Талыпов Сергей Римович

На правах рукописи
Талыпов Сергей Римович
Сравнительная оценка традиционного и лапароскопического способов
лечения паховых грыж у детей
14.01.19 – Детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2011 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Дронов Анатолий Федорович
Официальные оппоненты:
д.м.н., профессор
Окулов Алексей Борисович
д.м.н., профессор
Бурков Игорь Витальевич
Ведущая организация:
«Московский государственный
Росздрава»
медико-стоматологический
университет
Защита диссертации состоится «12» сентября 2011 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском
государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул.
Островитянова, д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «16» июня 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Н. П. Котлукова
2
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Грыжи
передней
брюшной
стенки
являются
одним
из
самых
распространённых патологических состояний, поражающих все возрастные
группы населения. Среди взрослого населения грыженосителями являются от
3 до 4%, среди них 1 – 2%, а по другим данным до 5% это косые паховые
грыжи, являющиеся врождёнными (Жебровский В. В., Кукуджанов Н. И.), в
детском возрасте паховая грыжа встречаются у 5% детей. Грыжесечение
является одним из наиболее распространённых оперативных вмешательств –
во всём мире выполняется более 1,5 млн. операций в год по поводу грыж
передней брюшной стенки (Buhr H. G., Germer C. T.), что составляет
приблизительно 10 – 25% от всех операций в абдоминальной хирургии, а по
некоторым источникам – до 50% от всех хирургических вмешательств. За
последние десятилетия количество выявленных случаев паховых грыж у детей
постепенно возрастает, что можно объяснить улучшением выхаживания
недоношенных и маловесных детей, а также детей с множественными
врождёнными пороками развития, в связи с этим растёт и количество
оперативных вмешательств, направленных на устранение грыжевого дефекта.
Проблемы лечение детей с паховыми грыжами во все времена сохраняли
свою актуальность, ввиду широкой распространённости данной патологии,
отличной
от
пациентов
старшего
возраста
этиологией
заболевания,
сложностью своевременной диагностики и лечения билатерального варианта
данной патологии, количеством осложнений и рецидивов.
На сегодняшний день используется два способа закрытия грыжевого
дефекта
–
открытое
паховое
грыжесечение
и
лапароскопическая
герниопластика. В отечественной и зарубежной литературе встречаются
данные о сравнительном анализе двух этих методов, но количество
описываемых наблюдений недостаточное и сравниваемые критерии не всегда
объективны, что не позволяет достоверно утверждать о преимуществе одного
из способов лечения.
3
Простота выполнения открытых операций, возможность её проведения
без использования эндотрахеального наркоза, несложность используемых
хирургических инструментов, относительно быстрая послеоперационная
реабилитация способствуют широкому распространению методики открытой
операции во всех стационарах, от максимально оснащённых медицинских
центров и стационаров одного дня до небольших сельских больниц. Однако,
уровень осложнений на разных этапах лечения, а также количество рецидивов
(по разным данным от 0,13 до 1% и более) остаётся достаточно высоким, что и
ведёт к поиску новых решений проблемы лечения паховых грыж, в том числе
связанных с внедрением новых технологий.
При
монолатеральном
открытом
грыжесечении
невозможно
с
абсолютной точностью исключить грыжевой дефект с противоположной
стороны. В случае несвоевременной диагностики контралатеральной паховой
грыжи ребёнку предстоит повторная госпитализация в стационар, с
последующими анестезиологическим пособием и операцией, что является
лишним стрессовым фактором для маленького пациента и его родителей,
ввиду чего эта проблема имеет экономическое и социальное значение.
Разнообразие
интраоперационных,
а
также
ранних
и
поздних
послеоперационных осложнений, таких как ранение элементов семенного
канатика, отёк яичка и мошонки, высокое стояние яичка, ишемический орхит
и связанные с ним гипо- и атрофии яичка специфичны исключительно для
методики открытого пахового грыжесечения, и встречаются даже при самом
деликатном выполнении этой операции по методу Duhamel, при которой
манипуляции с семенным канатиком минимальны, что требует поиска новых,
менее травматичных способов хирургического закрытия врождённого дефекта
брюшины.
В литературе имеется большое количество сведений, говорящих о
нарушении
мужской
фертильности
после
паховых
грыжесечений,
выполненных открытым способом и обусловленных стойкими нарушениями
кровотока в половых железах с развитием ишемии, но доказательная база
недостаточна для подтверждения преимущества лапароскопии с этой точки
4
зрения, или приводимые данные не полные и не позволяют достоверно
оценить положительные стороны эндоскопической методики. Описанные
способы сравнения кровотока в половых железах, с целью установления
степени влияния на гонады выбранного метода оперативного лечения,
большей частью выполнялись у взрослых групп пациентов или проводились
не на всех этапах лечения, и, следовательно, не в полной мере отражают
состояние кровоснабжения яичек в до- и послеоперационном периодах.
