Широкополосное электромагнитное излучение в комплексном лечении больных с экссудативными воспалительными осложнениями после
advertisement
На правах рукописи Ковалькова Дарья Александровна Широкополосное электромагнитное излучение в комплексном лечении больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы 14.03.11- Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.07- Глазные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011г. 2 Работа выполнена в Государственном учреждении Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Герасименко Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Ченцова Ольга Борисовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Куликов Александр Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор Юрова Ольга Валентиновна Ведущее учреждение: ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии». Защита состоится «14» июня 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1. Автореферат разослан «13» апреля 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук В.В. Полунина Актуальность исследования. Современные технологии удаления катаракты, включающие применение малого разреза, фрагментацию вещества хрусталика с помощью ультразвукового или лазерного воздействия и имплантацию гибкой интраокулярной линзы (ИОЛ) не гарантируют от возникновения экссудативных осложнений сосудистой оболочки глаза, что приводит к ухудшению зрительных функций или их потере. Осложнения могут возникать не только после экстракапсулярной экстракции катаракты, но и после факоэмульсификации катаракты. (Dada T., Sharma N., et al,1998; Dick H.B., 2000; Haddad W. M., et al, 2002; Макаров И.А., 2003). По данным различных авторов, частота развития послеоперационных иридоциклитов колеблется от 1 до 37,8% (Федяшев В.А., Васильева А.В., 2004; Егорова Э.В., Иошин И.Э. с соавт., 2007), частота послеоперационного эндофтальмита составляет от 0,05 до 0,5% (Nagaki Y., Hayasaka S. et al, 2003; ESCRS, 2005). В настоящее время значительное внимание уделяется исследованию изменений отдельных звеньев иммунной системы в патогенезе увеитов различного генеза и возможности включения в комплексную терапию иммуномодуляторов (Черешнева Н.И. и др., 2001, Ченцова О.Б., Гречаный М.П., 2004, Леванова О.Г., Архипова Л.Т., 2007). Среди многочисленных физических факторов в лечении офтальмологических больных стали применять электромагнитное излучение, обладающее обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным действием (Хабибур Р.Ш., 2003, Курбатова Г.А., 2009) . Новым перспективным методом лечения является широкополосное электромагнитное излучение, которое перекрывает диапазон от низких до крайневысоких частот. Однако этот метод в лечении больных с экссудативными воспалительными осложнениями после экстракции 4 катаракты до настоящего времени не применялся. Все это определило цель и задачи исследования. Цель работы: экссудативных Разработать воспалительных интраокулярной линзы комплексный осложнений с метод после применением лечения имплантации широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит. Задачи исследования: 1. Изучить состояние иммунного статуса и микробиологической картины при поступлении у больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы по данным иммунологического и микробиологического анализа. 2. Разработать метод применения широкополосного электромагнитного излучения и обосновать механизм его влияния на болевой синдром, отек роговицы, купирование воспалительной реакции. 3. Обосновать целесообразность включения иммуномодулятора Галавит и выявить его влияние на состояние иммунного статуса у больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы 4. Оценить динамику клинико-функциональных и иммунологических показателей у больных с экссудативными воспалительными осложнениями после комплексного применения широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит. 5. Определить показания и противопоказания к назначению комплексной методики лечения. Научная новизна: Комплексное иммуно-микробиологическое обследование больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы выявило изменения, как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета, проявляющиеся в снижении 5 противомикробной защиты (уровня лизоцима, комплемента, фагоцитарной функции нейтрофилов), что