Характер осложнений - Polysalov.vipvrach.ru

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ:
ЗАВИСИМОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ОТ ФОРМЫ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
В.Н.Полысалов, Д.А.Гранов
Центральный научно-исследовательский рентгенорадиологический институт
МЗ РФ, Санкт-Петербург
Адрес авторов:
ЦНИРРИ МЗ РФ,
197758 СПб., пос.Песочный, ул. Ленинградская 70/4.
Тел./факс: (812) 596-68-56 E-mail: polysan@mail.ru
2
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Из всех доброкачественных опухолей печени наиболее часто
встречаются гемангиомы. По данным аутопсий, их находят в 0,7-7,3% случаев.
Более чем столетие прошло от первой операции по поводу гемангиомы печени,
произведенной в 1893 г. G.Eiselberg, и первой успешной резекции печени при гемангиоме,
выполненной в 1898 г. J.Pfannensteil. За этот период хирургические вмешательства при
заболеваниях печени нашли сравнительно широкое клиническое применение, что
обусловлено достижениями в изучении физиологии, разработкой технических аспектов
операций и повышением уровня диагностики очаговых поражений этого органа
(Вишневский В.А. и соавт., 1996; Патютко Ю.И. и соавт., 1998).
Тем не менее, учитывая доброкачественную природу гемангиом печени, остаются
недостаточно изученными вопросы хирургической тактики и техники вмешательств при этом
заболевании (Гранов А.М. и соавт., 1992; Алимпиев С.В., 1999; Чикотеев С.П. и Усов С.А.,
1999).
Показания к операции и консервативному лечению еще нуждаются в уточнении и
детальной разработке в зависимости от формы гемангиоматоза печени, распространенности
поражения органа, размеров и локализации опухолей, клинических симптомов и
прогностической оценки течения заболевания в сравнении с риском и эффективностью
предлагаемых способов лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В клинике рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии Центрального
научно-исследовательского рентгенорадиологического института МЗ России с 1983 по
2002 г. наблюдались, обследовались и прошли лечение 256 пациентов с гемангиоматозом
печени.
Среди наблюдавшихся больных мужчин было 69, женщин - 187. Возраст пациентов
варьировал от 21 до 78 лет (средний - 52,5 г). По характеру изменений в печени и с
учетом необходимости дифференцированного подхода в выборе объема и
последовательности хирургического пособия, мы посчитали целесообразным выделить
4 формы гемангиоматоза печени.
Солитарная форма была представлена 154 (60,2%) случаями одиночных гемангиом
печени. Множественно-очаговая встретилась в 92 (35,9%) случаях, когда количество
определяемых опухолевых узлов было не менее 2. Диффузно-распространенная форма
представляла собой тотальное поражение органа, морфологически соответствующее
капиллярному гемангиоматозу, с диффузным или узелковым (диаметром менее 10 мм)
3
характером распределения этих изменений в паренхиме (1 наблюдение). При диффузноочаговой форме, встретившейся у 9 (3,5%) пациентов, вышеперечисленные изменения
сочетались с наличием одного или более узлов опухоли (диаметром свыше 10 мм)
капиллярного и кавернозного типа.
Наиболее частым гистологическим типом опухоли был кавернозный, который
встретился в 155 (60,5%) случаях. У 23 (9,0%) пациентов определялся капиллярный тип
опухоли и в 78 (30,5%) случаях - смешанный.
При одиночных гемангиомах диаметр узлов варьировал от 2,0 до 20,0 см (в среднем
7,0 см). Опухоль занимала один сегмент печени в 75 (46,6%) наблюдениях, два сегмента в 62 (38,6%), три - в 18 (11,2%), четыре - в 3 (1,8%) и пять сегментов - в 3 (1,8%)
наблюдениях.
При множественных узлах размеры опухолей различались от 1,0 см до 30,0 см
(средний - 4,2 см). Количество узлов варьировало от 2 до 15, при этом две опухоли были
выявлены у 40 (42,6%) больных, три - у 24 (25,5%), четыре - у 13 (13,8%) и свыше четырех
опухолей - у 17 (18,1%) больных.
