Document 813328
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра внутренних болезней по подготовке ВОП с клинической аллергологией лечебного факультета ЛЕКЦИЯ на тему: «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ОТЕЧНОМ СИНДРОМЕ. СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ТАКТИКА ВОП». ТАШКЕНТ-2012 Наименование лекции согласно программы дисциплины и календарного плана: Дифференциальный диагноз при отечно-асцитическом синдроме. Современное лечение сердечной недостаточности. Тактика ВОП. Предназначена для студентов 6 курса . Цель лекции: обучить студентов диагностировать заболевания сопровождающиеся отечным синдромом. Отечный синдром встречаясь в практике ВОП, является проявлением многих заболеваний таких как: сердечная недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени, при приеме некоторых медикаментозных препаратов. Многие заболевания сердечно-сосудистой системы также сопровождаются данным синдромом. Для установления причин возникновения отеков, от поражения каких органов и в зависимости от этого проводить дифференцированное лечение имеет важное значение в практике ВОП. Отек – избыточное накопление экстрацеллюлярной жидкости во внесосудистых пространствах, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозной полости, изменением физических свойств отечных органов и тканей. Патогенетически различают следующие причины отеков: Отек из-за повышенного гидростатистического давления: Варикозном расширении вен, тромбофлебите. При гемодинамической сердечной недостаточности. При местно обусловленном застое. Отек из-за снижения онкотического давления: При нефрозах – абсолютная протеинурия и относительная гиперволемия. При заболеваниях печени – развитие асцита Алиментарно-дистрофические отеки – туберкулез, опухоли Отек у новорожденных – гемолитическая болезнь Отек из-за нарушения обмена электролитов: При диффузном гломерулонефрите Из-за нарушения выделения натрия хлорида При избыточном введении жидкости Отек беременных Отек при повреждении капилляров: Отек при гломерулонефрите Аллергический отек Квинке При поражении ЦНС: отеки на стороне нарушенной иннервации Также отеки делятся на общие и местные. К общим отекам относятся отеки при системных заболеваниях (они характеризуются тем, что они генерализованные, сопровождаются асцитом, снижением массы тела), кардиальные отеки (сопровождаются одышкой, состоянием ортопноэ, сердцебиением, болями в сердце, изменением размеров сердца, аритмиями), патология почек (в анамнезе стрептококковая инфекция, инфекция мочевыводящих путей, изменения в ОАМ, тромбоз почечных вен), патологии печени (имеет значение эпидемиологический анамнез, желтуха, хроническая печеночная недостаточность, гемангиомы, наличие печеночных ладоней, гинекомастии, коллатералей, асцит, «caput medusa», спленомегалии), недостаточном питании (наличие хейлоза, «красный» язык, снижение массы тела, диспепсия, меняется характер стула). Местные отеки чаще поражают одну конечность, но возможно и обе Они бывают венозного, лимфатического, жирового и прочего происхождения (ортостатические, рефлекторная симпатическая дистрофия). Венозные отеки бывают «острые» и «хронические». Лимфатические отеки: болезненны, прогрессируют, имеется характерное изменение кожи («свиная» кожа, «корка апельсина»). Артерио-венозные соустья характеризуются повышением АД в артериальной системе и «сбросом» в венозную и венозная гипертензия. Также образованию отеков может способствовать приём лекарственных препаратов таких как глюкокортикостероиды, антагонисты кальция, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, противоопухолевые средства такие как адрианомицин, доксорубицин, 5-фторурацил, интерлейкин-2, а также трициклические антидепрессанты. У больных с отеками необходимо проводить следующие диагностические исследования: Электрофорез белков (для исключения гипопротеинемии), ЭКГ (Нормальная ЭКГ не исключает «слипчатый перикардит», амилоидоз сердца), R-графия грудной клетки, КТ, функциональные «печеночные» пробы,Т3, Т4, ТТГ, ЭхоКС, Ангиографию сердца, Допплеровское исследование вен и артерий, Плетизмографию, КТ почек, КТ органов брюшной полости, Лимфоангиографию, Биопсию слизистой кишечника (для исключения амилоидоза). При физикальном обследовании больного с отеками необходимо обратить внимание на цвет кожи, наличие телеангиоэктазий, кровоизлияния на лице, пигментацию голеней при ХВН, дерматофитию при лимфатических отеках, на состояние глазного дна(патология ССС, почек, СД), при обследовании венозной системы наличие пульсации на яремных венах (сдавливающий перикардит, повышение венозного давления при СН, варикозная болезнь нижних конечностей, кисты Бейкера), на размеры сердца изменение тонов, ритм, 3-х членный ритм, перикардиальный «щелчок». А также имеет значение распространенность отеков, окраска и плотность, локализация болезненности при пальпации: при глубокм венозном тромбозе, поражениях костно-мышечной системы. Скопление жидкости в полости брюшины называется асцитом. Если в полости брюшины накапливается в короткое время большое количество жидкости (как при остром тромбозе основного ствола воротной вены), живот становится круглым, кожа его – напряженной и блестящей.