Лечение хронических интоксикаций пестицидами

ГОУ ВПО «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ВПТ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ТЕМЕ:
«ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПЕСТИЦИДАМИ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СЕЛЬСКОМ ХОЗЯЙСТВЕ (хлор, ртуть, фосфорорганические)»
ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ИЖЕВСК, 2008
ГОУ ВПО «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ВПТ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ТЕМЕ:
«ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПЕСТИЦИДАМИ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СЕЛЬСКОМ ХОЗЯЙСТВЕ (хлор, ртуть, фосфорорганические)»
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
ИЖЕВСК, 2008
ГОУ ВПО «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ВПТ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ТЕМЕ:
«ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ ПЕСТИЦИДАМИ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СЕЛЬСКОМ ХОЗЯЙСТВЕ (хлор, ртуть, фосфорорганические)»
ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
(ВЕЧЕРНЕЕ ОТДЕЛЕНИЕ)
ИЖЕВСК, 2008
1. Тема: Хронические профессиональные отравления пестицидами,
применяемыми в сельском хозяйстве (хлор, ртуть, фосфорорганические).
2. Цель занятия: изучить клинику хронической интоксикации хлор-,
ртуть-, фосфорорганическими пестицидами, современные методы их
диагностики, лечения, профилактики, а также особенности врачебнотрудовой экспертизы.
Студентам следует изучить санитарно-гигиенические условия труда
при работе с теми или иными пестицидами, знать их физическую и
токсикологическую
характеристику.
Уметь
охарактеризовать
неблагоприятные факторы производственной среды, встречающиеся при
наземном и авиационном способе обработке растений, обращая внимание на
организацию труда, метеорологические условия и т.д., учитывать
возможность воздействия почвенной и прочей пыли, особенно при
протравливании семян и обработок растений в сухую погоду.
Проанализировать, рационально ли организован труд обследуемого с точки
зрения возможно максимального ограничения степени контакта
сельскохозяйственных рабочих с пестицидами, сезонность. Уметь собрать
информацию о профессиональном маршруте. Изучить влияние пестицидов
на организм беременных женщин и плода, влияние на организм ребенка при
лактации и т.д.
3. Вопросы для повторения.
1. Приведите классификацию ядохимикатов, применяемых в сельском
хозяйстве в зависимости от токсикологической характеристики?
2. Ядохимикаты какой группы имеют наибольшее применение в сельском
хозяйстве?
3. Какие органы и системы поражаются в первую очередь при воздействии
пестицидов?
4. Расскажите о патогенезе хронической интоксикации от воздействия
хлорорганических соединений?
5. Каков механизм поражения ртутьорганическими пестицидами?
6. Назовите основные патогенетические механизмы отравления пестицидов,
содержащих фосфорорганические соединения?
7. Выделите основные клинические синдромы при хронической
интоксикации фосфорорганическими пестицидами?
8. Какие функциональные и лабораторные методы исследований являются
ведущими в диагностике хронических интоксикаций ядохимикатами?
9. На чем основаны принципы антидотной терапии при лечении хронической
интоксикации от воздействия ФОС?
10. В чем заключаются основные принципы симптоматической терапии в
лечении хронических интоксикаций ядохимикатами?
11. Каковы основные методы врачебно-трудовой экспертизы при
хронических интоксикациях ядохимикатами?
4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия.
1. Какова классификация пестицидов, применяемых в сельском хозяйстве?
2. Какие требования предъявляют к хранению и транспортировке
ядохимикатов?
3. Охарактеризуйте основные пути поступления ядохимикатов в организм?
4. Основные механизмы развития хронической интоксикации от воздействия
хлор- и ртутьорганических соединений?
5. Каков патогенез хронической интоксикации от воздействия ФОС?
6. Выделите в клинике основные симптомы и синдромы хронической
интоксикации пестицидами (хлор-, ртуть-, фосфорорганическими)?
7. Какова диагностика хронических интоксикаций ядохимикатами?
8. Какие антидоты используются в лечении хронических интоксикаций от
ртуть-, фосфорорганических пестицидов?
9. Назовите принципы симптоматической терапии в лечении хронических
интоксикаций ядохимикатами?
10. Перечислите основные противопоказания, препятствующие к приему на
работу с ядохимикатами?
11. Расскажите о правилах личной гигиены при работе с ядохимикатами?
5. Ориентировочная основа действий по диагностике хронических
интоксикаций хлор-, ртуть-, фосфорорганических пестицидов.
