Проблема диагностики и лечения пациентов с зубочелюстными

Р.А.Фадеев,
д.м.н., профессор,
заведующий кафедрой ортодонтии СПбИНСТОМ,
профессор кафедры стоматологии детского возраста с курсом
челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова,
профессор кафедры стоматологии НовГУ им. Ярослава Мудрого,
О.А. Кудрявцева
врач-ортодонт.
Особенности диагностики и реабилитации пациентов с
зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями
височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц.
Проблема диагностики и лечения
аномалиями,
пациентов с зубочелюстными
осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных
суставов (ВНЧС) в настоящее время весьма актуальна. Это связано с
отсутствием
целенаправленной комплексной диагностики и, зачастую,
неправильной
тактики лечения
таких больных. Распространенность
зубочелюстных аномалий по различным данным колеблется от 11,4 до 71,7%
(Хорошилкина Ф.Я., 1978, 2006). При этом процент зубочелюстных
аномалий
значительно
возрастает
у
лиц
с
сопутствующими
стоматологическими заболеваниями (кариес, заболевания пародонта) и
составляет в среднем 58,5%. По данным Безрукова В.М. с соавт., 2000 г., у
подростков и взрослых от 15 до 21 года частота
встречаемости
зубочелюстных аномалий и деформаций колеблется от 41,1% до 95,5%.
Около 80% подростков г. Санкт-Петербурга имеют зубочелюстные аномалии
(О.В. Барчукова, В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев, 2003г.). Жалобы на нарушение
функции
ВНЧС
предъявляют
до
76%
больных,
обращающихся
к
стоматологам (Хватова В.А., 1993, 2005 г.). По данным Трезубова В.Н.,
Булычевой Е.А., 2007 г. и ряда других авторов, заболевания ВНЧС
сопровождаются нарушениями работы жевательной мускулатуры.
В
связи
комплексного
с
этим
мы
лечения
поставили
цель:
зубочелюстных
1
повысить эффективность
аномалий,
осложненных
заболеваниями
височно-нижнечелюстных
суставов
путем
разработки
диагностических, прогностических и лечебных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Определить
взаимосвязь нарушений окклюзии с заболеваниями
височно-нижнечелюстных суставов.
2. Разработать диагностическую карту обследования пациентов с
зубочелюстными
аномалиями,
осложненными
заболеваниями
ВНЧС.
3. Выявить
морфологические
и
функциональные
нарушения
жевательно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстными
аномалиями, сочетающимися с заболеваниями ВНЧС.
4. Разработать тактику диагностических, прогностических и лечебных
мероприятий исправления зубочелюстных аномалий, осложненных
заболеваниями ВНЧС.
Нами были обследованы 165 человек, в возрасте от 15 до 55 лет, из них
31% составили мужчины (51 человек) и 69% женщин (114 человек). Средний
возраст обследованных составил 34,5±1,9 года.
Методами исследования, используемыми в работе, были:
 Клинические:
опрос, осмотр, пальпация жевательных мышц и ВНЧС, аускультация
ВНЧС, определение характера и объема движений нижней челюсти,
проведение функциональных проб.
 Параклинические:
рентгенологический
(ортопантомография,
рентгенография
ВНЧС,
дентальная компьютерная томография ВНЧС, магнитно-ядерно-резонансная
томография
ВНЧС,
рентгеноцефалометрический
анализ),
изучение
диагностических моделей челюстей, в том числе, с использованием
артикулятора, миотономерия, электромиография жевательных мышц.
У 82-х пациентов был выявлен дистальный глубокий прикус или глубокое
резцовое перекрытие (49,69%), 33 пациента имели аномалии положения
2
отдельных зубов в сочетании с нейтральным соотношением зубных рядов
(20,0%), у 31 пациента был регистрирован глубокий прикус в сочетании с
нейтральным соотношением зубных рядов (18,78%). У 12 обследуемых был
выявлен перекрестный прикус (7,27%),
зубных рядов (3,03%).