Клинические проявления заболевания у пациентов с гемангиоматозом печени не
имели специфического характера. Весь спектр жалоб больных объединен нами в четыре
клинических синдрома: болевой, синдром инородного тела, диспепсический, общего
недомогания. При синдроме инородного тела пациенты испытывали ощущения тяжести,
распирания и инородного тела в верхних отделах живота. Под диспепсическим синдромом
подразумевалось наличие у пациентов изжоги, отрыжки, горечи во рту, тошноты, снижения
аппетита, вздутия живота, нарушений стула. При синдроме общего недомогания больные
испытывали слабость, потливость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
Нередко отмечалось сочетание указанных синдромов у одних и тех же больных.
Доминирующим клиническим синдромом являлся болевой, который
присутствовал у половины пациентов. Диспепсический синдром наблюдался у каждого
пятого больного. Кроме того, снижение веса отмечалось в 20 (7,8%) случаях,
повышение температуры тела в 12 (4,6%), одышка в 4 (1,5%), желтуха в 2 (0,7%)
случаях.
При осложненном течение заболевания портальная гипертензия встретилась в 5
наблюдениях (в том числе с выраженной спленомегалией и асцитом в 2), желтуха в 2,
внутриопухолевые кровоизлияния и тромбозы в 4, разрыв опухоли с внутрибрюшным
кровотечением и непроходимость выходного отдела желудка по одному наблюдению.
Среди 256 больных с гемангиоматозом печени, находившихся под нашим
наблюдением, хирургическое лечение было проведено у 116 (46,3%) из них. Различные
4
сочетания и комбинации хирургических вмешательств и процедур использовались у 12
(10,3%) больных. Распределение пациентов по способам хирургического лечения
представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по способам хирургического лечения
Способ лечения
Число больных
Число процедур
резекция печени
66
68
пункционное
склерозирование
гемангиомы
локальная
ферромагнитная
эмболизация
гемангиомы
48
66
14
14
В 3 наблюдениях, при спонтанном (1) и ятрогенном (2) разрывах гемангиом с
массивным внутрибрюшным кровотечением, объем операции, по тяжести состояния
пациентов, ограничивался лапаротомией и ушиванием места разрыва опухоли.
Нами выполнено 68 резекций печени по поводу гемангиом у 66 пациентов. У 2
больных резекция выполнялась дважды с интервалом в 1 год. Одномоментная двойная
резекция печени произведена в 2 случаях. Солитарная форма заболевания в этой группе
наблюдений встретилась в 39 (59,1%) случаях, множественно-очаговая - в 25 (37,9%),
диффузно-очаговая - в 2 (3,0%) случае. Возраст пациентов варьировал от 36 до 68 лет
(средний - 43,8 лет).
Основными показаниями к резекции печени являлись:
1. Наличие стойких клинических признаков заболевания и безуспешность других
консервативных (паллиативных) способов лечения.
2. Пальпируемая опухоль.
3. Гемангиомы размером более 5,0 см при краевой (подкапсулярной) их локализации.
4. Наличие у гемангиомы выраженного внеорганного компонента, когда опухоль на
1/2-2/3 своего объема выступала за контуры печени.
5. Появление морфо-функциональных изменений со стороны соседних органов
(хронический холецистит, сдавление полых органов с нарушением пассажа).
6. Осложненное течение заболевания (разрыв опухоли, обтурационная желтуха,
тромбоз опухоли с развитием септических осложнений и др.).
7. Сохраняющиеся сомнения в доброкачественной природе опухоли, несмотря на
проведение комплексного обследования с привлечением всего арсенала современных
диагностических методик, прежде всего у пациентов, имевших в анамнезе злокачественные
5
опухоли других локализаций.
Распределение вмешательств по объему резекций представлено в табл. 2.
Таблица 2
Виды резекций печени при гемангиоматозе
Объем резекции печени
Число наблюдений Частота случаев, %
Правосторонняя гемигепатэктомия
1
1,4
Левосторонняя гемигепатэктомия
4
5,7
Трисегментэктомия
4
5,7
Бисегментэктомия
19
27,2
Сегментэктомия
11
15,7
Атипичная краевая резекция печени
13 (*)
18,6
Паратуморальная резекция печени
(энуклеация гемангиомы)
Всего:
18
25,7
70
100,0
(*) в двух наблюдениях производилась одномоментная двойная резекция печени.
