На правах рукописи
Шилова Анна Анатольевна
Клинико-диагностическое и прогностическое значение
лазерной допплеровской флоуметрии
при бронхиальной астме у детей
14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская
академия»
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию
Научный руководитель:
кандидат медицинских наук, доцент
Касаткина Тамара Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Сироткин Евгений Александрович,
доктор медицинских наук, профессор
Филин Вячеслав Александрович
Ведущая организация:
Государственное
образовательное
учреждение
высшего
профессионального
образования
«Волгоградский
государственный медицинский университет» Федерального
агентства по здравоохранению и социальному развитию
Защита состоится «____» ____________ 2010 г. в _____ часов
на заседании совета по защите докторских и кандидатских
диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной
медицинской академии, (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская,
121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.
Автореферат разослан «_____» ________________ 2010 г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
Д 208.005. 01, кандидат медицинских наук,
2
доцент
Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) продолжает оставаться одной
из
наиболее
актуальных
проблем
здравоохранения.
Воздействие, которое оказывает данное заболевание на детей и
их семьи, позволяет говорить о бронхиальной астме как о
медико-социальной проблеме. Частые периоды обострения,
сопровождающиеся гипоксией, преимущественно ночной
характер приступов, особенности диеты приводят к нарушению
роста и развития детей, ограничению подвижности, ухудшению
нейропсихофизиологических характеристик, к социальной
дизадаптации, проявляющейся снижением успеваемости в
школе (Каганов С.Ю. 1999; Бэрнс П., Годфри С., Синопальников
А.И., 2003; Васильева И.А., 2003).
Эпидемиологические исследования последних лет
свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают
бронхиальной астмой, среди детей этот процент повышается до
5-10%. Распространенность астмы у детей варьирует в
различных странах и популяциях, однако среди хронической
патологии она, безусловно, является одной из самых частых
(Чучалин А.Г., 2008). В Астраханском регионе в течение
последних трех лет заболеваемость бронхиальной астмой
остается стабильно высокой.
Мультифакторный патогенез бронхиальной астмы
предполагает вовлечение в воспалительный процесс не только
слизистой респираторного тракта, но и всего организма в целом
(Чучалин А.Г., 2001; Смолкин Ю.С., M.R. Shurin, 2003).
Циркулирующие иммунные комплексы, оседая на эндотелии
сосудов, повышают их проницаемость. Осложняет ситуацию и
возникающая во время бронхообструктивного синдрома
гипоксия и гипоксемия, реализующаяся через систему
микроциркуляторного русла гипотонией (Гущин И.С., 1998;
Нишева Е.С., с соавт. 2001; Чучалин А.Г., 2008).
Фундаментальные исследования последних десятилетий в
области физиологии человека обнаруживают обязательность
3
вовлечения в любой патологический процесс системы
микроциркуляции. Кроме того, имеются предположения о
важнейшей роли микроциркуляторного русла в формировании
торпидности к проводимому лечению (Федорова Т.А., 1987;
Гевондян В.С., с соавт., 1997; Геденешвили И.Д., 2002).
В настоящее время состояние микроциркуляторного русла
оценивается по функциональным свойствам кожи, в частности, с
помощью нового неинвазивного метода - лазерной
допплеровской флоуметрии, приемлемого для использования в
педиатрической практике (Козлов В.И., 2000; Ананьев К.Г.,
2000; Крупаткин А.И., 2003).
Изучение микроциркуляции в коже детей, больных
бронхиальной астмой, с помощью лазерной допплеровской
флоуметрии, может стать диагностическим и прогностическим
методом, позволяющим, вне зависимости от возраста пациентов,
их силовых возможностей и наличия субъективных ощущений,
определить степень тяжести заболевания, осуществить
рациональный,
эффективный
и
безопасный
выбор
лекарственных препаратов, провести мониторинг проводимого
лечения, что позволит обеспечить полноценный контроль над
течением заболевания.
Цель исследования
Определить
клинико-диагностическое
и
прогностическое значение метода лазерной допплеровской
флоуметрии при бронхиальной астме у детей.
Задачи исследования
1. Изучить в динамике, на фоне проводимого лечения,
микроциркуляцию кожи детей, больных бронхиальной астмой,
методом лазерной допплеровской флоуметрии.
2. Выявить наиболее значимые диагностические точки для
проведения ЛДФ-тестирования при бронхиальной астме у детей.
3. Определить диагностические и прогностические
возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии при
бронхиальной астме у детей.
4
4. На основании показателей микроциркуляции кожи
разработать дополнительные критерии оценки степени тяжести
бронхиальной астмы у детей, для достижения полноценного
контроля над заболеванием.
5. Выявить наличие возможных ассоциативных связей
между показателями микроциркуляции кожи детей, больных
бронхиальной астмой и результатами спирографии и
пикфлоуметрии.
6. Определить клинико-диагностическое значение уровня
ФНО-α при бронхиальной астме у детей в корреляции с
показателями
микроциркуляции
кожи
по
данным
допплеровской флоуметрии.
Научная новизна
Впервые методом лазерной допплеровской флоуметрии
определены дополнительные критерии степени тяжести
бронхиальной астмы у детей для достижения полноценного
контроля над заболеванием. Выявлены и предложены для
использования в практическом здравоохранении наиболее
значимые диагностические точки лазерного зондирования.
