Перечень практических навыков - Учебно

Тема №10: Анемия и беременность. Заболевания почек и беременность (лихорадка во
время беременности - цистит, острый пиелонефрит во время беременности, родов и в
послеродовом периоде). Диагностика. Тактика ВОП.
1. Модель технологии обучения на учебном занятии
Учебное время: 290 час.
Количество обучающихся: 10-15 человек
Место проведения занятия
ГВП, СВП.
Структура учебного занятия/ План
1. Введение
лекции
2. Теоретическая часть
3. Практическая часть
- курация больных
- алгоритм практических навыков
4. Аналитическая часть
- ситуационная задача
- разбор тестов
Цель учебного занятия: Углубления знаний по тактике ведения беременных с ЭГЗ.
Развитие способности оценки, анализа ситуации, разработке факторов риска, выбора тактики
ведения, диагностике и лечения беременных с анемией, с заболеваниями почек, и
мочевыводящих путей в условиях первичного звена. А также изучить со студентами течение
беременности,
родов и послеродового периода критериями госпитализации и
постстационарной реабилитации.
Педагогические задачи:
Результаты учебной деятельности:
ВОП
должен знать:
 углубить знания по клиническому
течению беременности при анемии и при  объясняет особенности клинического течения
заболеваниях почек
беременности при анемии и при заболеваниях
почек
 раскрыть критерии
диспансерного
наблюдения
 последовательно
раскрывают
критерии
диспансерного наблюдения
 выработать умение выбора правильного
алгоритма действий при ЭГЗ
 выработать умение выбора
правильного
алгоритма действий при ЭГЗ
 Критерии диагностики осложнений при
анемии и заболеваниях почек у  раскрывают критерии осложнений при анемии
беременных.
и заболеваниях почек у беременных.
 Выбор метода контрацепции
 Методы контрацепции при этих заболеваниях
ВОП должен уметь:
ВОП должен уметь:
 научить определять факторы риска при  Выявлять факторы риска при анемии и
анемии и заболеваниях почек
заболеваниях почек
 развить
навыки
клинического  уметь проводить клиническое обследование
обследования
с
использованием
с
использованием
лабораторных
и
лабораторных
и
инструментальных
инструментальных методов.
методов.
 раскрывать критерии постановке диагноза
 раскрыть критерии постановке диагноза
 уметь самостоятельно принимать решения и
развить навыки самостоятельного принятия
определять критерии госпитализации
в
решения и критерии госпитализации
в
условиях СВП И ГВП
условиях СВП И ГВП
Методы обучения
Формы организации учебной деятельности
Средства обучения
Дискуссия, беседа, видеопросмотр, обучающая
игра
Индивидуальная работа, работа в группах,
коллективная.
Учебные пособия, учебные материалы, истории
болезни, раздаточные материалы, стандартные
шаги по выполнению практических навыков,
муляжи, флипчарт.
Способы и средства обратной связи
Наблюдение, блиц опрос, тестирование оценка
решение ситуационных задач; демонстрация
освоенных практических навыков;
2. Мотивация
В нашей республике анемия является распространенной патологией среди женщин
фертильного возраста и детей. По данным медико-демографических исследований (1996),
распространенность анемии среди женщин фертильного возраста составляет 60%, из них 45%
приходится на анемию легкой степени (100-119 г/л), 14% - умеренная анемия (70-99 г/л), и 1%
- тяжелая анемия (менее 70 г/л). По оперативным данным в некоторых регионах уровень
заболеваемости анемией достигает 100%.
В связи с высокой частотой встречаемости Анемии и Пиелонефрита в Узбекистане
своевременная правильная постановка диагноза, выработка тактики ведения, как во время, так
и вне беременности снизит показатели материнской и перинатальной смертности.
3. Межпредметная и внутрипредметная связь
Нормальная и патологическая анатомия; физиология и патофизиология; терапия;
гематология; урология; клиническая фармакология.
4. Содержание занятия.
4.1. Теоретическая часть
Анеми́и - группа клинико-гематологических синдромов, общим моментом для которых
является снижение концентрации гемоглобина в крови, чаще при одновременном уменьшении
числа эритроцитов (или общего объёма эритроцитов). Железо является важным элементом в
организме человека. Элемент железа входит в состав гемоглобина и обеспечивает
транспортировку кислорода в организме. Помимо этого железо является составной частью
цитохрома, цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы, миоглобина. В сутки с едой
поступает 10-20мг железа, из которого всасывается всего 2-2,5мг.
Механизм развития анемии по Щедрунову: изменение метаболического фонда железа в
организме будет в следующем виде: уменьшение запаса железа – снижение концентрации
железа в плазме – снижение железа в костном мозге – нарушение синтеза гемоглобина и
эритроцитов – снижение количества гемоглобина и число эритроцитов в крови – микротопоэз
и гипохромия эритроцитов.
