Анафилактический шок (АШ)

Анафилактический шок (АШ) - является перераспределительным
типом шока, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при
введении в организм аллергена, который характеризируется тяжёлым
нарушением кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.
АШ развивается в ответ на парентеральное введение медикаментов,
сывороток, вакцин, рентгенконтрастных препаратов, вдыхание аллергенов,
проведение провокационных проб с пылевыми, реже с пищевыми
аллергенами, при укусах насекомых. Характеризуется скорым развитием:
через несколько секунд или минут после контакта с «причинным»
аллергеном. Реже АШ протекает с постепенным развитием клинической
симптоматики.
В зависимости от преобладающих симптомов различают следующие
клинические варианты АШ:
1. Астмоидный (асфиксический) вариант, его следует дифференцировать с
бронхиальной астмой: явления механической асфиксии (слабость, ощущение
сжатия в груди и нехватки воздуха), изнурительный кашель, пульсирующая
головная боль, боль в сердце, страх, бледность кожи с цианозом, пена возле
рта,
экспираторная
одышка
(бронхоспазм).
Может
развиться
ангионевротический отек лица и других частей тела. В дальнейшем при
явлениях прогрессирующей дыхательной недостаточности и присоединения
симптомов
острой
надпочечной
недостаточности,
может
наступить
летальный конец.
2. Кардиально-сосудистый вариант: слабость, шум в ушах, холодный пот,
бледность кожных покровов, акроцианоз, прогрессирующее падение АО,
нитевидный пульс, тона сердца резко ослаблены. Через несколько минут
возможная потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при
нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.
3. Церебральный вариант - очагово-неврологическая и общемозговая
симптоматика, что стимулирует эпистатус.
4. Абдоминальный вариант - статическая ”разлитая” боль в животе, тошнота,
рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения (дифференцировать с
острой хирургической патологией).
Анафилактический шок
(неотложная помощь)
1. Прекратить последующее поступление алергена в организм.
2. Положить больного на кушетку с приподнятым ножным концом.
Повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть вперед,
удерживать в таком положении для предупреждения западения языка,
аспирации рвотными массами, асфиксии.
3. При отсутствии сердечной деятельности или ее неэффективности –
закрытый массаж сердца и искусственное дыхание.
4. Доступ свежего воздуха, ингаляция 100% кислородом через маску 1012 л/мин.
5. Наложить жгут на конечность проксимальнее участка введения
аллергена на 30 мин., не сжимая артерии, обколоть ”крестовидно”
участок инъекции 0,1% р-ом адреналина 0,3-0,5 мл (0,1 мл/год жизни),
приложить лед.
6. Немедленно в/в (при отсутствии венозного доступа в/м) ввести 0,1% рр адреналина 5 мг/кг ( 0,05-0,1 мл/год жизни, но не более 1,0 мл) со
следующей поддерживающей длительной в/в инфузией адреналина в
дозе 0,5-1, мкг/кг/мин на 200 мл 0,9% р-а натрия хлорида, до
стабилизации АД.
7. Инфузия реополиглюкина и препаратов ( 0,9,% р-а натрия хлорида или
р-а Рингера) в соотношении 1:2 со скоростью 10 мл/кг/час.
8. Глюкокортикоиды в/в ( гидрокортизон, преднизолон) из расчета 2-5
мг/кг по преднизолону.
9. В/в димедрол 1-2 мг/кг (0,1 мл/год жизни).
10. В/в 2,4% р-р эуфиллина 3-5 мг/кг.
11. При недостаточном эффекте ( низкое АД ) :
 в/в капельно 0,2% р-р норадреналина 1-3 мкг/кг (0,1 мл/год
жизни, но не более 1,0 мл).
 при отсутствии эффекта в/в капельно допамин 5-8-10 мкг/кг/мин
под контролем АД и ЧСС.
12. При бронхоспазме - ингаляция селективных В-2 агонистов (вентолин).
13. При сохранении симптоматики
шока - после предварительной
премедикации, в/в 0,1 % р-ром атропина сульфата 0,1 мл/год жизни, но не
более 0,5 мл, в/в кетамин 5 мг/кг-интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
Лечение в отделении ИТ независимо от степени тяжести состояния.
Подготовила асистент, к. мед. н. Боднарюк Е.В.
Современные подходы к ведению больных
фульминантным гепатитом
Лечение ФГ включает: базисную терапию и дезинтоксикацию,
лечение энцефалопатии/ отека мозга, лечение почечной
недостаточности/ гипотензии, лечение коагулопатии, метаболическое
возмещение, борьбу с бактериальной и грибковой инфекцией.
1. Базисная терапия и дезинтоксикация. Для удаления азотистых
шлаков из кишечника используются высокие очистительные сифонные
клизмы, а также энтеросорбенты: энтеродез, активированный уголь или
белосорб. Инфузионная дезинтоксикационная терапия включает
кристаллоидные (5% раствор глюкозы, полиионные растворы (Рингерлактат, квартасоль и т.д.) и коллоидные растворы. Применяют
синтетические коллоидные растворы (на основе низко- и
среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс и др.)
