КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТА
advertisement
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ И СПОРТА САНАТОРИЙ «МАРЬИНО» МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Н.Я.Прокопенко, И.Л.Бровкина, Ф.Я. Байбурин Лечебная физкультура при сердечнососудистых заболеваниях Учебно-методические рекомендации для студентов и врачей. КУРСК – 2000 3 УДК 613.7:796:615(078) Печатается по решению редакционно-издательского совета КГМУ Н.Я. Прокопенко, И.Л. Бровкина, Ф.Я. Байбурин Лечебная физкультура при сердечно-сосудистых заболеваниях (учебно-методические рекомендации для студентов и врачей). – Курск, КГМУ – 2000, стр. 26 Рецензент: декан лечебного факультета, член-корр. РАЕН, д.м.н., профессор А.И. Конопля. Н.Я. Прокопенко, И.Л. Бровкина, Ф.Я. Байбурин 4 Лечебная физкультура при сердечно-сосудистых заболеваниях Лечебная физкультура при сердечно-сосудистых заболеваниях имеет широкое применение. Она показана при атеросклерозе, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, пороках сердца и т.д. Для скорейшего восстановления физиологического равновесия в работе органов кровообращения должен применяться весь существующий комплекс лечебных воздействий, в том числе и лечебная физкультура. Адекватные силам больного физические упражнения приводят к ряду благоприятных сдвигов в его организме. Регулярное применение физических упражнений способствует поддержанию и восстановлению условно-рефлекторных связей, от которых зависит деятельность органов кровообращения. Кровообращение тесно связано с мышечной системой. Усиление потребления при физических упражнениях кислорода и образование кислых продуктов обмена, к которым весьма чувствительны стенки капилляров, ведет к увеличению проницаемости капилляров и к расширению самих капилляров. Одновременно увеличивается количество циркулирующей крови за счет выхода ее из депо. Все это определяет роль физических упражнений как средства борьбы с застойными явлениями при патологии кровообращения. Мышечная деятельность вызывает преобладание возбудительного процесса над тормозом в Ц.Н.С., что сопровождается соответствующими сдвигами в гемодинамике. Механизм действия физических упражнений характеризуется: 1. благотворным влиянием на миокард (улучшение питания сердечной мышцы вследствие расширения венечных сосудов и улучшения течения биохимических процессов); 2. мобилизацией резервных функций сердечно-сосудистой системы; это связано с активизацией экстракардиальных факторов кровообращения (движение крови по венам в результате активных сокращений скелетных мышц, увеличение присасывающего действия грудной клетки и брюшной полости при глубоком дыхании, массирующее действие диафрагмы на печень, расширение и увеличение действующей капиллярной сети, повышение А.Д., ускорение кровотока и т.д.); 3. антисвертывающим и антиаллергическим действием; 4. тренирующим влиянием на весь сердечно-сосудистый аппарат. Важнейший принцип применения лечебной физкультуры – тщательный подбор упражнений в соответствии с общим состоянием больного, клиническим течением заболевания и степенью функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Лечебную физкультуру принято считать показанной в том периоде заболевания, когда перестают нарастать объективные симптомы и жалобы больного и когда уже можно поставить задачу постепенного перехода от покоя к движению, от щажения к трени- 5 ровке. Для профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы используется целый комплекс терапевтических средств: режим, диета, медикаменты, физиотерапия, лечебная физкультура. Терапевтическое воздействие физических упражнений у сердечнососудистых больных обусловлено прежде всего повышением уровня протекания всех физиологических процессов и формирования компенсаций – приспособления организма к функционированию в патологических условиях. Известно, что физическая работа, осуществляемая нетренированным организмом весьма ограничена по своей деятельности и интенсивности. Вскоре после начала работы наблюдается отставание ресинтеза АТФ от использования ее для возросшей функциональной деятельности нервных центров, мышц и других систем. Весьма существенно, что исходный сдвиг данного комплекса – отставание окислительного ресинтеза АТФ и падение концентрации АТФ – реализуется не только в чрезвычайных ситуациях, но закономерно развивается в здоровом организме при физической работе различной интенсивности. Возникает дефицит богатых энергией фосфорных соединений, увеличение потенциала фосфорилирования. В процессе адаптации к физическим нагрузкам этот первичный сдвиг, возможно, становится сигналом, который активирует генетический аппарат клеток, вызывает активирование синтеза нуклеиновых кислот и белков. Возрастает мощность системы митохондрий, выработка АТФ увеличивается (Ф.