doc-файл, 285 КБ - Национальный научный центр наркологии
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ «УТВЕРЖДАЮ»: Председатель секции по наркологии Ученого Совета МЗ и СР РФ, член-корр. РАМН, профессор ______________ Н.Н.Иванец «______»_________________2004 г. ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ И ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ: ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ МОСКВА - 2004 1 АННОТАЦИЯ В пособии представлена история вопроса о принудительном и обязательном лечении (ПЛ) больных наркологического профиля в России и за рубежом, рассмотрены организационные, нормативно-правовые и этические аспекты недобровольного лечения, его эффективность, а также современные тенденции трансформации концепции ПЛ в контексте правозащитных приоритетов и позиции ВОЗ. Пособие предназначено для врачей-психиатров, психиатров-наркологов и организаторов здравоохранения. Пособие выполнено в ГУ ННЦ наркологии (директор – членкорреспондент РАМН, профессор Н.Н.Иванец). Авторы: руководитель отделения социальных и правовых проблем наркологии, канд. мед. наук В.Е. Пелипас, ст.н.с., канд. юр. наук И.О.Соломонидина, руководитель организационно-методического отдела, канд. мед. наук М.Г.Цетлин. В работе над пособием принимали участие:, вед.н.с., канд. хим. наук Л.Д.Мирошниченко, ст.н.с., канд. филос. наук Л.Н.Рыбакова, ст.н.с., канд. биол. наук М.М.Полесская. 2 Содержание Введение . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Материально-техническое обеспечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1. Происхождение и развитие концепции принудительного и обязательного лечения в наркологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 1.1. Появление специализированной наркологической помощи . . . . . . 9 1.2. Возникновение концепции принудительного лечения. . . . . . . . . . 10 1.3. Отношение к концепции принудительного лечения в дореволюционной России. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 13 2. Принудительное и обязательное лечение в Российской Федерации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. 16 2.1. Правовая база . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 16 2.2. Правовое положение больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. 23 2.3. Обязательное лечение: правовые основания и применение. . . . . . 26 2.4. Эффективность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3. Трансформация концепции принудительного лечения за рубежом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3.1. Позиция ВОЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 4. Этические проблемы принудительного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 5. Перспективы реставрации ПЛ в России . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . 46 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Литература. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3 Введение Перефразируя известное выражение, можно сказать, что призрак принудительного лечения (ПЛ) больных наркологического профиля после продолжительного забвения вот уже несколько лет (примерно с 1998 года) снова бродит по Европе. В доказательство можно привести ряд симптоматичных индикаторов. В частности, в 30-м докладе экспертов ВОЗ (1998) ПЛ рассматривается как данность, - с оговорками, но вне оценочных категорий ( ). В том же году в России состоялся симпозиум ВОЗ по этой проблеме с широким представительством скандинавских стран и стран постсоветского пространства, практикующих принудительное лечение. Широкой дискуссии с участием европейских экспертов на нем не произошло, резолюция не принималась, но материалы симпозиума были изданы с опозданием в несколько лет ( ). Незадолго перед этим ВОЗ опубликовала по проблемной теме небольшую работу своего эксперта Нины Рен ( ), которая попыталась проанализировать практику применения ПЛ в восточных странах, главным образом на постсоветском пространстве, понять ее обоснование и найти ей место в общем ряду существующих терапевтических подходов. Появились публикации, положительно трактующие результаты шведского опыта применения ПЛ в отношении несовершеннолетних ( ). В 2001 году впервые за много лет в европейской стране (Голландия) был принят новый закон о ПЛ тяжелых больных наркоманией. В 2002 году NIDA (Американский национальный институт наркомании) в своих юбилейных тезисах по лечению наркомании признал, что и принудительное лечение может быть эффективным. Наконец, в России с 2002 г. на основании распоряжение Президента страны проводится работа по созданию нормативно-правовой базы ПЛ больных наркоманией. Спады и подъемы интереса к ПЛ были и ранее. Процесс этот носит маятникообразный характер: интерес > охлаждение > интерес. Последний цикл связывают с эпидемией ВИЧ. Сначала распространение ВИЧ-инфекции способствовало либерализации отношения к потребителям ПАВ из страха конфронтации с больными, но в последнее время интерес к ПЛ в некоторых странах снова оживился из страха потерять контроль над эпидемией. Однако существуют и более глубокие, постоянно действующие факторы, влияющие на формирование отношения к этой проблеме. Всегда были политики, предлагающие простые и внешне эффективные способы решения сложных социально-биологических проблем, и всегда были специалисты-практики, предпочитающие жесткие, рискованные методы лечения. В психиатрии и наркологии издавна идет борьба между деонтологическим подходом к лечению, в основе которого – права личности, принцип «не навреди», требование наименее травмирующих форм и условий лечения, и прагматическим подходом, в основе которого – поиски быстрого успеха любой ценой, неразборчивость в средствах, коммерциализация помощи, равнодушие к ее отдаленным последствиям. Прагматический подход в последнее время начинает преобладать, чему способствуют: радикализация общества (фундаментализм, антиглобализм), политическая и экономическая напряженность, частые военные конфликты и 4 терроризм, способствовавшие снижению приемлемого порога насилия в обществе до небывало низкого уровня, высокий уровень распространенности наркомании и продолжающийся рост ВИЧ-инфицирования и СПИДА, недостаточная доступность и эффективность традиционных методов лечения, а также снижение правозащитной активности. Справедливости ради надо сказать, что принуждение и патернализм, как составные части прагматического подхода, органически присущи психиатрии и наркологии, и всегда в той или иной степени будут иметь место; в этом специфика названных медицинских дисциплин. Но принуждение к лечению и принудительное лечение – это все-таки разные вещи. Кроме того, локус применения и эффективность ПЛ в психиатрии и наркологии существенно различаются. Сторонники концепции ПЛ наркологических больных, циркулирующей в современном обществе, ссылаются на несколько постулатов, вытекающих один из другого: 1.Лечение больного алкоголизмом или наркоманией почти никогда нельзя считать полностью добровольным (в том смысле, что больной сам решает обратиться за помощью и способен пройти лечение до конца); в действительности его постоянно к этому побуждают, подталкивают и направляют. 2. Существуют различные степени добровольности, и само добровольное лечение может принимать различные формы, включающие в себя разные виды принуждения; иными словами в рамках добровольного лечения возможны разные уровни свободы и ограничений, регулирующие все этапы этого процесса: от поступления до выписки. 3. Границы между добровольным и недобровольным лечением, а также между недобровольным и принудительным лечением весьма искусственны и расплывчаты; поэтому ПЛ не следует противопоставлять добровольному, поскольку они находятся в одной цепи возможных вариантов оказания помощи больным. Небесспорность этих положений очевидна, но труднодоказуема в рамках абстрактно-теоретического спора. Ясно, что не хватает здесь, по крайней мере, еще двух критериев: эффективности (полезности) и нравственности (деонтологичности) ПЛ. Правда, там, где в национальном законодательстве существует норма о ПЛ, она опирается на ряд этических принципов патерналистской направленности: 1. Принцип превентивного социального контроля, основанный на представлении о реальной и ли потенциальной опасности больного для других лиц и общества в целом. 2. Принцип необходимости оказания медицинской помощи, основанный на утверждении, что недобровольное (принудительное) лечение отвечает интересам самого больного. 3. Принцип предварительной договоренности с больным относительно возможности его принудительного лечения, если он захочет преждевременно прекратить лечение, начатое им добровольно. (В литературе существует 5 определение такой ситуации как «гомерическое лечение» - по аналогии со случаем, описанным Гомером в «Одиссее», когда герой приказал привязать себя к мачте корабля, чтобы устоять перед прекрасным пением коварных сирен). 4. Принцип презумпции последующего согласия больного с проведенным ему принудительным лечением. Противники концепции ПЛ наркологических больных считают, что приведенные выше этические принципы безнадежно устарели, поскольку исходят из неоправданной в большинстве случаев уверенности в успехе лечения, безосновательно преувеличивают роль врача, непригодны к применению в другой системе этических координат, каковой является современная биомедицинская этика, в центре которой - автономия личности. Поэтому, следование указанным патерналистским принципам приводит к нарушению законных прав больных, оправдывает возможные злоупотребления насилием и провоцирует безнаказанность за возможный моральный или физический ущерб, нанесенный больному. Что касается эффективности (полезности) ПЛ больных наркологического профиля, то здесь мнения различных исследователей, прежде всего отечественных, особенно поляризованы. Однако представителям обеих крайних точек зрения не хватает фактического материала. В результате, понятия эффективности\неэффективности часто подменяются понятиями целесообразности\нецелесообразности, и дискуссия о ПЛ переносится из научнопрактической сферы в политико-идеологическую. Следует с сожалением признать, что научных источников по теме незаслуженно мало, в отечественной литературе их вообще единицы, особенно если речь идет о системных или обзорных работах. В связи с тем, что ПЛ наркологических больных в России было организовано преимущественно в рамках системы МВД, исследовательские инициативы носили обычно внутриведомственный характер и публиковались в основном в закрытой печати, доступность которой за прошедшие годы существенно не повысилась по причинам, главным образом, организационно-технического характера. Возможно поэтому бегло перечисленные выше теоретические вопросы, связанные с ПЛ, равно как и практическая деятельность учреждений, занимающихся ПЛ, так и не стали фактом научного обихода и предметом широких заинтересованных дискуссий, которые позволили бы аккумулировать и оценить приобретенный опыт. Отсюда кажется вполне естественным появление в последнее время различных мифологем, иллюзорно отражающих как пороки, так и достижения модели ПЛ, длительное время существовавшей в России, и не способствующих выбору адекватного ответа новым вызовам наркологической ситуации в стране. Настоящим пособием авторы преследовали цель хотя бы частично восполнить существующий дефицит информации в проблемной области и на основании изучения массива документов, научных источников, публицистических материалов, а также личного опыта ознакомления с деятельностью ряда российских учреждений для принудительного лечения и общения с многочисленными больными, побывавшими в них, представить болееменее систематизированное изложение истории развития концепции ПЛ больных 6 наркологического профиля в России и за рубежом в ее динамике, акцентируя внимание на организационных, нормативно-правовых, этических вопросах ПЛ, его эффективности, а также современной тенденции трансформации концепции ПЛ в контексте правозащитных приоритетов и позиции ВОЗ. Материально-техническое обеспечение Материально-техническое обеспечение включает в себя обеспечение органов здравоохранения и лечебно-реабилитационных наркологических организаций: а) представлениями о концепции принудительного лечения больных наркологического профиля и ее реализации в России и за рубежом в исторической динамике; б) нормативно-правовой информацией по проблемным вопросам и в) этическими рекомендациями. Раздел 1. Происхождение и развитие концепции ПЛ наркологических больных. 