Лекарственная терапия при беременности

Лекарственная терапия при беременности
статистика
 в ранние сроки Беременности(б) может погибать до 30% яйцеклеток и
эмбрионов(А.П.Дыбан)
 На каждые 10000 зачатий приходится 295 случаев гибели плода(Strike)
 На каждые 10000 новорожденных детей 13-18 имеют пороки развития (ВОЗ)
предрасполагающие факторы
 образование неполноценных наследственных комплексов и хромосомных
аббераций
 состояние яйцеклетки -перезревание
 состояние спермы на момент оплодотворения
 возникновение абортивных яйцеклеток
 состояние и возраст супругов
критические сроки развития эмбриона
периоды
до оплодотворения(гаметопатии)
от зачатия до 13 недель
первые 2 нелдели- все или ничего
с3 по 6 неделю интенсивный органогенез
Этапы закладки органов
……………………………
………………………….
………………………….
плацента- барьер или нет?
проход веществ через плаценту
1. путем простой диффузии
вода
электролиты
дыхательные газы
вариант облегченной диффузии- транспорт глюкозы
2. путем активного транспорта препарата с помощью энзимов-веществ носителей и
определенных размеров молекулы
аминокислоты
водорастворимые витамины
иммуноглобулины
3. путем пиноцитоза материнская плазма поглощается микроворсинами синцития
белки
вирусы
антитела
молекулы молекулярной массой менее 1000 дальтон
фармакокинетика лекарственных препаратов
 уменьшается абсорбция лекарств из ЖКТ
 снижается подвижность кишечника
 замедляется продвижение пищи
 увеличивается продолжительность воздействия желудочного сока







увеличивается ОЦК
повышается объем распекделения препапата и концентрация в сыворотке крови
ускоряется разрушение препаратов в печени
уменьшается уровень белков плазмы крови
снижается белковосвязывающая способность плазмы
повышается выделительная функция почек
дозу препарата необходимо уменьшать при гипостенурии в 2-4 раза
Лекарственные препараты переносятся к плоду:
 диаплацентарно – по сосудам пуповины
 параплацентарно – при заглатывании околоплодных вод
Факторы влияющие на прохождение лекарственного препарата:
 жирорастворимость
 размер и форма молекул (лучше диффундируют препараты массой менее 1000 Д
 степень ионизации
 интенсивность плацентарного кровотока
 стадия развития плаценты
 метаболические процессы в плаценте
 степень связывания препарата с белками плазмы
 средства стимулирующие плацентарное кровообращение
(глюкоза,трентал,сигетин)
метаболизм лекарственного препарата – трансформация родительской молекулы
 при беременности меняется незначительно
 может быть снижение засчет высоких уровней прогестерона
 роль плаценты в биотрансформации:
1. гемохориальный тип плацентации
2. ароматизация андрогенов
3. фосфорилирофание глюкозы плацентой
 снижается активность ферментных систем – снижение активности оксидазы в
обмене фолиевой кислоты
 повышается активность ферментов печени
Рекомендации при лечении беременных
 плацентарный барьер не полностью защищает плод
 препараты массой до1000 Д легко проникают через плаценту
 быстро растущие органы плода уязвимы из-за активного деления клеток
 срок окончательного завершения органогенеза нельзя предсказать точно
 желательно назначать лекарства после 4 мес. беременности
 помнить сроки закладывания органов
 степень поражения органа зависит от дозы препарата
 характер возникших пороков определен периодом развития эмбриона
 многие врожденные аномалии стаглвяься явными в поздние сроки жизни
 экскреция лекарств из крови плода соответствует их экскреции из крови матери
 в момент рождения обезвреживание лекарств в плаценте прекращается
 процессы расщепления лекарств ферментами печени уребенка и их элиминация
начинаются через 50 дней после рождения
 не существует соответствия между концентрацией препарата в крови матери и ее
грудном молоке


соблюдать осторожность при высоких дозах и длительном лечении
использовать препараты, которые широко применялись у беременных в течении
многих лет
категории безопасности FDA
A – контролируемые исследования доказали безопасность
В – отсутствуют доказательства риска для плода человека. в эксперименте он обнаружен