Причины приводящие к дефициту железа:
1. Алиментарная. Малое количество железа в составе употребляемой пищи;
2. Постгеморрагическая. Длительная кровопотеря (частые роды, аборты, меноррагии,
геморрой, носовые и др.);
3. ЭГЗ (заболевания почек, ЛОР, ревматизм, ССЗ). Период роста и развития;
4. Повышенная потребность в железе во время беременности, родов и периода грудного
вскармления (1000-1500 мг железа);
5. Глистные инвазии. Инфекции (ВИЧ, токсоплазмоз, бруцеллез, и др.)
6. При недостаточном количестве железа в употребляемой пищи и не употреблении
препаратов железа потребность плода восполняется путём запаса железа в организме
матери.
7. Врожденный дефицит железа. Экологические и производственные факторы
По клиническому течению различают 3 степени анемии (ВОЗ): Лёгкая степень (91110гр/л); Средняя степень (71-110гр/л); Тяжелая степень (70гр/л и меньше). Помимо этого
различают очень тяжелую – экстремальную степень тяжести анемии-гемоглобина 50гр/л и
меньше. Клинические симптомы анемии зависят от имеющегося дефицита железа и
проявляются в виде быстрой усталости, головокружения, учащенного сердцебиения,
учащенного дыхания, иногда потери сознания, бессонницей. Симптомами анемии являются
трофические изменения – сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, слабость мышц.
Иногда у женщин появляются извращения вкуса (мел, земля).
Течение беременности. 1 половина беременности протекает в виде угрозы
самопроизвольного выкидыша, симптомами раннего токсикоза. Во 2 половине беременности
могут наблюдаться угроза преждевременных родов, гипертензионный синдром, ПОНРП.
Осложнения во время родов слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение в
раннем послеродовом периоде, гипоксия плода. В послеродовом периоде могут наблюдаться
гипогалактия, субинволюция матки, инфекционные осложнения. У анемичных женщин дети
часто болеют, они могут родиться врожденной гипотрофией. Обычно их дети бывают
анемичными.
Профилактика анемии. Употребляемая пища должна быть богата белками и железом.
Для предупреждения анемии нужно правильно контролировать и наблюдать женщин,
входящие в группу риска развития анемии.
В группу риска входят:
 беременные старше 35 лет
 имеющие в анамнезе 4 и более родов
 ЭГЗ (пороки сердца и почек, болезни ЖКТ, заболевание печени);
 самопроизвольные выкидыши
 ПОНРП
 кровотечения в родах в анамнезе, анемия в предыдущих родах
 беременность, протекающая с гипертензивным синдромом;
 осложнения данной беременности (многоплодие, крупный плод);
 хронические инфекционные заболевания
 беременные с Нв меньше 12 г/л
Первичная профилактика анемии зависит от здорового образа жизни, разнообразие
блюд, в составе которых должны быть мясо, печень, рыбы, фрукты и их соки. При каждом
посещении женщину информируют о принципах рационального питания, особенно о
последствиях потреблении чая, кофе и жидкости во время еды
При обнаружении малярии и глистных инвазий направляют к специалисту для подтверждения
и проведения лечения (паразитологи, инфекционисты и др.).
Оценивают уровень гемоглобина всех беременных женщин при первом посещении и в
28 недель. При анемии легкой степени и у женщин, входящих в группу риска WHO
рекомендует: 60 мг железосодержащий препарат (1тх2р) и 0,5 мг Фолиевая кислота - 90 дней.
Диагноз анемия легкой степени ставится при 100-109 г/л при первом посещении, 100-104 г/л в
32 недели, умеренная анемия 70-99 г/л, тяжелая анемия менее 70 г/л.
При уровне гемоглобина ниже 100 г/л до 20 недель беременности и наличии клинических
признаков, регулируют рациональность питания. Через 2 недели, при отсутствии эффекта,
проводится лабораторное исследование (количество эритроцитов, цветной показатель,
гематокрит). После подтверждения диагноза назначает препараты железа пролонгированного
действия, натощак.
В сроках 26-34 недели при уровне гемоглобина ниже 100 г/л при отсутствии
клинических признаков анемии регулируют питание, назначение препаратов железа
необязательно (физиологическая гемодилюция, «физиологическая анемия беременных»). При
уровне гемоглобина ниже 70 г/л при наличии клинических признаков анемии также
регулируют питание, необходима терапия препаратами железа пролонгированного действия,
после консультации гематолога. Накануне родов препараты железа при легкой и умеренной
анемии желательно не назначать. Дополнительное исследование уровня гемоглобина в крови
беременных женщин проводится при появлении клинических признаков анемии (ДКБ,
целевой визит). Учитывая чувствительность и специфичность теста по определению
гемоглобина, диагноз анемии выставляется в совокупности с клиническими признаками
анемии (по данным достоверных исследований необоснованное назначение препаратов железа
вызывает гипотрофию плода, возможно, прогрессирование преэклампсии).
