Автореферат диссертации в docx формате

1
На правах рукописи
УДК 616.65-006.6-089.87
ПАРХОНИН ДЕНИС ИГОРЕВИЧ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ
ЛОКАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ПРОСТАТЫ.
14.01.23- Урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
2
Работа выполнена в Федеральном государственном Учреждении «Научноисследовательский институт урологии Росмедтехнологий» (директор д.м.н.
профессор Аполихин О.И.)
и Городской клинической
урологической
больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач
д.м.н. Максимов В.А.)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Мартов Алексей Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Павлов Андрей Юрьевич
Доктор медицинских наук
Забродина Наталья Борисовна
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.
М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2,
кор.1
Защита диссертации состоится «_____» ________________________2010 года
в_____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ
«НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая
улица, д.51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии
Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.
Автореферат разослан «______ » _______________________2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01.
Доктор медицинских наук
Перепанова Т.С.
3
Актуальность проблемы
Аденокарцинома
простаты
составляет
11%
от
всех
онкоурологических заболеваний в Европе. [EAU Guidelines on Prostate Cancer
2008]. В структуре смертности мужского населения России после 70 лет и
старше опухоли простаты занимают третье место (7.2%) [Трапезникова М.Ф.,
2002]
Для лечения локализованного рака простаты наиболее важное
значение имеет радикальная простатэктомия.
Однако,
значительное
количество послеоперационных рецидивов и низкие цифры выживаемости
могут служить следствием недооценки стадии заболевания [Петров С.Б.,
2001].
Одним из наиболее важных факторов прогноза рака простаты и
критерием
успеха операции является наличие лимфогенной инвазии.
Пациент, страдающий опухолью простаты, которая распространяется в
лимфатические узлы, не может быть радикально излечен [Paar NJ,1994].
Недостаточная чувствительность современных методов обследования
приводит к недооценке стадии в 50% случаев [Garg S, 1999]. Наибольшие
трудности при определении стадии заболевания вызывает диагностика
лимфогенного метастазирования. Только хирургическая тактика позволяет
установить патоморфологический диагноз и более точно прогнозировать
исход заболевания и эффективность операции.
Традиционно, тазовые лимфатические узлы удаляются во время
радикальной простатэктомии и стадия pN устанавливается после операции.
Выявленные лимфогенные метастазы ставят под сомнение радикальность
выполненной операции и значительно ухудшают прогноз выживаемости.
4
В 1991 году Schuessler WW впервые выполнил лапароскопическую
тазовую лимфаденэктомию при раке простаты.
Данный метод явился
малоинвазивной альтернативой открытой операции и позволил произвести
оценку состояния лимфатических узлов накануне основного лечения.
За период применения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии
не раз высказывались как положительные, так и критические отзывы.
Наравне с мнением о лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как о
современном малотравматичном вмешательстве, позволяющем прецизионно
удалить подвздошно-обтураторные лимфатические узлы и достоверно
установить патологическую стадию N [Медведев В.Л., 2004, Haas GP, 2008].
В то же время звучали сомнения в необходимости метода, который
значительно продолжительней открытой операции и может быть заменен
альтернативными малоинвазивными хирургическими способами [Lezin MS,
1997].
Недостаточно
исследована
роль
лапароскопической
лимфаденэктомии при локализованном раке простаты,
целесообразность
в
лимфаденэктомии
как
выполнении
отдельного
не определена
лапароскопической
диагностического
тазовой
этапа
тазовой
перед
радикальным лечением, не выработаны показания к лапароскопической
тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
Несовершенство лапароскопической тазовой лимфаденэктомии требует
разработки способов улучшения техники этой операции.
Мало исследованы и описаны в литературе данные по выживаемости у
пациентов с лимфогенной инвазией, в том числе подвергнутых различным
способам неоадьювантной терапии, включая максимальную андрогенную
блокаду [Fleischmann A, 2009].