Причины нарушения сперматогенной функции разнообразны, это могут быть
как прямые повреждения сосудов яичка и семявыносящего протока во время
открытого грыжесечения, так и повреждения m. cremaster, несущей функцию
терморегуляции гонады. Кроме того, снижение фертильности может
наблюдаться при выработке спермагглютинирующих аутоантител, вследствие
нарушения гематотестикулярного барьера, вне зависимости от того, с одной
или с двух сторон выполнялась операция.
Внедрение лапароскопии в детскую хирургию, в том числе в
герниологию, расширяет интраоперационные диагностические возможности и
позволяет провести своевременную коррекцию сопутствующей патологии, в
том числе незаращений вагинального отростка с противоположной стороны,
не имеющее клинических проявлений.
Таким образом, учитывая диаметрально противоположные мнения
специалистов, все положительные и отрицательные стороны как открытой
операции, так и лапароскопии нельзя с достоверностью сказать, какой из
методов лечения является оптимальным и вопрос преимущества того или
иного способа лечения остаётся открытым, что послужило поводом для
проведения научно-исследовательской работы, вылившееся в написание
данной диссертации.
Цель работы.
Улучшение результатов хирургического лечения детей с врождёнными
паховыми
грыжами
за
счёт
совершенствования
малоинвазивных
эндовидеохирургических вмешательств.
5
Задачи исследования.
1.
Проанализировать результаты лапароскопического лечения врождённых
паховых
грыж
у
послеоперационных
детей,
частоту
осложнений
на
и
причины
основе
возникновения
изучения
архивного
материала.
2.
Сравнить
результаты
лечения
паховых
грыж
у
мальчиков
традиционным (открытым) и лапароскопическим методами на основании
данных физикального осмотра и данных объективных исследований
половых желёз.
3.
Исследовать подходы и возможности лапароскопии при ущемлённых
паховых грыжах у детей.
4.
На основании полученных данных разработать оптимальную методику
эндоскопического лечения паховых грыж у детей.
Научная новизна.
Проанализированы результаты эндоскопического лечения паховых грыж у
детей за более чем десятилетний опыт использования данного вида операций
на базе абдоминального и урологического отделений. Описаны причины
возникновения рецидивов заболевания у ранее оперированных детей.
Впервые проведено рандомизированное проспективное ультразвуковое
исследование состояния кровотока в мужских гонадах у двух групп
пациентов, перенёсших открытое паховое грыжесечение и лапароскопическую
операцию, охватившее как до- так и послеоперационные периоды, что
позволило достоверно установить степень влияния выбранного способа
операции на кровоснабжение гонад.
Разработана новая методика эндоскопической герниопластики у детей,
позволяющая получить хорошие результаты и значительно уменьшить
количество
послеоперационных
осложнений
и
полностью
исключить
рецидивы.
6
Впервые на большом клиническом материале достоверно доказаны и
детально описаны преимущества лапароскопических операций над открытыми
у пациентов детского возраста с ущемлёнными паховыми грыжами, а также
разработаны
показания
для
лапароскопических
вмешательств
при
ущемлённых паховых грыжах.
Практическая значимость работы.
Разработанный
новый
способ
устранения
грыжевого
дефекта
эндоскопическим способом, путём стягивания грыжевых ворот узловыми
швами и экстракорпоральным формированием узлов с последующим их
затягиванием с помощью толкателя улучшил результаты оперативного
лечения.
Доказано влияние используемого способа устранения грыжевого дефекта
(открытого или лапароскопического) на выраженность и длительность
гемодинамических нарушений в гонадах.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты проведённой работы внедрены в практическую деятельность
отделений неотложной и гнойной хирургии, урологии ДГКБ №13 имени Н. Ф.
Филатова.
Материалы работы используются при чтении лекций и на семинарских
занятиях по детской хирургии у студентов старших курсов и врачей ФУВ
РГМУ, при преподавании на курсе детской эндоскопической хирургии ФУВ
при кафедре хирургических болезней детского возраста РГМУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работы, среди них 3 в
центральной печати.
Основные положения диссертации доложены на XI и XIII конгрессах по
эндоскопической
хирургии,
на
III
конгрессе
Московских
хирургов
«Неотложная и специализированная хирургическая помощь», а также на
7
конференциях, симпозиумах, посвященных проблемам педиатрии, детской
хирургии, эндоскопической хирургии.
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы.
Текстовая часть диссертации изложена на 137 страницах машинописного
текста, иллюстрирована 50 рисунками, 6 диаграммами и 20 таблицами.
Указатель литературы содержит ссылки на 126 отечественных и 101
зарубежных источника.
***
Работа выполнена в 2006 – 2009 гг. на кафедре детской хирургии
Российского Государственного медицинского университета (заведующий
кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Гераськин А. В.), на базе
детской городской клинической больницы №13 имени Н. Ф. Филатова города
Москвы (главный врач – доктор медицинских наук, профессор Попов В. В.).
Содержание диссертации.
Материалы и методы.
