Преждевременные роды
advertisement
Ташкентская Медицинская Академия Современная концепция ведения угрожающих преждевременных родов учебно-методическое пособие для магистров и врачей акушергинекологов Ташкент – 2006 г. Составители: Расуль-Заде Ю.Г. – зав. кафедрой акушерства и гинекологии медико-педагогического и стоматологического факультетов, профессор Кейнова Л.Е. - доцент кафедры акушерства и гинекологии Климашкин А.А. – ассистент кафедры акушерства и гинекологии Рецензенты: Султанов С.Н. – зам. директора НИИАиГ, профессор Пахомова Ж.Е. – профессор кафедры акушерства и гинекологии ВОП Современная концепция ведения угрожающих преждевременных родов Кафедра акушерства и гинекологии медико-педагогического и стоматологического факультетов Ташкентской Медицинской Академии Расуль-Заде Ю.Г., Кейнова Л.Е., Климашкин А.А. Преждевременные роды (ПР) являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. Именно данная акушерская патология по данным ВОЗ является причиной ранней неонатальной смертности (65%) и неврологических нарушений в детском возрасте(50%). Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается в 8-13 раз чаще, чем при своевременных. Критерии преждевременных родов Диагноз преждевременных родов правомочен, когда у женщины в сроке беременности от 20 до 37 недель наблюдаются маточные сокращения достаточной силы и частоты, приводящие к раскрытию маточного зева Срок гестации, при котором выставляется диагноз «преждевременные роды» отличается в различных странах, однако не выходит за рамки 20-24 недель Так, в России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 1000 г и более. По рекомендации ВОЗ, учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота ПР в 2000 г. составила 10,1%, в Великобритании - 7,8%, во Франции - 7,2%, в Венгрии - 10%, в Германии - 9-10%, в Норвегии - 7,9%. Известно, что чем более недоношенным является ребенок, тем чаще наблюдается задержка внутриутробного развития. Дети, рожденные в сроки гестации 28-33 недели, в 64% случаев имеют задержку внутриутробного развития и нередко массу тела до 1000 г. По этим показателям их относят к группе прерывания беременности при сроках 22-27 недель. Показатели выживаемости детей до 1 года в Уэльсе. Зависимость от веса при рождения и срока гестации. Обобщенные данные (cumulative data 19935) В настоящее время УЗИ, проведенное в первые 7-8 недель с момента зачатия, позволяет установить точный срок беременности. По результатам определения уровня гормонов, даты последней менструации, с учетом особенностей менструального цикла также можно достаточно точно определить срок беременности. По рекомендации ВОЗ, преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние ПР (22-27 недель), ранние ПР (28-33 недели) и собственно ПР (34-37 недель). Это обусловлено тем, что этиология преждевременных родов, особенности их ведения и исходы на этих этапах беременности различны. Диагноз преждевременных родов в зависимости от срока гестации (в неделях) Основные причины преждевременных родов Ятрогенные (индукция по медицинским показаниям) Инфекция Преждевременный разрыв плодных оболочек Многоплодная беременность Многоводие Внутриутробная гибель плода Аномалии строения матки ИЦН При сроках гестации 22-27 недель ведущей причиной прерывания беременности являются преждевременное излитие околоплодных вод, инфицирование, истмико-цервикальная недостаточность. Другая причина - пороки развития плода, определяемые в 22-24 недели. В связи с инфицированием имеется большой риск воспалительных заболеваний в послеродовом периоде у матери, поэтому выжидательная тактика чревата для нее риском. Профилактика респираторного дистресс-синдрома в эти сроки гестации неэффективна, так как пневмоциты второго порядка начинают продуцировать сурфактант только после 27 недель беременности. Выхаживание таких маловесных детей - чрезвычайно трудная и дорогостоящая задача. В США на выхаживание детей, родившихся с массой до 1500 г, тратится ежегодно 6 млрд долл., что составляет 35% бюджета, выделяемого на всех новорожденных. Другая чрезвычайно важная сторона ПР - отдаленные результаты выхаживания новорожденных при малых сроках гестации. Так, профессор Е.