С – риск для плода не может быть исключен. результаты исследований на людях
недостаточны
Д – убедительные доказательства риска
Х – применение у беременных не может быть оправданным
гипотензивные препараты разрешенные к применению
Метилдопа, допегит
проникает в грудное молоко в низких концентрациях
Клофелин, гемитон, катапрессан
препараты выбора
миотропные препараты(спазмолитики):
Папаверин, дибазол, магнезия
безопасные препараты
ганглиоблокаторы
пентамин, бензогексоний
неотложная помощь в потужном периоде
антагонисты Са
нифедипин
b-адреноблокаторы
пропранолол, атенолол
гипотензивные препараты неразрешенные к применению
резерпин раунатин
отек слизистой плода
эуфиллин
отмечено развитие брадикардии и пароксизмальной тахикардии у плода
ингибиторы АПФ
капотен, энап
запрещены во все сроки
верапамил
не рекомендуется в первые 6 месяцев гестации
гипотиазид
нельзя в первом трместре
петлевые диуретики
фуросемид только при кризах
урегит нельзя
а\б разрешенные к применению
пенициллины
ампициллин, оксациллин, амоксициллин
Цефалосоприны
предпочтение 1 и 2 поколения
макролиды
эритромицин,клацид,сумамед
в России после 20 недель
метронидазол
в России ограничение в первом триместре
а\б неразрешенные к применению
аминогликозиды
канамицин гентамицин – поражают слуховаой нерв
левомицетин
«грей-синдром» новорожденного
тетрациклин
нарушение развития скелета плода и зубной ткани
фторхинолоны
ципррфлоксацин
эмбриотоксическое действие
сульфаниламиды
опаснее пролонгированные
сульфален, сульфадиметоксин
комбинированные препараты
бактрим, бисептол
нитрофураны
фуразолидон, нифурател
хинолины
нитроксолин, 5-НОК
Противогрибковые препараты разрешенные к применению
нистатин,пимафуцин
клотримазол
ограничения в первом триместре
Противогрибковые препараты не разрешенные к применению
флюконазол(дифлюкан)
при беременности используется только в случаях потенциально опасных для жизни
препараты разрешенные к применению по показаниям
дексаметазон
профилактика синдрома дыха-тельных расстройств у недоношенных
лечение у беременных системных заболеваний соединительной ткани, хронического
гепатита
анальгетики, разрешенные к применению
парацетамол
безопасный анальгетик
анальгин(седалгин)
безопасен в малых дозах, при разовом приеме
промедол
угнетает дыхательный центр плода при введении в конце 1 периода родов
трамадол, трамал, стадол, морадол
обезболивание родов
НПВС разрешенные к применению
аспирин
часто применяется для самолечения(61%)
в лечебной дозе(0,5*3) обладает ттератогенным и эмбриотоксическим действием
безопасны малые дозы
индометацин разрешен только до 32 недель
способствует преждевременному закрытию артериального протока, легочной гипертензии
у новорожденного
перенашиванию беременности
бензодиазепины разрешенные к применению
не рекомендуются во втором и третьем триместре
препараты, разрешенные к применению
улучшающие метаболизм
нистенон, пирацетам
актовегин-препарат телячей сыворотки
натрия оксибутират(ГОМК) лечение патологического прелеминарного периода
препараты для лечения органов пищеварения, разрешенные к применению
ранитидин
метацин
ффосфалюгель
рени
аллахол
но-шпа
фестал
форлакс
лоперамид, смекта
препараты для лечения органов пищеварения,не разрешенные к применению
цитопротективные средства
де-нол- влияние висмута
слабитвельные
препараты сены
Дезагреганты, разрешенные к применению
гепарин со второго триместра
курантил
трентал
препараты, неразрешенные к применению
преотивоопухолевые
цитостатики
антитиреоидные препараты(мерказолил)
сбалансированное питание беременных
состав питания беременных
 40 не заменимых органических и органических веществ
 органические соединения необходимые плоду
1. 10 а\к(Валин,гистидин,
изолейцин,лейцин,лизин,метионин,таурин,треонин,триптофен,фенилаланин
)
2. 2 поли ненасыщенные жирные кислоты(линолевая , линоленовая)
3. 13 витаминов(А,С,Д,Е,К,В1,В2,В6,В12,РР,фолиевая и пантотеновая
кислоты,биотин)
 неорганические минеральные вещества:натрий, калий, кальций, хлор, фосфор,
магний,йод, железо,цинк, медь ,кобальт, хром, марганец, молибден и селен.