Два пациента
у 5 - мезиальное соотношение
имели
нейтральное соотношение
зубных рядов в сочетании с открытым прикусом в переднем и боковом
отделах зубного ряда (1,21%).
У пациентов была выявлена следующая патология ВНЧС:
мышечно-
суставная дисфункция – 97 человек (58,78%), артроз ВНЧС – 48 человек
(29,09%), привычный вывих и подвывих ВНЧС – 20 человек (12,12%).
При мышечно-суставных дисфункциях ВНЧС наиболее часто, у 37 человек
(38,14%), мы регистрировали нижнюю ретрогнатию. Реже была отмечена
нижняя
микрогнатия (43,4%) или сочетание этих патологий (37,71%).
Довольно редко встречались верхняя макро- (3,84%) и прогнатия (0,56%).
При артрозах на передний план выступала также нижняя ретрогнатия.
Она была отмечена у 30 человек, что составило 62,5%. Сочетание нижней
ретро- и микрогнатии отмечалось у 16 человек (33,33%). Лишь у одного
обследованного наблюдали верхнюю микрогнатию (2,08%). При привычных
вывихах и подвывихах у 7 человек (35,00%) наиболее часто была отмечена
нижняя макрогнатия и у одного обследованного (5,00%) – верхняя
макрогнатия и нижняя ретрогнатия. (рис №1).
3
верхняя макрогнатия
40
нижняя макрогнатия
35
верхняя микрогнатия
30
нижняя микрогнатия
25
верхняя ретрогнатия
20
нижняя ретрогнатия
15
сочетание нижней
ретро- и микрогнатии
верхняя прогнатия
10
5
нижняя прогнатия
0
асимметрии
1
2
нормогнатия
3
Рис. №1 Выявленные аномалии величины и положения челюстей у
пациентов с заболеваниями ВНЧС (1-мышечно-суставные дисфункции, 2артрозы, 3-привычные вывихи и подвывихи).
Пациенты с зубочелюстными аномалиями, осложненными патологией
ВНЧС предъявляли различные жалобы на эстетику лица и зубных рядов,
однако, жалобы на ВНЧС, зачастую, отсутствовали. Так, отсутствие жалоб
на функцию ВНЧС отмечено у 29,09% обследованных. В то же время у
группы пациентов, которая предъявляла жалобы на ВНЧС, мы отмечали:
боль в области ВНЧС (32,98%), боль при движениях нижней челюсти
(25,77%), щелканье в области сустава (73,19%), затрудненное открывание
рта (40,20%), скрежетание зубами (21,17%), головные боли (5,15%).
При этом болевые ощущения определялись как в покое (56 человек –
32,98%), так и при движениях нижней челюсти (48 человек – 25,77%). Боль
возникала при открывании рта или употреблении жесткой пищи. Отличался
также характер боли: тупая разлитая боль или острая, резкая, пульсирующая
с иррадиацией в ухо, затылок, шею, над и подглазничную область. У 9
обследованных (5,15%) отмечались головные боли. У некоторых пациентов
4
болевые ощущения возникали при простуде, общем заболевании, или утром,
после сна. Многие пациенты отмечали боль в жевательных мышцах при
широком открывании рта и затрудненное открывание рта по утрам (68
человек – 40,20%). Из анамнеза выяснялось, что возникновению болевой
симптоматики нередко предшествовали стоматологические манипуляции,
длительное пребывание с открытым ртом на приеме у стоматолога,
стрессовые ситуации, травмы челюстно-лицевой области, ушибы шейного
отдела позвоночника. Суставной шум был выявлен у подавляющего числа
пациентов (118 обследованных – 73,19%), причем, некоторые из них не
придавали значения щелчкам. Определенная группа больных обращала
внимание на снижение слуха (17 обследованных – 10,30%). Пациенты
отмечали чувство заложенности уха, шум в ушах, чувство «пересыпания
песка». Часть пациентов (47 человек – 21,17%) жаловалась на ночное
«скрежетание зубов» или непроизвольный спазм мышц при напряженной
работе или физических нагрузках, за рулем, в покое, временами
возникающие препятствия движений нижней челюсти. Выявлены также
жалобы
на
повышенную
чувствительность
зубов
к
температурным
раздражителям, накусыванию, рецессии десневого края, асимметрию лица
(рис. №2)
боль в области
ВНЧС
70
60
50
боль при
движениях н.ч.