В случае выставления диагноза анемии мероприятия проводят в следующей
последовательности:
o Коррекция диеты в соответствии с принципами рационального питания, особенно,
исключение приема чая, кофе и жидкости во время еды (жидкости употребляются без
ограничений, по желанию, до еды и через 1,5-2 часа после еды)
o Обследование на наличие паразитарных инвазий, при необходимости корригируют диету
o Назначение препаратов железа и фолиевой кислоты (при дефиците фолиевой кислоты)
o Направление на специализированное обследование в соответствующее учреждение
(терапевт, паразитолог, гематолог и др.)
При неэффективности лечения или прогрессировании клинических признаков направляют в
соответствующий уровень помощи - клинику второго и третьего уровня (гематолог, терапевт).
В послеродовом периоде и в течение 4-6 месяцев после родов надо наблюдать за состоянием
женщин, страдавших анемией во время беременности, продолжает антианемическую терапию
(приказ № 425).
Парентеральное (в/в и в/м) введение препаратов железа представляет опасность и применяется
только при невозможности перорального приема препаратов железа и только в стационарных
условиях. Парентеральное введение противопоказано без контроля сывороточного железа в
связи с риском развития гемосидероза печени.
Дозировка назначаемых препаратов определяется индивидуально с учетом клинических
признаков.
При анемии тяжёлой степени тяжести (гемоглобин 60г/л и ниже) в стационаре помимо
качественного питания нужно бороться с гипопротеинемией. С этой целью в неделю 1-2 раза,
всего 3-4 раза рекомендовано белковые препараты и после консультации гематолога
переливание эритроцитарной массы 2-3 раза или рекомбинантного эритропоэтина по 2000 ЕД
подкожно, № 5 инъекций. При любой степени анемии роды вести с иглой вене. При анемии
тяжелой степени помимо этого приготовить кровь и плазму. Активное ведение 3 периода
родов. С первого дня послеродового периода нужно продолжать лечение анемии. При средней
степени тяжести анемии родильницам помимо препаратов железа и поливитаминов
рекомендовано переливание эритроцитарной массы или рекомбинантного эритропоэтина по
2000ЕД подкожно, № 3-5 инъекций, космофер в неделю 1-2 раза. Состояние женщины
наблюдается в роддоме, затем в амбулаторных условиях. Вопрос о пролонгировании
беременности решается совместно с гематологом. Противопоказания к пролонгированию
беременности:
-ЖДА хроническая 3 степени
-Гемолитическая анемия
-Гипо- и аплазия костного мозга
-Лейкоз
-Болезнь Верльгофа с частыми обострениями
Рекомендуются методы контрацепции для восстановления здоровья женщины (3 года
между родами). Подбор метода контрацептива индивидуально. При анемии желательно
использование низкодозированные КОКи или ЧПК.
Вставление ВМС в 20-40 дни послеродового периода рекомендовано в следующих случаях;
- После заживления промежности и шейки матки;
- Если не наблюдается повышение температуры в послеродовом периоде;
-После лечения кольпита и цервицита, при 2 степени чистоты влагалища.
Заболевание почек и беременность
Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения
уродинамики, обусловленного изменением топографо-анатомических взаимоотношений по
мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих
путей. Заболевания почек (15,3%) - представляет собой воспалительную реакцию уротелия на
вторжение бактерий, что обычно проявляется пиурией и бактериурией. Наблюдается
гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок
вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 2040, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо
(ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой
почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения
мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника
начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу.
Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в
течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой
мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это
имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во
время беременности имеют: ослабление связочного аппарата почек, способствующее
патологической подвижности почек; увеличение частоты пузырно-мочеточникового
рефлюкса;
увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты хориогонический
гонадотропин
и
хорионический
соматомаммотропин.
Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря),
нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при
различных
инфекционных
заболеваниях).
Возбудители
кишечная
палочка,
грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый
стафилакокк,
стрептококк,
грибы
типа
Candida.
Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при
котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает
неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое
осложнение – гипертензивные нарушения, невынашивание беременности, внутриутробное
инфицирование и гипотрофия плода. Грозными осложнениями являются острая почечная
недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с
пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в
сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом
периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или
проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные
пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при
появлении признаков гипертензивных нарушений, ухудшении состояния плода (гипоксия,
гипотрофия).