В качестве оперативного доступа при резекции печени верхне-срединная лапаротомия
использовалась в 21 (30,9%) случае, правосторонняя подреберная лапаротомия по КохеруФедорову - в 30 (44,1%), поперечная двухподреберная - в 12 (17,6%), лапаротомия в нашей
модификации - в 5 (7,4%) случаях.
Диаметры удаленных гемангиом варьировали от 1,5 см до 20,0 см. Морфологическое
исследование опухолей показало принадлежность их к кавернозной гемангиоме в 67 (95,7%)
случаях, к капиллярной - в 3 (4,3%).
Объем кровопотери во время операции составлял от 100 до 2800 мл (в среднем
883,7105,5 мл).
Резекции печени в 9 случаях предшествовала эмболизация печеночной артерии
(ЭПА). Интервал между этими вмешательствами составлял 14 дней - 11 мес (в среднем 6
мес). Целью ЭПА у 3 пациентов являлось уменьшение степени артериального
кровоснабжения, размеров опухоли и интраоперационной кровопотери. Как
самостоятельное вмешательство, выполняемое с лечебной целью, ЭПА производилась у 6
пациентов. Необходимость в последующей резекции печени была обусловлена
неудовлетворенностью достигнутыми результатами при сохранении клинических
признаков заболевания.
Методики пункционного склерозирующего лечения гемангиом печени с
использованием водорастворимых препаратов или суспензии ферромагнетика применялись у
62 больных. Возраст пациентов варьировал от 33 до 78 лет (средний - 52,0 г).
6
Множественно-очаговая форма заболевания встретилась в 24 (38,7%) наблюдениях,
солитарная - в 36 (58,1%), диффузно-очаговая - в 2 (3,2%) наблюдениях. Диаметр
опухолей варьировал от 2,5 до 12,5 см (средний - 6,0 см), объем - от 4,0 см3 до 976 см3
(средний - 180,7 см3). Частота распределения опухолей по сегментам печени представлена
в табл. 3.
Таблица 3
Распределение гемангиом по сегментам печени
Локализация по сегментам
SI
SII
SIII
SIV
SV
SVI
SVII
SVIII
Число наблюдений
3
9
7
17
13
12
42
32
Частота случаев, %
2,2
6,6
5,2
12,6
9,6
8,9
31,1 23,7
Пункционное склерозирующее лечение гемангиом печени с использованием этанола и
водорастворимых контрастных препаратов (верографин, урографин и т.п.) было проведено у
48 пациентов. Общее количество процедур составило 66. Данная методика во время операции
применялась в 10 (20,8%) наблюдениях. При множественно-очаговой форме гемангиоматоза,
одновременно производилась резекция печени у 4 пациентов, перевязка правой печеночной
артерии у 1. Необходимость в выполнении лапаротомии у 6 больных была обусловлена
отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе опухолей в 4 случаях,
сочетанием гемангиоматоза с другими заболеваниями внутренних органов, требовавших
хирургического лечения в 2 случаях (хронический калькулезный холецистит и хроническая
язва желудка).
Пункционное склерозирование гемангиом осуществлялось после ранее произведенной
перевязки печеночной артерии в 4 наблюдениях и в дополнение к ЭПА в 25 случаях при
изначально невысоком артериальном вкладе в кровоснабжении гемангиом (8 пациентов) или
при неудовлетворенности результатами, достигнутыми после рентгеноэндоваскулярных
вмешательств.
Склерозирование гемангиом путем чрескожной чреспеченочной прицельной пункции
и введением водорастворимого препарата под контролем сонографии выполнялось у 38
(79,2%) больных.
В качестве склерозанта в 63 (95,4%) процедурах использовался 960 этиловый спирт в
количествах от 2,0 до 45,0 мл (в среднем 15,4 мл), причем в 41 (65,0%) случае он смешивался
с водорастворимым йодсодержащим 60-76% контрастным веществом (верографин, уротраст)
в соотношении от 1:1 до 2:1.