Недостаток в настоящее время исследований, посвященных роли
лапароскопической тазовой лимфаденэктомии у больных с локализованным
раком простаты, а так же отсутствие четких
данных о закономерностях
5
лимфогенного метастазирования при раке простаты и прогнозе заболевания
при наличии лимфогенных метастазов определяет актуальность диссертации.
Цель исследования
Улучшить результаты
диагностики и лечения локализованного рака
простаты.
Задачи исследования
1.
Провести сравнительный анализ лапароскопической и открытой
тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
2.
Оценить значение простатического специфического антигена, степени
дифференцировки опухоли и клинической стадии в прогнозировании
лимфогенного метастазирования рака простаты.
3.
Определить показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
4.
Усовершенствовать
технику
лапароскопической
тазовой
лимфаденэктомии.
5.
Провести
анализ
перенесших
безрецидивной
лапароскопическую
выживаемости
и
у
пациентов,
открытую
тазовую
лимфаденэктомию.
6.
Провести анализ безрецидивной выживаемости у больных раком
простаты pN1 и pN0 стадий.
Научная новизна
Установлено, что лимфогенное метастазирование рака простаты
не
имеет устойчивой статистической зависимости от уровня простатического
специфического антигена и степени дифференцировки опухоли.
6
Усовершенствована известная методика диагностики лимфогенного
метастазирования
рака
простаты
-
лапароскопической
тазовой
лимфаденэктомии, в результате чего улучшены ее результаты.
Проведено изучение безрецидивной выживаемости больных раком
простаты, перенесших разные виды тазовой лимфаденэктомии
и
при
различных стадиях N.
Оптимизирована
лечебно-диагностическая
стратегия
при
локализованном раке простаты.
Практическая значимость
Показано
значение
оценки
лимфогенного
метастазирования
рака
простаты для оптимизации тактики ведения пациентов с локализованным
раком простаты.
Усовершенствование
лимфаденэктомии
позволяет
техники
снизить
лапароскопической
время
операции
и
тазовой
уменьшить
количество осложнений: интрооперационную кровопотерю и длительность
лимфореи.
Разработаны практические рекомендации, отражающие необходимость в
выполнении тазовой лимфаденэктомии всем пациентам с локализованным
раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии, не зависимо от
степени риска рака предстательной железы.
Отмечена целесообразность выполнения лапароскопической тазовой
лимфаденэктомии как отдельного этапа перед радикальным лечением у
пациентов с уровнем простатического специфического антигена > 20 нг/мл и
степенью дифференцировки рака простаты > 7 баллов
7
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Лапароскопическая
тазовая
лимфаденэктомия
является
малоинвазивным способом диагностики лимфогенных метастазов при
раке простаты, обладающим преимуществом перед открытой тазовой
лимфаденэктомией в менее продолжительной послеоперационной
лимфорее и меньшем объеме интрооперационной кровопотери.
2.
Травматичность
лапароскопической
тазовой
лимфаденэктомии
достоверно ниже, чем открытой тазовой лимфаденэктомии
3.
Внедрение
новых
технических
приемов
при
выполнении
лапароскопической тазовой лимфаденэктомии существенно сокращают
время операции и уменьшают интрооперационную кровопотерю и
длительность лимфореи.
4.
Безрецидивная выживаемость пациентов, страдающих локализованным
раком простаты с наличием лимфогенной инвазии не превышает 12.5%,
несмотря на проведение неоадьювантной эндокринной терапии.
5.
Безрецидивная выживаемость
после лапароскопической тазовой
лимфаденэктомии выше, чем при открытой тазовой лимфаденэктомии.
6.
Частота выявления лимфогенных метастазов при раке простаты не
имеет стойкой зависимости от степени дифференцировки опухоли и
уровня простатического специфического антигена.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую
практику урологических отделений ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»,
Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, ФГУ
«Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, ФГУЗ
Клиническую больницу №119 ФМБА России.
