Комплексное применение физических факторов (кислородно-озоновой терапии и электромиостимуляции) в коррекции отечно-
advertisement
На правах рукописи БОЛАТОВА ЛАУРА ГЕОРГИЕВНА Комплексное применение физических факторов (кислородно-озоновой терапии и электромиостимуляции) в коррекции отечнофибросклеротической панникулопатии. 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 1 Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава». Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Турова И.В Кошелева. Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Куликов Н.Н. Потекаев Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского М.Ф. Защита состоится « » апреля 2007 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121069, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9). Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2007 г. Турова Е.А. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Применение физических факторов занимает все более значимое положение в терапии различных заболеваний, а в некоторых случаях немедикаментозные технологии восстановительной медицины являются ведущими. Многочисленные исследования экспериментальные убедительно доказали и клинические преимущества сочетанного использования физических факторов за счет взаимопотенцирования их физиологического и лечебного действия (Ясногородский В.Г., Данилова И.Н. 1989г., Боголюбов В.М. 1993г., Улащик В.С. 1994г.). В связи с этим разработка и научное обоснование комплексных воздействий представляет собой одно из наиболее перспективных направлений восстановительной медицины и физиотерапии. В настоящее время применяется множество методов, особенно физиотерапевтических, панникулопатии в (ОФСП). коррекции В практике отечно-фибросклеротической лечения данной патологии используются, в частности, вибровакуумтерапия (Кошевой Е.Г., 2004), ультразвук (Безуглый А.П., 2001, Бодона Б., 2002), электромиостимуляция, водорослевые обертывания (Сарфати Л., 2001). Однако, мало научных работ, обосновановывающих применение тех или иных физических факторов с определением оптимальных параметров процедур и терапевтической эффективности в лечении данной патологии. Вместе с тем, практически все методы физиотерапии имеют свои показания и противопоказания, ограничивающие их использование, что особенно важно, учитывая высокую частоту встречаемости сопутствующей патологии у пациентов с ОФСП (Михеева С.А. 2002). Коррекция отечно-фибросклеротической панникулопатии (ОФСП) является одной из наиболее актуальных проблем медицинской косметологии, что определяется ее высокой распространенностью среди женщин 3 различного возраста (80-90%), частым сочетанием с ожирением и соответственно снижением качества жизни многих пациенток, желающих решить данную проблему (Pierard G et all, 1999, Михеева С.А., 2002 Avram M.M., 2004). Недостаточная эффективность медикаментозной терапии, диетотерапии и даже физических тренировок при данной патологии обусловлены патогенезом ОФСП, в котором ведущую роль играют три связанных между собой процесса: адипоз (увеличения числа или объема адипоцитов) в гиподерме определенных участков тела, микроциркуляторные нарушения, приводящие к увеличению содержания воды в жировой ткани, и стимуляция синтеза фибробластами коллагеновых волокон (фиброз) (Lafontan M., 1994, Blanchemeson Ph., 2000). Исходя из вышесказанного, актуальным является поиск новых, патогенетически и клинико-лабораторно обоснованных методик коррекции явлений ОФСП. Теоретическим обоснованием применения кислородно-озоновой терапии послужили данные об усилении метаболизма, микроциркуляции под ее влиянием, ее антигипоксическом, фибринолитическом действии у больных атопическим дерматитом, сахарным диабетом, хроническим гепититом и др. (П.Рикельми, М.Франзини, 1995, Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 1999, Кошелева И.В.2000). Эффективность электромиостимуляции, несмотря на ее широкое применение, доказана лишь у пациентов с ожирением (Саакян Ж.М., 2002, Карасев Р.Н.,1999, Миринова Л.