Основные принципы диагностики при отравлениях пестицидами Схема №1
Клинические синдромы:
- астеновегетативный
- полиневритический
- сердечно-сосудистый
- печеночный
- желудочно-кишечный
- почечный
- легочной
- кожный
Инструментальные методы
исследования:
- ЭКГ
- УЗИ внутренних органов
- ФВД
Консультации:
- невролога
- окулиста
- отоляринголога
Проф.маршрут:
- контакт с ядохимикатами
- время контакта
- способ использования
- нарушение мер техники безопасности
Лабораторные методы
исследования:
- кровь: п/а, биохимическое исследование
токсикологическое исследование
- моча: п/а, функциональные пробы,
токсикологическое исследование
6. Ориентировочная основа действий по лечению больного с
хронической
интоксикацией
пестицидами
(хлор-,
ртуть-,
фосфорорганическими).
Лечение хронических интоксикаций пестицидами
(хлор-, ртуть-, фосфорорганическими)
Общие методы:
 предупреждение всасывания
 ускорение выделения
 нормализация функционирования
вегетативных органов и систем
Патогенетическая терапия:





Антидоты:
атропина сульфат
тиосульфат натрия
унитиол
сукцимер
Д-пенициллин
Реактиваторы холинэстеразы:
- дипироксим
- изонитрозин
Симптоматическая терапия
 адсорбенты
 солевые слабительные
 форсированный диурез
 глюкоза
 поливитамины
 биостимуляторы
 барбитураты, транквилизаторы
(по показаниям)
 гепатопротекторы
 десенсибилизация
(по показаниям)
 физиотерапия
 лечебное питание
Методические указания для студентов
Хлорорганические пестициды (ДДТ, гексахлоран)
При опросе больного, работающего в контакте с хлорорганическими
пестицидами, проанализируйте наличие характерных для хронической
интоксикации жалоб на состояние нервно-психической и эмоциональной
сферы,
желудочно-кишечного
тракта,
сердечно-сосудистой
и
периферической нервной системы.
При объективном осмотре внимание обратите на состояние нервной
системы: ослабление роговичных рефлексов, установочный горизонтальный
нистагм, расстройства чувствительности, болезненность периферических
нервных стволов, красный дермографизм, тремор рук, вялые параличи,
расстройство глотания, снижение остроты зрения и слуха. Учитывая, что
хлорорганические соединения относятся к нервным и паренхиматозным
ядам, а также обладают кумулятивным свойствами, подробно опишите
изменения со стороны печени и желудка, сердечно-сосудистой системы и
органов дыхания.
Основываясь на результатах объективного исследования больного и
анамнестических данных, установите предварительный диагноз.
Для постановки и обоснования окончательного диагноза большое
значение имеют функциональные исследования сердечно-сосудистой
системы(ЭКГ, осциллография), аппарата внешнего дыхания(ЖЕЛ, ДЖЕЛ,
ПТМ, индекс Тиффно), желудочно-кишечного тракта(анализ желудочного
сока, печеночные пробы), функции почек(проба Зимницкого), анализ
крови(лейкоцитоз, повышенная СОЭ, уменьшение содержания гемоглобина
и числа эритроцитов), анализ мочи(белок, эритроциты, цилиндры).
Лечение при хронической интоксикации хлорорганическими
пестицидами симптоматическое. В вопросах лечения уделить внимание
особенностям организма женщины, влияние препаратов на плод.
Ртутьорганические пестициды (этилмеркур, хлорид, этилмеркур
фосфат, гранозан и т.д.)
При ознакомлении с жалобами больного с подозрением на
хроническую интоксикацию ртутьорганическими соединениями: изменения
со стороны эмоциональной сферы, вегетативные нарушения, поражения
периферической нервной системы(невралгия, невриты, полиневриты),
вегетативные нарушения. В более выраженных стадиях интоксикации может
наблюдаться диффузное поражение нервной системы по типу диффузного
токсического энцефалополиневрита с вовлечением коры головного мозга,
подкорковых образований, мозжечка, спинного мозга (ртутный тремор,
асимметрия сухожильных рефлексов), а также поражение зрительного и
слухового нерва, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы,
желудка, почек, мочевыводящих путей.
На основании имеющихся данных сформулируйте предварительный
диагноз.
Тщательный анализ результатов функциональных и лабороторных
исследований позволит обосновать окончательный диагноз и сделать вывод о
степени выраженности интоксикации.
При этом особое внимание обратите на сведения, характеризующие
состояние сердечно-сосудистой системы: ЭКГ (синусовая аритмия,
брадикардия, снижение вольтажа зубца Т, изменение желудочкового
комплекса, замедление внутрижелудочковой проводимости, изменение
предсердечного комплекса, смещение Т-интервала) и осциллографию
(артериальная
гипотония,
ассиметрия
среднего
давления,
и
осциллографического показателя), весьма характерные для хронической
интоксикации ртутоорганическими пестицидами.
