Министерство Здравоохранения Украины Луганский государственный медицинский университет

Министерство Здравоохранения Украины
Луганский государственный медицинский
университет
Кафедра:
Офтальмологии, ЛОР болезней
Зав. кафедрой: к.м.н., проф.
Петруня А.М.
Преподаватель: к.м.н., доц.
Степаненко Г.С.
История болезни
Больного Рябова Геннадия Николаевича
Клинический диагноз :
Основной : Проникающее инфицированное роговично –
люмбальное ранение с выпадением и разжижением оболочек в ране,
травматический иридодиализ, травматическая катаракта левого глаза.
Контузия тяжелой степени.
Сопутствующий :
Куратор : студент
5 курса , 12 группы
лечебного факультета
Морару – Бурлеску Р.П
Дата курации : 25. – 26.09.2007.
Луганск 2007
Паспортная часть
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Ф.И.О.: Наретя Николай Иванович
Возраст: 19.10.1953.
Пол: мужской
Образование: Средне - техническое
Место жительства /адрес/: кв. Героев Сталинграда 9/44
Место работы: завод им. Пархоменко
Профессия: электросварщик
Выполняемая работа или должность в данное время: электросварщик
Дата поступления в стационар: 18.09.07. 1630
Жалобы больного
На отсутствие зрения в левом глазу, боль при движении глазом, светобоязнь
левого глаза, сужение глазной щели, отек век левого глаза, слезотечение. Боль в
левой половине головы.
Анамнез настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
18.09.07. на работе травмировал левый глаз соскочившим болтом с муфты насоса.
Сразу же обратился в медицинский пункт, откуда был направлен в глазной
травмпункт ЛОКБ, где был госпитализирован в ургентном порядке в стационар. .
Произведена ПХО проникающего роговично – люмбального ранения с репозицией
радужки.
21.09.07. у больного имеется набухающая травматическая катаракта левого глаза с
офтальмогипертензией. Произведена операция: микрохирургическое удаление
травматической катаракты на левом глазу.
Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
Родился в Россошанском районе Воронежской области в семье рабочего из 4
детей, был старшим ребенком. В физическом и психическом развитии от
сверстников не отставал. Посещал детский сад, окончил школу с образованием 9
классов. Два года служил в армии в Советском союзе. Женат, имеет двое детей
дочь. Материально - бытовые условия удовлетворительные, проживает в частном
доме. Наследственный анамнез не отягощен. Здоровье членов семьи хорошее.
Перенесенные заболевания: ветряная оспа, инфекционный паротит.
-1-
Аллергологический не отягощен.
Вредные привычки: курит 24 года.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит у себя и
родственников отрицает.
НАСТОЯЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ
(Status praesens objectivus)
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание
ясное. Реакция на окружающее сдержанная. Телосложение правильное,
упитанность нормальная. Рост 165 см, вес 82 кг. Рост волос на лобке по мужскому
типу. Ногтевые фаланги правильной формы.
Форма черепа без особенностей, величина соответствует телосложению.
Выражение лица нормальное, изменение окраски кожных покровов, высыпания,
отеки отсутствуют. Изменения черт лица не наблюдаются. Окраска век
нормальная. Глазная щель, глазное яблоко, роговица, зрачок, конъюнктива
нормальные. Изменения формы носа и деформации отсутствуют. Углы рта
симметричны, окраска губ нормальная. Слизистая оболочка полости рта, десен
бледно-розового цвета. Зубы санированы. Небные миндалины нормальных
размеров. При осмотре шеи пульсация сосудов визуально не определяется. При
пальпации щитовидная железа безболезненна, нормальных размеров,
консистенции и эластичности. Спаянность с кожей и окружающими тканями
отсутствует. Видимые слизистые без изменений, язык розового цвета, налетом не
покрыт, влажный. Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, толщина
складки в области ребер 1,5 см, углов лопатки - 2 см. Отеки отсутствуют.