Поперник - один из ведущих специалистов по преждевременным родам, который отдал 20 лет организации во Франции системы выхаживания недоношенных детей, теперь разочарован тем, что создал: "На сколько мы снизили перинатальную смертность, на столько повысили инвалидизация с . детства". Результаты ведения ПР при сроке гестации 34-37 недель с массой плода 1900-2500 г гораздо лучше, процент инфицированных намного меньше, чем в предшествующих группах, и первобеременных более 50%. У большинства из них возможна выжидательная тактика ведения родов. В связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введения медикаментозных средств для стимуляции созревания сурфактанта, а пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели перинатальной смертности. Наибольший процент прерывания беременности приходится на 34-37 недель (52,5%), в сроки 22-27 недель он составляет 13%. Факторы риска развития преждевременных родов Юный возраст матери (< 15 лет) Низкий социально-экономический статус Незамужние женщины, женщины без поддержки Сниженная масса тела Курение табака Преждевременные роды в анамнезе Многоплодная беременность ИЦН Преждевременный (дородовый) разрыв плодных оболочек Факторами риска ПР являются как социально-демографические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая ПР, первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, самопроизвольный выкидыш, инфекцию мочевых путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении ПР играет и осложненное течение данной беременности: при этом в структуре осложнений преобладает угроза прерывания беременности (ОРВИ и другие вирусные инфекции). Однако эти факторы не прогнозируют исход преждевременных родов для плода. Факторами риска перинатальной заболеваемости и смертности при ПР являются срок гестации и масса плода, в том числе тазовое предлежание: отслойка нормально или низко расположенной плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск перинатальной смертности по сравнению с неосложненным течением ПР в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию ПР в 25-38% случаев. Анализ ПР, по-видимому, следует проводить в зависимости от вида родов самопроизвольные или индуцированные, показанные в связи с заболеванием матери и/или плода. По данным исследователей многих стран, частота показанных ПР составляет в среднем 30%, в специализированном роддоме - 10-12%.. Причина, которая вызывает досрочное родоразрешение, отражается на состоянии ребенка: инфекция, тяжелая плацентарная недостаточность, тромбофилические осложнения и т.д. Поэтому основой нашей работы должно быть не родоразрешение до срока, а недопущение осложнений, из-за которых мы способствуем досрочным родам у женщины. Хотя точная причина преждевременных родов остается неизвестной, имеются убедительные доказательства того, что внутриматочная инфекция может играть роль в очень раннем развитии преждевременных родов Наличие бактериального вагиноза более чем в два раза увеличивает риск развития преждевременных родов. В основе преждевременного излития вод лежит инфекционный процесс: вагиноз, часто обусловленный стрептококком группы В, кандидоз, уреаплазмоз, реже хламидиоз и т.д. При анализе ПР у первобеременных без экстрагенитальной патологии и явлений токсикоза было обнаружено, что каждая третья из них имела хронический воспалительный процесс гениталий до первой беременности. Столько же женщин перенесли ОРЗ или ОРВИ в первом триместре беременности. Инфекционное поражение шейки матки и влагалища Сочетается с повышением концентрации в нижних отделах репродуктивного тракта бактериальных эндотоксинов, протеаз, муциназ, сиалидаз и фосфолипаз. Инфекционное поражение шейки матки и влагалища Предрасполагает к преждевременным родам при высвобождении таких провоспалительных цитокинов как (TNF), Interleukin-1в (IL-1в). Эти биоактивные вещества, наряду с другими, воздействуют на клетку, стимулируя синтез других цитокинов и провоспалительных метиаторов в плодном яйце и децидуальной оболочке. Наиболее известные из этих веществ- простагландины - PGE2 and PGF2. ПУТИ РАПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ Наиболее изученными путями проникновения инфекции в полость матки и оболочки плодного яйца являются : Восходящий путь – через влагалище и шейку матки. Гематогенная диссеминация через плаценту, т.н. трансплацентарное инфицирование.. Ретроградная диссеминация- из брюшной полости через фаллопиевы трубы. Ятрогенная интродукция- инфекция проникает во время инвазивных внутриматочных манипуляций: амниоцентез, амниоскопия, биопсия ворсин хориона, кордоцентез. Было доказано, что наиболее часто инфекция проникает восходящим путем. Эта гипотеза подтверждается: Определением при инфекциях новорожденных микроорганизмов- представителей нормальной флоры нижнего отдела женского полового тракта. Наличием хориамнионита до родов, ассоциирующегося с развитием пневмонии у новорожденных. Гистологически подтвержденный хориоамнионит наиболее часто локализуется в месте разрыва плодных оболочек по сравнению с такими образованиями как пуповина или плацента, что связывают с дистальным расположением последних от шейки матки. В случае биамниотической двойни