Инструменты сбора данных - 5 (русский)

АНКЕТА ДЛЯ РЕСПОНДЕНТОВ, КОТОРЫЕ ПРИХОДЯТ ЗА ВОЗНАГРАЖДЕНИЕМ
(форму заполняет интервьюер, когда участник приходит получить вознаграждение за рекрутинг)
А1. Город, в котором проводится интервью:
1. Киев
2. Кривой Рог
1. Дата „
” ___________ 2009
3. Днепропетровск
4. Николаев
2. Фамилия интервьюера ________________________
3. Впишите номер респондента с принесенного ним
купона участника
____________________________________
4. Сколько купонов Вы раздали своим друзьям/знакомым? _________ количество купонов
5. Как Вы считаете, если бы друзья/знакомые, которым Вы дали купоны, приняли бы участие в исследовании раньше Вас,
дали бы они также Вам свои купоны? (Интервьюер! Спросите респондента отдельно о каждом друге/знакомом, которому он
дал купон)
Друг 1
Друг 2
Друг 3
Да
1
1
1
Нет
2
2
2
6. Сколько людей отказались взять купон перед тем как Вы их роздали? _____количество людей
7. Какая главная причина того, что человек (люди) отказался (лись) взять у Вас купон?
Интервьюер! Заполните таблицу на каждого человека, который отказался взять купон. Возможен
только один вариант ответа)
1. Очень занят/ Не было время
2. Боялся/лась, что узнают, что он/она употребляет наркотики инъекционным путем („колется”)
3. Маленькое вознаграждение
4. Место, где проходит интервью, находится очень далеко
5. Не заинтересованный/а
6. Боялся/лась получить результаты теста на ВИЧ-инфекцию
7. Боялся/лась получить результаты теста на сифилис
8. Боялся/лась сдавать кровь
9. За последние 30 дней не употреблял/ла наркотики инъекционным путем («не кололся/лась»)
10. Не является ПИН
11. Младше 14 лет
12. Уже давали купон
13. Уже принимал/ла участие в исследовании
14. Другое, что именно_____________________________________
Пожалуйста, дайте ответы на следующие вопросы:
Сколько человек Вы знаете (вы знаете их имена, и они знают
8.
ваши), которые употребляли наркотики инъекционным
путем за последние 30 дней?
Со сколькими из них (интервьюер: повторите ответ на вопрос 8)
Вы встречались за последний месяц? (участники должны
9..
обязательно дать ответ на данный вопрос — ноль не может
быть ответом)
Сколько из них (интервьюер: повторите ответ на вопрос 9)
10.
достигли 14 лет и старше? (участники должны обязательно дать
ответ на данный вопрос — ноль не может быть ответом)
Сколько из них (интервьюер: повторите ответ на вопрос 10)
живет/работает в ___________ (городе, в котором проводится
11.
опрос)? (участники должны обязательно дать ответ на данный
вопрос — ноль не может быть ответом)
Ч.1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Человек/лицо
Ч.2
Ч.3 Ч. 4
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
8
9
9
9
10
10
10
11
11
11
12
12
12
13
13
13
14
14
14
Ч. 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Количество_______
(участники должны обязательно дать ответ на
данный вопрос — ноль не может быть ответом)
Количество_______
(это количество не должно превышать количество
в предыдущем вопросе)
Количество_______
(это количество не должно превышать количество
в предыдущем вопросе)
Количество_______
(это количество не должно превышать количество
в предыдущем вопросе)
1
12. Вспомните Ваш последний сексуальный контакт. Использовали ли Вы презерватив?
1. Да
2. Нет
3. Никогда не имел/ла сексуальных контактов --- Переходите к вопросу 14
13. Ваш последний сексуальный контакт был до того или после того, как Вы были последний раз здесь (когда Вы принимали
участие в опросе и тестировании на ВИЧ и сифилис)?
1. До опроса
2. После опроса
3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать)
14. Получали ли Вы за последние 12 месяцев презерватив (например, через информационно-просветительские программы
или проекты, пункты обмена шприцов, консультационные центры, центры социальных служб для семьи, детей и
молодежи, во время акций и т.п.)?
1. Да
2. Нет
3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать)
15. Выдавали ли Вам за последние 12 месяцев стерильные иглы и шприц (например, работники или волонтеры
информационно-просветительских программ или проектов, пункта обмена шприцов и т. п.)?
2. Да
2. Нет
3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать)
16. Использовали ли Вы стерильную иглу и шприц во время последнего употребления инъекционных наркотиков?
3. Да
2. Нет
3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать)
4. Не помню (не зачитывать
17. Ваша последняя инъекция была до того или после как Вы были последний раз здесь (когда Вы принимали участие в
опросе и тестировании на ВИЧ и сифилис)?
1. До опроса
2. После опроса
3. Нет ответа/Затрудняюсь ответить (не зачитывать)
18. Согласны ли Вы с такими утверждения о ВИЧ-инфекции/СПИДе:
Не зачитывать
(Интервьюер! Зафиксируйте ответ по каждому ряду)
1.
2.
3.
4.
5.
Инфицирования ВИЧ можно избежать, если иметь секс только с одним
неинфицированным партнером
Риск инфицирования ВИЧ можно снизить, если правильно использовать
презерватив при каждом сексуальном контакте
Человек, который выглядит здоровым, может иметь ВИЧ
ВИЧ-инфекцией можно заразиться через укус комара
Человек может заразиться ВИЧ, если пить по очереди с одного стакана с ВИЧинфицированным человеком
Да
Нет
1
Не знаю
Затрудняюсь
ответить
2
3
4
1
2
3
4
1
1
2
2
3
3
4
4
1
2
3
4
2