Часть 1. Остеоартроз
advertisement
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ ФАКУЛЬТЕТ РОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ КАФЕДРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Часть 1. Остеоартроз (Методические рекомендации) Москва 2001 © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ ФАКУЛЬТЕТ РОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ КАФЕДРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Часть 1. Остеоартроз (Методические рекомендации) Составители Врач ревматолог Е.А. Поддубская П.В. Дружинин. А.Ф. Новиков Кафедра профилактической медицины ФПК МР РУДН © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. ВВЕДЕНИЕ Каждый человек рано или поздно становится пациентом. И самой частой причиной обращения к врачу является заболевание опорнодвигательного аппарата (ОДА). В различных странах частота заболеваний ОДА различна, но она прогрессивно увеличивается с количеством прожитых лет. И чем старше человек, тем выше процент заболеваемости. Считается, что в преклонном возрасте этот процент достигает 80-90%. Если учесть, что 6-8% населения планеты получают травмы ОДА, то получается, что практически все люди рано или поздно обращаются к артрологу или ортопеду. К сожалению, многие годы в арсенале артролога были преимущественно средства обезболивания и главные среди них нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Часто после приема НПВП возникают побочные реакции, и даже осложнения (изъязвления слизистой оболочки желудка, гепатотоксическое, нефротоксическое действие, агранулоцитоз – нарушение кроветворения и др.). Иногда врач вынужден назначать большие дозы гормональных противовоспалительных препаратов, типа преднизолона. К сожалению, лечебный эффект достигается за счет дополнительных побочных воздействий на организм. Только нутрициология дает надежду больным с заболеваниями ОДА. Рациональное применение биологически активных добавок (БАД), витаминов, микроэлементов становятся частью культуры питания. Как говорят ведущие ученые разных стран, БАД являются составной частью пищи человека XXI века. Но очевидным фактом также является признание лечебного действия различных БАД и фитопрепаратов (экстракты чеснока, эхинацея, черный орех и т.п.). Нутрициологию можно называть метаболической диетологией или медициной, микронутриентологией, ортомолекулярной медициной и, вообще, как угодно. Главное, врач должен понять, что это не альтернативный путь в медицине, а комплиментарный (интегративный). Это не “новая медицина”, а органическая часть ”старой”, и она также легальна и научно обоснована, как гомеопатия, фитотерапия, фармакология и т.п. Больному, в конце концов, безразлично какой специалист помог ему излечиться. И если это было, к примеру, больное колено и врач поставил диагноз гонартроз (заболевание 1 сустава), он должен лечить не только данный конкретный орган, а помнить, что имеет дело с системной патологией соединительной ткани ОДА и прогнозировать проблемы, которые © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. могут возникнуть в позвоночнике или других суставах. А если врач последует старой восточной мудрости лечить не болезнь, а больного в целом, то, скорее всего, направит его на дополнительные обследования, например для выявления латентной (скрытой) формы диабета или подагры. И для полного излечения могут понадобиться дополнительные средства. Интегративно мыслящий врач без дополнительных анализов назначит антиоксиданты и вещества, улучшающие микроциркуляцию при любом из заболеваний ОДА. Но врачи–упрямцы продолжают строить преграды на пути интегративной медицины. Каждый из таких врачей утверждает, что он отстаивает великие принципы своей дисциплины, при этом лишает больного использовать все доступные средства для лечения, обрекая конкретного человека на страдания. Недавно по России прокатилась волна рекламы на очередное «волшебное средство» от заболеваний ОДА. Очень быстро стало ясно, что это не панацея. И противники применения БАД обрадовались. Оказалось, что почти у каждого 10 пациента от приема этого «волшебного средства» появилось не облегчение страданий, а даже обострение заболевания. Но именно, научный нутрициологический подход помог понять причину этих неудач при использовании фирменного препарата. В его состав входят полиненасыщенные жирные кислоты, витамин С, микроэлементы. Последние данные показывают, что полиненасыщенные жирные кислоты Омега–6 и Омега –3 обладают противовоспалительными свойствами, но при употреблении в определенных соотношениях – идеально как 4:1. В питании современного человека это соотношение 25:1. Избыток или передозировка Омега–6 может увеличить продукцию провоспалительных простаглакдинов (2 класса простоглакдинов) и тем самым спровоцировать обострение и усилить суставные боли. Стало очевидно, что жесткие схемы в нутрициологии неприемлемы и необходим индивидуальный подбор БАД, фитопрепаратов, а также курсовых доз и даже последовательность их использования. Многое зависит от опыта и интуиции врача. Но все больше появляется методик (рефлексодиагностика, биорезонансные методы диагностики и др.), позволяющих проводить объективную оценку эффективности действия БАД. Это методическое пособие рассчитано на врачей, хотя его с интересом прочитают не медики. Однако вы не найдете готовых или стандартных схем лечения. Главное, что мы хотели бы донести до читателя – это метаболический подход к решению артрологических проблем. Это означает, что на первый план выходят вопросы коррекции обмена веществ, которые обеспечивают регенерацию хряща. Эти особые питательные вещества относятся к классу гликозаминогликанов (протеогликанов – высокомолекулярных углеводно-белковых соединений). Они входят в состав не только хряща, но и синовиальной жидкости. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. Раньше считали, что эта суставная жидкость, которая продуцируется внутренней оболочкой капсулы сустава (синовией) служит только для смазки суставных поверхностей. По последним научным данным, через синовиальную жидкость происходит интенсивный обмен веществ, говоря упрощенно – питание хряща. Роль же кровоснабжения, особенно со стороны кости, так называемой подхрящевой (субхондральной) зоны, является второстепенной. Но именно биохимические процессы, происходящие в этой зоне, во многом определяют степень разрушения хряща. Процессы восстановления или регенерации протекают достаточно медленно и опять же индивидуально. Нельзя дать однозначный ответ как быстро помогут те или иные препараты. Поэтому мы ни коим образом не выступаем против обычных схем лечения, в том числе применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Мы за рациональное сочетание БАД, фитопрепаратов, гомеопатии и аллопатических средств. 1. Строение суставов Концы костей всех суставов покрыты хрящом и соединены фиброзной капсулой - суставной сумкой, которая укреплена связками. Важнейшими функциональными элементами сустава являются сочленяющие костные концы, связки, суставная сумка выстланная синовиальной оболочкой, хрящ, бурсы, жировые подушки. Связки состоят из эластичных волокон, которые обеспечивают механические функции сустава. Они соединяют кости между собой и удерживают их в правильном положении. Без них наш скелет, попросту говоря, рассыпался. В них расположено много нервных окончаний. Капсула сустава состоит из пучков коллагеновых волокон, тесно связана с синовиальной оболочкой. Она защищает сустав и, прежде всего, его синовиальную оболочку. Синовиальная оболочка богата кровеносными и лимфатическими сосудами, продуцирует синовиальную жидкость и тем самым обеспечивает пластические, энергетические и защитные функции суставных тканей. Синовиальная жидкость содержит все компоненты, имеющиеся в плазме крови, обладает постоянными физико-химическими константами (цвет бледно-жёлтый, реакция щелочная рН 7.3, вязкость 5-6 см, относительная плотность 1,008). Она осуществляет питание суставного хряща, которое происходит диффузионным путём, и служит идеальной смазкой, обеспечивая скольжение суставных концов. Суставной хрящ – соединительно-тканное образование, состоящее из коллагеновых волокон, клеток хондроцитов и промежуточного вещества, богатого протеогликанами. Хрящ постоянно обновляется за счёт хондроцитов в перихондральном слое и увеличения межуточных волокон во внешних слоях. Питание хряща осуществляется частично через эпифизы © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. костей и через синовиальную жидкость. В спокойном состоянии хрящ впитывает окружающую его жидкость, но стоит на него надавить, и жидкость вытесняется. Хрящ эластичен, и при движении происходит его сжатие и расслабление. Во время этого акта он получает c синовиальной жидкостью новую порцию питательных веществ. Эластичность хряща защищает суставные поверхности костей от травматизации. Мениск и диск сустава, состоящие из волокнистого хряща и волокнистой ткани, имеют важное значение в регулировании внутрисуставного давления и создании удобной формы при скольжении сустава, работают синхронно со связками сустава. Бурсы это маленькие, заполненные жидкостью мешочки, расположенные в особенно важных местах сустава, и защищают связки и сухожилия от износа. Синовиальные складки и жировые прокладки, наружные части которых прикреплены к капсуле сустава, обеспечивают благоприятные условия для регуляции перемещения синовиальной жидкости и создания формы сустава, наиболее удобной для скольжения. Совершенный вид строения суставных костей, утончённый механизм скольжения, высокая смазывающая способность синовиальной жидкости, изменение внутрисуставного давления - всё это имеет важное значение в процессе движения. Любое движение в суставе является необходимым, так как способствует развитию нормальных тканей, укрепляет суставные элементы и предупреждает развитие дегенеративно-дистрофических изменений. 2. Определение заболевания. Остеоартроз (ОА) хроническое прогрессирующее заболевание, поражающее хрящ и другие компоненты суставов (субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы), связанное с нарушением процессов деструкции и синтеза хондроцитов, внеклеточного матрикса и субхондральной кости. Из этого определения следует что остеоартроз: 1. Заболевание не воспалительное, то есть причиной его служит не инфекционное начало, а дегенеративные (дистрофические) изменения в суставе; воспаление может развиваться, но это будет следствие, а не причина. 2. Заболевание поражает суставы. 3. Заболевание неясной этиологии, т.е. никто до сих пор в точности не знает, что же является его причиной, может быть их несколько. 4. Заболевание характеризуется дегенерацией суставного хряща, то есть в результате нарушения обмена веществ в суставном хряще происходят изменения дистрофического характера. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. 5. Заболевание характеризуется структурными изменениями в субхондральной кости, то есть страдает не только хрящ, процесс может распространяться дальше, на кость. 