Ошибки, опасности и осложнения операции TIPS/ТИПС

Ошибки, опасности и осложнения операции TIPS/ТИПС (трансъюгулярного
внутрипеченочного портосистемного шунтирования): эффективные пути их преодоления
Хоронько Ю.В., Поляк М.И., Дмитриев А.В., Бликян А.В., Микрюков В.А., Глебов К.А.
Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
Актуальность и цель. Известно, что трансабдоминальные порто-системные
шунтирующие операции (в том числе считающийся наименее травматичным дистальный
сплено-ренальный анастомоз), результативные при лечении портальной гипертензии (ПГ),
зачастую непереносимы пациентами с циррозом печени (ЦП), находящимися в суб- и
декомпенсированных стадиях заболевания. Это обусловлено их высокой хирургической и
анестезиологической агрессией. Использование миниинвазиного эндоваскулярного
вмешательства, а именно, трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного
шунтирования (TIPS/ТИПС) позволяет добиться эффективной портальной декомпрессии и
сохранить жизнь больным с ПГ, осложненной варикозными пищеводно-желудочными
кровотечениями (ПЖК) и гепаторенальным синдромом (ГРС). Цель работы – уменьшить
риск данного типа вмешательств устранением факторов, приводящих к осложнениям.
Материал и методы. Операции TIPS/ТИПС подвергнуты 134 пациента с ПГ
цирротического генеза, находившихся в отделении портальной гипертензии клиники
РостГМУ с 2007 по 2013 гг. Возраст от 14 до 83 лет (49,2±4,6), преобладали мужчины – 83
(61,9%). Этиология: вирус-ассоциированные ЦП диагностированы у 84 человек (62,7%),
алиментарно-токсические (алкогольные) – у 26 (19,4%), сочетание вирусного и
алкогольного факторов было у 18 (13,4%); на иные причины приходилось менее 5%
(болезнь Вильсона-Коновалова, аутоиммунный ЦП, неустановленный генез). По
выраженности хронической печеночной недостаточности, классифицированной в
соответствии с общепринятыми критериями Child-Pugh, больные распределились так:
класс А – у 3 (2,2%), класс В – у 69 (51,5%) и класс С – у 62 (46,3%). Очевидно, что
большинство пребывало в суб- и декомпенсированных стадиях заболевания. У 102
пациентов показанием к процедуре TIPS/ТИПС было продолжающееся или состоявшееся
в недавнем анамнезе варикозное ПЖК (причем у 46 из них операции предшествовало
эндоскопическое лигирование). Еще 32 больным TIPS/ТИПС был предпринят по поводу
асцита, рефрактерного к медикаментозным мероприятиям (среди которых у 13
установлено наличие ГРС 2 типа). Уместно добавить, что из 102 человек с варикозными
геморрагиями асцит был у 17, причем ГРС имел место в 5 случаях).
Результаты. Прогнозировать риск предстоящего шунтирования давала возможность
шкала MELD (Model-for-End-stage-Liver-Disease), модифицированная нами (Патент РФ).
Согласно ее результатам низкий риск операции (менее 11 баллов) был у 14 больных
(10,4%), умеренный (11-17) – у 67 (50,0%), высокий (18-24) – у 49 (36,6%) и очень
высокий (более 24) – у 4 (3,0%). Это позволило в большинстве случаев обеспечить гладкое
течение послеоперационного периода и сравнительно низкую 30-дневную летальность –
1,5% (2 больных). Усугубление энцефалопатии, считающееся прогнозируемым для
данного типа вмешательств осложнением, выявлено у 19 человек (14,2%). По мере
накопления опыта профилактика данного осложнения, включающая препараты лактулозы,
неабсорбируемого антибиотика из группы рифаксимина и препараты L-орнитин-Lаспартата (LOLA), стала обязательной. Дисфункция порто-системного шунта,
протекающая в форме его тромбозов или облитерации, также развилась в ряде случаев.
Из 134 оперированных за период наблюдения от 2 недель до 5 лет это осложнение было у
18 (13,4%). Острых тромбозов не отмечено, а ранние, возникшие до истечения 30дневного периода, выявлены у 3 (2,2%). Причем статистика различалась в группах
больных, подвергнутых шунтированию по различным показаниям. Так, из 102 человек,
которым TIPS/ТИПС был выполнен по поводу ПЖК, дисфункция шунта выявлена у 15
(14,7%). Среди 32 оперированных по поводу рефрактерного асцита она выявлена у 3
человек (9,4%).
1.
2.
3.
4.
Выводы:
Важное условие, позволяющее избежать ошибок, преодолеть опасности и не
допустить серьезных осложнений, сопутствующих процедуре TIPS/ТИПС – это
правильно установить показания к выполнению данного вмешательства
Высокий риск предстоящей операции, прогнозируемый при помощи
модифицированной шкалы MELD, является поводом не для отказа от нее (при
наличии показаний), а для проведения неформальной, строго
индивидуализированной предоперационной подготовки
Прогрессирование энцефалопатии, ожидаемое после любого порто-системного
шунтирования и, в особенности, после операции TIPS/ТИПС, можно эффективно
преодолеть, соблюдая три правила: первое – одно лишь предположение о развитии
данного осложнения требует выполнения полного комплекса интенсивных
лечебных мероприятий; второе – данный комплекс включает препараты лактулозы,
внутривенное введение высоких доз L-орнитин-L-аспартата для снижения
гипераммониемии, применение неабсорбируемых антибиотиков группы
рифаксимина; третье – не допускать запоров, обеспечив пациенту 2-3-кратный стул
Непременное условие уменьшения опасности операции TIPS/ТИПС совершенствование хирургической техники Это достигается, в том числе,
выполнением данного типа вмешательств не в единичных количествах, а с высокой
степенью регулярности