8
Апробация работы
Результаты
диссертационной
работы
доложены
на
конференции
«Актуальные вопросы урологии», (г. Москва, 2009 г.), объединенном
координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» и
Городской
клинической урологической больницы №47 г. Москвы
(11.03.2010).
Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
Диссертация
выполнена
в
соответствии
с
планом
научно-
исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» №
гос. Регистрации 01.200.9 03567.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в
медицинских журналах и сборниках, в том числе 2 – в рецензируемом
журнале и 1 – глава в монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит
из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
указателя литературы, включающего 17 отечественных и 102 зарубежных
источника литературы. Работа иллюстрирована
14 таблицами и 17
рисунками.
Материалы и методы исследования
Исследование основано на наблюдении и лечении 230 пациентов,
страдающих раком простаты.
Все
пациенты
подвергнуты
модифицированной
тазовой
лимфаденэктомии в ходе радикальной простатэктомии. Больные разделены
на две группы- основную и контрольную. В основную группу включены 35
9
пациентов,
которым
лапароскопическим
тазовая
лимфаденэктомия
выполнена
перед
лапароскопической
радикальной
доступом
простатэктомией. В контрольную группу включено 195 больных, которым
лимфаденэктомия выполнена, как этап открытой позадилонной радикальной
простатэктомии. В таблице № 1 представлены характеристики основной и
контрольной групп исследования.
Таблица № 1.
Характеристики пациентов в основной и контрольной группах.
Показатели
Основная группа
Количество пациентов
Контрольная группа
35
195
Средний возраст в годах
63±4.5
65±5.5
Клиническая стадия Т1
13 (37.1%)
53 (27,1%)
Клиническая стадия Т2
22 (62,9%)
142 (72,9%)
Средний уровень
11.0±10.2
11.4±11.2 нг/мл
19 (54.3%)
101 (51.8%)
14 (40%)
74 (29.9%)
2 (5.7%)
20 (10.3%)
ПСА (нг/мл)
Уровень ПСА < 10 нг/мл
Уровень
ПСА
10-20
нг/мл
Уровень ПСА > 20 нг/мл
Сумма
баллов
по
23 (65.7%)
125(64.1%)
баллов
по
7 (20.0%)
40 (20.5%)
баллов
по
5 (14.3%)
30 (15.4%)
Глисону
< 7 баллов
Сумма
Глисону
= 7 баллов
Сумма
Глисону
> 7 баллов
10
Проведена статистическая обработка данных, характеризующих группы
на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия
Шапиро-Вилка (Табл. №2). Выявлено, что вид распределения полученных
данных отличается от нормального, поэтому при дальнейшей работе
использовались непараметрические методы.
Таблица № 2.
Результаты проверки соответствия полученных данных закону
нормального распределения
Уровень значимости
Основная группа
Возраст
Уровень простатического
специфического антигена
Степень дифференцировки
опухоли по Глисону
При
выполнении
Контрольная группа
0,008
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,007
лапароскопической
< 0,001
тазовой
лимфаденэктомии
использовалась усовершенствованная нами оперативная техника, которая
заключалась в следующем:
1) Изменена схема расположения троакаров. В отличии от традиционных
«веерообразного» и «ромбовидного» способов установки троакаров мы
применили видоизмененную схему, при которой
центральный троакар
располагался параумбиликально, второй и третий порты мы располагали в
области верхне-передних остей подвздошной кости, а четвертый троакар
устанавливался на середине расстояния от пупочного кольца до лона по
срединной линии (Рис. 1).
11
Рисунок № 1. Усовершенствованная схема установки троакаров
Данное
расположение
функциональность
манипулировать
троакаров
оперирующему
инструментами,
при
обеспечивает
урологу и
высокую
ассистенту,
наиболее
позволяя
оптимальном
их
расположении друг к другу (угол 90º). Новая схема установки портов
позволяет врачам, выполняющим операцию, оставаться в выпрямленном
положением тела, что снижает фактор усталости, а следовательно, улучшает
качество вмешательства.