хориоамнионит более часто развивается у первого плода, так как он расположен ближе к шейке матки, что предрасполагает к распространению инфекции восходящим путем. Контроль за ПР и состоянием плода. Во время беременности необходим более четко организованный контроль за инфекционными осложнениями. Для диагностики внутриутробной инфекции есть маркеры, в частности провоспалительных цитокинов (TNF_, ИЛ-6, ИЛ-1) в периферической крови. Многочисленными исследованиями выявлено, что при высоком уровне провоспалительных цитокинов через 2-5 недель можно ожидать преждевременных родов. Цитокины свидетельствуют о внутриутробном инфицировании задолго до проявления клинических признаков инфекции. Особенно показателен ИЛ-6, определяемый в слизи цервикального канала. Он является маркером не только ПР, но и внутриутробного инфицирования, как и фибронектин, фактор некроза опухоли. Провоспалительные цитокины являются и маркерами эффективности проводимой терапии. По нашим данным, в тех наблюдениях, где не смогли снизить уровень цитокинов в слизи цервикального канала, не удалось сохранить и беременность. Частой причиной индуцированных ПР в сроки как 28-33 недели, так и 34-37 недель являются тяжелая плацентарная недостаточность с гипотрофией и гипоксией плода. Зависимость состояния плода от изменений в плаценте, в частности от компенсаторноприспособительных, инволютивно-дистрофических реакций, подчеркивается рядом исследователей. Плацентарная недостаточность (ПН) - это патофизиологический феномен, состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты, ведущих к ее неспособности поддерживать адекватный и достаточный обмен между организмами матери и плода (В.Кулаков, Л.Мурашко, 2002; А. Милованов, 1999; В.Сидельникова, 2002). Наибольшую остроту данная проблема приобретает при осложнении гестационного периода невынашиванием беременности (НБ), завершении беременности преждевременными родами (ПР) и рождением недоношенного ребенка. Данные патогенетические механизмы расстройства кровообращения наблюдаются и при преждевременном прерывании беременности, даже на ранних стадиях развития. В ответ на изменение кровотока, ухудшение газообмена и снабжения плода продуктами питания развиваются компенсаторно-приспособительные реакции в виде избыточного развития синцитиальных узелков, преимущественно в плодовой части. Возникает гиперактивность эндотелия сосудов (гиперплазия), которая рассматривается как компенсаторно- приспособительная реакция, обеспечивающая развитие плода. При несостоятельности компенсаторно-приспособительных реакций сосудистого русла отмечаются клиническая картина угрозы прерывания беременности, отставания в развитии плода или его гибель. При НБ, независимо от клинической формы, имеют место морфоструктурные изменения в плацентарной ткани, выражающиеся в нарушении процессов созревания, наличии инволютивно-дистрофических, воспалительных нарушений. Патоморфологические изменения плацентарной ткани, характеризующиеся утолщением базальной мембраны ворсин, увеличением содержания коллагена в строме ворсин, уменьшением васкуляризации и изменением внутренней оболочки капилляров ворсин вследствие отека или сокращения эндотелиальных клеток, приводят к нарушению процессов метаболизма, развитию гипоксии плода при НБ. Вследствие гипоксической недостаточности или сосудистого кризиса (нарушение микроциркуляции, вазоконстрикции) может начаться преждевременная родовая деятельность, которая в определенной степени усугубляет уже имеющиеся нарушения в развитии плода. Гипоксия стимулирует выделение окситоцина у плода и, таким образом, стимулирует маточную активность и способствует преждевременному прерыванию беременности. Частой причиной индуцированных ПР в сроки как 28-33 недели, так и 34-37 недель является преэклампсия тяжелой степени. В основе этой патологии лежит приобретенная или врожденная тромбофилия. Неадекватная сроку беременности гиперкоагуляция, развитие хронического ДВС-синдрома ведут к тромбозам, инфарктам плаценты, ее отслойке, тромбоэмболии. При своевременной диагностике есть адекватные методы терапии, которые могут помочь сохранить беременность до рождения зрелого плода. Оценка системы гемостаза должна стать рутинным, обязательным анализом при наблюдении беременной женщины, как и анализ крови, мочи, УЗИ. При выявлении нарушений свертывающей системы крови следует использовать антикоагулянты, антиагреганты, плазмаферез. Проведение под контролем системы гемостаза профилактики плацентарной недостаточности будет способствовать снижению частоты этого тяжелого осложнения. Примером может быть ведение беременных с антифосфолипидным синдромом - наиболее частой причиной отслойки и инфаркта