Г., 2000). Цель исследования Научное обоснование применения кислородно-озоновой терапии, электромиостимуляции и их сочетания в лечении пациентов с отечнофибросклеротической панникулопатией. 4 Задачи исследования 1. Изучить влияние электромиостимуляции, клинических их проявлений кислородно-озоновой сочетанного ОФСП, терапии, применения на показателей динамику антропометрии, биоимпедансометрии, термографии и термометрии в зависимости от стадии ОФСП, наличия сопутствующего ожирения. 2. Изучить влияние электромиостимуляции, их кислородно-озоновой сочетанного применения терапии, на динамику показателей липидного, углеводного обмена, гемореологии, гормонального фона, микроциркуляции. 3. Оценить эффективность использования кислородно-озоновой терапии, электромиостимуляции, их сочетания у пациентов с ОФСП в зависимости от стадии, наличия сопутствующего ожирения. 4. На основании проведенного анализа и изучения отдаленных результатов разработать показания и противопоказания к применению различных методик терапии для коррекции ОФСП. Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанные комплексы для лечения ОФСП приводят к улучшению общего состояния, коррекции клинических проявлений ОФСП, выражающихся в уменьшении симптома «апельсиновой корки», повышении тургора кожи, термографической улучшении картины, антропометрических снижении количества показателей жировой и ткани, увеличении температуры кожи. 2. Предложенные методики нормализуют показатели липидного обмена, гемореологии, микроциркуляции в коже, при этом наиболее эффективное воздействие оказывает сочетание кислородно-озоновой терапии и электромиостимуляции. 5 3. Дифференцированное применение разработанных методик пациентам с ОФСП в зависимости от стадии процесса и наличия сопутствующего ожирения позволяет повысить эффективность лечения. Научная новизна работы Впервые научно обосновано использование кислородно-озоновой терапии, электромиостимуляции и их сочетания в лечении ОФСП в зависимости от стадии процесса и наличия сопутствующего ожирения. Впервые показано, что у пациентов с ОФСП повышено содержание жировой ткани в организме как у пациентов с ожирением так и без него. Выявлены нарушения реологических свойств крови, проявляющиеся в повышении агрегации тромбоцитов и эритроцитов и снижении деформируемости эритроцитов. Впервые у этих пациентов выявлены микроциркуляторные нарушения в коже спастического и атонического типа. Доказано, что использование в комплексном лечении ОФСП кислородно-озоновой терапии, вызывает достоверное снижение содержания в организме жировой ткани, но не приводит к значимому снижению массы тела, уменьшает повышенную агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает сниженную деформируемость эритроцитов и уменьшает вязкость плазмы. Доказано, что под влиянием применения комплекса кислородноозоновая терапия и электромиостимуляция происходит достоверное уменьшение содержания в организме жировой ткани и жидкости, что выражалось и в уменьшении степени ОФСП, улучшение состояния микрогемодинамики в коже, увеличивается индекс деформируемости и снижается индекс агрегации эритроцитов независимо от стадии ОФСП и наличия или отсутствия ожирения. Доказано, что кислородно-озоновой использование терапии, в комплексном уменьшает лечении повышенную ОФСП агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает сниженную деформируемость 6 эритроцитов и уменьшает вязкость плазмы, улучшает микроциркуляцию в коже у пациентов 3-4 стадий ОФСП. Выявлено, что электромиостимуляции способствует снижению веса за счет жировой ткани и воды в равной степени, уменьшает проявления ОФСП у пациентов, как с ожирением, так и без ожирения, нормализует показатели гемореологии у пациентов с ожирением, улучшает микрогемодинамику в коже преимущественно у пациентов с 1-2 стадией ОФСП. Доказано, что под влиянием физиотерапевтического лечения у пациентов с ОФСП с атоническим типом микроциркуляции происходит увеличение изначально сниженного тонуса артериол, уменьшаются застойные явления в венулярном звене, что способствует увеличении базального кровотока и тканевой перфузии, уменьшению отечности тканей. У пациентов со