Характерна диффузная болезненность кожи живота при пальпации. Если жидкость накапливается постепенно (как при портальном циррозе), нижние ребра отодвигаются вперед и вверх, а нижняя часть грудной клетки и эпигастральный угол расширяются. Расширение поверхностных вен вокруг пупка характерно для асцита, возникшего в связи с портальной гипертензией. Расширение поверхностных вен всего живота и нижней части грудной клетки встречается только при тромьозе нижней полой вены. Наибольшее диагностическое значение имеет смещение зон тимпанического и тупого звуков при изменении положения больного в постели. Асцит объемом менее 1,5-2 литров перкуторно не определяется. Жидкость в брюшной полости может быть серозной , геморорагической, хилезной, гнойной. Жидкость в полости брюшины может представлять собой фильтрат кровяной сыворотки или лимфы (транссудат) либо может быть экссудатом, образовавшимся при воспалении самой брюшины.Транссудат и экссудат отличаются друг от друга по удельному весу асцитической жидкости и по содержанию в ней белка. Причинами асцита могут быть туберкулезный перитонит, мезотелиома, метастазы злокачественной опухоли в брюшину, псевдомиксомы брюшины, портальная гипертония, тромбоз печеночных вен, констриктивный перикардит, микседема. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний заболеваний. По данным эпидемиологических исследований распространенность ХСН в общей популяции составляет 1,5-2,0%, однако среди лиц старше 65 лет она достигает 6-10%. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечнососудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно возрастает. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60%. ХСН характеризуется не только нарушением сократимости сердечной мышцы, но и реакцией внесердечных органов на снижение насосной функции сердца. Проявлением такой реакции служат активация нейрогуморальных систем, периферическая вазоконстрикция, задержка натрия и воды в организме, а также изменения функции и структуры почек, легких и скелетных мышц. Термином “хронической сердечной недостаточности” обозначают группу различных по этиологии и механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. По определению экспертов ВОЗ (1964), сердечная недостаточность – это мультисистемное заболевание, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый ряд гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями организма. Основные заболевания сердца, которые могут быть причиной сердечной недостаточности: 1. Прямое повреждение миокарда: Ишемическая болезнь сердца Дилатационная кардиомиопатия Миокардит и др. 2. Перегрузка желудочков: Перегрузка давлением Системная АГ Аортальный стеноз Коарктация аорты Перегрузка объемом Аортальная регургитация Митральная регургитация Деффект межпредсердной перегородки Открытый артериальный проток 3. Нарушение диастолического наполнения желудочков Гипертрофическая кардиомиопатия Митральный стеноз Констриктивный перикардит Амилоидоз сердца В течении 60 лет в нашей стране для характеристики тяжести ХСН используются классификация стадий недостаточности кровообращения, предложенная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко в 1935 г. Согласно этой классификации выделяют следующие формы недостаточности кровообращения: 1. Острая недостаточность кровообращения; может обусловливаться острой недостаточностью сердца или какого-либо его отдела (левого или правого желудочка, левого предсердия), либо вызываться острой сосудистой недостаточностью (коллапс, шок). 