Пиелонефрит у беременных может осложниться преходящим снижением СКФ(скорость
клубочковой фильтрации) и септическим шоком. Кроме того, это заболевание повышает риск
преждевременных родов. Наиболее распространенные возбудители — Escherichia coli и
Klebsiella pneumoniae. При пиелонефрите беременную госпитализируют, назначают
антимикробные средства в/в, инфузионную терапию. Если лихорадка и боль сохраняются
более 48—72 ч, исключают обструкцию мочевых путей камнями, паранефрит или
инфицированную кисту почки. При обнаружении устойчивости возбудителя назначают
другой препарат. Если в течение 24 ч лихорадка и боль отсутствуют, переходят на прием
антимикробных средств внутрь.
По старой классификации различают острый, хронический, латентно протекающий и
гестационный пиелонефрит. В настоящее время используют следующую терминологию –
ИМТ - бессимптомная бактериурия, острый цистит, острый пиелонефрит.
Чаще всего клинические проявления ИМТ в период беременности представлены симптомами
острого цистита. Течение этого заболевания такое же, как и у не беременных. Однако
кратковременный курс лечения не применяется у беременных в случае острого цистита.
Острый пиелонефрит чаще встречается в более поздние сроки беременности, обычно в
последний триместр. По данным Gilstrap частота встречаемости острого пиелонефрита в
акушерстве - 2%. Частота встречаемости возрастает в послеродовом периоде. Для острого
периода заболевания характерна высокая температура, лейкоцитоз и боль в ребернопозвоночном углу. Бактериемия встречается достаточно часто, но летальность и частота
осложнений низкие при эффективной антибактериальной терапии.
Клинические симптомы острого пиелонефрита:
1. Повышение температуры тела, озноб, холодный пот, общая слабость, жажда.
2. Односторонние или двухсторонние боли в области поясницы.
3. Положительный симптом Пастернацкого
4. Учащенное мочеиспускание.
5. Потеря жидкости через легкие и кожные покровы в большом количестве и повышение
метаболизма, вследствие чего развивается олигоурия.
6. Тошнота, рвота и головная боль.
7. Если двухсторонний острый пиелонефрит, может развиться почечная недостаточность.
Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче
небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время
беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина
должна быть госпитализирована.
Важно знать 3 степени риска при беременности и родов у больных с пиелонефритом:
- 1 степень больные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;
- 2 степень - больные с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности;
- 3 степень - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом
единственной почки.
Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным
динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска
беременность противопоказана.
Клинические симптомы хронического пиелонефрита :
1. Если процесс односторонний, то на этой стороне постоянная ноющая боль в области
пояснице.
2. Положительный симптом Пастернацкого;
3. Повышение температуры во время приступа (наблюдается только у 20% женщин).
4. Дизурические симптомы.
5. Гипертензионная синдром.
Бактериурия во время беременности может привести к значительному увеличению
рождения детей с низкой массой тела (< 2500 гр), недоношенных, (с гестационным возрастом
< 37 недель) и увеличению частоты ранней детской смертности. Женщины с устойчивой
инфекцией, несмотря на лечение или имеющие данные за «тканевую инвазию» имеют
высокий риск рождения недоношенных детей. Бессимптомная бактериурия встречается у 4—
7% беременных, у 1—2% — развивается острый цистит, который проявляется болью в
надлобковой области, учащенным и болезненным мочеиспусканием. В 25—30% случаев
нелеченная инфекция мочевых путей у беременных осложняется пиелонефритом. В 90%
случаев его можно предотвратить с помощью антимикробной терапии. О бессимптомной
бактериурии говорят при обнаружении роста более 100 000 колоний после посева 1 мл мочи,
однако лечение начинают уже при обнаружении роста более 10 000 колоний
грамотрицательных бактерий. При появлении симптомов цистита лечение начинают сразу,
независимо от степени бактериурии, причем антимикробную терапию назначают до
получения результатов посева.
Диагностика:
Лабораторные исследования:
- в анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз;- в анализе мочи определяется пиурия,
бактериурия (у 95% женщин в 1 мл мочи определяются 100000 бактерий), протеинурии,
цилиндрурия; - при УЗИ почек выявляется увеличение их размеров, уплотнение паренхимы,
деформация лоханок и чашек, иногда определяются конкременты;
Дифференциальную диагностику проводят с инфекционными болезнями, протекающие с
лихорадкой (брюшной тиф, малярия, сепсис), пионефроз, гидронефроз, острый
гломерулонефрит, инфаркт почек, аппендицит, острый панкреатит.
Лечение
Антибактериальная терапия достаточно эффективна так, что даже при бактеремии почти все
больные с не осложненным пиелонефритом хорошо подаются лечению, с нормализацией
температуры в течение нескольких дней.