тррофологический статус
 Индекс Кетле – «индекс массы тела»
масса тела(кг)\рост(м) в квадрате
норма 18-25 лет 19-22 кг\м2
норма 26 и старше 20-25 кг\м2
клинико-лабораторные критерии питания организма
 альбумин г\л
>35
 трансферрин г\л
>2,0
 лимфоциты *10(6) >1800
Примерный рацион питания в первую половину беременности
мясо или рыба 120-150г
молоко или кефир 200г
творог 50
яйцо 1 шт
крупы и макароны 50-60г
картофель и др. овощи 500г
фрукты и ягоды 200-500г
хлеб 200г
Состав питания в вторую половину беременности
80-110г\сут белка
50-70 г\сут жиров
325-450 г\сут углеводов
общая энергоценность суточного рациона составляет 2300-2800ккал
Примерный рацион питания во вторую половину беременности
мясо или рыба 180-220 г\сут
творога до 150 г\сут
молоко или кефир до 500 г\сут
яйцо 1 шт
крупы и макароны 50-60г
картофель и др. овощи 500г
фрукты и ягоды 200-500г
хлеб 200г
рацион кормящих женщин
110-140 г\сут белка
80-110 г\сут жиров
325-450 г\сут углеводов
общая энергоценность суточного рациона составляет 2500-3200 ккал
мясо или рыба 200 г
молоко или кефир до 1000 г
творог 100-200г
яйцо 1 шт
растительное масло 30г
сливочное масло 20 г
крупы и макароны 50-60г
картофель и др. овощи 500г
фрукты и ягоды 200-500г
хлеб 200г
питательные смеси- дополнительное питание
«Берламин модуляр»- Германия
Нутризон-нидерланды
нутрилан- германия
изокал- нидерланды
Примерный рацион при рвоте беременных
мясо отварное (телятины, говядины, курицы)- 80-100г
молоко или кефир 200г
творог 50-100 г
яйцо 1 шт
хлеб 100 г
картофель 200 г
фруктовый сок 200 г
дополнительно до 3-5 стаканов в день «Берламин модуляр»
Ежесуточно не менее 2 литров жидкости
железодефицитная анемия у беременных
- синдром, характеризующийся снижением уровня гемоглобина в результате дефицита
железа, на фоне патологических или физиологических процессов
Рекомендации ВОЗ
Анемия во время беременности
уровень гемоглобина менее 110 г\л
Железодефицитная анемия беременных
частота 15-20%
Рост анемии
28-30 недель гестации
Биохимические процессы железа
………..
……….
…………
факторы риска железодефицитной анемии у небеременных
меноррагии >=80 мл в месяц
наличае внутриматочного контрацептива
высокий паритет(роды аборты)
железодефицитная анемия в анамнезе
*применение оральных контрацептивов снижает частоту железодефицитных состояний
причины скрытого дефицита железа
 енблагоприятные нутриционные факторы
 сезонное изменение состава пищи
 циклические особенности женского организма
 наличае до наступления беременности маточных кровотечений различнй этиологии
 некоторые экстрагенитальные заболевания, протекающие с анемией
 осложнения беременности (угроза прерывания, предлежание плаценты)
При беременности
увеличивается абсорбция железа
Потребности в железе при беременности1000мг\сут
300-450 мг потребности плода
100-150 мг плаценты ит матки
500-600 мг увеличение ОЦК
В организме взрослого человека содержится не более 4 г железа
Ежесуточное потребление
с пищей 10-20 мг железа
всасывается 2-2,5 мг
Классификация анемий
по уровню гемоглобина
легкая 110-90 г\л
средняя тяжесть 89-70 г\л
тяжелая < 70г\л
по этиологии
кровопотеря
-острая
-хроническая
нарушение кровообразования
разрушение красных кровяных телец-гемолитическая анемия
по механизму
 костномозговая недостаточность
уменьшение ОЦК
смешанные механизмы
 железодефицитные
сидеропенические
В12-дефицитные
фолиево-дефицитные
гемолитические
Осложнения беременности
дефицит железа
гипоксия
увеличение концентрации норэпинефрина
стресс
синтез кортикотропного релизинггормона
