лапароскопическая резекция ободочной кишки при раке
advertisement
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПРИ РАКЕ: ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ Карачун А.М., Петров А.С., Пелипась Ю.В., Гладышев Д.В., Алиев И.И., Петрова Е.А., Сапронов П.А. ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург При выполнении лапароскопической резекции правой и левой половин ободочной кишки выполняются очень схожие этапы и используются одинаковые принципы работы. Первым этапом обеих операций вскрывается париетальная брюшина для обеспечения возможности дальнейшей диссекции. При выполнении правосторонней гемиколэктомии брюшина рассекается в проекции прохождения подвздошно-толстокишечных сосудов. Их местоположение определяется при осуществлении тракции за область илеоцекального угла латерально и книзу. При левосторонней гемиколэктомии брюшина рассекается на уровне мыса крестца в проекции прохождения верхней прямокишечной артерии. Для лучшей визуализации ассистент оттягивает сигмовидную кишку латерально и кпереди. Важной особенностью является рассечение брюшины исключительно при помощи монополярной коагуляции, которая в отличие от других способов диссекции не приводит к «склеиванию» слоев и позволяет нагревающемуся воздуху распространяться вдоль межфасциальных пространств, что значительно облегчает поиск нужного слоя. Следующим этапом производится тупая диссекция в слое между кишкой с жировой клетчаткой с сосудами и фасцией Тольда. Наиболее удобно производить этот этап до пересечения сосудов, которые можно использовать в качестве каркаса для формирования «паруса», обеспечивающего лучшую визуализацию. Для этого при правосторонней гемиколэктомии производится отслоение по направлению к печеночному изгибу, обнажается передняя стенка двенадцатиперстной кишки и передняя поверхность головки поджелудочной железы. При левосторонней гемиколэктомии диссекция производится сначала преимущественно краниально вдоль аорты – до основания нижней брыжеечной артерии, которая клипируется и пересекается в 1 см от аорты. Оставление более короткой культи нижней брыжеечной артерии может привести к смещению в сторону препарата вегетативных нервных сплетений, а также опасно неконтролируемым кровотечением при соскакивании клипсы. После пересечения артерии дальнейшая диссекция производится кверху до нижнего края поджелудочной железы и латерально до проекции бокового канала. Последним шагом медиального этапа является пересечение нижней брыжеечной вены при операции с левой стороны и пересечение подвздошной-толстокишечных сосудов при операции справа. Следующим этапом обеих операций является установка марлевой салфетки в сформированный карман. Данный прием позволяет удержать объем в месте разделения слоев и служит важным ориентиром в дальнейшем. При правосторонней гемиколэктомии салфетка устанавливается на уровне передней стенки двенадцатиперстной кишки, при левосторонней – на уровне хвоста поджелудочной железы. После выполнения описанного медиального этапа производится латеральная мобилизация кишки. Вскрывается брюшина бокового канала и завершается мобилизация резецируемого фланга. При этом чем более латерально был выполнен медиальный этап операции, тем меньше трудностей возникает при латеральной мобилизации. Следующим шагом производится вскрытие сальниковой сумки – справа путем пересечения печеночно-толстокишечной связки, слева – желудочно- селезеночной. Данный этап операции облегчается наличием установленной ранее салфетки, которая является ориентиром и защищает другие органы от повреждения. Производится мобилизация соответственно печеночного или селезеночного изгиба ободочной кишки. Таким образом, на этапе мобилизации описываемые две операции подчиняются одним и тем же правилами и производятся в одних и тех же слоях. Несколько отличаются техники формирования анастомозов. При правосторонней гемиколэктомии возможно вовсе не пересекать кишку интракорпорально, а через минилапаротомный доступ для удаления препарата извлечь мобилизованную часть толстой кишки с участком подвздошной и выполнить формирование анастомоза и пересечь кишку экстракорпорально. При выполнении левосторонней гемиколэктоми интракорпорально производится пересечение по дистальной границе резекции, после чего кишка извлекается через мини-лапаротомный доступ и окончательная мобилизация брыжейки и отсечение кишки производятся экстракорпорально. В проксимальную часть кишки при помощи кисетного шва устанавливается анвил сшивающего аппарата. Мини-лапаротомные доступы в обоих случаях ушиваются и производится контрольный осмотр брюшной полости. При левосторонней гемиколэктомии на этом этапе в прямую кишку вводится сшивающий аппарат, в непосредственной близости от имеющегося линейного шва выдвигается пика, на которую надевается установленный ранее анвил, и формируется циркулярный степлерный анастомоз.
