Особенности хирургических вмешательств на ЖКТ

Особенности хирургических вмешательств на ЖКТ ящериц.
Васильев Д.Б. Московский зоопарк.
Хирургические вмешательства у рептилий начали широко практиковать с начала
80-х годов прошлого века. Тем не менее, до настоящего времени не опубликовано базовых
пособий ни по общей, ни по оперативной хирургии этих животных. Соответствующие
разделы включены почти во все зарубежные издания по болезням рептилий, а также в
некоторые книги, выпущенные на русском языке (Ланде, Ярофке, 1999; Васильев, 1999),
однако в них материал изложен конспективно. Несколько более подробно вопросы общей
хирургии рассматриваются в двух разделах, написанных Беннетом, и включенных в
учебное пособие Джонстона (Bennett, 1991). Оперативная хирургия базируется на
топографической анатомии, которая значительно отличается у разных видов ящериц. В
связи с этим создание общего руководства по оперативной хирургии весьма
затруднительно, и техника конкретных операций описывается только в специальных
публикациях. В качестве базового пособия по топографической анатомии зеленых игуан
можно использовать атлас по лабораторной анатомии Олдхэма и Смита, изданный в США
в 1975 году (Oldham, Smith, 1975).
Общие принципы хирургии ящериц в целом не отличаются от тех, на которых
основана хирургия мелких млекопитающих. Однако, здесь имеется определенная
специфика, связанная с особенностями анатомии и физиологии рептилий. К ней можно
отнести гетеротермность, низкий уровень метаболизма, особое строение чешуйчатой
кожи, отсутствие диафрагмы и, следовательно, хирургического барьера между грудной и
брюшной полостью, способность этих животных к анаэробному дыханию и
пролонгированному апноэ, способность к интервентрикулярному шунту в связи с
неразвитой межжелудочковой перегородкой миокарда, особый механизм заживления ран
и воспалительного ответа, особый тип рассасывания шовных материалов, доминирование
грамотрицательной микрофлоры в случае хирургической инфекции и многое другое.
Общей особенностью хирургии ящериц можно считать также мелкие размеры
большинства пациентов, масса тела которых за исключением крупных видов обычно не
превышает 50-200 г. Все это в той или иной степени отражается на технике подготовки и
проведения оперативных вмешательств, выборе инструментария и ведении
постоперационных больных.
Периоперационная подготовка больных.
Перед плановыми операциями пациентам следует провести ОКА и биохимическое
исследование крови, обязательно определив гематокритное число. Обезвоженным
ящерицам назначают парентеральную регидратацию, рассчитав объем замещения. Перед
любой полостной операцией ящериц не следует кормить в течение 48 часов, если это
возможно, хотя ободочная кишка у любых видов, особенно у растительноядных, все равно
будет наполнена. Температура в террариуме в периоперационный период должна быть
слегка повышена (до высшей границы POTZ), но в процессе операции ее снижают до 2628°С. В связи с этим животное фиксируют на грелке, а еще лучше использовать для этого
нагревательный террариумный коврик (который обычно нагревается до 40-45°С), покрыв
его несколькими слоями стерильной хирургической ткани. Порт в периферической вене
лучше ставить не позже, чем за сутки до операции или в процессе самой операции, чтобы
не назначать дополнительных седативных средств в периоперационный период. Мы
ставим постоянный порт только крупным ящерицам и только по показаниям (перитонит,
почечная недостаточность, колотомия), когда требуется интенсивная инфузионная
терапия. В остальных случаях для пред- и послеоперационной регидратации вполне
допустима многократная пункция хвостовой вены.
Для предупреждения хирургической инфекции операции проводят с соблюдением
асептики и антисептики. Рептилии в этом смысле не являются исключением, хотя их
чешуйчатая кожа не слишком удобна для обработки общепринятыми методами.
Операционное поле вначале моют с антибактериальным мылом и затем обрабатывают
антисептическими растворами. 70% спирт и спиртосодержащие растворы могут вызывать
у рептилий ожог эпидермиса. Особенно это касается ящериц с тонкой кожей, таких как
гекконы, или животных, находящихся в линьке. Для этих целей лучше применять местные
антисептики, содержащие активный йод, бигуанид или хлоргексидин. Для обработки
кожи мы обычно используем 1% раствор бетадина (по активному йоду), для промывания
открытых ран и мягких тканей обычно используют лавасепт (0,1-0,2% раствор),
октенисепт или хлоргексидин (0,2-0,5% раствор), для промывания полости тела, а также
открытых абсцессов и флегмон – 1% диоксидин, 0,2% хлоргексидин и 0,5% метронидазол.