З. Меерзон, 1973), что создает у тренированных людей положение, при котором ткани могут извлекать из протекающей крови большее количество кислорода. Уже давно некоторые исследователи отмечали у тренированных спортсменов при физической нагрузке артериальную гипоксемию (А.Б. Гандельсман, К.М. Смирнов, 1970). Достаточное поступление кислорода в ткани обеспечивается не только более полным освобождением крови от кислорода, но и увеличением легочной вентиляции и минутного объема крови, так как при выполнении физических упражнений рефлекторно происходит улучшение деятельности внутренних органов. Во время мышечной деятельности усиливается импульсация из проприорецепторов и других рецепторов, участвующих в движении (зрительного, слухового и тактильного), возбуждается двигательная зона коры головного мозга, усиливаются моторно-висцеральные рефлексы, физические упражнения сопровождаются положительными эмоциями, соответственно возможностям сердечно-сосудистой системы, что способствует адаптации сердечно-сосудистой и нервной систем, оптимизации ее возбудимости, созданию благоприятного фона для протекания всех процессов жизнедеятельности больного. Реакция сердечнососудистой системы на мышечную работу становится адекватной. Рефлекторный механизм дополняется гуморальным: при выполнении физических упражнений в кровь выделяются вещества (некоторые 6 гормоны, продукты распада, возникающие при работе мышц), которые стимулируют деятельность нервной системы, работу органов и систем. Например, гормоны мозгового слоя надпочечников повышают артериальное давление, усиливают обмен веществ, гормоны коркового слоя – повышают сопротивляемость организма и оказывают противовоспалительное и антиаллергическое действие. В результате мышечной деятельности расширяются венечные сосуды, усиливается в них кровоток, увеличивается число функциональных капилляров в миокарде, активизируются окислительно-восстановительные процессы, увеличивается ударный объем сердца, улучшается кровоснабжение всех органов и тканей, усиливается функция внешнего дыхания, повышается обмен веществ и интенсивность процессов пищеварения (А.Г. Дембо и др., 1973). Физические упражнения применяются и для совершенствования компенсаторных процессов, улучшающих кровообращение за счет экстракардинальных факторов – дыхания, «мышечно-суставного насоса», при расслаблении мышц раскрываются резервные капилляры, улучшается проход крови из капилляров в вены, что способствует ускорению тока крови и уменьшению периферического сопротивления кровотоку (В.А. Силуянова, Э.В. Сопова, 1978, А.Ф. Каптелин, И.П. Лебедева, 1995). Ряд признаков имеет существенное значение для оценки состояния сердечно-сосудистой системы, в частности изменения пульса, артериального давления и дыхания, в процессе занятий лечебной физкультурой. Для хорошо тренированных людей в состоянии покоя характерен замедленный пульс и замедленный ритм дыхания, а также отмечается тенденция к снижению систолического артериального давления, диастолическое давление не меняется или незначительно понижается. Тренированному сердцу свойственно выполнять работу не столько за счет учащения сердечных сокращений, сколько за счет увеличения ударного объема. Благоприятной реакцией на физическую нагрузку считается нормотонический тип реакции. Функциональные пробы сердечно-сосудистой системы, применяемые в динамике, отражают изменения в системе приспособляемости организма к нагрузкам и в определенной степени характеризуют его потенциальные возможности (С.М. Иванов, 1970). У больных гипертонической болезнью комплексное лечение направлено на нормализацию корковых процессов, регулирующих АД, на формирование адекватных нагрузкам и раздражениям реакций сосудов. Создание гипотонической настройки, нормализация сосудистых реакций путем торможения в очагах застойного возбуждения сосудистых центров, улучшая обмен веществ, способствует замедлению развития атеросклероза, повышению общей трудоспособности. Исходя из представлений, что гипертоническая болезнь является неврозом высших сосудистодвигательных центров, комплексное лечение 7 должно быть направлено на нормализацию процессов адаптации, регулирующих АД, к изменениям положения тела. Методика занятий зависит от состояния исследуемого, стадии и характера течения заболевания. Для правильной дозировки упражнений широко используются дыхательные упражнения, упражнения для расслабления мышц и для дистальных отделов конечностей, соответствующие исходные положения. Выполняются упражнения свободно, с полной амплитудой. У большинства больных в процессе занятий замедляется пульс и нормализуется АД. Силовые упражнения для крупных мышечных групп, упражнения скоростно-силового характера, в статическом напряжении способствуют повышению сосудистого тонуса. В практике реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями при назначении различных дозировок физических нагрузок учитывается частота пульса. Этот принцип основан на том, что существует тесная и постоянная связь между частотой пульса, потребностью миокарда в кислороде и физической работоспособностью человека. Ценность этого метода контроля неизмеримо возрастает ввиду чрезмерной его простоты (И.