частота преждевременных родов
повышение АД
гипотрофия плода
риск инфекции
Диагностика анемии
снижение сывороточного железа
повышение железосвязывающей способности
гипосидероз
ретикулоциты-норма или повышены
снижение ЦП
гипохромия эритроцитов
изменение морфологии эритроцитов
различная форма – пойкилоцитоз
изменение величины – анизоцитоз
мелкие клетки – микроцитоз
Профилактика и лечение анемий у беременных(ВОЗ)
 нецелесообразно проводить дополнительное лабоаторное обследование













проводить профилактику и лечение всем женщинам во время беременности
избегать профилактического использования препаратов железа до конца 8й недели
– риск пороков развития
ежедневная доза элементарного железа 60 мг
в случае лечения необходимо удвоить дозу
использование комбинированных препаратов с пролонгированным
высвобождением железа
помнить, что нельзя купировать железодефицитную анемию только диетой богатой
железом
не прекращать лечения после нормализации эритроцитов и гемоглобина
назначение препаратов с 2х валентным железом
использование препаратов, содержащих вещества, усиливающие всасывание
железа
нежелательность приема пищевых и лекарственных веществ, уменьшающих
всасывание железа
нецелесообразность назначения препаратов внутрь при наличии признаков
нарушения кишечного всасывания
продолжительность насыщающего курса терапии не менее 1-1,5 месяца
необходимость длительной поддерживающей терапии препаратами железа в
сниженной дозировке
Основные виды препаратов, применяемых в России
 Фенюльс таб.:
- сульфат железа, в том числе -45 мг элементарного железа
- аскорбиновая кислота – 50 мг
- рибофлавин – 2 мг
- тиамина мононитрит – 2 мг
- пиридоксина гидрохлорид – 1 мг
- пантотеновая кислота – 2,5 мг
По 1 капсуле 2 раза в день
 Ферро-градумент.таб.:
- сульфат железа – 52,5 мг в специальной оболочке
По 1 таблетке утром до завтрака
 Ферретаб Комп. таб.:
- фумарат железа с действующим началом – 50 мг
- фолиевая кислота – 500 мг
По 1 капсуле в сутки
 Актиферрин таб.:
- сульфат железа – 34,5 мг в капсулах
По 1 капсуле 2-3 раза в день
 тардиферон таб.:
- сульфат железа – 25,7 мг в виде драже ретард
По 1 драже 2 раза в день за час до еды
 Сорбифер Дурулес.
таб. с замедленным высвобождением железа содержат
- железа сульфат – 320 мг, в том числе железа 100мг
- аскорбиновая кислота – 60 мг
По 1 драже 1-2 раза в сутки
Первичная профилактика анемии во время беременности
 оптимальный подбор продуктов, содержащих железо
 оценка факторов риска развития железодефицитной анемии
 стартовые профилактические дозы препаратов железу
 скрининг анемии при первой явке к акушерке или врачу
Вторичная профилактика анемии во время беременности
 диагностика и лечение
- определение гемоглобина в динамике
- при выраженной анемии лечение совместно с терапевтом
- назначать железо в дозе 60-120 мг\сут
дополнительное обследование у гематолога при отсутствии эффекта лечения в течение
месяца
- при нормализации показателей гемоглобина снизить дозу железа до 60 мг\сут
- в послеродовом периоде назначение железа в период лактации
Врачу следует помнить (ВОЗ)
 компенсавция дефицита железа не может быть достигнута только с помощью
диеты
 хорошо усваивается только 2х валентное железо
 суточная доза 2х валентного железа 120 мг (100 мг)
Анемии беременных в Карелии
~33%
Частота анемии у беременных в районах республики
от 13,7 до 48,2 % (Данные МЗ РК)
Высокие показатели анемии у беременных (>40%)
- районы Лоухский,Ланденпохский, Прионежский
Низкие показатели(13,7%)
Кемский район