опросный лист - Региональный Страховой Центр

ООО « РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР»
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА СТРАХОВАНИЕ СТРОИТЕЛЬНО- МОНТАЖНЫХ РАБОТ
Страхователь: _________________________________________________________ в лице
__________________________________________________ , действующего на основании
__________________________________________________
Юридический адрес:
Фактический адрес:
Телефон/факс:
Банковские реквизиты: ИНН __________________ ИНН или код иностранной организации (для
нерезидента) _______________________________КПП ___________________
Расчетный счет № ____________________________ в ______________________, г.
Корр.сч. № ________________________ БИК ___________________________.
Сведения о государственной регистрации:
Регистрационный номер ______________________________________
Дата регистрации ___________________________________________
Наименование регистрирующего органа _____________________________________________
Место регистрации:
___________________________________
Коды форм государственного статистического наблюдения (ОКПО, ОКВЭД, ОКАТО, ОКОГУ,
ОКФС, ОКОПФ): _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Состав учредителей (участников): __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ПРОСИТ ЗАКЛЮЧИТЬ НА УСЛОВИЯХ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ПРАВИЛАМИ ООО «РЕГИОНАЛЬНЫЙ
СТРАХОВОЙ ЦЕНТР» ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫХ РАБОТ.
Обозначение строительного объекта:
Место расположения и адрес строительной
площадки:
Наименование и адрес застройщика:
Наименование(я), адрес(а) подрядчика(ов),
номер лицензии:
Данные Договора подряда (№, дата):
Технический заказчик:
Срок строительства:
Дата начала строительства:
Дата окончания строительства:
_____________ 20__Г.
_____________ 20__Г.
Перечень объектов страхования:
№
п/п
1
2
Наименование объекта
Строительные работы (окончательные и временные), включая
строительные материалы и конструкции (без оборудования
строительной площадки, строительных машин и устройств)
Монтажные работы, включая
монтируемое оборудование
Оборудование, временные сооружения строительной площадки (согласно прилагаемой описи)
Место расположения строительной площадки
Стоимость
подрядных
работ
Балансовая /
Оценочная стоимость
(ненужное зачеркнуть)
––
––
стр. 1 из 4
3
Строительные машины, устройства и оборудование для строительно-монтажных работ (согласно прилагаемой описи)
––
Стоимость подрядных работ по конкретным объектам приводится в Приложении №___
к вышеуказанному Договору подряда.
Период страхования: с «
»
20
г. по «
»
20__ г.
Страхуемые риски:
(«да» или «нет»)
А)
Б)
В)
Г)
Д)
Е)
Ж)
З)
И)
пожар
взрыв
попадание молнии
падение летательных аппаратов
смерч, ураган
обвал, оползень
землетрясение
наводнение, паводок, ливень
противоправные действия третьих лиц
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
Лимит ответственности по одному страховому случаю:
составляет ____ % от страховой суммы по конкретному объекту страхования.
не ограничен
Франшиза:
безусловная и составляет по Договору страхования ________________.
условная и составляет - ___% от общей страховой суммы по Договору страхования
Ответственный по объекту со стороны Страхователя:
___________________________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество, телефоны)
Прочие условия:
Настоящим Страхователь подтверждает, что сведения, изложенные в настоящем Заявлении, являются полными и достоверными, а Заявление в целом является неотъемлемой частью договора страхования, который заключается по указанному выше объекту страхования.
Страховщик со своей стороны обязуется не разглашать вышеуказанные сведения о Страхователе и его имущественном положении, включая коммерческую тайну и любую другую
конфиденциальную информацию, за исключением случаев, предусмотренных действующим
законодательством.
Генеральный директор
«
»
20 г.
М.П.
P.S. 1. Данные по оборудованию и строительной технике указываются в случае, если они
будут застрахованы.
Возможно предусмотреть также следующий текст «Просим предусмотреть в Договоре
страхования, что оборудование , временные сооружения строительной площадки и строительные машины, устройства и оборудование для строительно-монтажных работ могут быть
дострахованы в процессе работ, что оформляется дополнительным письменным соглашением сторон к настоящему Договору».
стр. 2 из 4
ООО «РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР»
127055, Москва, Сущевская ул., д. 12., стр. 1. Тел:. (495) 989-7183/84, Факс: 989-7185.
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА
СТРОИТЕЛЬНО-МОНТАЖНЫЕ РИСКИ
1. Страхователь
наименование
адрес
2. Страховщик
наименование ООО «РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР
127055, Москва, Сущевская ул., д. 12., стр. 1. Тел:. (495) 989 -7183/84, Факс: 989-7185
3. Заказчик (Застройщик)
наименование
адрес
Технический заказчик
наименование
адрес
5. Проектировщик
наименование
адрес
Ген. подрядчик
наименование
адрес
Субподрядчик (и)
наименование
адрес
6. Предмет страхования
наименование строительного объекта
местонахождение строительного объекта
габариты объекта (длина, высота, ширина, глубина, ширина пролетов, число этажей, площадь ...)
вид основания/фундамента объекта
способ строительства
строительно-монтажные работы
строительные материалы и конструкции
оборудование строительной площадки и строительное оборудование
строительные машины (с предоставлением списка)
расстояние до ближайшего объекта
расстояние до ближайшего водного источника (река, озеро, пруд, водохранилище, море ...)
наличие вблизи объекта страхования источников повышенной опасности
складирование строительных материалов
наличие подъездных путей
стр. 3 из 4
наличие ГСМ
условия складирования
противопожарные системы
наличие пожарной службы
наличие первичных средств пожаротушения
наличие спринклерных систем
наличие противопожарной сигнализации
охранные системы
наличие охранной службы
наличие первичных охранных приспособлений ( ставни, решетки на окнах, заборы, замки ...)
наличие охранной сигнализации
наличие сигнализации с выводом на пульт
7. Описание природно-климатических условий и грунта
район расположения объекта страхования
описание грунта (˜ скалы, ˜ щебень, ˜ песок, ˜ глина, ˜ насыпная территория, прочие
наличие в ближайшем окружении зон разрушений
годовая температура: max
дождливый период: от
максимальное разовое выпадение осадков (мм)
сейсмичность
вероятность наводнения
максимальная скорость ветра (м/с)
опасность бури, урагана
другие природные опасности
min
до
8. Условия страхования
период страхования:
сроки монтажа и строительства
сроки пробной эксплуатации
сроки техобслуживания
страховые риски:
МАТЕРИАЛЬНЫЙ УЩЕРБ (лимит ответственности повреждения в результате пожара, в т.ч.
повреждения в результате залива, в т.ч.
повреждения в результате ПДТЛ, в т.ч.
иное
)
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ (лимит ответственности перед третьими лицами
работодателя
)
иное
ИНОЕ (указать)
Исключения
9. Дополнительная информация (Предыдущие страхования объекта, франшизы, информация об
убытках).
__________________________________
(подпись ответственного лица)
М.П.
«
»
20 г.
стр. 4 из 4