2. Хроническая недостаточность кровообращения; в её развитии выделяют 3 стадии. Первая стадия (начальная) – скрытая недостаточность кровообращения, проявляется только при физической нагрузки; в покое гемодинамика и функции органов не нарушены; трудоспособность снижена. Вторая стадия – выраженная длительная недостаточность кровообращения; нарушения гемодинамики (застой в малом или большом кругу кровообращения) и расстройство функции органов выражены и в покое; трудоспособность больных резко ограниченна. В этой стадии выделяют 2 периода: А – начальный, когда нарушения гемодинамики выражены слабо; и Б – конечный, с глубокими нарушениями гемодинамики. Третья стадия – конечная, дистрофическая стадия недостаточности кровообращения; кроме тяжелых нарушений гемодинамики, возникают необратимые морфологические изменения в органах и стойкие нарушения недостаточности кровообращения. В США и странах западной Европы широкое распространение получила классификация Нью-Йоркской Ассоциации кардиологов (New York Heart Association; NYHA), которая впервые была опубликована в 1928 г. С тех пор классификация пересматривалась 7 раз. Наиболее хорошо известен вариант классификации, опубликованный в 1964 г. и который характеризует степень ограничения физической активности больного с ХСН. Функциональный класс I Функциональный класс II Функциональный класс III Функциональный класс IV Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим, однако, к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает ни усталости, ни сердцебиение, ни одышки, ни стенокардии. Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако, обычная физическая нагрузка вызывает появления усталости, сердцебиения, одышки или стенокардию. Пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает значительные ограничения физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако, небольшая (меньшая чем обычная) физическая нагрузка вызывает появления усталости, сердцебиение, одышки или стенокардию. Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они не способны выполнить какую бы то ни было физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия могут наблюдаться в условиях покоя; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются. Определение функционального класса по классификации NYHA широко используются в научно-исследовательской работе, в особенности для характеристики больных с ХСН, отбираемых для участия в рандомизированных исследованиях. Ю.Н. Беленков (2001) предлагает для разделения больных с ХСН на функциональные классы использовать результаты пробы с 6-ти минутной ходьбой. У больных, проходящих за 6 минут более 550 м, нет признаков сердечной недостаточности. Больных, проходящих от 426м до 550м, предлагается относить к I ФК, от 301 м до 425 м – к II ФК и от 151 м до 300 м – к III ФК и менее 150 м – IV ФК. Патофизиология хронической сердечной недостаточности. Как известно, подавляющее большинство случаев “миокардиальной” ХСН обусловлена дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). На долю левопредсердной и правожелудочковой сердечной недостаточности, связанной, например, с митральным стенозом и хроническим легочным сердцем приходиться не более 5-10% всех случаев ХСН. У большинства больных с “миокардиальной” ХСН, обусловленной дисфункцией левого желудочка, сердечный выброс рано или поздно снижается, хотя на ранних стадиях развития ХСН благодаря включению сердечно-сосудистых и нейро-гуморальных компенсаторных механизмов в условиях покоя он может в течении достаточно длительного времени оставаться нормальным (в пределах 4-6 л/мин, что примерно соответствует значениям сердечного индекса от 2,5 до 3,5 л/мин на 1 м2 поверхности тела). При ХСН развивающейся у больных с гипертиреозом (тиреотоксикозом) или тяжелой анемией, сердечный выброс может быть повышенным. Дисфункция ЛЖ у больных с ХСН может быть систолической или диастолической. В первом случае уменьшение ударного объёма связанно со снижением сократительной способности ЛЖ (например, после обширного трасмурального инфаркта миокарда или у больных с дилатационной кардиомиопатией), во втором – с нарушением его наполнения в диастолу (например, у больных с гипертоническим сердцем или гипертрофической кардиомиопатией). Для ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, характерно сочетание нарушения центральной и периферической гемодинамики и чрезмерной активации ряда нейро-гуморальных систем. Изменения гемодинамики отражают стремление организма при сниженной сократительной способности сердечной мышцы поддерживать на должном уровне сердечный выброс и кровоснабжение жизненно важных органов и потому при дисфункции ЛЖ должны рассматриваться в качестве одного из важнейших компенсаторно-приспособительных механизмов. В значительной мере компенсаторный характер носит и активация нейро-гуморальных систем, которая направлена, на ино- и хронотропную стимуляцию сердечной мышцы, увеличение преднагрузки на ЛЖ, поддержание