и поливинипиралидона (гемодез, неодез, полидез и др.), препараты на
основе гидролизатов желатины: желатиноль, гелофузин, препараты на
основе гидролизатов крахмала - Гетастарч (Haes-steril), препараты
янтарной кислоты (реамберин). Реамберин – препарат на основе
янтарной кислоты, которая является универсальным промежуточным
метаболитом и продуктом реакций цикла Кребса. Гепатотропное
действие янтарной кислоты обусловлено повышением содержания
НАДН+/НАД, стимуляцией синтеза мочевины и энергетического
обмена в гепатоцитах. Описано антигипоксическое и антиоксидантное
действие янтарной кислоты. 400,0 мл 1,5% раствора реамберина в сутки
от 5 до 10 введений.
Следует подчеркнуть, что реополиглюкин вводится под контролем
числа тромбоцитов, тромбоцитопения – ниже 100.000 –
противопоказание к использованию. Гемодез, как и другие
поливинилпираллидоны может давать побочные эффекты в виде
блокирования РЭС и нарушения почечной гемодинамики.
В связи с важностью транспортной и дезинтоксицирующей функцией
альбумина, его растворы показаны при ФГ.
2. Лечение печеночной энцефалопатии. Снижение аминогенных
субстратов достигается исключением белка животного происхождения,
назначением высоких очистительных клизм, дисахаридов: лактулозы,
нормазе и др. Для ингибиции кишечной флоры используются
антибактериальные препараты: мономицин 0,25 х 4 р. или неомицин 2-8
г/сутки или метронидазол 400-500 мг х 3 р. или ванкомицин 1- 2г/сутки.
Для снижения внутричерепного давления применяют осмодиуретики
в сочетании с салуретиками. Маннит 0,5 -1,5 г/кг (или другие:
сорбитол, маннитол) назначается под контролем осмотического
давления плазмы (не> 310-330 ммоль/л)
Купирование судорожного синдрома проводится по общепринятой
схеме. Седуксен - 10-30 мг, (разовое введение, можно повторять через 4
часа, далее поддерживающая доза - 10 мг взрослым, каждые 4-6 часов),
или реланиум, или тиопентал - 3-5 мг/кг за 15 мин. В последнее время
предпочтение отдается дифенину (Phenytoinum) – 15 мг/кг в/венно,
далее – 100 мг каждые 8 часов.
Вопрос целесообразности назначения ГКС до сих пор не решен. На
основании ретроспективного анализа не показана эффективность этих
препаратов в лечении ФГ. Вместе с тем, в последнее время появились
данные о возможном положительном эффекте средних доз ГКС
(гидрокортизона- ) в лечении ФГ. Однако даже при принятии решения
о назначении ГКС, курс лечения должен быть коротким (3-5 дней), а
мегадоз следует избегать.
Препараты S – аденозил – L –метионина (гептрал, гумбарал,
донамет). Метионин является предшественником других аминокислот,
таких, как цистеин и глютатион, обеспечивающих защиту печени и
организм в целом от факторов, индуцирующих свободно-радикальное
окисление. Суточная доза для внутривенного введения составляет 800 1600 мг/день, вводится в 2 приема. Следует помнить о возможном
побочном действии - возбуждении.
Метаболиты обмена мочевины стимулируют дезинтоксикационную
функцию печени, обезвреживая нейротоксические субстанции,
улучшают энергетические процессы и содействуют процессам
регенерации в печени. L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц), Орнитин-
аспартат (Гепатил), Орнитин - альфа-кетаглютарат (Орницетил) и др.
назначаютя в высоких суточных дозах в/вено. Так, дозы Гепа-Мерца,
Гепатила составляют 10,0- 40,0/сутки.
Важным звеном в лечении печеночной энцефалопатии является ИВЛ.
Используются также ингибиторы протеолиза, которые вводятся
внутривенно капельно медленно равномерно на протяжении суток, в
высоких суточных дозах (500 000-1000 000 АТЕ/ сутки по контрикалу).
Назначение ингибиторов протеолиза при ФГ патогенетически
обосновано, однако их клинический эффект не доказан.
Профилактика стрессовых язв проводится ингибитарами,
сукральфатом,
анатацидами,
введение
препаратов
–
через
назогастральный зонд или парентерально.
Профилактика бактериальной и грибковой инфекции проводится с
помощью антибиотиков широкого действия (цефалоспоринов 3
поколения,
полусинтетических
пенициллинов,
метранидозола),
местных, а при необходимости - и системных противогрибковых
препаратов.
При
развитии
бактериальной
или
грибковой
суперинфекции: лечение по правилам терапии сепсиса.