40
щелчки
30
снижение слуха
20
затрудненное
открывание рта
10
0
1
2
3
1-дисфункции 2-артрозы 3-привычные вывихи и
подвывихи
5
скрежетание
зубами
головные боли
Рис. №2 Характер предъявляемых жалоб пациентов с зубочелюстными
аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС.
На дентальных компьютерных томограммах (ДКТ) были выявлены
следующие нарушения: смещение головки нижней челюсти из центрального
положения в суставной впадине (86,23%). При этом головка нижней челюсти
была смещена назад у 19,87%, вниз и вперед у 56,07%, кзади и вниз у
32,41% обследованных. Изменения размеров суставной щели регистрировали
в 94,12%, морфологические изменения формы и структуры головки нижней
челюсти в 29,09% клинических наблюдений.
Нами
предложена
нижнечелюстных
методика
суставов
по
оценки
данным
морфологии
дентальной
височно-
компьютерной
томографии, которая включала оценку размеров и формы головок нижней
челюсти и суставной щели в трансверзальной, сагиттальной и орбитальной
проекциях.
Данная
методика подразумевает проведение измерений по
срезам, имеющим наибольший размер. Величину суставной щели изучали по
перпендикулярам к касательным к наиболее глубокого участка суставной
впадины и наиболее выпуклой части головки нижней челюсти. Вторым
этапом производили оценку реконструированной объемной модели ВНЧС.
(рис. №3)
6
Рис. №3 Методика анализа ВНЧС по данным дентальной компьютерной
томографии
7
рис. №4 Реконструированное объемное изображение ВНЧС пациента с
деформирующим артрозом.
Были
выявлены
следующие
морфологические
изменения
ВНЧС:
уплощение головки нижней челюсти или суставного бугорка, склероз
кортикальной пластинки, экзофиты на суставных поверхностях, укорочение
шейки
суставного отростка. Головка
нижней
челюсти, приобретала
грибовидную или булавовидную форму. (рис. №5)
Рис. №5 Дентальная компьютерная томография деформирующего артроза.
В таблице №1 представлены средние размеры головки нижней челюсти и
суставной щели у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными
заболеваниями
ВНЧС,
определенные
методом
анализа
дентальных
компьютерных томограмм.
Таблица №1. Выявленные размеры головки нижней челюсти и величина
суставной щели у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными
заболеваниями ВНЧС.
8
Изучаемый параметр
Мышечно-
Артрозы
Привычные
суставные
ВНЧС
вывихи
дисфункции
(мм)
подвывихи
(мм)
Длинна
и
(мм)
головки нижней 16,407±4,347 14,724±4,347 16,0±4,347
челюсти
Ширина головки нижней 7,572±2,872
7,331±2,872
7,498±2,872
в 2,114±0,903
3,215±0,903
2,344±0,903
Суставная щель в заднем 1,893±0,903
2,522±0,903
1,998±0,903
3,576±1,064
3,204±1,064
челюсти
Суставная
щель
переднем отделе
отделе
Суставная щель в верхнем 3,152±1,064
отделе
Из таблицы следует, что наиболее часто укорочение головки нижней
челюсти, а также расширение суставной щели в переднем, заднем, и верхних
отделах отмечены при артрозах ВНЧС.
Данные электромиографии указали на нарушение функции собственно
жевательных и височных мышц, их асинхронную работу. (Таблица № 2,3).
Таблица №3 Выявление нарушения тонуса собственно жевательной и
височной мышц.