На начальных этапах развитие болезни предлагают специальную позу для больных: больной
рекомендовано лежать на здоровой стороне или привести ноги к животу, а руки сгибать в
области груди и лежать лицом вниз. Такая поза рекомендуется во 2 половине беременности и
помогает отклонению матки вперед, что приводит к уменьшению её давления на мочевые
пути. При пиелонефрите рекомендована следующая диета: в остром периоде назначают диету
стол №7 «Ф»;- употребление жидкости в сутки не менее 2-2,5л; в дальнейшем в диету вносят
разнообразие. Состав диетических блюд должен быть богат белками и жирами. Лечение
пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии
воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к
антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение
полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут
несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье
минеральных вод (Ессентуки № 20). Не исключается необходимость применения двух
антибиотиков одновременно.
По ВОЗ рекомендуется в случае острого пиелонефрита у беременной вводить
внутривенно ампициллин 2 г каждые 6 ч и гентамицин 5 мг/кг 1 раз в сутки, до нормализации
температуры в течение 48 ч, а в дальнейшем применять амоксициллин 1 г 3 раза в сутки в
течение до 14 сут от начала антибактериальной терапии.
Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1
капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в
течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в
течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия реополиглюкин, белковые препараты. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5
мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05
3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор
трав,
толокнянка,
почечный
чай.
Цефалоспорины второго и третьего поколения, аминопенициллин с ингибитором -лактамаз
или аминогликозиды могут быть рекомендованными препаратами для больных.
Фторхинолоны, тетрациклины и ТМП в первый триместр беременности, и сульфаниламиды в
последний триместр беременности рекомендовать не следует.
Вспомогательным средством лечения и особенно профилактики инфекции мочевых путей у
беременных являются уроантисептические растительные сборы. В своей клинической
практике мы с успехом используем современный препарат Канефрон Н, в состав которого
входят стандартизованные экстракты травы золототысячника, корня любистка и листьев
розмарина. Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников.
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях
инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют строго по акушерским
показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит
сочетается с тяжелой преэклампсией и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В
послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней и до
выздоровления должна быть под наблюдением нефролога.
Гломерулонефрит – это инфекционно – аллергическое заболевание протекающее с
нарушением функции клубочкового аппарата почек. Его частота составляет 0,1-0,2%.
Клинические формы течения: нефротический; гипертонический; смешанная (отечная,
гипертоническая); латентная (скрытая).
При скрытой форме гломерулонефрита беременность, роды, послеродовой период протекает
относительно благополучно. Жалобы, наблюдаемые у беременных: боль в области поясницы,
головная боль, учащенное мочеиспускание, жажда, отдышка, понижение аппетита, иногда на
тошноту и рвоту.
Диагностика:
1. Общий анализ крови и мочи;
2. Определение белка, количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в суточной моче
(пробы Нечипоренко, Зимницкого и Реберга):
3. Коагулограмма крови:
4. Данные УЗИ почек - увеличение их размеров, уплотнение паренхимы, деформация
лоханки и чашечек, иногда выявление конкрементов:.
Дифференциальную диагностику проводят с пиелонефритом, нефропатией, гипертонической
болезнью.
В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности
сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию
беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не
ранее
чем
через
3-5
лет.
Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и
азотемией
является
противопоказанием
для
пролонгирования
беременности.
Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и
нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано
стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы
прерывания беременности, тяжелой преэклампсии, гипоксии и гипотрофии плода.
В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии
беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для
досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита,
сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза,
клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание
азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм гипертензивных нарушений,
отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и
общепринятые схемы индукции родов. В родах применяют спазмолитики, анальгетики,
проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД,
состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево
сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским
показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в
специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или
нефролога.
Лечение
Лечение острого гломерулонефрита начинают с антибиотиков (пенициллина и его
синтетических аналогов), используют гипотензивные средства в сочетании с мочегонными
(адельфан, триампур по 1-2 табл. в день). При гипертонической форме гломерулонефрита
используют периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, средства, уменьшающие
нагрузки на сердце (клофелин по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. в день, анаприлин 0,01 4 раза в
день после еды, обзидан 0,04 2-4 раза в день или в виде 0,1% раствора по 1-5 мл в/м; апрессин
0,01-0,025 2-4 раза в день, 2% раствор папаверина 2,0 мл в/м, 1% раствор дибазола 2-3 мл в/м,
раствор эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в; диадинамические токи, гальванизация воротниковой
зоны, УЗИ на область почек в импульсном режиме; в/в белковые препараты: альбумин 5%10%-20% - 75-100 мл, протеин 200-300 мл, сухая плазма в разведении 1:3 по 200-100 мл 1-2
раза в неделю, витамины, десенсибилизирующие средства. При острой почечной
недостаточности следует прибегать, прежде всего, к катетеризации мочеточников с
диагностической и лечебной целью.
