ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА Документ ОМС: 2

Приложение 1
УТВЕРЖДЕН
совместным приказом Министерства
здравоохранения Тульской области
и ТФОМС Тульской области
№______ от __________/ №_______ от __________
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
Вид оплаты (нужное обвести): 1 - обяз.страх. 2 - добр.страх. 3 - платные услуги 4 - прочее
Дата открытия талона
К врачу
Вид: 1 – полис старого образца
Документ ОМС:
5 - бюджет
2 – врем.свидетельство 3 – полис единого образца
5- электронный полис
Серия
Категория:
1-Инвалид ВОВ
2-Участник ВОВ
3-Уч.боевых деиств. (воин-интернац.)
4–Инвалид детства
5-Блокадник
6-Ликвидатор аварии на ЧАЭС
7-Прожив. в зоне радиац.воздействия
8-Реабилитированный
9-Вдова погибш.в ВОВ и приравн.к ней
10-Узник концлагерей
11-Инвалид труда
12-Награжд. орд. и медалями
14-Инвалид I гр.
15-Инвалид II гр.
16-Инвалид III гр.
17-ребенок инвалид
13–Прочие
6- УЭК
Номер
СМО
Территория страхования по ОМС
Пол (М / Ж):
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (число, месяц, год):
Житель: 1 - города 2 - села
Место рождения:
Удостов. личности:
Тип док.:
серия
номер
СНИЛС:
Срок д-я
льгот:
Код кат.льгот:
АДРЕС постоянного места жительства:
Страна (для иностранцев)
Область
Район
Населенный пункт
Улица
Дом
Статус:
Занятость:
1 Гражданин РФ
Гражданство:
Прикрепление к МО
2-Гражданин СНГ
Действует до
3- Лицо без гражданства
4 –Иностранный гражданин
/
/
Беженец 1 - Да 2 - Нет
Участок №
Случай
обслуживания
1 первичный
2 повторный
первичная доврачебная
первичная врачебная
первичная специализированная
паллиативная помощь
Вид обращения:
Квартира
1 – Да 2 - Нет
Вид медицинской помощи:
11
12
13
4
Корп.
Группа инвалидности
установлена впервые
1 2
подтверждена группа
1 2
Форма оказания
медицинской помощи:
Неотложная
Группа здоровья
1 2 3 4 5
3
3
Суммарный СС риск
________%
по заболеванию (А00-Т99):
с профилактической целью:
1.1 Разовое посещение
1.2 Обращение (2 и более посещений)
2.1 Медицинский осмотр
2.2 Диспансеризация определенных групп
2.3 Комплексный медицинский осмотр (ЦЗ)
2.4 Другие обстоятельства
2.5 Патронаж
2.6 2-й этап ДВН
2.7 Констатация
смерти
Профиль:
Диагноз предварительный:
Код МКБ
Услуги:
Код
услуги
Дата
КЭС
Врач / м.с.
*)
Код
Место оказания
мед.помощи
Фамилия
*) Место обслуживания: 1-в поликлинике, 2-на дому, 3-актив, 4-консультация в стационаре, приемном отделении, 5-ЦЗ, 6–станция скорой помощи, 7-выездная бригада
Прибыл по направлению:
№
*)
К специалисту
(код должности)
ФИО
направившего врача
Дата
из МО
МЛДЦ
Код МКБ
Дата
в МО
МЛДЦ Код исследования К специалисту Код врача
(МЛДЦ)
(код должности)
2
*) Вид: 1 - выписано направление, 2 - прибыл по направлению, 3 - госпитализация
МЛДЦ: 1 - да,
Код МКБ
0 - нет
2
Анестезия: 1 - общая, 2 - местная
3 Вид
наименование
оплаты: 1 - ОМС, 2 - Добровольное страх-е,
3 - Платные услуги,
4 – Прочее,
5 - бюджет
код МКБ
4 Место
рентг.
код
Использ. спец.
аппаратуры
криог.
наименование
Осложнения
лазер.
Операции
Код
отделения
энд.
Дата
Код
врача
Анестезия 2
Операции
обслуживания:
1- в поликлинике, 2 - на дому
Место обсл.4
№
*)
Вид оплаты 3
Выписаны направления:
МЛДЦ: 1 - да, 0 - нет
Анестезия:
1 - общая, 2 - местная
1
3 Вид
оплаты: 1 - ОМС,
3 - Платные услуги,
2
Травма:
производственная
1 промышленная
3 ДТП
4 сель-хоз.
5 прочее
13 транспортная
2 - Добровольное страх-е,
4 – Прочее,
5 - бюджет
5 Причина невыполнения:
обслуживания:
1 – Документированный отказ,
1 - в поликлинике,
2 – Противопоказания, 3 – Прочая ,
2 - на дому,
3 - актив
4 - Ранее проведенное
4 Место
непроизводственная
6 бытовая
7 уличная
Причина 5
невыполнения
код
Место обсл.4
наименование
Анестезия 2
Код отделения
Кратность
Код
врача
Дата
МЛДЦ 1
Манипуляции, исследования
Вид оплаты 3
Манипуляции, исследования:
8 ДТП
9 школьная
10 спортивная
11 прочее
12 противоправная
транспортная
Теракт
14
15
Льготные рецепты:
Дата
Серия
Номер
Лекарственный препарат
*
* 1 - Международное непатентованное наименование,
% льгот
ЛФ
Доз.
Кол-во
Код МКБ КЭК
Врач
2 - Торговое наименование
Диагноз заключительный:
Код МКБ
Призн.
*)
ДУ
**)
Код МКБ
Призн.
*)
ДУ
**)
Основной:
Сопутствующие:
Внешняя причина травмы и отравления
Код МКБ
*) Для каждого из диагнозов:
0 - Z00-Z99, 2 -ранее установленное хр.(–)
1 - острое (+), 3 -впервые установленное хр.(+)
ДУ – диспансерный учет:
**) Причина снятия с ДУ: 1 - выздоровление,
1 - состоит на учете, 2 - взят на учет, 3 - снят с учета 2 - переезд, 3 - перевод, 4 - смерть, 5 – прочее
Документ временной нетрудоспособности:
Вид
*)
Дата выдачи
.
.
.
Вид:
1 - больничный лист,
2 - справка
.
.
.
Дата закрытия
.
.
.
Фамилия И.О. (по уходу)
Дата рождения
.
.
.
.
.
.
Пол
.
.
.
*) Повод выдачи: 1 - заболевание, 2 - уход за больным, 3 - освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством,
4 - отпуск в связи с санаторно-курортным лечением (без туберкулеза и долечивания инфаркта миокарда),
5 - отпуск по беременности и родам, 6 - прерывание беременности
Законченный случай лечения:
1 - да
Результат заболевания:
301 - лечение завершено
302 - лечение прервано по инициативе пациента
303 - лечение прервано по инициативе МО
304 - лечение продолжено
305 - направлен на госпитализацию
306 - направлен в дневной стационар
307 - направлен в стационар на дому
2 - нет
Выдана справка о стоимости лечения:
308 - направлен на консультацию
309 - направлен на консультацию в другую МО
310 - направлен в реабилитационное отделение
311 - направлен на санаторно-курортное лечение
312 - проведена диспансеризация
313 - констатация факта смерти
314 - динамическое наблюдение
315 - направлен на обследования
1- да
2 – нет 3 -отказ
Исход заболевания:
301 - выздоровление
302 - ремиссия
303 - улучшение
304 - без перемен
305 - ухудшение
306 - осмотр
Направлен на 2-ой этап ДВН:
да
нет
Паспорт здоровья выдан _____________________
Дата закрытия талона
Врач