news/show/?newsid=1627, свободный (дата обращения 12.11.2013) 58. AmurMedia, Современный центр гемодиализа появится в Хабаровске в следующем году, 2012 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://amurmedia.ru/news/khabkrai/05.06.2012/209514/sovremenniy-tsentr-gemodializapoyavitsya-v-habarovske-v-sleduyuschem-godu.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) 59. Irn.ru Получить в концессию больницу № 63 в Москве пожелал только «Европейский медицинский центр», 2013 - [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www.irn.ru/news/71440.html, свободный (дата обращения 12.11.2013) Законодательные акты: 1. Проект федерального закона N 238827-6 "Об основах государственно-частного партнерства в Российской Федерации", 2013 2. Федеральный закон Российской Федерации от 21 июля 2005 г. N 115-ФЗ 3. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 11.02.2013) "Об обязательном медицинском страховании в Российской 108 4. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Другие источники: 1. Гапеев А. Около 25 процентов клиентов в Европейском медцентре – это иностранцы, 2013 http://city-fm.ru/programs/issues/show/439586.html 2. Г. Улумбекова, Публичная лекция «Уроки реформы российского здравоохранения» 2010, http://polit.ru/article/2010/02/11/healthcare/ 3. Доклад «Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России» под рук. С.В. Шишкина, Независимый институт Социальной Политики, М-2007 4. Дорожная карта «Поддержка доступа негосударственных организаций к предоставлению услуг в социальной сфере», АСИ, 2013-2014 гг. 5. Как обеспечить успех ГЧП в России, обзор за 2012 г., Ernst&Young 6. Ленин В.И. Полное собрание сочинений Том 43 речи, записанные на граммофонных пластинках 7. Реализация инвестиционных проектов в области здравоохранения с использованием форм государственно-частного партнерства, презентация, Ассоциация Частных и Многопрофильных Клиник, Кукушкин В.И., презентация 8. Methodology Private Participation in Infrastructure (PPI) Project Database, 2013 http://ppi.worldbank.org/resources/ppi_methodology.aspx 9. Report on Wilton park conference public-private investment partnerships: innovations for quality and efficiency in health systems Monday 20 – Wednesday 22 September 2010 10. Report to Congress on Public-Private Partnerships. Wash., 2004. стр.10.