Нарушение водного обмена(полиурия, протекающая по типу
несахарного диабета) и наличие ртути в моче являются важными признаками
хронической интоксикации ртутьорганическими ядохимикатами.
При назначении лечения широко используйте препараты антидотной
терапии (унитиол, тиосульфат натрия), способные образовывать с ртутью
менее токсичные соединения и выводить их с мочой.
Хронические отравления фосфорорганическими ядохимикатами
(тиофос, меркаптофос, хлорофос).
1. При опросе больного обратите внимание на характерные для
хронической интоксикации ФОС жалобы: головные боли, чувство сжатия в
висках,
головокружение,
быструю
утомляемость,
снижение
работоспособности, потерю памяти, нарушение сна, диспептические явления,
мышечные подергивания, снижение остроты зрения и т.д.
2. Подробно опросите больного о времени появления первых
признаков заболевания, динамике их развития, не последовало ли ухудшение
состояния после какого-либо заболевания.
Следует обратить внимание на состояние здоровья рабочего до
поступления на работу в контакте с ФОС, а также на перенесенные в
прошлом заболевания, которые могли способствовать возникновению
хронической интоксикации или ухудшать её течение. Важно установить
связь
между
началом
заболевания
и
изменениями
условий
труда(необеспеченность спецодеждой и средствами индивидуальной
защиты). Проанализируйте динамику развития отдельных синдромов от
начала заболевания до настоящего момента. Особенное внимание уделить
женщинам, работающим в контакте с пестицидами, учитывая особенности их
влияния на организм женщины и плода.
Расспросите больного, было ли выявлено заболевание при
периодическом медосмотре или в результате активного обращения к врачу,
какие лечебно-профилактические мероприятия были проведены после
установления диагноза и какова их эффективность. Если больной находился
на профбольничном листе, проанализируйте, рационально ли он был
использован.
Ознакомьтесь с медицинской документацией и сделайте вывод о
динамике
развития
заболевания
и
причинах,
вызвавших
его
прогрессирование. В конце раздела укажите цель направления больного в
клинику в данный момент.
3. При описании анамнеза жизни подробно остановитесь на
перенесенных заболеваниях, обратив особое внимание на болезни, которые
могли способствовать развитию интоксикации или её прогрессированию. В
анамнезе жизни обязательно укажите уровень обращения больного, так как
эти сведения чрезвычайно важны при решении экспертных вопросов.
4. Осматривая больного обратите внимание на изменения, характерные
для хронической интоксикации ФОС- астеническое состояние на фоне
вегетативных расстройств, брадикардии, артериальной гипотонии, изменений
функций сердца. Охарактеризуйте состояние пищеварительной и нервной
систем. На основании перечисленных данных установите предварительный
диагноз.
5. При постановке окончательного диагноза руководствуйтесь
данными лабораторных и функциональных методов исследования. Учитывая,
что при хронической интоксикации ФОС имеет место астено-вегетативный
синдром,
характеризующийся
парасимпатической
направленностью,
проанализируйте выраженность и состояние вегетативно-сосудистых
реакций в частности глазо-сердечного и клино-ортостатического рефлексов.
Обратите внимание на ЭКГ (синусовая аритмия, экстракардиальные
изменения).
Проанализируйте
данные
исследования
желудочного
содержимого и функциональных печеночных проб.
Чрезвычайно важно определить, имеется ли угнетение активности
холинэстеразы плазмы крови, так как это является дифференциальнодиагностическим тестом.
6. Исходя из данных объективных и функциональных методов
исследования санитарно-гигиенической характеристики условий труда и
профессионального
маршрута,
руководствуясь
действующей
классификацией, обоснуйте окончательный диагноз, указав стадию и форму
заболевания.
7. При назначении прежде всего обратите внимание на методы
активной терапии отравление ФОС, основанные на сочетании применения
двух типов противоядий: холинолитических средств и реактиваторов
холиэстеразы. Исходя из клиники течения интоксикации назначьте
специфическое лечение: комбинацию атргпина с реактиваторами
холинэстеразы, курареподобными или ганглиоблокирующими веществами.
При наличии показаний назначьте симптоматическую терапию.
