Договор - бланк

1
-ДОГОВОР НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ
г.Тамбов
"___" ___________201_ г
Стоматологическая клиника 000 "Ортодентика", в лице директора Мильченко Алексея Николаевича,
действующая на основании Устава и Лицензии ЛО-68-01-000550 от 16 июля 2013 г.,выданной
Управлением Здравоохранения Тамбовской области именуемая в дальнейшем, «Исполнитель», с одной
стороны,
и
__________________________________,
в
лице
_______________________________________________., именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой
стороны, заключили Договор о нижеследующем:
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1 .Исполнитель обязуется предоставить Пациенту стоматологические услуги по следующим видам:
Услуги
Ф.И.0.врача
+/Терапевтическое лечение
Ортодонтия
Мильченко А.Н.
+
Протезирование зубов
1.2 Медицинские услуги оказываются в соответствии с планом лечения, составляемым лечащим врачом,
фиксируется в медицинской карте Пациента.
2.ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Оказать стоматологические услуги, предусмотренные в п. 1.1. Договора с применением всех
необходимых материалов, инструментов, оборудования в соответствии с законодательством РФ.
2.1.2. Ознакомить Пациента с порядком и планом оказания медицинских услуг.
2.1.3. Поставить в известность Пациента о возникших обстоятельствах, которые могут привести к
увеличению объема оказания услуг и возможных осложнениях при лечении и отразить в медицинской
карте Пациента с обязательной подписью Пациента.
2.1.4. Соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с Пациентом, а также
врачебную тайну
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Самостоятельно определить характер и объем лечения, манипуляций, необходимых для лечения
Пациента в рамках плана лечения, предварительно согласуя их с Пациентом.
2.2.2. Отказать в приеме Пациента в случаях:
-состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения,
-действия Пациента угрожают жизни и(или) здоровью персонала.
-требуемые услуги не входят в план лечения, зафиксированный в медицинской карте или угрожают жизни
и(или) здоровью Пациента.
-требуемые услуги не входят в лицензированные виды деятельности Исполнителя
2.2.3. Требовать от Пациента оплаты полученных услуг в соответствии с п.3 данного Договора.
2.3.Пациент обязан:
2.3.1. Сообщить врачу о перенесенных или имеющихся заболеваниях (аллергии, гепатит, СПИД,
бронхиальная астма, заболевания сердечнососудистой системы, венерические заболевания, туберкулёз и
другие), а также о переливаниях крови, инъекциях (за последние два года), о контакте с инфекционными
больными. В случаях не сообщения Исполнитель снимает с себя ответственность, а Пациент несёт
ответственность в установленном законом РФ порядке.
23.2. Являться на приём в строго назначенное время.
2.3.3. Строго соблюдать и выполнять установленные врачом профилактические и лечебные мероприятия.
2.3.4. Немедленно извещать обо всех осложнениях, возникших в процессе лечения.
2.3.5. Предупредить администрацию за 24 часа по телефону клиники 8-4752-72-96-95, в которой он
проходит лечение, о невозможности явки на приём
2.3.6. Оплатить полученные услуги в соответствии с п.3 данного Договора
2.4. Пациент имеет право:
2
2.4.1. Получать информацию об объёме,
предоставляемых стоматологических услуг
стоимости,
результатах,
возможных
осложнениях
3 ПЛАТЕЖИ И РАСЧЕТЫ ПО ДОГОВОРУ
3 1. Пациент оплачивает полученные услуги в соответствии с прейскурантом цен, утверждённым
Исполнителем путём наличной оплаты или перечислением денежных средств на расчётный счёт
Исполнителя.
3.2. Пациент осуществляет предоплату в размере 50% от стоимости ортопедических работ по прейскуранту.
3.3. Начальный комплект ортодонтической аппаратуры, слепки, изготовление моделей, консультация,
необходимые диагностические манипуляции оплачивается в полном объёме перед началом лечения.
3.4. Запись на приём осуществляется с выплатой Пациентом аванса в размере 100руб., которые в
дальнейшем засчитываются в оплату стоимости лечения.
3.5. В случае отказа Пациента от дальнейшего лечения или протезирования по собственному желанию
деньги за фактически выполненную работу на момент отказа возвращаются с учетом понесенных
Исполнителем затрат.
4.ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. Исполнитель даёт гарантию на выполненную работу в течение одного года при условии прохождения
профилактических осмотров один раз в три месяца и обязуется в течении гарантийного периода устранить
недостатки за свой счёт. Гарантия на ортодонтическое лечение составляет один год при условии
соблюдения режима ношения ретенционных аппаратов, прописанного врачом, и ежемесячного
профилактического осмотра. Гарантия не распространяется: на лечение пульпита в зубах с непроходимыми
каналами, на лечение глубокого кариеса, на пародонтологическое лечение, на лечение
гиперчувствительности зубов, на отбеливание зубов, на композитные реставрации размером больше 50%
зуба и на протезирование при неправильном (патологическом) прикусе, на ортодонтическую пластинку.