Изучен амплитудно-частотный спектр ЛДФ-грамм детей,
больных бронхиальной астмой в зависимости от степени
тяжести, пола и возраста. На основании изучения
микроциркуляции кожи методом лазерной допплеровской
флоуметрии впервые выявлены патогенетические особенности
течения тяжелой формы бронхиальной астмы у детей. Впервые
определены ассоциативные связи между показателями
микроциркуляции,
полученными
методом
лазерной
допплеровской
флоуметрии,
данными
спирографии,
пикфлоуметрии и маркера воспаления - фактора некроза
опухолей альфа.
Практическая значимость
Внедрение результатов работы в практическое
здравоохранение позволит достичь полноценного контроля над
течением заболевания, оптимизировать фармакотерапию,
исключить, в ряде случаев, полипрогмазию, уменьшить, в связи
с этим, количество возможных побочных эффектов назначаемых
5
лекарственных средств, осуществить объективный контроль за
проводимыми лечебными мероприятиями, что в конечном
итоге, будет способствовать улучшению качества жизни,
повышению социальной адаптации и снижению инвалидизации
детей, страдающих бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В качестве дополнительного объективного метода
оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей, контроля
течения, а также прогноза заболевания предлагается
использовать лазерную допплеровскую флоуметрию, как
безболезненный, неинвазивный метод с возможностью
применения у детей раннего возраста.
2. Выявлены наиболее значимые диагностические точки
для изучения микроциркуляции кожи методом ЛДФтестирования у детей, больных бронхиальной астмой.
3. Обнаружены ассоциативные связи между показателями
микроциркуляции кожи детей, больных бронхиальной астмой и
данными
спирографических
и
пикфлоуметрических
исследований.
4. По данным амплитудно-частотного спектра ЛДФ-грамм
флуктуаций кожного кровотока, выявлены патогенетические
особенности течения тяжелой формы бронхиальной астмы у
детей, проявляющиеся в статистически достоверном (p<0,001)
увеличении вклада нисходящих вазоконстрикторных влияний.
5. Определено клинико-диагностическое значение фактора
некроза опухолей альфа при бронхиальной астме у детей, в
корреляции с показателями микроциркуляции кожи.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в
практику работы пульмонологического и педиатрического
отделений МУЗ «Городская детская клиническая больница» №2
г. Астрахани, а также в учебный план Астраханской
государственной медицинской академии.
Апробация работы
6
Основные
положения
диссертации
обсуждены,
представлены
и
доложены
на
научно-практических
конференциях и конгрессах: конгрессе «Клиническая
фармакология. Новые перспективы и достижения» г. Москва
2004 г., III Российском Конгрессе «Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии» г. Москва 2004 г.,V
Всероссийском симпозиуме в г. Ярославле «Гемореология в
микро- и макроциркуляции» 2005г., ежегодной Астраханской
Региональной конференции «Лекарство и здоровье человека»
2004-2009 г., конференции молодых ученых АГМА 2004-2008 г.,
Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» г. Москва
2004-2009 г., ежегодных научно-практических конференциях
Астраханской государственной медицинской академии 20052009 г., съезде детских аллергологов г. Москва 2006, VIII
Конгрессе
«Современные
проблемы
аллергологии,
иммунологии и иммунофармакологии» г. Москва; на XIII
Московском
международном
салоне
промышленной
собственности «Архимед» г. Москва (апрель 2010 г., проект
удостоен золотой медали), на межкафедральном заседании
кафедр педиатрии лечебного факультета, факультетской
педиатрии, детских болезней ФПО, фармакологии, клинической
фармакологии с курсом клинической аллергологии и
фитотерапии, поликлинической педиатрии с курсом семейной
медицины, нормальной физиологии, оперативной хирургии с
топографической анатомией, медицинской реабилитации ФПО
Астраханской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного
текста. Полученные результаты документированы в 12
таблицах, 15 рисунках, использовано 137 отечественных и 80
иностранных отреферированных автором научных источников.
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Содержание работы
7
Под наблюдением находилось 119 детей, больных
бронхиальной астмой, которые получали лечение на базе
отделений пульмонологии и педиатрии II Городской детской
клинической больницы в период с 2005 по 2008 год, а также
дети, которые наблюдались в аллергологическом кабинете
поликлиники Областной детской клинической больницы им.
Н.Н.Силищевой.
В группу исследования вошли пациенты в период
обострения заболевания и в постприступный период,
получающие терапию по стандартным схемам.
Возраст детей от 2-х до 17 лет. Детей до 5 лет - 23
человека (19,4%),с 6 до 15 лет – 68 (57,1%), старше 15 лет - 28
человек (24%).
Мальчиков - 70 человек (58,9%), девочек 49 (41,1%).
Диагноз
заболевания
верифицировался
на
основании
характерных
жалоб,
анамнестических,
объективных,
лабораторных
данных
по
общепринятым
критериям
(«Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной
астмы, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей.
Стратегия лечения и профилактика») и составил: бронхиальная
астма атопического генеза, легкая интермиттирующая форма – 4
(3,4%); бронхиальная астма атопического генеза, легкая
персистирующая форма – 23 (19,3%); бронхиальная астма
атопического генеза, средней степени тяжести – 58 (48,7%);
бронхиальная астма атопического генеза, тяжелая форма – 34
(28,6%).
В 70% случаев (83 ребенка) дети имели сопутствующие
заболевания, среди которых на первый план выступала
аллергопатология, что, в целом, отражает данные литературных
источников (Андрианова Е.Н., Геппе Н.А., Рыбкин А.И., 2002;
Балаболкин И.И., 2003).