Экспертиза трудоспособности при хронических отравлениях
ядохимикатами требует знания следующих условий:
1) диагноза основного заболевания,
2) определение степени снижения профессиональной и общей
трудоспособности в связи с наличием данного заболевания. При этом
необходимо исходить как из выраженности процесса и степени имеющейся
компенсации нарушенных функций, так и из прогноза. При хронических
отравлениях, характеризующихся легко обратимыми нарушениями,
рекомендуется после лечения в стационаре временно прекратить контакт с
ядохимикатами с одновременным проведением лечения в амбулаторных
условиях. На это время больному выдается листок профессиональной
нетрудоспособности. После выполнения вышеуказанных лечебнопрофилактических мероприятий в случае улучшения состояния больному
может быть разрешена работа в своей профессии под тщательным врачебным
наблюдением. В более выраженных стадиях интоксикации(органические
расстройства) больной подлежит переводу на другую работу, не связанную с
воздействием на организм пестицидов и любых других веществ.
Учебные ситуационные задачи
Задача 1. Больной К., 40 лет, полевод совхоза, доставлен в центральную
районную больницу с жалобами на резкую слабость, головокружение,
головную боль, тошноту, рвоту, боли в животе. При опросе установлено, что
за 2 ч до появления описанных симптомов занимался прополкой поля,
накануне обработанного метилмеркаптофосом. Объективное исследование
выявило сужение зрачков, гипергидроз кожи, миоз, бронхорею,
брадикардию, фибрилляцию отдельных мышц.
Задание: установите предварительный диагноз, составьте план
обследования; назначьте лечение, проведите ВТЭ.
Задача 2. Больной Т., 32 лет, работает на базе ядохимикатов для сельского
хозяйства, занимается их отпуском сельскохозяйственным предприятиям. В
процессе работы не исключен непосредственный контакт с ядохимикатами в
виде их аэрозолей. В прошлом заболеваний не было. Спустя 6 лет от начала
работы на базе он стал отмечать повышенную раздражительность,
периодически появлялись головная боль, головокружение. За последнее
время значительно снизилась память, нарушился сон. Объективно:
гипергидроз, легкий акроцианоз, красный стойкий дермографизм,
повышение сухожильных рефлексов, невыраженный тремор пальцев
вытянутых рук. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не
имеется, за исключением аритмии и брадикардии.
Задание: сформулируйте и обоснуйте диагноз. Есть ли необходимость
в дополнительных исследованиях? Назначьте лечение; проведите ВТЭ
Внеаудиторная самостоятельная работа
Решение ситуационной задачи:
Больной И., 28 лет, работник сельского хозяйства, принимал активное
участие в опылении плодовых деревьев и зерновых культур пестицидами. На
протяжении последующих 2 месяцев чувствовал себя здоровым. Ранее
заболеваний не было, не курит. В дальнейшем его стали беспокоить резь в
глазах, першение в горле, появился насморк с выделением из носа
прозрачной жидкости, чихание. Вскоре присоединились сухой кашель,
периодами затрудненное дыхание на фазе выдоха. Одновременно отмечает
головную боль, головокружение, повышенную утомляемость.
Объективно: гиперемия слизистых оболочек глаз и носа; в легких
прослушиваются сухие хрипы; тоны сердца приглушены, АД 100/60 мм рт.
ст.; со стороны нервной системы отмечаются общий гипергидроз,
эмоциональная лабильность, легкий тремор пальцев рук, болезненность по
ходу нервных стволов.
Задание: сформулируйте диагноз и обоснуйте его; назначьте лечение и
проведите ВТЭ.
Литература
1. Артамонова В.Г., Шаталов Б.В. Профессиональные болезни, М, 1996 г.
2. Вопросы гигиены и профессиональной патологии в металлургии. Под
ред. С.Г. Домнина, Свердловск, 1989.
3. Лекция по профессиональным болезням. В.М. Макотченко, Киев, 1991.
4. Приказ № 90 МЗ России, 1996.
5. Профессиональные болезни полевой этиологии. Под ред. С.Г.
Домнина, Свердловск, 1986.
6. Профессиональные болезни. Руководство для врачей в 2-х т. Под ред.
Н.Ф. Измерова. – 2 изд., Москва, Медицина, 1996.
7. Профессиональные болезни. Полный справочник. Под ред. проф.
Елисеева Ю.Ю. – Москва. – «Эксмо», - 2006, - 608 с.
8. Профессиональный риск. Справочник под ред. Н.Ф. Измерова, Э.Н.
Денисова, Москва, Медицина, 2001.
9. Ретнев В.М. Профессиональные болезни и меры их предупреждения.
СПб.: Изд-во Диалект, 2007. – 240 с.
10.Тесты по внутренним, профессиональным и инфекционным болезням.
Под ред. Р.С. Богачева, А.Н. Борохова, Смоленск, «Русич», 1996.