2) На этапе доступа к тазовым лимфатическим узлам
у больных с
сопутствующим ожирением или спаечной болезнью, с целью облегчения
смещения кишечника из малого таза, мы применяли широкое рассечение
париетальной брюшины с продолжением разреза вдоль латеральных каналов.
3) Для обеспечения адекватной визуализации обтураторно-подвздошной
области выполнялась тракция за медиальную складку брюшины с
использованием лигатуры, выведенной экстракорпорально.
4) С целью лигирования лимфатических протоков после окончания
лимфодиссекции
применена энергия аргон-плазменного коагулятора.
Плазменным потоком производилось орошение ложа удаленных тазовых
лимфатических узлов, что позволяло добиться надежного лимфостаза с
12
минимальным
риском
повреждения
прилежащих
к
зоне
удаленных
лимфоузлов органов и тканей.
5) При возникновении
дефекта в париетальной брюшине во время
экстраперитонеоскопической
тазовой
лимфаденэктомии
применялся
следующий технический прием: в образовавшееся отверстие со стороны
брюшной полости проводился катетер Фолея, наполнялся баллон и
производилась тракция за дренаж.
Данная методика способствовала
прекращению
утечки
или
уменьшению
углекислого
газа
из
экстраперитонеоскопического пространства в брюшную полость.
Пациентам,
у
которых
при
гистологическом
исследовании
лимфатических узлов выявлены метастазы рака простаты, назначалась
адьювантная эндокринная терапия в объеме максимальной андрогенной
блокады.
Всем
послеоперационном
пациентам,
периоде
включенным
проводился
специфического антигена каждые 3 месяца.
в
контроль
исследование,
в
простатического
Биохимический рецидив
расценивался при повышении уровня простато-специфического антигена
выше 0.2 нг/мл.
При статистической обработке данных
для количественных переменных
проводился тест на нормальность распределения при помощи критерия
Шапиро-Вилка. Для анализа данных, вид распределения которых не
соответствует закону нормального распределения, использовали критерий
Манна-Уитни. Таблицы сопряженности анализировали с помощью 2критерия Пирсона. Анализ корреляций между признаками осуществлялся с
помощью метода Спирмана. Безрецидивная выживаемость оценивалась от
даты первичной операции до момента прогрессирования заболевания
(рецидива или смерти) или до последнего обследования при отсутствии
рецидива. Анализ
метода
безрецидивной выживаемости проведен при помощи
Каплана-Мейера.
Различия
выживаемости
между
группами
13
оценивались при помощи обобщенного Геханом критерия Вилкоксона.
Расчет
выполнен
на
персональном
компьютере
с
использованием
приложения Microsoft Excel 2003 и пакета статистического анализа данных
Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).
Результаты исследования
В
ходе
выполнения
исследовательской
работы
произведен
сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой тазовой
лимфаденэктомии, данные которого представлены в таблице №3.
Таблица № 3.
Сравнение продолжительности операции, объема кровопотери, количества
удаленных лимфоузлов, длительности послеоперационной лимфореи в
основной и контрольной группах.
Основная группа Контрольная группа
P
(n = 35)
(n = 195)
Продолжительность
операции
67,9±22,60
46,6±1,70
< 0,001
Объем кровопотери
80,9±46,08
133,5±62,64
< 0,001
Количество удаленных
лимфоузлов
6,2±1,92
5,7±2,23
0,172
Длительность
послеоперационной
лимфореи
1,4±2,05
5,6±3,08
< 0,001
Количество пациентов,
получавших в
послеоперационном
периоде наркотические
аналгетики
2 (5,7%)
46 (23,6%)
< 0,001
14
Выявлено, что продолжительность операции в основной группе
статистически значимо превышает (p < 0,001) продолжительность операции в
группе контроля. Однако продолжительность лапароскопической тазовой
лимфаденэктомии в нашей работе вдвое меньше данных, представленных в
литературных источниках [Hattori R, Поляков В.А.,2007]. Объем кровопотери
и
длительность
послеоперационной
лимфореи
в
основной
группе
статистически значимо (p < 0,001) меньше значений этих параметров в
группе контроля. Количество лимфатических узлов, пораженных опухолью в
основной группе составило от 1 до 5 ( 3,2±1,8); в контрольной группе – от 1
до 8 (4,1±1,5).