плаценты, развития преэклампсии. Ежегодно в нашем центре наблюдается и родоразрешается до 200 женщин с этой патологией. Но в связи с тем, что мы готовим их к беременности и проводим терапию и профилактику под контролем гемостаза, в 2001 г. только две пациентки были родоразрешены на сроке беременности 35-36 недель, остальные - при доношенной беременности. Без специфического лечения у 90-95% женщин с этой патологией плод погибает. Однако главные проблемы при ПР - недоношенность и задержка внутриутробного развития. При перерастяжении матки наблюдается активация ее сократительной деятельности. Растяжение клеточной поверхности миометрия вызывает активацию рецепторов (интегринов), которые увеличивают щели между клетками миометрия и усиливают образование рецепторов к окситоцину. Досрочное прерывание беременности нередко сводит на нет усилия по ее достижению с помощью новых репродуктивных технологий. Тяжелая экстрагенитальная патология как причина досрочного родоразрешения, составила 16,2%. В ее структуре были тяжелые заболевания - пороки сердца с нарушением кровообращения, сахарный диабет в стадии суб- и декомпенсации, перенесенная трансплантация почки, миастения, рассеянный склероз, гематологические, аутоиммунные и онкологические заболевания, из-за которых приходилось прервать беременность досрочно. В связи с успехами терапии многих экстрагенитальных патологий нередко возникают проблемы с донашиванием беременности в результате обострения таких заболеваний, создающих ситуации, угрожающие жизни беременной, либо проблемы с новорожденными, на состояние которых влияют болезни матери и недоношенность. В борьбе с угрожающими ПР большие успехи сулят препараты, подавляющие сократительную активность матки. Наиболее часто применяют (- миметики, или токолитики, - группа веществ, специфически действующих на (-рецепторы и вызывающих релаксацию матки. Однако токолитические препараты могут вызывать сердцебиение, снижение АД, потливость, тремор, беспокойство, тошноту, рвоту, озноб, головную боль, метеоризм. Побочные эффекты обычно связаны с передозировкой препарата и очень редко - с его непереносимостью. При лечении (-миметиками необходим контроль за частотой сердечных сокращений, АД, уровнем сахара в крови. КЛИНИКА Преждевременными родами принято считать прерывание беременности от 22 недель до 37 недель , когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности. По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание. нижнего сегмента матки, Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости. Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико- цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.). Диагностика Диагноз преждевременных родов Точную диагностику провести довольно трудно Единственно верным признаком является прогрессирующее раскрытие шейки матки, но при наличии данного симптома проведение каких-либо профилактических мероприятий не имеет смысла. Обнаружение фетального фибронектина, фетального протеина, участвующего в межклеточной адгезии, указывает лишь на несостоятельность слизистой пробки. Зачастую диагноз выставляется на основании наличия периодических маточных сокращений. Однако сокращения Braxton Hicks отмечаются при большинстве беременностей после 24 недель, и большое число женщин отмечает при этом наличие болей. Это означает, что диагноз преждевременных родов зачастую выставляется неверно: две трети женщин с выставленным диагнозом не родят в течение ближайших 48 часов, а одна треть доносит беременность до положенного срока. В нескольких исследованиях тестировалась возможность мониторинга маточных сокращений в домашних условиях, но консенсус по оценке значимости результатов этого теста достигнут не был. Диагноз выставляется, опираясь исключительно на клинические признаки, важными компонентами при этом являются тщательный сбор анамнеза и исследование при помощи зеркал.. Боль в животе и любое кровотечение из влагалища требует тщательного осмотра шейки матки в зеркалах Пальцевое исследование не должно применяться если имеется малейшее подозрение на разрыв плодных оболочек, так как эта манипуляция увеличивает риск развития восходящей инфекции. Обнаружение амниотической жидкости, истекающей из шеечного канала остается единственным методом диагностики разрыва плодных оболочек. Использование индикаторов кислотной среды не является надежным и указывает лишь на то, что влагалищная среда более не является кислой, т.е. эффект, который может быть достигнут при обычном мочеиспускании или принятии душа. Во время осмотра шейки матки должен быть произведен бак посев с подкладной или тампона. Это даст возможность подобрать наиболее подходящий антибиотик, если позднее разовьются признаки инфекции Таким образом для постановки диагноза используются 3 критерия : 1-Регулярные маточные сокращения в количестве 4 за 20 минут или 8 за 60 минут. Плюс: прогрессирующее изменение шейки матки. 