1.1. Появление специализированной наркологической помощи. Представление об алкоголизме как болезни ведет свое происхождение с середины позапрошлого века. Лечение алкоголизма осуществлялось сначала в общих соматических больницах и преследовало в основном цель преодоления возникших у больных различных осложнений. При острых состояниях больные на общих основаниях помещались также в психиатрические лечебницы. Однако постепенно начинается дифференциация лечебных учреждений и появляется специализированная наркологическая помощь. Во второй половине 19 века во многих странах Европы и в Америке по инициативе обществ трезвости уже существовали специализированные лечебницы для алкоголиков. Первоначально они финансировались главным образом из частных средств и лишь в какой-то мере из государственной казны. При этом лечение оплачивалось из общественных касс взаимопомощи и для неимущих больных было бесплатным. В Англии за 25-30 лет было открыто 24 подобных лечебницы, в Швейцарии – 6. Первая в США лечебница для алкоголиков была организована в 50-е годы 19 века в штате Нью-Йорк (Б.Ф. Брандт,1897). В 1899 году открыли особый отдел для алкоголиков при психиатрических больницах в Париже. В 1903 году общественная организация под названием «Попечительство о народной трезвости» открыло и в Москве первую амбулаторию для лечения больных алкоголизмом, где вели прием два врача. В научных работах конца 19 - начала 20 веков хорошо прослеживается социальная озабоченность принятием неотложных мер по воспрепятствованию распространения злоупотребления алкоголя. К этому времени уже обобщается опыт различных стран, вырабатываются подходы к методам и формам лечения, высказываются предложения на перспективу. (С.С. Ступин, 1904). Что касается организации лечения, то по общему правилу оно было сугубо добровольным. Однако уже в то время имелись тенденции к применению принуждения. 1.1. Возникновение концепции принудительного лечения 7 Концепция ПЛ наркологических больных имела два источника: широко распространенное во многих европейских странах право административного ареста и помещения в тюрьму за публичное пьянство и не менее распространенную практику принудительного помещения алкоголиков в психиатрическую больницу как умалишенных. В России, например, Воинский и Морской уставы, предусматривающие наказание военных за пьянство, были введены Петром I еще в 18 веке; подобные меры были затем включены и в гражданский Устав Благочиния 1782 года. (Н.П. Загоскин, 1991). В Англии в 1870 г. наказанию за публичное пьянство были подвергнуты около 132 тыс. лиц, в 1887 – почти 163 тыс. Эта категория лиц, злоупотребляющих алкоголем, и становилась пациентами первых наркологических стационаров. На первый взгляд, это можно рассматривать как гуманный акт, отражающий приоритет лечения над осуждением и изоляцией от общества, но, по-существу, создавались учреждения, напоминающие работные дома, поскольку администрация была вправе принудить «пациентов» к труду. Можно сказать, что с организацией специализированных стационарных лечебниц власти получили возможность помещать туда наркологических больных против их воли и принудительно содержать их там, что было бы проблематично при лечении в больницах общего типа. Правда, и до создания соответствующих клиник, принуждение при направлении на лечение больных алкоголизмом, как уже упоминалось, имело место в остром периоде болезни. При этом к алкоголикам применялись правила обращения с психическими больными, и они принудительно направлялись в психиатрические учреждения. Так, по данным С.С. Ступина (там же) в 80-90 годы 19 века в Берлине 47,5% процентов алкоголиков, поступавших в психиатрические больницы, были направлены туда по требованию полиции. Однако приоритет «изобретения» принудительного лечения больных алкоголизмом принадлежит все-таки не Европе, а, по-видимому, Соединенным Штатам. В 1865 году в штате Нью-Йорк был принят закон, на основании которого власти были вправе направить в созданную там несколько раньше на частные средства лечебницу для алкоголиков «всякого хронического пьяницу». Для этого необходимо было письменное свидетельство двух врачей и двух «почтенных собственников» в том, что помещаемый в лечебницу вследствие злоупотребления алкоголем потерял контроль над собой, и оставление его на свободе опасно. Срок пребывания в лечебнице не должен был превышать один год. В соответствии с законами 1867, 1868 годов в г. Бруклине по инициативе рабочего кружка было санкционировано открытие клиники для лиц, осужденных за хроническое пьянство. Вместо помещения в тюрьму они получали возможность лечиться. Более того, законами предусматривалась возможность представителям клиники отыскивать подобных осужденных в тюрьмах и помещать их в клинику в случае, если они способны вылечиться. Вместе с тем, власти были вправе «заключать» в лечебницу на срок не свыше года любого, кто 8 «по достоверным данным» был подвержен пьянству и не способен в связи с этим вести свои дела. В 1869 году в лечебницу для алкоголиков, находящуюся в ведении НьюЙоркского городского самоуправления, помещались, как желающие добровольно пройти курс лечения, так и осужденные за пьянство на заключение в работном доме, срок которого мог быть от 10 дней до 6 месяцев. В 1871 году из 149 находившихся в лечебнице больных 101 больной были переведены туда из работного дома и лечились принудительно. В 1894 году в США было уже около 50 подобных лечебниц, в которых содержалось почти 2000 больных, в том числе больных наркоманией. Из Соединенных Штатов практика ПЛ больных алкоголизмом и наркоманией была перенесена в южные английские колонии (Австралия, Новая Зеландия), и только в конце века она была воспринята некоторыми странами Европы. (Б.Ф. Брандт, там же). В самой Англии в соответствии с законом 1879 года для помещения на лечение от алкоголизма требовалось письменное заявление больного, сделанное в присутствии двух мировых судей. Срок лечения не мог превышать 12 месяцев. Помещение в лечебницу против воли больного было запрещено, однако добровольно прекратить уже начатое лечение он не мог. Однако в 1888 и 1891 гг. в Англии были приняты законы о хронических алкоголиках, которые в случае привлечения их к ответственности за нарушение общественного спокойствия в течение года свыше 3 раз должны были направляться не в лечебницы, а в специальные учреждения исправительно-трудового характера. В 1896 году был принят новый закон о принудительном лечении. В 1894 году в Швейцарии (кантон С-Гален) был принят закон о принудительном помещении на лечение от алкоголизма по установлению муниципального совета и на основании медицинского свидетельства. Срок лечения – от 9 до 18 месяцев с возможностью увеличения в случае рецидива. Указанная лечебница не была закрытым учреждением, и больные имели право свободного выхода и входа. Однако тот, кто был помещен в нее не добровольно, мог быть принудительно возвращен туда в случае самовольного прекращения лечения. Основным средством лечения считался физический труд. Аналогичные процессы происходили в Германии. По данным Берлинского психиатрического общества, которые приводит С.С. Ступин (там же, с 99), имевшиеся в стране специальные больницы для алкоголиков делились на открытые (больницы общего типа) и закрытые (для психических больных). Прием в больницы был добровольный или принудительный, в последнем случае на больного алкоголизмом или наркоманией распространялись правила пребывания и выписки из психиатрической больницы, существовавшие для душевнобольных. По мнению некоторых исследователей идея принудительного лечения алкоголиков принадлежит как раз немецкому ученому Губеру (Х1Х), который исходил из бесполезности действовать на сознание пьяниц и требовать от них полного отречения от употребления алкоголя. Характерно, что на съезде германских психиатров в 1928 г. была принята еще более радикальная точка зрения о необходимости решительно прекратить направление алкоголиков в 9 психиатрические больницы, а посылать их в исправительно-трудовые рабочие дома. Таким образом, факты свидетельствуют, что для создания концепции ПЛ потребовался симбиоз трех, казалось бы, противоречащих друг другу факторов: алкогольной нетерпимости, идентификации алкоголизма как психической болезни и наличие специализированных учреждений для лечения алкоголиков. Характерно, что это было западное изобретение, и пионером оказалась именно протестантская страна, которая за 50 лет до этого изобрела «общества трезвости» (1814), а через 50 лет (1918) – «сухой закон». 1.3. Отношение к принудительному лечению в царской России. В дореволюционной России большую роль в формировании общественного мнения по отношению к пьянству, предупреждению и лечению алкоголизма играли общества трезвости, которые со второй половины 19 века стали по примеру западных стран возникать повсеместно. Первое такое общество было создано в 1854 году, а в 1859 году произошел массовый разгром питейных заведений, после чего трезвеническое движение было подавлено войсками (Э.Д. Грибанов, 2000). В 1890 году общество трезвости организовано в СанктПетербурге, в 1895 году – в Москве. В работе обществ трезвости принимали участие все социальные слои, причем инициатива их возникновения большей частью принадлежала рабочим и простому народу. Как отмечал Б.Ф. Брандт (там же), – это были усилия народа выбиться из окружающей его тьмы. Некоторые авторы возлагали надежду на то, что именно работа обществ трезвости может что-либо изменить в ситуации по предупреждению алкоголизма, поскольку в лечебницы поступало крайне незначительное число больных алкоголизмом, причем преимущественно запущенные, крайне тяжелые случаи. (А. Коровин, 1895). Важным принципом деятельности многих обществ трезвости являлось не только воздержание от употребления спиртных напитков, но и противодействие их торговле. Столь радикальная позиция встречала выраженное сопротивление в обществе. В отечественной публицистике начала 20 века поддерживалась антитеза «не алкоголь есть враг, а пьяный человек» (К.К. Толстой, 1912). При этом развивалась мысль о важности доходов, полученных от продажи спиртного, поскольку они пойдут на повышение культуры и улучшение жизни народа. Не исключено, что именно такой подход обусловил методологию последующей вековой и безуспешной борьбы с пьянством в России. Общества трезвости ставили перед собой гуманные просветительские цели, заботились о повышении культурного уровня народа, занимались благотворительной деятельностью, в частности, оплачивали лечение алкогольных проблем неимущих. Речь шла о развитии нравственных ценностей, достоинства и самосознания личности. При таком подходе вопрос о насилии и принуждению к лечению не мог стоять среди первоочередных задач. Уже упоминавшийся С.С.Ступин (там же) отмечал, что лечение от алкоголизма в специальных амбулаториях должно быть добровольным, доступным всякому желающему, а не принудительным. Амбулатория должна стать своего рода просветительским центром, но при этом сохранять связи с 10 лечебницей для острых форм алкоголизма. Неизлечимые больные, по мнению автора, подлежат постоянному призрению в специальных приютах-колониях. Характерна позиция Комиссии при Русском Обществе Охранения народного здравия, действовавшей в начале 20 века. Анализируя предложения по борьбе с алкоголизмом, Комиссия отмечает, что справедливо обошла вопрос о принудительном помещении больных алкоголизмом в психиатрические лечебницы ввиду его преждевременности, так как при общей незащищенности личности в России неизбежно допускались бы злоупотребления принуждением при направлении на лечение (1909). С 28.12.1909 года по 06.01.1910 года в Санкт-Петербурге проходил Первый Всероссийский съезд по борьбе с пьянством. В его работе приняли участие ученые, врачи, общественные и государственные деятели, представители различных общественных организаций. В адрес съезда было направлено много приветственных писем от известных людей. Обратился к участникам съезда и Л.