Медленное снижение температуры и сохраняющееся расширение верхних мочевых путей
может стать показанием для стентирования мочеточника, и следует рассмотреть возможность
назначения антибактериальной профилактики до родов, включая и послеродовый период.
Принципы лечения: комплексное и симптоматическое. Диета зависит от формы заболевания.
При скрытой форме диета не обязательна. При дефиците белков парентерально введение
белковых препаратов, инфузола. При отеках после восполнения ОЦК и устранения
гиповолемии рекомендовано назначить мочегонные препараты. В состав комплексного
лечения входят гипотензивные средства, вазодилятаторы, гепарин, улучшающий
микроциркуляцию в клубочковом аппарате, дезагрегаторы, ацетилсалициловая кислота,
мембраностабилизирующие и антиоксиданты. Противопоказания к пролонгированию
беременности являются – гипертоническая и смешанная форма гломерулонефрита, азотемия,
почечная недостаточность. Для определения формы гломерулонефрита и решения вопроса о
пролонгировании или прерывании беременности нужно госпитализировать женщин в сроке до
12 недель беременности в отделение нефрологии многопрофильной больницы. При всех
формах гломерулонефрита женщину госпитализируют за 3 недели до родов в ОПБ для
выработки тактики ведения родов.
Постстационарное наблюдение
После выписки из родильного дома женщины, перенесший пиелонефрит, должны находиться
под диспансерным наблюдением врача СВП, до конца послеродового периода, в течение
которого проводится общий анализ мочи (2раза), исследование по Зимницкому и
Нечипоренко (2 раза), консультация терапевта (2раза). При гломерулонефрите послеродовый
период может осложниться почечной недостаточностью (особенно при недоучете
кровопотери) и др. Из методов контрацепции наиболее оптимальный метод контрацепции ВМС, презерватив и химические методы. Обязательно соблюдение интервала между
беременностями 3-4 года.
Приложение №1
Группа делится на 2 подгруппы путем счета 1, 2, 1, 2, … . 1 группа садиться справа, 2 группа
садится слева. При помощи жеребьевки выбираются карточки с диагнозом: «ИМТ у
беременных» и «Анемия у беременных». Даются условия задания:
 причины заболевания,
 перечень обследования в условиях поликлиники,
 необходимые консультации,
 противопоказания к сохранению беременности,
 критерии амбулаторного и стационарного лечения,
 лечение в поликлинике,
 постстационарная реабилитация.
Для подготовки ответов даётся 10 минут. Из группы отвечает 1 студент.
Конкурирующая группа вместе с преподавателем является экспертом.
Обсуждение ответов (инструктаж – 5 минут, деления на группы -3 минуты, подготовка – 10
минут, ответы – 10 минут, обсуждение – 7 минут).
Правильно ответившая группа награждается и объявляется победившей.
Приложение №2.
Студентам раздаются карточки в виде фруктов, на которые они вписывают интересующие их
вопросы по данной теме в течении 15-20 минут. Эти карточки закрепляют на ФК – дерево
знаний. После прослушивания темы они сами же отвечают на свои вопросы.
4.2. Аналитическая часть
Приложение 3
Задача 1
Первобеременная 27 лет, срок беременности 28-29 недель обратилась в женскую
консультацию с жалобами на боли в пояснице больше справа. Матка в нормотонусе, озноб,
повышение температуры до 38-39ºС положение плода продольное, предлежит головка,
сердцебиение плода ясное ритмичное 136 уд./мин. Выделений из половых путей нет. Симптом
Пастернацкого положительный справа. Отеков нет. А/Д 120/80. В моче большое количество
лейкоцитов.
Вопросы:
1.Диагноз:
2.Тактика ВОП.
Ответы:
1.Острый пиелонефрит.
2.Госпитализация.
Задача 1
У 25 летней первородящей 25 недель беременности. Жалуется слабость, головокружение. В
анализе крови гемоглобин 80 г/л, эр – 2,8 млн./мл , ЦП 0,8.
Вопросы:
1.Диагноз:
2.Тактика ВОП.
Ответы:
1.Анемия средней тяжести.
2.Амбулаторное лечение. Помимо качественного питания, поливитаминов нужно продолжить
принимать железосодержащие таблетки до восполнения запаса железа (гинотардеферон,
апофер, тардиферон, мальтофер) по 1 таблетки 2 раза в день.