К. Шхвацабая и др., 1978, А.И. Журавлева, 1993). Из других средств лечебной физкультуры в комплексном лечении и профилактике заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем широко используется гигиенический и лечебный массаж. Массаж оказывает разнообразное влияние на органы и системы, проявляясь ответными нейро-гуморальными и моторно-висцеральными рефлексами (Н.А. Белая, 1974). Общеизвестно, что при массаже может повышаться или понижаться возбудимость нервной системы в зависимости от функционального ее состояния и методики воздействия. Влияние массажа на сердечнососудистую систему прежде всего проявляется в расширении и увеличении количества функционирующих капилляров, что способствует увеличению кровоснабжения миокарда. У больных гипертонической болезнью массаж головы, шеи, области надплечий и живота приводит к снижению систолического и диастолического давления (В.Н. Мошков, 1958). Действие механического фактора влечет за собой включение центральной нервной системы в регуляцию функции кровообращения. Так, И.Н. Асадчих (1966) констатировал повышение температуры кожи ног немассируемой конечности, а В.Н. Черниговский (1960) рассматривает капиллярную сеть как рефлексогенную зону всей сердечно-сосудистой системы. И.Н. Асадчих (1966) выявил у больных гипертонией и гипотонией улучшение капиллярного кровообращения, уменьшение ломкости капилляров при пробе Нестерова, по данным осциллографии автор отмечал сни- 8 жение тонуса сосудов у больных с гипертонической болезнью и увеличение сосудистого тонуса при гипотонии. Все эти изменения можно расценивать как благоприятное влияние массажа на центральный и периферический аппараты вегетативной нервной системы, регулирующих кровообращение. А.Ф. Вербов (1966), И.М. Саркизов-Серазини (1963) показали способность массажа восстанавливать силу утомленных мышц, повышать работоспособность. Это может быть обусловлено улучшением трофики и надсегментарных влияний. Массаж оказывает также благоприятное воздействие на кожу и обменные процессы. Самомассаж также может применяться в рамках гигиенического, лечебного и спортивного массажа. Трудовая реабилитация сердечно-сосудистых больных достигается постепенным увеличением физических нагрузок при занятиях ЛФК, использованием всех многообразных средств ЛФК, расширением режима с целью адаптации организма к бытовым и производственным нагрузкам. Атеросклероз Атеросклеротическим процессом чаще всего поражается аорта, коронарные артерии, артерии головного мозга, конечностей и других внутренних органов. Атеросклероз часто сочетается с гипертонической болезнью и является причиной развития тяжелых заболеваний – стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза, склероза сосудов мозга, кровоизлияния в мозг и ряда других заболеваний. Показания к лечебной физкультуре. Физические упражнения при атеросклерозе нормализуют липоидный обмен, улучшают кровообращение пораженных органов, предупреждают развитие атрофических процессов, тренируют нервно-сосудистый аппарат, способствуют приспособлению сосудов к усиленному кровоснабжению и к выработке наклонности их к депрессорной реакции. Назначение ЛФК должно проводиться с учетом возраста, состояния больного, условий его труда и быта, а также склонности его к тем или иным упражнениям. Методика лечебной физкультуры. Отличительной чертой методики является применение в занятиях простых гимнастических упражнений без отягощения, упражнений с небольшим отягощением (булавы, гантели весом не свыше 1-0,5 кг., набивные мячи весом 1-2 кг.), дыхательных упражнений и ходьбы. Не показаны упражнения с задержкой дыхания, со сложной координацией и на скорость, также упражнения, связанные с резким изменением положения головы (быстрые наклоны, повороты, сотрясение 9 тела). Для построения занятий лечебной гимнастики применяется обычная схема, содержащая вводную, основную и заключительную части. Дозировка упражнений. Упражнения должны проделываться больным с полной амплитудой и с умеренным мышечным напряжением. Темп выполнения медленный и средний, так как быстрый темп вызывает неблагоприятные гемодинамические сдвиги и затруднителен для пожилых людей. После нескольких гимнастических упражнений следует вводить паузу для отдыха (до 60 сек), лучше всего в положении сидя, с расслабленной мускулатурой. Для предупреждения спазмов сосудов больные на занятиях должны быть достаточно тепло одеты. Самостоятельные занятия. Пожилым людям с выраженным атеросклерозом для активизации их режима назначают занятия УГГ, ежедневные пешеходные прогулки. Больным среднего возраста, страдающим неосложненным атеросклерозом, можно назначать терренкур на дистанцию 2-5 км., езду на велосипеде прогулочного