Н. Толстой. Предвидя возможные темы обсуждений на съезде и будущие подходы к проблеме, он писал, что «спасение (от пьянства) … в сознании людей губительности – не для тела, а для души – этого греха. Избавится от него человек не тогда, когда будет лишен возможности пить, а тогда, когда не станет пить….хотя ему стоило бы только протянуть руку. А это будет только тогда, когда человек будет считать благо духовное выше блага телесного.» По мнению писателя, пьянство - от отсутствия у человека духовного сознания и спасение заключается в пробуждении этого сознания (1910). Из опубликованных материалов съезда усматривается всеобщая озабоченность причинами распространенности алкоголизма, его социальными последствиями. Подробно обсуждалось значение трезвенического движения. Съезду был также представлен доклад об организации принудительного лечения «преступных» алкоголиков в Европе, в котором подчеркивалось, что такое лечение безусловно гуманнее, чем помещение указанных лиц в тюрьму. (Труды съезда, т.2, с.879). В другом докладе, освещавшем меры по борьбе с пьянством, предлагаемые Государственной Думой и Министерством финансов, говорилось о необходимости устраивать лечебницы для «преступных алкоголиков» и предоставить суду право помещать их туда, независимо от их желания; однако выражалось сомнение в достижении при этом положительного результата (там же, с.886). Однако концепция ПЛ съездом не была поддержана. Лишь один участник выступил за скорейшую организацию по примеру США работных домов, с режимом воспитательно-исправительного характера и обязательным физическим трудом и спецлечебниц для алкоголиков с возможностью помещения туда больных принудительно (там же, т. 3, с.1203-1204). Раздел 2. Принудительное лечение в Российской Федерации 2.1. Правовые основания Первые попытки организации принудительного лечения больных алкоголизмом в РСФСР были предприняты в 1926-1927 гг. 11.09.1926 г. СНК РСФСР издал декрет «О ближайших мероприятиях в области лечебно-предупредительной и культурно-воспитательной работе по борьбе с алкоголизмом». В нем предписывалось Наркомздраву РСФСР усилить 11 систематическое изучение вопросов алкоголизма и организации лечения алкоголиков, а НКЮсту, совместно с НКЗемом и НКВД – разработать и провести в ведомственном порядке меры принудительного лечения алкоголиков, а также их вытрезвление в случае их появления в публичных местах в состоянии сильного опьянения. 09.04.1927 г. НКЮ, НКЗ и НКВД РСФСР была принята совместная «Инструкция по применению принудительного лечения алкоголиков, представляющих социальную опасность». Согласно этой инструкции принудительному лечению подлежали лица: а) обнаруживающие на почве алкоголизма явления психического расстройства; б) злоупотребляющие алкоголем и систематически нарушающие спокойствие, порядок и правила общежития, своим поведением препятствующие работе и угрожающие безопасности семье и окружающим; в) в состоянии острого опьянения или хронического пьянства, расточающие или разрушающие имущество. При этом исходили главным образом из медицинских показаний и ПЛ считалось медицинской проблемой. Больных помещали в обычные психиатрические больницы. Никакого «трудового перевоспитания» или «исправления», о чем пойдет речь позже, не было. По сути дела это была попытка сформулировать показания к недобровольной госпитализации по медицинским (психиатрическим) показаниям. Практика такой недобровольной госпитализации продолжалась в течение длительного времени, но она не приняла массовый или компанейский характер. Следующая попытка организовать ПЛ больных алкоголизмом была предпринята после Постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 15.12.1958 г. «Об усилении борьбы с пьянством и наведении порядка в торговле спиртными напитками», на основании которого некоторые союзные республики приняли свои правовые акты, в которых регламентировались и вопросы ПЛ больных алкоголизмом и наркоманией. Речь шла о недобровольной кратковременной госпитализации в психоневрологические больницы наркологических больных, представляющих опасность для себя или окружающих, т.е. снова по медицинским показаниям. Несколько дальше пошли в этом вопросе на Украине. 12.06.1961 г. вышел Указ Президиума ВС Украины «Об усилении борьбы с лицами, уклоняющимися от общественно-полезного труда и ведущими антиобщественный паразитический образ жизни». На основании этого Указа так называемых злостных пьяниц, создающих своим поведением ненормальные условия для совместного проживания в семье, коммунальной квартире, по постановлению суда направляли в так называемые лечебно-трудовые отделения при исправительно-трудовых колониях на срок до одного года. Режим содержания этих «пьяниц», большинство из которых страдали алкоголизмом, в таких отделениях ничем не отличался от режима содержания осужденных за уголовные преступления. Этот опыт показался не очень удачным и не получил распространения. В дальнейшем в системе МВД СССР были созданы специальные учреждения – лечебно-трудовые профилактории (ЛТП), куда алкоголики направлялись по 12 суду. Впервые они появились в Казахской ССР в 1964 году, а затем с 1964 по 1971 годы - практически во всех союзных республиках. Идеологическим обоснованием необходимости подобных учреждений являлось убеждение в эффективности лечебно-трудового воздействия на больных в условиях их изоляции от общества. Содержащиеся в ЛТП были обязаны участвовать в общественно полезном труде по усмотрению администрации и проходить курс стационарного или амбулаторного лечения от алкоголизма или наркомании с применением средств, рекомендованных Минздравом СССР. Конструкция оказалась очень живучей, хотя внешне довольно корявой и внутренне противоречивой: суды направляли больных на «принудительное лечение», учреждение, куда попадали больные называлось «лечебно-трудовым профилакторием», называли их там официально «административно осужденными», а сами работники системы называли то, чем они занимались, «социально-трудовой реабилитацией» ЛТП находились в непосредственном подчинении органов внутренних дел, в них устанавливался соответствующий режим. Со своей стороны МВД СССР утверждало инструкции о работе лечебно-трудовых и лечебно-воспитательных профилакториев. В инструкциях МВД СССР подробно регламентировался порядок направления в профилактории, режим пребывания там, правила взаимоотношений работников ЛТП с лицами, содержащимися в профилактории, права и обязанности этих лиц, организация их труда, режим охраны, основания освобождения и другие вопросы. При введении системы принудительного лечения декларировались следующие цели: временная изоляция наиболее социально запущенных больных и оказание им наркологической помощи; трудовое перевоспитание и исправление этих лиц; профилактика совершения ими правонарушений; снижение уровня пьянства, алкоголизма, наркомании; снижение уровня преступности в стране. В РСФСР ПЛ больных алкоголизмом в ЛТП было введено Указом ПВС РСФСР от 8 04.67 г. «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании злостных пьяниц (алкоголиков)». В соответствии с этим Указом в ЛТП «для принудительного лечения и трудового перевоспитания» на срок от 1 до 2 лет направлялись по решению суда «злостные пьяницы (алкоголики»), систематически злоупотребляющие спиртными напитками, уклоняющиеся от добровольного лечения или продолжающие пьянствовать после лечения, нарушающие трудовую дисциплину, общественный порядок и правила социалистического общежития, несмотря на принятые к ним меры общественного или административного воздействия». Рубеж 60-70 годов прошлого столетия оказался решающим для построения в Российской Федерации цельной, завершенной системы принудительного и обязательного лечения больных наркологического профиля. В 1969 году были приняты «Основы законодательства СССР о здравоохранении», в которых содержались три взаимосвязанных, особенно важных для проблемной области положения, на долгие годы определившие не только отношение к наркологическим больным и их лечению, но и вообще алкогольную политику в стране. Первое из них: возложение обязанности охраны здоровья граждан на все 13 госорганы и общественные организации. Второе: отнесение алкоголизма и наркомании к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих. Третье: провозглашение права СССР и союзных республик законодательно устанавливать случаи и порядок принудительной госпитализации и принудительного лечения лиц, страдающих этими заболеваниями. В развитие этих положений Закон РСФСР «О здравоохранении», принятый в 1971 году, ввел норму (статья 59), предусматривающую обязательное диспансерное наблюдение и лечение больных алкоголизмом и наркоманией, и их принудительное лечение в ЛТП. Следующим шагом было принятие Указа ПВС РСФСР от 25.08.1972 «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании больных наркоманией», согласно которому больные, уклоняющиеся от лечения в учреждениях органов здравоохранения, по решению суда подлежали направлению в ЛТП на срок от 6 месяцев до 2 лет. Основанием для рассмотрения этого вопроса судом являлось ходатайство государственных органов, общественных организаций, коллективов трудящихся, и наличие соответствующего медицинского заключения, которые суд должен был рассмотреть в течение 10 дней. В судебное заседание в обязательном порядке должно было быть вызвано лицо, в отношении которого подано ходатайство. При этом оставался на усмотрение суда вопрос о приглашении представителей общественности или госорганов, возбудивших ходатайство Указом ПВС РСФСР от 1.03.1974 г. «О принудительном лечении и трудовом перевоспитании хронических алкоголиков» был расширен перечень оснований необходимых для направления в ЛТП и круг лиц, подлежащих принудительному лечению и трудовому перевоспитанию в них. К лицам, перечисленным в Указе 1967 г., добавлялись «хронические алкоголики, не имеющие постоянного места жительства и занимающиеся бродяжничеством или попрошайничеством. Либо ведущие иной паразитический образ жизни, если их действия не подпадали под признаки соответствующего состава преступления». Указ был построен на тех же принципах, что и указ, касающийся наркоманов. В качестве отличий обращает на себя внимание, например, то обстоятельство, что хронические алкоголики направлялись в ЛТП на срок от одного до двух лет, а для наркоманов минимальный срок пребывания в ЛТП составлял 6 месяцев. Вопрос о направлении хронического алкоголика в ЛТП перед судом могли поставить не только общественные организации, коллективы трудящихся и государственные органы, но также члены семьи и близкие родственники. Этим же Указом было утверждено Положение о лечебно-трудовых профилакториях для хронических алкоголиков, практически не отличающееся от положения о ЛТП для больных наркоманией. Указом ПВС РСФСР от 15.07.1974 года были внесены изменения в статью 59 Закона РСФСР «О здравоохранении» 1971 года, которыми прямо предусматривалось направление больных хроническим алкоголизмом для принудительного лечения и трудового перевоспитания в ЛТП на срок от одного года до двух лет в случае уклонения от лечения, продолжения пьянства после лечения, нарушения трудовой дисциплины, общественного порядка, правил 14 социалистического общежития, несмотря на принятые к ним меры дисциплинарного либо общественного или административного воздействия. Также в закон вводилась новая статья 59.1, касающаяся лечения больных наркоманией. Для направления их на принудительное лечение в ЛТП согласно данной норме было достаточно лишь факта уклонения от лечения в учреждениях органов здравоохранения. Еще через 11 лет показания к помещению в ЛТП больных алкоголизмом были максимально расширены. В мае 1985 года в стране началась очередная масштабная антиалкогольная компания. Совет