При многократных пункциях интервал между процедурами колебался от 6 сут до 22
мес (в среднем 5,2 мес).
7
Локальная ферромагнитная эмболизация (ФМЭ) с целью склерозирования гемангиом
использовалась у 14 больных.
Локальная ФМЭ выполнялась во время лапаротомии у 11 (78,5%) пациентов. При этом
она комбинировалась или сочеталась с резекцией печени в 2 наблюдениях, с перевязкой
собственной или правой печеночной артерии в 5.
Показаниями к выполнению хирургического вмешательства послужили быстрое
увеличение гемангиом у 2 больных, отсутствие достоверных данных о доброкачественном
характере опухоли у 1, признаки злокачественного характера опухоли у 2 больных
(основанные на данных аспирационной биопсии), сочетание гемангиоматоза печени с
желчно-каменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом у 2. Среди
прооперированных нами больных в 3 случаях ранее уже предпринимались попытки
выполнения резекции печени в других гепатохирургических центрах.
Локальная ФМЭ путем прицельной чрескожно-чреспеченочной пункции под
контролем сонографии была произведена у 3 (21,5%) пациентов.
Для усиления явлений тромбообразования в сосудистых лакунах гемангиомы с
последующим склерозированием «пульпы» опухоли и ее замещением фиброзной тканью у 8
(57,1%) пациентов в послеоперационном периоде применялась методика локальной
опосредованной гипертермии. Интервал между локальной ФМЭ и первым сеансом
гипертермии варьировал от 1 сут до 4,5 мес (средний -1,1 мес). Промежуток времени между
последующими сеансами колебался от 1 сут до 8 мес (средний - 2,9 мес), причем в одном
наблюдении кратность процедур достигала 4.
Локальная ФМЭ сочеталась с эндоваскулярными вмешательствами у 9 пациентов. К
такому сочетанию способов лечения мы прибегали при больших исходных размерах
кавернозных гемангиом (средний объем достигал 569,3 см3) или невысоком артериальном
компоненте в кровоснабжении опухолей, когда прогнозировался недостаточный лечебный
эффект от одного лишь эндоваскулярного вмешательства. Интервал между локальной ФМЭ и
ЭПА варьировал от 9 до 20 сут (в среднем 15,7 сут). В одном наблюдении локальная ФМЭ
была произведена через 4 мес после рентгеноэндоваскулярного вмешательства в связи с его
недостаточной эффективностью.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Исследование клинических проявлений гемангиоматоза печени в связи с размерами,
локализацией опухолей и объема поражения органа показало, что болевой синдром чаще
встречался при множественных гемангиомах печени, синдром инородного тела - при
одиночных образованиях. Несколько раньше и с большей частотой симптомы заболевания
8
проявлялись при краевом расположении очаговых образований с локализацией во II, III и
IV сегментах, что, по-нашему мнению, могло быть обусловлено сдавлением рядом
расположенных полых органов и нарушением их резервуарной и моторно-эвакуаторной
функций.
Результаты хирургического лечения гемангиоматоза печени
В раннем послеоперационном периоде в 13 (19,1%) случаях отмечались
осложнения, два из которых привели к летальным исходам (табл. 4).
Таблица 4
Послеоперационные осложнения
Характер осложнений
Число наблюдений
Частота случаев, %
Острый панкреатит
1*
7,7
Подпеченочный инфильтрат
1*
7,7
1*(1)
7,7
Внутрибрюшное
кровотечение из раны
печени
Гнойный перитонит,
поддиафрагмальный абсцесс
Наружный неполный
желчный свищ
Нагноение
послеоперационной раны
(лигатурные свищи)
Правосторонний
реактивный плеврит
Двусторонняя нижнедолевая
бронхопневмония
Всего:
1*(1)
7,7
1
7,7
2
15,3
5
38,5
1
13
7,7
100,0
* - выполнялась релапаротомия. В скобках указано число случаев с летальным исходом.
Результаты резекций печени в сроки наблюдения от 1 года до 13 лет (в среднем 5,6
лет) изучены у 62 (93,9%) пациентов (табл. 5).