Для изоляции операционного поля вместо текстильных простыней применяют марлевые
тампоны и клеящую пленку, либо водонепроницаемые односторонние простыни.
Преоперативное введение антибиотиков проводят однократно в начале операции в случае
асептических или условно-асептических вмешательств. Препаратами выбора в этом
случае являются ципрофлоксацин или цефтазидим, которые вводят внутривенно в
общепринятой дозе (10 мг/кг и 20 мг/кг соответственно). В случае длительных (более 2
часов) или «грязных» операций антибиотики назначают в большем объеме, по обычной
терапевтической схеме.
После операции больной остается на операционном столе (на грелке) до появления
самостоятельного дыхания (не менее 2 вдохов в минуту) и рефлекса репозиции, после
чего его экстубируют и возвращают в чистый террариум без грунта (на бумагу или
синтетический коврик). Подогрев в террариуме оставляют на всю ночь (используют
коврики или инфракрасные лампы, но не яркий свет), а фронтальное стекло
занавешивают.
Обработка ран.
Заживление ран у рептилий проходит по таким же механизмам, как у птиц или
грызунов, но более растянуто во времени. Этот процесс происходит медленно, занимая не
менее 4-6 недель. Гетерофильная инфильтрация сохраняется в зоне дефекта в течение
всего этого срока. Поэтому кожные швы у рептилий рекомендуется сохранять не менее 6
– 8 недель до полного созревания рубцовой ткани. Линька значительно ускоряет
заживление, и если она происходит в течение 3-4 недель после операции, то швы обычно
удаляются вместе со струпом. Если животное линяет в более ранние сроки, то, как
правило, требуется замена швов. Для скорейшего формирования струпа швы в первые дни
после наложения нужно подсушивать, обрабатывая их зеленкой или аэрозольными
препаратами с антибиотиком (террамицин, чеми-спрей, септонекс и т.п.). После
образования струпа рану обрабатывают вначале антисептическими мазями, содержащими
антибиотик (диоксиколь, целестодерм с гарамицином, сульфаргин и т.п.), а затем, если
рана остается чистой, - эпителизирующими мазями (солкосерил, актовегин). Обработку
проводят каждые 1-2 дня до снятия швов или до ближайшей линьки. Обширные открытые
раны зарастают вторичным натяжением в течение нескольких месяцев. В течение всего
этого срока они должны быть закрыты не давящей повязкой, а лучше –
противоожоговыми аэрозольными препаратами, такими как пантенол или олазоль. На
заживление ран влияет температура и ориентация разреза.
Разрез кожи лучше проводить между чешуями, ориентируя линию разреза вдоль
аксиальной оси тела или конечности. В связи с тем, что чешуйчатая кожа рептилий имеет
тенденцию вворачиваться по краям разреза, для закрытия ран применяют
«выворачивающие» типы швов, формирующих рубцовый гребень, таких как петлевидный,
вертикальный или горизонтальный матрацный. Для этих же целей удобно использовать
сшивающие аппараты. У ящериц, имеющих подкожные остеодермы, для кожных швов
используют тонкую проволоку или скобки Мишеля, в остальных случаях – не
рассасывающуюся синтетику или обработанный шелк. Швы, как уже отмечалось,
снимают через 6-8 недель после операции. Перед снятием швов рану тщательно
осматривают и пальпируют. При неполном закрытии раны снимают каждый второй шов и
оставляют их еще на 2 недели, несостоятельные швы заменяют. После снятия швов рану
контролируют до ближайшей линьки. При медленном заживлении под струпом или
вторичным натяжением характерна гипертрофия рубцовой ткани. В таких случаях для
сокращения площади рубца можно использовать крем контратубекс, который, однако,
может вызывать сильный локальный зуд. Его применение показано в тех зонах, где рубец
мешает процессам регенерации: кончик хвоста, пальца, носовые щитки и т.д. В общем
случае площадь дефекта сокращается во время последующих линек, а также происходит
формирование новых чешуй и миграция хроматофоров по краям рубца.
Для наложения кожных швов у рептилий предпочтительнее использовать
атравматику, так как неразвитая подкожная клетчатка определяет низкие эластические
свойства их кожи. При использовании обычных хирургических игл в ней остаются
отверстия, а при значительном натяжении кожа легко прорезается. Для погружных швов
используют медленно рассасывающуюся синтетику. Специальных исследований скорости
и характера рассасывания шовных материалов у рептилий не проводили. Однако
клинический опыт показывает, что кетгуты (в том числе, хромированный) и возможно,
другие шовные материалы, рассасывающиеся по механизму фагоцитоза, у рептилий не
подвергаются биодеградации в установленные сроки (Millichamp, et al, 1983; Lawton,
Stoaks, 1992). Это связано с пониженной лизосомальной активностью их гетерофилов.