Пальпируются периферические лимфатические узлы: поднижнечелюстные –
единичны безболезненные, мягкоэластичные; подбородочные – единичные,
безболезненные, мягкоэластичные, подвижные не спаянны с окружающими
тканями ІІІ ст. в диаметре; паховые - подвижные, мягкоэластичные ІІІ ст. в
диаметре, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные. Кожа над
лимфатическими узлами не изменена, температура в норме. Мышечная система
развита удовлетворительно, сила и тонус мышц сохранены. Развитие костей
правильное. Объем активных и пассивных движений
полный. Хруста, анкилозов, контрактур нет. Шея
симметрична.
СИСТЕМА ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка
нормостенической формы, деформаций нет. Грудная
-2-
клетка семетрична с обеих сторон, без выпячиваний и западений. Надключичные
и подключичные ямки сглаженны с обеих сторон.
Лопатки прилегают к грудной клетки, находяться на одном уровне.
Дыхательные движения грудной клетки равномерные, симметричные с обоих
сторон. Смешанный тип дыхания, ритм правильный. Глубина дыхания
нормальная, число дыхательных движений за минуту 18.
При пальпации грудная клетка эластична, безболезнена. Голосовое
дрожание умеренной силы, одинаково проводится на симметричных участках
грудной клетки.
При перкуссии отмечается ясный легочной звук над всей поверхностью
легких.
При аускультации легких выслушиваются единичные сухие хрипы в
верхней доле правого легкого. Дыхание жесткое. Дополнительные дыхательные
шумы не выслушиваются. Бронхофония удовлетворительная.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Видимая пульсация артерий : нет.
Верхушечный толчок: нормальный.
Границы сердца: не увеличены.
Аускультативно тоны: приглушенные, акцент ІІ тона над аортой.
Шумы: отсутствуют.
Ритм сердца: правильный.
Пульс: 85 ударов в минуту. Удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Зев: нормальный.
Состояние миндалин: не увеличены.
Живот : втянут, мягкий, безболезненный.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь: безболезненный.
Селезенка: не пальпируется.
МОЧЕ – ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре области почек без изменений. При
пальпации мочеточниковых точек болезненности нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный. Состояние
наружных половых органов
без патологических
изменений.
-3-
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
В контакт вступает легко, спокойный. Отношения на работе и в семье
хорошие. Память снижена, внимание сосредоточено. Сон глубокий
продолжительность 7 часов.
Стойкий в позе Ромберга. Реакция зрачков на свет живая. Парезов,
параличей не виявлено. Головокружений, судорог не отмечается. Болевая и
тактильная чувствительность сохранены.
Функциональные исследования глаз
OD
OS
1. Определение остроты зрения:
V=1,0
2. Субъективный метод определения
рефракции:
R=Em.
3. Исследование поля зрения на белый
цвет:
1. Определение остроты зрения:
V=1/бесконечночть F CERTA
2. Субъективный метод определения
рефракции: методом подбора пробных
стекол.
55
70
55
N
90
60
90
50
60
-4-
4. определение цветоощущения при
помощи табл. Рябника:
Норма.
5. Определение объема аккомодации:
n=1/р+(±R)= 1/10= 0,1.
6. Определение характера зрения:
монокулярное
Объективное исследование
OD
OS
1. Осмотр при боковом освещении.
Кожа век бледно – розовая в складках.
Конъюнктива века прозрачная. Слезные
точки расположены во внутреннем углу
век. Положение глазного яблока в
орбите без смещения, движения полном
объеме во все стороны. Конъюнктива
глазного яблока прозрачная, в ее толще
видны единичные сосуды. Склера белая,
блестящая. Роговица сферичная,
прозрачная, гладкая, блестящая, без
сосудов. Передняя камера средней
глубины, влага прозрачная. Радужка
светло- коричневого цвета. Реакция
зрачков на свет прямая,
содружественная. Зрачок центрирован,
диаметр зрачка при дневном освещении
4 мм. Цилиарное тело при пальпации
безболезненно.
1. Осмотр при боковом освещении.
Глазная щель сужена за счет отека.
Кожа век гиперемирована.
Конъюнктива век гиперемирована,
отечна. Слезные точки расположены во
внутреннем углу век. Положение
глазного яблока в орбите без смещения,
движения ограничены во все стороны,
умеренно болезненны. Конъюнктива
глазного яблока отечна,
субконъюнктивальное кровоизлияние.