3. Лечение кровотечения представлено коррекцией кровопотери,
гипокоагуляции, цитопений и диспротеинемии.
При желудочном кровотечении используются омепразол или Нблокаторы+сандостатин (окреотид).
С целью коррекции гемостаза: дицинон (этамзилат натрия) 12,5%
2,0-4,0 мл через 4 часа, адроксон 1,0-2,0 мл х 2-4 раза в сутки, викасол,
в максимальной суточной дозировке, парентерально (эффект отсрочен
на 3-и сутки), переливание тромбомассы при тромбоцитопении (< 50
000 ) из расчета 1-2 дозы на 10 кг массы тела.
4. При гепато-ренальном синдроме титруется допамин, возможно
использование простациклина, при отсутствии эффекта – гемодиализ.
При отечно-асцитическом синдроме назначаются осмо- и салуретики,
коррегируется белок и альбумин. По общим схемам коррегируется ВЭБ,
гипопротеинемия и гипоальбуминемия. В качестве парентерального
питания используются аминокислоты с разветвленной боковой цепью:
препараты Аминостерил N-Hepa 5% и 8% (Fresenius), Гепастерил и
другие, и концентрированная глюкоза.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии или
одновременно показана терапия, направленная на поддержание
функции
печени:
экстракорпоральные
методы
детоксикации
(гемосорбция, лимфосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ,
фракционный и обменный плазмаферез, ультрафильтрация).
Ведущим методом лечения ФГ при отсутствии эффекта
консервативных мероприятий является трансплантация печени.
Перспективными
направлениями
являются
молекулярная
адсорбирующая рецирулирующая система (МАРС), биоискусственная
печень, ксенопечень, пересадка гепатоцитов (0,5-3% массы печени).
Подготовил асистент Никульченко О.В.
Терапевтические мероприятия
при лихорадке у детей (“красная лихорадка”).
• Постельный режим, увлажненный воздух
• Для усиления теплоотдачи раздеть ребенка
• Обтирание водой ( температура воды +28-+32 ºС)
• Обильное питье для обеспечения повышенной теплоотдачи через
потовыделение
• Кормление в зависимости от аппетита
• Контроль испражнений
• Медикаментозная терапия лихорадки согласно рекомендациям ВООЗ
Показания к назначению антипиретиков:
•
Детям после 3 месяцев
- при температуре >39,0 C и/или
- при миалгии
- головной боли
• Детям первых 3 месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в
анамнезе, детям с тяжелыми заболеваниями сердца и легких
- при температуре >38,0 C
АНТИПИРЕТИКИ (ПАРАЦЕТАМОЛ 10-15 МГ/КГ или ИБУПРОФЕН 5-10
МГ/КГ реr os)
Терапевтические мероприятия
на догоспитальном этапе при лихорадке у детей (“бледная
лихорадка”).
• Постельный режим, увлажненный воздух.
• Согреть больного (одеяло, грелки, теплое питье). Физические методы
охлаждения противопоказанны!
• Назначают:
- Антипиретики (парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен 5-10 мг/кг
через рот, метамизол натрия (аналгин) 50% в/в, в/м детям до 1 года
0,01мл/кг >1 года 0,1 мл/год жизни).
- Сосудорасширяющие средства в/в, в/м (папаверин 2% 0,1-0,2мл/год
жизни, или но-шпа 2% 0,1мл/год жизни, или дибазол 1% 0,1мл/год жизни).
Антигистаминные
препараты
пипольфен(дипразин)
2,5%
в/в(осторожно), в/м детям до 1 года 0,01мл/кг, >1 года 0,1мл/год жизни,
или димедрол 1% в/в, в/м 0,1мл/год жизни).
- Нейролептики 0,25% раствор дроперидола (разовая доза 0,1 0,15мг/кг)
• Обязательная госпитализация
Неотложная помощь при отёке-набухании головного мозга
Первоочередные действия:
1. При наличия показаний – поддержка жизненно важных функций
(сердечно-легочная реанимация).
2. Положение в постели с приподнятой под углом 300 головой, что
уменьшает внутричерепное давление на 10-15 мм вод.ст. Избегать действий,
которые могут привести к повышению внутричерепного давления, таких как
сотрясение туловища и головы.
3. Лечение гипертермического синдрома и болевого синдрома (аналгин 50%
в/в 0,1 мл/год жизни).
4. Противосудорожная терапия (диазепам 0,5% в/в 0,3-0,5 мг/кг разовая доза,
но не более 10 мг на одно введение).
5. При необходимости - противорвотные средства (церукал) 0,5% р-р 0,1 мг / кг
в/в(осторожно), в/м.
6. Стабилизация ОЦК, ликвидация нарушений гемодинамики. Инфузионная
терапия проводится солевыми и коллоидными растворами, гипотонические
растворы и растворы глюкозы противопоказаны. При необходимости –
допамин 2-8 мкг/кг/мин.