объясняет целесообразность включения иммуномодуляторов в комплекс лечения. При микробиологическом исследовании выявлены изменения соотношения нормофлоры и условнопатогенных микроорганизмов слизистой конъюнктивы, слизистой зева. Впервые разработана и научно обоснована целесообразность включения в комплексную терапию экссудативных воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у пациентов после имплантации интраокулярной линзы широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит. В ходе исследования доказано преимущественное действие широкополосного электромагнитного излучения на купирование болевого синдрома, отека роговицы, а также уменьшение признаков воспаления глаза. Установлено, снижается что при применении Галавита закономерно общее количество лейкоцитов и процент сегментоядерных лейкоцитов, наблюдается достоверное увеличение процента фагоцитирующих клеток и выявляется тенденция к завершенности фагоцитоза, а также увеличивается переваривающая способность нейтрофилов. Доказано, что наиболее эффективным в лечении экссудативных воспалительных осложнений у пациентов после экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы является комплексное применение широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит, позволяющее влиять на основные этиопатогенетические звенья патологического процесса. Практическая значимость: Разработанные принципы комплексного лечения экссудативных воспалительных осложнений у больных после имплантации 6 интраокулярной линзы с применением широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит, а также сочетание этих методов позволяют уменьшить воспалительную реакцию глаза в среднем до 8,7±0,5 дней по сравнению с контрольной группой (11,6±0,2 дней), пролонгировано улучшить функциональные показатели остроты зрения от 0,3 и выше у 66,7% больных. Разработаны показания и противопоказания к назначению широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит при лечении экссудативных воспалительных осложнений после имплантации интраокулярной линзы. Показана необходимость проведения микробиологического исследования слизистой конъюнктивы обоих глаз, зева, носа, а также оценки иммунного статуса с определением фагоцитарной функции нейтрофилов, уровня иммуноглобулинов, содержания циркулирующих иммунных комплексов с целью выбора тактики лечения. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Наличие у больных с экссудативными воспалительными осложнениями снижения уровня лизоцима, комплемента, фагоцитарной функции нейтрофилов, дисбиоза слизистой конъюнктивы и слизистой зева обуславливают необходимость применения иммуномодулятора Галавит, который способствует коррекции клеточного звена иммунитета за счет повышения процента фагоцитирующих клеток с тенденцией к завершенности фагоцитоза и купированию воспалительной реакции. 2. Широкополосное электромагнитное излучение способствует купированию болевого синдрома, отека роговицы, экссудативной воспалительной реакции, что способствует повышению остроты зрения. Внедрение результатов работы в практику: Метод лечения внедрен в практическую работу отделения физиотерапии и реабилитации 7 ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и офтальмологического отделения МУЗ ГКБ г. Подольска Московской области. Апробация работы: Материалы диссертационной работы доложены на: заседании Московского областного офтальмологического общества (Москва, 28 мая 2008г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2009» (Москва, 1-3 июля 2009г.), Всероссийском форуме «Развитие санаторнокурортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» (Москва, 22-24 июня 2010г.), 7-ом Российском научнообразовательном форуме «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 18-19 ноября 2010г.), IX Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 16-17 декабря 2010г.). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации, сотрудников отделения офтальмологии ГУ МОНИКИ им.М.Ф. Владимирского, кафедры физиотерапии и курса офтальмологии при кафедре хирургии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 06.04.2011г. Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 в изданиях рекомендованных ВАК РФ, в том числе 2 патента: №2376956 от 27.12.2009г., Бюл.-2009.-№36.-5с; № 2381775 от 20.02.2010г., Бюл.-2010.- №5.