достаточной клубочковой фильтрации и уровня системного АД, а также перераспределение постепенно уменьшающегося сердечного выброса в направлении жизненно важных органов за счет снижения кровоснабжения конечностей и подкожной клечатки. Кроме того, такие нейрогормоны, как норадреналин, ангиотензин II, альдестерон и эндотелин-1, которые в повышенных количествах высвобождаются при ХСН, стимулируют гипертрофию кардиомиоцитов. Важнейшим показателем систолической дисфункции ЛЖ является уменьшение его фракции выброса, для измерения которой чаще всего используется метод эхокардиографии и реже – радионуклидная вентрикулография. Для систолической дисфункции ЛЖ характерна также дилатация его полости и появление III тона сердца.На дилатацию ЛЖ (или обоих желудочков) указывает кардиоторакального индекса, увеличение конечного диастолического размера полости ЛЖ и уменьшение фракции укорочения его передне-заднего размера. Клинические симптомы и признаки ХСН при отсутствии порока сердца и нормальной или почти нормальной фракцией выброса ЛЖ дают основание предполагать диастолическую дисфункцию. При диастолической дисфункции ЛЖ величина фракции его выброса не изменяется или возрастает; конечный диастолический размер полости при этом не увеличен, а в некотором случае даже уменьшен. Для диагностики диастолической дисфункции ЛЖ требуется проведение допплер-эхокардиографического исследования. При допплер-эхокардиографии признаками диастолической дисфункции ЛЖ являются изменения отношения Е/А, времени замедления (deceleration time) и времени изоволюмического расслабления (isovolumic relaxation time). Диагностика хронической сердечной недостаточности. ХСН – это клинический синдром с характерными клиническими симптомами и признаками, диагностика которого должна основываться не только на данных анамнеза и клинического обследования, но – и это главное – на результатах инструментальных методов исследования. Изменения АД у больного с подозрением на застойную сердечную недостаточность может помочь в определении типа дисфункции ЛЖ. Так, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. обычно сочетается с систолической дисфункцией ЛЖ. Напротив, системное АД, равное 160/90 мм рт. ст. и больше или диастолическое АД выше 105 мм рт. ст., скорее указывает на диастолическую дисфункцию ЛЖ. Диагностика сердечной недостаточности не может основываться на оценке клинических симптомов и признаков, из которых ни один не является достаточно чувствительным и специфичным для ХСН. Для диагностики ХСН требуются объективные доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции сердечной мышцы, получить которые, как правило, невозможно без использования инструментальных методов исследования. Электрокардиография. Хотя изменения ЭКГ при ХСН носят неспецифический характер, с помощью ЭКГ можно получить важную информацию о возможной этиологии ХСН. Например, патологический зубец Q указывает на перенесенный трансмуральный инфаркт миокарда, а изменения сегмента ST и зубца Т – на ишемию миокарда. Специфичность наличия патологических зубцов Q в отведениях ЭКГ от передней стенки и блокада левой ножки пучка Гиса достигает почти 80% при ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Патологические зубцы Q в других отведениях более чувствительный, но менее специфичный признак ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Высокий вольтаж зубцов R, отражающий гипертрофию ЛЖ позволяет предположить, что гипертоническое сердце, аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия являются причиной ХСН, обусловленной преимущественно диастолической дисфункцией ЛЖ. Напротив, низкий вольтаж зубцов R часто наблюдаются при перикардите, амилоидозе и гипотиреозе. Отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и признаки гипертрофии правого желудочка характерны для ХСН, вызванной дисфункцией правого желудочка. Рентгенография органов грудной клетки. Дилатацию сердца можно распознать либо по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин), либо по увеличению кардиоторакального индекса (отношение размера сердца к размеру грудной клетки в прямой проекции) более 0,5 (или 50%). В частности, размеры сердца обычно нормальные при ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ, например, у больных с гипертоническим сердцем или гипертрофической кардиомиопатией. Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике увеличения левого предсердия при пороках митрального клапана, кальцификации клапанных структур или перикарда, аневризмы ЛЖ, перикардиального выпота, который выглядит как общее увеличение сердца. Эхокардиография. Эхокардиография – единственный надёжный метод диагностики дисфункции сердца, который необходимо шире использовать в клинической практике. Эхокардиография позволяет не только непосредственно обнаружить дисфункцию сердечной мышцы, но и определить ее причину. Во многих случаях одновременное использование эхокардиографии в М-режиме, двухмерной эхокардиографии и допплерографии позволяет отказаться от инвазивных исследований. Эхокардиография позволяет определить функциональную целостность клапанов, размеры камер сердца, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость, а также оценить систолическую и диастолическую функции. Наиболее характерным признаком сердечной недостаточности, обусловленной ИБС, дилатационной кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатация полости ЛЖ (КДР ≥ 6,0 см). Нарушение систолической функции ЛЖ., которое считается характерным для ИБС и дилатационной кардиомиопатии, проявляется не только дилатацией его полости, но и снижением его фракции выброса. Фракция выброса ЛЖ менее 45% считается одним из важнейших признаков его систолической дисфункции. Фракция выброса менее 35-40% указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ. Трехмерная эхокардиография позволяет получить более точное значение фракции выброса ЛЖ, чем двухмерная эхокардиография. Эхокардиография позволяет определить наличие и степень гипертрофии ЛЖ и помогает в дифференциальной диагностике гипертрофического сердца и гипертрофической кардиомиопатии. Допплер-эхокардиография дает возможность оценить диастолическую дисфункцию левого желудочка, которая часто нарушена при ишемии миокарда, гипертонической болезни и гипертрофической кардиомиопатии, а также у больных с клапанными пороками сердца. Различают три стадии, или степени, нарушения диастолической дисфункции ЛЖ: (1) нарушение расслабления; (2) псевдонормальный тип наполнения; (3) рестриктивный тип наполнения. Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности. Современная медикаментозная терапия ХСН имеет три основные цели: улучшение качество жизни больных (устранение симптомов и признаков застоя во внутренних органах и периферических отеков, повышение толерантности к физической нагрузке и т.д.); уменьшение необходимости в госпитализации в связи с декомпенсацией ХСН или другими сердечнососудистыми осложнениями и увеличение продолжительности жизни больных. В настоящее время имеется целый ряд лекарственных средств, воздействующих на различные звенья этиопатогенеза ХСН которые: 1) усиливают сократительную способность миокарда (сердечные гликозиды и негликозидные инотропные средства) 2) уменьшают постнагрузку на левый желудочек (прямые артериальные вазодилататоры, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и др.) 3) уменьшают увеличенный объем циркулирующей крови (диуретики, нитровазодилататоры, ингибиторы АПФ) 4) устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки (диуретики) 5) модулируют активацию нейрогуморальных систем (бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, спиринолактон, антагонисты эндотелина, ингибиторы нейтральной эндопептидазы) 6) предотвращают развитие мерцания предсердий (амиодарон, дофетилид, трандолаприл) и подавляют желудочковые аритмии и тем самым снижают риск внезапной смерти (амиодарон, некоторые бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ) 7) предупреждают тромбоэмболические осложнения у больных с мерцательной аритмией (непрямые антикоагулянты, аспирин и клопидогрель) Крупномасштабные рандомизированные исследования, проведенные за последние десятилетия, позволили оценить применение различных групп препаратов при лечении ХСН, оценить не только клиническую эффективность препаратов, но и их безопасность, влияние их на качество и продолжительность жизни больных, снижение риска развития внезапной смерти, снижение риска развития различных осложнений, снижение числа госпитализаций, и пересмотреть подходы к лечению ХСН. Также новой важной концепцией в лечении СН является концепция «обратного ремоделирования», при которой оценивается эффективность влияния лекарственных препаратов (ЛП) на восстановление структуры и функции ЛЖ. Исходя из этого в настоящее время рекомендовано применение следующих групп ЛП в лечении ХСН: диуретики, ингибиторы АПФ, некоторые БАБ и сердечные гликозиды (обычно дигоксин). Диуретики. Почки играют важную роль в патогенезе ХСН, поскольку они регулируют водно-электролитный баланс и высвобождают один из главных компонентов РААС – ренин. Почки являются органами – мишенями