спастическим типом микроциркуляции под влиянием лечения снижался повышенный тонус артериол, уменьшались спастические явления на уровне прекапилляров и капилляров. Практическая значимость работы Практическая значимость работы состоит в том, что разработаны для внедрения в лечебную практику методы кислородно-озоновой терапии и сочетания кислородно-озоновой терапии с электромиостимуляцией для лечения пациентов с ОФСП. Доказана эффективность их сочетания, разработаны дифференцированные показания к назначению электромиостимуляции, кислородно-озоновой терапии в зависимости от стадии ОФСП, наличия или отсутствия ожирения. Высокая эффективность, отсутствие побочных реакций и хорошая переносимость позволяют использовать данные методики для коррекции ОФСП. Личное участие автора Автору принадлежит поиск и анализ литературных данных, выполнен отбор пациентов, организовано клинико-лабораторное обследование, проведено 7 лечение пациентов с применением различных методик воздействия, сформирована база данных, осуществлена статистическая обработка и анализ полученных результатов, проведена оценка эффективности использованных методов лечения. Внедрение работы Разработанные методики лечения внедрены в практику работы клиники и поликлиники Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии, ООО «Новые медицинские технологии». Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийском научном форуме «Здравница 2003», 1-й Украинско-русской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (г. Одесса ,2003), 1-ой Всероссийской конференции «Реабилитация и санаторнокурортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» (Москва, 2005). Работа апробирована на заседании научно-методического совета ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава 30 июня 2006 года. Публикации По теме диссертации опубликовано 11 научных работ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 141 странице печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 124 источников, в том числе 77- 8 отечественной и 47 зарубежной литературы. Работа содержит 48 таблиц, 7 диаграмм. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования Для решения поставленных в работе задач проведено обследование 104 пациентов с ОФСП в возрасте от 18 до 56 лет. Средний возраст составил 34,85±2,1 лет. Всем пациентам проводилось клиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, данные объективного осмотра (определение стадии ОФСП, антропометрических показателей, термометрию), определение биохимических показателей крови (уровня глюкозы, липидный спектр), показателей плазменного и клеточного звеньев гемостаза, оценку гормонального фона. Инструментальные методы исследования включали контактную термографию, анализ состава тела с использованием аппарата «Таnita» TBF401 (Япония), работающего на принципе измерения биоэлектрического импеданса, лазерную доплеровскую флоуметрию с использованием Лазерного Анализатора Капиллярного Кровотока ЛАКК - 01. Все указанные исследования проводились до и после проведенного курса лечения. Обработка полученных результатов осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программы Statistica 6 for Windows. Методы лечения Всем пациентам проводилась базовая терапия, включавшая cпециально разработанную гипокалорийную диету, комплекс физических упражнений, проведение самомассажа. проводился согласно Расчет формулам калорийности ВОЗ с суточного учетом рациона индивидуальных 9 характеристик и составлял в среднем 1400-1800 ккал в сутки с ограничением жиров до 25-30% от суточной нормы калорий, (животные жиры составляли до 10% от общего количества жира), холестерина (250-300 мг/сутки), легкоусвояемых углеводов и увеличением содержания в рационе продуктов с высоким содержанием клетчатки. Комплекс физических упражнений состоял из упражнений, направленных на усиление кровообращения и повышение тонуса мышц брюшного пресса, нижних конечностей, проводить который рекомендовалось 20 минут ежедневно. Методом рандомизации все исследуемые были разделены на 3 лечебные группы по видам проводимой физиотерапии и