Клиническую часть работы составляет анализ лапароскопического
лечения детей с паховыми грыжами. Были проанализированы архивные
данные и истории болезни пациентов проходивших лечение в отделении
абдоминальной хирургии, где с 1999 по 2009 гг. выполнено 2250
лапароскопических герниопластик у 1895 пациентов в возрасте от 2 недель до
15 лет. Возрастная медиана составила 5,4 года. Большинство операций
выполнялось в плановом порядке у детей старше 1 года. Дети младше 1 года
главным образом поступали по экстренным показаниям, ввиду возникшего у
них ущемления или также в плановом порядке из-за частых ущемлений в
анамнезе. Распределение пациентов по возрастным группам в зависимости от
пола представлено в таблице 1.
8
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу в абсолютных
числах.
Возраст
До 3 лет
3 – 7 лет
7 – 12 лет
> 12 лет
Всего
Пол
Количество
больных
Итого, %
м
ж
м
515
158
27,18%
8,34%
ж
507
м
211
ж
241
26,75% 11,13% 12,72%
м
ж
67
173
23
1895
3,54%
9,13%
1,21%
100%
Из всех детей большая часть оперирована первично, 67 детей
оперированы по поводу рецидивов паховой грыжи, из них 21 ребёнок
оперирован по поводу возникшего рецидива после лапароскопической
герниорафии. У 256 детей в анамнезе отмечались ущемления, большая часть
из которых разрешалась самостоятельно, остальные дети (42) с диагнозом
ущемлённая паховая грыжа направлялись в стационар в экстренном порядке.
Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом, с использованием
миорелаксантов, через 5- и 3-мм троакары. Комплект 3-мм инструментов
использовался у детей младшего возраста, операции же у старших детей
осуществлялись посредством 5-мм инструментов. Первым вводился троакар
для оптики в надпупочной области, через который в брюшную полость
инсуфлировался углекислый газ. Далее вводились два троакара в правом и
левом мезогастрии, по средним ключичным линиям. В брюшную полость
инсуфлировался углекислый газ для создания карбоксиперитонеума с
давлением до 8 – 12 мм рт. ст. у старших детей, и до 5 – 8 мм рт. ст. у детей до
3 лет. Осматривались передняя брюшная стенка и органы брюшной полости на
предмет сопутствующей патологии, тщательно визуализировались паховые
области, сосуды яичка, семявыносящие протоки у мальчиков, круглые связки
матки у девочек у места их входа в паховый канал. Введение иглы с шовным
9
материалом в брюшную полость осуществлялось либо через один из
троакаров, если диаметр троакара был сопоставим с радиусом иглы, либо в
месте стояния одного из троакаров непосредственно через переднюю
брюшную стенку без дополнительных её проколов. Далее в брюшной полости
игла захватывалась иглодержателем, нить стравливалась в брюшную полость с
помощью атравматического зажима.
Грыжевой дефект ушивался классическим описанным в педиатрических
эндоскопических руководствах способом – на брюшину в области внутреннего
пахового кольца накладывался кисетный шов из нерассасывающегося
материала (Ethibond 2-0, шёлк 2-0 или 1-0) с захватом мышц передней
брюшной стенки, исключая зону «рокового треугольника». Ход операции
менялся в зависимости от диаметра шейки грыжевого мешка. В ситуациях,
когда диаметр грыжевых ворот был больше 2 см, предварительно
накладывались 1 – 2 узловых шва, что позволяло уменьшить диаметр
внутреннего пахового кольца, далее дефект ушивался вышеуказанным
способом. Распределение пациентов в зависимости от их возраста и размеров
грыжевых ворот показано в таблице 2.
Таблица 2. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от
диаметра шейки грыжевого мешка в абсолютных числах.
Возраст
До 3 лет
3 – 7 лет 7 – 12 лет > 12 лет
Всего
пациентов
Диаметр
шейки < 2 см
Диаметр
шейки > 2 см
Итого,
%
617
543
195
108
1463
56
175
113
88
432
35,52 %
37,89 %
16,25 %
10,34 %
100%
10
Перед затягиванием шва, при пахово-мошоночных грыжах, выполнялось
стравливание грыжевой жидкости и воздуха из мошонки в брюшную полость
для профилактики образования изолированной водянки оболочек яичка. Узел
формировался с помощью атравматического зажима и иглодержателя и
затягивался интракорпорально.
Во всех описываемых наблюдениях паховые грыжи были косыми по
форме. По нашим наблюдениям, количество правосторонних паховых грыж
(49%) преобладает над количеством левосторонних (23%). Двусторонние
паховые грыжи, включая выявленные интраоперационно, составили 28%, при
этом нами отмечено относительное преобладание количества девочек с данной
патологией над количеством мальчиков – 36,4% против 19,4% (диаграмма 1).
Данный факт подчёркивает целесообразность лечения врождённых паховых
грыж эндоскопическим способом также и у девочек.
Диаграмма 1. Частота встречаемости двусторонней паховой грыжи в
зависимости от пола.