7. Коррекция нарушений водно-электролитного баланса, кислотнощелочного состояния, метаболических расстройств. Контроль осмолярности
плазмы крови (300-310 мосмоль/л), нормогликемии.
Последующие действия
1. Ранняя интубация для снижения центрального венозного давления и
обязательная искусственная вентиляция легких, что обеспечивает
нормовентиляцию (РаСО2 36-40 мм рт.ст.) и адекватную оксигенацию (SaO2
99%).
2. При условии стабильной гемодинамики – введение маннитола и
фуросемида. 20% р-р маннитола вводится в/в 0,5-2 г/кг/сут. (1-3 введения),
разовая доза 0,25-0,5 г/кг. Первая доза вводится медленно струйно или
быстро капельно (100 кап/мин.). При необходимости, введение маннитола
повторяют через 2-4 часа, скорость введения уменьшают до 50 кап./мин. Для
усиления эффекта маннитола и предупреждения феномена «отдачи» через 2
часа после введения маннитола вводят в/в струйно фуросемид, 1 мг/кг/
разовая доза (1% р-н 0,1 мл/кг). Введение фуросемида при необходимости
повторяют через 6-8 часов. Бесконтрольное использование осмо- и
салуретиков приводит к тяжелым водно-электролитным и
гемодинамическим нарушениям.
3. Раннее назначение глюкокортикоидов при вазогенном отеке головного
мозга: дексаметазон 0,5 мг/кг через 6 часов в течение 3-х суток со
следующим снижением за счет удлинения интервала введения через 8-12-24
часов в течение следующих 6 суток. При цитотоксическом отеке головного
мозга глюкокортикоиды не эффективны. В таком случае назначают 10% р-р
глицерина в/в медленно струйно на протяжение 15-30 мин. из расчета 0,250,5 г/кг (цитотоксический отек мозга возникает как следствие гипоксии при
нарушениях сердечной и дыхательной деятельности, приводит к
структурным и биохимическим изменениям в паренхиме и нарушению
функций нервных клеток).
Подготовила доц. Станислачук Л.М.
Неотложная помощь при апноэ
1- Уложить больного на ровную жесткую поверхность
2- восстановить проходимость дыхательных путей, отсосать слизь из носа и ротоглотки
3- при отсутствии эффекта проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)
Методы искусственной вентиляции легких можно условно разделить на:
- простые ( обычно применяют в амбулаторных условиях при экстренных ситуациях в случае отсутствия
самостоятельного дыхания (апноэ)
- и аппаратные (с помощью специальных аппаратов-респираторов)- применяют при необходимости
длительной ИВЛ в стационаре.
Методика проведения ИВЛ:
К простым методам в первую очередь относятся экспираторные способы ИВЛ
(искусственного дыхания) изо рта в рот и изо рта в нос.
При этом голова больного или пострадавшего обязательно должна находиться в
положении максимального затылочного разгибания для предотвращения западения языка
и обеспечения проходимости дыхательных путей; корень языка и надгортанник
смещаются кпереди и открывают вход в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку
от больного, одной рукой сжимает крылья его носа, отклоняя голову назад, другой рукой
слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, он плотно прижимает
свои губы ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою
голову в сторону. Выдох больного происходит пассивно за счет эластичности легких и
грудной клетки. Желательно, чтобы рот оказывающего помощь был изолирован марлевой
салфеткой или отрезком бинта, но не плотной тканью. При ИВЛ изо рта в нос воздух
вдувают в носовые ходы больного. При этом его рот закрывают, прижимая нижнюю
челюсть к верхней и стараясь подтянуть подбородок кверху. Вдувание воздуха проводят
обычно с частотой 20—25 в 1 мин; при сочетании ИВЛ с массажем сердца — с частотой
12—15 в 1 мин. Проведение простой ИВЛ значительно облегчается введением в ротовую
полость больного S-образного воздуховода, применением мешка Рубена («Амбу», РДА-1)
или меха РПА-1 через ротоносовую маску. При этом необходимо обеспечить
проходимость дыхательных путей и плотно прижимать маску к лицу больного.
Прекращать ее можно только после полного восстановления сознания и полноценного
самостоятельного дыхания.
4 - При тяжелой форме показаны глюкокортикоиды (например, преднизолон из расчета
1,5—2 мг/кг в сутки)
Подготовила асистент, к. мед. н.
Боднарюк Е.В.
Оказание неотложной помощи при эксикозе I - II ст.
На всех этапах медицинской помощи при эксикозе I - II ст. проводится
оральная регидратация.
Применяются растворы Регидрон, Оралит, Хумана-электролит, ORS - 200 и
другие.
ЭТАПЫ ОРАЛЬНОЙ РЕГИДРАТАЦИИ:
I этап - первые 6 часов - ликвидация водно-солевого дефицита - 30-50 мл/кг
ІІ этап - поддерживающая регидратация - 50-100 мл/кг
Критерии эффективности I -го этапа (оцениваются через 4 - 6 час.)