Поэтому для рептилий предпочтительнее использовать абсорбирующуюся синтетику на
основе полигликоля, полилактата или полидиоксанона, такую как полиглактин 910
(Vicryl), полигликолевую кислоту (Dexon), полидиоксанон (PDS, Ethicon), полигликапрон
25 (Monocryl, Ethicon) и полигликонат (Maxon), рассасывающуюся преимущественно по
механизму гидролиза. Наши клинические наблюдения показывают, что синтетические
шовные материалы рассасываются в тканях рептилий примерно в те же сроки, что и у
млекопитающих, то есть, в пределах 60-90 дней.
Целиотомия.
Вскрытие грудобрюшной полости проводят с диагностической целью или для
оперативного вмешательства на внутренних органах. Доступ к органам брюшной полости
зависит от показаний к операции и от анатомо-морфологических особенностей
конкретного вида ящерицы. От типичного плана строения, характерного для игуан,
отличаются ящерицы с латерально сплющенной формой тела, такие как хамелеоны, или
ящерицы с вытянутой формой тела, такие как вараны и безногие формы, для которых
характерно каудальное расположение сердца и краниальное расположение почек. В связи
с этим для разных видов можно рекомендовать различные способы целиотомического
разреза.
Проекционная топография внутренних органов зеленой игуаны показана на
рисунке 1а. В общем случае целиотомическая область краниально ограничивается
реберной дугой (границей пятого ложного ребра, истинными является только первые три
пары ребер), латерально – подкожной боковой веной, каудально – лонным симфизом и
медиально – вентральной брюшной веной, проходящей непосредственно под белой
линией от лонного симфиза до пупка. Таким образом, наиболее удобными видами доступа
следует считать верхний срединный (по белой линии от рукоятки грудины до пупка);
левый паракостальный (параллельно левой реберной дуге, с правой стороны доля печени
смещена более каудально и имеется длинный печеночный вырост); правый или левый
косой парамедианный (его начинают, отступив вбок от белой линии между пупком и
грудиной, и продолжают в латерокаудальном направлении, почти параллельно реберной
дуге). В некоторых случаях прибегают и к иным способам разреза, например, прямому
параректальному при колопексии, паралюмбальному для доступа к почке и т.д. (см. рис.
1б).
У хамелеонов имеется три пары истинных ребер, две пары ложных и еще около 10
пар флуктуирующих ребер, практически полностью закрывающих грудобрюшную
полость с боков. Поэтому для целиотомии у этих ящериц применяют интеркостальный
доступ в соответствующем межреберье, проводя его от границы между ребром и
реберным хрящом (вдоль этих соединений проходит латеральная подкожная вена) до
свободного конца флуктуирующего ребра. Общей особенностью хамелеонов можно также
считать строение их легких, имеющих длинные мешкообразные легочные выросты,
которые напоминают пальцы перчатки и проходят на уровне всех средних и каудальных
межреберий. При манипуляциях в грудобрюшной полости эти мешки легко
повреждаются. После вскрытия стенки тела их необходимо идентифицировать во время
вдоха. При необходимости более полной ревизии брюшной полости можно
воспользоваться парамедианным доступом, проводя разрез вдоль свободных концов ребер
параллельно белой линии (рис. 2б). Проекционная топография внутренних органов
пантерового хамелеона изображена на рисунке 2а.
Особенностью топографической анатомии варанов можно считать компактную
грудную клетку (имеется всего три пары ребер), каудально сдвинутое сердце, почечнопаховые складки, разделяющие у некоторых видов грудобрюшную полость на
плевропеченочную и брюшную, а также внетазовое расположение почек. Проекционная
топография внутренних органов варана показана на рисунке 3. При целиотомии варанов
оптимальными можно считать низкие (послепупочные) вертикальные и косые разрезы.