6. Заболевание характеризуется явно или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом (воспалением синовиальной оболочки сустава). Остеоартроз относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека, и занимает второе место среди причин инвалидности после ишемической болезни сердца. Фактически остеоартроз нарушает трудоспособность у каждого 10 человека в возрасте старше 50 лет и каждого 2-го в возрасте старше 75 лет. Остеоартроз ведет не только к снижению качества, но и продолжительности жизни. Хотя при всем при этом остеоартроз не является таким опасным и калечащим заболевание опорнодвигательного аппарата, как, например ревматоидный артрит. К счастью ревматоидным артритом страдает относительно небольшая часть населения (приблизительно 2% населения). 3. Этиология остеоартроза. 1. Несоответствие между механической нагрузкой, падающей на суставную поверхность хряща, и его возможностью сопротивляться этой нагрузке, в конце концов, приводит к дегенерации и деструкции хряща. Так, например, такие изменения возникают в результате стереотипных движений при тяжелой физической нагрузке (артроз коленных суставов у бегунов, футболистов). 2. Другая группа причин, ведущих к перегрузке хряща - нарушение нормальной конгруэнтности (соотношения трущейся поверхности кости, защищенной хрящем) суставных поверхностей здорового хряща. В результате происходит неравномерное распределение нагрузки по всей поверхности. Основная нагрузка падает на небольшую площадь в месте наибольшего сближения суставных поверхностей, что наблюдается при врожденных аномалиях развития скелета. К данной патологии относятся: дисплазия бедра, genu varum, genu valgum, а также изменения при нарушениях статики, сколиозе, кифозе, плоскостопии, гиперподвижности суставов. 3. Дефицит в период менопаузы эстрогенов и соматотропных гормонов, осуществляющих регуляцию синтеза белков соединительной ткани. Недостаток этих гормонов делает хрящ более уязвимым. 4. Травма сустава - внутрисуставной перелом, вывих, контузия. 5. Инфекционный артрит, острый или хронический. 6. Неспецифическое воспаление сустава (ревматоидный артрит). 7. Эндокринные нарушения (акромегалия, ожирение, сахарный диабет) 8. Неблагоприятная наследственность. 9. Нарушения метаболизма (охроноз, гемахроматоз, подагра). © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. 4. Патогенез (Что же происходит в суставе?) 1. Вследствие тех или иных причин (см. выше) возникают нарушения синтетической активности хондроцитов (хрящевых клеток), изменение физико-химических свойств матрикса (вещества, которое заполняет пространство между хондроцитами) суставного хряща. а) В хондроцитах появляются ультраструктурные изменения. Хрящевые клетки размножаются, но они неполноценны, и в них снова появляются ультраструктурные изменения. Существует мнение, что при остеоартрозе меняется фенотип хондроцитов, в результате чего они начинают синтезировать коллаген (короткий, не образующий фибрилл) и протеогликаны (низкомолекулярные протеогликаны, которые не могут формировать комплексы с гиалуроновой кислотой) не свойственные нормальной хрящевой ткани. В результате этого происходит потеря матриксом хряща нормальных биомеханических свойств. б) Изменения в матриксе: избыточная гидратация; разрывы, разволокнение коллагеновых волокон; появление аномальных коллагена и протеогликанов, которые не могут выполнять свои функции потеря протеогликанов (прогрессирующее уменьшение содержания хондроитинсульфата, кератинсульфата, гиалуроновой кислоты составных частей протеогликанов - сопровождается расщеплением матрикса с формированием эрозий и трещин различной глубины) Убыль протеогликанов приводит к снижению гидрофильности хряща и нарушению процессов диффузии в нем, в результате чего происходит медленная дегенерация; уменьшение количества хондроцитов, гибель их части. кроме количественных, происходят и качественные изменения протеогликанов (белково-полисахаридных комплексов). В результате деполимеризации протеогликанов вместо крупномолекулярных агрегатов в артрозном хряще они находятся в виде мелких мономеров или субъединиц (низкой молекулярной массы), которые являются более легкими и могут легко уходить из хряща. Эти изменения протеогликанов, наблюдаемых в ранней стадии остеоартроза, сочетаются с увеличением содержания воды в хряще. Вследствие изменений своей структуры, протеогликаны, хотя и способны поглощать воду, но не способны ее прочно удерживать. Избыточное количество воды поглощается коллагеном, который набухает и разволокняется; повышение содержания лизосомальных ферментов, высвобождающихся в результате разрушения хондроцитов, разрушающих коллаген (эластаза, пептидаза и др.) и © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. пептидогликаны (металлопротеиназа, стромелизин, катепсин, интерлейкин-1); появление продуктов распада коллагена и хондроцитов. Итак, потеря хрящом протеогликанов есть первичный процесс, связанный либо с качественной неполноценностью протеогликанов вследствие нарушения их синтеза хондроцитами, либо с повышенным разрушением протеогликанов лизосомальными протеолитическими ферментами. 2. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада коллагена и хондроцитов являются сильными антигенами. Развивается воспаление. Процесс имеет аутоиммунную природу. Иммунные комплексы поддерживают воспаление и способствуют развитию дегенеративных процессов в хряще. 