 исчезновение жажды;
 улучшение тургора тканей;
 увлажнение слизистых оболочек;
 увеличение диуреза;
 исчезновение признаков нарушения микроциркуляции
Выбор последующей тактики:
Признаков обезвоживания нет → переход к поддерживающей
регидратацийной терапии (ІІ этап);
Признаки обезвоживания уменьшились, но еще сохраняются → продлить
оральную регидратацию в предыдущем объеме в течение следующих 4-6
часов;
Признаки обезвоживания нарастают → переход на парантеральную
регидратацию.
Методика ІІ этапа оральной регидратации:
Больному за каждых последующие 6 часов вводят столько глюкозо-солевых
растворов, сколько он потерял за предыдущий 6-часовой период:
Объем жидкости, который вводят после каждого испражнения составляет:
детям старше 2-х годов 100-200 мл
На этом этапе растворы для оральной регидратации можно чередовать с
фруктовыми или овощными отварами без сахара, зеленым чаем
При рвоте после 10 мин. паузы регидратацию продолжают
В случае отказа ребенка от питья или наличия рвоты применяют зондовою
регидратацию.
Длина тонкого желудочного зонда = расстоянию от уха к носу + от
носа к мечевидному отростку грудины (проводится безпрерывно капельно с
помощью системы для в/в введения с максимальной скоростью 10 мл/час.)
Оказание неотложной помощи при эксикозе II - III ст.
На госпитальном этапе медицинской помощи при экикозе II - III ст.
проводиться парантеральная регидратация.
Применяются растворы 0,9% NaCl, Рингера, полиионные растворы
(лактосоль, трисоль)
ПАРАНТЕРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ:
Применяется 5% раствор глюкозы в сочетании с 0,9% раствором хлорида
натрия или Рингер-лактата в соотношении 2:1. Параллельно проводят
коррекцию калия, магния.
V= ЖЗ + ЖП + ЖТПП
ЖЗ - жидкость замещения, ЖП - жидкость поддержания, ЖТПП - жидкость
текущих патологических потерь
ЖЗ - жидкость замещения - определяется от степени обезвоживания:
1% дегидратации - 10 мл/кг
1 кг потери жидкости - 1 литр;
ЖП - жидкость поддержания - определяется за методом Holiday Segar
Масса
Суточная потребность
1 – 10 кг
100 мл/кг
10,1 – 20 кг
1000 мл + 50 мл/кг на каждый кг
сверх 10кг
Больше 20 кг
1000 мл + 20 мл/кг на каждый кг
сверх 20 кг
РАСЧЕТ ЖИДКОСТИ ТЕКУЩИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ВЕЛЬТИЩЕВЫМ
10 мл/кг на сутки, на каждый градус температуры
20 мл/кг на сутки - при рвоте
20-40 мл/кг на сутки - при парезе кишечника
25-75 мл/кг на сутки - при диареи
30 мл/кг на сутки - на расходы с перспирацией
ПОТЕРЬ
ЗА
РАССЧЕТ ЖИДКОСТИ ЗА ДЕНИСОМ (за степенью эксикоза)
Количество жидкости у мл/кг массы
Степень эксикоза
Потери массы
1 степень
до
Потери массы до 10%
2 степень
5%
До 1 года
От 1 до 5
лет
6-10 лет
150 – 170
100 – 125
75 – 100
180 - 200
130 – 170
110
Е.Ю.
Потери массы до 15%
3 степень
220
175
135
Подготовила к.мед.н., доцент Онофрийчук Е.С.
Менингококковая инфекция, ИТШ. Медицинская помощь на
догоспитальном этапе.
1.Оксигенотерапия увлажненным кислородом с FiO2 0,35-0,4.
2.При наличии показаний обеспечить проходимость дыхательных путей и
адекватное дыхание (введение воздуховода, оксигенотерапия,
вспомогательная вентиляция с помощью маски, при возможности интубация трахеи и ИВЛ).
3. В течение 3-5 минут с помощью катетеров типа «Вазофикс» или
«Венфлон» обеспечить надежный венозный доступ и начать инфузионную
терапию изотоническими солевыми растворами (0,9% раствор натрия
хлорида или раствор натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорида
дигидрат + натрия лактат) в объеме 20 мл/кг массы тела за 20 минут.
4. Антибактериальная терапия :
цефотаксим в разовой дозе 75 мг/кг в/в кап., или цефтриаксон в разовой
дозе 50 мг/кг в/в кап.
При повышенной чувствительности к бета-лактамным антибиотикам левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/в струйн.
5. Глюкокортикоиды только в/в (преднизолон, гидрокортизон ) в дозе 10
мг/кг (расчет дозы по преднизолону).