Гарантия не распространяется на лечение молочных зубов. Зуб (зубы) с хронической инфекцией (киста,
зубодесневой патологический карман на ½ длины корня, пародонтит 2-3-й степени тяжести, хронический
периодонтит в интактном зубе, хронический пульпит) и ранее подвергавшиеся лечению в других
медицинских учреждениях и имеющие признаки некачественного прохождения каналов или
некачественной пломбировки или наступившие в связи с этим осложнения, могут быть, по желанию
«Пациента», подвергнуты перелечиванию (условному лечению) в нашей Исполнителя. То есть, в случае не
достижения положительного результата при лечении таких зубов, они подлежат удалению. Стоимость
«условного» лечения зуба (зубов) в случае их последующего удаления возврату не подлежит. Если
«Пациент» настаивает на сохранении такого зуба (зубов) после перелечивания и возникновения
необходимости его удаления, то Исполнитель не несет ответственности за наступающие в связи с этим
неблагоприятные последствия. Гарантия на такие случаи не распространяется.
4.2. Исполнитель не несёт моральной и материальной ответственности перед Пациентом в случае:
4.2.1. Возникновения осложнений по вине Пациента:
-несоблюдения гигиены полости рта,
-невыполнения назначений врача,
-несвоевременного сообщения о возникших нарушениях в ортодонтической аппаратуре..
4.2.2. Возникновения аллергии или непереносимости препаратов и стоматологических материалов,
разрешенных к применению.
4.2.3. Возникновения осложнений при лечении зубов, подвергшихся лечению в другой клинике.
5. СРОКИ ИСПОЛНЕНИЯ И СТОИМОСТЬ РАБОТЫ
5.1 Сроки оказания услуги зависят от медицинских показаний и вида работы:
Терапевтическое лечение: поверхностный и средний кариес- 1 рабочий день, глубокий кариес –
до 7 рабочих дней, пульпит и периодонтит – до 7 рабочих дней, пародонтологическое лечение – до 14
рабочих дней. Сроки терапевтического лечения могут быть увеличены из-за сложной клинической
ситуации ;
Протезирование: до 30 рабочих дней. Срок протезирования может быть увеличен при
изготовлении нестандартных и/или сложночелюстных ортопедических конструкций, а также при
изменении выбранной конструкции в процессе работы;
Ортодонтическое лечение: от 12 до 24 месяцев. Срок ортодонтического лечения носит
ориентировочный характер и зависит от выраженности аномалии, индивидуальных особенностей
организма пациента, степени кооперации пациента с врачом и не может быть установлен точно и заранее.
3
5.2 Стоимость лечения составляет __________ руб.(_________________________________________)руб.
Стоимость лечения носит ориентировочный характер и может меняться при изменении клинической
ситуации в процессе лечения. Любое изменение стоимости должно быть согласовано с пациентом.
Окончательная стоимость лечения может быть определена после завершения работы и отражается в
Перечне выполненных работ.
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
6.1. Все возможные споры, возникающие в связи с настоящим Договором, стороны будут решать путём
переговоров, а в случае не достижения согласия, в порядке, установленном действующим
законодательством РФ.
6.2. Всякие изменения и дополнения к договору действительны в том случае, если они совершены в
письменной форме и подписаны обеими сторонами.
6.3. Договор составлен в двух экземплярах, каждый из которых имеет одинаковую юридическую силу.
ИСПОЛНИТЕЛЬ:
ПАЦИЕНТ:
Врач _____________ /_А.Н.Мильченко _/
Пациент __________________________________
Директор ___________/А.Н.Мильченко./
Год рождения: ___________________________
ООО «Ортодентика»
Адрес: ___________________________________
392020 г.Тамбов, ул.Чичканова ,131-74
Телефон: ________________________________
ОГРН: 1106829003500
Подпись:_________________________________
ИНН: 6829066195
КПП: 682901001
ОКПО: 63285995
БИК 047888760
р/с: 40702810132000049301в
ЯРОСЛАВСКИЙ Ф-Л ОАО "ПРОМСВЯЗЬБАНК"
Г. ЯРОСЛАВЛЬ
к/с 30101810300000000760
Телефон: 8-4752-72-96-95 сот: 8-910-650-43-18
E-mail: alexmil9@rambler.ru, alexmil9@yandex.ru