группу контроля (ГК) из 15 человек, находящуюся на базовой терапии. Лечебные группы были сформированы следующим образом: 1. Пациенты, получавшие подкожные инъекции кислородноозоновой смеси 29 человек (группа КОТ); 2. Пациенты, получавшие подкожные инъекции кислородноозоновой и электромиостимуляцию (группа КОТ+ЭМС) - 30 человек; 3. Пациенты, получавшие электромиостимуляцию (группаЭМС) - 30 человек; 4. Контрольная группа, получавшая только базовую терапию (ГК) – 15 человек. Для проведения кислородно-озоновой терапии использовалась автоматическая озонотерапевтическая установка УОТА-60-01 «Медозон» (Россия). Применялась методика подкожного введения кислородно-озоновой смеси с концентрацией озона в газовой смеси 4мг/л. Курс лечения состоял из 10 процедур с периодичностью 3 раза в неделю через день. После процедуры проводился легкий массаж для равномерного распределения газовой смеси под кожей. Для проведения электромиостимуляции восьмиканальный аппарат низкочастотного использовался импульсного тока RÖS′S (Испания) с частотой 400 Гц. Восемь двойных электродов накладывались на 10 живот, бедра и ягодицы. Длительность сокращения составляла 1сек, пауза – 2сек. Длительность процедуры 30 мин. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых 3 раза в неделю через день. При комбинированном применении кислородно-озоновой терапии и электромиостимуляции вначале проводилась электромиостимуляция, затем, после 30-минутного перерыва, кислородно-озоновая терапия. Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium II с использованием пакета прикладных программ: Statistica 5.0 for Widows, GraphPAD InStat 1990 (Alan Daugherty Univ. of Washington). Определялись средние величины вариационного ряда (выборочное среднее M, среднее квадратичное отклонение - S, средняя ошибка - m), применялся разностный метод с вычислением t-критерия по Стьюденту - Фишеру достоверности различия результатов исследований (p). Различия между двумя средними величинами признавались достоверными при значении p0,05. Проводился корреляционный анализ, который включал параметрические и непараметрические методы (r,p, критерий точной вероятности Фишера). Данные, представленные в относительных цифрах, обработаны с применением критерия сравнения двух частот.Анализ динамики показателей представлен в как в абсолютных цифрах, так и в процентах по отношению к исходным. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Клиническое исследование проведено у 104 пациентов в возрасте от 18 до 56 лет. Средний возраст составил 34,85±2,1 лет. В возрасте 18 -25 лет – 24 (23%) 26-35 лет – 28 (27%), 36-45 лет –33 (32%), старше 45лет – 19(18%) пациенток. Таким образом, основное число больных было в возрасте до 45 лет. При обследовании пациентов основными симптомами ОФСП были симптом «апельсиновой кожуры», гипертрофия, отечность и уплотнение подкожно-жировой клетчатки, снижение температуры и тургора кожи, а 11 также ее окраски в областях поражения, наличие телеангиоэктазий, зон измененной кожной чувствительности. Стадии ОФСП определялись по клинической картине и данным термографии. Большинство женщин во всех возрастных группах (94%) имели 2 и 3 степень ОФСП. Первую степень ОФСП имели только пациенты в возрасте до 27 лет (6 человек), четвертую – пациенты старше 35 лет с сопутствующим ожирением (4 человека). Возможно, это связано с тем, что на первой стадии проявления ОФСП минимальны и практически не беспокоят пациентов, а пациенты, имеющие четвертую стадию, в первую очередь обеспокоены снижением веса и сопутствующей патологией. При анализе анамнестических данных были определены факторы, предрасполагающие к развитию ОФСП. Отягощенная наследственность по ОФСП была выявлена у 81 (78 %) обследованных, по ожирению – у 61 (59%). Большой удельный вес пришелся на малоподвижный образ жизни (75%) и нерациональное питание (70,5%). 67% женщин связывают появление и усиление выраженности ОФСП с периодом после беременности и родов. Ожирение было выявлено у 62 (60%) пациентов, при этом избыточный вес у 33(32%), I степень ожирения - у 20 (19%), II степень – у 6 (6%) и III степень - у 3 (3%) пациентов, т.