6. Антипиретики (в случае необходимости) - (парацетамол 10-15 мг/кг, или
ибупрофен 5-10 мг/кг через рот, метамизол натрия 50% в/в 0,1 мл/год
жизни).
7. Противосудорожная терапия (в случае необходимости) – диазепам в
дозе 0,3-0,5 мг/кг массы тела однократно (не более 10 мг на одно введение).
Мониторинг состояния ребёнка (наблюдение) на догоспитальном этапе.
-Измерение артериального давления.
-Термометрия, ЧСС, ЧД (характеристика механики), пульсоксиметрия.
-Контроль проходимости дыхательных путей.
-Транспортировка больных с тяжелыми формами менингококкцемии
осуществляется реанимационными бригадами скорой помощи.
Менингококковая инфекция, ИТШ. Стационарный этап оказания
медицинской помощи.
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватного
дыхания (оксигенотерапия, вспомогательная вентиляция с помощью маски,
интубация трахеи и ИВЛ).
2.Обеспечение центрального венозного доступа. При молниеносных
формах МИ необходимо обеспечить 2 венозных доступа одновременно.
3. При наличии стойкого к инфузионной терапии шока, признаков
прогрессирующего повышения внутричерепного давления, судорог, ОРДС
(острый респираторный дистресс-синдром) – показана интубация трахеи и
ИВЛ.
4. Инфузионная терапия солевыми растворами и коллоидными
растворами (гидроксиетилкрохмал ІІІ поколения) для стабилизации ОЦК.
■Начинать инфузионную терапию шока необходимо немедленно, с
кристаллоидных растворов в дозе 20 мл/кг на протяжении первых 20 мин. с
последующей инфузией коллоидного раствора в дозе 10-20 мл/кг следующие
20 минут. При таком сочетании гемодинамический эффект выше. При
молниеносных формах МИ целесообразно соединять кристаллоидные и
коллоидные растворы в соотношении 2:1.
■При сохранении признаков гипоперфузии (сниженное время наполнения
капилляров, сниженный диурез) указанную дозу вводят повторно еще 2-3
раза на протяжении часа. Критерием адекватной по объему инфузии является
повышение ЦВД до 8-12 мм в.ст.
Применение инотропных препаратов у детей с рефрактерным к инфузионной
терапии шоком (отсутствие повышения ЦВД после проведения
функциональных проб) показано при низком сердечном выбросе и низкому
САД(среднее артериальное давление ) - допамин назначается в виде
постоянной внутривенной инфузии из расчета 10 мкг/кг/мин, при отсутствии
эффекта увеличение дозы до 20-30 мкг/кг/мин.
■ Растворы ГЕК ІІ поколения(гидроксиетилкрохмал ІІ поколения) при
шоке у детей применять не рекомендуется в связи с угрозой
возникновения острой почечной недостаточности и кровотечений.
■ Недопустимо применять при ИТШ, метаболическом ацидозе и отеке
головного мозга растворы глюкозы, особенно водные. Они не
задерживаются в русле сосудов, усиливают отек клеток, отек мозга.
Применение глюкозы у больных с недостаточной периферической перфузией
в условиях анаэробного метаболизма сопровождается развитием
лактатацидоза.
Единственным показанием для введения глюкозы у больных с шоком и
отеком головного мозга может быть гипогликемия. Уровень гликемии
необходимо поддерживать в пределах 3,5-8,3 ммоль/л. При уровне глюкозы
меньше 3,5 ммоль/л показана коррекция 20-40% раствором глюкозы, при
уровне гликемии свыше 10-11 ммоль/л – инсулинотерапия.
Уменьшение суточного объема жидкости (в/в, реr os) до 50-75% от
физиологической потребности целесообразно при гнойном менингите или
внутричерепной гипертензии при условии удовлетворительной
гемодинамики и нормального диуреза.
Наличие менингита не является показанием для ограничения объема
инфузионной терапии в случае необходимости обеспечения эффективной
гемодинамики.
5. Антибактериальная терапия. Внутривенное введение цефотаксима или
цефтриаксона. При легких и среднетяжёлых формах менингококкцемии
возможно применение бензилпенициллина, при повышенной
чувствительности к бета-лактамным антибиотикам – левомицетина
сукцината. Одновременное применение цефтриаксона с растворами, которые
содержат кальций противопоказано даже через разные инфузионные линии.
Должно пройти не меньше 48 часов между введением последней дозы
цефтриаксона и введением препаратов, которые содержат в своем составе
кальций (раствор Рингера и др.)
Дозы основных антибактериальных препаратов, путь, кратность и
способ их введения при МИ
Антибиотик
Оптимальный
путь введения
Суточная доза
Кол-во
введений
Цефтриаксон
Болюсное,
100 мг/кг
2
медленная инфузия
в/в
Бензилпенициллин Болюсное в/в
300-500 тыс. ед/кг 6-8 *
Левомицетина
сукцинат
Цефотаксим
Болюсное в/в
100 мг/кг
2-4
Болюсное,
150 мг/кг
медленная инфузия
в/в
2-4
Продолжительность антибактериальной терапии при МИ 7-10 дней.