Дерматореспираторный
синдром
наблюдался
у
четырнадцати детей (17%), аллергическая триада у 5 (6%),
тетрада у 3 (3,6%). Обращала на себя внимание частая
встречаемость заболеваний желудочно-кишечного тракта – 51%
(42 человека), что также совпадает с результатами исследований
ведущих отечественных и зарубежных ученых (Денисов
8
М.Ю.,2001; Молокова А.В., Казначеева Л.Ф., 2001; Балаболкин
И.И., 2003).
Функцию внешнего дыхания исследовали с помощью
спирографа Spirisilf 3000 (Япония). У детей старше 5 лет
проводилась оценка функции внешнего дыхания при
поступлении ребенка в стационар и через 10 дней. Спирометрия
позволяла оценить степень обструкции, ее обратимость и
вариабельность, а также тяжесть течения заболевания.
Оценивались следующие показатели: объем форсированного
выдоха за первую секунду (ОФВ1); форсированная жизненная
емкость легких (ФЖЕЛ); отношение ОФВ1/ФЖЕЛ; обратимость
бронхиальной обструкции - увеличение ОФВ1 по крайней мере,
на 12% после ингаляции сальбутамола.
Пикфлоуметрия
проводилась
при
помощи
пикфлоуметров «Personal Bes Full Range» и «Pari» у детей
старше 5 лет. Оценивались: суточная вариабельность ПСВ
(разность между максимальным и минимальным значениями в
течение дня, выраженная в процентах от средней за день ПСВ и
усредненную за 1-2 недели); минимальное значение ПСВ за
неделю (измеряемое утром до приема бронхолитика) в
процентах от самого лучшего в этот же период показателя
(Min/Max).
Исследование микроциркуляции кожи проводилось на
отечественном лазерном анализаторе капиллярного кровотока
ЛАКК-02 (г. Москва), у детей старше 2-х лет. Запись кровотока
осуществлялась при поступлении, на 5 сутки и к 10 дню
терапии.
Сущность метода заключается в неинвазивном
использовании гелий-неонового лазера малой мощности,
основанного на эффекте Допплера.
Запись кровотока осуществлялась в трех, выбранных
нами, точках. Первая точка расположена на 4 см выше
шиловидного отростка локтевой и лучевой костей на передней
поверхности
предплечья.
Выбор
точки
обусловлен
возможностью исследования кровотока в нутритивных сосудах,
ввиду отсутствия артерио-венозных анастомозов. Вторая точка
расположена по правой среднеключичной линии, во втором
межреберье, которая, по мнению ряда авторов (Д.Г. Дроздин,
9
1999 г.), является зоной, сопряженной с органами дыхания.
Третья точка – зона Захарьина Геда для легких – точка на спине,
в центре правой надлопаточной области.
Показатели кожной перфузии детей, страдающих
бронхиальной астмой, после проведения бронходилатирующей
терапии и достижения клинической ремиссии, являлись
контролем для оценки показателей микроциркуляции кожи,
зафиксированных перед началом лечения в период
бронхообструкции.
Для изучения диагностических и прогностических
свойств метода лазерной допплеровской флоуметрии при
бронхиальной астме у детей, оценивались: показатель среднего
арифметического значения величины перфузии (М), среднего
квадратического отклонения амплитуды колебаний кровотока от
среднего арифметического значения ( или СКО), коэффициент
вариации (КV), амплитудно-частотные ритмы кровотока с
определением максимальных амплитуд низкочастотных (АLF),
высокочастотных (АНF) и пульсовых (АСF) колебаний, а также
соответствующих им частот (FLF, FНF и FСF) в трех точках
лазерного зондирования.
Для характеристики активного механизма модуляций
тканевого кровотока в системе микроциркуляции вычислялись
показатели
миогенной
и
нейрогенной
активности
прекапиллярных вазомоторов (АLF/М) и микрососудистого
тонуса (/АLF). Для оценки пассивного механизма регуляции
определялись величины сердечного (АСF/), респираторного
(АНF/) ритмов флуктуаций. Соотношение АСF/М определяло
величину внутрисосудистого сопротивления. Высчитывался
индекс флаксмоций (ИФМ), характеризующий соотношение
активных
и пассивных
механизмов
регуляции
или
эффективность
регуляции
кровотока
в
системе
микроциркуляции (АLF/(АНF+АCF)).
Лабораторные и инструментальные методы включали
общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое
исследование крови, иммунограмму, рентгенографию органов
грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости; по
показаниям: ФГДС, РЭГ, ЭХО-ЭС, УЗИ органов малого таза и
10
забрюшинного пространства, ЭХО-КС. Дополнительно, в
качестве критерия эффективности назначенной терапии
проводилось исследование крови на фактор некроза опухолей-α.
Статистическая обработка проводилась с помощью
компьютерной программы Microsoft Excel 2000. Использовались
стандартные методы вариационной статистики с расчетом
средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного
отклонения от среднего. Производился корреляционный анализ
и вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой достоверности
различий для коррелированных выборок. Различия считались
достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе исследования наиболее значимые статистически
достоверные отличия были обнаружены в первой точке, которая
расположена на 4 см выше шиловидного отростка локтевой и
лучевой костей на передней поверхности предплечья. В связи с
чем, точка рекомендована нами в качестве диагностической для
изучения микроциркуляции при бронхиальной астме у детей.
В первой точке лазерного зондирования показатель
микроциркуляции при легкой степени тяжести был в числовом
выражении статистически выше чем при тяжелой степени БА
(р<0,01) 3,28±0,49 в сравнении с 2,07±0,07.