характера, непродолжительную греблю на лодке, катание на коньках, лыжные прогулки, игру в городки. Показана также легкая физическая работа в саду, огороде. Более молодым больным можно рекомендовать занятия спортивно-прикладными видами упражнений. Во время занятий необходимо следить за дыханием и частотой пульса. После окончания занятий рекомендуется самомассаж в виде поглаживания, растирания, легкого разминания конечностей, груди и области поясницы. Гипертоническая болезнь При гипертонической болезни поражаются различные системы организма. Сужение артериол и частые спазмы их вызывают ухудшение кровоснабжения органов и тканей и постепенное нарушение их функций. В комплексном лечении этих больных ЛФК занимает одно из ведущих мест. Основные клинические показания к назначению лечебной физкультуры следующие: чаще ЛФК показана в различных стадиях гипертонической болезни, реже при осложнениях (инсульт, инфаркт миокарда), но наибольший эффект занятия дают в начале заболевания (неврогенная фаза), когда преобладают явления нервных функциональных расстройств. В стадии исходов ЛФК назначается при стабилизации процесса и носит характер симптоматической терапии и направлена на восстановление утраченных в результате параличей двигательных функций. Не является противопоказанием к применению ЛФК гипертрофия миокарда, наличие функциональных шумов, экстрасистолий нервного происхождения, кратковременные спазмы сосудов, которые сопровождаются легким нарушением функций нервной системы, при незначительных нарушениях вестибулярного аппарата, при функциональных нарушениях деятельности почек (низкий удельный вес, никтурия, белок в моче). 10 Противопоказания к применению лечебной физкультуры: острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающееся частыми кризами и тенденцией к кровоизлияниям, выраженный склероз сосудов, особенно во II-III стадии, сопровождающихся сердечной недостаточностью, прединсультным состоянием, прогрессирующая недостаточность почек. Формы применения лечебной физкультуры – УГГ, ЛГ, дозированные прогулки, подвижные игры, крокет, городки, волейбол, рыбная ловля, кратковременные купания и массаж. Метод применения лечебной физкультуры – индивидуальный и малогрупповой. В процедурах ЛГ применяются пассивные движения, активные упражнения для различных мышечных групп конечностей и для мышц живота. Рекомендуются упражнения на расслабление, статические и динамические дыхательные упражнения, на развитие равновесия, с изменением положения головы в пространстве, с закрытыми глазами, упражнения с дозированным силовым напряжением в сочетании с упражнениями на расслабление и дыхательными. Массаж головы и шеи, воротниковой зоны. Ориентировочная продолжительность занятий ЛГ от 18-20 мин. до 30-35 мин. 1-2 раза в день. Методические рекомендации. Равномерное распределение нагрузки на организм. В первой половине курса лечения применяются элементарные упражнения, во второй – более сложные для тренировки координационных механизмов. Упражнения выполняются с большой амплитудой, темп медленный и средний. Обращается внимание на развитие функции полного дыхания. Купание при температуре не ниже 20-22 градусов, в течение 2-3 мин. (лучше в утренние и вечерние часы). При гипертонической болезни I-II ст. сидя, лежа, а во 2-й половине лечения – стоя. По индивидуальным показаниям используется игра в крокет, городки, волейбол, катание на лыжах и коньках. При гипертонической болезни III ст. используется и.п. сидя на стуле и лежа с приподнятым положением корпуса, во второй половине курса – лежа, сидя, стоя. Плотность занятий ЛГ снижают за счет пауз отдыха, дыхательных упражнений и расслаблений. Схема построения занятий ЛГ при II-III ст. гипертонической болезни обычная. Самостоятельные занятия больных. После стационарного или поликлинического лечения больной должен продолжать занятия ЛФК в домашних условиях. При I ст. гипертонической болезни можно рекомендовать больному УГГ или ЛГ, прогулки на лыжах, игры в волейбол, теннис, городки, ближний туризм. При II cт. – УГГ или ЛГ, пешеходные прогулки, экскурсии, рыбная ловля, охота, городки, умеренный физический труд (в саду, огороде). При III ст. – рекомендуется только ЛГ и прогулки (не в жаркое время дня). 