2. Задачи производственной практики

АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 1 из 11
Методические указания
по профессиональной практике
Специальность: 051301 – «Общая медицина»
Дисциплина: «Скорая неотложная медицинская помощь»
Кафедра: Анестезиологии, реаниматологии с курсом скорой
неотложной помощи
Курс – 5
Составитель: Жакупов Р.К.
Астана, 2011
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 2 из 11
1. Цель производственной практики: закрепление знаний и умений,
полученных студентами в процессе изучения дисциплины «Скорая неотложная
медицинская помощь», совершенствование практических навыков по
непосредственному обследованию больного, проведению дифференциальной
диагностики и назначению адекватной индивидуальной неотложной помощи на
вызовах скорой медицинской помощи.
2. Задачи производственной практики:
 ознакомление с организацией работы и оформлением медицинской
документации службы скорой неотложной медицинской помощи
 закрепление и дальнейшее совершенствование практических навыков по
составлению плана обследования, непосредственному обследованию
больного,
проведению дифференциальной диагностики и назначению
адекватного индивидуального лечения на вызовах скорой медицинской
помощи, работа в качестве помощника врача скорой медицинской помощи;
 углубление и совершенствование практических навыков по выполнению
врачебных манипуляций;
 совершенствовать навыки межличностного общения и консультирования
пациентов.

3. Содержание практики:
Виды
и
объем
деятельности
студентов
при
прохождении
профессиональной практики:
 ежедневный выезд к больным с бригадой скорой медицинской помощи (34 вызова), отчет по дежурству;
 составление плана рационального обследования больного;
 выставление предварительного диагноза согласно Международной
классификации болезней Х пересмотра;
 проведение дифференциальной диагностики;
 назначение плана неотложной терапии, разработка тактики ведения
больного на догоспитальном этапе;
 оценка эффективности проводимой терапии;
 рекомендации для проведения дальнейшего лечения;
 выполнение и активное участие в проведении лечебно-диагностических
манипуляций;
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 3 из 11
 участие в патолого- анатомических, научно-практических конференциях
базового учреждения, клинических разборах, презентациях фирмами
новых медикаментов;
 проведение санитарно- просветительной работы на вызовах скорой
медицинской помощи.
Распорядок дня:
800 – 815 – распределение и закрепление за студентами бригад скорой
медицинской помощи;
815 – 1100 – выезд к больным с бригадой скорой медицинской помощи;
1115 – 1200 – обработка статистических карт, карт вызовов;
1215 – 1300 – проведение клинического разбора больных;
1315 – 1415 – отработка практических навыков;
1415 – 1430 – подведение итогов дня.
4. Формы отчетной документации:
 дневник;
 характеристика.
5. Критерии оценки навыков и умений по итогам профессиональной
практики.
№
Практические навыки, критерии оценки
1. Снятие и расшифровка ЭКГ
Пошаго
вая
оценка
в
баллах
4,0
1. Укладывает больного на кушетку, обнажает грудную клетку, нижние трети 0,3
предплечий и голеней. Кожные покровы в местах наложения электродов
обрабатывает спиртом, наносит специальный гель. Накладывает электроды на
конечности в последовательности: желтый - левое предплечье, зелёный - левая
голень, черный - правая голень, красный - правая рука. Грудные электроды в
последовательности: I-в IV межреберье по правому краю грудины; II- в IV
межреберье по левому краю грудины; III- между второй и четвертой позицией;
IV- вV межреберье по левой срединно-ключичной линии; V- по той же
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 4 из 11
горизонтальной линии, что и IV, по левой передней подмышечной линии; VI- по
левой средней подмышечной линии на уровне IV-V. Проводит выбор усиления и
скорости записи (традиционно выбираются 10мм. и 50мм/сек.).
2. Проводит анализ электрокардиограммы, просмотр всех отведений ЭКГ. По 0,2
величинам R-R интервалов определяет ритм сердца и частоту сердечных
сокращений.
3. Измеряет во II стандартном отведении ЭКГ интервалы: P-Q, QRS. PQ интервал 0,5
измеряет от начала зубца Р до начала желудочкового комплекса (Q), при этом
интервал PQ при мерцательной аритмии не измеряет. При оценке полученного
результата исходит из величин нормы (0,12-0,2 сек). Увеличение P-Q интервала
свыше 0,2 сек связывает с возможным нарушением атриовентрикулярной
проводимости.