-5с. Объём и структура диссертации: Работа изложена на 129 страницах текста, включает 20 таблиц и иллюстрирована 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает в себя 213 источников, из них 102 отечественных и 111 зарубежных. 8 ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Под наблюдением находилось 140 больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). Из них 61 (43,6%)- мужчины, 79 (56,4%)- женщины. У всех больных в послеоперационном периоде развилась экссудативно-воспалительная реакция (ЭВР) II-IV степени. Выраженность воспалительного процесса оценивали по классификации Федорова С.Н. и Егоровой Э.В. (1992). Возраст пациентов варьировал от 20 до 89 лет, преобладали пациенты старше 60 лет, которые составили 90,1%. Среди обследованных 120 больных были с острой формой заболевания (впервые возникшей), 20 больных с хронической рецидивирующей формой заболевания в стадии обострения, в том числе 10 больных с вялотекущим увеитом (от нескольких месяцев до 1 года). У 71,4% больных экссудативная воспалительная реакция протекала на фоне сопутствующих заболеваний: у 22,9% глаукома различной степени, у 10,7% сахарный диабет второго типа средней и тяжелой степени, у 2,8% больных экссудативно-воспалительная реакция возникла на фоне перенесенной травмы глаза, у 3,6% патология ЛОР-органов, у 3,6% анамнез заболевания был отягощен сочетанной патологией (сахарный диабет и глаукома; предшествующая травма глаза и средний гнойный отит). У 21,4% наблюдалась артериальная гипертензия, а у 6,4% ишемическая болезнь сердца. Все больные получали традиционную терапию и в зависимости от применяемого метода лечения были разделены на 4 группы: 1-я (контрольная группа) - 50 пациентов (50 глаз), получавшие плацебо широкополосное электромагнитное излучение. 2-я группа - 20 пациентов (20 глаз), которым назначали внутримышечно иммуномодулятор Галавит. 9 3-я группа - 40 пациентов (40 глаз), которым проводили широкополосное электромагнитное излучение (ШЭМИ) на область больного глаза. 4-я группа - 30 пациентов (30 глаз), которые получали ШЭМИ и иммуномодулятор Галавит на область больного глаза. Методы исследования. Всем больным проводили стандартные методы офтальмологического обследования, включающие визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию в прямом и обратном виде. Применялся ультразвуковой метод исследования (В-скан). Исследования проводились при поступлении больных в стационар, в динамике перед выпиской. Отдаленный срок наблюдений составил от 6 месяцев до 2-х лет. Микробиологическое обследование включало: определение состояния микрофлоры слизистой конъюнктивы обоих глаз, поверхности передних отделов полости носа, слизистой зева. Первичный посев проб клинического материала осуществляли количественным методом на плотные питательные среды: агар с 5% кровью барана, ЖСА по Чистовичу, Сабуро, тиогликолевая среда. Идентификацию выделенных чистых культур осуществляли общепринятыми методами. Результаты выражали в колониеобразующих единицах на тампон (КОЕ/тамп.). Процент обсемененности проб клинического материала рассчитывали как отношение количества выделенных культур к количеству проб с наличием роста. При иммунологическом обследовании определяли содержание крупномолекулярных, среднемолекулярных и мелкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по осаждению с 3%, 4% и 10% полиэтиленгликолем оптической плотности на (ПЭГ) с последующим спектрофотометре. определением Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной 10 иммунодиффузии по Манчини. Изменения в системе комплемента (СН-50) определяли по 50% гемолизу эритроцитов барана с сывороткой исследуемого пациента. Антитела к стрептококкам (АСЛ О) определяли унифицированным количественным методом иммунного лизиса. Уровень сывороточного лизоцима определяли по методу Бухарина. Определение уровня антител к двуспиральной ДНК, неоптерина, растворимых молекул межклеточной адгезии (sICAM, sVCAM) в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа (наборы реактивов фирмы «Orgentec» (Германия), «IBL» (Австрия), «Bender MedSystems» (Австрия). Фагоцитоз изучался с тест культурой S.aureus 209P через 30 минут (незавершенный фагоцитоз) и 120 минут (завершенный фагоцитоз) инкубации. Оценку субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител дифференцировочным (фирма антигенам «Becton (CD3+, Dickinson», CD3+CD4+, США) к CD3+CD8+, CD3+CD16+56+). Взятие проб клинического материала осуществлялось в соответствии с утвержденными нормативными документами. Для регистрации клинических изменений в динамике проводилось фотографирование переднего отрезка на фундус-камере. Методы лечения. Традиционное медикаментозное лечение включало: антибактериальную терапию (цефазолин по 2,0 х 2 р/д, внутримышечно; местно: тобрекс по 1 кап х 4 р/д), нестероидные противовоспалительные средства (местно: индоколлир по 1кап х 4 р/д), кортикостероиды (дексаметазон 1,0, внутривенно, местно: дексаметазон 0,1% по 1 кап х 4р/д), мидриатики (местно: цикломед по 1 кап х 2 р/д). Применение широкополосного электромагнитного излучения осуществлялось от аппарата «ЭЛБИ-01», которым воздействовали на область больного глаза с частотой от 10 кГц до 1 ГГц, плотностью мощности потока до 2,5 мВт/см², время воздействия 10 минут, на курс 9-10 11 ежедневных процедур. Длительность курса лечения определяли исходя из степени тяжести патологического процесса. Галавит (МНН - аминодигидрофталазиндион натрия) - иммуномодулирующее и противовоспалительное средство, применяли внутримышечно по 0,2 г 1 раз в день 1-й и 2-й день, а с 4-го дня по 0,1г через день, курсом 10 инъекций. Оценка эффективности лечения проводилась на основании отобранных критериев: сроки купирования болевого синдрома, отека роговицы, экссудативной воспалительной реакции, динамики иммунологических показателей, остроты зрения. Для статистического анализа данных были использованы стандартные программы, входящие в Microsoft Excel 2003. Результаты исследования и их обсуждения Клинические проявления воспалительной реакции возникли в 1-2 сутки - у 42 пациентов, 3-5 сутки у 56 пациентов, через 7-14 дней у 30 пациентов, более месяца у 12 пациентов. Болевой синдром был выражен у 78 (55,7%) больных, слабо выражен у 62 (44,3%) больных. Выраженный отек роговицы наблюдался у 82 (58,6%) больных, умеренно выраженный у 58 (41,4%) больных. При визометрическом обследовании было установлено, что острота зрения до лечения была снижена и в среднем составила 0,09±0,03. Обезболивающее и противоотечное действие было оценено по купированию болевого синдрома и отека роговицы. В группе, где применяли Галавит, полностью болевой синдром купировался на 6,7±0,2 день, выраженный болевой синдром с иррадиацией в соответствующую половину головы, зубы, уменьшался на 4-5 сутки. Под влиянием курса лечения ШЭМИ на 5,9±0,2 день и на 3-4 сутки соответственно, а после курса ШЭМИ и Галавита на 4,2±0,2 день и на 1-2 сутки соответственно, 12 что достоверно (p<0,05) отличалось от контрольной группы, в которой болевой синдром купировался в среднем на 9,3±0,4 день. Уменьшение болевого синдрома происходило на 5-7 сутки. Изменения роговицы до лечения у всех пациентов наблюдались в виде отека эпителия у 100%, отека стромы у 40%, десцеметита у 53%. Купирование отека роговицы происходило во всех группах, но быстрее при включении в комплекс лечебных мероприятий ШЭМИ и иммуномодулятора Галавит, чем во всех остальных группах. После традиционного медикаментозного лечения к 7 суткам изменения роговицы сохранялись у 66% больных, через 2 недели у 50% больных, незначительный поверхностный отек эпителия сохранялся до 1,5 месяцев у 4% больных. Применение иммуномодулятора Галавит способствовало постепенному купированию отека роговицы к концу 7 суток у 50% больных, к концу 2 недели у 82% больных. Выраженное противовоспалительное и противоотечное действие широкополосного электромагнитного излучения привело к исчезновению изменений роговицы к концу 14 суток у 90%. При комплексном применении ШЭМИ и Галавита лечебный эффект был более выражен, купирование изменений роговицы к концу 7 суток было отмечено у 83%, а к концу 2 недели у 97% больных. Для оценки противовоспалительного действия проанализированы сроки уменьшения экссудативной нами были воспалительной реакции. В группе с применением иммуномодулятора Галавит сроки уменьшения воспалительной реакции составили 9,8±0,7 дней, в контрольной группе 11,6±0,2 дней. Нами выявлено, что наиболее эффективно применение Галавита при проявлении воспалительной реакции в виде выпадения экссудата в передней камере глаза в форме нитей. В результате применения широкополосного