36,40%
девочки
мальчики
63,60%
19,40%
0,00%
20,00%
80,60%
40,00%
60,00%
80,00%
100,00%
грыжи не проявлявшиеся клинически
грыжи проявлявшиеся клинически
Нарушение облитерации внутренних паховых колец нами также выявлено
при выполнении лапароскопических вмешательств по поводу других
заболеваний органов брюшной полости у 312 детей: при варикоцеле – 38%,
хронический аппендицит – 45,4%, другие формы абдоминальной патологии
(желчно-каменная болезнь, кисты органов брюшной полости) – 16,6%.
11
Симультанные операции выполнены у всех больных, осложнений не
наблюдалось.
Среди общего числа пациентов, оперированных по поводу паховых грыж,
рецидивы наблюдались у 21 ребёнка (0,93%). Во всех случаях дети
оперированы повторно лапароскопически с хорошим результатом. Рецидивы
после эндоскопического лечения в большинстве случаев обусловлены
неполным захватом стенок глубокого пахового кольца (65%) или разрывом
лигатуры, образующей кисетный шов (33%). У 1 ребёнка рецидив связан с
развитием реакции на шовный материал с образованием серомы. Наблюдение
в катамнезе пациентов после повторных операций с рецидивами составило от
9 лет до 6 месяцев, повторных рецидивов не отмечено.
Нами предложен новый способ эндоскопического наложения шва на
область внутреннего пахового кольца при паховых грыжах, заключающийся в
полном стягивании грыжевых ворот узловыми швами. Вколы иглы производят
через брюшину в нижний край поперечной фасции и поперечной мышцы
живота сверху и паховую связку снизу, начиная максимально близко к
медиальному краю внутреннего пахового кольца. В случаях, когда диаметр
грыжевых ворот менее 2 см достаточно 1 – 2 удерживающих узловых швов,
при грыжах большего размера количество швов увеличивается до 3.
Завершающим этапом накладываем поверх них Z-образный шов на брюшину,
которым при данной методике стягиваем брюшину в проекции грыжевых
ворот над узловыми швами, создавая дополнительную защиту в целях
профилактики рецидивов. Данным способом нами прооперировано 72
пациента,
интраоперационных
и
послеоперационных
осложнений
не
наблюдалось. Катамнез составил до 12 месяцев. По нашему мнению, новая
техника
ушивания
грыжевых
ворот
позволит
уменьшить
количество
рецидивов, так как в этом случае стенки глубокого пахового кольца
удерживаются
не
одной
лигатурой,
как
при
ранее
проводившихся
лапароскопических герниорафиях, а несколькими узловыми швами.
Также в работе проанализирован опыт эндоскопического лечения 48 детей
с ущемлёнными паховыми грыжами, среди них мальчиков 37, девочек – 11.
12
Возраст пациентов составил от двух недель до 8 лет, возрастная медиана менее
1 года. Распределение детей с ущемлёнными паховыми грыжами по возрастам
представлено в таблице 3.
Таблица 3. Распределение детей с ущемлёнными паховыми грыжами по
возрастам в абсолютных числах.
Возраст
Количество
пациентов
Всего
0 – 4 нед.
5
5 нед. – 3
мес.
8
4 – 6 мес.
7 – 12 мес.
11
17
Старше
года
7
48
Оперативный доступ также осуществлялся лапароскопически и не
отличался от такового при плановых вмешательствах. У большей части
пациентов происходило спонтанное освобождение органа из ущемляющего
кольца на вводном наркозе (31 случай), в остальных 17 случаях осуществляли
«мягкую» тракцию атравматическими зажимами. В большинстве наблюдений
ущемлённым органом являлись петли тонкой кишки (29 наблюдений), прядь
большого сальника (18), купол слепой кишки с аппендиксом (7), яичник и
маточные трубы (2). В 7 наблюдениях в паховом канале одновременно
ущемились и большой сальник и петля кишки, у одной девочки в грыжевом
мешке находились петля тонкой кишки и яичник. У всех пациентов
лапароскопия позволила выявить ущемлённый орган даже при его спонтанном
вправлении, оценить его жизнеспособность (по изменению цвета, появлению
пульсации питающих сосудов брыжейки и перистальтических волн кишечных
петель) и из того же доступа выполнить ушивание грыжевого дефекта. При
ущемлении в грыжевых воротах купола слепой кишки с аппендиксом во всех
случаях, помимо герниопластики, выполнялась аппендэктомия классическим
способом с перевязкой отростка двумя лигатурами. В одном случае ущемления
петли кишки прибегли к конверсии, так как все попытки эндоскопического
вправления были безуспешны из-за выраженного отёка ущемлённого органа. В
13
предоперационном периоде данному пациенту были выполнены УЗИ мошонки
и паховых областей (подтверждён диагноз паховая грыжа, установлена
жизнеспособность кишки) и обзорная рентгенография органов брюшной
полости (уровни жидкости в петлях кишечника, отсутствие свободного газа).
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. В 7
наблюдениях (16,7%), при осмотре передней брюшной стенки изнутри,
выявлены необлитерированные паховые кольца с контралатеральной стороны,
ранее не дававшие клинических проявлений. Во всех случаях выполнялось их
лапароскопическое ушивание. Среднее время операции составило 17,2 + 2,5
мин, включая время оценки жизнеспособности вправленного органа. При
двусторонних паховых грыжах операция занимала в среднем 24,3 + 3,7 мин.