Анатомия брюшной стенки и техника операции. Хотя некоторые авторы
предпочитают доступ по белой линии, мы рекомендуем косой парамедианный доступ. У
игуан белая линия плохо выражена и слабо удерживает швы, которые, к тому же,
находятся в контакте с грунтом. При любом способе целиотомии последовательно
рассекают кожу, брюшную мускулатуру и плевроперитонеум. Подкожная клетчатка,
подкожные мышцы и апоневротический слой у ящериц не выражены. Мускулатура
брюшной стенки у ящериц достаточно тонкая и, как у млекопитающих, состоит из трех
боковых плоских мышечных пар: наружной косой (m.obliquus externus), внутренней косой
(m.obliquus internus) и поперечной (m.transversus) мышц живота, а также из двух
несколько редуцированных прямых мышц живота (m.rectus abdominis), проходящих по
обеим сторонам вдоль средней линии. Как и при проведении лапаротомии у
млекопитающих, при вскрытии брюшной стенки ящериц следуют определенным
правилам.
-- плоские мышцы живота лучше разделять по ходу их волокон, прямую
мышцу лучше перерезать поперек (Литтманн, 1982);
-- нельзя перерезать нервы;
-- брюшная стенка меньше травмируется, если отдельные слои пересекаются
не по одной линии – таким образом линия швов нижнего этажа будет покрываться
неповрежденной частью выше лежащего слоя;
-- в латеральном направлении разрез продолжают не далее 1-2 см от боковой
подкожной вены, иначе это может быть чревато сильным кровотечением по системе
венозных синусов в последующие дни;
-- каудально разрез продолжают не далее глубокого пирамидального
мускула (m.pyramidalis profundus), развитого у ящериц (волокна этой мышцы расходятся
от лобка вдоль наружного края прямой мышцы живота и соединяются медиально на белой
линии, а латерально – с наружной косой мышцей живота) и прикрывающего стенку тела
на уровне мочевого пузыря.
Таким образом, в большинстве случаев целиотомического доступа рассекается три
пары брюшных мышц. Лишь на небольшом участке вентролатеральной области брюшную
стенку прикрывает только 2 мышечные пары – наружные и внутренние косые мышцы.
Третий слой – плевроперитонеум – у ящериц плохо различим и представляет собой
тонкую серозную оболочку. Стенка мочевого пузыря, особенно если он наполнен и
сдвинут краниально, похожа на плевроперитонеум. Поэтому, прежде чем пересекать эту
оболочку, необходимо четко визуализировать мочевой пузырь.
Закрывают стенку тела, как правило, в два этажа. Плевроперитонеум сшивают
вместе с брюшной мускулатурой в один этаж, используя рассасывающуюся атравматику и
матрацный или узловатый шов. Кожу сшивают с помощью шелка или монофиламентной
синтетической атравматики петлевидными швами. У крупных ящериц плевроперитонеум
сшивают в один этаж с поперечной мышцей живота, а остальные мышечные слои –
вторым этажом, после чего уже накладывают кожный шов.
При вскрытии стенки тела у хамелеонов также пересекается три слоя мышц: в
дорзальном аспекте разреза – подвздошо-реберный мускул (m.iliocostalis), наиболее
латеральный из группы эпаксиальных мышц, а также наружные и внутренние
межреберные мышцы (mm.intercostales externi et interni).
Гастротомия
Показания. Инородные тела, язва, опухоль. У игуан чаще всего эту операцию
проводят для удаления монет или острых предметов (иголок, скрепок и т.п.).
Техника операции. Ящерицу анестезируют кетамином или пропофолом. Если
брюшная стенка не вздута, то есть, нет застойных явлений в ободочной кишке, применяют
левый паракостальный доступ. При вздутии ободочной кишки происходит каудальное
сдвигание желудка с его ротацией в сторону большой кривизны и подъемом пилоруса,
который справа принимает более краниальную позицию, чем кардиальный сфинктер с
левой стороны. При этом желудок смещается почти до входа в таз и лежит почти
горизонтально на большой кривизне. В этом случае оптимален параректальный, косой
парамедианный или срединный доступ. После визуализации желудка (его стенка гораздо
светлее других отделов ЖКТ) его выводят как можно дальше в целиотомическую рану.
Инородное тело захватывают через стенку желудка в том месте, где меньше всего
кровеносных сосудов. Каудальнее стенку желудка зажимают мягким кишечным зажимом
и надрезают ее над инородным телом в области между большой и малой кривизной.
