1 При лечении брекет-системой пациент имеет право:

1
Приложение к договору на оказание медицинских (стоматологических) услуг
I. При лечении брекет-системой пациент имеет право:
1. Получить информацию о методах и результатах обследования, методах и вариантах
предлагаемого лечения, а так же о динамике проводимого лечения. Ортодонтическое
лечение начинается только после согласия пациента (или его родителей), о чем
делается запись в медицинской карте.
2. В случае несогласия с планом лечения отказаться от лечения.
3. Добровольно прекратить лечение брекет-системой. Для этого достаточно не
оплачивать лечение в течение 3-х месяцев или расторгнуть договор в одностороннем
порядке.
4. Выбрать вид брекет-системы (металлические, эстетические, безлигатурные и т.д.).
5. Выбрать вид ретенционного (закрепляющего результат) аппарата.
6. Выбрать вариант оплаты лечения: по схеме "Все включено", "Оптимал" или "Разовый
платеж"
II. При лечении брекет-системой пациент обязан:
1. Пройти необходимые диагностические обследования, назначенные врачомортодонтом (снятие слепков, расчет диагностических моделей, анализ ОПТГ,
расшифровка ТРГ или томографии ВНЧС)
2. Ознакомиться с планом лечения, этапами лечения, стоимостью и примерными сроками
лечения.
3. Провести санацию полости рта (профессиональную гигиену зубов, лечение кариеса,
герметизация фиссур, удаление очагов одонтогенной инфекции).
4. Являться на прием строго в назначенное время. Пациенты до 16 лет обязаны являться
на прием только в сопровождении взрослых.
5. Соблюдать осторожность при употреблении твердых пищевых продуктов (они могут
привести к механической поломке элементов брекет-системы), а так же продуктов,
употребление которых может резко ухудшить гигиену полости рта (ириски, леденцы,
чипсы, мороженое и др.)
6. Тщательно следить за гигиеной полости рта и регулярно посещать врача-стоматолога
для профессиональной чистки зубов.
7. После окончания активного этапа ортодонтического лечения тщательно выполнять все
рекомендации врача для предотвращения рецидива аномалии. Для этого пациент
обязан носить ретенционный (закрепляющий) аппарат.
III. Пациент принимает к сведению что:
1. Для планирования ортодонтического лечения нужно провести диагностику. Для этого
бывает необходимо сделать ортопантомограмму, боковую и (или) прямую
телерентгенограмму черепа, рентген или компьютерную томографию височнонижнечелюстного сустава, рентген кисти руки. Диагностические модели и
диагностические фотографии также необходимы для планирования ортодонтического
лечения.
2. На этапе обследования невозможно с точностью определить сроки лечения. Активный
этап лечения на брекет-системе обычно длится от 1 года до 3-х лет. Срок лечения
зависит, в первую очередь, от тяжести патологии и, соответственно, объема лечения, а
так же от многих других, часто индивидуальных, факторов (строения костной ткани,
выбранной аппаратуры, наличия или отсутствия потенциала роста костного скелета,
биологических сроков перемещения зубов, а также от добросовестного выполнения
2
назначений лечащего врача, аккуратного обращения с ортодонтической аппаратурой,
регулярности посещения врача и др.). Приблизительный срок активного этапа лечения
определяется врачом в зависимости от сложности аномалии, после обследования
пациента.
3. Ортодонтическое лечение начинается только после санации полости рта, проведения
рентгенологического контроля качества лечения и пломбирования зубов. Объем
рентгенологического обследования и лечения определяется лечащим врачом. В
некоторых случаях по ортодонтическим показаниям необходимы: удаление интактных
(здоровых) зубов, пластика уздечек губ и языка, обнажение ретенированного зуба,
углубление преддверия полости рта, удаление зубов мудрости. Все эти назначения
врач согласует с пациентом (старше 18 лет) или его родителями (младше 18 лет). В
целях обеспечения контроля за качеством лечения и достижения положительного
результата, все вышеперечисленные лечебные манипуляции рекомендуется провести в
клинике «Доктор Фурлянд». В противном случае клиника оставляет за собой право
отказать пациенту в ортодонтическом лечении (из-за сложности контроля
качества конечного результата).