11 Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность При пороках сердца, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, легочных заболеваниях, нарушениях обмена веществ, питания, воспалительных процессах ухудшается сократительная функция миокарда, что приводит к нарушению кровообращения. В комплексном лечении больных с НК большую роль играет лечебная физкультура. Лечебная физкультура показана при НК I степени через 5-7 дней, при НК II степени – через 7-14 дней. Противопоказания для назначения лечебной физкультуры: 1. при III ст. декомпенсации, сопровождающейся необратимыми явлениями со стороны внутренних органов 2. при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности 3. обострении ревмокардита 4. злокачественной гипертонии 5. острых воспалительных заболеваниях миокарда и оболочек сердца 6. тахикардии в покое (пульс выше 96 уд.), брадикардии (пульс реже 50 уд.) 7. тромбофлебиты Задачи лечебной физкультуры при НК II степени. Физиологическое восстановление функции сердечно-сосудистой системы – воздействие на гемодинамику и обмен веществ, улучшение окислительно-восстановительных процессов, борьба с ацидозом, застоем в печени и легких, улучшение моторной функции аппарата пищеварения, постепенное укрепление сердечной мышцы и приспособление ее функций к дозированным нагрузкам. Развитие всех экстракардиальных факторов кровообращения. Борьба с психо-эмоциональными нарушениями и повышение жизненного тонуса больного. Подготовка больного к выполнению элементарных повседневных нагрузок. Основные клинические показания к назначению лечебной физкультуры при НК П-А-Б ст. – признаки обратного развития болезни, сглаживание клинических проявлений ее и улучшение общего состояния больного. Формы применения лечебной физкультуры – УГГ и ЛГ, дозированные прогулки. Методы проведения лечебной физкультуры: индивидуальный и малогрупповой. Перечень наиболее характерных упражнений, используемых при занятиях ЛГ: элементарные активные и пассивные движения в суставах верхних и нижних конечностей, упражнения для туловища, статические и динамические дыхательные упражнения с акцентом на функцию диафрагмы, упражнения с выраженным ритмом исполнения для дисталь- 12 ных мелких и средних мышечных групп, спокойная ходьба с постепенным увеличением дистанции. Ориентировочная продолжительность занятий от 6-7 до 15-18 мин., 2-3 раза в день. Методические рекомендации. Методические различия в применении ЛГ при НК П А и Б ст. определяются лишь дозировкой применяемых упражнений. Нагрузку при занятиях следует увеличивать постепенно, строго согласуясь с состоянием больного и его адаптацией к физическим нагрузкам. В первые дни дыхание произвольное, в последующем согласуется с характером выполняемых упражнений. В начале курса дыхание 1:1, в дальнейшем 2:1. Упражнения для конечностей выполняются свободно с большой амплитудой, туловища – с ограниченной. Все движения выполняются ритмично, в спокойном темпе. Активные движения чередуются с пассивными. Предпочтительны и.п., облегчающие венозный кровоток – с приподнятыми конечностями и туловищем. Следить за самочувствием больного, допуская появление лишь легкой усталости. Схемы – процедуры ЛФК при НК П Б ст. – начало курса лечения и вариант для 2-й половины курса лечения. Лечебная физкультура при НК I ст. Цель применения лечебной физкультуры: физиологическое восстановление функции сердечно-сосудистой системы с преимущественным воздействием на экстракардиальные факторы кровообращения (1-я половина лечебного курса), с последовательно возрастающей тренировкой сердечной мышцы (во 2-й половине лечебного курса). Приспособление резервных факторов кровообращения к физическим нагрузкам позволяет расширить адаптацию сердечно-сосудистой системы с улучшением функционирования нейрогуморальных механизмов. Основные клинические показания к назначению лечебной физкультуры – подострый период основного заболевания, положительная динамика субъективных и объективных данных, период ремиссии. Формы применения лечебной физкультуры – УГГ и ЛГ, дозированный бег, прогулки, терренкур, малый туризм, игры подвижные и спортивные, купание, плавание, гребля, прогулки на лыжах и коньках. Метод проведения ЛГ – групповой. Перечень наиболее характерных упражнений, используемых в процедурах лечебной гимнастики: упражнения для средних и крупных мышечных групп конечностей и туловища без снарядов и со снарядами (булавы, палки, мячи); упражнения с усилием и на расслабление мускулатуры; статические и динамические дыхательные упражнения. Простая и усложненная ходьба, с ускорением и замедлением темпа движения; 13 дозированный и ритмичный бег в среднем и медленном темпе. Ориентировочное время занятий от 16-20 мин. до 25-30 мин. 2 раза в день. Методические рекомендации – и.п. сидя, лежа, стоя. При составлении комплексов упражнений должен осуществляться принцип распределения нагрузки на все группы мышц с преимущественным использованием динамических упражнений. Избегать резких напряжений, натуживания и быстрого темпа. Широко используются упражнения, улучшающие функцию вспомогательных факторов кровообращения. Упражнения с дозированным силовым напряжением чередовать с упражнениями двигательного типа и на расслабление. Схемы процедур ЛГ при НК I ст. – 1-я половина курса лечения и вариант для 2-й половины курса лечения. Пороки сердца Лечебная физкультура при пороках сердца применяется с целью функционального укрепления миокарда и развития всех резервных факторов кровообращения, а также приспособления их к новым условиям кровообращения, созданным