Выбухающую в разрез слизистую оболочку захватывают двумя тканевыми зажимами,
например, зажимами Аллиса-Томаса. Инородное тело удаляют из полости желудка, не
загрязняя серозную оболочку. В полость органа вводят большой объем изотонического
раствора (около 10-15 мл/кг), накладывают два мягких кишечных зажима с каждой
стороны разреза и тщательно массируют стенку желудка в краниальном и каудальном
направлении для удаления максимального количества слизи и кормовых масс. Если
гастротомию проводят в связи с попаданием в желудок больших количеств гравия или
песка, вместо промывной жидкости используют вазелиновое масло. После этого
кишечные зажимы снимают, с помощью тканевых зажимов мобилизуют слизистую
оболочку над краями разреза и удаляют весь инородный материал из полости желудка и
пилорического сфинктра. Полость желудка еще раз промывают подогретым
изотоническим раствором с добавлением диоксидина и закрывают стенку по Лемберту.
Если имеются патологически измененные участки (обычно более темного цвета), их
инвагинируют в полость желудка и отграничивают непрерывным скорняжным серозномышечным швом. После вправления желудка закрывают целиотомическую рану.
Постоперационное лечение. Голод в течение 2-3 суток, затем ящерице назначают
отвар семени льна внутрь по 20 мл/кг дважды в сутки. Через 5 дней после проведения
операции животное можно кормить мягкой листовой зеленью, хорошо размоченными
гранулами или пастообразным детским овощным питанием.
Энтеротомия, резекция тонкой кишки с наложением анастомоза
Показания. Обтурация инородным телом, опухоль, инвагинация.
Техника операции. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом
изофлураном через правый или левый косой парамедианный (параректальный) доступ.
После вскрытия грудобрюшной полости поперечный сегмент ободочной кишки
отворачивают вправо и вытягивают компактно свернутый тонкий кишечник из-под малой
кривизны желудка. Пораженный участок кишки выводят за края разреза и ограничивают
место обтурации (инвагинации) двумя мягкими кишечными зажимами, так чтобы можно
было открыть просвет по продольной оси кишки со стороны, противоположной корню
брыжейки. Здоровую часть кишки прикрывают и брюшную полость выкладывают
стерильными салфетками. Вначале в углу будущего разреза устанавливают сквозную
фиксирующую держалку. При наличии в кишечнике твердого инородного тела разрез
делают по всей его длине вдоль. Если причиной обтурации являются волосы, полиэтилен,
бинт или другой мягкий вытянутый материал, делают два поперечных разреза, края
которых фиксируют держалками. После этого инородный материал удаляют с помощью
изогнутых зажимов, предварительно разрезав его поперек, через оба энтеротомических
разреза. Затем один из разрезов закрывают, вводят в полость кишки теплый
изотонический раствор и промывают кишечник на значительном протяжении, заодно
проверяя герметичность наложенного шва. В связи с тем, что диметр тонкого кишечника у
ящериц невелик, а стенка кишки достаточно тонкая, обычно используют одноуровневые
непрерывные серозно-мышечные швы, такие как скорняжный, по Шмидену или по
Лемберту, которые при необходимости погружают 2-3 серо-серозными стежками.
Используют тонкую рассасывающуюся атравматическую мононить № 5-0/7-0.
Инвагинация у ящериц чаще всего наблюдается на отдельном участке
подвздошной кишки (илео-илеальная), в области перехода тощей кишки в подвздошную
(еюно-илеальная) или подвздошной в ободочную (илеоцекальная инвагинация). Если
инвагинация произошла недавно, то, как правило, инвагинат можно расправить, слегка
потянув за часть кишки, в которую он внедрен, и одновременно надавив на нее
непосредственно за местом инвагинации. После устранения инвагинации перистальтику
пораженного сегмента проверяют после орошения горячим изотоническим раствором
поваренной соли. Для предотвращения рецидивов место инвагинации иногда подшивают
краниально и каудально к брюшной стенке, нанеся на нее надрезы в форме косой клетки.
Если сохранить пораженный участок невозможно из-за уже сформировавшихся
спаек, сильного отека или некроза кишечной стенки, проводят резекцию тонкой кишки с
наложением анастомоза. Резецируемый участок выводят в целиотомическую рану,
расправляют брыжейку и ограничивают двумя мягкими кишечными зажимами,
накладывая их в 10 мм проксимальнее или дистальнее на подводящую и отводящую
кишечную петлю, в хорошо снабжаемой кровью области. Брюшную полость и здоровые
петли кишечника обкладывают стерильными салфетками. После этого перевязывают
брыжеечные сосуды в области резецируемой части кишки и пересекают их вместе с
брыжейкой. Кишку резецируют и накладывают анастомоз, следуя обычной технике,
применяемой для теплокровных. При илео-илеальной инвагинации накладывают
анастомоз «конец в конец», хотя у мелких ящериц эта операция технически трудно
выполнима. Сначала со стороны брыжейки, а затем с противоположной стороны
накладывают по одному серозно-мышечному шву, проводя иглу до подслизистого слоя.