Министров СССР 07.05.1985 года принял постановление № 410 «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения». Пункт 4 постановления предписывал МВД СССР, Минюсту СССР, Минздраву СССР с участием Прокуратуры СССР и Советов Министров союзных республик рассмотреть вопрос об упрощении порядка направления в ЛТП лиц, страдающих алкоголизмом. Вскоре Указом ПВС РСФСР от 1.10.85 г. была изменена редакция статьи 1 Указа ПВС от 1974 г., все дополнительные характеризующиеся признаки были опущены и для направления в ЛТП требовалось лишь констатация отказа больного алкоголизмом от добровольного лечения или продолжения употребления алкоголя после лечения. Таким образом на самого больного, по сути дела, возлагалась ответственность за неудачное лечение. Кроме того, в соответствии с этим Указом хронические алкоголики, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими их пребыванию в ЛТП, инвалиды 1 и 2 групп, мужчины старше 60 лет и женщины старше 55 лет при наличии указанных выше оснований должны были направляться в специальные наркологические отделения для принудительного лечения на срок от трех месяцев до одного года. Соответствующие изменения были внесены и в Указ ПВС РСФСР от 01.03.1974. Еще более укрепило правовую базу принудительного лечения наркологических больных принятие в 1977 году Конституции СССР, где в статье 42 было провозглашено право гражданина на охрану его здоровья. Не оставалась в стороне от выбранного направления и судебная ветвь власти. Вопросы применения к осужденным алкоголикам и наркоманам принудительных мер медицинского характера и в целом законодательства по борьбе с пьянством и алкоголизмом неоднократно были предметом рассмотрения пленумом верховного суда страны, по результатам принимались соответствующие постановления, в частности от 24.12.1984 года, 27.08.1986 года, 21.12.1993 года, 25.10.1996 года. В этих постановлениях подчеркивалась важность применения принудительных мер медицинского характера не только в деле борьбы с пьянством и алкоголизмом, но и в работе по устранению причин и условий, способствующих совершению преступлений. Более того, судам предписывалось принимать меры к созданию обстановки нетерпимости и осуждения вокруг лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, в случае установления судом данных о злоупотреблении подсудимым спиртными напитками не оставлять без рассмотрения вопрос о применении мер медицинского характера (Постановление Пленума ВС РФ от 27.08.1986, №2). 15 Следует отметить, что возможность применения к алкоголикам и наркоманам наряду с уголовным наказанием принудительных мер медицинского характера, в случае совершения ими преступления, долгое время сохранялась в российском уголовном законодательстве. В соответствии со статьей 62 УК РСФСР 1960 года принудительное лечение от алкоголизма или наркомании назначалось судом, осужденные, к которым была применена эта мера, подлежали принудительному лечению во время отбывания наказания. Однако Федеральным законом от 08.12.2003 года указанный пункт был исключен из УК РФ, и в настоящее время принудительные меры медицинского характера в отношении осужденных, больных алкоголизмом и наркоманией, не могут быть назначены. Наконец, 6.08.86 г. вся конструкция института принудительного лечения и трудового перевоспитания в стране больных наркологического профиля была полностью завершена – было введено принудительное лечение несовершеннолетних больных наркоманией, достигших 16-летнего возраста, в лечебно-воспитательных профилакториях (ЛВП). (Соответствующий Указ ПВС РСФСР внес изменения в Указ ПВС РСФСР от 25.08.72 г.). Нужно отметить, что ЛВП для несовершеннолетних, страдающих наркоманией, положение о которых было принято в 1986 году, просуществовали очень недолго. Созданная система не только находила свое оправдание в перманентно тяжелой на протяжении десятилетий алкогольной ситуации в стране, но и пыталась разработать некое теоретическое обоснование своему существованию. Высказывалось мнение, что у государства помимо всех прочих функций имеется также антиалкогольная функция, которая заключается в его деятельности по организации и практическому исполнению потребностей советского общества в искоренении пьянства и алкоголизма посредством государственно-правового механизма. Для этой деятельности требуется применение медикоадминистративных мер, которыми и является принудительное лечение от алкоголизма. (Н.М.Дорогих, 1990). При этом, создание системы принудительного лечения и трудового перевоспитания наркологических больных со своей спецификой правовых отношений пытались представить деятельностью в рамках особой новой комплексной отрасли права, которую можно назвать лечебноисправительным правом (А.Я. Гришко, 1990). 2.2. Правовое положение больных Правовое положение лиц, находящихся на принудительном лечении в ЛТП, было схоже с правовым положением лиц, отбывающих наказание за совершение уголовного преступления, а сам режим пребывания в ЛТП был близок к режиму исправительно-трудовых учреждений. Например, за незаконную передачу запрещенных предметов лицам, содержащимся в ЛТП, следственных изоляторах и исправительно-трудовых учреждениях, предусматривалась уголовная ответственность равной строгости. Побег из ЛТП, равно как и с пути следования туда, по Указу ПВС РСФСР от 25.08.1972, приравнивались по тяжести общественной опасности к побегу уголовного преступника с места ссылки и грозил наказанием в 1 год лишения свободы. В 1987 году была введена уголовная ответственность равной строгости за незаконную передачу запрещенных 16 предметов лицам, содержащимся в ЛТП, исправительно-трудовых учреждениях и следственных изоляторах. В отношении лиц, содержащихся в ЛТП, как и в отношении осужденных к лишению свободы правонарушителей, действовала схема упрощенного бракоразводного процесса. Лишь в 1988 году были проведены мероприятия по гуманизации содержания лечащихся в ЛТП, а именно – отмена обысков и предоставление краткосрочных отпусков. Фактически ЛТП были трудовыми лагерями – с военизированной охраной, режимом исправительного учреждения, принудительным трудом и с обитателями, - коротко стриженными, в робе, с фамилией на груди, откликающимися на обращение «административно осужденный». Лечебными, как и профилактическими, ЛТП только назывались. Лечение, обычно в виде фармакотерапии и больших доз антабуса (тетурама) в первый месяц пребывания, было по сути частью наказания за пьянство. ЛТП, главным образом, служили средством изоляции наркологических больных, и лиц, злоупотребляющих ПАВ без явлений зависимости, от остального общества, а также источником дешевого труда, т.к. существовала система удержаний из заработной платы больных на их содержание. Согласно Инструкции МВД 1987 года о работе ЛТП, в трудовых книжках лиц, освобождаемых из ЛТП, делалась запись о времени их нахождения там. Хотя Инструкцией предусматривалось, что условия труда в ЛТП регулируются законодательством о труде, в отношении лиц, лечившихся там, делались серьезные изъятия из трудового законодательства. Например, направляемый в ЛТП увольнялся с работы без выходного пособия. На содержавшихся в ЛТП не распространялось законодательство о трудовом договоре, отпусках, дисциплинарных взысканиях, порядке разрешения трудовых споров, уплате взносов на социальное страхование, об обеспечении всеми видами пособий по государственному социальному страхованию. Как и при отбывании уголовного наказания, закон предусматривал возможность сокращения срока пребывания в ЛТП, но это не распространялось на лиц, повторно направленных в ЛТП. Существенным ограничениям прав наркологических больных было лишение их возможности в судебном порядке обжаловать решение суда о направлении в ЛТП, о продлении срока пребывания там в случае уклонения от проводимого лечения или сокращении пребывания (не более чем наполовину). Участие адвоката в делах о направлении в ЛТП не предусматривалось. Участие лиц, ходатайствовавших о направлении больного в ЛТП, а также родителей несовершеннолетнего больного зависело от усмотрения суда. Не было также оговорено, что данные решения суда могут быть опротестованы в порядке надзора. Инструкция “О порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией”, утвержденная совместно Минздравом СССР и МВД СССР в 1988 году, допускала возможность обжалования обоснованности установления диагнозов “наркомания”, “токсикомания” только в вышестоящий орган 17 здравоохранения. Что касается возможности обжалования диагноза в суде, то об этом в то время и речи не могло быть. Безусловному досрочному освобождению из ЛТП (ЛВП) содержащиеся там лица подлежали только в случае тяжкого заболевания, препятствующего дальнейшему пребыванию в профилактории. Однако и такое решение мог вынести только суд. В целом анализ нормативной базы принудительного лечения наркологических больных в советский период свидетельствует не столько о намерении властей реализовать законное право больных на охрану здоровья, сколько о стремлении, воспользовавшись обязанностью охранять здоровье граждан, оградить общество от наркологических больных. Больной приравнивался к правонарушителю, изолировался, подвергался исправлению и перевоспитанию с помощью режима и “трудотерапии”. Борьба с алкоголизмом и наркоманией зачастую принимала форму борьбы с больными, которые провозглашались социально-опасными “элементами”, а методы лечения служили средством пресечения их возможного асоциального поведения. 2.3. Обязательное лечение: правовые основания и применение В первые годы советской власти считалось, что пьянство является наследием буржуазно-помещичьего строя и с ним ведется борьба, в частности, путем преследования пьяных и пресечения самогоноварения (А.Г. Пахоменко, 1984). Лечение больных алкоголизмом и наркоманией было добровольным за исключением психотических случаев, когда действовали правила недобровольной госпитализации душевнобольных. Начиная с 1927года, как уже выше упоминалось, правила недобровольной госпитализации и принудительного лечения стали распространяться на больных алкоголизмом и наркоманией, представляющих опасность для себя или окружающих. На практике речь шла обычно о недобровольной госпитализации по скорой помощи по медицинским показаниям с формулировкой «на обрыв запоя», весьма распространенной в психиатрической службе в течение многих лет вплоть до начала 90-х годов. Обязательное диспансерное наблюдение и обязательное лечение всех (любых) больных алкоголизмом и наркоманией было введено в РСФСР в соответствии с нормами, принятого в 1971 году Закона РСФСР «О здравоохранении». С этого времени и, практически, до середины 90-х годов почти весь объем наркологической помощи больным алкоголизмом и наркоманиями в России оказывался в недобровольно-обязательном (условно-добровольном, вынужденно-добровольном) или принудительном порядке. Лишь небольшая часть больных обращалась за наркологической помощью действительно добровольно, сознательно принимая на себя все негативные социальные последствия этого шага в виде неизбежных огласки регистрации, диспансерного учета, профессиональных ограничений, социальной стигматизации и дискриминации. 