4. Измеряет интервал QRS от начала комплекса QRS до его окончания, при оценке 0,5
полученных результатов исходит из величин здорового человека (0,06-0,1 сек).
Случаи уширения комплекса QRS свыше 0,1 сек связывает с нарушением
внутрижелудочковой проводимости.
Указывает на возможные причины
(увеличение желудков, блокада ножек п. Гиса, эктопические возбуждения).
5. Проводит описание зубцов ЭКГ. При описании зубца Р исходит из его 0,5
характеристики в норме: форма округлая, ровная, направлен вверх от изолинии,
высота 0,1-0,3 mV, продолжительность – 0,07-0,11 сек. Указывает на возможные
причины при наличии расширения, повышения, двугорбого или зазубренного
зубца Р (поражение предсердий)
6. Описывает комплекс QRS (желудочковый комплекс): состоит из 3-ех зубцов- 0,5
зубца Q, направленного вниз, зубца R, направленного вверх, и зубца S,
направленного вниз. Для оценки вольтажа начальной части комплекса QRS по
вертикали измеряет расстояние между вершиной R и вершиной наиболее
глубокого зубца. По отношению величины максимального комплекса QRS в
грудном отведении
судит о величине вольтажа зубов комплекса QRS,
нормальные
величины
составляют
0,33-0.1
mV,
максимальная
продолжительность зубца Q - 0,04 сек. Углубление и уширение Q за эти пределы
связывает с возможностью наличия очаговых изменений в миокарде.
Соотношение размеров зубцов R и S в правых грудных отведениях меньше 1, в
переходной зоне близко к 1, а в левых грудных отведениях – больше 1.
7. Описывает сегмент S-T: отрезок ЭКГ от окончания QRS до начала зубца Т, 0,5
плавно переходящий в восходящее колено зубца Т. Связывает смещение сегмента
ST вниз и вверх с очаговым или диффузным нарушением питания миокарда, или
его интоксикацией.
Описывает зубец Т в I отведении (в норме всегда положителен), во II-ом
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 5 из 11
отведении (может быть и двухфазным). Связывает отрицательный Т2 +
отрицательный Т1 или Т3 с патологическими изменениями, равносторонний Т с
заостренной вершиной – с коронарной недостаточностью.
8. Дает правильное заключение по анализированной ЭКГ. В заключении
указывается:
0,5
1) основной водитель ритма: синусовый или несинусовый ритм;
2) регулярность ритма сердца: правильный или неправильный ритм;
3) число сердечных сокращений (ЧСС);
4) положение электрической оси сердца;
5) наличие ЭКГ-синдромов: нарушений ритма и проводимости, гипертрофии
миокарда желудочков или/и предсердий, а также повреждений миокарда
(ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов и т.п.).
9. По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.
2. Сбор и применение систем внутривенного капельного
вливания
0,5
4,0
1. Моет руки и обрабатывает их спиртом. Определятся с тем, какую руку 0,5
пунктировать – правую или левую. Рука больного должна быть расположена на
подушечке и полностью разогнута в локтевом суставе.
2. Перед применением системы одноразового пользования проверяет герметичность 1,0
упаковки и целость колпачков на иглах, после чего вскрывает пакет. Срывает
металлический диск с пробки флакона с лекарственным раствором, обрабатывает
пробку спиртом, снимает колпачок с пластмассовой иглы системы, вставляет
иглу в пробку. Переворачивает флакон, укрепляет его на штативе на высоте 1 м
от уровня постели и заполняет систему лекарственным раствором, внимательно
следя за тем, чтобы были удалены все пузырьки воздуха. Сначала заполняет
капельницу наполовину, подняв фильтр выше трубки, из которой идет раствор,
затем опускает капельницу и, сняв колпачок, вытесняет воздух из нижней трубки,
пока раствор не потечет из иглы непрерывной струей.
3. Накладывает жгут на нижнюю треть плеча больного. Просит больного сделать 1,0
несколько сгибательных движений кистью (сжать кулак). Если больной не может
этого сделать – нагоняет кровь верх по локтевой вене, нажимая на предплечье.
Пальпирует вену. Протирает место пункции спиртом. Фиксирует вену, натянув
кожу предплечья свободной рукой. Вводит иглу под острым углом по ходу вены,
стараясь одним движением проколоть и кожу, и стенку вены. Проверяет
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 6 из 11
попадание в просвет вены, кровь в игле – признак удачной венепункции. Снимает
жгут.