Затем нити завязывают и кишку немного растягивают за эти нити. После совмещения
краев разреза на стороне, обращенной к хирургу, с помощью прерывистого серозномышечного шва, кишку поворачивают на 180° и накладывают аналогичный шов на
противоположной стенке. Кишечный шов необходимо закрепить двумя швами Лемберта
по обеим сторонам корня брыжейки. После этого края разреза брыжейки сшивают
узловыми швами. В случае илеоцекальной инвагинации иногда требуется провести
резекцию проксимального участка восходящей ободочной кишки (до кольцевой
перегородки, ограничивающей преддверие) и наложить анастомоз «конец в бок». При
этом культю отводящей части ободочной кишки (сохраняя или резецируя слепокишечный
вырост) закрывают глухими швами, а на открытом приводящем конце подвздошной
кишки по возможности сохраняют ее вход (ostium ileale).
Постоперационное лечение. Требуется терапия основного заболевания,
вызывающего избыточную перистальтику и тенезмы. В течение 3-5 дней проводят
парентеральное замещение жидкости раствором Хартмана через порт в периферической
вене (внутривенно капельно) или медленными болюсами по 20 мл/кг дважды в сутки,
пунктируя вентральную хвостовую вену. Курс байтрила назначают по схеме: 10 мг/кг
каждые 48 часов в течение 5-9 дней (3-5 инъекций). Животное не кормят 5 дней, не поят
первые сутки. Поить лучше со шприца не водой, а солевым раствором (Регидрон или
раствор Рингера-Локка). Через 3-5 дней назначают семя льна внутрь, затем полужидкий
диетический корм с добавлением пробиотика, например, Bird Bene Bac.
Колотомия
Показания. Илеус и каловый завал, крупные или рыхлые инородные тела (стружка,
волосяные комки, конденсированная непереваренная клетчатка).
Анатомическая справка. Строение ободочной кишки у игуан уникально. Сам
илеоцекальный сфинктер выступает в просвет преддверия – первой изолированной
камеры ободочной кишки, от которой вбок отходит крупная полость – слепокишечный
вырост, не имеющий цекоколического сфинктра или перегородки, отделяющей его от
преддверия. В нескольких сантиметрах дистальнее располагается циркулярная
перегородка, также имеющая сфинктер, и отделяющая преддверие от остальной части
ободочной кишки. В проксимальном отделе собственно ободочной кишки, который у
голодных игуан занимает почти горизонтальное положение, последовательно
расположено 4-6 полулунных перегородок, следующих на расстоянии 1-2 см друг за
другом. Их размер уменьшается в дистальном направлении. В процессе заполнения
ободочной кишки происходит каудальная ротация илеоцекальной заслонки, отчего
проксимальная кишка занимает вертикальное положение и соответствует восходящему
колену. Поперечноободочный отдел имеет наибольший диаметр и гладкую стенку с
редкими продольными складками, которые при вздутии кишки не определяются.
Нисходящее колено ободочной кишки имеет наименьший диаметр и является наиболее
мобильным. Спавшаяся кишка характеризуется «сложенным» нисходящим сегментом,
который до перехода в прямую кишку имеет форму буквы V. При расправлении кишки
этот сегмент также расправляется и занимает характерную позицию с правой стороны
брюшной полости (см. рис. 4).
Техника операции. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом
изофлураном через правый косой парамедианный доступ. Кишку изолируют от области
илеоцекального сфинктера в каудальном направлении с помощью салфеток. Затем на
вентральной стенке кишки устанавливают два фиксирующих шва – держалки и
вскрывают кишку продольно между этими швами. Проксимальный шов накладывают
сразу за циркулярной перегородкой, второй шов накладывают на расстоянии 15-20 мм
дистальнее. Выступающее кишечное содержимое удаляют с помощью корнцанга и
салфеток. По показаниям (если требуется ускорить эвакуацию из толстой кишки)
иссекают циркулярную и 1-2 полулунных перегородки. Иссечение перегродок лучше
проводить с помощью холодноплазменного ножа или биполярного коагуляционного
пинцета. Стенка ободочной кишки у ящериц чрезвычайно тонкая, поэтому операционную
рану у крупных ящериц сначала закрывают по Ривердену, затем погружают с помощью
второго ряда узловатых серо-серозных швов. У мелких видов стенку кишки закрывают
только одним рядом узловатых серозно-мышечных швов. Просвет толстой кишки у
растительноядных ящериц очень широк, поэтому здесь не имеет значения его некоторое
сужение при продольном закрытии разреза. У насекомоядных видов лучше проводить
поперечную колотомию, особенно в более дистальных отделах ободочной кишки, где
просвет заметно сужается. После закрытия стенки кишки и ее вправления, полость тела
многократно орошают теплым изотоническим раствором, добавляя в последнюю порцию
лаважной жидкости 2 мл/кг 1% раствора диоксидина и 4 мл/кг 0,5% раствора
метронидазола (метрогила). После этого рану в последний раз высушивают тупферами и
закрывают брюшную стенку, следуя обычной технике.