Необходимость защиты от нозокомиальной инфекции и собственной
условнопатогенной флоры в критических состояниях и при агрессивной
поддерживающей терапии (катетеризация центральных вен и мочевого
пузыря, проведение ИВЛ) диктует необходимость назначения второго
антибиотика. Наиболее целесообразным при этом является применение
аминогликозидов (амикацин 15 мг/кг/сутки, нетилмицин - детям до 1 года
7,5-9 мг/кг, детям старшее 1 года 6-7,5 мг/кг). Все препараты вводятся
внутривенно.
6. Корекция гипо- и гипергликемии (уровень глюкозы необходимо
удерживать в пределах 3,5-8,3 ммоль/л)
7. Целенаправленная коррекция расстройств кислотно-основного
состояния и водно-электролитного обмена.
8. Лечение гипертермического синдрома (парацетамол,
ибупрофен,метамизол натрия, физические методы охлаждения)
9. Кортикостероиды назначаются при наличии или подозрении на
острую недостаточность надпочечников и/или рефрактерности к
симпатомиметикам (ИТШ).
Препаратом выбора при МИ является гидрокортизон. Возможно применение
преднизолона. Препараты вводятся каждые 6 часов. Расчет дозы по
преднизолону 10 мг/кг.
Эффективность больших доз кортикостероидов при МИ не имеет
научного обоснования и не рекомендуется.
Кортикостероиды назначаются в качестве адъювантной терапии гнойного
менингита. Препарат выбора – дексаметазон 0,15 мг/кг 4 – 6 раз в сутки на
протяжении 2 -4 суток.
10.Противосудорожная терапия (диазепам, натрия оксибутират,
барбитураты, фенитоин).
11. Лечение ДВС-синдрома (криоплазма, гепарин).
12. При росте внутричерепной гипертензии, при отёке головного мозга
обеспечивается:
- расположение кровати с приподнятым головным концом на 30 град.;
- ИВЛ, что обеспечивает нормовентиляцию (РаСО2 36-40 мм рт. ст.) и
адекватную оксигенацию (SaO2 99%);
- контроль осмолярности плазмы крови (в пределах 300-310 мосмоль/л);
- контроль нормогликемии;
- контроль гипертермии и судорог;
- эффективный сердечный выброс или незначительное повышение
артериального давления;
- при условии стабильной гемодинамики введение маннитола и фуросемида
(торасемида).
Подготовила доц. Станиславчук Л.М.
1. Неотложная помощь при дифтеритическом крупе
Терапия крупа
1. Введение ПДС (противодифтерийной сыворотки).
Локализированный круп: первая доза 30-40 тыс. МЕ, повторная доза (-), суммарная доза 30-40 тыс.
МЕ
Распространенный круп: первая доза 40-50 тыс. МЕ, повторня доза 20-30 тыс. МЕ , сумарная доза 6080 тыс. МЕ
Нисходящий круп: первая доза 40-50 тыс. МЕ, повторная доза 20-30 тыс. МЕ , сумарная доза 60-80
тыс. МЕ
2. Этиотропная терапия
при легких формах: эритромицин, рифампицин, при среднетяжелых и тяжелых парентерально полусинтетические антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового
ряда. Длительность курса антибактериальной терапии составляет 10-14 дней. Препараты
назначают в возрастной дозировке.
3. При обструкции дыхательных путей, что сопровождается ОДН І-ІІ
ст.отсасывание пленок и ингаляции 100% увлажненного кислорода
4. Пребывание ребенка в реанимационном отделении
5. Дальнейшее лечение в зависимости от степени стеноза :
Терапия компенсированного крупа
Общие принципы:
•
Успокоить ребенка
•
Доступ свежего прохладного влажного воздуха
•
Активная оральная регидратация
•
Свободный режим кормления, гипоалергенная диета
•
Отказаться от субъективно неприятных процедур (горячие ножные ванны,
горчичники)
•
Воздержаться от применения компрессов, бальзама для кожи, спреев для горла
•
По возможности ограничить количество инъекций
Введение ГК:
- Дексаметазон п/о 0,15-0,3 мг/кг или в/м, в/в 0,3-0,6 мг/кг (разовая доза) или
- Ингаляционные ГК через НЕБУЛАЙЗЕР (флютиказон 0,5 мг)
Терапия субкомпенсированного крупа
•
Общие принципы см. терапия компенсированного крупа
Введение ГК:
•
Дексаметазон п/о 0,15-0,3 мг/кг или в/м, в/в 0,3-0,6 мг/кг (разовая доза) или
ингаляционные ГК через НЕБУЛАЙЗЕР (флютиказон 0,5 мг)
При значительном улучшении (отсутствие стенотичного дыхания в покое) от
повторного введения ГК можно воздержаться.