Показатель микроциркуляции при легкой степени
тяжести во второй точке отличался от идентичного при средней
и тяжелой формах с большей степенью достоверности (р<0,001)
5,91±1,05 против 4,87±0,43 и 5,91±1,05 против 3,07±0,21
(р<0,001). Такие же изменения обнаружены и в третьей точке
лазерного зондирования 5,34±0,29 при легкой степени против
4,07±0,09 при средней (р<0,001) и 3,09±0,58 при тяжелой форме
БА (р<0,001).
СКО в первой точке статистически достоверно
отличалось между собой в зависимости от степени тяжести
1,39±0,04 при легкой степени тяжести против 0,74±0,32 (р<0,05)
при средней степени, 1,39±0,04 против 0,25±0,18 (р<0,001) при
тяжелой форме. Во второй точке СКО при легкой степени
отличалось со статистической достоверностью р<0,05 от
11
такового при средней степени тяжести (1,03±0,24 против
0,60±0,21) и со статистической достоверностью р<0,01 при
тяжелой форме (1,03±0,24 против 0,13±0,32).
В надлопаточной области справа у детей с легкой
степенью тяжести колеблемость эритроцитов составляла
1,07±0,13. У детей со средней степенью тяжести течения
бронхиальной астмы колеблемость эритроцитов была более
низкой 0,32±0,05 (р<0,001) и при тяжелой форме 0,04±0,07
(р<0,001).
В
ходе
исследования
выявлены
изменения
микроциркуляции кожи в зависимости от пола ребенка. При
сравнении
показателя
микроциркуляции,
среднего
квадратичного отклонения, коэффициента вариации в первой
точке статистически достоверных различий мы не получили. В
то время как, при сравнении показателей микроциркуляции,
обнаруженных во второй точке, определены выраженные
статистически достоверные различия между показателями
микроциркуляции, средним квадратичным отклонением и
коэффициентом вариации в зависимости от пола ребенка. У
девочек во второй зоне лазерного зондирования показатель
микроциркуляции в красном спектре статистически достоверно
отличался от такового у мальчиков (р<0,01). Показатель
колеблемости эритроцитов или среднее квадратичное
отклонение (СКО) у девочек также был статистически
достоверно выше, чем у мальчиков (р<0,001). Коэффициент
вариации идентично был достоверно выше у девочек, чем у
мальчиков (р<0,01). В виду того, что у девочек преобладает
грудной тип дыхания, статистически достоверно более высокие
показатели микроциркуляции, именно во второй точке у
девочек, более подверженной колебаниям во время ритма
дыхания и сердечного выброса, вполне объяснимы. В связи с
чем, исследование кожного кровотока у детей больных
бронхиальной
астмой женского
пола,
дополнительно
рекомендуем осуществлять во втором межреберье справа по
среднеключичной линии.
Для более полноценной характеристики коллективных
процессов в системе микроциркуляции нами производился
анализ амплитудно-частотного спектра (табл. 1).
12
В первой точке, при разложении активного механизма
регуляции сосудистого тонуса на миогенный и нейрогенный
компоненты выяснилось, что в структуре вкладов лидирующее
положение
занимал
миогенный
компонент,
что
свидетельствовало, на наш взгляд, о преобладании тканевых
механизмов регуляции сосудистого тонуса, осуществляемых на
уровне пейсмекера сосуда.
Наиболее значимо, это определялось при тяжелой
степени БА, что позволило сделать вывод о влиянии степени
бронхообструкции
на
степень
выраженности
микроциркуляторных изменений.
Таблица 1
Амплитудно-частотный анализ ЛДФ-граммы детей, больных
бронхиальной астмой, до лечения в зависимости от степени
тяжести
Показатели
ALF
AHF
ACF
ALF/M
δ/ALF
ACF/ δ
AHF/ δ
ACF/M
ИФМ
ALF
AHF
ACF
ALF/M
δ/ALF
ACF/ δ
AHF/ δ
ACF/M
ИФМ
ALF
AHF
Легкая степень
(n=27)
Средняя степень
(n=58)
ТОЧКА ПЕРВАЯ
0,90±0,6***
0,5±0,05
0,96±0,12***
0,45±0,21 НД
0,57±0,07***
0,38±0,07 НД
0,66±0,14***
0,53±0,03
0,41±0,02**
0,34±0,07
0,69±0,03*
0,88±0,04
0,51±0,09*
0,64±0,03
0,12±0,01**
0,9±0,25
0,85
1,23
ТОЧКА ВТОРАЯ
1,24±0,1***
0,8±0,04
0,52±0,03*
0,67±0,05
0,48±0,08*
0,41±0,12 НД
0,63±0,07*
0,39±0,02
0,54±0,01*
0,28±0,04
0,71±0,02 НД
0,86±0,04
0,54±0,03*
0,69±0,13
0,13±0,02**
0,6±0,04
0,77
1,2
ТОЧКА ТРЕТЬЯ
1,8±0,02***
0,9±0,07
0,59±0,01***
0,31±0,03
13
Тяжелая степень
(n=34)
2,39±0,05***
0,37±0,11 НД ***
0,28±0,02 НД ***
1,12±0,04***
0,58±0,06**
0,61±0,03*
0,28±0,06*
0,16±0,01**
1,56
3,1±0,07***
0,44±0,02*
0,31±0,03 НД *
0,96±0,12*
0,62±0,04*
0,69±0,07 НД 
0,41±0,06*
0,19±0,01**
1,79
2,74±0,06***
0,48±0,03***
ACF
ALF/M
δ/ALF
ACF/ δ
AHF/ δ
ACF/M
ИФМ
0,57±0,04
0,51±0,03
0,31±0,05
0,89±0,02
0,84±0,01
0,7±0,02
1,4
0,49±0,03*
0,79±0,01***
0,41±0,02**
0,79±0,04 НД
0,73±0,02***
0,9±0,03***
1,62
0,39±0,04*
0,87±0,02***
0,69±0,1**
0,71±0,03 НД
0,45±0,02***
0,13±0,05***
1,85
Примечание знаком *() отмечена достоверность различий р<0,05,
знаком **() р<0,01, знаком ***() р<0,001.