патологическим процессом. Наиболее показанным к применению лечебной физкультуры является недостаточность митрального клапана (большую осторожность надо проявлять, когда имеется комбинированный порок сердца). Лечебная физкультура допускается также при аортальных пороках и комбинации их с митральными поражениями. Методика применения лечебной физкультуры зависит не только от формы порока, но, главным образом, от приспособляемости больного к физическим нагрузкам – реакция больного на физическую нагрузку. Выяснению характера ответной реакции организма способствует анамнез больного, данные объективного исследования, а также применения функциональных проб (5-10-20 полуприседаний и приседаний) и учет сдвигов в функции аппарата кровообращения под влиянием однократного проведения занятий ЛГ. Особое внимание нужно уделять развитию экстракардиальных факторов кровообращения, проводя принцип щадящего воздействия на больное сердце. Для этого применяются упражнения простые, выполняемые ритмично, свободно, без силового напряжения, в чередовании нагрузки на различные группы мышц с глубоким дыханием. И.П. – преимущественно сидя и лежа. Продолжительность занятий от 20 до 30 мин., включая кратковременные паузы для отдыха. В дальнейшем по мере приспособления аппарата кровообращения к физической нагрузке, допускается ускорение темпа, но обязательно в сочетании с дыхательными упражнениями. На курортах и санаториях можно рекомендовать прогулки, 14 терренкур, кратковременные купания, греблю с частой сменой гребцов, подвижные спортивные игры, прогулки на лыжах и катание на коньках. Лечебная физкультура при инфаркте миокарда. Большинство терапевтов должным образом оценили место лечебной физкультуры в комплексном лечении больных инфарктом миокарда. Лечебная физкультура при инфаркте миокарда способствует с одной стороны профилактике осложнений, связанных с вынужденным длительным постельным режимом, с другой – позволяет сократить разрыв между клиническим выздоровлением и восстановлением функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. В основе действия физических упражнений при инфаркте миокарда лежит нервный, точнее нейро-гуморальный механизм. При занятиях лечебной физкультурой возникает очаг возбуждения и доминанта в двигательной зоне головного мозга, которая подчиняет себе и функцию вегетативной нервной системы, ведающей состоянием внутренних органов. Кроме того, при занятиях лечебной физкультурой улучшается обмен веществ, в миокарде накапливаются гликоген, АТФ, улучшается коронарное кровообращение, возрастает число функциональных капилляров, лучше идет процесс регенерации, что очень важно при инфаркте миокарда. В конечном итоге улучшается сократительная функция миокарда, увеличивается минутный объем сердца за счет ударного объема, что в сочетании с экстракардиальными факторами кровообращения приводит к улучшению гемодинамики. Одновременно улучшаются функции органов дыхания, пищеварения, нормализуется свертываемость крови, улучшается психо-эмоциональное состояние больного. Нужно помнить о трофическом и тонизирующем действии физических упражнений. Противопоказания к назначению лечебной физкультуры при инфаркте миокарда следующие: 1. общее тяжелое состояние больного, плохое самочувствие; 2. острый период инфаркта миокарда; 3. нарастание сердечно-сосудистой недостаточности; 4. боли в области сердца; 5. наличие осложнений в течении инфаркта миокарда (мерцательная аритмия, экстрасистолия, тахикардия, аритмии другого порядка, тромбоэмболии; 6. отрицательная динамика на электрокардиограмме; 7. резко выраженный кардиосклероз, очень высокие цифры АД; 8. неудовлетворительная реакция пульса и АД на физическую нагрузку; 9. очень осторожно нужно подходить к больным с повторным инфарктом. Критериями к назначению лечебной физкультуры при инфаркте миокарда могут быть следующие показатели: 15 1. общее удовлетворительное состояние больного; 2. прекращение сильных и частых болей в области сердца, за грудиной, отсутствие удушья и др. жалобы; 3. нормализация температуры и лейкоцитоза, нормализация СОЭ; 4. отсутствие значительной тахикардии (пульс не должен быть чаще 95100 уд. в 1 мин.) одышки, сердцебиения, редкого пульса. 5. положительная динамика на ЭКГ или отсутствие данных, указывающих на ухудшение коронарного кровообращения; 6. срок от начала инфаркта миокарда. Большинство авторов придерживаются следующих сроков назначения лечебной физкультуры: 1. при мелкоочаговом инфаркте миокарда – через 2-3 дня; 2. при очаговом инфаркте миокарда – через 3-5 дней; 3. при трансмуральном инфаркте миокарда – через 5-7 дней. Учитывать нужно при этом возраст, профессию, бытовые условия, занимался ли больной физкультурой и спортом, наличие других заболеваний. Занятия проводятся по индивидуальному методу в форме процедур лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики (УГГ), выполнения индивидуальных заданий. Лучше всего занятия проводить в одно и то же время дня, через 1-2 часа после завтрака, за час до обеда или после тихого часа. В основе действия физических упражнений лежит постепенное приспособление сердечнососудистой системы к физическим нагрузкам путем строго дозированной тренировки в сочетании со щадящим режимом. По мнению В.