4. Своевременное посещение врача также влияет на ход лечения, его результат и
продолжительность. Систематические пропуски плановых посещений (1 раз в 3-4
недели или по назначению лечащего врача) могут привести к неконтролируемым и
нежелательным перемещениям зубов, удлинению лечения, неудовлетворительному
результату лечения. В случае невозможности явки в назначенное время необходимо
заблаговременно сообщить об этом администратору клиники. В случае опоздания на
прием пациент может быть переназначен на другое время (день). В случае неявки на
прием более 3-х месяцев без уважительной причины, клиника оставляет за собой право
отказать пациенту в дальнейшем лечении.
5. Ортодонтическое лечение может быть связано с дискомфортом, особенно в начале
лечения. В период адаптации возможно раздражение слизистой оболочки полости рта,
болезненность зубов, а при лечении на лингвальной брекет-системе, и нарушение
дикции, затрудненный прием пищи. В течение всего ортодонтического лечения
возможны ситуации связанные с дискомфортом. Врач дает рекомендации для более
легкой адаптации к ортодонтической аппаратуре. Пациент должен знать и осознавать
вероятность возникновения нежелательных (побочных) эффектов и осложнений, при
лечении на брекет-системе, что может причинить вред здоровью пациента.
Основные возможные осложнения и побочные эффекты:
a) Деминерализация эмали, кариозный процесс вокруг брекетов, воспалительные и
деструктивные изменения в пародонте - возникают при нарушении гигиены
полости рта. В случае возникновения вышеуказанных осложнений,
дополнительное лечение по их устранению, проводится за отдельную плату.
Особую группу риска составляют беременные женщины. Физиологические изменения в
организме беременной женщины резко увеличивают риск возникновения осложнений,
поэтому ортодонтическое лечение лучше пройти после родов (не ранее чем через 6 мес.
после окончания грудного вскармливания). Еще лучше исправить зубы до начала
беременности. В этом случае, создание равномерного смыкания зубов, может защитить
пародонт пациентки от негативных изменений. Наступление беременности во время
лечения на брекет-системе может создать неконтролируемую ситуацию в лечении (как
в плане здоровья зубов, так и в организационном плане), со всеми вытекающими
последствиями. В случае наступления беременности пациентки во время активной фазы
лечения на брекетах, клиника оставляет за собой право приостановить, а в некоторых
случаях и прекратить лечение по медицинским показаниям (порядок прекращения лечения
на стр.5).
b) Отклейка брекетов :
Различают два вида: механическая и адгезивная.
3
В первом случае происходит по вине пациента. При этом клей остается на зубе, а
площадка брекета чистая. В случае отклейки брекетов по вине пациента (до 3-х раз за
курс лечения), пациент обязан оплатить стоимость брекетов согласно установленным
расценкам лишь в случае их поломки или потери. При систематической (более 3-х раз за
курс лечения) поломке или отклейке брекетов по вине пациента, пациент обязан
оплатить стоимость брекетов и стоимость их повторной фиксации согласно
установленным расценкам. В противном случае клиника оставляет за собой право
отказать пациенту в дальнейшем лечении
Во втором случае отклейка брекета обусловлена нарушением адгезии (попала влага при
фиксации). Клей остается на брекете. Повторная фиксация пациентом не оплачивается.
Оплата взымается только за брекет ( в случае его потери или поломки).
В случае поломки ортодонтической дуги или иных элементов брекет-системы
стоимость новой дуги (элемента) взымается с пациента.
При перемещении зубов возможны неприятные (болезненные) ощущения. Это является
физиологической реакцией со стороны пародонта.