3. Повышение активности цитокинов, особенно в поверхностных слоях хряща, усиливает дегенерацию. Цитокины стимулируют продукцию протеаз, активатора плазминогена, простагландина Е2, способствует размножению синовиальных клеток, подавлению синтеза коллагена и протеогликанов хондроцитами. Уже в ранней стадии остеоартроза появляется реактивный синовит. В патогенезе остеоартроза и реактивного синовита имеет, прежде всего, значение реакция перекисного окисления липидов. Наступающее воздействие лизосомальных ферментов (освобождающихся из лейкоцитов при фагоцитозе продуктов дегенерации хряща) на липиды клеточных мембран приводит к образованию ряда продуктов распада арахидоновой кислоты, в том числе простагландинов, вызывающих воспалительную реакцию. 5. Факторы риска. (У кого больше шансов заболеть остеоартрозом). 1. Пожилой возраст (чаще болеют лица старше 45 лет). 2. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. 3. Генетическая предрасположенность (Если Ваши родственники страдали этим недугом, то и у Вас есть риск заболеть остеоартрозом). 4. У людей с врожденными или приобретенными дефектами опорнодвигательного аппарата, риск заболеть увеличивается в 7 - 8 раз! 5. Избыточная масса тела (риск заболеть остеоартрозом для Вас увеличивается в 2 раза). 6. Дефицит эстрогенов, у женщин. 7. Дефицит витамина D. 8 .Высокая физическая нагрузка. 6. Морфологические и анатомические изменения при остеоартрозе. Анатомические изменения суставных тканей при остеоартрозе хорошо изучены. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. 1. Сначала появляется неравномерность поверхности суставного хряща. Он делается сухим, мутным, шероховатым, теряет свою упругость и эластичность. 2. Далее происходит разволокнение, изъязвление хряща с обнажением подлежащей кости и отделением фрагментов, которые переходят в суставную полость, образуя свободные тела или отдельный фрагмент, так называемый «суставная мышь», местами хрящ объизвествляется. Все эти изменения происходят в зоне наибольшей нагрузки, в середине суставной поверхности. Хрящ теряет свойства амортизатора, смягчающего давление на подлежащую кость. В результате повышенного давления субхондральная поверхность отшлифовывается, уплотняется, развивается субхондральный остеосклероз. Одновременно в периферических участках суставных поверхностей происходит образование остеофитов – шиповидных отложений. Какие части сустава вовлекаются в патологический процесс? 1. В результате повреждения синовиальной оболочки иммунными комплексами и усиления продукции цитокинов развивается синовит, который, прежде всего, характеризуется экссудативными изменениями в суставе – накопление жидкости в полости сустава. Но параллельно идут пролиферативные процессы – увеличение числа клеток вследствие их размножения. В исходе процесса - склероз. 2. С суставного хряща процесс может переходить и на подлежащую кость. В субхондральной кости появляются микропереломы, происходит усиление процессов костеобразования, нарушается архитектоника (расположение) костных трабекул. 3. Сосудистые нарушения (местные). В субхондральной кости и синовиальной оболочке появляются нарушения гемодинамики и микроциркуляции. Развивается тканевая гипоксия. Это, в свою очередь, усугубляет дегенерацию хряща. Процесс поддерживает сам себя, поэтому приобретает, по сути, необратимый характер. 7. Клинические проявления. При остеоартрозе происходит главным образом поражение суставов нижних конечностей, которые испытывают наибольшую нагрузку. Это тазобедренные, коленные, а также плюснефаланговые суставы. На верхней конечности наиболее часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы. Артроз начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время включаются симметричные суставы. У части больных наблюдается многочисленные поражения полиостеоартроз. Основной клинический симптом остеоартроза – артралгия, т.е. боль в пораженных суставах при нагрузке. Если в начале болезни артралгии © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. периодически появляются после значительной физической нагрузки и быстро проходят в покое, то по мере прогрессирования процесса интенсивность боли увеличивается, и она становится длительной, возникает при любом движении, нередко беспокоит ночью. Отмечается также крепитация при движении в пораженном суставе, нередко переходящая в грубый хруст. Причина болей при остеоартрозе - реактивный артрит, периартрит и спазм близлежащих мышц. При наличии реактивного синовита наблюдаются стартовые боли, возникающие при первых шагах больного, которые затем быстро исчезают и возобновляются после значительной физической нагрузки. Синовит может сопровождаться тендобурситом. Тогда появляются боли при определенных движениях, связанных с сокращением пораженного сухожилия. Прогрессирующий фиброз капсулы приводит к сдавлению нервных окончаний, возникают боли, связанные с растяжением капсулы при движении. При локализации остеоартроза в области тазобедренного сустава обычно возникает рефлекторная иррадиация болей в коленные суставы по типу ишиалгии. По мере прогрессирования заболевания движения ограничиваются вплоть до образования сухожильно-мышечных контрактур. В поздних стадиях иногда возникает острая боль, лишающая больного возможности сделать малейшее движение, - так называемая блокада сустава, являющаяся, как правило, следствием нахождения в его полости крупного костного или хрящевого обломка ("суставная мышь"). 8. Принципы лечения остеоартроза. Основное требование к современной терапии - она должна быть патогенетической и комплексной. Задача терапии остеоартрозов - предотвратить прогрессирование дегенеративного процесса в суставном хряще. Это достигается путем использования хондропротекторов, в частности глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата. Глюкозамин сульфат является естественным аминополисахаридом, который в очень высоких концентрациях содержится в суставах и не является чужеродным для организма веществом. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) глюкозамин сульфат рассматривается как совершенно безопасное и нетоксическое средство, которое может назначаться на длительный период времени. В ряде исследований было обнаружено, что введение глюкозамин сульфата в организм улучшает процессы регенерации хрящевой ткани суставов. Именно это действие глюкозамин сульфата является чрезвычайно важным для больных с деструкцией хрящевой ткани. Первичным действием глюкозамин сульфата в организме является ускорение синтеза соединительной ткани. Соединительная ткань - это и © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. фиброзные материалы, соединяющие элементы скелета, и материалы, являющиеся составной частью хряща. Некоторые структуры полностью состоят из соединительной ткани - например, сухожилия и хрящи. Соединительная ткань также формирует матрицу для костной ткани и является немышечным компонентом артерий и вен. Недостаточная выработка организмом глюкозамин сульфата приводит к тому, что хрящевые компоненты теряют способность удерживать воду, становятся менее эластичными, что приводит к развитию деформирующих артрозов. Будет ли восстановление запасов глюкозамин сульфата способствовать замедлению развития заболевания? Эта идея побудила европейских клиницистов и исследователей провести эксперименты с восполнением снабжения глюкозамин сульфатом у людей, страдающих данным заболеванием. Результаты 5-месячного проспективного многоцентрового исследования с применением двойного слепого метода и плацебо-контролем на 120 больных продемонстрировали, что глюкозамин может быть более эффективным в ослаблении болей, чем нестероидные противовоспалительные препараты. При оценке соотношения терапевтического действия и токсичности глюкозамин сульфата оказалось, что он в несколько раз лучше, чем НПВП [2]. Клиническое исследование, посвященное сравнению активности ибупрофена и глюкозамин сульфата, проводилось в Португалии (на 48 больных). Результаты исследования свидетельствовали о том, что эти препараты действуют по-разному, и имеют разные механизмы действия. В первые 2 недели больные, принимавшие ибупрофен, испытывали быстрое уменьшение болей. Испытание продолжалось, и к концу 8-й недели положение коренным образом изменялось. У больных, принимавших ибупрофен, уровень болевых ощущений оказался выше, чем в группе принимавших глюкозамин сульфата. Итальянские исследователи проводили сравнение эффективности глюкозамин сульфата и стандартного средства, применяемого при артритах, индоцина. Для испытания были взяты 3 группы крыс, имевших воспалительные поражения, имитирующие артрозы или ревматические заболевания, встречающиеся у людей. Было обнаружено, что индоцин действует гораздо сильнее глюкозамин сульфата и в значительно меньших дозах, но в то же время и токсичность индоцина была в 1 - 4 тысячи раз больше, чем глюкозамин сульфата. Таким образом, глюкозамин сульфат оказался безопасным и нетоксичным средством. Исходя из крайней важности, оценки токсичности препарата, итальянские клиницисты пришли к выводу, что глюкозамин сульфат может рассматриваться, как "средство выбора" для продолжительного перорального лечения заболевания суставов. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. Противовоспалительная активность глюкозамин сульфата оценивалась на крысах с экспериментальными моделями заболеваний - простого воспаления (губочная гранулема и гранулема от протонового масла), подострого механического артрита (каолиновый артрит) и иммунореактивного артрита с общим воспалением (двоювантный артрит). При использовании этих моделей глюкозамин оказался эффективным в дозах 500-600 мг ежедневно per os. Действие глюкозамин сульфата. 1. Глюкозамин сульфат воздействует на болезнь, а не маскирует ее. 2. Так как глюкозамин сульфат не воздействует на другие органы, он может назначаться на неопределенно долгий срок. 3. Глюкозамин сульфат, воздействуя на симптомы, в то же время усиливает регенерацию хряща, что нельзя недооценивать. Глюкозамин сульфат - это хондропротективное средство ("хондропротекция" означает "защиту хряща"). 4. Глюкозамин сульфат рассматривается многими исследователями как средство, превосходящее по своей биохимической всасываемости многие вещества, воздействующие на хрящ. Глюкозамин сульфат быстро всасывается и усваивается, в то время как экстракты хряща и продукты хондроитин сульфата всасываются медленнее, обладая значительно большими размерами молекул. После приема per os всасывается примерно 90% глюкозамин сульфата. После всасывания глюкозамин сульфат захватывается хрящевой тканью, где начинает стимулировать продукцию наиболее необходимых мукополисахаридов. При курсовом применении глюкозамин сульфата полностью покрывается дефицит этого вещества в организме, где он участвует в биосинтезе протеогликанов и гиалуроновой кислоты. Глюкозамин сульфат обладает тропностью к хрящевой ткани сустава. Препарат инициирует процесс фиксации серы в процессе синтеза хондроитинсерной кислоты и способствует отложению кальция в костной ткани. Совершенным дополнением к глюкозамин сульфату является хондроитин сульфат. Хондроитин сульфат (ХС) - химическое вещество, состоящее из сахаров, с длинной молекулой и представляет собой высокомолекулярный полисахарид - гликозамингликан, который содержится в значительных количествах в различных видах соединительной ткани и особенно в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща. Фармакокинетические исследования показали, что при приеме внутрь он хорошо абсорбируется и обнаруживается в высоких концентрациях в синовиальной жидкости. В исследованиях in vitro показано, что ХС обладает противовоспалительной активностью, в основном, на клеточный компонент воспаления, стимулирует синтез гиалуроновой кислоты и протеогликанов и ингибирует действие протеолитических ферментов. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. Длинные химические цепи хондроитин сульфата реагируют с ответвлениями протеогликановых молекул, расположенных в хрящевой зоне суставов. Эта реакция приводит к образованию пустот внутри хряща, что способствует лучшей задержке воды и защите суставов. Образующиеся водные подушки помогают защите хряща от повреждений, улучшают подвижность суставов. Итак, химическая структура хондроитин сульфата способствует созданию водосодержащего поглощающего удары пространства в хрящевой ткани. Другими словами, хондроитин сульфат способствует усилению водной защиты в суставной системе. За счет вязкости и особенностей химической структуры препарат препятствует сжатию соединительной ткани и играет роль своеобразной смазки суставных поверхностей и способствует транспорту питательных веществ. Он также участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани. Таким образом, у хондроитин сульфата можно выделить три самые главные действия: 1. ХС служит для защиты существующего хряща от преждевременного или дальнейшего повреждения ингибируя действие протеолитических ферментов. 2. ХС стимулирует синтез нового хряща. 3. ХС способствует образованию и сохранению водных полостей, которые служат для защиты суставов от механического повреждения. Как и глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие на клеточный компонент воспаления, уменьшает боли в покое и при ходьбе, снижает потребность в нестероидных противовоспалительных средств, улучшает качество жизни. В экспериментальных исследованиях in vitro и in vivo была выявлена способность хондроитин сульфата ингибировать активность ферментов, разрушающих суставной хрящ тем самым, защищая его от разрушения [3]. Применение хондроитин сульфата в течение 3 месяцев приводило к исчезновению или значительному уменьшению болевого синдрома, а также явному улучшению функционального состояния суставов более чем у 200 пациентов страдающих артрозом [4,5]. В некоторых исследованиях, проведенных на животных и людях, была показана замечательная эффективность лечения остеоартритов сочетанием глюкозамин сульфата с хондроитин сульфатом. 1. Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат действуют синергично по стимулированию образования нового хряща, защищая в то же время существующую хрящевую ткань. 2. Как глюкозамин сульфат, так и хондроитин сульфат являются хондропротективными средствами. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. Результаты, полученные при лечении артрозов обоими препаратами, заставляют без преувеличения утверждать следующее: то, что не может быть достигнуто с помощью одного препарата, достигается при помощи двух. Например, глюкозамин сульфат: 1) стимулирует образование хряща; 2) способствует смазке суставов; 3) уменьшает боль и воспаление. Хондроитин сульфат дополняет действие глюкозамин сульфата: 1) также стимулирует образование хряща; 2) угнетает ферменты, разрушающие молекулы хряща; 3) стимулирует питание клеток и способствует защите суставов. Хондроитин сульфат обладает уникальной способностью вовлекать воду в хрящевую подушку, задерживать ее там, что защищает суставы и делает их подвижными. Мы приводим ссылки на различных авторов применявших в своих исследованиях хондропротекторы и доказавших их эффективность в терапии остеоартроза (табл. 1). ПРИМЕНЕНИЕ ХОНДРОИТИН СУЛЬФАТА (ХС) И ГЛЮКОЗАМИН СУЛЬФАТА (ГС) ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ Таблица 1 Автор Препараты (мг/день) Метод Число больных Результаты ХС значимо уменьшал боль, ХС 800 против 42 (коленные стабилизировал метаболизм хряща и Uebelhart [6] 1 год ПК плацебо суставы) кости и размер суставной щели по сравнению с плацебо ХС уменьшал число больных с новыми Verbruggen ХС 1200 против 3 года ПК, 119 (суставы эрозиями в суставах кистей по [7] плацебо ДС кистей) сравнению с плацебо ХС значимо уменьшал боль, ХС 800 против 6 месяцев 80 (коленные Busci [8] функциональный индекс по сравнению плацебо ПК, ДС суставы) с плацебо ГС 1500 против 5 месяцев 329 (коленные ГС и функциональный индекс по Dreiser [9] плацебо ПК, ДС суставы) сравнению с плацебо ПК - плацебо контролируемое, ДС - двойное слепое исследование В клинических исследованиях (открытое рандомизированное контролируемое изучение 100 больных гонартрозом [10]) продемонстрирована эффективность хондроитин сульфата в отношении влияния на болевой синдром и функциональное состояние суставов. Время наступления эффекта отмечается обычно спустя 2-8 недель от начала лечения, и сохраняется в течение 2-3 месяцев после его прекращения. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. 