для многих нейрогуморальных и гемодинамических сдвигов при ХСН. Общий эффект активации нейрогуморальных систем (ренинангиотензиновой (РАС) и симпатико-адреналовой (САС)) заключается в увеличении объема внеклеточной жидкости и повышении наполнения желудочков, который направлен на повышение сердечного выброса и является адаптивным процессом и в тоже время ведет к дальнейшей дилатации желудочков и к декомпенсации ХСН. Диуретики противодействуют повышенной реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах и могут приводить к существенному симптоматическому улучшению больных с ХСН, хотя они не оказывают влияния на патологический процесс в сердце. Диуретики – единственный класс препаратов, который позволяет эффективно контролировать задержку жидкости. Диуретики изменяют эффективность и токсичность почти всех лекарственных препаратов, применяемых при лечении ХСН. Выбор оптимальной дозы петлевого (или тиазидного) является ключевым элементом успешного применения других ЛП, используемых при ХСН. Попытки назначить ингибиторы АПФ вместо диуретиков могут привести к застойным явлениям. В тоже время диуретики сами по себе не способны поддержать стабильное состояние больных с ХСН в течение длительного времени. Однако риск значительно снижается при комбинированном назначении диуретиков с дигоксином, ингибиторами АПФ и БАБ. Эксперты АКК/ААС рекомендуют назначать диуретики в низких дозах всем больным с признаками задержки жидкости, и следует их комбинировать с ингибиторами АПФ и БАБ. Блокаторы альдостероновых рецепторов. Обнаружено, что альдостерон играет важную роль в патогенезе ХСН. Альдостерон не только регулирует водно-электролитный гомеостаз, способствуя задержке натрия и усиливая выведение калия и магния почками. Длительный гиперальдостеронизм , как оказалось вызывает структурные изменения в сердечно-сосудистой системе. В частности, гиперальдостеронизм способствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов, пролиферации фибробластов и повышенному синтезу коллагена в сердце и стенке артерий. Предполагают, что повышенные концентрации альдостерона в крови и плазме являются одной из причин развития гипертрофии и интерстициального фиброза миокарда, а также утолщения средней оболочки артерий и периваскулярного фиброза у больных с ХСН. Двойным механизмом гиперальдостеронемии у больных с ХСН объясняется, почему подавление черезмерной активности РАС с помощью ингибиторов АПФ не приводит к нормализации плазменных концентраций альдостерона. Для ослабления нежелательных эффектов гиперальдостеронемии требуется применение специфических антагонистов альдостерона, среди которых наиболее известным является спиронолактон. Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ играют ключевую роль в длительной терапии больных с систолической дисфункцией ЛЖ независимо от её этиологии и степени тяжести. Ведь в настоящее время ингибиторы АПФ – единственная группа препаратов, которые доказали, что они улучшают выживаемость больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Ингибиторы АПФ можно разделить на 2 группы – активные лекарственные формы и пролекарства. Всего четыре препарата из этой группы (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и ценонаприл) непосредственно обладают биологической активностью. Все другие известные препараты сами по себе являются неактивными веществами, или пролекарствами. Лишь после всасывания в ЖКТ в результате гидролиза они превращаются в активные диацидные метаболиты. В основе фармакологических эффектов ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность ангиотензин I-превращающего фермента и таким образом одновременно влиять на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем. Тормозя активность ангиотензин I-превращающего фермента, ингибиторы АПФ угнетают образование ангиотензина II и в конечном счете ослабляют основные сердечно-сосудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы, в том числе артериальную вазоконстрикцию и секрецию альдостерона. Тормозя активность кининазы II, ингибиторы АПФ уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и способствуют накоплению этих веществ в крови. Кинины сами по себе или через высвобождение простагландинов E2 и I2 оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действия. Кроме того ингибиторы АПФ, уменьшая превращение ангиотензина I в ангиотензин II, приводят к повышению содержания первого в крови и тканях, что способствует повышенному его превращению в ангиотензин-(1-7), обладающий натрийуретическим и вазодилатирущим действием. При лечении