Не было выявлено статистически значимой разницы (p =
0,172) между количеством удаленных лимфоузлов в контрольной и основной
группах.
Проведено сравнении количества пациентов, которым в
послеоперационном
периоде
требовалось
назначение
наркотических
аналгетиков в основной и контрольной группах. Отмечено, что после
лапароскопической тазовой лимфаденэктомии использование наркотических
аналгетиков достоверно ниже, чем после открытой операции (p < 0,001), что
демонстрирует низкую травматичность исследуемого в нашей диссертации
метода.
Проведен сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационных
осложнений, включающих повреждение крупных сосудов, повреждение
обтураторного
нерва,
длительную
послеоперационную
образование лимфоцеле, а так же раневую инфекцию.
лимфорею,
При изучении
полученных данных в основной и контрольной группах не обнаружено
статистически значимых (p = 0,746) различий, что представлено в таблице
№4.
15
Таблица №4.
Развитие осложнений в контрольной и основной группах, p = 0,746.
Основная группа
Контрольная группа ВСЕГО
33 (94,29%)
178 (91,28%)
211
Наличие осложнений 2 (5,71%)
17 (8,72%)
19
ВСЕГО
195
230
Отсутствие
осложнений
35
При сравнении результатов нашего исследования с литературными
данными
выявлено,
что
среднее
время
лапароскопической
тазовой
лимфаденэктомии и процент осложнений в нашей работе ниже, чем у
различных авторов [Lezin MS, 1997, Heidenreich A, 2002]. Подобная
закономерность
может быть связана с применением новых технических
приемов, облегчающих выполнение операции.
При морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов
выявлено, что в основной группе у 2 пациентов (5,71%) имеется лимфогенная
инвазия опухоли. В контрольной группе метастатическое поражение тазовых
лимфоузлов выявлено у 14 больных (7.18%).
При анализе данных предоперационного обследования и выявляемости
лимфогенного метастазирования,
установлена статистически значимая
зависимость между уровнем ПСА и встречаемостью стадии N1. При этом
необходимо отметить, что данный результат получен за счет показателей,
выявленных у группы пациентов с уровнем ПСА более 20 нг/мл. В группах
пациентов с ПСА менее 20 нг/мл не было выявлено зависимости между
уровнем ПСА и возникновением стадии N1. (Таблица №5)
16
Таблица №5.
Зависимость частоты встречаемости стадии N1 от уровня ПСА, p = 0,006.
Уровень ПСА (нг/мл)
ВСЕГО
до 10
10 – 20
более 20
N0
114 (94,21%)
83 (96,51%)
17 (73,91%)
214
N1
7 (5,79%)
3 (3,49%)
6 (26,09%)
16
ВСЕГО
121
86
23
230
При анализе корреляционной зависимости между уровнем ПСА и
стадией N1 была получена слабая корреляция r = 0,212, что свидетельствует
об отсутствии связи между уровнем ПСА и вероятностью развития стадии N.
(Рисунок 1)
17
N = -0,0085 + ,00689 * ПСА
r = 0,212
1,2
1,0
Стадия N
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
0
10
20
30
40
50
60
ПСА
Рис. № 1. Корреляционная зависимость между уровнем ПСА и вероятностью
возникновения стадии N1.