Анализ результатов лечения детей с ущемлёнными паховыми грыжами
позволил заключить, что само наличие паховой грыжи является показанием к
лапароскопическому вмешательству. При поступлении в стационар пациентов
с ущемлёнными паховыми грыжами во всех случаях показана экстренная
диагностическая лапароскопия.
Давность ущемления, по нашему мнению, не может в полной степени
отразить состояние ущемлённых органов, в частности кишечных петель, без их
визуального осмотра или инструментальной (УЗИ) оценки и, в связи с этим, не
может являться первостепенным критерием при выборе традиционного или
эндоскопического способа лечения.
Ультразвуковое исследование гонад с цветным допплеровским
картированием.
С целью сравнения влияния выбранного способа пахового грыжесечения
(традиционного
или
лапароскопического) на состояния
тестикулярной
кровотока и выраженность и стойкость отёка мошонки и половых желёз в
послеоперационном
исследование
у
периоде
детей
разных
нами
проведено
возрастов.
Этим
рандомизированное
детям
проводилось
исследование гемодинамики в гонадах до операции и в разные периоды после
неё (в сроки от 1-х суток до 1 месяца), с анализом изменений показателей
14
кровотока, имеющих прямую зависимость способа оперативного лечения, для
чего этим пациентам выполнялось ультразвуковое обследование гонад с
допплерографическим картированием. Учитывающимися и сравниваемыми
параметрами были выбраны систолическая линейная скорость кровотока в
сосудах яичка (Vсист, см/с), диастолическая линейная скорость кровотока
(Vдиаст, см/с), и индекс сосудистого сопротивления (индекс резистентности,
IR). О выраженности отёка яичка и его оболочек после операции судили по
степени утолщения последних, появлению слоистости, наличию жидкостного
компонента. Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Logic
500 (GE, США), Acuson Sequoa-512 (Siemens, Германия) с использованием
двух типов датчиков – конвексного датчика 3,5 – 5,0 МГц и линейного датчика
8,6 – 11,0 МГц.
Исследование яичек выполнялось полипозиционно с продольным и
поперечным сканированием в сагиттальной и фронтальной плоскостях,
линейным датчиком измерялись размеры яичек (длина, ширина и глубина).
Далее по этим параметрам вычислялся объем яичка по формуле (по Sayfan,
1988): V(мл)=0,523 х A х B х C, где A – длина яичка, B – высота, C – глубина.
После оценки состояния паренхимы яичек в В-режиме детям проводилось
цветовое
допплеровское
картирование
(ЦДК).
В
режиме
ЦДК
и
энергетической допплерографии (ЭД), уточнялось положение внутрияичковых
сосудов и оценивалась степень васкуляризации паренхимы яичек. После ЦДК
всем
детям
проводилась
импульсно-волновая
допплерометрия
(ИДМ)
внутряичкового кровотока. Исследование включало оценку количественных
характеристик спектра допплеровских кривых и показатели линейной
скорости кровотока, а так же уголнезависимый показатель – индекс
сосудистого сопротивления (IR). Вычисление индекса резистентности также
осуществлялось по формуле: IR = (Vс – Vд) / Vс, где Vс – максимальная
систолическая скорость (см/с); Vд – скорость в конце диастолического цикла
(см/с). Среднее значение индекса резистентности на яичковой артерии для
здоровых детей составляет 0,62 – 0,65.
15
Обязательным условием являлось осуществление УЗИ яичек с сосудами
на дооперационном и послеоперационном этапах, что позволило достоверно
оценить влияние способа операции на изменения кровотока в семенниках, что
позволяло в дальнейшем при оценке полученных данных исключить подобное
влияние самой паховой грыжи. В связи с этим, исследование выполнялось
перед операцией (либо за сутки перед операцией, либо в день её), а также на
первые (1), седьмые (7), четырнадцатые (14) и двадцать восьмые (28) сутки
после операции.
Статистическая
обработка
результатов
проводилась
с
помощью
компьютерной программы BIOSTAT 4.0.0.0 (автор S. A. Glantz, издатель
McGraw-Hill). В каждой группе на разных этапах исследования вычислялись
средние значения сравниваемых признаков (М), среднеквадратическое
отклонение (s), стандартная ошибка среднего (m). Сравнение двух групп
между собой проводилось по полученным результатам на соответствующих
этапах исследования с использованием парного критерия Стьюдента.
Анализ собственных результатов.
При выполнении эндоскопических вмешательств в плановом порядке ни у
одного из пациентов интраоперационных осложнений (ранений органов
брюшной полости и магистральных сосудов, ранение семявыносящего
протока) не отмечено. При выполнении лапароскопическихз операций в
плановом порядке ни в одном случае к конверсии не прибегли. Среди детей с
ущемлёнными паховыми грыжами в одном случае перешли на открытую
операцию, в связи с невозможностью завершить её лапароскопически. Также
не выявлено случаев развития таких ранних послеоперационных осложнений,
как орхит или эпидидимит, атрофия яичка высокое его стояние и нарушение
кремастерного рефлекса. Результаты лечения пациентов представлены в
таблице 4.