Смешанная инъекция. Глазное яблоко
на 12 часов. Отмечаются вплавление
стекловидного тела и пораженная
радужка. С 10 и до 1 часа отмечается
роговично – люмбальная рана, длиной
до 10 – 12 мм, с неровными краями.
Передняя камера мелкая, в переднем
отделе отсутствует.
Радужка: с 6 и до 1 часа иридодиализ.
Цилиарное тело: болезненно при
пальпации. Хрусталик мутный.
-5-
2. Исследование в проходящем свете.
2. Исследование в проходящем свете.
Хрусталик гомогенный, передняя
капсула, центральные отделы, задняя
капсула прозрачны. Стекловидное тело
прозрачное.
3. Офтальмоскопия.
3. Офтальмоскопия затруднена.
На глазном дне ДЗН круглый,
желтовато – розовый, границы четкие, в
центре-углубление. Макула имеет вид
темного горизонтально расположенного
овала. Калибр артерий и вен имеет
соотношение 2/3, вены темнее артерий.
Периферия глазного дна без изменений.
ДИГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
(Предварительный диагноз)
На основании жалоб на отсутствие зрения в левом глазу, боль при движении
глазом, светобоязнь левого глаза, сужение глазной щели, отек век левого глаза,
слезотечение. Боль в левой половине головы.
Из анамнеза заболевания: 18.09.07. на работе травмировал левый глаз
соскочившим болтом с муфты насоса. Сразу же обратился в медицинский пункт,
откуда был направлен в глазной травмпункт ЛОКБ, где был госпитализирован в
ургентном порядке в стационар. . Произведена ПХО проникающего роговично –
люмбального ранения с репозицией радужки.
21.09.07. у больного имеется набухающая травматическая катаракта левого глаза с
офтальмогипертензией. Произведена операция: микрохирургическое удаление
травматической катаракты на левом глазу.
На основании функционального исследования:
OS: Определение остроты зрения - V=1/бесконечночть F CERTA.
На основании объективного исследования:
OS: . Осмотр при боковом освещении.
Глазная щель сужена за счет отека. Кожа век гиперемирована. Конъюнктива век
гиперемирована, отечна. Слезные точки расположены во внутреннем углу век.
Положение глазного яблока в орбите без смещения, движения ограничены во все
стороны, умеренно болезненны. Конъюнктива глазного яблока отечна,
субконъюнктивальное кровоизлияние. Смешанная инъекция. Глазное яблоко на 12
-6-
часов. Отмечаются вплавление стекловидного тела и пораженная радужка. С 10 и
до 1 часа отмечается роговично – люмбальная рана, длиной до 10 – 12 мм, с
неровными краями. Передняя камера мелкая, в переднем отделе отсутствует.
Радужка с 6 и до 1 часа иридодиализ.
Цилиарное тело болезненно при пальпации. Хрусталик мутный. Офтальмоскопия
затруднена.
На основании вышеперечисленных данных можно выставить предварительный
диагноз: Проникающее инфицированное роговично – люмбальное ранение с
выпадением и разжижением оболочек в ране, травматический иридодиализ,
травматическая катаракта левого глаза. Контузия тяжелой степени.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.
2.
3.
4.
5.
Клинический анализ крови.
Анализ крови на сахар.
Анализ крови на RW.
Общий анализ мочи.
Кал на яйца – глистов.