4. Соединяет капельницу с иглой, находящейся в вене, устанавливает зажимом 1,0
скорость вливания (по числу капель в минуту). Иглу, находящуюся в вене,
фиксирует лейкопластырем. Во время вливания следит за нормальным
функционированием системы: отсутствием подтекания жидкости, подсасывания
воздуха в систему, инфильтрации или отечности в области вливания. При
тромбировании иглы и прекращении вливания производит венепункцию другой
вены или той же вены в другом месте и вновь подсоединяет систему. Заканчивает
вливание тогда, когда во флаконе не остается жидкости, и она прекращает
поступать в капельницу. Выводит иглу из вены. Зажимает место вкола ватным
шариком, смоченным спиртом.
5. По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и 0,5
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.
3. Промывание желудка при помощи зонда
4,0
1. Определяет противопоказания к промыванию желудка (зондовым методом): 0,5
крупные дивертикулы и значительное сужение пищевода, отдаленные сроки
(более 6—8 ч) после тяжелого отравления крепкими кислотами и щелочами
(возможна перфорация стенки пищевода). Относительные противопоказания:
острый инфаркт миокарда, острая фаза инсульта, эпилепсия с частыми
судорожными припадками (в связи с возможностью перекусывания зонда).
Готовит толстый желудочный зонд длиной 1—1,5 м, воронку вместимостью
0,5—1 л, кувшин с водой, 1% раствором соды или слабым раствором калия
перманганата, ведро и клеенчатый фартук для больного.
2. Вынимает изо рта больного съемные протезы. Пациента сажает на стул,
покрывает грудь фартуком, ставит между ног ведро. Успокаивает
больного, объясняет, что при появлении рвотных позывов следует глубоко
дышать через нос. Больным, находящимся в коматозном состоянии,
промывание желудка производят в положении лежа на животе. Стоит
справа от больного.
Быстро вводит зонд за корень языка, следит за тем, чтобы больной в это
время закрыл рот и сделал несколько глотательных движений. При
попадании зонда в гортань (больной кашляет, задыхается, синеет)
немедленно вынимает зонд и начинает введение его снова. Зонд вводит на
длину, большую на 5—10 см расстояния от пупка больного до передних
зубов. После того как зонд войдет в желудок, надевает на его верхний
конец воронку и, держа ее вначале на уровне живота, наливает жидкость,
постепенно поднимая при этом воронку выше рта больного. Объем
1,0
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 7 из 11
жидкости для первого введения составляет около 1 л. Когда уровень
жидкости опускается до горлышка воронки, последнюю опускает вниз,
сливая промывные воды желудка в ведро.
3. Процедуру повторяет несколько раз, пока промывные воды не станут чистыми. 1,0
Для промывания желудка взрослого человека требуется 8—10 л жидкости,
ребенка – из расчета 1 л на год жизни. При некоторых видах острых отравлений
(например, фосфорорганическими соединениями) может требоваться до 30—60 л.
Первую и последнюю порции промывных вод доставляют в лабораторию для
исследования. По окончании процедуры снимает воронку и быстро извлекает
зонд.
4. При массовых отравлениях или в тех случаях, когда больной не может 1,0
проглотить зонд, промывание желудка осуществляет по упрощенному способу:
больной выпивает 5—6 стаканов теплой воды или слабого раствора
гидрокарбоната натрия, после чего, раздражая пальцами корень языка, вызывает
рвоту. Такую процедуру повторяет несколько раз с последующим приемом
солевого слабительного. В отдельных случаях для промывания желудка
использует тонкий полихлорвиниловый зонд, который вводится через нос.
5. По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и 0,5
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.
4. Экспресс методы определения сахара в крови и их
интерпретация
4,0
1
Кровь берет из IV пальца левой руки после предварительной обработки 0,5
кожных покровов спиртом. Прокол иглой-скарификатором производит
сбоку в мякоть первой фаланги на глубину 2,5—3 мм.
2
Кровь после прокола должна поступать свободно, так как при сильном 1,0
надавливании на палец с целью улучшения выделения крови к ней
примешивается тканевая жидкость, что снижает точность исследования. Первую
полученную каплю крови стирает сухой ваткой.
3
Капает каплю крови на специальную тест-полоску и через 1 минуту получает 1,0
результат при помощи аппарата глюкометра или специальной цветовой шкалы.
4
Правильно интерпретирует показатели содержания сахара в крови. В норме 1,0
содержание глюкозы в крови составляет 3,3-6,1 ммоль/л.
5
По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и 0,5
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.