Характер
Гипертонус собственно- Гипертонус
патологии
жевательной мышцы
ВНЧС
односторон двусторонн односторон двусторонн
нее
височной
мышцы
ее
нее
ее
Мышечно-
65 человек 32 человек 21 человек 12 человек
суставные
(67,51%)
(33,49%)
9
(21,64%)
(12,37%)
дисфункции
Артрозы ВНЧС 31 (64,58%) 17 (35,41%) 10 (20,83%) 9 (18,75%)
Привычные
вывихи
11 (55,00%) 7 (35,00%)
5 (25,00%)
2 (10,00%)
и
подвывихи
Таблица №2 Выявленные нарушения работы собственно жевательных и
височных
мышц
методом
электромиографии.
Нормальные
значения
максимальной амплитуды собственно жевательной мышцы – 4,55±0,46 мкВ,
височной мышцы - 4,13±0,22 мкВ.
Жевательные мышцы
Увеличение
Максимальная
периода
амплитуда (мкВ)
молчания (мс)
Собственно
63,0±1.3
Правая
6,8±0.4
жевательная мышца
62,8±1.3
Левая
6,1±0.3
Правая
5,9±0.2
Левая
5,2±0.2
Височная мышца
Как следует из таблицы №2, у 67,51% субъектов было выявлено
одностороннее
мышцы,
увеличение мышечного тонуса
собственно-жевательной
двустороннее у 33,49%. Одностороннее увеличение
тонуса
височной мышцы определено у 63,07% обследованных, двустороннее у
37,81%. Асинхронная работа мышц регистрировали у 57,32% пациентов.
Результаты электромиографии свидетельствовали об увеличении периода
молчания собственно жевательных мышц и максимальной амплитуды
сокращения (таблица №2).
10
В таблица 4 представлены результаты изучения тонуса собственножевательных мышц методом миотометрии. (нормальные значения в покое и
при напряжении 45 гсм² и 180 гсм² соответственно).
Таблица № 4 Результаты изучения тонуса собственно жевательных мышц
методом миотонометрии.
Характер
Тонус правой Тонус
патологии
собственно
собственно
собственно
собственно
ВНЧС
жевательной
жевательной
жевательной
жевательной
мышцы
покое (гсм²)
левой Тонус правой Тонус
в мышцы
в мышцы
покое (гсм²)
при мышцы
левой
при
напряжении
напряжении
(гсм²)
(гсм²)
Мышечносуставные
85,0±5,67
89,0±5,57
223,0±7,12
227,0±7,12
90,0±6,53
94,0±6,53
252,0±8,93
252,0±8,93
81,0±5,14
83,0±5,14
218,0±7,03
220,0±7,02
дисфункции
Артрозы
ВНЧС
Привычные
вывихи
и
подвывихи
Из таблицы следует, что тонус собственно жевательных мышц с обеих
сторон был увеличен как в покое, так и при напряжении.
Перед планированием лечения, для снятия мышечного спазма пациентам
назначалась
миорелаксационная
терапия,
в
том
числе
лечебно-
диагностическая каппа, разобщающая прикус. Ее изготавливали с помощью
артикулятора, и
предлагали пользоваться в течение 2 – 6 месяцев (рис.
№6).
11
Рисунок № 6 Лечебно-дианостическая каппа.
Кроме того, в комплексе миорелаксационных мероприятий применяли
массаж жевательной мускулатуры, электронейростимуляцию жевательных
мышц (ДЭНАС-терапия), миогимнастические упражнения
по принципу
биологической обратной связи. Данные процедуру выполнялись в кабинете
миорелаксационной терапии Группы компаний МЕDИ (к.м.н. Бабаян Э.А.)
Использование
комплекса
лечебных
мероприятий
приводило
к
миорелаксации спазмированных жевательных мышц, изменению положения
нижней челюсти, изменению соотношения челюстей и,
соответственно,
изменение характера смыкания зубных рядов.
После
использования
лечебно-диагностической
каппы
пациенты
чувствовали улучшение клинических симптомов, вплоть до их полного
исчезновения. У пациентов уменьшились боли в области ВНЧС - 54 человека
(32,72%), уменьшались шумовые явления в суставе - 47 обследованных
(40,60%). Амплитуда открывания рта нормализовало у 42 человек (25,45%).