6. Необходимое условие для проведения качественного ортодонтического лечения и
предотвращения осложнений - соблюдение гигиены полости рта. Рекомендуется
чистить зубы после каждого приема пищи с использованием зубных щеток, ершиков,
суперфлосса и ирригатора. Если нет возможности почистить зубы, необходимо
прополоскать полость рта. При несоблюдении гигиенических требований могут
возникнуть осложнения: воспаление и кровоточивость десен (что приводит к
рассасыванию костной ткани в области воспалительного процесса), образованию
пигментированного зубного налета, появлению меловидных пятен в области
систематического скопления мягкого зубного налета (меловидные пятна – это участки
деминерализации эмали, первая стадия кариеса) и кариозных полостей. Во время
лечения брекет-системой необходимо отказаться от жесткой пищи, а так же продуктов
ухудшающих гигиену полости рта. Всем пациентам, находящимся на лечении брекетсистемой, рекомендуется регулярно проходить процедуру профессиональной гигиены
полости рта. Все случаи нарушения гигиены полости рта фиксируются в медицинской
карте пациента. При систематическом нарушении (несоблюдении) гигиены полости
рта (свыше трех отметок в медицинской карте), клиника оставляет за собой право
отказать пациенту в продолжении лечения брекет-системой.
7. Сразу после завершения лечения на брекет-системе, на зубы обязательно
устанавливается удерживающая полученный результат аппаратура (ретейнер). Это
связано с возможностью возникновения рецидива ортодонтической патологии, что
обусловлено особенностями зубочелюстной системы человека, состоянием пародонта,
функционирования мышц губ, языка и т.д. Вид ретейнера (пластинки, каппы,
проволочная конструкция) определяется ортодонтом, совместно с пациентом, согласно
динамике проведенного лечения. Необходимым условием предотвращения рецидивов
и нежелательных смещений зубов, является сохранность ретейнеров. Их поломка
может привести к смещению зубов. В период удержания необходимо соблюдать
режим питания, способствующий сохранности аппаратуры. При поломке следует
незамедлительно обратиться в клинику для восстановления ретейнеров. Срок и режим
ношения ретенционного аппарата определяется лечащим врачом. Часто
рекомендовано использовать удерживающую аппаратуру пожизненно. В ряде случаев
для удержания результатов лечения после снятия брекет-системы необходимо
использование дополнительной аппаратуры (трейнеры, каппы и т.п.) или удаление
зачатков зубов «мудрости». Если пациенту требуется протезирование после снятия
брекет-системы,это необходимо сделать в ближайшее время после снятия. При отказе
от протезирования необходимо изготовить дополнительную удерживающую
аппаратуру для предотвращения смещения зубов, соседствующих с дефектом зубного
ряда.
4
8. Ортодонтическое лечение по своей сути связано с перемещением зубов при
механическом воздействии на них ортодонтической аппаратуры или коррекцией роста
челюстей у детей. Поэтому срок лечения зависит от биологических факторов и не
может быть уменьшен по желанию пациента. Врач-ортодонт планирует полный курс
ортодонтического лечения для достижения наилучшего результата, включая
эстетичекую коррекцию, восстановление полноценной функции жевания, коррекцию
состояния височно-нижнечелюстного сустава. Отказ пациента или его родителей от
полноценного лечения может привести к нежелательным последствиям. В этом случае
ответственность за некачественное лечение и его последствия несет пациент или его
законные представители. Отказ от полноценного лечения или отказ от завершения
ортодонтического лечения должен подтверждаться подписью пациента или его
законных представителей.
9. При ортодонтическом лечении форма коронковой части зубов не меняется. Сколы,
неравномерная стертость зубной эмали, из-за изначально неправильных контактов
зубов, равно как и «черные треугольники» в межзубных промежутках, возникающие
при выравнивании зубов, не исправляются ортодонтической аппаратурой.
Восстановление нарушений формы зубов проводят после снятия брекет-системы
ортопедическими или терапевтическими методами.
IV. Порядок оплаты лечения на брекет-системе:
Общая стоимость ортодонтического лечения складывается из:
a) стоимости аппаратуры
b) стоимости активного лечения.
Стоимость лечения брекет-системой по схеме "Оптимал" зависит от степени
сложности аномалии (I-IVст.) и определяется врачом по результатам
назначенного обследования и установленного диагноза
c) стоимости ретенционного (закрепляющего) аппарата.
Стоимость ретенционных аппаратов оговаривается после окончания активного
лечения (перед снятием брекетов) и зависит от вида ретейнера. Стоимость
ретейнера не входит в стоимость лечения по схеме "Оптимал" и "Разовый
платеж".