Н. Мошкова и покой и движение должны быть строго дозированы. Физическая нагрузка должна быть адекватной состоянию больного, сначала очень небольшой. От объема скелетной мускулатуры, участвующей в упражнении, зависит степень усиления кровообращения и дыхания. По А.Н. Крестовникову наименьшее потребление кислорода наблюдается в исходном положении лежа, при выполнении упражнений для мышц кистей, стоп при сгибании ног в коленных суставах, особенно без отрыва ноги от постели. Большая нагрузка и большее потребление кислорода возникает при движениях нижних конечностей, сгибаниях туловища, движениях в плечевых суставах, при этом надо учитывать вес больного и, соответственно, вес его конечностей. Весь период лечения для больных инфарктом миокарда делится на 4 периода и 4 двигательных режима (строгий постельный режим, постельный, палатный и свободный). 1-й период занятий лечебной физкультурой – подготовительный – занимает в среднем неделю. Продолжительность занятий в первые 2-3 дня длится 3-5 мин. 1-2 раза в день. И.П. – лежа на спине. Дыхание 1:1. Больные выполняют 5-6 простейших упражнений для дистальных отделов конечностей (нагрузка на сердце небольшая, более вовлекаются экстракардиаль- 16 ные факторы кровообращения) и дыхание. В середине занятий больным предоставляется отдых для погашения кислородного долга. Через несколько дней увеличивают время занятий за счет увеличения количества упражнений, увеличения числа повторений и амплитуды, больного обучают повороту на правый бок – для этого на выдохе предлагается согнуть ноги в коленных суставах, наклонить их в правую сторону и повернуть плечевой пояс в первый раз пассивно, а затем активно. Под контролем пульса больной находится на боку 1-3 мин. В середине каждого занятия рекомендуется больному сделать легкий массаж ног и рук, а при поворотах и спины. К концу периода больные самостоятельно поворачиваются на бок, разрешается спать на боку, лежа на нем, умываться, чистить зубы, принимать пищу. 2-й период – занимает примерно 7-10 дней. При улучшении общего состояния и адаптации сердечно-сосудистой системы больного к нагрузкам, о чем мы можем судить по реакции пульса и АД (пульс учащается не более чем на 10 уд. в 1 мин., колебания АД в пределах + – 10-15 мм. рт. столба), то такого больного можно готовить к сидению, включая упражнения для верхнего плечевого пояса, туловища, нижних конечностей, с увеличением амплитуды движений. Темп медленный. Дыхание 1:1, время занятия удлиняется до 12-15 мин. Рекомендуется следующие сроки перевода больных в сидячее положение: при мелкоочаговом инфаркте миокарда через 12-16 дней от начала заболевания, при трансмуральном инфаркте миокарда позже 15-20 дней. Методика перевода больных из положения лежа в положение сидя: в первые день-два больной пассивно переходит на выдохе в полусидячее положение и находится 1-3 минуты в таком положении, затем сам или с помощью садится с опущенными ногами на кровати. Присаживание и вставание больного лучше проводить в присутствии лечащего врача, т.к. возможны осложнения. К концу периода больные могут сидеть 15-30 мин. и пересаживаться на стул, не принимая вертикального положения. В и.п. сидя больные выполняют упражнения подготавливающие к вставанию и ходьбе (ходьба сидя, «натирание» пола, др.). Таким образом, в конце периода больные могут кушать сидя, бриться, чистить зубы, причесываться, читать и т.д. 3-й период – длиться тоже 7-10 дней. Если состояние больного и клинические данные позволяют дальнейшее расширение объема движений, то лечащий врач переводит больного на палатный режим. Время занятий увеличивается до 18-20 мин. Больные выполняют различные упражнения в и.п. лежа, сидя, а затем и стоя. Дыхание 1:1. Темп медленный, амплитуда движений полная. Вставание осуществляется со страховкой, т.к. часто у больных бывают головокружения, слабость, иногда обморочные состояния. Сначала больной стоит 1-2 минуты у кровати, в последующие дни делает 1-3 шага, далее начинает ходить вокруг кровати. Ходьба является привыч- 17 ным актом в этот период начинается тренировка, т.к. в работу вовлекаются мышцы ног и туловища, которые ритмично сокращаются и расслабляются, что положительно влияет на крово- и лимфообращение, умеренно активизируется функция различных систем и лучше компенсируются нарушенные функции. Вставать можно при мелкоочаговом инфаркте на 18-22 день заболевания, при других формах – на 25 день и позже. В конце периода больные 50% времени могут быть на ногах, выходят в туалет, ванную и т.