Приложение 4
Тесты:
1 уровня сложности
1.При анемии средней тяжести уровень гемоглобина:
А). 70г/л и меньше
Б.)91-110г/л
В).71-90г/л*
Г) 71-90г/л
Д)50г/л и меньше
2.Железодефицитная анемия во время беременности связана с:
А).Увеличением потребности организма в железе;
Б).Недостатком витаминов и железа в продуктах питания;
В). Небольшим интервалом между родами;
Г.) Хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Д). Все перечисленные*
3. Наиболее часто встречающаяся форма анемии у беременных:
А).Мегалобластическая гиперхромная анемия
Б.) Железодефицитная гипохромная анемия*
В). Гипопластическая анемия
Г). Гемолитическая анемия
Д).Алиментарная
4. Факторы, способствующие развитию анемии у беременных кроме:
А). Заболевания крови
Б). Интервал между родами менее 2 лет*
В). Заболевания желудочно-кишечного тракта
Г). Хронические заболевания почек
Д). Нарушения менструальной функции
5. В патогенезе гипохромной анемии у беременных имеет значение:
А) Нарушение всасывания железа при анацидном гастрите
Б) Нерациональное питание
В) Повышенный расход железа в процессе развития плода
Г) Повышенный тканевый обмен при беременности
Д). Все перечисленное *
6. На развитие гестационного пиелонефрита не влияет:
А).Инфицирование организма
Б). Изменение гормонального баланса
В) Давление матки и варикозно расширенных вен на мочеточник
Г) Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Д) Ранний токсикоз*
7. Осложнениями анемии во время беременности являются кроме…
А).Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Б).Угроза преждевременных родов
В). Неправильное предлежание плаценты*
Г).Неправильное положение плода
Д). Присоединении гипертензии беременных
8. Наиболее частое заболевание почек при беременности:
А). Гломерулонефрит
Б.) Аномалии развития почек
В).Гидронефроз
Г). Пиелонефрит*
Д). Мочекаменная болезнь
7. Сроки беременности, типичные для развития пиелонефрита:
А). 8-12 нед
Б). 14-18 нед
В). 20-24 нед *
Г). 30-32нед
Д.) Послеродовом периоде
8. Антибактериальный препарат для лечения пиелонефрита в 1 триместре беременности:
А ) Эритромицин
Б. )Фурадонин
В). Бисептол 480
Г). Ампициллин*
Д.) Невиграмон
9. Осложнениями анемии во время родов являются, кроме
А). Аномалии родовых сил
Б.) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
В.) Травмы родовых путей*
Г). Гипотонические кровотечения
Д). Гипоксия плода
10. Оптимальные метод родоразрешения при пиелонефрите:
А) Кесарево сечение в плановом порядке
Б) Роды через естественные родовые пути с перинетомией
В) Кесарево сечение в родах
Г) Роды через естественные родовые пути*
2 уровня сложности:
11. Условия развития пиелонефрита при беременности:
А). Дилятация верхних мочевых путей*
Б). Гипотония верхних мочевых путей*
В.) Давление беременной матки *
Г). увеличение концентрации кортикостероидов в крови
Д.)Правильные ответы:А.Г.
Е.)Ничего из перечисленного
12. Осложнениями пиелонефрита во время беременности являются
А) Неправильное предлежание плаценты
Б). ОПН*
В).Септикопиемия и септицемия*
Г) Бактериальный шок*
Д).Гипотонические кровотечения.
Е). Травмы родовых путей
13. Тактика врача во время беременности при заболеваниях почек:
А.) Госпитализация в ранние сроки беременности для определения тяжести заболевания*
Б). Госпитализация при появлении обострения заболевания или осложнения беременности*
В). Госпитализация до родов не объязательно
Г). Правильные ответы: В и Д
Д.) Амбулаторное наблюдение и лечение на протяжении всей беременности, проводимое
акушером, нефрологом, урологом*
Е) Беременность при заболеваниях почек противопоказано
14. Антибактериальные препараты, используемые для лечения пиелонефрита во 2 и 3
триместре беременности:
А.) Бисептол 480
Б.) Левомицетин
В).Невиграмон*
Г). Пенициллин*
Д) Тетрациклин
Е.) Ацикловир
15. Современные особенности течения пиелонефрита при беременности:
А) Афибрильное течение*
Б.)Отсутствие дизурии*
В). Резко выраженные клинические симптомы
Г.) Снижение эффективности лечения*
Д.) Высокая эффективность антибактериальной терапии
Е.)Ничего из перечисленного
16. Антибактериальные препараты, используемые для лечения пиелонефрита после родов:
А). Бисептол 480 *
Б). Ампициллин*
В). 5 НОК *
Г). Левомицетин
Д).Метранидазол
Е.) Ничего из перечисленного
17. Осложнения беременности при гломерулонефрите:
А) гипертензивные нарушения*
Б) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты*
В)гипофибриногенемические кровотечения
Г) гипотрофия плода и перинатальная смертность*
Д). Неправильные предлежания плода
Е). Травмы родовых путей
18. Осложнения беременности при мочекаменной болезни:
А). Угроза прерывания беременности *
Б). тяжелая преэклампсия
В). Пиелонефрит*
Г). Гипотрофия плода
Д).Неправильное положение плода.