Результаты обследований
Реакция Вассермана: отрицательная
Клинический анализ крови
Гемоглобин
164 г/л
Эритроциты
4.99г/л
Цветной показатель
0.97
Ретикулоциты
Тромбоциты
Лейкоциты
9,2 г/л
СОЭ
6 мм/ч
Нейтрофилы:
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
2%
сегментоядерные
57%
эозинофилы
4%
(120-140 г/л)
(3,9-4,7 г/л)
(1)
(0,2-1%)
(180-320 г/л)
(4,0-9,0 г/л)
(2,15 мм/ч)
(1-6%)
(47-72%)
(0,5-5%)
-7-
лимфоциты
моноциты
базофилы
33%
4%
0%
(19-37%)
(3-11%)
(0-1%)
Биохимический анализ крови
Глюкоза (натощак)
Мочевина
Креатинин
Общий билирубин
Прямой билирубин
Непрямой билирубин
К+
Na+
5.9ммоль/л
5,5 ммоль/л
73,8 мкмоль/л
21.3 мкмоль/л
5.1 мкмоль/л
16.2 мкмоль/л
4.16 ммоль/л
137ммоль/л
(4.2-6.4 ммоль/л)
(1,7-8,3 ммоль/л)
(44-80 мкмоль/л)
(20,5-22,5 мкмоль/л)
(5,5 мкмоль/л)
(17 мкмоль/л)
Биохимическое исследование крови
Протромбиновый комплекс по Квику
Концентрация фибриногена А
Концентрация фибриногена В
РФМК
90% (170 – 130%)
3.1г/л (2 – 4г/л)
—
4.0 мг% (3,0 – 4,0мг%)
Общий анализ мочи
Количество 150 мл, цвет желтый(нормальный светло желтый), мутность слабое,
плотность 1,007 (1,015 – 1,018), реакция рН 5,0 (5,0 – 7,0). Белок, глюкоза,
кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, урубилиновые тела, желчные
кислоты не выявлены.
Микроскопически:
Лейкоциты: 2 – 3 в поле зрения
Эпителий переходной: единичный в поле зрения
Слизь: не обнаружена
Цилиндры, фибрин, эластичные волокна не обнаружены
Кал на яйца – глистов
Отрицательный
Проникающие ранения глаза
В зависимости от локализации выделяют: роговичные, люмбальные,
роговично – склеральные и склеральные ранения. Раны могут быть маленькими до
3 мм, средними 4 – 6 мм и большими больше 6 мм. По форме: линейные ранения,
-8-
неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом тканей.
Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40%),
выпадением или ущемлением радужки (30%), кровоизлияние в переднюю камеру
или стекловидное тело (20%). В 30% случаев вследствие проникающего ранения в
глазу остается инородное тело.
Диагностика проникающих ранений требует тщательного сбора анамнеза и
осмотра больного. Осмотр при подозрении на проникающее ранение производят
осторожно, при необходимости после предшествующей эпибульбарной анестезии.
Вместе с осмотром глаза при боковом освещении обязательна биомикроскопия, а
если среды прозрачны – офтальмоскопия.
Абсолютные признаки проникающего ранения:
Зияющая рана роговицы или склеры, выпадение внутренних оболочек глаза,
отверстие в радужной оболочке, инородное тело в глазу.
Относительные признаки:
Гипотония (возможна и при контузии), как следствие вытекания водянистой
влаги из передней камеры, уменьшение глубины или полное отсутствие передней
камеры, изменение формы зрачка (подтягивание к месту вытекания водянистой
влаги), углубление передней камеры возникает вследствие вытекания
стекловидного тела и смещения назад радужки и хрусталика при проникающих
ранениях склеры.
Вероятные признаки:
Наличие инородного тела за глазом, входное и выходное отверстие, иногда
экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.
Всем больным с подозрением на проникающее ранение глаза обязательно
проводят обзорную рентгенографию орбиты. В случае выявления инородного тела
необходимо уточнить его расположение. С целью диагностики мелких
посторонних тел в передних отделах глаза используют рентгенографию по Фогу.
Используют дополнительные методы: ультразвуковую и электронную локацию,
трансиллюминацию и ретробульбарную диафакоскопию.
Первую помощь при проникающем ранении глаза должен уметь оказать
врач любой специальности. Необходимо закапать в конъюнктивальный мешок
закапать дезинфицирующие капли, наложить бинокулярную повязку. Обязательно
вводить антибиотики широкого спектра действия, столбнячный анатоксин (0,5 мл)
в/м, по необходимости противостолбнячную сыворотку по Безредко. После
оказания первой помощи больного немедленно отправляют в специализированный
офтальмологический стационар. Транспортировка больного в горизонтальном
положении.