д. 4-й период – длится неделю – 10 дней. В комплекс включаются упражнения подготавливающие больных к бытовым навыкам (наклоны, полуприседания, повороты, доставание руками до лица, головы). Длительность занятий 20-30 мин. И.П. лежа, сидя, стоя. Дыхание 1:1, темп медленный. Двигательный режим больных в этом периоде приближается к условиям быта. Обязательным в этом периоде является обучение ходьбе по лестнице (ходить приставным шагом, спуск и, особенно, подъем, делать на выдохе). Начать нужно ходьбу с 2-3 ступенек, затем ежедневно увеличивать на 2-5 ступенек. Руками больной должен держаться за перила, в первые дни ходьба по лестнице проводится с методистом. Через некоторое время больные ходят по лестнице медленным шагом с остановкой через 3-4 ступени. В санаторно-курортных условиях больные занимаются наряду с гимнастикой и дозированными прогулками. Прогулки устраиваются ежедневно 2-3 раза в день, лучше утром и вечером, в защищенном от ветра месте, около леса и т.д. Дистанция и продолжительность прогулки устанавливаются лечащим врачом. Далее разрешаются прогулки по улице. Бег трусцой можно назначать (по А.И. Нестерову) не ранее, чем через 9-12 мес. Очень медленно надо увеличивать нагрузки, только после одного года занятий можно пробегать 1-1,6 км., через несколько лет – 3-4 км. В большем километраже нет необходимости. Занятия спортиграми и в клубах любителей бега разрешается только после детального обследования. Разрешение возможных занятий бегом находится в компетенции врача. Через некоторое время после выписки из больницы больные вновь приступают к выполнению освоенного комплекса упражнений, выходят на улицу. Через неделю – 10 дней, иногда 2 недели, постепенно увеличивая дистанцию прогулок в день примерно на 50 метров, больные могут иметь возможность 2-3 раза в неделю посещать поликлинику или врачебнофизкультурный диспансер и заниматься под руководством методиста, а в свободные дни – самостоятельно. 18 Приложение 1 ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ ИБС Производственные нагрузки Трудоспособны, не показана ночная работа, тяжелый труд на транспорте. Нет стенокардии осл. аритмией, коронарорасшир. средства не применяются. Трудоспособн. – ограничена. Исключ ср. физич. и большие психич. нагр. Стенокардия 2-5 раз в сутки, есть осл. Примен. коронаро-расшир. средства. Нетрудоспособны, особые условия работы (обеспеч. транспорт). Стенокардия – 6 и более раз в сутки. Осложнен. 1 гр. (шок), пролонгир. средства, адреноблокираторы. Бытовые нагрузки I класс 1. Самообслуж. – полное. 2. Работа на дому. Подъем тяжестей до 10-12 кг. 3. Работа на садовом участке 1-,15 часа. 4. Полов. акт. без ограничен. 5. Прогулки – около 110 шагов в мин. кратковр. уск. в темпе 120-130 шагов в мин. II класс 1. См. I класс. 2. Легкий ремонт мебели, подн. тяж. до 7 кг. 3. На садов. участке работа в течение 1 часа. 4. См. I класс. 5. Ходьба до 110 шагов в мин. с ускорением. III класс 1. См. I класс. 2. Легкая работа на дому, тяжести до 3-4 кг. 3. Легкая работа в саду. 4. Половая активность – умер. огранич. 5. Прогулки – 90 шагов в мин. IV класс Нетрудоспособны, 1. Самообслуж. – частичн. есть осложнения 2. Работа на дому – нельзя. (клиническая смерть, 3. Работа на сад. участке – рецидивы) лечение нельзя. серьезное. 4. Половой акт – существенно ограничен. 5. Прогулки – 70-80 шагов в мин. Объем и методы физ. реабилитации ЛГ – 30-40 мин. ЧСС – 140, группа здоровья, бег 1-2 мин. в ср. темпе. Волейбол, бадминтон, теннис, лыжи, плавание. ЛГ до 30 мин. ЧСС – 130 в мин., т.е. в щадяще-тренир. реж., бег в умеренном темпе (12 мин.), волейбол до 10 мин. Группа здоровья – сильная. ЛГ до 20 мин. ЧСС – 110 в мин. Спортигры, бег, плавание нельзя, лыжи – нельзя. Группа здоровья – слабые нагрузки. ЛГ – 15-20 мин. ЧСС – 90-100 в мин., бег протипоказан. 19 ЛИТЕРАТУРА 1. В.Н. Мошков. Общие основы лечебной физкультуры, М., 1963. 2. Н.Н. Белая. Руководство по лечебному массажу, М., Медицина, 1974. 3. И.Н. Хомазюк и др. Физические тренировки в профилактике и лечении больных. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 1977, 6, стр. 61-65. 4. И.К. Шхвацабая и др. Реабилитация больных ИБС, М., 1978. 5. Современные достижения в реабилитации больных инфарктом миокарда. Под ред. И.К. Шхвацабая и Г. Андерса, М., Медицина, 1983. 6. Спортивная медицина и лечебная физкультура. Руководство для врачей под ред. А.И. Журавлевой и Н.Д. Граевской, М., Медицина, 1993. 7. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации. Руководство для врачей под ред. А.И. Каптелина и И.П. Лебедевой, М., Медицина, 1995, стр. 138-262. 8. В.С. Волков, Ю.М. Поздняков. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях. Изд. «Культура», М., 1995. 20 Издательство Курского государственного медицинского университета. 305033, г. Курск, ул. К. Маркса, 3 Лицензия ЛР №0208868 от 14.04.94. Сдано в набор 4.10.99. Подписано в печать 4.01.2000. Бумага типографская. Заказ №1012. Тираж 100.