9. Применение БАД при остеоартрозах. В идеальном варианте глюкозамин сульфат (Glucosamine компании NSP) и хондроитин сульфат (Chondroitin Sulfate компании NSP) должны постоянно присутствовать в пищевом рационе больного остеоартрозом в виде БАД. Для получения оптимального эффекта рекомендуется принимать в сутки адекватные дозы хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата: при массе тела менее 120 фунтов (54,5 кг) глюкозамин сульфата 1000 мг, хондроитин сульфата 800 мг; при массе тела от 120 до 200 фунтов (от 54,5 до 90,7 кг) глюкозамин сульфата 1500 мг, хондроитин сульфата 1200 мг. Экстракт акульего хряща (SC Formula компании NSP) содержит мукополисахариды и глюкозаминогликаны. Одним из составляющих акульего хряща является хондроитини сульфат, которого в этом препарате в 200 раз больше чем глюкозамин сульфата. Еще одним компонентом SC Formula является гриб Рейши богатый полисахаридами, оказывающий сильное иммунномодулирующее действие. Рекомендуемая доза по 3-5 капсул 3 раза в день во время еды. Вместе с тем отдельные витамины, минералы и травы потенцируют действие глюкозамин сульфата, увеличивая его эффективность. Так витамин С (Vitamin С компании NSP) играет важную роль в синтезе коллагена, регенерации соединительной ткани, нормализуя проницаемость капилляров, улучшает доставку питательных веществ в очаг поражения, снимает отечность тканей. Являясь антиоксидантом, витамин С самостоятельно уничтожает свободные радикалы, продлевает жизнь других антиоксидантов, включая витамин Е и глутатион. Назначение витамина С является обязательным в лечение и профилактике остеоартрозов. Рекомендуемая доза витамина С – от 1000 до 4000 мг в день на протяжении всего времени лечения. Витамин Е (Vitamin E компании NSP) снимает боль у страдающих остеоартрозом, обладает доказанной антиоксидантной активностью, ингибирует ферменты, разрушающие хрящ, а также усиливает его регенерацию. Рекомендуемая доза витамина Е – от 400 до 800 МЕ в день на протяжении всего времени лечения. Омега 3 (Omega 3 компании NSP) жирные полиненасыщенные кислоты эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и декозагексаеновая кислота (ДГК). Эти вещества обеспечивают выработку противовоспалительных простагландинов. Кроме того, они могут заменять нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП), болеутоляющие средства, которые вызывают желудочнокишечные кровотечения у миллионов больных их принимающих. Конечно, они не оказывают такого быстрого действия как НСПП, но побочных эффектов при их приеме не наблюдается. Омега 3 снижая агрегацию тромбоцитов, улучшает реовазологические свойства крови, что усиливает микроциркуляцию в области поражения хрящевой ткани, уменьшает отеки. Рекомендуемая доза Омега 3 – от 3 – 4 г в день на протяжении всего времени лечения. Важное значение для © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. больного остеоартрозом имеет диета. Натуральные продукты, содержащие Омега 3 (жирная рыба, орехи, козье молоко, печень, мозги) богаты также витамином А, который может действовать как натуральное, противовоспалительное средство. Люцерна (Alfalfa компании NSP) это растение относится к семейству бобовых. В его состав входят ценнейшие минеральные вещества Ca, P, Mn, Fe, Zn, витамины А, В, D, К, а также цельный растительный легкоусвояемый белок. Люцерна используется в профилактике и лечении различных воспалительных процессов и в частности в суставах. Рекомендуемая доза по 1 капсуле 3 раза в день во время еды. Володушка (Bupleurum Plus компании NSP) растение широко применяемое в медицине в качестве противовоспалительного и обезболивающего средства. Сайкосапонины - активные компоненты, содержащиеся в его корне - поддерживают способность организма бороться с воспалением благодаря выработке кортизона - гормона коры надпочечников. Буплерум также устраняет воспаление при аллергических реакциях, препятствуя синтезу, высвобождению и действию таких медиаторов воспаления, как гистамин. Противовоспалительные и спазмолитические свойства усиливаются за счет присутствия в составе препарата Буплерум Плюс солодки, имбиря, дудника. Рекомендуемая доза по 1 капсуле 3 раза в день во время еды. Чеснок (Garlic SynerPro компании NSP) оказывает противовоспалительное действие, угнетает образование свободных радикалов, приводящих к дальнейшему поражению больных суставов. Чеснок препятствует агрегации тромбоцитов, чем улучшает кровообращение. Кроме того, он тормозит выработку и выделение в организме тромбоксана В2 – вещества, вызывающего спазм кровеносных сосудов. Рекомендуемая доза по 1 таблетке 2 раза в день во время еды. Скорость восстановления поврежденных тканей, т.е. процессы репарации непосредственно зависят от скорости кровотока (микроциркуляции), поэтому назначение вместе с экстрактом чеснока препаратов гинкго билоба абсолютно оправдано (Ginkgo Biloba компании NSP). Рекомендуемая доза по 1 таблетке 1 раз в день во время еды. В последнее время широко применяется энзимотерапия - назначение ферментов особенно протеолетического ряда (Enzyme Power компании NSP). Этот комплекс включает в себя природный протеолитический компонент бромелайн, который оказывает противовоспалительное, противоотечное, фибринолитическое действия, улучшает микроциркуляцию, что обеспечивает повышение концентрации питательных веществ в очаге поражения. Эффективность лечения при применении энзимов увеличивается, а возможности осложнения уменьшается. Рекомендуемая доза по 3 капсулы 3 раза в день за 40 минут до еды. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. Антиоксидантная терапия (Antioxidant и Grapine компании NSP) оказывает мощную защиту на клеточном уровне, повышает регенерационные процессы, способствует восстановлению хрящевой ткани, тормозит острые и хронические воспалительные и дегенеративные процессы. Рекомендуемая доза по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Для нормального функционирования всего организма необходимо принимать мультивитамино-минеральный комплекс (Super Complex компании NSP) который содержит полный набор витаминов, минералов и микроэлементов. Рекомендуемая доза по 1 капсуле 1 раз в день во время еды. Аналогичным действием обладает препарат TNT (Total Nutrition Today) – универсальный источник биологически активных веществ, включая легкоусвояемый белок. Так как, по мере старения организма, отмечается дефицит кальция, то остеоартроз может сочетаться с остеопорозом. В связи с этим необходимо принимать препараты кальция и как с лечебной, так и с профилактической целью. NSP предлагает минеральный комплекс Calcium Magnesium Chelate и универсальный травяной комплекс BON–C компании NSP. Некоторые врачи назначают их одновременно. Особый статус остеоартроз приобретает у женщин в период менопаузы, когда присоединяется остеопороз. Как правило, при этом остеоартроз резко прогрессирует, а если женщина переносит перелом трубчатых костей, то инвалидность в этой ситуации неизбежна. Но самым зловещим событием является перелом шейки бедра, что становится одной из частых причин гибели пожилого человека. О проблемах остеопороза мы расскажем в следующей публикации «Заболевания опорно-двигательного аппарата. Часть 2 - остеопороз». Но женщинам надо помнить, что такие препараты как «FC Formula» и «Wild Yams» специально разработаны, в том числе и для профилактики остеопороза. Чем раньше начата профилактика остеопороза, тем больше шансов избежать грозных осложнений. Для купирования болей рекомендуется применять местно лечебный лосьон Tei Fu компании NSP на основе натуральных масел. Активные ингредиенты глубоко проникают в ткани, улучшая кровообращение и обмен веществ. Способ применение: втирать в область болезненных суставов и мышц. Сверху наложить льняную или шерстяную ткань для усиления эффекта. Наносить два-три раза в день. Перед очередным нанесением мази, обработать кожу теплой мыльной водой. Предупреждение: избегайте попаданий в глаза, на слизистые и открытые раны. Не рекомендуется применять при беременности. Применение БАД при остеоартрозе возможно в различных сочетаниях между собой и зависит в каждом конкретном случае от сложности состояния и процесса деструкции хрящевой ткани и уровня проявления болевого симптома. Выше указанные БАД необходимо применять достаточно длительное время (1,5 – 2 месяца). Иногда положительный эффект наступает в конце © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. первой недели, но это не означает что можно прекратить прием препаратов. Можно несколько уменьшить дозу, но обязательно необходимо продолжить курс лечения до достижения стойкого положительного результата. Метаболическая коррекция происходит медленно и сугубо индивидуально. Поэтому требуется от больного – терпение, а от врача – творческий подход. Конечно, в идеале хорошо было бы провести биохимическое исследование крови (в том числе на ревматоидные факторы), денситометрию, рентгенографию до и после лечения для оценки эффективности и если необходимо его коррекции. Врач может быть уверен, использую препараты фирмы NSP, он никогда больному не навредит! 10. Список литературы 1. Цурко В.В., Хитров Н.А. \\ Тер. архив –2000-№5 с. 62-66. 2. Charlot J., Dreiser R.L., Loyau G. et al. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении гонартроза и коксартроза. Rev. Rhum. Mal. Osteoartic., 1992 59 (7-8). 3. Baici A., Bradamante P. Interaction between human leukocyte elastase end chondroitine sulfate. Chem. Biol. Interact. 1984, 51, 1-11. 4. Thilo E. Etude retrospecttive de 150 cas d’artrose et 85 cas de traumatologie soignes a l’aidi de l’acide chondroitine sulfurique. Therapie Woche Schweiz,1987, 3, 869-874. 5. Thilo E. Etude de 35 cas d’artrose traides par l’acidi chondroitine sulfurique. Praxis. 1977, 66, 1696-1699. 6. Ubellhart, Thonar E, Delmas P et al. Effects of oral chondroitin sulfate on the progression of knee ostecarthritis: a pilot study. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl A): 31-36. 7. Verbruggen G, Goemaere S, Veys E. Chondroitin sulfate: S/DMOAD (structure disease modifying anti-osteoarthritic drugs) in the treatment of finger joint OA. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl A): 37-38. 8. Busci L, Poor D. Efficacy and tolerahility of oral chondroitin sulfate as a symptomatic slow acting drug for osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 1998; 6 (suppl A): 37-38. 9. Dreiser RL. A large, randomised, placebo controlled, double-blind study of Glucosamine Sulfate vs Piroxicam and their association of the kinetics of the symptomatic effect in knee osteoarthritis. Rheumatol Europe 1997; 26: Suppl 2, 285. 10. Л.И. Алексеева, Л.И. Беневоленская, Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, А.Н. Корякин. Структум (хондроитин-сульфат) - новое средство для лечения остеоaртроза. Тер. архив. 1999, N5, с. 51-53. 11. Ettinger WH, Burns R, Messier SP et al. A randomned trial comparing aerohic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. JAMA 1997, 277, 25-31. © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины. ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 2 1. Строение суставов 2. Определение заболевания 3. Этиология остеоартроза 4. Патогенез (Что же происходит в суставе) 5. Факторы риска. (У кого больше шансов заболеть) 6. Морфологические и анатомические изменения при остеоартрозе 7. Клинические проявления 8. Принципы лечения остеоартроза 9. Применение БАД при остеоартрозах 10. Список литературы © 2001-2007. Все права защищены. Кафедра профилактической медицины.