16
Таблица 4. Результаты лапароскопического лечения пациентов с
паховыми грыжами.
Количество в абс.
Количество, %
числах
Интраоперационные
0
0
Конверсии
1
0,04
Рецидивы
21
0,93
осложнения
Отмечались случаи поступления в стационар 43 детей (31 мальчик, 12
девочек) по поводу других видов патологии органов брюшной полости
(острый и хронический аппендициты, варикоцеле, кисты яичников и др.),
которым ранее производилась эндоскопическая герниопластика также в нашем
отделении. При визуальном осмотре данных за наличие грыжевого дефекта в
паховой области ни у одного ребёнка не выявлено. Этим пациентам во время
повторной лапароскопии по поводу другого заболевания, после основного
оперативного
вмешательства,
выполнялась
ревизия
паховых
областей,
проводилась оценка состояния глубоких паховых колец. У всех детей
результаты герниопластики оценены как хорошие, паховые кольца во всех
случаях были закрыты.
Сравнительные результаты лечения паховых грыж у детей в
основной и контрольной группах на основании данных ультразвукового
исследования.
Лапароскопическая
герниопластика
лишена
многих
из
осложнений, специфичных для традиционных операций, но требует наличия
сложного оборудования и, соответственно, умения с ним обращаться. По этой
же причине, а также вследствие более сложного анестезиологического пособия
(использование эндотрахеального наркоза), увеличивается время проведения
оперативного вмешательства.
17
В связи с вышесказанным, вопрос о преимуществах того или иного метода
лечения врождённых паховых грыж долго оставался открытым. Нами
проведена сравнительная оценка обоих способов лечения в двух группах
мальчиков, сформированных рандомизированно:
 Основная группа – 50 мальчиков, поступивших с диагнозом паховая грыжа
для планового оперативного лечения лапароскопическим способом;
 Контрольная группа – 50 мальчиков, поступивших с диагнозом паховая
грыжа для планового оперативного лечения традиционным способом.
В основной группе 40 детям грыжевой дефект ушивался кисетным швом
(подгруппа а), 10 детям герниопластика осуществлялась по новой методике
узловыми швами (подгруппа б). Сравниваемые показатели тестикулярной
гемодинамики и развития отёка яичка и мошонки в обеих подгруппах до
операции и в послеоперационном периоде были сходны между собой. Все
обследованные дети, как в основной, так и в контрольной группах
оперированы первично.
При статистической обработке достоверных отличий не выявлено
(Р=0,072), что указывает на однородность полученных данных, следовательно
оба способа устранения грыжевого дефекта неотличимы между собой по
влиянию на состояние гонад (таблицы 5 и 6).
Таблица 5: Распределение больных по возрасту в основной группе в
абсолютных числах.
Возраст
До 3 лет
3 – 7 лет
7 – 12 лет
> 12 лет
Количество
больных,
подгруппа а
25
9
4
2
Всего
50
Количество
больных,
подгруппа б
7
2
1
-
Итого, %
64 %
22 %
10 %
4%
100%
18
Таблица 6: Распределение больных по возрасту в контрольной группе в
абсолютных числах.
Возраст
Количество
больных
Итого, %
До 3 лет
4 – 7 лет
8 – 12 лет
> 12 лет
Всего
30
12
6
2
50
60 %
24 %
12 %
4%
100%
Возраст детей, которым проводилось ультразвуковое обследование,
составлял от 9 месяцев до 13 лет, большую часть составили дети до 3 лет.
Средний возраст детей составил 1,2 года. Для учёта показателей и их
последующей оценки пациенты были объединены в возрастные группы.
Обе группы, основная и контрольная были статистически однородны по
возрастному показателю (Р=0,893). Всем детям проводилось динамическое
ультразвуковое исследование гонад до операции и в послеоперационном
периоде на 1-е, 7-е, 14-е, 21-е сутки и через 1 месяц. Критериями сравнения
двух групп были размеры яичка (длина, ширина, глубина), его объём, отёк
паховых областей, стенок мошонки и яичка, а также индекс сосудистого
сопротивления яичка, вычисляемый по формуле из показателей скорости
кровотока, полученных при ЦДК.
Значимых изменений линейных размеров гонад и их объёма у мальчиков
основной и контрольной группах в дооперационном периоде и на 1 сутки
после операции при ультразвуковом сканировании нами не получено.
При обследовании на 1-е сутки после операции в основной группе по
данным УЗИ отмечался незначительный отёк оболочек яичка, проявлявшийся
их утолщением у 7 пациентов (14%). На 7-е сутки отёк определялся при
ультразвуковом
исследовании
у
1
пациента
(2%),
при
дальнейшем
обследовании, на 14-е, 21-е сутки и через 1 месяц изменений со стороны
паховых областей и мошонки у детей в основной группе не выявлено.