Осложнения проникающих ранений глаза:
Травматическая катаракта, травматический иридоциклит, эндофтальмит.
Симпатическая офтальмия – своеобразная форма двустороннего
грануляционного увеита. Заболевание проявляется в трех формах: серозног,
фибринозно – пластического иридоциклита и хориоидита.
-9-
Профилактика: тщательная хирургическая обработка проникающих ранений
на микрохирургическом уровне, проведение интенсивной противовоспалительной
терапии в ранние сроки после травмы. Энуклеация травмированного глаза.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного на отсутствие форменного зрения в левом глазу,
боль при движении глазом, светобоязнь левого глаза, сужение глазной щели, отек
век левого глаза, слезотечение. Боль в левой половине головы.
Из анамнеза заболевания: 18.09.07. производственная травма тупым предметом
(соскочил болт с муфты насоса) в области внутреннего края глазницы. На в
Специализированная помощь оказана в травмпункте ЛОКБ. Произведена ПХО
проникающего роговично – люмбального ранения с репозицией радужки.
21.09.07. у больного имеется набухающая травматическая катаракта левого глаза с
офтальмогипертензией. Произведена операция: микрохирургическое удаление
травматической катаракты на левом глазу.
На основании функционального исследования:
OS: Определение остроты зрения - V=1/бесконечночть F CERTA.
На основании объективного исследования:
OS: . Осмотр при боковом освещении.
Глазная щель сужена за счет отека. Кожа век гиперемирована. Конъюнктива век
гиперемирована, отечна. Слезные точки расположены во внутреннем углу век.
Положение глазного яблока в орбите без смещения, движения ограничены во все
стороны, умеренно болезненны. Конъюнктива глазного яблока отечна,
субконъюнктивальное кровоизлияние. Смешанная инъекция. Глазное яблоко на 12
часов. Отмечаются вплавление стекловидного тела и пораженная радужка. С 10 и
до 1 часа отмечается роговично – люмбальная рана, длиной до 10 – 12 мм, с
неровными краями. Передняя камера мелкая, в переднем отделе отсутствует.
Радужка с 6 и до 1 часа иридодиализ.
Цилиарное тело болезненно при пальпации. Хрусталик мутный. Офтальмоскопия
затруднена.
На основании вышеперечисленных данных можно выставить предварительный
диагноз: Проникающее инфицированное роговично – люмбальное ранение с
выпадением и разжижением оболочек в ране, травматический иридодиализ,
травматическая катаракта левого глаза. Контузия тяжелой степени.
На основании данных дополнительных методов исследования:
Реакция Вассермана: отрицательная
Клинический анализ крови
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
164 г/л
4.99г/л
0.97
(120-140 г/л)
(3,9-4,7 г/л)
(1)
- 10 -
Ретикулоциты
Тромбоциты
Лейкоциты
9,2 г/л
СОЭ
6 мм/ч
Нейтрофилы:
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
2%
сегментоядерные
57%
эозинофилы
4%
лимфоциты
33%
моноциты
4%
базофилы
0%
(0,2-1%)
(180-320 г/л)
(4,0-9,0 г/л)
(2,15 мм/ч)
(1-6%)
(47-72%)
(0,5-5%)
(19-37%)
(3-11%)
(0-1%)
Биохимический анализ крови
Глюкоза (натощак)
Мочевина
Креатинин
Общий билирубин
Прямой билирубин
Непрямой билирубин
К+
Na+
5.9ммоль/л
5,5 ммоль/л
73,8 мкмоль/л
21.3 мкмоль/л
5.1 мкмоль/л
16.2 мкмоль/л
4.16 ммоль/л
137ммоль/л
(4.2-6.4 ммоль/л)
(1,7-8,3 ммоль/л)
(44-80 мкмоль/л)
(20,5-22,5 мкмоль/л)
(5,5 мкмоль/л)
(17 мкмоль/л)
Биохимическое исследование крови
Протромбиновый комплекс по Квику
Концентрация фибриногена А
Концентрация фибриногена В
РФМК
90% (170 – 130%)
3.1г/л (2 – 4г/л)
—
4.0 мг% (3,0 – 4,0мг%)
Общий анализ мочи
Количество 150 мл, цвет желтый(нормальный светло желтый), мутность слабое,
плотность 1,007 (1,015 – 1,018), реакция рН 5,0 (5,0 – 7,0). Белок, глюкоза,
кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, урубилиновые тела, желчные
кислоты не выявлены.