электромагнитного излучения, сроки уменьшения воспалительной реакции составили 9,2±0,8 13 дней. Наиболее эффективно ШЭМИ оказалось при проявлениях воспалительной реакции в виде экссудативных нитей и рыхлого экссудата в передней камере глаза, а при проявлениях воспалительной реакции в виде гипопиона несколько меньше. В результате применения широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит сроки уменьшения воспалительной реакции составили 8,7±0,5 дней, что достоверно (р<0,05) отличалось от показателей в контрольной группе (11,6±0,2 дней). Таким образом, уменьшение симптомов воспалительной реакции в виде исчезновения экссудативных нитей, рыхлого экссудата в передней камере, рассасывании гипопиона, наблюдалось быстрее при применении комплексного лечения (таб.1). Таблица 1. Сроки уменьшения экссудативной воспалительной реакции в передней камере глаза по группам. Группы больных Экссудат в виде Рыхлый экссудат нитей в п/ в п/камере и на Гипопион камере (сутки) ИОЛ(сутки) (сутки) Контрольна 6,7±0,2 10,3±0,3 5,3±0,2 группа (n=50) Галавит (n=20) 4,2±0,1 * 8,3±0,2 5,1±0,1 ШЭМИ (n=40) 3,9±0,1* 7,6±0,3* 4,9±0,2 ШЭМИ+Галавит 2,4±0,1* ** *** 6,5±0,2* ** 3,6±0,1 * ** *** (n= 30) Примечание: *р<0,05- по сравнению с контрольной группой **р<0,05- по сравнению с группой с назначением Галавита ***р<0,05- по сравнению с группой, получавшей ШЭМИ В отдаленном периоде (до 2-х лет) рецидивов воспалительной реакции не было, кроме контрольной группы, что свидетельствовало о недостаточности традиционного медикаментозного лечения в купировании воспалительной реакции. 14 Центральная острота зрения менее 0,3 до лечения у больных 1,2,3,4 групп наблюдалась в 88%, 85%, 87,5% и 89%. После лечения острота зрения менее 0,3 сохранилась в 68%, 50%, 45%, 33% у больных с наличием осложнений, таких как фиброз задней капсулы хрусталика, помутнение стекловидного тела, глаукома различной степени, дистрофические изменения на глазном дне. После лечения центральная острота зрения выше 0,3 отмечалась у 50% больных 2 группы, у 55% больных 3 группы, у 66,7% больных 4 группы, против 32% в контрольной группе. Следовательно, во всех группах острота зрения повысилась, но степень улучшения зависела от выбора метода лечения (рис.1). Таким образом, включение в комплекс лечебных мероприятий широкополосного электромагнитного излучения и Галавита позволяет значительно повысить остроту зрения от 0,3 и выше (66,7%) по сравнению с контрольной группой (32%). В отдаленном периоде наблюдений (до 2-х лет) у 28% больных происходило повышение остроты зрения, это было связано с купированием явлений носящих временный характер, кроме контрольной группы, где возник рецидив воспалительной реакции. Учитывая, что инициатором воспаления может служить микрофлора конъюнктивы и век, нами было проведено микробиологическое исследование. Результат посевов с конъюнктивы глаз показали, что рост микроорганизмов присутствовал в 83% на конъюнктиве здорового глаза и в 91% на пораженной стороне. Отсутствие роста на пораженной стороне наблюдалось у больных с выраженной степенью экссудативной реакции, что объяснялось длительным противовоспалительных препаратов. применением Изучение антибиотиков спектра и выделенных микроорганизмов показало, что в 95% случаев с конъюнктивы как 15 здорового, так и пораженного глаза высевалась условно-патогенная флора представленная Staphylococcus haemolyticus. В 3% был идентифицирован Staphylococcus aureus и в 2% Streptococcus группы D. Частота встречаемости микроорганизмов на здоровом и пораженном глазу не различалась. Наиболее вероятным источником инфицирования конъюнктивы являются слизистые верхних дыхательных путей, в связи с этим нами было проведено их исследование. Со слизистой передних отделов носа высевались микроорганизмы, являющиеся нормальными обитателями данного биотопа: в 95% случаев высевался Staphylococcus haemolyticus преимущественно в концентрации 103 КОЕ/тамп., в 5% случаев рост отсутствовал. Оценивая данные посевов со слизистой зева, следует отметить, что нормоциноз наблюдался в 13,4% случаев и был сформирован Streptococcus группы viridans и Neisseria spp в концентрации 105 КОЕ/тамп. Дисбиоз наблюдался, соответственно, в 86,6% случаев и был сформирован микроорганизмами, являющимися нормальными обитателями данного биотопа, но в