Ночное
скрежетание зубами (бруксизм) уменьшилось у 51 пациента
(30,90%), головные боли - 7 обследованных (4,24%).
Изменился
тонус жевательной мускулатуры: нормализация амплитуды
мышц до нормальных значений произошла у 84,34% обследованных.
Амплитуда собственно жевательной мышцы изменилась до нормальных
значений с 6,8±0,4 мкВ до 4,5±0,4 мкВ (при норме 4,55±0,46 мкВ); амплитуда
височной мышцы – с 5,9±0,2 мкВ до 4,1±0,2 мкВ (при норме 4,13±0,22 мкВ)
12
У 78 пациентов (47,27%) мы отметили смещение нижней челюсти, и
изменение соотношения зубных рядов, лицевых признаков аномалии
(исчезновение или усугубление асимметрий лица, пропорциональности
верхней, средней и нижней трети лица, профиля лица). У 26 пациентов
(15,75%) было отмечено смещение головки нижней челюсти
назад, в
среднем на 1,88±0,41 мм, у 14 обследованных (8,48%) имело место смещение
нижней челюсти вперед, в среднем на 1,12±0,48 мм, у 6 человек (3,63%)
происходило смещение нижней челюсти в сторону, в среднем на 2,12±0,22
мм. Смещение головки нижней челюсти вниз регистрировали у 32 человек
(19,39%), в среднем на 1,62±0,36 мм.
После завершения миорелаксационной терапии
проводили повторную
диагностику с учетом изменения положения нижней челюсти, оценивали
степень выраженности зубочелюстных аномалий, изменение лицевых
признаков, возможность консервативного ортодонтического лечения или
необходимость комплексного (ортодонтического и хирургического) лечения
пациентов.
Все данные заносились в разработанную модифицированную карту
обследования, положенную в основу автоматизированной истории болезни
ортодонтических пациентов (свидетельство РосПатента № 2006613472 от
06.09.2006).
Приведенная
выписка
из
истории
болезни
иллюстрирует
вышеизложенное.
Пациент Е. 19 лет, обратился в клинику с жалобами на боль в области
правого ВНЧС, щелканье, скрежетание зубов.
Объективно: асимметрия лица, толчкообразные, зигзагообразные
движения нижней челюсти, сопровождающиеся щелчками, в области ВНЧС
болезненная пальпация правого ВНЧС, жевательные и латеральные
крыловидные мышцы болезненны при пальпации. При осмотре полости рта
выявлен перекрестный прикус в области 23, 24, 25, 26, 27 и 33, 34, 36, 37
13
зубов, бугорковые контакты, несовпадение межрезцовых линий верхнего и
нижнего зубных рядов (рис. № 7)
Из анамнеза было выяснено, что заболеванию предшествовала травма
правой околоушной области в 15-летнем возрасте.
На рисунках 7, 8 представлены боковая (а) и прямая (б) пациента Е., 19
лет, на рисунке 9 – Ортопантомограмма, а на рисунке 10 – его дентальная
компьютерная томограмма.
Рисунок №7 Зубные ряды пациента Е., 19 лет.
а
б
Рисунок № 8 Боковая (а) и прямая (б) ТРГ пациента Е., 19 лет.
Рисунок № 9 Ортопантомограмма пациента Е., 19 лет.
14
Рисунок № 10 Дентальная компьютерная томограмма ВНЧС пациента Е., 19
лет.
Был поставлен диагноз: зубочелюстная аномалия, перекрестный прикус в
боковом отделе зубного ряда, смещение линии центра нижнего зубного ряда
влево на 2,0 мм., включенный дефект зубного ряда слева, аномалии
положения отдельных зубов, мышечно-суставная дисфункция ВНЧС.
При исследовании было определено смещение челюсти в сторону из-за
вынужденного положения нижней челюсти. При клинической оценке
профиля лица пациента в предполагаемом прикусе со смещением нижней
челюсти вправо выраженность лицевых признаков аномалии уменьшалась.
Данные электромиографического исследования свидетельствовали об
одностороннем увеличении амплитуды работы собственно жевательной
мышцы (справа 5,7±0,4 мкВ, слева 4,9±0,4 мкВ).