В двух наблюдениях результаты резекции печени были расценены как
удовлетворительные. У одного больного через год после операции, при наличии
сопутствующего сахарного диабета, избыточного веса и хронического обструктивного
бронхита, сформировалась послеоперационная срединная вентральная грыжа. Позднее
ему было выполнено устранение грыжи с пластикой передней брюшной стенки. Другая
больная через 3 мес после резекции печени перенесла инфекционный гепатит, который
приобрел хроническое прогрессирующее течение с формированием цирроза печени. В
9
дальнейшем эта пациентка проходила лечение в нашей клинике по поводу осложнений
цирроза печени (портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром).
Таблица 5
Оценка результатов резекции печени при гемангиоматозе
Оценка результата
Критерии оценки
Число
Частота
наблюдений случаев,%
Отличный
Отсутствие рецидива опухоли в области
44
71,0
16
25,8
2
3,2
62
100,0
резекции, жалоб связанных с заболеванием
печени или оперативным вмешательством.
Хорошее самочувствие пациента. Полное
восстановление работоспособности.
Хороший
Отсутствие рецидива опухоли в области
резекции. Сохранение отдельных жалоб,
связанных с заболеванием (при наличии
других гемангиоматозных узлов) или
оперативным вмешательством (боли в
области послеоперационного рубца,
спаечная болезнь и т.п.)
Удовлетворительный Отсутствие рецидива опухоли в области
резекции. Уменьшение выраженности
клинических проявлений заболевания.
Наличие осложнений в отдаленном
периоде, связанных с оперативным
вмешательством.
Всего:
Хорошие результаты резекции печени были достигнуты преимущественно среди
больных с множественно-очаговой формой гемангиоматоза печени. В ряде случаев для
устранения симптомов заболевания пациенты нуждались в дополнительном малоинвазивном
хирургическом лечении (рентгеноэндоваскулярные вмешательства, чрескожное пункционное
склерозирование гемангиом). При солитарной форме гемангиоматоза в большинстве случаев
резекция печени являлась единственным и достаточным вмешательством.
Результаты пункционного склерозирования гемангиом.
На 66 пункционных склерозирующих процедуры с использованием этилового спирта
нам встретилось 1 (1,5%) осложнение в виде подкапсульной гематомы печени, которое не
10
потребовало хирургического лечения.
Отдаленные результаты в сроки наблюдения от 1 г до 12 лет (в среднем 4,3 г) изучены
у 33 (68,7%) из 48 пациентов.
Критериями оценки результатов лечения были уменьшение интенсивности
клинических проявлений заболевания и размеров опухолевых узлов. При этом в 10 случаях
учитывались данные пункционных биопсий опухолей. Средний объем гемангиом изменился
со 155,133,5 см3 до 78,925,6 см3 (Р0,05). Уменьшение очаговых образований относительно
их первоначального объема в среднем составило 57,2%. Хорошие результаты пункционного
склерозирования гемангиом с использованием этилового спирта или его смеси с
водорастворимым контрастным веществом были достигнуты у 27 (81,8%) пациентов,
удовлетворительные (при сохранении прежних размеров опухолей и исчезновении
симптомов) у 3 (9,1%), неудовлетворительные (при прогрессирующем увеличении опухолей и
сохранении симптомов) у 3 (9,1%) пациентов. В случаях неудовлетворительных результатов
пункционного склерозирующего лечения больным предложено оперативное лечение
(резекция печени).
Локальная ФМЭ гемангиом с целью их тромбирования и склерозирования была
выполнена у 14 пациентов, при этом она сочеталась с перевязкой или эмболизацией ПА в 9
случаях. Среди оставшихся 5 наблюдений результаты лечения были изучены в сроки от 4,0 до
84,0 мес (в среднем - 29,6 мес). Средний объем гемангиом изменился со 126,443,9 см3 до
41,210,6 см3 (Р0,1). Уменьшение опухолей относительно их первоначальных объемов
варьировало от 35,0% до 84,0% (в среднем на 56,8%). Хорошие результаты были достигнуты
у 4 пациентов, удовлетворительный у 1.