концентрации менее 103 КОЕ/тамп. и присутствием микроорганизмов не свойственных для данного биотопа (Enterococcus faecium, Escherichia coli, Streptococcus группы D, Enterobacteriacae, Candida albicans) в монокультуре в концентрации 104 – 105 КОЕ/тамп., и в составе ассоциаций вторым компонентом, в концентрации 103 -104 КОЕ/тамп. Таким образом, наличие дисбиоза слизистой конъюнктивы и слизистой зева, требует в обязательном порядке назначения адекватной системной антибактериальной терапии. В связи с наличием экссудативного воспалительного процесса проведено иммунологическое обследование больных при поступлении, которое выявило следующие нарушения: иммуноглобулины классов G, A, M были выше нормы, повышение крупных циркулирующих иммунных 16 % 40 курс Галавита курс ШЭМИ 35 курс ШЭМИ и Галавита Контрольная группа 30 25 20 15 10 5 0 До 0,02 0,03-0,05 0,06-0,09 0,1-0,2 0,3-0,5 0,6-0,8 0,9-1,0 Рис. 1. Динамика остроты зрения после лечения по группам. ИП завер. фагоцитоз лизоцим CH-50 ЦИК 10% ЦИК 4% ЦИК 3% IG G IG M IG A -100 -50 % 0 50 100 Рис. 2. Частота встречаемости нарушений в иммунологических показателях у больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы при поступлении. 17 комплексов (ЦИК) наблюдалось у 22% больных, средних у 30% и у 70% мелких ЦИК, уровень сывороточного лизоцима был снижен у 89% пациентов, снижение комплемента наблюдалось в 25% случаев, наиболее существенные изменения были выявлены в фагоцитарной функции нейтрофилов, проявляющиеся в 98% случаев отсутствием завершенности фагоцитоза и значительным снижением переваривающей способности нейтрофилов (рис.2). При иммунологическом обследовании у больных контрольной группы в процессе лечения происходило снижение уровня сывороточного Ig A с 2,9±0,3 г/л до 2,3±0,2 г/л (p<0,05). Учитывая, что из сывороточного Ig A проходя через эпителиальную клетку формируется секреторный Ig A, мы предполагаем, что в результате лечения происходило снижение и секреторного Ig A слезы, свидетельствующего об уменьшение локального воспалительного процесса. У больных 2 группы после лечения отмечено снижение общего количества лейкоцитов с 9,8±0,8×109/л до 5,7±0,3×109/л и процента сегментоядерных лейкоцитов с 66,1±2,3% до 57,3±2,7%, достоверное увеличение процента фагоцитирующих клеток (ФА) с 51,7±2,1% до 62,9±1,2% (p<0,05) (рис.3) с тенденцией к завершенности фагоцитоза (ФИ30мин 4,7±0,1% ФИ-120мин 4,2±0,2%), увеличение переваривающей способности нейтрофилов с 2,1±0,2% до 10,6±0,4% (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о положительном эффекте иммуномодулирующего препарата в нормализации клеточного звена иммунитета. При иммунологическом обследовании больных после лечения, где в комплексе лечебных мероприятий применялось широкополосное электромагнитное излучение, достоверных изменений выявлено не было, как в клеточном, так и гуморальном звене иммунитета. 18 При проведении сравнительной оценки динамики показателей гуморальных факторов в группе, где в комплексе лечебных мероприятий применялся ШЭМИ и иммуномодулятор Галавит, было выявлено, достоверное снижение уровня сывороточного Ig A (с 2,4±0,2 г/л до 1,9±0,1 г/л) p<0,05, средних циркулирующих иммунных комплексов (с 87,3±2,9 опт. ед до 32,0±3,1 опт. ед) p<0,05 и мелких циркулирующих иммунных комплексов (с 604,0±7,2 опт. ед до 322,7±2,6 опт. ед) p<0,05 (рис.4). 70 60 50 ФА% 40 до 30 после 20 10 0 контрольная группа курс Галавита курс ШЭМИ курс ШЭМИ и Галавита Рис.3. Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов по группам. ЦИК 3% (опт.ед) ЦИК 4% (опт.ед) ЦИК 10% (опт.ед) 120 700 600 100 опт.ед 400 60 300 40 опт.ед 500 80 200 20 100 0 0 до после контроль до после Галавит до после ШЭМИ до после ШЭМИ и Галавит Рис. 4. Динамика циркулирующих иммунных комплексов по группам. 