Постоперационное лечение. Назначают короткий (5-9 дней) курс антибиотика
(байтрила или цефтазидима) и инфузионную терапию в течение 3-5 дней. В случае
рефлекторной непроходимости у молодых ящериц назначают кальций-заместительную
терапию и отвар семени льна внутрь. При отсутствии стула в течение нескольких дней и
вздутии брюшной стенки назначают цизаприд (1 мг/кг каждые 24 часа), но не прозерин
из-за опасности видоспецифических идиосинкразий.
Резекция слизистой оболочки прямой кишки/клоаки
Показания. Пролапс слизистой оболочки прямой кишки и клоаки при
невозможности вправления или развитии некроза.
Техника операции. Ящерицу анестезируют кетамином или пропофолом и
фиксируют в спинном положении. В отличие от черепах, где слизистая оболочка
уродеума клоаки обычно не выпадает, у ящериц чаще регистрируют именно пролапс
уродеума с выворачиванием мочевых сосочков и отверстия уретры (устья мочевого
пузыря). В этом случае резецировать слизистую можно только до границы уродеума,
проходящей дистальнее пор мочевых сосочков. Так как при этом значительный участок
слизистой остается за пределами клоакальной щели, лучше в этом случае не резецировать
выпавший сегмент, а провести открытую колопексию (см. ниже). При обычном пролапсе
слизистой прямой кишки (более характерной для хамелеонов) техника операции не
отличается от принятой для мелких млекопитающих. Сначала идентифицируют отверстие
в выпавшем органе, вентральную стенку исследуют пуговчатым зондом, чтобы убедиться,
что мочеполовые поры (у самцов), отверстия мочеточников и яйцеводов (у самок), а также
устье мочевого пузыря не расположены в пределах резецируемого участка. Затем в
отверстие кишки вводят тубу пластикового шприца с вынутым поршнем или широкий
силиконовый катетер на несколько сантиметров и кишку фиксируют на тубе, проведя
через ее стенки и тубу две инъекционные иглы. Иглы располагаются крест на крест по
отношению друг к другу под углом 60°. Точки вкола и выкола находятся в кожной зоне
(zona cutanea), соединяющей конечный участок проктодеума с кожей анальной щели.
Выпавший участок отсекают циркулярным разрезом на 5 мм дистальнее игл. Края культи
прошивают по периферии частыми узловатыми или несколькими маргинальными швами.
Затем фиксирующие иглы удаляют, и кишка самопроизвольно втягивается в анальную
щель.
Постоперационное лечение. После операции салфетку сворачивают конусом,
смазывают линиментом (разогретой мазью «Диоксиколь» или «Левомеколь») и
тампонируют клоаку на трое суток. После удаления тампона ящерице назначают теплые
ванны по 15-30 минут в день. После них в клоаку вводят разогретый линимент и
манипуляции повторяют ежедневно в течение 5 дней. Через неделю после операции
исследуют слизистую клоаки с помощью расширителей-зеркал и ларингоскопа. Если
воспаление не выявлено, и стул нормализовался, процедуры отменяют. В противном
случае назначают курс антибиотиков по обычной схеме.
Колопексия
Показания. Рецидивирующий (вправляемый) пролапс прямой кишки, пролапс
уродеума.
Техника операции. Открытую колопексию выполняют под эндотрахеальным
наркозом изофлураном через правый прямой парамедианный (параректальный) доступ.
После вскрытия брюшной стенки в просвет нисходящего колена ободочной кишки через
клоакальную щель вводят слепоконечный катетер или зажим с гладким тупым концом.
При помощи инструмента кишку выводят в разрез, захватывают и при необходимости
натяжением завершают репозицию. Затем вентральную стенку кишки в области
операционной раны пришивают к брюшной стенке несколькими сквозными или серозномышечными швами, сохраняя незначительную тракцию. В шов захватывают поперечную
мышцу живота и плевроперитонеум. Оставшиеся слои мышц закрывают вторым этажом.