Результаты сочетанного лечения гемангиоматоза печени с применением
эндоваскулярных вмешательств и локальной ФМЭ изучены у 6 из 9 больных. Средние
показатели объема гемангиоматозных узлов в этой группе изменились с 546,0160,1 см3 до
264,099,2 см3 (Р0,1). Среднее уменьшение опухолей по отношению к их первоначальному
объему составило 52,0%. При этом, оценка результатов лечения с использованием
прицельной пункционной биопсии выполнялась у 6 пациентов. Хорошие результаты были
достигнуты в 4 наблюдениях, удовлетворительный в 1, неудовлетворительный в 1. В
последнем случае больной была выполнена резекция печени.
Среди пациентов пролеченных путем локальной ФМЭ в двух случаях к концу
первого года наблюдения отмечены распространенные колликвационные некрозы в
гемангиомах, для лечения которых понадобилось прибегнуть к выполнению чрескожной
прицельной пункции под контролем УЗИ с установкой наружных дренажей и
11
последующей санацией тканевого детрита.
Полученные результаты локальной ФМЭ и гипертермии гемангиом следует
рассматривать как предварительные. Ограниченное количество наблюдений пока не
позволяет рекомендовать этот способ лечения для использования в широкой клинической
практике.
ОБСУЖДЕНИЕ
Ряд авторов рассматривают резекции печени как единственный способ лечения
доброкачественных опухолей, обосновывая такой подход частотой возникновения
различных осложнений, наиболее опасным из которых является разрыв опухоли с
внутрибрюшным кровотечением (Шапкин В.С. и Гриненко Ж.А., 1981; Израелашвили
М.Ш. и Комов Д.В., 1990; Орешин А.А. и Альперович Б.И., 1994).
Проведенный сравнительный анализ частоты осложненных форм гемангиоматоза
печени и летальности после операций свидетельствует в ряде случаев о высокой степени
риска резекционного способа лечения и необходимости определения более строгих
показаний к его выбору (Гранов А.М. и соавт., 1993; Trastek V.F. et al., 1983; Takagi H.,
1985; Nichols F.C. et al., 1989; Hobbs K.E., 1990).
С появлением высокоинформативных методов исследования возросла частота
выявления гемангиом печени в доклинической стадии развития заболевания. В этой связи,
несомненно, оправданным является поиск новых способов их лечения, сочетающих в себе
высокую эффективность и малую травматичность вмешательств. Внедрение в
клиническую практику ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени
позволило с высокой точностью и избирательностью производить прицельные
чрескожные пункции очаговых образований внутренних органов с локальным введением
лекарственных препаратов (Гранов А.М. и соавт., 1995).
Трудности и несовершенство дифференциальной диагностики, отсутствие единых
дифференциально-диагностических и тактических критериев, определяющих подход к
хирургическому лечению больных с кавернозными гемангиомами печени, свидетельствуют
о нерешенности и актуальности этой проблемы (Абдуллаев А.Г., 1990). Хирургические
альтернативы оправдывают усилия на проведение ранней диагностики, а сосудистая
природа и доброкачественный характер патологического образования влияют на выбор
способов лечения (Чикотеев С.П. и Усов С.А., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 2000).
Оценивая существующие классификации гемангиом, в том числе и печени, мы
пришли к заключению, что все они рассматривают заболевание с учетом морфологической
принадлежности опухолей и вариантов клинического его течения без выделения
12
критериев для дифференцированного подхода в выборе способов лечения. На этом
основании нами предпринята попытка классификации гемангиоматоза печени с
выделением формы и клинического варианта течения заболевания, гистологического типа
и характера артериального кровоснабжения опухолей (табл. 6). Формулировка диагноза
включает перечисления сегментов, занятых опухолью и осложнений при
соответствующем варианте клинического течения заболевания.
Таблица 6
Классификация гемангиоматоза печени
Форма
Гистологический Характер артериального
Вариант
гемангиоматоза
тип гемангиомы кровоснабжения опухоли клинического течения
1) солитарная
1) капиллярный
2) множественно- 2) кавернозный
очаговая
3) смешанный
3) диффузноочаговая
4) диффузнораспространенная
1) снижено или
1) бессимптомный
нормальное (оценка арт.