18 Однако даже в случае добровольного обращения больного за медицинской помощью и согласия на лечение от него почти никак не зависела ни общая продолжительность лечения, ни форма (амбулаторная или стационарная), ни методы лечения, ни длительность пребывания на учете, ни, в конечном счете, результат лечения. Существовали обязательные сроки пребывания на стационарном лечении, обязательные курсы лечения, а также обязательные методы лечения, в том числе обязательная, так называемая, трудотерапия. Последняя на каком-то этапе была гипертрофирована до статуса ведущего и определяющего фактора выздоровления и, потеряв всякие признаки лечебного воздействия, приняла промышленный размах. Широкое распространение получила концепция дешевой, самоокупаемой, так называемой «промышленной наркологии», активно насаждавшей практику «трудового перевоспитания» наркологических больных, не совершивших правонарушения, в течение пребывания (до 3-6 мес.) в стационарах при промпредприятиях в ущерб реальной медико-психологической и социальной помощи больным и их семьям. При этом на всех этапах такого условно-добровольного, а в действительности обязательного лечения над больными постоянно довлела угроза наказания в виде помещения на принудительное лечение в ЛТП. Вопросы подготовки и оформления материалов для направления в ЛТП, ЛВП решались совместно Минздравом СССР и МВД СССР. В частности, согласно Инструкции «О порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией», утвержденной приказом Минздрава СССР и МВД СССР в 1988 году, в случае отказа больного добровольно пройти курс лечения в медучреждении, или иных его действий, свидетельствующих о наличии умысла препятствовать такому лечению (неявки на лечение два и более раза без уважительных причин, самовольное приостановление лечебных процедур, отказ от госпитализации в стационар, нарушение больничного режима), или уклонения больного от лечения после посещения врача, последний должен был незамедлительно составить заключение об уклонении больного от обязательного лечения. Заключение утверждалось главным врачом и вместе с ходатайством о необходимости применения принудительного лечения передавалось в горрайорган внутренних дел по месту жительства больного, который направлял больного на специальную медкомиссию. По результатам обследования комиссии составлялось заключение о необходимости и возможности применения принудительного лечения в ЛТП (ЛВП). В положительном случае участковые инспектора милиции готовили документы в народный суд для решения вопроса о направлении больного в ЛТП. Таким образом, наркологический больной помимо своей химической зависимости попадал еще в полную зависимость от наркологической службы, которая вместе с неловкими попытками насильно навязать ему свою помощь реально осложняла его социальное функционирование. 2.4. Эффективность 19 Со второй половины 70-х годов прошлого века принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией в России стало массовым явлением. На пике развития этой системы в СССР было 314 ЛТП (из них 90 % - в РСФСР), общее количество мест в которых составляло 273,7 тысячи. В общей сложности через «принудительное лечение и трудовое перевоспитание» в ЛТП прошло более 2 млн. человек. Формально можно констатировать беспрецедентный по своему масштабу охват наркологических больных специализированными видами помощи (фармакотерапия, сенсибилизирующая терапия, рациональная психотерапия, терапия средой, трудотерапия). Фактически эффективность такого лечения была крайне низкой. До 75% лиц, освобожденных из ЛТП, начинали употреблять алкоголь или наркотики в течение первых дней или недель после освобождения (ремиссии как таковые отсутствовали), через 8-11 месяцев после освобождения злоупотребляли психоактивными веществами уже более 85% больных, из них 65% имели конфликты с законом. Многие больные попадали в ЛТП повторно и по нескольку раз. Исследования показали, что пребывание в ЛТП значительно ускоряло и усугубляло процесс десоциализации и деградации больных .Сравнение двух групп больных, находившихся в ЛТП и лечившихся добровольно в наркологических стационарах, показали, что частота и качество ремиссий были значительно выше в первой группе; длительность ремиссий свыше года встречалась в первой группе в 7 раз чаще, чем во второй. Сравнение таких же групп больных по показателям социальной адаптации (процент работающих, длительно безработных, разведенных, утративших жилье и средства к существованию, имеющих негативную установку на лечение, привлеченных к уголовной ответственности и др.), показало, что больные, освобожденные из ЛТП, были значительно хуже адаптированы (Л.А. Красавин с соавт., 1991, Г.М. Энтин с соавт., 1993-1, Г.М.Энтин с соавт.,1993-2). Заслуживают внимания результаты социологических исследований, подтверждающие личностную деградацию лечащихся в ЛТП. В эксперименте находящимся на ПЛ в ЛТП предлагался свободный выбор девяти вероятных самоутверждений оценки «счастье» в рамках от «чрезмерно счастлив» до «самый несчастный», ответ «более менее счастлив» в группе находящихся в ЛТП составил 67,5%. В оценке этими лицами таких понятий как «здоровье», «характер» также прослеживалась очевидная тенденция к усреднению, что подтверждает, по мнению исследователей, снижение способностей личности к осознанию жизненно важных ценностей. (Р.М. Готлиб, 1987). Действительно, наводит на тяжелые размышления тот факт, что больной человек, практически содержащийся в тюрьме, занимающийся по принуждению не интересующим его трудом, оторванный от семьи и близких, подвергающийся против воли лечению, которое приносит физические страдания, считает себя «более менее счастливым». Между тем, многие недостатки в деятельности всей системы, осуществляющей принудительное лечение больных алкоголизмом, отмечались еще в 1986 году в совместном приказе Минздрава СССР и МВД СССР №768/116ДСП. В этом приказе через 19 лет после создания ЛТП было прямо сказано о 20 «низком уровне работы» ЛТП. Указывалось на «неудовлетворительную наркологическую экспертизу» и недостаточное внимание повышению качества работы социальных медицинских комиссий для проведения наркологической экспертизы». Обращалось внимание на то, что «нарушаются установленные порядки медицинского освидетельствования больных, подлежащих направлению в ЛТП»; «диагностика хронического алкоголизма не всегда осуществляется достаточно обоснованно, не во всех случаях выявляются сопутствующие заболевания», «в медицинских заключениях комиссий не отражаются сведения о проведенном ранее противоалкогольном лечении»; «в отдельных регионах почти половина направляемых в ЛТП больных ранее на учете в наркологических диспансерах не состояли и к антиалкогольному лечению не привлекались»; «заключения о необходимости направления на принудительное лечение в ЛТП нередко выносятся врачами и в тех случаях, когда больные просят направить их на лечение в наркологический стационар системы здравоохранения». Констатировалось, что «эффективность лечения в ЛТП остается низкой»; «поддерживающее лечение плохое», отсутствует преемственность между стационаром и амбулаторным лечением»; «медицинские карты заполняются врачами шаблонно, в них не отражается психический статус, динамика изменений состояния больного в процессе лечения», выбор конкретных методов лечения не вытекает из врачебных записей и не обоснован индивидуальными особенностями больного»; «врачебные заключения об установках больного на трезвый образ жизни не подкрепляются результатами углубленного клинического обследования и не заносятся в медицинские карты». «Грубейшим дефектом» в работе многих ЛТП признано «игнорирование руководителями ЛТП мнения лечащих врачей при решении вопросов трудоспособных больных, в результате чего они, не пройдя противоалкогольного лечения, направляются на объекты, остаются без медицинского контроля». Было обнаружено, что «во многих ЛТП недостаточен уровень квалификации врачей, повышению их квалификации уделяется мало внимания», « на должность врачей- наркологов принимались лица, не имеющие специальной психиатрической и наркологической подготовки, и их приходилось спешно обучать на рабочих местах в наркологических учреждениях системы здравоохранения». После выхода этого приказа стали спешно создавать комиссии для методического руководства лечебным процессом в ЛТП из числа врачей и научных работников местных органов здравоохранения и также другие формы учебы врачей ЛТП. В 1989 году в соответствующие управления органов внутренних дел и здравоохранения было направлено совместное информационное письмо Управления профилактической службы МВД СССР и Управления специализированной медицинской помощи Минздрава СССР. В письме отмечались недостатки оформления ходатайств о направлении больных в ЛТП, в связи с чем каждое третье дело в ряде областей опротестовывалось прокурорами по причине недоказанности злостного уклонения больных от добровольного лечения, а каждое пятое дело не принималось судом к удовлетворению. В письме указывалось о наличии распространенной практики заводить дела о направлении 21 больных на принудительное лечение на основании заявлений граждан, содержащих непроверенные факты. Кроме того, снова отмечались низкое качество медицинских заключений о направлении в ЛТП. К числу недостатков в деятельности ЛТП также относили плохую организацию лечебного процесса с минимальным участием психотерапевтов, недостаточную реабилитационную работу в больными, организацию трудотерапии без учета особенностей личности пациента, чрезмерно строгий тюремный режим. (А.И. Иванов, 1998). В конце 80-х годов состояние принудительного лечения от алкоголизма и наркомании изучалось на правительственном уровне, и эта работа дала нелицеприятные результаты. Так, Медицинским управлением МВД СССР в 1989 году отмечалось снижение качества работы ЛТП по оказанию лечащимся медицинской помощи, рост числа отказов от специального лечения, большое число случаев массовых неповиновений, что «повлекло снижение режимных требований и, как следствие, увеличение числа лиц, употребивших спиртные напитки и тем самым сорвавших лечение». На фоне демократических процессов, происходивших в обществе, в ЛТП стали случаться массовые отказы больных от выхода на работу, разгромы цехов, поджоги бараков. За один 1989 год в ЛТП произошли 200 бунтов, в том числе 20 – с захватом заложников и прорывом больных за ограждение. По мнению некоторых авторов, репрессивный подход явился свидетельством того, что общество не может сформировать систему оказания наркологической помощи, обеспечивающую доверительный контакт с пациентами, что является обязательным условием эффективности лечения. (О.В. Зыков, 1998). К началу 90-х годов несостоятельность созданной системы принудительного лечения наркологических больных стала очевидной. В связи с этим были предприняты меры по реформированию системы. Обсуждались вопросы предоставления больным отпусков, возможность закрепления за ними жилплощади, гарантии трудоустройства. Вводились меры по смягчению режима пребывания в ЛТП. В качестве мер по «улучшению» деятельности ЛТП, в частности, предлагалось введение судебного контроля за исполнением решения судов о направлении в ЛТП, а также сокращение лицами, содержащихся в ЛТП, объема работ за пределами этих учреждений. (С.Я Улицкий, 1986). 12.03.1990 года был принят Указ ПВС РСФСР, которым Указ ПВС РСФСР от 01.03.1974 года дополнен положением о том, что лица, содержащиеся в ЛТП, по истечении половины срока принудительного лечения при положительном лечебно-трудовом воздействии могут быть переведены на льготные условия содержания, а именно,-проживание без охраны за пределами этих учреждений. 