Е). Все перечисленные.
19.Какие из этих исследований проводится в СВП у беременных с заболеваниями почек
А) Исследование мочи по Зимницкому*
Б) Компьютерная томография почек
В) Исследование мочи по Нечипоренко*
Г)Бактериальное исследование мочи
Д) Ретроградная урография
Е)Радиоизотопная ренография
20. Какие показатели характерны для гломерулонефрита
А) Гематурия*
Б) Появление С-реактивного белка*
В) Бактерияурия
Г)Увеличение титра стрептолизина в крови*
Д) Увеличение лейкоцитов в моче
Е)Правильный ответ В,Д.
4.3. Практическая часть
Перечень практических навыков:
1. Определение срока беременности и родов
2. Наружный акушерский осмотр
3. Определение массы плода
(смотри приложение к учебному пособию практические навыки)
5. Критерий оценки ТК
(смотри таблицу в начале рабочей программы)
6. Технологическая карта учебного занятия
№
Этапы занятия
Формы занятия
Продолжитель
ность в
минутах
290
1 Вводное слово преподавателя (обоснование
10
темы).
2
Обсуждение домашнего задания
3
Обследование больного в приемном
отделении или в дневном стационаре.
Усовершенствование практических
навыков, работа с муляжами, клиниколабораторным оборудованием,
аппаратурой.
Обсуждение практической части занятия.
Перерыв
Обсуждение темы занятия, реферативное
сообщение, семинар, дискуссия.
4
5
Опрос, объяснение.
Приложение 1
Осмотр больного.
30
Работа с клиниколабораторным
оборудованием.
60
Опрос, объяснение.
20
30
50
60
Реферативное сообщение,
семинар, дискуссия.
Приложение 4
7
Работа в группе. Демонстрация видео
Демонстрация,
50
кассет по теме, разбор ситуационных задач,
интерактивные формыкомпьютерные программы, деловые игры и
активные, пассивные.
т.д.
Приложение 3, 2
8
Заключение преподавателя по данному
Информация, вопросы для
10
занятию. Оценка знаний студентов по 100
самостоятельной
балльной системе и ее оглашение. Дача
подготовки.
задания студентам на следующее занятие
(комплект вопросов).
7. Контрольные вопросы
1 Перечислить предрасполагающие факторы в развитии анемии у беременных.
2.Течение беременности при анемии.
3.Лечение анемии при беременности
4.Ведение беременных с анемией по приказу №425.
5.Прогноз для плода и новорожденного у беременных с анемией.
6. Факторы, предрасполагающие в развитии почечной патологии у беременных.
7.Течение беременности при пиелонефрите.
8. Лечение пиелонефрита при беременности
9.Акушерская тактика при гломерулонефрите.
10.Постстационарное наблюдение при беременности, осложненной анемией и заболеваниями
почек.
8. Литература.
- Основная
Акушерство. Айламазян Э.К. 2001г. С-Питербург.
Акушерство и гинекология. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., М.ГЭОТАР медицина.1998г
Руководство для ВОП. Мерта. Англия,1998г
Шехтман М.М. «Экстрагенитальные заболевания и беременность» М., 2005г.
Дородовый уход (Краткое справочное руководство), Ташкент, 2008.-28с
Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов (Руководство для
акушеров и врачей) WHO, 2002 г. (издание Могилевкина И.А.).
Справочник врача общей практики, Мерта,Англия, 1998г.
- Дополнительная
Активное ведение родов. Айламазян Э.К.
Руководство по контрацепции. Хамасуридзе А.,1998г
Ведение беременности и родов у женщин с экстрагенитальными заболеваниями.
Методические пособие. Наджмутдинова Д.К. и другие Т.,2000г.
6
Интернет: медицинские сайты :www: tma.uz;
www.medi.ru, www.medlinks.ru, www.obgyn.net.
http://www.eurasiahealth.org/attaches/80/8064/225.doc
http://www.eurasiahealth.org/attaches/85/8545/677.doc
http://www.vh.org/adult/provider/familymedicine/FPHandbook/Chapter14/15-14.html
http://www.ahrq.gov/http://www.ahrq.gov/
http://www.ahrq.gov/http://www.ahrq.gov/hide menu
http://www.firstgov.gov/http://www.firstgov.gov/
http://www.avsc.org
http://www.rcog.org.uk/medical/greentopguide.html