2) с наличием
вклада в 1 балл или до
симптомов заболевания
33%)
3) с развитием
2) умеренно повышенное
осложнений
(арт. вклад 2 балла или от
(портальная
34 до 50%)
гипертензия, желтуха,
3) значительно повышено
разрыв опухоли с
(арт. вклад 3 балла или
кровотечением и др.)
свыше 51%)
Среди наших больных в 13 (5,1%) случаях отмечалось осложненное течение
заболевания. Следовательно, у определенной категории пациентов заболевание может
достигать такой стадии развития, когда, с одной стороны, представляет реальную угрозу
жизни, с другой - значительно ограничивает возможность выбора способов лечения. На этом
основании, мы разделяем позиции авторов, дифференцировано рассматривающих показания
к хирургическим способам лечения гемангиом печени, в том числе и при бессимптомном
течении заболевания.
С учетом доброкачественной природы заболевания и относительно редким
развитием осложнений при спонтанном его течении, показания к оперативному
вмешательству при гемангиомах печени, по нашему мнению, целесообразно разделять на
абсолютные и относительные.
К абсолютным показаниям относятся разрыв опухоли с внутрибрюшным
кровотечением, гемобилия, инфарцирование и тромбоз опухоли с септическими
13
осложнениями, обтурационная желтуха.
По относительным показаниям оперировались больные имевшие стойкие признаки
заболевания (боли в верхних отделах живота, пищевой дискомфорт, общее недомогание
сопровождающееся снижением работоспособности), опухоли, размеры которых превышали
5,0 см, располагавшиеся в отдалении от портальных и глиссоновых ворот печени (II, III, V,
VI, VII сегменты), выступавшие более чем на 1/2-2/3 своего объема за контуры печени и
вызывавшие морфо-функциональные нарушения со стороны близлежащих органов (желудок,
двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчный пузырь, правая почка и т.п.),
затруднявшие портальный кровоток.
Наиболее частым видом анатомической резекции печени были сегментэктомия и
бисегментэктомия, которые выполнялись в 42,9% случаев и рассматривались в первую
очередь при расположении опухолей во II, III, V, VI сегментах. Необходимость
выполнения бисегментэктомии была вызвана распространением опухоли за границу
одного сегмента или, когда образование больших размеров практически полностью
замещало ткань печени указанных анатомических отделов.
Альтернативным по частоте выполнения вариантом операции являлась краевая
атипичная резекция печени (18,6%). Предпочтения для такого объема и способа выполнения
вмешательства нам видятся при краевом расположении гемангиом, когда опухоль на 1/2-2/3
своего объема выступает за контуры печени, имея выраженный внеорганный компонент.
В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному
росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсулу, в четверти случаев мы
удаляли их способом паратуморальной резекции или энуклеации. Использование этого
способа имеет предпочтение при расположении опухоли в IV сегменте или на границе IV,
V сегментов, вблизи глиссоновых ворот, и позволяет избежать непреднамеренного
повреждения долевых ветвей воротной вены и печеночной артерии. Правомочность такого
способа удаления гемангиом признается все большим числом хирургов, а высказываемые
опасения относительно большей вероятности кровотечений во время операции
представляются недостаточно обоснованными.
Удаление гемангиом по методике паратуморальной резекции производилось при
расположении опухолей в VII-VIII сегментах. В определении плоскости резекции помогало
кратковременное пережатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки с уменьшением
кровенаполнения гемангиомы. Выполнение резекции указанным способом позволило во всех
случаях избежать повреждения магистральных печеночных вен, дренирующих V и VI
сегменты, и не прибегать к необоснованному или вынужденному расширению объема
вмешательства до лобэктомии или гемигепатэктомии. Такой вариант удаления гемангиом VII-
14
VIII сегментов печени в техническом отношении возможен при размерах опухолей не
превышающих 8-10 см. В тех случаях, где размер гемангиом превышал указанный предел, мы
вынуждены были выбирать между расширением объема резекции или отказом от ее
выполнения в пользу альтернативных способов хирургического лечения.