25.10.1990 года Комитетом конституционного надзора СССР было принято Заключение «О соответствии законодательства о принудительном лечении и трудовом перевоспитании лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, Конституции СССР и международным актам о правах человека». В соответствии с этим Заключением направление в ЛТП для принудительного лечения и 22 трудового перевоспитания граждан, уклоняющихся от лечения, продолжающих пьянствовать или употреблять наркотики после лечения, не соответствует Конституции СССР и международным не нарушающих систематически общественный порядок или права других актам о правах человека и утрачивает силу; граждане, которые были направлены в ЛТП по основаниям, не связанным с нарушением общественного порядка или прав других лиц, подлежали освобождению в установленном законом порядке. Также не соответствующими названным актам были признаны положения, согласно которым постановления судов о направлении в ЛТП не могли обжаловаться, а также сокращенные сроки рассмотрения этих дел, не предоставление отпуска за время работы в ЛТП, досмотр корреспонденции. В соответствии с Заключением Комитета конституционного надзора СССР Верховный Совет РСФСР 28.02.1991 года принял Постановление «Об освобождении лиц из лечебно-трудовых профилакториев для хронических алкоголиков». Этим постановлением из ЛТП для хронических алкоголиков были освобождены лица, направленные в эти учреждения только по факту уклонения от добровольного лечения или в связи с продолжением употребления спиртных напитков после лечения. Предусматривалось присутствием адвоката при вынесении решения суда о направлении в ЛТП, обжалование этого постановления суда в десятидневный срок. Основанием для направления в ЛТП являлось систематическое нарушение общественного порядка или ущемление прав других лиц на почве пьянства или наркомании, допущенные хроническим алкоголиком либо наркоманом. В июле 1993 года Верховным Советом Российской Федерации было принято Постановление “О порядке введения в действие Закона Российской Федерации “Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы”, которым была предусмотрена ликвидация системы ЛТП с 1 июля 1994 года. На основании этого Указа уже в том же году из ЛТП было освобождено более 50 тыс. больных алкоголизмом и наркоманией. После этого система ЛТП стала быстро сворачиваться. С принятием конституции Российской Федерации 1993 года и Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) отпала правовая база и обязательного лечения. Таким образом, обязательное лечение больных наркологического профиля просуществовало 22 года, принудительное лечение больных алкоголизмом - 27 лет, принудительное лечение больных наркоманией – 22 года. На создание и поддержание функционирования этой дотационной системы были затрачены огромные финансовые средства, в частности, ежегодные дотации ЛТП составляли не менее 50 млн. неденоминированных рублей, а обслуживало ее не менее 25 тысяч только аттестованных сотрудников. Население, судя по результатам социологических опросов, также широко поддерживало эту систему: 58,8 % опрошенных полностью одобряли ее, 21,7% в целом поддерживали, но не соглашались с отдельными положениями; при этом 70-80 % потребителей 23 алкогольных напитков не собирались изменять своего к ним отношения. (Ф.Шереги, 2004). Тем не менее, ни одна из целей, декларированных при создании системы обязательного/принудительного лечения, не была достигнута. По данным Госкомстата СССР контингент больных алкоголизмом и наркоманией с 1970 по 1988 годы вырос в три раза; продажа алкоголя в России на душу населения с 1960 по 1980 годы увеличилась в 2,3 раза; заболеваемость алкоголизмом с 1970 по 1990 годы возросла в 1,6 раза;. смертность возросла в 1,3 раза. Соответственно увеличилась и преступность, в том числе, особенно, так наз. «пьяная преступность». В 1988 г. совершили преступление в состоянии алкогольного опьянения 379 тыс. человек или 44,7% всех осужденных. В 1989 г. в ИТК для хронических алкоголиков и наркоманов содержалось 17,6% от числа всех осужденных (А.Я.Гришко,1990 г.). 3.Трансформация концепции принудительного лечения за рубежом Если обратиться к опыту зарубежных стран, то ситуация здесь неоднозначна. Массовое применение принудительного лечения по модели ЛТП, описанной выше (и с прежней эффективностью) сохранилось только в некоторых странах постсоветского пространства (Казахстан и др.) Вместе с тем, во многих развитых странах существуют законодательные нормы, предполагающие определенные меры недобровольности и принуждения в отношении больных наркологического профиля. Спектр таких мер достаточно широк. Здесь и недобровольная регистрация (в административных или правоохранительных органах или в органах здравоохранения) лиц, находящихся в состоянии алкогольной или наркотической интоксикации (Финляндия), нуждающихся в детоксикации (Франция), подозреваемых в наличии зависимости или имеющих таковую (Швеция, Италия, Мальта). Здесь и создание национальных реестров (банка данных) больных с зависимостью (Голландия, Бельгия, Гонконг). В законодательствах некоторых стран предусмотрено также недобровольное лабораторное тестирование на наркотики (в ходе оперативно-розыскной деятельности, в отношении работников, занятых опасными видами труда, или лиц, задержанных в связи с общественно опасными действиями, а также в процессе неотложной медицинской помощи и др.). Применяются и такие меры, как административный надзор по месту жительства по приговору суда - в случаях условно досрочного освобождения из заключения; как часть реабилитационной программы после принудительного лечения правонарушителей; как часть самостоятельной реабилитационной программы (реабилитационный ордер); или как часть метадоновой программы заместительной терапии. Достаточно широко распространена практика замены уголовного наказания лечением от наркомании. Например, в США в настоящее время имеется 720 судов, специализирующихся по делам о наркотиках, которые активно практикуют назначение больным наркоманией вместо наказания обязательного лечения, 24 которое в случае успеха может вести к прекращению уголовного преследования или сокращению срока наказания. Вместе с тем, в целом ряде стран (США, Канада, ФРГ, Великобритания, Швеция, Норвегия, Франция, Финляндия, Япония и др.) имеется также законодательно закрепленный институт принудительного лечения больных алкоголизмом и наркоманией по постановлению суда – так называемым «гражданским приговорам». Однако для адекватной оценки этого факта необходимы некоторые пояснения. Законодательные нормы о принудительном лечении в западных странах относятся, в основном, к 60-80 гг. прошлого века или к еще более раннему периоду и в настоящее время в большинстве стран или вообще не применяются, или применяются редко, или пересматриваются. В частности, уже отозвали свои законодательные акты на эту тему Канада и Финляндия. В любом случае принудительное лечение нигде не носит массового характера. Отношение к принудительному лечению сдержанное - как к вмешательству недостаточно эффективному, уступающему любым формам адекватного добровольного лечения. Применяется оно, можно сказать, штучно, сугубо индивидуально - в качестве исключительной меры при исчерпании всех возможностей избежать ее применения в отношении данного лица и под внимательным контролем властей и общественности. Причем основанием для применения этой меры является почти всегда необходимость лечения и опасность больного для самого себя или для окружающих (при условии, что такой опасности нельзя избежать иными, менее радикальными мерами). Во всех странах, имеющих законодательство о принудительном лечении больных алкоголизмом и наркоманией, оно осуществляется под контролем и надзором министерства здравоохранения. Проводить принудительное лечение могут как государственные, так и частные психиатрические и наркологические учреждения, причем как стационарно, так и амбулаторно, а также другие учреждения, включая клиники научно-исследовательских институтов, дневные стационары, диагностические центры, различные общинные службы в виде «центров защищенного проживания», «гостиниц аккомодации» и т.д. Во всех случаях выбор конкретного учреждения для принудительного лечения конкретного больного осуществляется судом по рекомендации медицинских специалистов в зависимости от местных условий и исходя из представлений о возможности этого учреждения максимально эффективно осуществить программу лечения и реабилитации данного пациента. Ни в одной стране не санкционировано принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией вне системы органов здравоохранения, например, в системе органов внутренних дел; не применяется также двухступенчатая система (Минздрав и МВД) принудительного лечения. Общая законодательная установка – относиться к алкоголикам и наркоманам как к больным, даже если они уклоняются от добровольного или принудительного лечения. Меры принуждения заключаются только в обеспечении неотвратимости судопроизводства по делу, если оно признано необходимым, и в неотвратимости самого принудительного лечения, если 25 имеется «гражданский приговор» суда. При этом общая тенденция заключается в том, чтобы максимально ограничить пребывание больного в закрытом учреждении (подразделении) или вообще избежать этого, сделав акцент на создании таких стационарных или амбулаторных условий для больного, которые максимально облегчили бы мотивационную работу с ним в рамках имеющегося приговора суда о принудительном лечении. Считается, что главное – это не жесткость запретов, ограничительных мер и наказаний, а статус недобровольности и строгое следование целям этой акции: лечение путем применения эффективных программ, адекватных методик и технологий в соответствующих гуманных условиях. Таковы основные черты современной высокозатратной концепции принудительного лечения больных с алкогольной и наркотической зависимостью, которая формируется в настоящее время в развитых западных странах. 3.1. Позиция экспертов ВОЗ Эксперты ВОЗ разделяют такую позицию и настаивают на необходимости гарантировать права больного на недискриминационные программы помощи, на лечебные программы, соответствующие индивидуальным потребностям больного, на конфиденциальность медицинской документации, на правовую консультацию на всех этапах оказания ему помощи в недобровольном порядке. Считается также важным ограничивать продолжительность недобровольного лечения, особенно периода ограничения свободы, и периодически пересматривать недобровольный статус больного, предусмотрев для этого специальные правовые механизмы и опираясь при этом на представления о необходимости лечения, с одной стороны, и целесообразности его продолжения, с другой. Эксперты ВОЗ в своем отношении к практике принудительного лечения в некоторых странах исходят из права человека на медицинскую помощь и здоровье. В целом не отрицает, но и не одобряет, не поддерживает, но и не продвигает. Констатирует, признает такую возможность, информирует.При этом стремится защищать права граждан, способствовать улучшению здоровья, предоставлять странам ориентиры в разработке гуманных и эффективных схем принудительного лечения, насколько это возможно. Основной тезис экспертов ВОЗ можно сформулировать следующим образом: ПЛ оправдано тогда, когда больному оказываются доступные эффективные программы (методы) лечения наряду с адекватными и гуманными условиями, в которых это лечение проводится. Основные рекомендации ВОЗ, если их суммировать , сводятся к следующему: 1. ПЛ должно включать как стационарные, так и амбулаторные форы. Оно должно осуществляться не только в закрытых стационарах, но также и в значительно менее стесненных условиях, принимая наименее ограничительные формы), включая лечение в дневных стационарах, домах на полпути, домах для группового проживания, по месту жительства. (Главное не репрессивная 26 составляющая, а статус недобровольности и строгое следование целям этой акции: лечение путем применения адекватных дифференцирования методик и технологий в соответствующих различных условиях). 2. Целесообразно применение системы поэтапного снижения (смягчения) ограничительных мер, перевод на ПЛ в менее ограничительных условиях. 3.Нужно гарантировать права больного на личное достоинство, на недискриминационные программы помощи, на лечебные программы соответствующие индивидуальные потребностям, на общение с людьми, на обладание личными вещами, на конфиденциальность медицинской документации, на юридические консультации на всех этапах слушания дела, на подачу жалобы на предмет законности изоляции, на эффективные методы лечения. 4. Важно ограничивать продолжительность недобровольного лечения, особенно период ограничения свободы, периодически пересматривать недобровольный статус пациента, предоставлять возможность пациенту перейти на добровольное лечение на любом этапе. 5. Принудительное лечение должно быть завершено в сроки, которые зависят от состояния больного, а не от произвола суда или администрации. Причем, если в течение 3-6 месяцев не удастся создать мотивацию на лечение, дальнейшие усилия в этом плане следует признать бесполезными. Общий принцип ПЛ: как можно более раньше ресоциализировать и реинтегрировать больного в общество. 