Микроскопически:
Лейкоциты: 2 – 3 в поле зрения
Эпителий переходной: единичный в поле зрения
Слизь: не обнаружена
Цилиндры, фибрин, эластичные волокна не обнаружены
- 11 -
Кал на яйца – глистов
Отрицательный
На основании вышеперечисленных данных можно выставить окнчательный
диагноз: Проникающее инфицированное роговично – люмбальное ранение с
выпадением и разжижением оболочек в ране, травматический иридодиализ,
травматическая катаракта левого глаза. Контузия тяжелой степени.
Лечение
Режим палатный.
Стол №15.
1.Антибактериальная терапия
Rp.: Lydazi 64 УЕ
D.t.d. №10.
S. содержимое флакона растворить в 5 мл стерильного изотонического
раствора натрия хлорида, по 0,5 мл субконъюнктивально 1 раз в день.
Rp.: Ceftriaxoni 0,5
D.t.d. №10.
S. Содержимое флакона растворить в 2 мл стерильного изотонического
раствора натрия хлорида, в/м глубоко 4 раза в день.
Rp.: “Tobradex” 5 ml
D.S. По 2 капли в конъюнктивальный мешок больного глаза каждые 6
часов.
2. Дегидратационные средства
Rp.: Sol. Calcii Ghloridi 3% - 5 ml
D.t.d. №10.
S. По 3 капли в конъюнктивальный мешок больного глаза 3 раз в день.
Rp.: Sol. Glucozi 40% - 200 ml
D.t.d. №5.
S. По 200 мл внутривенно капельно 1 раз в день.
Rp.: Tab Diacarbi a 0.25 №10.
- 12 -
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день утром в течение 24 дней с перерывом в
несколько дней.
3. Метаболическая терапия
Rp.: Sol. Mildronati 10% - 5 ml
D.t.d. №10. in amp.
S. По 5 мл в/в 1 раз в день, курс 10 дней.
4. Общеукрепляющая терапия
Rp.: Tab. “Dekamevitum” №40.
D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день, курс 20 дней.
ДНЕВНИК
25.09.07
Состояние удовлетворительное. Жалобы на отсутствие зрения в левом глазу, боль
при движении глазом, светобоязнь левого глаза, сужение глазной щели, отек век
левого глаза, слезотечение. Боль в левой половине головы. Дыхание в легких
везикулярное. ЧДД 18 в минуту
Тоны сердца ослабленные, приглушенные
ЧСС 80 ударов в минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других
артерий нет. Надчревная пульсация отсутствует.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Диурез в
норме. АД – 110/80, Ps – 80 уд. в мин. Т – 36,6.
Исследование глаз: OS- Глазная щель сужена за счет отека. Кожа век
гиперемирована. Конъюнктива век гиперемирована, отечна. Слезные точки
расположены во внутреннем углу век. Положение глазного яблока в орбите без
смещения, движения ограничены во все стороны, умеренно болезненны.
Конъюнктива глазного яблока отечна, субконъюнктивальное кровоизлияние.
Смешанная инъекция. Глазное яблоко на 12 часов. Отмечаются вплавление
стекловидного тела и пораженная радужка. С 10 и до 1 часа отмечается роговично
– люмбальная рана, длиной до 10 – 12 мм, с неровными краями. Передняя камера
мелкая, в переднем отделе отсутствует. Радужка с 6 и до 1 часа иридодиализ.
Цилиарное тело болезненно при пальпации. Хрусталик мутный.
Лечение по листу назначений.