2- Раскрытие шейки матки > 1 cm 3- Сглаженность > 80%. Влагалищное УЗИ + фибронектиновый тест Подозрение на преждевременные роды при отсутствии изменений в шейке матки : Отрицательный тест с фибронектином + Длина шейки матки > 30 mm вероятность того, что женщина родит в ближайшую неделю составляет менее 1%. Таким образом, женщины с отрицательным тестом могут быть отпущены домой без назначения какого-либо лечения. Лечение Остановка родовой деятельности Назначение кортикостероидов Назначение антибиотиков Прочие. Остановка родовой деятельности Постельный режим Гидратация и седация Токолитики Большинство усилий предотвратить развитие преждевременных родов являются напрасными До тех пор пока не будут найдены эффективные методы, усилия должны быть направлены на профилактику осложнений у новорожденного путем : Назначения кортикостероидов Назначения антибиотиков против стрептококков группы В Предотвращения травм в родах. Принятия родов в центрах с наличием квалифицированной команды реаниматологов и неонатологов, способных обеспечить интенсивный уход. Гидратация Внутривенная гидратация не является эффективным методом лечения даже в период начального обследования, сразу после поступления женщины в стационар. Однако женщинам с признаками обезвоживания данная терапия может оказаться полезной. Является ли применение токолиза при преждевременных родах более предпочтительным, чем не использование токолитиков? Не целесообразно использовать токолитики, так как нет четких доказательств, что их применение улучшает исходы. Однако их применение может быть полезным для пролонгирования беременности на несколько дней, в целях, например, завершения курса кортикостероидов, или при применении переноса эмбриона в матку. Нифедипин Атозибан= Tractocile Выбор токолитика Нифедипин на сегодняшний день более предпочтительны, так как имеют меньше побочных эффектов и сравнимую эффективность. Нифедипин Нифедипин- в сравнении с ритодрином имеет: Большую эффективность в отсрочке родов более чем на 48 часов. Сниженный риск респираторного дистресс синдрома и развития желтухи у плода Сниженную частоту перевода в новорожденных ОРИТ Сниженную частоту побочных эффектов у матери Нифедипин При возникновении показаний к назначению токолитиков у женщин с преждевременными родами, предпочтительным видится назначение блокаторов кальциевых каналов в сравнений с бета-миметиками. Дальнейшие исследования необходимы для определения доз и режимов введения препаратов. При угрозе прерывания беременности, проявляющейся повышенным тонусом матки, возможно применение индометацина - ингибитора синтеза простагландинов. Индометацин назначают в суточной дозе 200 мг в таблетках или свечах: в 1-е сутки по 50 мг 4 раза, на 2-3-и сутки - по 50 мг через 8 часов, на 4-6-е сутки - по 50 мг через 12 часов, на 7-8-е сутки - по 50 мг на ночь. Общая доза не должна превышать 1000 мг, длительность курса 5-9 дней. Противопоказания для использования индометацина: желудочнокишечные заболевания, бронхиальная астма. Торможение сократительной деятельности матки начинается через 2-3 часа после приема препарата перорально и через 30 минут при ректальном введении и выражается в снижении тонуса матки, постепенном снижении амплитуды схваток. Полная нормализация состояния матки наступает через 3-4 дня от начала терапии. Отрицательного влияния на состояние плода в указанных дозах препарат не оказывает. Эффективность использования индометацина зависит от срока беременности и выраженности изменений со стороны шейки матки. В стадии, когда укорочена или сглажена шейка матки, индометацин менее эффективен, чем -миметики. Если сократительная деятельность матки характеризуется ее высоким тонусом, а шейка матки сохранена, эффективность индометацина не уступает -миметикам. Побочные эффекты индометацина менее выражены, чем у -миметиков, и могут проявляться в виде головной боли, аллергической сыпи, боли в области желудочно-кишечного тракта. Целесообразно сочетать прием индометацина с электрофорезом магния. Профилактику угрожающих выкидышей и преждевременных родов мы проводили внутривенным капельным введением 2-проц. раствора сульфата магния в дозе 200 мл в течение 1 часа, курс лечения 5-7 дней. Токолитическая терапия сульфатом магния не оказывает отрицательного влияния на плод, снижает у матери АД, усиливает диурез, вызывает благоприятный седативный эффект. Однако эффективность его ниже, чем миметиков и индометацина. Для профилактики ПР необходимо шире использовать немедикаментозные и физиотерапевтические средства воздействия на матку. Мы предпочитаем проводить ее электрорелаксацию всем беременным с угрозой прерывания и только при отсутствии эффекта в ближайшие 30 минут начинаем медикаментозную терапию. При угрозе ПР неотъемлемой частью терапии является профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, для этого беременной назначают глюкокортикоидные препараты. При их введении женщине или плоду наблюдаются более ускоренный синтез сурфактанта и быстрое созревание легких. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в день внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день). Дексаметазон показан для ускорения созревания легких плода, когда терапия, направленная на сохранение беременности, не дает стабильного эффекта, и через 2-3 суток наступают ПР. Кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитические средства. Противопоказания для глюкокортикоидной терапии - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (можно использовать внутримышечный путь введения), недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеропороз, нефропатии. При сочетанной терапии -миметиками и глюкокортикоидами и их непереносимости или передозировке описаны случаи развития легочно-сердечной недостаточности с отеком легкого. Для профилактики этих тяжелых осложнений необходим жесткий контроль состояния беременной и всех гемодинамических показателей. Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) имеет смысл при гестации 28-33 недели. В более ранние сроки антенатального созревания легких добиться не удавалось. В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность, необходимо использовать сурфактант для лечения РДС у новорожденного, так как антенатальная профилактика, как правило, оказывается неэффективной. После 34 недель гестации легкие плода уже имеют достаточно сурфактанта, и необходимости в профилактике РДС обычно не возникает. Терапию угрожающих ПР можно проводить, если открытие шейки матки менее 4 см. При большем открытии такая терапия оказывается неэффективной. Ведение родов. Большинство осложнений в родах обусловлено нарушением сократительной деятельности матки. Для выявления ее особенностей при ПР проводили ведение партограммы и запись сократительной деятельности матки. Оценку последней производили по следующим показателям: частота схваток за 10 минут, их длительность, длительность пауз между схватками, интенсивность "чистой" схватки, которая измеряется в килопаскалях или миллиметрах ртутного столба, маточная активность в единицах Монтевидео (ЕМ-произведение интенсивности схватки на частоту сокращений матки за 10 минут) или в александрийских единицах (АЕ-величина единицы Монтевидео, умноженная на длительность схватки). Первый период родов условно делили на латентную и активную фазу. Латентной фазой родов считали промежуток от начала регулярных схваток до открытия маточного зева на 4 см, активной - открытие маточного зева от 5 до 10 см. При нормальной продолжительности ПР имелась тенденция к увеличению скорости раскрытия шейки матки, которая в латентной фазе составляет 0,8 см/час, в активной - 3,5 см/час. В результате этого происходит укорочение длительности как латентной фазы (6,25+0,312 ч), так и активной (2,16+0,15 ч) по сравнению со своевременными родами (6,32+0,27 час и 3,29+0,27 ч). Таким образом, первый период родов у женщин с нормальным течением ПР составляет 8,4+0,4 ч, а своевременных родов - 9,6+0,4 ч, второй период - 0,36+0,02 ч и 0,57+ 0,04 ч, соответственно. Таким образом, несмотря на то, что показатели сократительной деятельности матки (СДМ) при нормальной продолжительности ПР близки к параметрам при неосложненном течении своевременных родов, отличительной чертой их является монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения количества схваток и удлинении их в активной фазе родов. Продолжительность нормальных преждевременных родов меньше, чем своевременных (8,76+0,38 ч и 10,18+0,47 ч, соответственно) за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки. Возможно, это связано с тем, что у таких женщин чаще встречается истмико-цервикальная недостаточность и при меньшей массе плода не требуется высокой маточной активности и интенсивности схваток для его рождения. Если параметры СДМ роженицы, разрешающейся преждевременно, соответствуют вышеприведенным, роды вели выжидательно, проводя регулярно профилактику гипоксии плода введением глюкозы, аскорбиновой кислоты, сигетина, кокарбоксилазы каждые 2-3 часа в течение родов и адекватное обезболивание, используя анальгин, баралгин, закись азота. Промедол из-за его неблагоприятного влияния на дыхательный центр