19
В контрольной группе у всех пациентов на 1-е послеоперационные сутки
визуально определялся выраженный отёк паховых областей, у 19 пациентов
присутствовал отёк мошонки. При ультразвуковом обследовании отёк
мошонки наблюдался у 41 пациента (82%), проявлявшийся утолщением стенок
мошонки, снижением эхогенности яичка, слоистостью их контура, скоплением
жидкости в полости мошонки, в том числе со взвесью. При осмотре через
неделю отёк мошонки выявлен у 19 пациентов (38%), на 14-е сутки – у 11
(22%). На 21-е сутки – у 4 пациентов (8%). У 3 детей при УЗИ выявлено
расширение
паховых
недифференцируемого
каналов
мягкотканого
вследствие
появления
в
компонента,
по
мнению,
нашему
нём
расширенных лимфатических сосудов. Последний показатель появлялся через
1 – 2 недели после выполнения грыжесечения и прослеживался в сроки до 3
месяцев (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Выраженность отёка мошонки в основной и контрольной
группах в динамике по данным ультразвукового исследования.
41
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
19
11
7
1 сут.
1
0
0
7 сут.
14 сут.
21 сут.
лапароскопия
4
0
3
1 мес.
открытые операции
При ультразвуковом обследовании кровотока в половых железах у
мальчиков с паховыми грыжами в дооперационном периоде исходные
показатели индекса сосудистого сопротивления в обеих группах были
равнозначны (Р>0,05) и несколько ниже среднестатистических данных у
практически здоровых детей (0,597 + 0,030 в основной и 0,595 + 0,029 в
контрольной). Снижение индекса резистентности сосудов яичка до операции
20
мы объясняем негативным воздействием паховой грыжи на тестикулярный
кровоток, вследствие повышения давления в паховом канале.
При обследовании в послеоперационном периоде на 1-е сутки в основной
группе
выявлено
незначительное
снижение
индекса
сосудистого
сопротивления в гонадах у мальчиков (0,593 + 0,032). В дальнейшем этот
показатель превысил таковой исходный дооперационный и нормализовался на
7-е сутки после эндоскопического лечения (0,620 + 0,046), оставаясь в
пределах нормы (0,6 – 0,65) на протяжении всего дальнейшего обследования
через 2, 3 и 4 недели.
У мальчиков контрольной группы показатели гемодинамики на первые
сутки после пахового грыжесечения по методу Duhamel отмечалось более
значительное снижение индекса сосудистого сопротивления (0,538 + 0,027).
При дальнейшем обследовании в динамике уровень кровотока в контрольной
группе плавно повышался, составив 0,554 + 0,058 на 7-е сутки и 0,587 + 0,048
на 14-е сутки после грыжесечения. В этой группе индекс резистентности
превысил исходные дооперационные данные между второй и третьей неделей
после хирургического лечения. На 21 послеоперационные сутки ИР в
контрольной группе составил 0,623 + 0,032, достигнув нормальных значений
(таблица 7, диаграмма 3).
Таблица 7. Результаты исследования индекса сосудистого сопротивления
артерий гонад в динамике в основной и контрольной группах.
После операции
До
операции
1 сутки
7 сутки
14 сутки
21 сутки
1 месяц
Лапароскопические
операции
0,597+0,030 0,593+0,032 0,620+0,041 0,634+0,029 0,642+0,027 0,637+0,034
Открытые
операции
0,595+0,029 0,538+0,027 0,554+0,058 0,587+0,048 0,623+0,032 0,631+0,039
21
Диаграмма 3. Результаты исследования индекса резистентности
артерий гонад в динамике в основной и контрольной группах.
0,66
0,634
0,64
0,642
0,637
0,62
0,62
0,597
0,593
0,623
0,6
0,58
0,595
0,631
0,587
0,56
0,554
0,54
0,538
0,52
До
операции
1 сут.
7 сут.
14 сут.
лапароскопия
21 сут.
1 мес.
открытые операции
Анализируя полученные данные можно отметить, что при динамическом
наблюдении в обеих исследуемых группах имело место снижение показателей
гемодинамики в первые послеоперационные сутки, при этом в группе после
традиционного способа лечения эти изменения выражена в большей степени.
При проспективном обследовании в основной группе показатели кровотока
вернулись в пределы нормы на 7-е сутки, в контрольной же группе они
оставались ниже нормального уровня вплоть до 21 суток после операции.
Выводы.
1.
Ранее
применявшаяся
лапароскопическая
герниопластика
при
врождённых паховых грыжах у детей отличались от общепринятых
"открытых" операций:
А.
Возможностью
выявления
клинически
не
проявлявшейся
контралатеральной паховой грыжи (у мальчиков в 15%, у девочек в 30%)
и её одномоментного лечения.
Б. Меньшим количеством послеоперационных осложнений. Рецидивы
заболевания
(0,93%
в
группе
детей,
которым
была
выполнена
лапароскопическая операция) в основном связаны с несостоятельностью
22
лигатуры, образующей кисетный шов (0,31%) или неполным захватом
стенок
глубокого пахового кольца (0,62%). Других
осложнений,
описанных после открытых вмешательств (орхиты, инфильтраты и
гематомы пахового канала и мошонки) после лапароскопических
операций не отмечено.