ингибиторами АПФ также уменьшается действие других вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, таких как норадреналин, эндотелин-1, аргинин-вазоапрессин. С другой стороны при лечении ингибиторами АПФ восстанавливается нарушенная функция эндотелия, т. е. его способность высвобождать оксид азота. Самые частые побочные эффекты ингибиторов АПФ у больных ХСН – это гипотония и головокружение. Сухой кашель является наиболее частой причиной отмены ингибиторов АПФ, при этом необходимо их отмена и назначение блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Ингибиторы АПФ в комбинации с диуретиками и дигоксином составляют основу современной медикаментозной терапии больных с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Сердечные гликозиды. Взгляд на патогенетическую обоснованность длительного применения СГ при ХСН в последние годы значительно изменился. Оказалось, что назначение внутрь СГ малоэффективно и даже опасно при правожелудочковой недостаточности, ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ (ФВ более 45%), а также при состояниях с высоким сердечным выбросом. По современным представлениям, патогенетически обоснованным можно считать лишь назначение СГ при систолической дисфункции ЛЖ. По мнению экспертов ЕОК (2001), СГ показаны при мерцании предсердий в сочетании с симптомной сердечной недостаточностью независимо от того, связана ли она с дисфункцией ЛЖ или нет. В этой ситуации они замедляют частоту сердечных сокращений и тем самым улучшают функцию и симптоматику. Комбинация СГ И β-адреноблокатора, по видимому, лучше контролирует сердечный ритм при мерцании предсердий, чем каждый из препаратов по отдельности. При синусовом ритме дигоксин рекомендуют для улучшения клинического статуса у больных с симптомами сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ, которые сохраняются несмотря на применение ингибиторов АПФ и диуретика. Начальная и поддерживаюшая доза дигоксина составляет 0,125-0,25мг. В первые 2 дня терапии дигоксин можно назначать по 0,25мг 2 раза вдень. У пожилых больных суточная доза дигоксина должна быть 0,625-0,125, а иногда 0,25мг. Сердечные гликозиды противопоказаны при гипокалиемии, гиперкальциемии, синдроме слабости синусового узла, синдроме гиперчувствительности каротидного синуса, AV блокаде II-III степени, синдроме WPW, обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии. Дигоксин – это единственный сердечный гликозид, доказавший свою эффективность и безопасность при лечении ХСН. В ряде плацебоконтролируемых исследованиях; есть сведения, доказывающие достаточную эффективность низких доз дигоксина при лечении ХСН. Эксперты АКК/ААС рекомендуют назначать дигоксин в комбинации с диуретиком, ингибитором АПФ и БАБ. β-адреноблокаторы. Наряду с ингибиторами АПФ и блокаторами АТ1ангиотензиновых рецепторов для подавления активности РАС, САС и других нейрогуморальных систем у больных с ХСН получили широкое признание БАБ. Основной механизм действия БАБ при ХСН заключается в ослаблении неблагоприятных эффектов активации САС. На ранних стадиях ХСН активация симпатической нервной системы направлена на поддержание деятельности пораженного сердца, однако длительная активация этой системы вызывает ряд неблагоприятных эффектов на сердечно-сосудистую систему и почки. Так, при активации САС развивается периферическая вазоконстрикция и нарушается экскреция натрия почками, что ведет к увеличению пост- и преднагрузки на ЛЖ. Увеличивая ЧСС и сократимость миокарда, норадреналин может повышать потребность миокарда в кислороде и провоцировать развитие его ишемии. Активация САС может провоцировать развитие аритмий, поскольку она повышает автоматизм кардиомиоцитов, усиливая триггерную активность миокарда, и способствуя развитию гипокалиемии. Норадреналин, высвобождаемый при длительной активации САС, может вызывать гипертрофию миокарда, и в то же время ограничивает способность коронарных артерий доставлять кровь к гипертрофированной стенке желудочков, что также усугубляет ишемию. Норадреналин также может потенцировать активность или эффекты РАС и других нейрогормональных систем. Наконец, стимулируя рост и окислительный стресс в высокодифференцированных клетках, норадреналин может вызывать апоптоз. Эти нежелательные эффекты опосредуются α1, β1 и β2-адренорецепторами. К сожалению, применение β-блокаторов, обладающих кардиодепрессивным действием, далеко не безопасно у больных с систолической дисфункцией ЛЖ. Все β-адреноблокаторы могут вызывать декомпенсацию ХСН, особенно в начале терапии. По наблюдениям М.Parker (1997), декомпенсация встречается в первые дни и недели после начала терапии β-адреноблокаторами у 10-20% больных с компенсированной ХСН. Внезапное прекращение терапии β-адреноблокаторами может привести к острой декомпенсации ХСН, и его не следует допускать. В начале терапии 4 типа побочных реакций требуют особого внимания и лечения: 1) задержка жидкости и декомпенсация; 2) слабость; 3) брадикардия и блокады сердца; 4) гипотония. Чтобы свести к минимуму риск развития гипотонии у больных с ХСН, βблокатор и ингибитор АПФ рекомендуется назначать в различное время суток. Итак, в настоящее время β-блокаторы считаются обязательным компонентом комбинированной терапии ХСН, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ. Один из трёх БАБ, способность которых улучшать прогноз у больных с ХСН (бисопролол, карведилол или метопролол) доказана, обязательно должен назначаться больным с ХСН, которые получают ингибитор АПФ и диуретики, обычно в комбинации с дигоксином. Таким образом, выбор индивидуализированной терапии больных ХСН должен опираться не только на данные клинико-инструментального обследования, но и на результатах многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований. Диспансеризация больных с ХСН. Больные с ХСН относятся к группе Д3а – это больные с компенсированными хроническими заболеваниями, нуждающиеся в лечении (периодические осмотры и лабораторно- инструментальные исследования 2 раза в год, контроль методов лечения, санаторно-курортное лечение, трудоспособность) Профилактика больных ХСНвключает в себя: 1-чная проф-ка: здоровый образ жизни, повышение жизненного уровня, улучшение жилищных условий, правильное рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха. 2-чная проф-ка: раннее выявление заб-я на ранних этапах (профосмотры, скрининг). Немедикаментозное и медикаментозное лечение препаратами доказанной эффективности (Диуретики, иАПФ, БРА-II, антагонисты кальция, БАБ) 3-чная проф-ка: своевременное наблюдение больных, профилактика острых и хронических осложнений, мониторинг лаб.-инструментал. исследований, качественная реабилитация имеющихся осложнений. Пожизненно нельзя работать в условиях с большим физическим напряжением, повышенной и пониженной температуры, повышенной влажности, химическими веществами. 1-й – обосновать и установить нозологическую форму заболевания и определить группу «Д» наблюдения (Д3) 2-й – определить частоту наблюдений в течение года (4 раза в год.) 3-й – обосновать осмотр специалистов, если есть необходимость (осмотр кардиолога 2 раз в год, осмотр офтальмолога) 4-й – определить и обосновать наименование и частоту лаб.инструмент. исследований в течении года (ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимия крови(общий белок, и его фракции, холестрин, мочевина и креатинин), липидный спектр, острофазовые пробы (при ХРБС) ЭКГ, ЭХОКС 2 р/год) 5-й – составить последовательный план лечебно-оздоровительных мероприятий на соответствующий год. 6-й – установить и знать критерии эффективности Д-наблюдения по соответствующей нозологии с последующим переводом в другую группу Днаблюдения. Литература, использованная для написания лекции. 1. Беркоу Р., Флетчер Э. Руководство по медицине. Диагностика и терапия.- 1997. Том I.- 1045С. 2. Малая Л.Т., Горб Ю.Г. ХСН. Новейший справочник. Современная диагностика, эффективность различных методов лечения, комплексная профилактика и реабилитация.- М. -2004. -958С. 3. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний. Под.редакцией Е.И.Чазова, Ю.Н.Беленкова. -М. 2005. -971С. 4. Сидоренко Б.А., Преображенский В. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности.- М. 2002. -300 С. 5. Клинические рекомендации и фармакологический справочник. Денисов И.Н., Шевченко Ю.Л., Назыров Ф.Г.. Москва 2005. 6. Общая врачебная практика. Руководство. Назыров Ф.Г., Гадаев А.Г. Москва 2005. 7. Калюжин В.В., Калюжин О.В. и др. Хроническая сердечная недрстаточность . Москва 2006. 8. Комаров Ф.И. Руководство по внутренним болезням для враче общей практики от симптоме – к синдрому – к диагнозу и лечению. Москва Издательство медицинское информационное агенство 2007 г. 9. Ботриция М.Х.Д. ,Эдвин Дж. Джекобсон «Дифференциальный диагноз внутренних болезней : алгоритмический подход Перевод с англ. Москва издательство Бином 2003 г. 10. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов Москва 2007г. 11.Guidelines of cardiovascular disease, ESE, 2011 12.Национальные рекомендации Всероссийского национального общества кардиологов по ведению и лечению кардиологических больных, Москва , 2008г.