При
сравнении
лимфогенного
степени
метастазирования
дифференцировки
выявлена
опухоли
статистически
и
частоты
значимая
зависимость (p = 0,001) между числом баллов по Глисону и встречаемостью
стадии N1. При анализе данных было обнаружено, что при наличии степени
дифференцировки опухоли по Глисону более 7 вероятность возникновения
стадии N1 резко возрастает. Но при этом не было выявлено стойкой
взаимосвязи между числом баллов по Глисону менее 7 и вероятностью
лимфогенной инвазии (табл. №6).
18
Таблица №6.
Зависимость между количеством балов по Глисону и вероятностью
возникновения стадии N1, p = 0,001
Сумма баллов по Глисону
ВСЕГО
менее 7
7
более 7
N0
152 (100,0%)
42 (93,3%)
20 (60,6%)
214
N1
0 (0,0%)
3 (6,8%)
13 (39,4%)
16
ВСЕГО
152
45
33
230
Обнаружена умеренная корреляционная зависимость (r = 0,408) между
числом баллов по Глисону и вероятностью возникновения стадии N1.
(Рисунок №2)
19
N = -0,3952 + ,07674 * Глисон
r = 0,408
1,2
1,0
Стадия N
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Глисон
Рис. № 2. Корреляционная зависимость между уровнем Глисона и
вероятностью возникновения стадии N1.
Анализ зависимости степени дифференцировки рака простаты и
частоты выявления стадии N1 демонстрирует, что наиболее точное
прогнозирование лимфогенных метастазов осуществимо у пациентов с
уровнем Глисона более 7 баллов. При этом в группе больных, имеющих
уровень Глисон меньший 7 распространение опухоли в регионарные
лимфоузлы менее предсказуемо.
При изучении влияния стадии Т на частоту выявления лимфогенных
метастазов была выявлена статистически значимая зависимость ( p = 0,027)
между стадией Т и частотой встречаемости стадии N1. Показано, что стадия
N1 встречается значительно чаще у пациентов с T2. (Таблица №7)
20
Таблица № 7.
Зависимость между стадией T и частотой встречаемости стадии N1, p = 0,027.
Стадия T
ВСЕГО
1
2
N0
66 (100,0%)
147 (90,24%)
214
N1
0 (0%)
17 (9,76%)
16
ВСЕГО
66
164
230
Как
видно
из
проведенного
анализа
зависимости
простато-
специфического антигена, степени дифференцировки опухоли по шкале
Глисон,
клинической стадии
метастазов,
и частоты выявляемости лимфогенных
прослеживается
предоперационного
распространения
обследования
опухоли,
что
неоднородное
на
отражает
влияние
вероятность
факторов
лимфогенного
непредсказуемый
характер
лимфогенного метастазирования рака простаты.
Тем не менее, при комбинированном
анализе наиболее значимых
факторов прогнозирования лимфогенного метастазирования выявлено, что
пациент, страдающий локализованным раком простаты и имеющий
клиническую стадию Т2 и степень дифференцировки опухоли более чем 7
баллов, имеет наибольший риск выявления патологической стадии N1.
Результаты комбинированного анализа влияния клинической стадии Т
рака простаты и степени дифференцировки опухоли по шкале Глисон на
вероятность выявления лимфогенных метастазов представлены в таблице 14.
21
Таблица 14. Распределение данных в зависимости от оценки по Глисону,
стадии T и N
(χ2 = 88,24, p < 0,001)
Оценка по
Глисону
Стадия T
Стадия N
ВСЕГО
N0
N1
Т1
53 (24,8%)
0 (0,0%)
53
Т2
99 (46,2%)
3 (18,8%)
99
Т1
13 (6,1%)
0 (0,0%)
13
Т2
49 (22,9%)
13 (81,2%)
65
214
16
230
1 - 7 баллов
более 7
баллов
ВСЕГО
Проведено изучение
безрецидивной выживаемости у 35 пациентов,
перенесших лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию и 195 больных,
подвергнутых
открытой
тазовой
лимфаденэктомии.