е. подавляющее количество больных имело избыточный вес и 1 степень ожирения. В целом по группе наблюдалось достоверное повышение всех исследованных показателей антропометрии за счет преобладания пациентов с сопутствующим ожирением. Анализ состава тела выявил достоверное повышение относительного количества жировой ткани у пациентов с 2,3,4 стадиями ОФСП как с ожирением, так и без него. Обнаружена корреляция между стадией ОФСП и относительным количеством жира (r=0,38, p=0,02). Изучение результатов биохимического обследования показало, что показатели углеводного обмена ни в одной из исследованных групп они не отличались от нормы. Исследование гормонального фона не выявило 12 достоверных отклонений от нормы, несмотря на многочисленные литературные указания на связь ОФСП с гормональными нарушениями. Анализ показателей липидного обмена выявил нарушения в липидном спектре у части пациентов. Дислипопротеидемия 4-го типа была выявлена у пяти пациентов с абдоминальным типом ожирения и двух пациентов с избыточной массой тела. Уровень общего ХС оказался достоверно повышенным у пациентов с ожирением. Изучение состояния клеточного и плазменного звеньев системы гемостаза показало повышение коагуляционной активности крови у пациентов с 3-4 стадией ОФСП и с сопутствующим ожирением. Нарушения в клеточном звене выражались в повышенном уровне агрегации тромбоцитов и эритроцитов, снижении деформируемости эритроцитов. У пациенток с третьей и четвертой стадией ОФСП отмечено повышение вязкости крови на разных скоростях сдвига, увеличение гематокрита. Выявлена положительная корреляция (r = 0,62, р < 0,05) между вязкостью цельной крови на малых скоростях сдвига с повышенным индексом агрегации эритроцитов. У большинства пациентов с ОФСП были снижены показатели термометрии по сравнению с группой здоровых. Обнаружена отрицательная корреляция между стадией ОФСП и термометрией (r=-0,38, р = 0,001), т. е. чем выше стадия ОФСП, тем ниже температура кожи в исследованных областях. При анализе микроциркуляции в коже бедра были выявлены нарушения, носившие разнонаправленный характер, что позволило разделить всех больных на две группы: 1) с атоническим типом микроциркуляции (42,5%), 2) со спастическим типом микроциркуляции (54,7%). У 3,8% пациентов показатели микроциркуляции находились в пределах нормы. Изменения атонического типа заключались в снижении миогенного и нейрогенного тонуса артериол, умеренных застойных явлениях на уровне прекапилляров и капилляров. Нарушения микроциркуляции в этой группе заключались в наличии спазма гладкомышечного аппарата стенки сосудов и выраженных 13 застойных явлениях в венулярном звене. Полученные данные свидетельствуют о характерных изменениях микроциркуляции в коже в местах формирования ОФСП. Таким образом, у пациенток с ОФСП было выявлено увеличение антропометрических показателей (массы тела, ОТ, ОЖ, ОБ, МОБ), абсолютного и относительного количества жира, нарушение гемореологии на клеточном и плазменном уровне, снижение показателей термометрии, нарушения микроциркуляции в коже. Для оценки эффективности проведенного лечения проводилось сравнение результатов, полученных у пациентов трех основных групп с группой контроля, получавшей только базовую терапию. Переносимость процедур была хорошей, несмотря на некоторую болезненность при проведении кислородно-озоновой терапии, ни один пациент не отказался от ее проведения. В результате проведенного лечения у пациентов наблюдалась положительная динамика в течение ОФСП, что выражалось в уменьшении выраженности основного признака ОФСП симптома «апельсиновой корки», в восстановлении тургора, цвета и температуры кожи. У 22 (21%) пациентов лечебных групп произошло уменьшение стадии ОФСП, что констатировалось как значительное улучшение. Визуальное улучшение, сопровождающееся улучшением термографической картины, повышением температуры кожных покровов в местах формирования ОФСП наблюдалось у 50 (48%) пациентов. В группе, получавшей кислородно-озоновую терапию, значительное улучшение отмечено у 8 (28%) пациентов, улучшение