плода при ПР применять нецелесообразно. Может быть использована также длительная перидуральная анестезия. В этом случае роды ведутся совместно с анестезиологом. С целью уменьшения родового травматизма в периоде изгнания пособие оказывается без защиты промежности. Акушерка или врач, принимающий ребенка, вводит пальцы во влагалище и, растягивая вульварное кольцо, способствуют рождению головки плода. У рожениц с высокой ригидностью или рубцово-измененной промежностью необходимо рассекать промежность для облегчения прорезывания головки плода. Ребенка принимают в теплую пеленку на специальную подставку на уровне промежности матери. Не следует поднимать или опускать его ниже уровня матки, чтобы не создавать гипер- или гиповолемию, что может вызвать нарушение его сердечной деятельности. Отделение от матери целесообразно в течение первой минуты после рождения и, если необходимо, следует приступить к реанимационным мероприятиям (бережно, осторожно, лучше в кувезе). Недоношенному ребенку противопоказано назначение стимуляторов дыхания, так как они могут вызвать судороги. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде проводится по обычной методике (внутривенное введение метилэргометрина или окситоцина). Клиническими проявлениями быстрых ПР являются частые, болезненные и продолжительные схватки. СДМ при быстрых преждевременных родах или осложненных чрезмерно сильной родовой деятельностью характеризуется целым рядом особенностей увеличением скорости раскрытия шейки матки, превышающим 0,8-1 см/час в латентную фазу и 2,5-3 см/час в активную фазу родов, частотой схваток 5 и более за 10 минут, интенсивностью схваток более 5 кПа, маточной активностью 2100 АЕ в латентную фазу и 2430 АЕ в активную фазу родов. Для прогнозирования быстрых ПР при поступлении пациенток проводили запись токограмм (10-20 мин) для оценки частоты схваток, их интенсивности, а также повторное влагалищное исследование через 1 час для оценки скорости раскрытия шейки матки. Если параметры ее сократительной деятельности и динамика открытия шейки матки укладываются в вышеприведенные критерии, можно ожидать быстрых или стремительных родов. Коррекцию нарушения сократительной деятельности при быстрых ПР проводили внутривенным капельным введением партусистена (0,5 мг в 250-300 мл 0,9-проц. раствора хлорида натрия). Для предварительной оценки реакции матки на введение препарата в течение первых 10 минут его вводили в дозе 0,8 мкг/мин (10 капель в минуту) координированной родовой деятельности эта доза являлась достаточной для ее нормализации. При чрезмерно активной родовой деятельности, быстрых родах дозу партусистена увеличивали до 1,2-3 мкг/мин, то есть до 40 капель в минуту, для подавления чрезмерно высокой активности матки. При этом снижение сократительной деятельности наступало в среднем через 10 минут. Затем постепенно скорость введения препарата снижали до появления на мониторе регулярных схваток с частотой 3-4 схватки за 10 минут. Токолиз продолжали не менее 2-3 часов под постоянным контролем гистерографии, так как нередко после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз прекращали при открытии шейки матки на 8-9 см, то есть за 30-40 минут до предполагаемых родов. В последовом и раннем послеродовом периоде проводили профилактику кровотечения, вводя метилэргометрина 1,0 или окситоцина 5 ЕД в 200 мл физиологического раствора. Во время введения препарата необходимо постоянно следить за пульсом и уровнем АД. В процессе родов состояние плода оценивали на основании динамического изучения его кардиограммы. При введении токолитиков со скоростью 40 капель в минуту (1,2- 3 мкг/мин) у плода определяется повышение базального ритма ЧСС - до 160-170 ударов в минуту с единичными учащениями, что можно объяснить его реакцией на введение больших доз. Снижение дозы вводимого препарата приводило к нормализации ЧСС плода. Тем не менее при угрожающей гипоксии введение малых доз партусистена вело к нормализации ЧСС. В применяемых дозах партусистен не оказывал отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного. Ведение быстрых ПР с использованием токолитиков способствовало снижению темпа раскрытия шейки матки и более плавному течению родов, нормализации ее сократительной деятельности, что выражалось в уменьшении частоты и интенсивности схваток, увеличении пауз наряду с отсутствием достоверного снижения их длительности. Внутривенное применение партусистена под контролем наружной токографии является эффективным средством профилактики и коррекции нарушений родовой деятельности при ПР, что создает основу для профилактики травматизации недоношенного плода и снижения перинатальных потерь. Слабость родовой деятельности диагностировали по уменьшению частоты, длительности, интенсивности схваток и замедлению скорости раскрытия шейки матки. Введение средств, стимулирующих маточные сокращения при ПР, проводили осторожно, контролируя характер родовой деятельности и состояние плода после предоставления женщине отдыха. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение окситоцина 2,5 ЕД и простагландина F 2 в дозе 2,5 мг в 500 мл 0,9-проц. раствора натрия хлорида. Введение проводили, начиная с 5-8 капель в минуту. В дальнейшем дозу увеличивали на 4-5 капель каждые 10-20 минут до появления регулярных схваток с частотой 3-4 за 10 минут. Одним из наиболее частых осложнений ПР является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), который наблюдается у 38-51% женщин. Возможность инфицирования при ПРПО оказывает решающее влияние на ведение беременности. Потенциальный риск инфицирования плода при этом выше, чем у матери, в связи с незрелыми механизмами защиты. В настоящее время при недоношенной беременности и ПРПО придерживаются выжидательной тактики с контролем за возможным развитием инфекции. Выжидательная тактика является тем более предпочтительной, чем меньше срок гестации: при удлинении времени безводного промежутка ускоряется созревание сурфактанта легких плода и снижается частота болезни гиалиновых мембран. Необходим следующий контроль за состоянием здоровья матери и плода: измерение окружности живота и высота дна матки, слежение за количеством и качеством подтекающих вод, измерение частоты пульса, температуры тела, частоты сердцебиения плода каждые 4 часа. Важно определять содержание лейкоцитов каждые 12 часов, при нарастании лейкоцитоза следить за лейкоцитарной формулой крови, каждые 5 дней брать посев из цервикального канала. Могут быть использованы и более чувствительные тесты выявления начинающейся инфекции: оценка Т-клеточного звена иммунитета, появление С-РБ, спонтанный тест с нитросиним тетразолием, провоспалительные цитокины. При наличии инфекции у плода повышение провоспалительных цитокинов в периферической крови или ИЛ-6 в слизи цервикального канала наблюдается за 2-5 недель до ПР. Прогностическую значимость имеет определение фибронектина. Если при преждевременном излитии вод в отделяемом цервикального канала уровень фибронектина выше 27%, это свидетельствует о внутриутробном инфицировании. Антибиотики у пациенток с ПРПО показаны беременным из группы риска инфекционных осложнений: принимающим длительное время глюкокортикоиды, страдающим истмикоцервикальной недостаточностью, анемией, пиелонефритом и другими хроническими инфекциями, а также у подвергавшихся несколько раз влагалищному исследованию. При появлении у роженицы малейших признаков бактериальной инфекции назначают антибиотики. Таким образом: - преждевременные роды - патологическое состояние, в результате которого рождается не просто недоношенный, но и больной ребенок, что является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности; - ведущими причинами ПР являются инфекция, тромбофилические осложнения, экстрагенитальные болезни беременной и патология самой матки (перерастяжение при многоплодии, пороки развития); - в настоящее время существуют методы диагностики угрожающих преждевременных родов (УЗИ, провоспалительные цитокины); - профилактика ПР заключается в рациональном ведении женщин до наступлении и с самого начала беременности. При подозрении на ПР важно пролонгировать беременность с использованием всего арсенала имеющихся средств. Контрольные вопросы: 1. Дать определение невынашивания беременности. 2. Причины невынашивания беременности. 3. Что такое привычное невынашивание беременности? 4. Дать классификацию недонашивания беременности по срокам и клинике. 5. Лечение угрожающих преждевременных родов. 6. Ведение начавшихся преждевременных родов. 7. Профилактика дистресс-синдрома у плода. 8. Патогенез недонашивания беременности. 9. Схема применения токолитиков. Задача № 1 В отделение патологии поступила первородящая 20 лет с жалобами на тянущие боли внизу живота. Объективно: живот овоидной формы за счет беременной матки, соответствующей 30 неделям беременности. Матка при пальпации приходит в повышенный тонус, положение плода продольное, головка над входом в малый таз, низко, сердцебиение ясное, ритмичное 140 уд. в мин. Диагноз? План ведения? Задача № 2 В родильный дом поступила беременная с жалобами на схваткообразные боли в течении 4 часов и подтекание околоплодных вод в течении 3 часов. Объективно: матка соответствует 34-35 неделям беременности. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение ясное, ритмичное 136 уд. в минуту, подтекают светлые воды. Диагноз? План ведения?