5. Методы очистки верхних дыхательных путей и поддержание их
свободной проходимости.
4,0
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 8 из 11
1
Укладывает больного на спину на твердую поверхность. Освобождает грудную 0,5
клетку от одежды.
2
Проводит активную санацию верхних дыхательных путей (пальцем, катетером, 1,0
любым отсасывающим устройством). При неудаче - коникотомия
3
Обеспечивает проходимость
воздуховод Сафара и т.д.).
4
При западании языка применяет тройной прием Сафара: а) запрокидывает голову 1,0
больного б) открывает больному рот в) выдвигает вперед и вверх нижнюю
челюсть так, чтобы нижние резцы были выше верхних
5
По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и 0,5
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.
верхних
дыхательных
путей
(S-образный 1,0
6. Искусственное дыхание методами “рот в рот” и “рот в нос” с
помощью воздуховода, лицевой маски и дыхательного мешка.
4,0
1
На рот (или нос) больного накладывает марлевую салфетку. Вдувания 0,5
производит при зажатом носе (рте). Мешок Амбу накладывает плотно на рот и
нос.
2
Каждое вдувание занимает 1—2 секунды (при более длительном форсированном 1,0
вдувании воздух может попасть в желудок). Вдувание производит резко и до тех
пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. У
новорожденных объем вдыхаемого воздуха соответствует объему ротовой
полости, у младших детей – в соответствии с возрастом.
3
Выдох у пострадавшего происходит пассивно, благодаря создавшемуся 1,0
повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки.
Пассивный выдох должен быть полным.
4
Частота дыхательных движений составляет 12—16 в минуту. Адекватность 1,0
искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной
клетки и пассивному выдыханию воздуха.
5
По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и 0,5
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.
6. Непрямой массаж сердца.
7. Химическая и физическая дефибрилляция сердца.
1.
4,0
Пострадавший укладывается спиной на твердую ровную поверхность, грудная 0,5
клетка освобождается от одежды. Нащупывается конец грудины и руки
располагаются на 2 пальца выше мечевидного отростка (нижняя треть грудины).
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 9 из 11
2.
Одна кисть накладывается основанием ладони на грудину, другая поверх неё. 0,5
Угол между грудиной и плечевыми суставами врача-90 градусов. Руки
полностью выпрямлены в локтевых суставах. Используется не сила рук, а масса
туловища и сила мышц спины. Первое нажатие на грудную клетку проводится
плавно, с целью определить ее эластичность.
3.
Глубина прогиба не должна превышать 4—5 см, продолжительность 0,5 с, 0,5
частота не более 80-100 в 1 мин. (одно нажатие на один счет). Надавливает на
нижнюю треть грудины достаточно сильно, затем руки на мгновение
задерживаются в этом положении и быстро отпускаются. Время надавливания и
отпускания длится менее 1 с, интервал между компрессиями – 0,5-1,0 с. Во время
проведения непрямого массажа не отрывет ладони от груди пациента.
Оптимальным соотношением одновременного проведения ИВЛ и непрямого
массажа сердца является 2:15 (2:30).
4.
У подростков ЗМС производится основанием одной кисти (запястьем) с частой 0,5
100 в 1 мин и амплитудой движений грудины около 3 см. У новорожденных и
детей первых лет жизни ЗМС выполняется кончиками 2-3 пальцев в средней
трети грудины с частотой 100-120 в 1 мин и амплитудой движений грудины в 1,52 см.
5. Включает дефибриллятор в сеть и установить необходимую мощность разряда 0,5
(200, 300, 360 ДЖ). Смазывает электроды дефибриллятора специальным гелем
или накладывает на кожу пациента смоченные марлевые прокладки.
6. Электроды дефибриллятора прикладывает на кожу пациента (один в области 0,5
верхушки сердца, второй под правой ключицей). Контролирует ритм сердца на
экране дефибриллятора.
7. Нажимет кнопку «заряд» на электроде дефибриллятора и предупреждает 0,5
окружающих, чтобы все отошли от больного. После звукового сигнала о том, что
заряд набран, плотно прижимает электроды к коже больного и нажимает
одновременно кнопки «разряд» на электродах дефибриллятора
8. Контролирует ритм сердца на экране дефибриллятора.
8. Наложение кровоостанавливающего жгута и другие методы
остановки кровотечения.