В первой точке лазерного зондирования показатель
миогенной активности при тяжелой форме бронхиальной астмы
составлял 1,12±0,04 по сравнению с 0,66±0,14 при средней
степени тяжести (р<0,001) и 0,53±0,03 при легкой (р<0,001). Так
же вел себя и показатель нейрогенной активности.
Максимальный вклад отмечался у детей в первой точке
лазерного зондирования при тяжелой форме, со статистически
достоверным уменьшением по сравнению со средней степенью
тяжести (р<0,001) и с легкой степенью тяжести (р<0,001).
Из обнаруженных изменений, становилось очевидным,
что при тяжелой форме бронхиальной астмы сосуды находились
в более выраженном спазме, что подтверждалось низким
уровнем амплитуд кардио- и респираторных колебаний у детей
с тяжелой формой, по сравнению со средней и легкой степенью
тяжести.
Показатель респираторных колебаний в первой точке у
детей с тяжелой формой статистически достоверно не отличался
от такового при средней степени тяжести. В то время как по
сравнению с легкой степенью тяжести отмечалась выраженная
статистически достоверная разница в показателях пассивных
флюктуаций сосудистого кровотока, обусловленных вкладом
респираторных колебаний 0,37±0,11 по сравнению 0,96±0,12
(р<0,001), что было, на наш взгляд, отражением невозможности
полноценного вдоха и выдоха во время тяжелого приступа
бронхообструкции.
Полученные результаты ЛДФ-тестирования кожи детей,
больных бронхиальной астмой в зависимости от степени
14
тяжести в амплитудно-частотном спектре были однотипными и
специфическими во всех трех точках лазерного зондирования.
Обращало на себя внимание достоверное увеличение
показателя нейрогенной активности во всех точках лазерного
зондирования при тяжелой степени, по сравнению с
соответствующим показателем при средней и легкой формах.
Выявленные изменения, на наш взгляд, указывали на
вовлечение в процессы бронхообструкции и регуляции тонуса
микроциркуляторного русла, у детей с тяжелой формой астмы,
нейроэндокринных механизмов центральной нервной системы,
реализуемых через увеличение вклада нейрогенных нисходящих
вазоконстрикторных влияний. Данные изменения могут явиться
поводом для дальнейшего поиска дополнительных путей
медикаментозной и немедикаментозной коррекции тяжелой
формы бронхиальной астмы у детей.
При изучении показателей микроциркуляции кожи в
динамике, на фоне проводимой фармакотерапии в зависимости
от тяжести заболевания выяснено, что наиболее значимые
позитивные изменения касались динамики средних величин
перфузии кожи, обнаруженных у детей с легкой и средней
степенью тяжести, что свидетельствовало в пользу того, что
препараты, назначаемые детям при легкой форме бронхиальной
астмы позволяют обеспечить адекватный и действенный
контроль над ее течением. Положительная динамика
микроциркуляторных нарушений коррелировала с клинической
картиной, данными спирографии и пикфлоуметрии. Разница в
показателях микроциркуляции при легкой и средней степени
тяжести во время приступа и после его разрешения была
статистически достоверной р<0,05, р<0,01. При сравнении
средних величин показателей микроциркуляции детей с тяжелой
формой бронхиальной астмы, установлено, что динамика
показателей микроциркуляции к 10 дню стационарного лечения
была минимальной, что свидетельствует, на наш взгляд, о том,
что
бронхообструкция,
а,
следовательно,
и
спазм
периферической микроциркуляции купированы недостаточно
(таб.2).
При сравнении показателей амплитудно-частотного
спектра у детей, больных бронхиальной астмой, на фоне
15
проводимой терапии выяснено, что в первой точке лазерного
зондирования с наибольшей степенью достоверности менялся
показатель активных механизмов регуляции сосудистого тонуса
у детей с легкой формой р<0,001 (0,5±0,05 по сравнению с 0,3
±0,01). При средней степени тяжести динамика была менее
выражена - р<0,01 (0,90±0,06 против 0,72±0,03), при тяжелой
была минимальной - р<0,05 (2,39±0,05 в сравнении с 2,21 ±0,01)
(рис.1).
Более выраженная динамика миогенного компонента
при легкой форме, связана на наш взгляд с высокой степенью
обратимости патологического процесса, а также сохраненными
компенсаторными резервами микроциркуляторного русла.