Была выполнена лечебно-диагностическая, разобщающая прикус каппа на
верхнюю челюсть, которую пациент использовал в течение 2,5 мес.
Результаты лечения свидетельствовали об изменении положения нижней
челюсти (рис 11).
15
Рисунок № 11 Фотографии зубных рядов пациента Е., 19 лет до и после
лечения разобщающей прикус каппой.
Вторым этапом проводили ортодонтическое лечение несъемной
ортодонтической аппаратурой с традиционной последовательностью смены
дуг: 1) никилид-титановыедуги с сечением 16 в течение месяца, 2) купрумникилид-титановые дуги с сечением 16 – 22 - 3 мес., 3) дуги титанмолибденовые дуги с сечением 17-25 были использованы в течение 4-х
месяцев совместно с перекрестной резиновой межчелюстной тягой, 5)
завершающими дугами были стальные 17-25 , которыми пользовались в
течение 4,5 месяцев (рис.)
Рис. Фотографии зубных рядов пациента Е.,19 лет на этапе аппаратурного
лечения.
Рис. Зубные ряды пациента Е.,19 лет на завершающем этапе лечения.
16
Рис Зубные ряды пациента Е.,19 лет по окончании лечения.
Общая продолжительность лечения составила 16 месяцев.
Выводы:
1. У
пациентов с зубочелюстными
заболеваниями
ВНЧС,
аномалиями, осложненными
выявляются:
мышечно-суставные
дисфункции в 58,78%, артрозы в 29,09% наблюдений. Реже всего
определяются
привычные
вывихи
обследованных. Наиболее часто
и
подвывихи
-
12,12%
заболевания ВНЧС встречались
при дистальном (49,69%) и нейтральном
соотношениях зубных
рядов (40,00%), осложненных глубоким прикусом, и реже при их
соотношении (3,03%).
2. Наиболее часто у пациентов с зубочелюстными аномалиями,
осложненными заболеваниями ВНЧС регистрировали нижнюю
ретро- (50,98%) и микрогнатию (43,4%) или их сочетание (37,71%).
Реже всего встречалась верхняя макро- (3,84%)
и прогнатия
(0,56%).
3. Предложена
методика
оценки
морфологии
височно-
нижнечелюстных суставов по данным дентальной компьютерной
томографии в трех плоскостях (горизонтальной, орбитальной и
сагиттальной), которая подразумевает оценку размеров и формы
головок нижней челюсти, суставной щели, а также оценку
реконструированной объемной модели ВНЧС.
4. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, отягощенными
патологией ВНЧС отмечалось: смещение головки нижней челюсти в
86,23% наблюдений, нарушение формы и структуры головки
нижней челюсти
в 29,09%, сужение суставной щели в 91,18%
случаях. На основании данных электромиографии, миотонометрии
было выявлено увеличение мышечного тонуса
собственно-
жевательной мышцы. Одностороннее - 67,51%, двустороннее 33,49% обследованных. Односторонее увеличение тонуса височной
17
мышцы определено у 63,07%, двустороннее - 37,81% пациентов.
Асинхронная работа мышц имела место у 57,32% субъктов.
5. Разработана модифицированная диагностическая карта
болезни
пациентов
с
зубочелюстно-лицевыми
истории
аномалиями,
осложненных заболеваниями ВНЧС. Данная карта легла в основу
автоматизированной истории болезни (свидетельство РосПатента №
2006613472 от 06.09.2006)
6. Комплекс миорелаксационных мероприятий выявил
вынужденного
положения
нижней
челюсти
у
наличие
пациентов
с
зубочелюстными аномалиями, осложненных мышечно-суставными
дисфункциями
в 29,51%, артрозами - 18,64% клинических
наблюдений.
7. Исправлению
заболеваниями
диагностика
и
зубочелюстных
аномалий,
ВНЧС
предшествовать
должна
комплексная
осложненными
тщательная
миорелаксационная
терапия,
направленная на нормализацию работы жевательных мышц и
положение нижней челюсти.
18