Выявлено, что
безрецидивная выживаемость в основной группе составила 82,9%, в
контрольной 90,4%, при этом медиана выживаемости в основной группе
составила 55 месяцев, а в контрольной всего 17 месяцев. На рисунке №3
представлены
кривые
выживаемости
Каплана-Мэйера
лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии.
при
22
Полные наблюдения
Неполные наблюдения
Оновная группа
Контрольная группа
Доля безрецидивной выживаемости
1,05
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Время, месяц
Рисунок №3 Функция выживаемости при лапароскопической и открытой
тазовой лимфаденэктомии
При
статистической
обработке
данных
выявлено,
что
при
лапароскопической тазовой лимфаденэктомии безрецидивная выживаемость
выше (p = 0,046). Полученные результаты могут быть связаны с тем, что
лапароскопическая операция позволяет выполнить удаление лимфатических
узлов с большей точностью, тем самым повышая вероятность удаления всех
лимфатических узлов потенциально пораженных опухолью из требуемой
зоны.
Безрецидивная выживаемость при разных стадиях рака предстательной
железы оценивалась у 230 пациентов, разбитых на 2 группы. В первую
группу было включено 214 пациентов со стадией N0, а во вторую 16 больных
со стадией заболевания N1.
23
На рисунке № 4 представлено, что у больных со стадией N0
безрецидивная выживаемость составила 96,3%, в то время как у пациентов со
стадией N1 безрецидивная выживаемость составила 12,5%.
Анализ выживаемости больных с раком простаты стадий N0 и N1
N0
N1
Полные наблюдения
Неполные наблюдения
1,0
Безрецидивная выживаемость
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Время, прошедшее после операции (месяц)
Рис. № 4. Функция безрецидивной выживаемости в зависимости от
наличия лимфогенной
Полученные
инвазии
результаты
демонстрируют
низкую
безрецидивную
выживаемость у пациентов, имеющих лимфогенные метастазы, не смотря
на проведение адьювантной эндокринной
терапии.
24
Выводы
1. При лапароскопической тазовой лимфаденэктомии объем кровопотери,
длительность послеоперационной лимфореи, а так же
частота
использования наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде
достоверно ниже, чем при открытой тазовой лимфаденэктомии (p <
0,001), при этом продолжительность операции в основной группе выше,
чем в группе контроля (p < 0,001).
2. Уровень
простатического
специфического
антигена
и
степень
дифференцировки рака простаты не имеют стойкой корреляционной
зависимости с частотой выявления лимфогенных метастазов, при этом
выявлена
статистически значимая зависимость ( p = 0,027) между
клинической стадией Т и частотой встречаемости N1 стадии.
3. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия показана во всех случаях
выполнения лапароскопической радикальной
простатэктомии. При
наличии у больного клинической стадии Т2 и степени дифференцировки
рака простаты по Глисону более 7 баллов лапароскопическую тазовую
лимфаденэктомию следует выполнять отдельным этапом перед основным
лечением.
4. Техническое усовершенствование отдельных этапов лапароскопической
тазовой лимфаденэктомии позволяет вдвое сократить длительность
операции и количество осложнений
5. У
пациентов,
перенесших
лапароскопическую
тазовую
лимфаденэктомию пятилетняя безрецидивная выживаемость выше (p =
0,046),
чем
у
лимфаденэктомии.
больных,
подвергнутых
открытой
тазовой
25
6. При стадии N0
безрецидивная выживаемость составила 96,3%, при
стадии N1 пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 12,5%.
Выживаемость больных в группе с отсутствием метастазов в лимфоузлах
статистически значимо (p<0,001) превышала данный показатель в группе
пациентов с лимфогенной инвазией.