1
0,5
4,0
Для предупреждения защемления кожи под жгут подкладывает полотенце, 1,0
одежду и т. д. Конечность несколько поднимает вверх, жгут подводит под
конечность,
растягивает и несколько раз обертывает вокруг конечности до
прекращения кровотечения. Туры жгута кладет рядом друг с другом, не
ущемляя кожи. Наиболее тугой первый тур, второй накладывает с меньшим
натяжением, а остальные - с минимальным. Концы жгута фиксирует при
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 10 из 11
помощи цепочки и крючка поверх всех туров. При правильно наложенном
жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается,
конечность
бледнеет, пульсация сосудов ниже наложенного жгута прекращается.
2
Жгут на конечности накладывает не более чем на 1,5-2 ч. Если окончательная 0,5
остановка кровотечения по каким-либо причинам затягивается, то снимает на 1520 мин жгут (артериальное кровотечение в этот период
предупреждает
пальцевым прижатием артерии) и вновь накладывает жгут несколько выше или
ниже.
3
При отсутствии
специального жгута или отсутствии возможности его 1,0
применения использует другие методы остановки кровотечения:
1)придание поврежденной части тела возвышенного положения по отношению к
туловищу;
2) прижатие кровоточащего сосуда в месте повреждения при помощи давящей
повязки;
3) прижатие артерии на протяжении;
4) остановка кровотечения
фиксированием
конечности
максимального сгибания или разгибания в суставе;
в положении
5) круговое сдавливание конечности жгутом;
6) остановка кровотечения наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране.
4
При носовом кровотечении усаживает, успокаивает больного, кладет на область 1,0
переносицы пузырь со льдом, либо сильно прижимает обе половинки носа к
носовой перегородке, либо проводит переднюю тампонаду носовых ходов
комочком ваты, смоченной раствором перекиси водорода. В носовые ходы
вводят ватные шарики, голову больного наклоняет вперед.
При кровотечении в грудную, брюшную полость укладывает больного, на живот
кладет пузырь со льдом, запрещает прием пищи и воды.
5
По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и 0,5
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.
9. Иммобилизация поврежденных конечностей и наложение
повязок
1
4,0
При открытом переломе перед иммобилизацией конечности накладывает 0,5
асептическую повязку, останавливает кровотечение. Обрабатывает рану
продезинфицированными руками. Накладывает асептическую повязку (бинт,
АО «Медицинский университет Астана»
Форма № РП 07.2.11.
Дата издания:11.04.11
Кафедра анестезиологии, реаниматологии с курсом
скорой неотложной помощи
Дата ревизии:
Ревизия #:
Стр 11 из 11
индивидуальный пакет, косынка), не касаясь руками тех слоев марли, которые
будут непосредственно соприкасаться с раной.
2
Иммобилизацию нижней конечности осуществляет с помощью транспортной 1,0
шины Дитерихса, верхней - лестничной шины Крамера или пневматической
шины, а при их отсутствии - при помощи импровизированных шин из любых
подручных материалов или путем прибинтовывания поврежденной конечности
к здоровой части тела.
3
Хорошо закрепляет шины и надежно фиксирует область перелома. 1,0
Предварительно обкладывает обнаженную конечность ватой или какой-либо
тканью. Производит фиксацию двух суставов выше и ниже места перелома,
создавая неподвижность в зоне перелома (например, при переломе голени
фиксирует голеностопный и коленный сустав) в положении, удобном для
больного и для транспортировки. При переломах бедра фиксирует все суставы
нижних конечностей (коленный, голеностопный тазобедренный).
4
Проводит иммобилизацию конечности наложением транспортных шин или шин 1,0
из подручного твердого материала непосредственно на месте происшествия и
только после этого транспортирует больного.
5
По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и 0,5
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.
10. Катетеризация мочевого пузыря.
1
2
3
4
5
Обрабатывает наружные половые органы больного фурациллином.
Больной (больная) лежит на спине, ноги полусогнуты в коленях и
разведены. Между ног ставит лоток для сбора мочи.
Пинцетом берет мягкий катетер, обливает его закругленный слепой конец
стерильным вазелином и вводит в мочеиспускательный канал у женщин
на 4—6 см, у мужчин на 22—25 см.
Появление мочи из катетера указывает, что он находится в мочевом
пузыре.
Извлекает катетер несколько раньше того, как выйдет вся моча, чтобы ее
последняя порция омыла мочеиспускательный канал.
4,0
0,5
1,0
1,0
1,0
По ходу процедуры объясняет свои действия больному, используя терпеливый и 0,5
доброжелательный тон, давая больному возможность задавать вопросы.