16
Таблица 2
Динамика средних величины перфузии кожи у детей, больных бронхиальной астмой,
на фоне проводимого лечения (пф.ед.) в зависимости от степени тяжести
СТЕПЕНЬ
ТЯЖЕСТИ
ПОКАЗАТЕЛИ
М,пф.ед
Легкая степень
Средняя степень
(n=27)
(n=58)
После
После
До лечения
До лечения
лечения
лечения
ТОЧКА ПЕРВАЯ (предплечье)
3,28± 0,49*** 5,54±0,39***
2,99±0,88*
5,23±0,62*
1,18±0,25НД
Тяжелая степень
(n=34)
После
До лечения
лечения
2,07±0,07**
3,64±0,88
0,25±0,18
1,18±0,22
21,07±6,99
19,82±6,61
3,07±0,21**
4,07±1,17
0,13±0,32
1,23±0,72
20,19±9,16
21,64±4,28
3,09±0,58***
4,91±0,94
СКО,пф.ед
1,39±0,04НД
КV,%
11,83±1,3 *
М,пф.ед
5,91±1,05*
СКО,пф.ед
1,03±0,24***
1,78±0,93***
КV,%
11,58±1,34*
М,пф.ед
5,34±0,29**
15,13±1,31*
12,26±5,23*
23,67±0,17
ТОЧКА ТРЕТЬЯ (надлопаточная область справа)
6,23±0,6**
4,07±0,09**
5,56±1,97**
СКО,пф.ед
1,07±0,13*
1,79±0,34*
0,32±0,05*
1,28±0,43
0,04±0,07
1,11±0,27
КV,%
12,48±2,1*
16,78±0,54*
11,50±2,02*
16,75±1,32
15,02±7,53
21,05±2,12
0,74±0,32*
1,93±0,42*
14,37±0,23*
14,35±6,38 НД 15,21±3,43 НД
ТОЧКА ВТОРАЯ (грудь, второе межреберье)
7,87±0,11*
4,87±0,43*
6,56±0,74*
0,60±0,21**
1,25±0,17**
Примечание знаком *() отмечена достоверность различий р<0,05, знаком **() р<0,01, знаком
***() р<0,001.
16
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
ALF
AHF
ACF
ALF/M
δ/ALF
До лечения
После лечения
ACF/M
БА легкой степени
1
0,8
ALF
0,6
AHF
0,4
ACF
0,2
ALF/M
0
δ/ALF
До лечения
После лечения
ACF/M
БА средней степени
2,5
2
ALF
1,5
AHF
1
ACF
ALF/M
0,5
δ/ALF
0
До лечения
После лечения
ACF/M
БА тяжелой степени
Рис. 1. Динамика показателей амплитудно-частотного спектра
ЛДФ-грамм детей, больных бронхиальной астмой, на фоне
проводимого лечения в точке №1, в зависимости от степени
тяжести.
17
При средней и тяжелой форме показатель миогенной активности
также менялся статистически достоверно, однако, с меньшей
степенью выраженности р<0,05. Показатель нейрогенной
активности статистически достоверно, на фоне проводимой
терапии, менялся только при легкой степени тяжести (р<0,05).
При средней и тяжелой формах динамика была
статистически недостоверной. Показатель внутрисосудистого
сопротивления менялся статистически достоверно при легкой и
средней степени тяжести (р<0,05). При тяжелой форме разница
в показателе до и после терапии была недостоверной, что
подтверждает высказанное ранее предположение о вовлечение в
патогенез тяжелой формы бронхиальной астмы нисходящих
вазоконстрикторных влияний.
Таким образом, при рассмотрении амплитудночастотного спектра в динамике, на фоне проводимой
фармакотерапии, в зависимости от степени тяжести, нами
установлено, что изменения микрооциркуляции отличаются
специфичностью и стабильностью во всех точках лазерного
зондирования. На фоне проводимой терапии постепенно
уходила
бронхообструкция
и,
соответственно,
спазм
микроциркуляторного русла.
В ходе выполнения исследования, было замечено, что 6
детей с клиническим диагнозом бронхиальная астма,
атопического генеза средней степени тяжести, данными
спирографии и пикфлоуметрии, характерными для средней
степени тяжести, перед началом лечения имели очень низкие
показатели микроциркуляции во всех точках лазерного
зондирования. Показатели микроциркуляции, зафиксированные
у данных детей находились в диапазонах, свойственных
тяжелой степени тяжести. Так, в первой точке показатель
микроциркуляции составил 2,11±0,06 (n=6). Во второй точке
показатель микроциркуляции колебался в пределах 3,03±0,07
(n=6), в третьей - 3,52±0,24 (n=6). Динамичное наблюдение за
этими детьми в течение 1,8 лет показало трансформацию
клиники средней степени тяжести, в тяжелую с изменениями в
формулировке диагноза. У двоих детей, с диагнозом:
бронхиальная астма атопического генеза, средней степени
тяжести, перед началом лечения отмечались показатели
18
микроциркуляции, характерные для легкой степени тяжести.
Дальнейшее наблюдение за этими детьми показало, что течение
астмы сменилось со среднетяжелого на легкое, что требовало
пересмотра диагноза.
Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия
может использоваться и в качестве прогностического метода,
позволяющего определить прогноз течения бронхиальной астмы
у
детей,
вовремя
скоррегировать
фармакотерапию,
препятствовать утяжелению симптомов, тем самым осуществить
полноценный контроль над течением заболевания.
Кроме того, в процессе нашего исследования нам
представилось интересным оценить уровень фактора некроза
опухолей у детей больных бронхиальной астмой в зависимости
от степени тяжести заболевания, в качестве потенциального
объективного, дополнительного диагностического критерия
степени тяжести, оптимизации терапии и мониторинга ее
проведения.
В результате проведенного нами исследования,
выяснилось, что уровень фактора некроза опухолей, при норме
5-40 нг/мл, был повышен у детей со средней и тяжелой
степенью тяжести. На фоне проводимого лечения уровень
фактора
некроза
опухолей
статистически
достоверно
уменьшался в каждой группе клинического наблюдения
Р<0,001, однако при тяжелой форме все же оставался выше
нормы - 84,03±2,98.