Разделяя высказываемые опасения относительно трудности прогнозирования течения
гемангиом печени даже небольших размеров, и, не отрицая в ряде бессимптомных случаев
необходимость хирургического лечения, мы склонны рассматривать способ пункционного
склерозирования гемангиом у этой категории пациентов как лечебную альтернативу.
Использование ультразвуковой эхографии в масштабе реального времени позволило с
высокой точностью и избирательностью производить прицельные чрескожные пункции
очаговых образований внутренних органов с локальным введением лекарственных
препаратов.
По нашему мнению, пункционное склерозирование гемангиом печени может
применяться при:
1) одиночных бессимптомных гемангиомах не достигших 5,0 см в диаметре, но
имевших тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения;
2) одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания, расположенных
вблизи кавальных или глиссоновых ворот печени, с высоким риском их удаления;
3) капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественно венозным
компонентом в их кровоснабжении, при которых прогнозируется невысокий лечебный эффект
от эмболизации печеночной артерии;
4) множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в
дополнении к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночной
артерии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаев А.Г. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени (обзор
литературы)//Хирургия.-1990.-№ 6.-С. 135-140.
2. Алимпиев С.В. Современные тенденции хирургической тактики при
гемангиомах печени (обзор литературы)//Анналы хирург. гепатологии.- 1999. – Т.4, № 1.-с.
97-103.
3. Борисов А.Е., Земляной В.П., Непомнящая С.Л. и др. Гемангиомы и кисты печени.
Диагностика и хирургическое лечение.-СПб.: Издание предприятия ЭФА, 2000.- 126 с.
4. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г. Дифференцированный подход к
хирургическому лечению гемангиом печени//Вопр. онкол.-1992.-Т. 38, № 1.-С. 101-110.
15
5. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г., Носков А.А. Дифференцированный
подход в хирургическом лечении гемангиом печени// Вестн. хир.-1993.-№ 7/12.-С. 140-141.
6. Гранов А.М., Полысалов В.Н., Таразов П.Г., Прозоровский К.В. Сочетанные
рентгеноэндоваскулярные и чрескожные пункционные способы лечения гемангиом
печени//Вопр. онкологии.-1995.-Т. 41, № 1.-С. 79-83.
7. Гранов А.М., Полысалов В.Н. Гемангиомы печени.- СПб.: Гиппократ, 1999.- 176 с.
8. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Бадалян Ц.В., Туманян А.О. Современные
подходы к хирургическому лечению опухолей печени//Вопр. онкологии.-1998.-Т.44, № 5.С.580-583.
9. Вишневский В.А., Чжао А.В., Назаренко Н.А. и др. Современные принципы
техники оперативных вмешательств на печени//Анналы хирург. гепатологии.- 1996.- Т.1.С. 15-23.
11. Израелашвили М.Ш., Комов Д.В. Опухоли печени.-Тбилиси: Ганатлеба, 1990.349 с.
12. Орешин А.А., Альперович Б.И. Лечение гемангиом печени//Очаговые поражения
печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Материалы второй конф. хирурговгепатологов.-Киров, 1994.-С. 79-80.
13. Чикотеев С.П., Усов С.А. Хирургия гемангиом печени (Очерки хирургии печени
и поджелудочной железы; Т.1).- Новосибирск: Наука. Сиб. Изд. Фирма РАН, 1999.- 152 с.
14. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Хирургия доброкачественных опухолей
печени//Вестн. хирургии.-1981.-Т. 127, № 9.-С. 43-47.
15. Hobbs K.E. Hepatic hemangiomas//World J. Surg.-1990.-Vol. 14, N° 4.-P. 468-471.
16. Nichols III F.C., van Heerden I.A., Weiland L.H. Bening liver tumors// Surg. Clin.
North Amer.-1989.-Vol. 69, № 2.-P. 297-314.
17. Takagi H. Diagnosis and management of cavernous hemangioma of the liver//Semin.
Surg. Oncol.-1985.-Vol. 1, № 1.-P. 12-22.
18. Trastek V.F., van Heerden J.A., Sheedy P.F.II, Adson M.A. Cavernous hemangiomas of
the liver: resect or observe?//Amer. J. Surg.-1983.-Vol. 145, № 1.-P. 49-53.