При частичном улучшении: повторное введение ГК п/о (через 12 час),
ингаляционно или в/м, в/в (через 6 часов)
При отсутствии эффекта от первого введения ГК назначить ингаляцию через
небулайзер 0,1% раствора адреналина 0,5 мл/кг, но не более 5 мл на ингаляцию.
Терапия декомпенсованого крупа
•
•
•
•
Назотрахеальная интубация
100% увлажненный О2 со скоростью 4 л/мин
ГК: дексаметазон в/в, в/м 0,6 мг/кг через 6 часов до улучшения состояния
Ингаляция через небулайзер 0,1% раствора адреналина
Подготовила асистент, к. мед. н. Боднарюк Е.В.
Неотложная помощь при фебрильных судорогах
1. Положение в постели, голову повернуть набок.Обеспечить доступ свежего
воздуха; восстановить дыхание, очистить ротовую полость и глотку от слизи.
2. Проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую
терапию:
- 0,5% р-р седуксена 0,05 мл/кг (0,25-0,3 мг/кг), в/в, в/м (или в мышцы
дна полости рта).
- при повторных судорогах – 20% р-р оксибутирата натрия
(ГОМК) 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг ), в/в, в/м;
- жаропонижающая терапия: парацетамол 10-15 мг/кг или ибупрофен 510 мг/кг в рот, метамизол натрия (аналгин) 50% в/в, в/м детям до 1
года 0,01мл/кг, >1 года 0,1 мл/год жизни
Фебрильные судороги наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик
заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению
предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.
Клиническая диагностика:
 Обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с
её падением, продолжаются недолго - от нескольких секунд до нескольких минут.
 Характерны генерализованные тонико-клонические судороги, сопровождающиеся
потерей сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют
очаговые неврологические нарушения;
 Противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают
антипиретики;
 В отличие от фебрильных судорог, судороги при менингоэнцефалите, как правило,
не связаны с гипертермией, часто требуется повторные введения
противосудорожных препаратов.
Подготовила доц. Станислачук Л.М.
Неотложная помощь при крупе (ложный круп)
Терапия компенсированного крупа
Общие принципы:
• Успокоить ребёнка
• Доступ свежего прохладного влажного воздуха
• Активная оральная регидратация
• Свободный режим кормления, гипоаллергенная диета
• Отказаться от субьективно неприятных процедур (горячие ножные ванны,
горчичники)
• Отказаться от использования компрессов, бальзамов для кожи, спреев для горла
• При возможности ограничить количество инъекций
• Отказаться от профилактической антибиотикотерапии
Показания к назначению глюкокортикоидов (ГК) при компенсированном крупе:
• Эпизоды обструкции дыхательных путей в анамнезе или у ближайших
родственников
• Аномалии дыхательных путей
• Возраст до 6 месяцев
Введение ГК:
• Дексаметазон 0,15-0,3 мг/кг per os или в/м, в/в 0,3-0,6 мг/кг (однократно)
• или
•
Ингаляционные ГК через НЕБУЛАЙЗЕР (флютиказона пропионат 0,5 мг)
Терапия субкомпенсированного крупа
• Общие принципы (см. терапия компенсированного крупа)
Введение ГК:
• Дексаметазон 0,15-0,3 мг/кг per os или в/м, в/в 0,3-0,6 мг/кг (разовая доза) или
• Ингаляционные ГК через НЕБУЛАЙЗЕР (флютиказон 0,5 мг)
• При значительном улучшении (отсутствие стенотического дыхания в покое) от
повторного введения ГК можно воздержаться.
• При частичном улучшении: повторное введение ГК per os (через 12 часов);
ингаляционно или в/м ,в/в (через 6 часов)
• При отсутствии эффекта от первого введения ГК назначить ингаляцию через
небулайзер 0,1% раствора адреналина 0,5 мл/кг, но не более 5 мл на ингаляцию и
ГК. Направить больного в отделение интенсивной терапии
Терапия декомпенсированного крупа
Госпитализация в отделение интенсивной терапии
100% увлажнённый О2 через маску со скоростью 4 л/мин
• Ингаляция через небулайзер 0,1% раствора адреналина.
• ГК: дексаметазон в/в 0,6 мг/кг, ингаляционные ГК через НЕБУЛАЙЗЕР (флютиказон
0,5 мг)
• При отсутствии эффекта – назотрахеальная интубация
•
Круп. Терапия при асфиксии
Госпитализация в отделение интенсивной терапии
100% увлажнённый О2 через маску со скоростью 4 л/мин
• Ингаляция через небулайзер 0,1% раствора адреналина. (0,5 мл/кг, но не более 5 мл
на ингаляцию).
• Экстренная назотрахеальная интубация
Подготовила доц. Станислачук Л.М.