Врач:
26.09.07
Состояние удовлетворительное. Жалобы на отсутствие зрения в левом глазу, боль
при движении глазом, светобоязнь левого глаза, сужение глазной щели, отек век
- 13 -
левого глаза, слезотечение. Боль в левой половине головы. Дыхание в легких
везикулярное. ЧДД 18 в минуту
Тоны сердца ослабленные, приглушенные
ЧСС 80 ударов в минуту. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других
артерий нет. Надчревная пульсация отсутствует.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул в норме. Диурез в
норме. АД – 110/80, Ps – 80 уд. в мин. Т – 36,6.
Исследование глаз: OS- Глазная щель сужена за счет отека. Кожа век
гиперемирована. Отмечается снижение гиперемии, отека. Слезные точки
расположены во внутреннем углу век. Положение глазного яблока в орбите без
смещения, движения ограничены во все стороны, умеренно болезненны.
Конъюнктива глазного яблока отечна, субконъюнктивальное кровоизлияние.
Смешанная инъекция. Глазное яблоко на 12 часов. Отмечаются вплавление
стекловидного тела и пораженная радужка. С 10 и до 1 часа отмечается роговично
– люмбальная рана, длиной до 10 – 12 мм, с неровными краями. Передняя камера
мелкая, в переднем отделе отсутствует. Радужка с 6 и до 1 часа иридодиализ.
Цилиарное тело болезненно при пальпации. Хрусталик мутный.
Лечение по листу назначений.
Врач:
Прогноз
Относительно жизни – благоприятный. Относительно зрения –
удовлетворительный, так как больному будет необходима очковая коррекция.
После выздоровления рекомендовано произвести оперативную коррекцию
зрения: факэмульсификация с установкой интраокулярной линзы. Учитывая
условия труда, прогноз для трудоспособности благоприятный
Эпикриз
Больной Наретя Николай Иванович. 1953 года рождения находился на лечении в
офтальмологическом отделении ЛОКБ с 18.09.07. по 26.09.07. на момент курации
предъявляет жалобы на отсутствие зрения в левом глазу, боль при движении
левого глаза, невозможность открыть полностью веко, отек век левого глаза,
слезотечение. Боль в левой половине головы.
Из анамнеза заболевания: 18.09.07. производственная травма тупым предметом
(соскочил болт с муфты насоса) в области внутреннего края глазницы. На в
Специализированная помощь оказана в травмпункте ЛОКБ. Произведена ПХО
проникающего роговично – люмбального ранения с репозицией радужки.
21.09.07. у больного имеется набухающая травматическая катаракта левого глаза с
офтальмогипертензией. Произведена операция: микрохирургическое удаление
травматической катаракты на левом глазу.
На основании функционального исследования:
OS: Определение остроты зрения - V=1/бесконечночть F CERTA.
На основании объективного исследования:
- 14 -
OS: . Осмотр при боковом освещении.
Глазная щель сужена за счет отека. Кожа век гиперемирована. Конъюнктива век
гиперемирована, отечна. Слезные точки расположены во внутреннем углу век.
Положение глазного яблока в орбите без смещения, движения ограничены во все
стороны, умеренно болезненны. Конъюнктива глазного яблока отечна,
субконъюнктивальное кровоизлияние. Смешанная инъекция. Глазное яблоко на 12
часов. Отмечаются вплавление стекловидного тела и пораженная радужка. С 10 и
до 1 часа отмечается роговично – люмбальная рана, длиной до 10 – 12 мм, с
неровными краями. Передняя камера мелкая, в переднем отделе отсутствует.
Радужка с 6 и до 1 часа иридодиализ.
Цилиарное тело болезненно при пальпации. Хрусталик мутный. Офтальмоскопия
затруднена.