4. Этические проблемы принудительного лечения В России в той или иной мере применялись все известные меры понуждения и принуждения больных к лечению, причем нередко - в наиболее жесткой, репрессивной форме. И в той же России в 1993 году эта система, просуществовавшая без малого почти 30 лет, была радикально и быстро демонтирована, так и не решив ни одной из поставленных перед ней задач. Какой опыт, в том числе этический, получен за время существования этой системы? Как он учитывается в настоящее время? Принято считать, что в случае ПЛ имеется возможность охвата терапией или, скорее, тем, что мы называем терапией, широкого круга больных - с надеждой на то, что какая-то, пусть и очень небольшая, ее часть все-таки выйдет в стойкую ремиссию, большинство хотя бы изменит в лучшую сторону паттерн потребления психоактивных веществ, а семьи больных получат на какое-то время «передышку». Однако имеющиеся в российской научной литературе сравнительные клинико-социальные исследования показывают, что частота и качество ремиссий после ПЛ были значительно ниже тех, что имели место после добровольного лечения; адаптация больных после ПЛ была существенно хуже, чем у тех, кто лечился добровольно или вообще стационарно не лечился; пребывание на ПЛ неизбежно вело к появлению у больных дополнительных социальнопсихологических проблем на семейном, бытовом, профессиональном уровнях, а массовое применение ПЛ способствовало появлению в популяции сильного социального напряжения. 27 В целом можно констатировать, что реализованная в свое время в России система понуждения и принуждения больных наркологического профиля к лечению оказалась крайне неэффективной и расточительной. В настоящее время в России нет ПЛ ни для больных наркоманией, ни для больных алкоголизмом. Ни в какой форме. Ни для больных-правонарушителей, ни для законопослушных больных. И это, несомненно, связано с негативной оценкой прошлого опыта. Можно даже сказать, что неудовлетворительный итог описанной выше социальной практики в значительной мере дискредитировал в России саму идею ПЛ наркологических больных. Была ли этически порочной практика тотального принуждения? И насколько этически корректна современная тактика отказа от любых форм принуждения и даже понуждения к лечению наркологических больных, по сути дела являющаяся выражением равнодушия к ним со стороны общества и государства? К сожалению, в обществе нет дискуссий на эту тему. Ни властные структуры, ни профессиональное сообщество, ни даже правозащитные организации не интересуются этическими проблемами наркологии. Целесообразно остановиться на главном вопросе: об этическом оправдании ПЛ. Не так важно, есть ли для ПЛ правовые основания или нет, и какова степень обязательности для врача применять эти права, и, соответственно, - какова мера ответственности врача за отказ их применять. Важнее другое: можно ли в принципе этически оправдать ПЛ? Во всех случаях? Только в некоторых, строго регламентированных случаях? Только в виде исключения? Этическая парадигма, в рамках которой выстраивалась в России описанная система ПЛ наркологических больных, была патерналистской. Причем сначала в варианте, можно сказать, «оптимистического патернализма»: «Мы знаем, что делаем, делайте, как вам говорят, и все будет хорошо». Т.е. патернализм с верой в исход дела. Господствующий принцип: главное - заставить лечиться, а дальше – дело техники. При этом в пользу патерналистского подхода существовала целая система аргументов: - есть профессиональные знания, методы и навыки лечения, которые могут привести к выздоровлению, особенно если им неукоснительно следовать; - есть больные, критические способности которых (равно как интеллектуальные, аффективно-волевые и личностные качества) нарушены или недоразвиты вследствие болезни; - наркологические заболевания нужно лечить, поскольку это социально значимые заболевания; - больной должен заботиться о своем здоровье, поскольку оно часть общественного блага; - врач должен выполнять свой долг – лечить больного; - больной не может помочь себе, поэтому он должен слушаться врача; - врач должен не только указать путь лечения (назначить лечение), но и обеспечить, чтобы больной следовал по этому пути, даже преодолевая его сопротивление; 28 - отказаться от принуждения больного к лечению - значит оставить его без помощи, нарушить врачебный долг, тем более, что это чревато ухудшением психического и социального статуса больного. - даже если успех ПЛ конкретного больного окажется весьма скромным, его все равно следует применять, хотя бы в целях облегчения положения семьи больного. Выглядит этически корректно. Особенно, если учесть условия и обстоятельства существования этой разновидности патернализма – тоталитарный общественный строй с идеологией принуждения, концепцией целесообразности и верой в обладание истиной в последней инстанции в сочетании с идеально подогнанной законодательной базой (социально значимые болезни, обязанность лечиться, ПЛ в виде альтернативы и т.д.). Вне описанной выше системы взглядов такого рода патернализм применительно к большинству наркологических больных выглядит безответственным - потому, что не отвечает за последствия, неэффективным потому, что не решает ни медицинских, ни социальных задач, ни на индивидуальном, ни на популяционном уровне, затратно-расточительным поскольку впустую транжирит общественные ресурсы, ущемляющим права человека - поскольку ограничивает его свободу, выбор профессии и т.д.), а также ухудшающим социальное положение больного - поскольку низводит его на уровень антиобщественного и даже преступного элемента,- а в некоторых случаях – соматическое и психическое состояние больного. Что касается ссылок на «передышку» для семьи, то это вообще не имеет отношения к врачебной этике. Это, скорее, из области социальной защиты и правоохранительной практики, но не практики здравоохранения. В целом, патерналистский подход, несмотря на этически приемлемые ожидания, на практике, применяемый к больным наркологического профиля огульно, недифференцированно, часто ведет к нарушению одного из краеугольных принципов медицинской этики – «не навреди». В нашем быстро меняющемся мире радикально меняется и врачебная этика. Мы являемся свидетелями смены этических парадигм – от патернализма к биомедицинской этике (биоэтике). Это, как известно, непатерналистская врачебная этика. Если в рамках патерналистской этики пациент всегда считается этически некомпетентным, то в рамках биоэтики он, наоборот, этически компетентен. Приоритетной ценностью признается моральная автономия личности. Ответственность за принятие решения распределяется между врачом и пациентом. Система ценностей, определяющая моральный выбор врача и больного, не связана жестко с медицинской традицией, поскольку прежде всего основывается на приоритете прав пациента, а не врача. В этой этической системе, опирающейся на ряд принципов ( автономия личности, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), этических норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность) и вытекающих из них этических стандартов поведения врача, нет места принуждению. Общие принципы и нормы биомедицинской этики безусловно распространяются на сферу профессиональной деятельности психиатров и 29 психиатров-наркологов. Однако некоторые принципиально важные особенности психиатрии и наркологии создают определенную специфику практической деятельности врача. Возникающие в связи с этим этические проблемы часто не могут быть решены с помощью аналогий с другими областями медицины и требуют специального подхода. Психиатрия (и наркология) являются в наибольшей степени социально ориентированными медицинскими дисциплинами. Психиатр (и нарколог) часто имеют дело с больными с социально деформированным, асоциальным и антисоциальным поведением. При этом больные очень сильно различаются по глубине и степени выраженности психопатологических нарушений, интеллектуальному уровню, сохранности критики, возможности понимать значение своих действий и контролировать их, способности к волеизъявлению, выражению и защите своих интересов. На одном полюсе – тяжелые больные, с выраженными психическими нарушениями, полностью недееспособные (в широком смысле слова), несамостоятельные в выборе решений и действий. На другом – вполне автономные личности с нерезко выраженными пограничными психическими нарушениями. Поэтому психиатры (и наркологи) никогда, по-видимому, не смогут отказаться от патернализма в отношении значительной части своих пациентов; и вместе с тем они могут широко внедрять непатерналистскую, партнерскую этическую модель в отношениях с другой, большей частью больных. Наконец, обе модели этических отношений в наркологии могут замещать друг друга в зависимости от изменений в психическом состоянии пациентов. Таким образом, психиатры (и наркологи), скорее всего, обречены, в отличие от врачей других специальностей, на существование в двойной системе этических координат: класссической и биомедицинской, старательно избегая свойственных и той, и другой системе своеобразных этических ловушек. Для патерналистской системы – это опасность переоценить (преувеличить) степень частичной (условно говоря) недееспособности больного – степени снижения у него критики, дефицита образования, недоразвития или снижения интеллекта, степени незрелости личности и т.д. В результате право и обязанность врача лечить легко трансформируется в право навязывать больному лечение и обязанность больного лечиться. В рамках биоэтики опасно переоценивать автономию личности в ущерб автономии других лиц и интересов общества, оправдывать благую цель любыми средствами ее достижения или гипертрофировать идею полезности, которая может привести к тому, что интересы больного будут принесены в жертву интересам общества. Полезно помнить, что завышенную оценку интересов общества биоэтика квалифицирует как несправедливость в отношении больного. Если вернуться к вопросам, поставленным в начале статьи, то с учетом сказанного, применение ПЛ в отношении наркологического больного, повидимому, этически оправдано лишь в тех случаях, когда врач, решая за больного вопросы медицинского и связанного с ним вмешательства, может гарантировать больному выздоровление, или стойкую ремиссию, или хотя бы существенное улучшение его состояния, которые могли бы компенсировать больному 30 временную потерю автономности. Если же врач не может дать такой гарантии или перекладывает ответственность за конечный результат лечения на больного, то его право на ПЛ выглядит этически неубедительно. ПЛ в ущерб интересам больного – это нонсенс. Лечение не может быть наказанием, его медицинской разновидностью. ПЛ должно применяться только с целью благодеяния больному. Оно в любом случае должно снимать проблемы, имеющиеся у больного, облегчать его состояние и положение, а не создавать больному новые трудности, ухудшая его психосоциальный статус. Принуждение – область эксквизитная, поэтому применение ПЛ должно быть строго ограничено теми случаями, где без него нельзя обойтись и где оно может быть эффективным. Иными словами, этически оправдано применение ПЛ только по медицинским (психиатрическим) показаниям, которые должны быть строго регламентированы законом. Так называемые «социальные показания» не должны быть основанием для назначения ПЛ лицам, не совершившим преступления. Это тем более важно сейчас, когда в связи с распространением ВИЧ/СПИДа интерес к ПЛ больных наркоманов несколько оживился. Однако надежда на то, что подобная мера может остановить распространение эпидемии, иллюзорна. Это может дать лишь кратковременный эффект. В дальнейшем легко прогнозируется снижение обращаемости за тестированием и лечением, диссимуляция, самолечение, рост осложнений, смертности, психологические аберрации вирусоносителей, сопровождающиеся оппозицией обществу, обвинительными тенденциями, сексуальной агрессией, и далее – неконтролируемый рост эпидемии. В некоторых странах вовремя заметили эту угрозу, и вместо конфронтации с наркоманами взяли на вооружение тактику компромисса. Если вернуться в практическую плоскость, то говорить об этической оправданности принудительного лечения возможно лишь в трех случаях: при наличии опасности больного по своему психическому состоянию для себя или окружающих, для детоксикации в целях решения вопроса о добровольном лечении, в случаях, когда лечение научно достоверно, с высокой степенью вероятности приведет к наступлению стойкой, длительной ремиссии. 