19 Рис.5. Глаз больного до лечения Рис.7. Глаз больного до лечения Рис. 9. Глаз больного до лечения Рис.6. Глаз больного после курса Галавита Рис.8. Глаз больного после курса ШЭМИ Рис.10. Глаз больного после курса ШЭМИ и Галавита 20 В клеточном звене иммунитета было отмечено достоверное снижение общего количества лейкоцитов c 9,6±0,7х109/л до 7,0±0,6х109/л (p<0,05), при этом наблюдалось повышение фагоцитарной активности нейтрофилов ФА-30 мин с 55,1±2,1% до 66,9±1,6% (p<0,05), возрастание фагоцитарного индекса (ФИ-30 мин с 4,5±0,3% до 4,9±0,2%), а также увеличение индекса переваривания с 2,1±0,1% до 14,2±0,3% (p<0,05). Следовательно, после различных методов лечения происходит тенденция к нормализации основных показателей как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. Cочетание ШЭМИ и Галавита в большей степени нормализует иммунный гомеостаз больного и создает благоприятные предпосылки для купирования воспалительной реакции. Таким образом, обоснованный метод возникновением разработан лечения экссудативных комплексный тяжелой патогенетически патологии, воспалительных связанной осложнений с после имплантации интраокулярной линзы, способствующий купированию в более короткие сроки воспалительной реакции, восстановлению и пролонгированному повышению остроты зрения, а также усилению эффекта применяемой иммуномодулирующей терапии, выражающейся в более значительной активации фагоцитирующей способности нейтрофилов и элиминации средних и мелких циркулирующих иммунных комплексов. Разработанный подход к комплексному лечению пациентов назначается в ранние сроки после оперативного лечения и является методом не только реабилитации для купирования возникших экссудативно-воспалительных реакций, но и может использоваться как профилактически направленные послеоперационных осложнений. мероприятия в предотвращении 21 ВЫВОДЫ 1. У больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы выявлены нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете: снижение уровня сывороточного лизоцима у 89% больных, комплемента у 25%, а также отсутствие завершенности фагоцитоза в 98% случаев и значительное снижение переваривающей способности нейтрофилов. 2. При микробиологическом исследовании со слизистой конъюнктивы в 95% случаев высевался Staphylococcus haemolitycus. Дисбиоз слизистой зева формировался в монокультуре микроорганизмами, являющимися нормальными обитателями данного биотопа, но в концентрации менее 103 КОЕ/тамп. и присутствием микроорганизмов не свойственных для данного биотопа Enterococcus faecium, Escherichia coli, Streptococcus группы D, Candida albicans как в монокультуре, так и в составе ассоциаций. 3. Широкополосное электромагнитное излучение обладает противоотечным и противовоспалительным действием, что позволяет быстрее купировать болевой синдром на 3,4±0,2 дня, отек роговицы у 90% больных к концу 14 суток, воспалительную реакцию на 3,7±0,3 дня, а также пролонгировано повысить остроту зрения выше 0,3 у 55% больных без достоверных изменений общего иммунного статуса. 4. Применение иммуномодулятора Галавит у больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы обеспечивало коррекцию показателей общего иммунитета (снижение общего количества лейкоцитов, достоверное увеличение процента фагоцитирующих клеток с 51,7±2,1% до 62,9±1,2% с тенденцией к завершенности фагоцитоза переваривающей способности нейтрофилов). и возрастание 22 5. Комплексное применение широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит позволило повысить эффективность лечения: сократить время купирования воспалительной реакции на 5,4±0,3 дня, восстановить и повысить остроту зрения у 66,7% больных (свыше 0,3), нормализовать иммунологические показатели в лейкоцитов, виде достоверного повышения снижения фагоцитарной общего активности количества нейтрофилов, возрастания фагоцитарного индекса, увеличения индекса переваривания с 2,1±0,1% до 14,2±0,3%, что способствовало снижению уровня средних и мелких циркулирующих иммунных комплексов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выборе тактики лечения больных с экссудативными воспалительными осложнениями после имплантации интраокулярной линзы необходимо: офтальмологическое обследование, исследование состояния микрофлоры конъюнктивы обоих глаз, слизистой зева и носа, а также иммунологическое обследование больного. 2. Воздействие широкополосным электромагнитным излучением проводят больным при выраженном болевом и отечном синдроме по следующей методике: на область больного глаза с частотой от 10 кГц до 1 ГГц, плотностью мощности потока до 2,5 мВт/см², время воздействия 10 минут, на курс 9-10 ежедневных процедур. 3. Иммуномодулятор Галавит назначают больным с нарушениями в общем иммунном статусе по следующей схеме: внутримышечно по 0,2 г 1 раз в день 1-й и 2-й день, а с 4-го дня по 0,1г через день, курсом 10 инъекций. 