Данные дополнительных исследований:
Реакция Вассермана: отрицательная
Клинический анализ крови
Гемоглобин
164 г/л
Эритроциты
4.99г/л
Цветной показатель
0.97
Ретикулоциты
Тромбоциты
Лейкоциты
9,2 г/л
СОЭ
6 мм/ч
Нейтрофилы:
миелоциты
метамиелоциты
палочкоядерные
2%
сегментоядерные
57%
эозинофилы
4%
лимфоциты
33%
моноциты
4%
базофилы
0%
(120-140 г/л)
(3,9-4,7 г/л)
(1)
(0,2-1%)
(180-320 г/л)
(4,0-9,0 г/л)
(2,15 мм/ч)
(1-6%)
(47-72%)
(0,5-5%)
(19-37%)
(3-11%)
(0-1%)
Биохимический анализ крови
Глюкоза (натощак)
Мочевина
Креатинин
Общий билирубин
Прямой билирубин
Непрямой билирубин
К+
Na+
5.9ммоль/л
5,5 ммоль/л
73,8 мкмоль/л
21.3 мкмоль/л
5.1 мкмоль/л
16.2 мкмоль/л
4.16 ммоль/л
137ммоль/л
- 15 -
(4.2-6.4 ммоль/л)
(1,7-8,3 ммоль/л)
(44-80 мкмоль/л)
(20,5-22,5 мкмоль/л)
(5,5 мкмоль/л)
(17 мкмоль/л)
Биохимическое исследование крови
Протромбиновый комплекс по Квику
Концентрация фибриногена А
Концентрация фибриногена В
РФМК
90% (170 – 130%)
3.1г/л (2 – 4г/л)
—
4.0 мг% (3,0 – 4,0мг%)
Общий анализ мочи
Количество 150 мл, цвет желтый(нормальный светло желтый), мутность слабое,
плотность 1,007 (1,015 – 1,018), реакция рН 5,0 (5,0 – 7,0). Белок, глюкоза,
кетоновые тела, реакция на кровь, билирубин, урубилиновые тела, желчные
кислоты не выявлены.
Микроскопически:
Лейкоциты: 2 – 3 в поле зрения
Эпителий переходной: единичный в поле зрения
Слизь: не обнаружена
Цилиндры, фибрин, эластичные волокна не обнаружены
Кал на яйца – глистов
Отрицательный
Проведено лечение:
1.Антибактериальная терапия
Rp.: Lydazi 64 УЕ
D.t.d. №10.
S. содержимое флакона растворить в 5 мл стерильного изотонического
раствора натрия хлорида, по 0,5 мл субконъюнктивально 1 раз в день.
Rp.: Ceftriaxoni 0,5
D.t.d. №10.
S. Содержимое флакона растворить в 2 мл стерильного изотонического
раствора натрия хлорида, в/м глубоко 4 раза в день.
Rp.: “Tobradex” 5 ml
D.S. По 2 капли в конъюнктивальный мешок больного глаза каждые 6
часов.
2. Дегидратационные средства
Rp.: Sol. Calcii Ghloridi 3% - 5 ml
D.t.d. №10.
S. По 3 капли в конъюнктивальный мешок больного глаза 3 раз в день.
- 16 -
Rp.: Sol. Glucozi 40% - 200 ml
D.t.d. №5.
S. По 200 мл внутривенно капельно 1 раз в день.
Rp.: Tab Diacarbi a 0.25 №10.
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день утром в течение 24 дней с перерывом в
несколько дней.
3. Метаболическая терапия
Rp.: Sol. Mildronati 10% - 5 ml
D.t.d. №10. in amp.
S. По 5 мл в/в 1 раз в день, курс 10 дней.
4. Общеукрепляющая терапия
Rp.: Tab. “Dekamevitum” №40.
D.S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день, курс 20 дней.
Рекомендовано:
1. Продолжить лечение с внесением корректив по мере выздоровления.
2. Очковая коррекция зрения.
3. После выздоровления рекомендовано произвести оперативную коррекцию
зрения: факэмульсификация с установкой интраокулярной линзы.
- 17 -
ЛИТЕРАТУРА
1. А.А. Почкарева; Т.И.Ерошевский; А.П.Нестеров. Глазные болезни.-М:
Медицина 1989. с.384 – 395.
2. Г.Д.Жабоедов; М.М.Сергиенко. Глазные болезни.-Киев: Здоровье, 1990г.
с.255 – 266.
3. М.Д.Машковский – Лекарственные средства. – М.: ООО “Издательство
Новая Волна”, 2005 – 1200 с.
4. А.А.Малаев; А.М.южанов; Травмы глаза. – М.: Медицина, 1986 – 368 с.
- 18 -