5. Перспективы реставрации ПЛ в России Резюмируя вышесказанное, следует признать, что реставрация в настоящее время в России системы принудительного лечения наркологических больных, в частности, в закрытых учреждениях, нецелесообразна. Это было бы повторением прежнего неудачного опыта и не только не способствовало бы разрешению сложной наркологической ситуации в стране, но могло бы привести к ее усугублению и созданию новых социально значимых негативных проблем. В настоящее время в стране получает все большее развитие лечебнореабилитационный подход к оказанию специализированной помощи больным наркоманией, выстраивается инфраструктура наркологических (и не только наркологических) учреждений для реализации этого подхода, идет подготовка кадров, способных работать по новым технологиям, создается атмосфера доверия и взаимопонимания между представителями различных медико-социальных 31 служб, больными наркоманией и их родственниками, формируется общественное признание этого медико-социального подхода. Все это может оказаться под угрозой разрушения при введении репрессивной системы принудительного лечения. Результатом будет имитация бурной деятельности, вкладывание больших средств в организацию репрессивной машины и ее обслуживание, снижение обращаемости населения за специализированной помощью, запаздывание с началом лечения больных, рост инфекционных осложнений (гепатиты, ВИЧ) и смертности среди больных наркоманией и всего населения и, в конечном счете, - уход проблемы в подполье и утрата контроля над ней. Реализация новой западной модели принудительного лечения также сегодня не представляется возможной в связи с ее высокой затратностью, отсутствием необходимых кадров, адаптированных методик, системы правовых условий ее внедрения, ее общественной поддержки, либерально-демократической ментальности и законопослушности населения и, главное, - хорошо отлаженной системы властного и общественного контроля в целях предупреждения и пресечения возможных злоупотреблений. Чтобы убеждаться в отсутствии какихлибо злоупотреблений общество должно быть способным в любое время контролировать деятельность учреждений, занимающихся ПЛ, и иметь для этого постоянную возможность. Но где взять такое общество? В перспективе элементы современной трансформированной западной концепции ПЛ вполне могли быть реализованы в России, но для этого необходимы тщательная подготовка и время. Возврат к прежней концепции ПЛ в России не прибавит эффективности в сфере алкогольной и наркополитики, не снимет напряжения наркологической ситуации, но может привести к существенным потерям: вытеснение добровольности, двойная система наркопомощи (легальная и нелегальная), милицейский беспредел, очередной виток роста коррупции, научный и организационный застой. Заключение В России был накоплен большой опыт организационно-правовой и медикосоциальной работы с контингентом лиц, направлявшихся на принудительное лечение в закрытые учреждения системы МВД. Однако опыт этот оказался преимущественно негативным. Анализ результатов деятельности системы принудительного лечения и трудового перевоспитания больных наркоманией и алкоголизмом в ЛТП показал ущербность ее теоретических оснований, чрезмерную затратность, обременительность для общества и неэффективность, что вынуждены были признать МВД СССР и Минздрав СССР. Существовавшая в течение многих лет система обязательного и принудительного лечения больных наркологического профиля была дискриминационной по признаку болезни, обременительно, дорого, расточительно, создавала для больных и общества новые, трудноразрешимые проблемы, тормозила развитие новых подходов к профилактике болезней зависимости, к лечению и реабилитации наркологических больных, усугубляла 32 течение и прогноз наркологического заболевания, способствовала позднему его выявлению и началу лечения, искажала систему этических отношений между врачом и больным, создавала дополнительное напряжение в обществе, будучи уступчивой тенденциям реставрации тоталитарных схем и систем. К сожалению, видимо, исторический опыт нас не учит. Идея принудительного лечения наркологического, и не только наркологического (венерического, туберкулезного) больного очень живуча в России. В год, когда парламентом страны была отменена система ЛТП, тем же парламентом была принята Концепция антинаркотической политики (1993), которая предполагала применение ПЛ. Еще через пять лет был принят Федеральный закон «О наркотических веществах и психотропных веществах (1998 г.), в котором содержалась отдельная норма о ПЛ больных наркоманией. Поэтому так важно широкое обсуждение этой проблемы с участием отечественной и международной научной общественности. Специфика протекания алкоголизма и наркоманий в большей мере определяется их социальным резонансом. Бытующее в общественном сознании представление о значительной социальной опасности этих больных и связанные с ними требования о повышенной социальной ответственности этих лиц в настоящее время находятся в противоречии с гуманизацией общественных отношений в целом и расширением правовых возможностей граждан. По нашему мнению, отправной позицией при решении проблемы правового положения наркологических больных должно являться их изначальное равноправие со всеми другими больными. В некоторых случаях при очевидных клинических показаниях речь может идти о распространении на них правового статуса психически больных. Нужно исходить из того, что конституционное право гражданина на охрану здоровья не может быть трансформировано в обязанность лечиться, в частности. в случаях заболевания алкоголизмом или наркоманий. Аргументы, основанные на том, что лечение должно помимо основной задачи – улучшения здоровья – еще и пресекать асоциальное поведение, не могут быть оправданы. За любые факты противоправного поведения больной, как и все другие граждане, должны нести правовую ответственность. Стимулировать его «правильное» поведение угрозами принудительного лечения было бы неправильно. Это подрывает отношение к больному как к суверенному носителю прав и наносит ущерб его полноправию, создает опасный прецедент по сверхнормативному изъятию гражданских прав у определенной группы населения, что подрывает основы правовых отношений в обществе. Законодательство в сфере оказания наркологической помощи должно, по нашему мнению, строиться на принципах единства прав наркологических больных с правами граждан, страдающих другими заболеваниями, недопустимости ущемления гражданина в правах на основе наличия у него наркологического заболевания, соблюдения баланса между охраной прав больных и прав других гразждан, находящихся в той или иной зависимости от лиц, страдающих наркологическим заболеванием. 33 Невозможно рассчитывать на повышение эффективности терапевтического вмешательства в наркологии, придерживаясь позиции терапевтического нигилизма, сочетающегося с репрессивно-изоляционистским подходом к наркологическим больным, который позволяет оправдать любые организационные, правовые и терапевтические провалы. Резервы повышения эффективности деятельности наркологической службы будут неизбежно возрастать, если отношения с больными станут отношениями сотрудничества, если не будут смешиваться лечение с наказанием, трудотерапия с принудительным трудом, а преступление – с проступком. Не следует забывать, что желание лечиться является исключительно важным индикатором вероятности успеха терапии. Что касается принуждения, то оно иногда играет положительную роль в процессе вовлечения в терапию, но никогда не гарантирует успеха лечения. Отказ больного от лечения не должен быть началом репрессий в отношении него, а началом серьезной профессиональной мотивационной работы. Однако согласие больного на лечение не должно покупаться льготами для него. В противном случае, вместо мотивации к добровольному лечению получается торг, который перечеркнет эту мотивацию и лечение не даст результата. Не поощрение за лечение, а свобода от поощрений или наказаний в связи с избавлением от зависимости должно в результате двигать больным. В заключение несколько слов о перспективах. Позволим высказать убеждение, что будущее, скорее всего, не за наращиванием мер недобровольного вмешательства, а за дальнейшим совершенствованием добровольного лечения. Его доступность (низкопороговость), разнообразие форм и схем, индивидуализация и дифференциация, профессиональная мотивационная работа с больными в сочетании с высокой квалификацией специалистов и разумным социальным прессом могут сделать ненужными принудительные меры. Высокопрофессиональный специалист имеет неограниченные возможности мотивировать больного начать терапевтический процесс, и такому специалисту нет необходимости прибегать к неоправданному принуждению. Такой специалист воспринимает отказ больного от необходимого ему лечения не как первичный клинический симптом, а как собственную профессиональную и этическую ошибку. Литература 1.Алкоголизм и борьба с ним. Под ред. М.Н. Нижегородцева. СПб, 1909. 2.Брандт Б.Ф. Борьба с пьянством за границей и в России. Киев, 1897. 3.Готлиб Р.М. Социально-правовые и медицинские аспекты борьбы с тунеядством, пьянством и наркоманией. Владивосток, 1987. 4.Грибанов Э.Д. Знаки антиалкогольной борьбы в России // Исторический вестник Московской медицинской академии им. В.М.Сеченова, т.12, М., 2000\ 34 5.Гришко А.Я. Концепция социально-медицинской реабилитации хронических алкоголиков и наркоманов, направляемых на принудительное лечение, Рязань, 1990. 6.Дорогих Н.М. Административно-правовой механизм в реализации антиалкогольной функции государства. Автореф. дисс. докт., Харьков, 1990. 7.Загоскин Н.П. Пьянство и борьба с ним в старинной России // Русское богатство, 1991, № 1. с.214-260. 8.Зыков О.В. О негативных последствиях возврата к принудительному лечению больных наркоманиями // Вопр. нарк., 1998,3 1, с. 73-75. 9.Иванов А.И. О целесообразности принудительного лечения алкоголизма и наркомании // Вопр. нарк., 1998. № 1, с.69-71. 10.Коровин А. Общественная борьба с пьянством в связи с устройством лечебниц для алкоголиков в Англии, Швейцарии и Германии. М., 1895. 11.Красавин Л.А., Никифоров И.А., Казаковцев Б.А. О реформе принудительного лечения больных наркологического профиля / В сб.: Организация психиатр. и наркологической помощи в РСФСР, М., 1991, с, 65- 67. 12.Пахоменко А.Г. Государственно-правовые мероприятия по борьбе с пьянством в первые годы советской власти // Совет. госуд. и право, 1984, № 4, с. 112-116. 13.Принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией, Мат. симпозиума ВОЗ в Москве в октябре 1998 года. Изд. ВОЗ, Женева, 2001. 14.Рен Нина. Принудительное лечение больных алкоголизмом и наркоманией. Изд. ВОЗ, Женева, 1998. 15.Соломонидина И.О., Пелипас В.Е. Концепция правового положения наркологических больных в современном отечественном законодательстве // Вопр. нарк., 1994, № 2, с. 63-68. 16.Ступин С.С. Алкоголизм и борьба с ним в некоторых больших городах Европы. Дисс. докт., М., 1904. 17.Толстой К.К. К вопросу об алкоголизме. СПб, 1912. 18.30-й доклад экспертов ВОЗ. Изд. ВОЗ, 2001. 19.Труды I Всероссийского съезда по борьбе пьянством. Т.1, СПб, 1910. 20.Улицкая С.Я. Пути улучшения деятельности лечебно-трудовых профилакториев // Совет. госуд. и право, 1986, № 4, с. 62-63. 21.Цетлин М.Г. Тезисы Американского национального института наркомании по терапии. // Вопр. нарк. 2002, № 2, с. 71-72. 22.Шереги Ф. Социальные девиации. Прикладные исследования. М., 2004. 23.Энтин Г.М., Носатовский И.А., Мухарлямова Ф.Г. Принцип недобровольности при лечении больных алкоголизмом //Вопр. нарк., 1993, № 2, с. 82-86. 24.Энтин Г.М., Мингалимова Н.Р., Беляков К.М. Эффективность принудительного лечения больных хроническим алкоголизмом // Вопр. нарк., 1993, № 4, с. 24-27. 35