Стоимость ортодонтического лечения доводится до сведения пациента после
проведенного, назначенного врачом, обследования и определения сложности аномалии. В
пограничных случаях оговариваются несколько возможных вариантов динамики лечения.
В общую сумму оплаты лечения по схеме "Все включено" входят: стоимость собственно
лечения на брекетах (т.е. все посещения ортодонта, и все манипуляции и процедуры при
этом совершаемые ортодонтом), стоимость комплекта брекет-системы на полный курс
лечения и стоимость ретенционных аппаратов с их установкой в полости рта. По желанию
пациента, в общую сумму может быть включены до пяти сеансов висцеральной терапии.
Оплата производится в рассрочку до 18 месяцев, согласно степени сложности работы. В
некоторых случаях длительность рассрочки платежей может быть увеличена в
индивидуальном порядке по решению лечащего врача.
Если пациент выбрал схему оплаты лечения "Оптимал", то сначала, путем обследования,
определяется степень сложности работы (I-IVстепени) и ее объем. Договор заключается
на сумму, отражающую стоимость работы конкретной степени сложности (I-IV) согласно
прейскуранту (см.прайс). В пограничных случаях, когда вариантов динамики лечения
несколько и окончательный объем работы не ясен, договор заключается на больший
объем работы (большую степень сложности). В случае достижения положительного
результата в лечении (ранее указанного в договоре срока) оплата может быть
приостановлена на более раннем этапе лечения. Возможность приостановки оплаты
5
определяется лечащим врачом. При этом возможная задолженность за уже выполненный
объем работы (меньшую степень сложности) пациентом должна быть погашена
полностью. В случае, когда длительность лечения превысила срок рассрочки платежей по
схеме "Оптимал", оплата пациентом дальнейшего лечения осуществляется по схеме
"Разовый платеж". В общую стоимость лечения по схеме "Оптимал" входят все плановые
посещения ортодонта, с процедурами при этом совершаемыми, и комплект брекетсистемы на полный курс лечения. Оплата производится в рассрочку от 8 до 24 месяцев,
согласно степени сложности работы. В некоторых случаях длительность рассрочки
платежей может быть увеличена в индивидуальном порядке по решению лечащего врача.
Оплата услуг при лечении по схеме «Разовый платеж» происходит по факту их
исполнения согласно установленным расценкам (см. прайс).
Услуги по обеспечению гигиены полости рта (до лечения, во время лечения и после
снятия брекетов) оказываются врачом-гигиенистом или стоматологом-терапевтом, и не
входят в стоимость ортодонтического лечения. Для начала ортодонтического лечения на
брекет-системе, после получения информации о его полной стоимости, пациент обязан
внести предоплату за лечение, согласно установленным расценкам.
Предоплата за лечение составляет:
1. Стоимость комплекта брекет-системы
2. Стоимость фиксации брекетов на одном зубном ряду (не менее 5 000 руб.)
При необходимости сумма предоплаты может быть изменена лечащим врачом.
При лечении на брекетах INCOGNITO предоплата составляет от 60 000 руб. до 100 000
руб. Возврат денег (предоплаты) возможен только до момента изготовления
индивидуальных брекетов INCOGNITO в лаборатории TOP-Service(Германия).
При оплате лечения по схеме "Оптимал", оставшаяся сумма оплачивается в рассрочку в
течении 8-24 месяцев, в зависимости от степени сложности аномалии (I-IVст.). Оплата
производится в рублях, ежемесячно, по установленному графику. Оплата лечения
пациентов до 18 лет производится только взрослыми дееспособными родственниками или
уполномоченными лицами.
Оплата за лечение на брекет-системе в рассрочку по схемам "Все включено" и
"Оптимал" должна производиться только в дни приема врача-ортодонта и строго в
его присутствии. Врач-ортодонт лично, в присутствии администратора клиники,
делает отметку о совершённой ежемесячной оплате в индивидуальной карте оплат
пациента. В противном случае клиника «Доктор Фурлянд» снимает с себя
ответственность при возникновении каких-либо финансовых разногласий по оплате
лечения брекет-системой.
Стоимость аппаратуры должна быть погашена до начала лечения.