4. с Показаниями к назначению комплексной медицинской реабилитации включением широкополосного электромагнитного излучения и иммуномодулятора Галавит являются экссудативные воспалительные осложнения после имплантации интраокулярной линзы. 23 5. Противопоказания к назначению: широкополосного электромагнитного излучения: общие противопоказания к физиотерапии, эндофтальмит до хирургического лечения, наличие свободнолежащих металлических инородных тел в зоне воздействия иммуномодулятора Галавит: индивидуальная непереносимость, беременность, лактация. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Ковалькова Д.А., Ченцова О.Б., Москалец О.В., Русанова Е.В. Иммуно-микробиологические аспекты экссудативных иридоциклитов и эндофтальмитов при артифакии. // Клиническая офтальмология.-2008.Т.9-№1-с. 13-15. 2. Ковалькова Д.А., Москалец О.В., Бурдакова Ю.А., Ченцова О.Б. Иммунологические маркеры неблагоприятных исходов послеоперонных осложнений при артифакии. //Аллергология и иммунология.-2008.-Т.9, №1-с.121. 3. Москалец О.В., Ковалькова Д.А., Ченцова О.Б. Прогностическая значимость некоторых иммунологических показателей при артифакии.// Российский иммунологический журнал-Т.2 (11).-№ 2-3.-2008-с.247. 4. Москалец О.В., Ковалькова Д.А., Ченцова О.Б. Некоторые особенности иммунного ответа у пожилых с артифакией. - Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых» М.- 3-4 июня 2008-с.51. 5. Ковалькова Д.А., Ченцова О.Б. Экссудативные иридоциклиты и эндофтальмиты развившиеся после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. // Вестник офтальмологии.-2007.-№4.-Т 124.с.58-61. 6. Герасименко М.Ю., Ченцова О.Б., Ковалькова Д.А., Филатова Е.В. Применение иммуномодуляторов и магнитотерапии в комплексном лечении послеоперационных экссудативных иридоциклитов и эндофтальмитов при артифакии.// Физиотерапия, бальнеология, реабилитация.- 2009 -№2.-с.14-16. 7. Ковалькова Д.А., Москалец О.В., Ченцова О.Б. Применение галавита в комплексном лечении послеоперационных осложненеий у больных с артифакией. - Материалы X международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии».-Казань.2009-с.356. 8. Ченцова О.Б., Ковалькова Д.А. Факторы риска развития экссудативных реакций после имплантации ИОЛ. - Материалы научно- 24 практической конференции с международным участием «Федоровские чтения». - М.-2009.-с.300-301. 9. Русанова Е.В., Миронов А.Ю., Ковалькова Д.А., Ченцова О.Б., Гаврилкина М.В. Микробиологические и иммунологические особенности пациентов с экссудативными воспалительными реакциями глаз при артифакии. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».-2009.-№4.-с.89-94. 10. Патент РФ № 2376956 на изобретение «Способ лечения экссудативных иридоциклитов, развившихся после имплантации интраокулярной линзы» заявл. 16.07.2008; опубл. 27.12.2009 // Бюл.2009.-№36.-5с соавт. Ченцова О.Б., Герасименко М.Ю., Рябцева А.А, Филатова Е.В. 11. Патент РФ № 2381775 на изобретение «Способ лечения воспалительных экссудативных реакций, развивающихся в послеоперационном периоде после имплантации искусственного хрусталика» заявл. 29.05.2008; опубл. 20.02.2010 //Бюл.-2010.- №5.-5с. соавт. Ченцова О.Б., Москалец О.В. 12. Ковалькова Д.А., Москалец О.В., Чуксина Ю.Ю. Применение галавита при послеоперационных осложнениях у больных с артифакией.Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.-12-16 апреля 2010-с.135. 13. Ковалькова Д.А., Ченцова О.Б., Рябцева А.А., Москалец О.В. Методы повышения эффективности медикаментозного лечения экссудативных увеитов при артифакии. - Материалы IX съезда офтальмологов России.- М.-2010-с.355. 14. Ковалькова Д.А. Комплексное лечение экссудативных иридоциклитов и эндофтальмитов, развившихся после имплантации интраокулярной линзы. - Материалы всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации».- М.-2010-с.452-456. 15. Ковалькова Д.А. Комплексная реабилитация больных с экссудативно-воспалительными осложнениями после имплантации ИОЛ. - Материалы форума 7-й специализированной выставки-ярмарки «Мир людей с инвалидностью».- М.-2010-с.24. 16. Ковалькова Д.А., Герасименко М.Ю. Использование магнитотерапии и иммуномодулятора галавит в лечении экссудативных увеитов после экстракции катаракты. - Материалы IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы».- М.-2010-с. 178.