Практические рекомендации
1. Тазовую лимфаденэктомию целесообразно выполнять всем пациентам с
локализованным
раком
простаты,
подвергнутых
радикальной
простатэктомии,
независимо от степени риска рака предстательной железы
2. У пациентов с наличием степени дифференцировки рака простаты > 7
баллов
оправдано
выполнение
лапароскопической
тазовой
лимфаденэктомии перед основным этапом лечения
3. Модифицированное расположение троакаров обеспечивает
положение
оперирующего
уролога
и
оптимальное
удобное
соотношение
инструментов
4. У тучных пациентов либо у больных, имеющих абдоминальные спайки с
целью облегчения перемещения петель кишечника из малого таза
целесообразно выполнять широкое поперечное рассечение париетальной
брюшины с продолжением разреза на латеральные каналы.
5. Смещение медиальной складки брюшины с использованием лигатуры,
выведенной
экстракорпорально,
может
обеспечить
эффект
дополнительного ретрактора, улучшая при этом обзор подвздошнообтураторной области, не ограничивая движений инструментов.
6. Тучным пациентам лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию
предпочтительнее выполнять экстраперитонеальным доступом. При этом
способе обеспечивается лучший обзор обтураторных ямок и отсутствует
«наползание» петель кишечника и сальника.
26
7. При травме внутренней подвздошной вены на этапе выделения тазовых
лимфатических узлов
по краниальной границе
лимфодиссекции
возникает
кровотечение.
может
умеренное
Тампонада
явиться
эффективным и простым способом гемостаза.
8. В случае уменьшения рабочей полости в процессе выполнения
экстраперитонеоскопической тазовой лимфаденэктомии, обусловленной
образованием
дефекта
в
париетальной
брюшине,
образовавшееся
сообщение с брюшной полостью можно с успехом отграничить
наполненным до 20-30 мл баллоном катетера Фолея, введенного
трансперитонеально.
9. С
целью
уменьшения
вероятности
длительной
лимфореи
в
послеоперационом периоде, а так же снижения риска образования
лимфоцеле после окончания лимфодиссекции целесообразно выполнять
обработку ложа удаленных лимфатических узлов аргон-плазменным
коагулятором.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Лапароскопическая
тазовая
лимфаденэктомия
в
лечении
рака
предстательной железы./Д.И. Пархонин, А.Г. Мартов, В.А. Максимов,
В.К. Карпов, Ф.В. Шакир.//Тезисы докладов конференции «Высокие
медицинские технологии». Москва,2006г. С. 55-56.
2.
Лапароскопическая
тазовая
лимфаденэктомия
в
лечении
рака
предстательной железы./Д.И.Пархонин, А.Г. Мартов, Ф.В. Шакир, В.К.
Карпов.//Тезисы
докладов
российской
конференции
«Мужское
здоровье». Москва,2006г. С.2 57-258.
3.
Лапароскопическая
тазовая
лимфаденэктомия
в
лечении
рака
предстательной железы./Д.И.Пархонин, В.А. Максимов, А.Г. Мартов,
27
В.К. Карпов. //Тезисы докладов XI Съезда урологов России.
Москва,2007г. С. 192-193.
4.
Тазовая
лимфаденэктомия
при
раке
предстательной
железы./Д.И.Пархонин, А.Г. Мартов, В.А. Максимов.//Урология.2009.
№6. С. 72-74.
5.
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при раке предстательной
железы./ А.Г. Мартов, Д.И.Пархонин.//Избранные лекции по урологии
[Под ред. Н.А. Лопаткина, А.Г. Мартова]. М. МИА, 2008г. С. 458-470.
6.
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном
раке простаты./Д.И. Пархонин,
А.Г. Мартов. // Тезисы докладов
конференции «Актуальные вопросы урологии». Москва, 2009г. С. 217218
7.
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном
раке
простаты./Д.И.
Пархонин,
А.Г.
Мартов//Тезисы
докладов
конференции «Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым
технологиям». Москва,2010г. С. 338-339
8.
Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке
простаты/А.Г. Мартов, Д.И.Пархонин.//Российский онкологический
журнал.2010. №6. С32-36