Результаты исследования позволили сделать вывод о
том, что при легкой и средней степени тяжести уровень фактора
некроза опухолей не является скрининговым диагностическим
критерием в оценке степени тяжести бронхиальной астмы,
однако в качестве дополнительного критерия эффективности
проводимого лечения может быть рекомендован, поскольку на
фоне
терапии
отмечается
выраженная
статистически
достоверная динамика его результатов (Р<0,001).
При сопоставлении результатов ЛДФ-тестирования и
показателя ФЖЕЛ нами выявлена прямая корреляционная
зависимость.
Степень
зависимости
увеличивалась
от
минимальной до выраженной параллельно увеличению степени
тяжести течения астмы (R=0,19; R=0,84; R=0,96). При
19
сопоставлении показателя микроциркуляции с ОФВ1, нами
также выявлена устойчивая положительная корреляция,
меняющаяся от легкой до выраженной в соответствии с
увеличением степени тяжести бронхиальной обструкции
(R=0,15; R=0,35; R=0,98).
При сопоставлении показателя микроциркуляции с
фактором некроза опухоли альфа, нами установлена прямая
корреляционная связь только при тяжелой форме бронхиальной
астмы. При сопоставлении показателя микроциркуляции с
соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Генслара) нами также
установлена прямая положительная корреляционная связь
различной степени выраженности увеличивающаяся с
усилением степени тяжести течения бронхиальной астмы
(R=0,47; R=0,78; R=0,9).
Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия
является высокочувствительным методом, позволяющим тонко
зафиксировать специфичные процессы микроциркуляторного
русла в коже детей, больных бронхиальной астмой, в
зависимости от степени тяжести, пола ребенка, выявить
дополнительные патогенетические механизмы формирования
тяжелой степени обструкции, спрогнозировать динамику
течения заболевания, оптимизировать фармакотерапию и
провести ее мониторинг. Данные мероприятия позволят
осуществить полноценный контроль над течением заболевания,
снизить инвалидность и повысить качество жизни детей,
больных бронхиальной астмой.
ВЫВОДЫ
1.
Лазерная
допплеровская
флоуметрия
является
высокоинформативным методом, позволяющим уточнить
степень тяжести бронхиальной астмы у детей. Для легкой
степени тяжести показатель микроциркуляции кожи в первой
точке составляет 3,28±0,49, при средней степени тяжести 2,99±0,88, при тяжелой форме - 2,07±0,07. Разница в
показателях статистически достоверна (p<0,001).
2. Наиболее диагностически значимой для определения
микроциркуляции кожи при бронхиальной астме у детей
20
является точка, расположенная на 4 см выше шиловидного
отростка локтевой и лучевой костей на передней поверхности
предплечья
(точка
№1).
Разница
в
показателях
микроциркуляции в этой точке статистически достоверна p<0,05; p<0,01; p<0,001. Исследование кожного кровотока у
детей, больных бронхиальной астмой женского пола,
дополнительно, рекомендуем осуществлять во втором
межреберье справа по средненеключичной линии.
3. Лазерная допплеровская флоуметрия может быть
использована для прогнозирования динамики течения
заболевания. При наличии клинико-инструментальных данных,
характерных для средней степени тяжести, а показателей
микроциркуляции кожи, свойственных тяжелой форме
прогнозируют тяжелое течение заболевания. При обнаружении
показателей микроциркуляции, свойственных легкой степени
тяжести, у детей со среднетяжелым течением заболевания,
прогнозируют легкое течение астмы.
3. При сопоставлении результатов ЛДФ-тестирования кожи и
показателя ФЖЕЛ в зависимости от степени тяжести
бронхиальной
астмы
у
детей,
определена
прямая
корреляционная зависимость (R=0,19, R=0,84, R=0,96).
4. При тяжелой форме бронхиальной астмы, выявлено
достоверное увеличение показателя нейрогенной активности в
амплитудно-частотном спектре (р<0,01; р<0,001), что является
поводом поиска дополнительных путей медикаментозной и
немедикаментозной коррекции тяжелой формы бронхиальной
астмы у детей, нормализующих нейроэндокринные механизмы.
5. При легкой и средней степени тяжести уровень фактора
некроза опухоли не является диагностическим критерием в
оценке степени тяжести бронхиальной астмы, однако в качестве
дополнительного критерия эффективности проводимого
лечения может быть рекомендован, поскольку на фоне терапии
отмечается выраженная статистически достоверная динамика
его показателей (Р<0,001).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
21
1. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в
оценке микроциркуляции кожи у детей, больных бронхиальной
астмой, является дополнительным диагностическим критерием,
уточняющим степень тяжести бронхиальной астмы, особенно у
детей раннего возраста, проведение спирометрии и
пикфлоуметрии которым затруднено в связи с зависимостью
показателей от силовых возможностей пациентов, их возраста,
проводимой терапии, наличия субъективных ощущений.
2. При исследовании кожного кровотока у детей больных
бронхиальной астмой обоих полов, для оценки степени тяжести
астмы и осуществления полноценного контроля над течением
заболевания,
рекомендуем
использовать
в
качестве
диагностической точку, расположенную на 4 см выше
шиловидного отростка локтевой и лучевой костей на передней
поверхности предплечья.
3. Исследование кожного кровотока у детей больных
бронхиальной
астмой
женского
пола,
рекомендуем
осуществлять дополнительно во втором межреберье справа по
среднеключичной линии.