Дополнительно оплачивается согласно прейскуранту:
 сломанные или утерянные элементы брекет-системы
 сломанные или утерянные ретенционные аппараты
 повторная фиксация более чем 3-х брекетов, в случае их механического отрыва
(при оплате по схеме "Все включено" и "Оптимал")
 манипуляции и услуги по истечении срока рассрочки (при оплате по схеме
"Оптимал")
Лечение на брекет-системе прекращается в плановом порядке, только если пациент
удовлетворен полученным результатом, о чем делается запись в медицинской карте.
Снятие брекетов, оплата и фиксация ретейнеров, осуществляется только при отсутствии
задолженности по оплате активного периода лечения.
Клиника «Доктор Фурлянд» оставляет за собой право расторгнуть договор в
одностороннем порядке, с удержанием суммы за фактически оказанные услуги, в
случае:
6
1. Отсутствия пациента более 3-х месяцев без уважительной причины
2. В случае отказа оплатить услуги по схеме "Разовый платеж"
3. Если задолженность пациента по оплате лечения по схеме "Все включено" или
"Оптимал" составляет более 3-х месяцев
4. При систематической (более 3-х раз за курс лечения) поломке элементов брекетсистемы по вине пациента
5. При систематическом нарушении (несоблюдении) гигиены полости рта (свыше
трех отметок в медицинской карте).
6. В случае возникновения осложнений, по независящим от клиники причинам,
в т.ч. из-за плохой гигиены полости рта пациента, индивидуальных особенностей
организма пациента, беременности пациентки во время активного этапа лечения,
или иных форс-мажорных обстоятельств.
V. Гарантийные обязательства клиники «Доктор Фурлянд» на лечение
брекет-системой.
Гарантия на ортодонтическое лечение дается только в случае фиксации на зубной ряд
двух ретенционных аппаратов (проволочного и каппы). Гарантия на проволочные
ретенционные конструкции - один год с момента установки, при условии явки пациента
на профилактический осмотр один раз в три месяца в течении года и отметки врача
в таблице гарантийных проф.осмотров:
Дата фиксации
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
12 месяцев
Верх. зуб. ряд
Нижн. зуб. ряд
Гарантия на ортодонтическое лечение не распространяется в случае:
 ношения пациентом только съемных ретенционных аппаратов (каппа, пластинка)
 или только проволочных ретенционных конструкций
 отказа пациента от ретенционных аппаратов
 неявки на гарантийный проф.осмотр
В случае поломки ретенционного аппарата пациент должен немедленно
сообщить об этом лечащему врачу.
Клиника «Доктор Фурлянд» не несет ответственности за результат лечения в случае:
 неисполнения пациентом предписаний и рекомендаций лечащего врача
 наступления беременности пациентки во время активного этапа лечения брекетсистемой
 в случае вмешательства в процесс лечения специалистов другой клиники
 в случае досрочного завершения лечения и снятии брекетов, по письменному
настоянию пациента (или его родителей).
В случае прерывания лечения по желанию пациента (или его родителей), он (или его
родители) должны оплатить стоимость снятия брекет-системы. Деньги за ранее
проведенное лечение (фактически оказанные услуги) не возвращаются. В случае
прерывания ортодонтического лечения из-за возникновения осложнений (см.стр.2),
деньги за ранее проведенное лечение (фактически оказанные услуги) не возвращаются. В
этом случае может быть произведен возврат денег за неиспользованную аппаратуру.
С правилами, изложенными в приложении, ознакомлен и согласен.
7
Ф.И.О._______________________________________________________________________
Дата, подпись
ООО "Доктор Фурлянд"
ИНН 7714827960 КПП 771401001
Банк ОАО "АЛЬФА-БАНК" г. Москва
Адрес: 125284, г. Москва
Хорошевское шоссе, д.9
БИК 044525593
р/с 40702810302750000561
к/с 30101810200000000593
Ген. директор: ______________Фурлянд Д.Г.
Лечащий врач: ____________Филатов Р.В.
"Пациент":
Ф.И.О.:
______________________________
______________________________
______________________________
Паспорт: _серия_________№_______________
выдан: _________________________________
_________________________________
_________________________________
Адрес: _________________________________
_________________________________
______________________________
Тел.: ______________________________
Подпись пациента: ___________________