2.
Сравнение двух типов операций (традиционной и лапароскопической) у
двух групп мальчиков показало: лапароскопическая герниопластика
обладает менее травматичным влиянием на элементы семенного канатика
и яичко; не вызывает отёка паховых областей, отёк мошонки и гонад
менее выражен и менее продолжителен; гемодинамические изменения
незначимы.
3.
Лапароскопия показана при ущемлённых паховых грыжах у детей, так как
позволяет достоверно определить ущемившийся орган, вправить его в
брюшную полость, оценить его жизнеспособность и одномоментно
эффективно устранить грыжевой дефект и в подавляющем большинстве
случаев произвести удаление нежизнеспособного ущемившегося органа.
4.
Разработанная методика лапароскопического ушивания шейки грыжевого
мешка несколькими узловыми швами, обладая всеми преимуществами
эндоскопической
герниопластики,
является
методом
выбора
при
врождённых паховых грыжах у детей, так как надёжно устраняет
сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, тем самым, исключая
возможность
возникновения
послеоперационных
осложнений
(рецидивов).
Практические рекомендации.
1.
Промедление с хирургическим лечением врождённых паховых грыж у
мальчиков может явиться
причиной нарушения
гемодинамики и
усугубления патогенетических процессов в репродуктивных органах,
приводящих к необратимым процессам и, как следствие, к бесплодию.
23
2.
Методом выбора лечения врождённой паховой грыжи и у мальчиков и у
девочек является лапароскопическая операция, так как наряду с
общеизвестными
преимуществами,
эндохирургические
вмешательства,
которыми
эта
операция
обладают
позволяет
диагностировать ранее не проявлявшуюся контралатеральную паховую
грыжу и получать лучшие результаты.
3.
При выполнении лапароскопической операции по поводу паховых грыж у
детей следует накладывать не один кисетный шов, а несколько узловых,
что исключает развитие рецидивов.
4.
При выполнении лапароскопических операций по поводу других видов
патологии органов брюшной полости у детей в обязательном порядке
показано тщательное исследование брюшной стенки в проекции паховых
каналов. При выявлении необлитерированных вагинальных отростков по
возможности показана симультанная герниопластика. Противопоказанием
к последней является острый воспалительный процесс в брюшной полости
(перитонит).
5.
При ущемленных паховых грыжах у детей показано выполнение
лапароскопии, так как методика универсальна, являясь диагностической и
лечебной одномоментно.
6.
Оправдано
использование
у
мальчиков
ультразвукового
метода
исследования с цветовым допплеровским картированием сосудов яичек с
целью оценки гемодинамики в гонадах на дооперационном этапе для
определения сроков выполнения операции, а также для контроля
результатов лечения в послеоперационном периоде.
7.
Во всех случаях двусторонней паховой грыжи у девочек показано
предварительное ультразвуковое исследование органов малого таза для
исключения синдрома тестикулярной феминизации.
24
Список работ, упубликованных по теме диссертации:
1.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Маннанов А.Г., Чундокова
М.А., Залихин Д.В., Трунов В.О., Корзникова И.Н., Захаров А.И.,
Талыпов С.Р., Сиднев А.Х., Сулавко Я.П.. «Лапароскопическое лечение
паховых грыж у детей», Эндоскопическая хирургия 2007 г. №1, с. 36.
2.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Корзникова И.Н., Маннанов А.Г., Залихин
Д.В., Аль-Машат Н.А., Чундокова М.А., Трунов В.О., Ярустовский П.М.,
Талыпов С.Р., Сулавко Я.П., Холостова В.В., Захаров А.И. «Опыт
лапароскопического
лечения
детей
с
паховыми
грыжами
лапароскопическим доступом», Эндоскопическая хирургия 2009 г., №1, с.
111 – 112.
3.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Чундокова М.А., Залихин
Д.В., Маннанов А.Г., Трунов В.О., Ярустовский П.М., Талыпов С.Р.
«Десятилетний опыт лапароскопического лечения паховых грыж у
детей», материалы XIII Московского международного конгресса по
эндоскопической хирургии, М., 2009 г., с 120 – 123.
4.
Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Аль-Машат Н.А., Чундокова М.А.,
Маннанов А.Г., Залихин Д.В., Трунов В.О., Ярустовский П.М., Талыпов
С.Р. «Опыт лапароскопического лечения ущемлённых паховых грыж у
детей», материалы III конгресса Московских хирургов «Неотложная и
специализированная хирургическая помощь», 2009 г., с. 113 – 114.
5.
Дронов А.Ф., Талыпов С.Р., Врублевский С.Г., Аль-Машат Н.А.,
Чундокова
М.А.,
Маннанов
А.Г.,
Залихин
Д.В.,
Трунов
В.О.
«Возможности лапароскопии при ущемлённых паховых грыжах у детей»,
Эндоскопическая хирургия 2011 г., №3, с. 47 – 50.
25