4. Для оценки степени тяжести бронхиальной астмы у детей,
по показателям микроциркуляции кожи рекомендуем
использовать следующие параметры:
Показатель
микроциркуляции
(ПМ)
Легкая степень
бронхиальной
астмы
Средняя степень
бронхиальной
астмы
Тяжелая степень
бронхиальной
астмы
Первая
точка
Вторая
точка
Третья
точка
3,28± 0,49
5,91±1,05
5,34±0,29
2,99±0,88
4,87±0,43
4,07±0,09
2,07±0,07
3,07±0,21
3,09±0,58
5. При проведении фармакотерапии бронхиальной астмы у
детей, с тяжелой формой, учитывая статистически достоверное
22
повышение вклада нейрогенных вазоконстрикторных влияний в
процессы регуляции сосудистого тонуса по сравнению с легкой
и средней степенью тяжести (р<0,001), рекомендуем
медикаментозные и физиотерапевтические мероприятия
седативного действия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Шилова, А.А. Клинико-диагностическое значение
лазерной допплеровской флоуметрии при бронхиальной астме у
детей / Шилова А.А., Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В. //
Астраханский медицинский журнал №2, 2010. С. 90-94.
2. Шилова, А.А. Диагностическое и прогностическое
значение метода лазерной допплеровской флоуметрии при
аллергических заболеваниях у детей / Кантемирова Б.И.,
Касаткина Т.И., Тимофеева Н.В., Шилова А.А. // Сборник
материалов XVI Российского национального конгресса
«Человек и лекарство». Москва.- 2009. – С.120.
3. Шилова, А.А. Особенности микроциркуляции у детей с
аллергическими болезнями /Шилова А.А., Кантемирова Б.И.,
Тимофеева Н.В. //Труды VIII Конгресса «Современные
проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии»
Российский аллергологический журнал №3, приложение 1. –
Москва. – 2007.
4. Шилова, А.А. Применение лазерной допплеровской
флоуметрии для диагностики нарушений микроциркуляции при
бронхиальной астме у детей как мониторинг эффективности
проводимой терапии /Шилова А.А., Кантемирова Б.И.,
Касаткина Т.И. и др.// Материалы Третьей Астраханской
Областной НПК «Лекарство и здоровье человека» - 2004. С.9294.
5. Шилова, А.А. Применение небулайзерной терапии при
синдроме бронхиальной обструкции у детей / Шилова А.А.,
Кантемирова Б.И., Тимофеева Н.В. и др. // Материалы научнопрактической конференции «Клиническая фармакология Пути
оптимизации и развития в Астраханском регионе».- Астрахань.2005. -С.18.
23
6. Шилова, А.А. Применение лазерной допплеровской
флоуметрии у детей с аллергическими заболеваниями /
Кантемирова Б.И., Касаткина Т.И., Шилова А.А. и др. //
Актуальные проблемы педиатрии: Сборник научных трудов
Астраханской государственной медицинской академии.Астрахань. – 2006.- С.148-150.
7. Шилова, А.А. Антигистаминные препараты в работе
практического врача: вчера, сегодня, завтра / Касаткина Т.И.,
Кантемирова Б.И., Шилова А.А., Тимофеева Н.В. // Материалы
V Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье
человека». – 2006.
8. Шилова, А.А. Применение лазерной допплеровской
флоуметрии при лечении бронхиальной астмы у детей /Шилова
А.А., Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И. и др. //Актуальные
вопросы современной медицины: Сборник научных трудов
Астраханской государственной медицинской академии. Астрахань. – 2006.- С.204-207.
9. Шилова, А.А. Применение дезлоратадина (Эриуса) у
детей с аллергопатологией /Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И.,
Шилова А.А. и др. // Материалы VI Астраханской областной
НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2007. - С.39-42.
10. Шилова, А.А. Лекарственная аллергия – опасность
современной фармакотерапии /Тимофеева Н.В., Касаткина Т.И.,
Кантемирова Б.И., Шилова А.А. // Материалы VII
Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека».
- 2008. - С.94.
11. Шилова, А.А. О рациональной фармакотерапии
бронхиальной астмы у детей / Шилова А.А., Тимофеева Н.В.,
Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И. // Материалы VII
Астраханской областной НПК «Лекарство и здоровье человека».
- 2008. - С.113.
12. Шилова, А.А. Лекарственное взаимодействие как
основной
фактор
возможности
развития
осложнений
фармакотерапии / Касаткина Т.И., Умерова А.Р., Кантемирова
Б.И., Шилова А.А. //Материалы VII Астраханской областной
НПК «Лекарство и здоровье человека». - 2008. - С.49.
13. Шилова, А.А. Роль комплаентности в повышении
эффективности фармакотерапии бронхиальной астмы у детей
24
/Шилова А.А., Касаткина Т.И., Кантемирова Б.И. и др. //Сб.
трудов Астраханской государственной медицинской академии. 2009. С. 109-110.
14. Шилова, А.А. Инновационный проект «Креативный
способ уменьшения инвалидности детей с аллергопатологией»./
Кантемирова Б.И., Шилова А.А., Тимофеева Н.В. // Сборник
тезисов
инновационных
проектов
XIII
Московского
международного
салона
промышленной
собственности
«Архимед». – Москва.- 2010.- С. 165.
Шилова Анна Анатольевна
Клинико-диагностическое и прогностическое значение
лазерной допплеровской флоуметрии
при бронхиальной астме у детей
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать
Формат
Гарнитура Times
Усл.печ.л.
Тираж
25
Заказ №
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия Росздрава»
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.
26
Скачать

открыть автореферат - Астраханский государственный