У игуан процесс консолидации серозной оболочки кишки с плевроперитонеумом
экспериментально не был изучен, однако использование этой техники и медленно
рассасывающихся синтетических нитей позволяет профилактировать рецидивы
заболевания. Операция не устраняет основной причины болезни. Поэтому открытая
колопексия предпочтительнее, так как позволяет визуализировать каудальный целом и
иногда выяснить причину тенезмов у животного.
Для очень мелких ящериц применяют закрытую чрезкожную колопексию.
Особенно легко эта операция выполняется у мелких змей и лягушек. У ящериц, однако, в
силу анатомических особенностей, прежде всего высокой мобильности и структурных
модификаций ободочной кишки, эта операция может осложняться перитонитом при
несостоятельности шва или компрессионной непроходимостью в области фиксации.
Поэтому через 2-3 недели, после редукции воспаления и отека в клоаке, швы обычно
снимают. Эту операцию выполняют при механической иммобилизации животного,
анестезируя брюшную стенку 1% раствором лидокаина. В клоаку вводят пуговчатый зонд
и продвигают его за пределы тазового канала, добиваясь репозиции выпавшего участка
кишки или клоаки. Затем головку зонда упирают в правую боковую поверхность
брюшной стенки, слегка краниальнее паховой ямки (fossa anterior). Зонд должен
контурировать через брюшную стенку. После этого стенку тела прокалывают
атравматической иглой, дважды проводят ее сквозь стенку кишки (при этом ощущается
крепитация иглы о металлическую головку зонда) и выводят через кожу в 3-4 мм от точки
вкола. После этого зонд продвигают еще на 5-10 мм краниальнее и накладывают второй
сквозной шов.
Постоперационное лечение. Для редукции отека и воспаления в клоаке в анальное
отверстие в течение нескольких дней в водят разогретый диоксиколь или левомеколь. При
явлениях дегидратации проводят замещение кристаллоидами парентерально или внутрь.
Литература.
1. Васильев Д. Б., 1999. Черепахи, содержание, болезни и лечение. М., «Аквариум»,
421 стр.
2. Литтман И. (ред), 1982. Оперативная хирургия. 2-е изд. Изд-во Академии Наук
Венгрии, Будапешт, стр. 891-895.
3. Ярофке Д., Ланде Ю., 1999. Рептилии: болезни и лечение. М., «Аквариум», 317 стр.
4. Bennett R. A., 1991. Reptilian surgery. Part I-II. Basic principles, in Johnston D.E. (ed).
The compendium collection, Exotic animal medicine and practice. Vet. Learning Syst.,
Trenton, NJ, pp. 107-125.
5. Lawton M.D.C., Stoaks L.C., 1992. Surgeri, in Beynon P.H., Cooper J.E. (eds). Manual
of reptiles. BSAVA, Gloucestershire, pp. 184-193.
6. Millichamp N.J., Lawrence K., Jacobson, E.R., 1983. Egg retention in snakes. JAVMA,
vol. 183, pp. 1213-1218.
7. Oldham J.C., Smith H.M., 1975. Laboratory anatomy of the iguana. Wm. C. Brown Co.
Publishers, Dubuque, IA.
Подписи к рисункам.
Рис. 1а. Проекционная топография внутренних органов зеленой игуаны (ориг.)
Рис. 1б. Способы хирургического доступа при целиотомии (ориг.)
Рис. 2а. Обыкновенный хамелеон: проекционная топография внутренних органов.
Римскими цифрами обозначены межреберья (ориг.)
Рис. 2б. Способы хирургического доступа при целиотомии (ориг.)
Рис. 3. Капский варан: проекционная топография внутренних органов (ориг.)
Рис. 4. Строение толстого кишечника игуаны (ориг.)
Рисунок
1а
Опорный хрящ горловой складки
Гиоидный рожок
Щитовидная железа
Латеральная подкожная
вена
Верхушка сердца
Рукоятка
грудины
Желчный
пузырь
Задняя граница легкого
Граница правой доли
печени
Граница левой доли печени
Правая реберная
дуга
Левая реберная дуга
Малая кривизна желудка
Область пилоруса и
илеоцекального
сфинктера
Проекция селезенки
Правый семенник
Граница мочевого пузыря
пупок
Краниальный полюс
почки
Большая кривизна желудка
Лонный симфиз
Брюшная вена