у 17 (59%), без видимой динамики у 4 (14%) пациентов. В группе, получавшей миостимуляцию, значительное улучшение наблюдалось у 3 (10%) пациентов, улучшение у 16 (53%), без динамики у 11 (37%) человек. В группе, получавшей кислородно-озоновую терапию и миостимуляцию, значительное 14 улучшение было у 11 (37%) пациентов, улучшение у 17 (57%), без изменения у 2 (6 %) человек. В группе контроля улучшение наблюдалось у 20% пациентов, в остальных случаях динамики не отмечено. Таким образом, сочетание кислородно-озоновой терапии и электромиостимуляции оказывает более выраженный эффект в коррекции ОФСП (Диаграмма 1). Следует отметить, что уменьшение явлений ОФСП в группах КОТ и КОТ+ЭМС наблюдалось у пациентов с различными степенями ОФСП в равной мере, а в группе ЭМС преимущественно у пациентов с менее выраженными проявлениями. Диаграмма 1. 80 20 0 ГК 6 37 20 40 Значительное улучшение 13 0 59 28 КОТ 53 10 ЭМС 57 37 КОТ+ЭМС 60 80 Улучшение 100 120 Без изменений Анализ антропометрических показателей позволил объективно оценить влияние различных лечебных комплексов на массу тела в целом и на изменение локальных объемов в местах максимального скопления жировой ткани. В группе КОТ отмечено достоверное уменьшение ОТ (с 81,242,26 до 79,732,25, р < 0,05), ОЖ (с 89,972,59 до 86,052,23, р < 0,05), МОБ(с 65,351,02 до 64,291,01, р < 0,05). В группе, получавшей КОТ+ЭМС, выявлено достоверное снижение всех исследованных показателей: массы тела (с 79,992,12 до 76,672,19, р < 0,05), ОТ (с 83,052,4 до 79,222,28, р < 0,05), ОЖ (с 90,602,42 до 85,72,29, р < 0,05), МОБ (с 65,961,3 до 64,531,41, р < 0,05) . В группе, получавшей миостимуляцию, отмечено 15 достоверное снижение массы тела (с 79,042,85 до 76,843,13, р < 0,05), ОТ( с 81,042,4 до 78,922,39, р < 0,05), ОЖ ( с 91,243,09 до 89,232,25, р < 0,05) (Диаграмма 2). При детальном анализе выявлено, что наблюдаемое снижение показателей антропометрии произошло, в основном, за счет их достоверного снижения у пациентов с ожирением. В ходе лечения у 12 пациентов снизилась степень ожирения: у 3 в группе, получавшей кислородно-озоновую терапию, у 4 в группе, получавшей миостимуляцию и у 5 в группе, получавшей сочетанную терапию. Анализ динамики антропометрических показателей в зависимости от степени ожирения (ИМТ) выявил прямую корреляционную зависимость данных показателей во всех трех лечебных группах. Чем выше ИМТ, тем больше динамика показателей антропометрии: масса тела и ОТ (r=0,48, p=0,038) во всех лечебных группах, а также МОБ (r=0,46, p=0,048) в группе, принимавшей КОТ+ЭМС. В контрольной группе достоверных корреляционных связей по показателям антропометрии не было выявлено. Диаграмма 2. Динамика показателей антропометрии в лечебных группах у пациентов с ОФСП под влиянием курса лечения в % по отношению к исходным. 0 -1 КОТ -2 ЭМС -3 КОТ+ЭМС -4 ГК -5 -6 ВЕС ОТ ОБ ОЖ МОБ Анализ состава тела позволил объективно оценить влияние проводимой терапии на изменение показателей абсолютного и относительного количества жира, количества безжировой массы тела и количества воды и изменение их 16 взаимосвязи друг с другом. Было выявлено следующее. В группе, получавшей КОТ, снижение массы тела произошло на 2,25%, а уменьшение жировой массы на 5,76% (с 32,981,04 до 31,151,05, р < 0,05). При этом произошло незначительное повышение содержания воды. Таким образом, снижение веса у пациентов данной группы произошло полностью за счет снижения жировой массы, при этом достоверно уменьшилось и относительное содержание жира в большей степени, чем в других группах, по-видимому, за счет увеличения количества воды. В группе, получавшей кислородно-озоновую терапию и миостимуляцию, на фоне достоверного снижение веса достоверно уменьшилось количество жира (с 32,871,08 до 30,921,06, р < 0,05) и, в меньшей степени, количество воды. Обнаруженные изменения показателей биоимпедансометрии указывают на то, что процесс снижения веса в этой группе шел за счет уменьшения количества жира и, в меньшей степени за счет уменьшения воды. В группе, получавшей миостимуляцию, масса тела снизилась на фоне тенденции к снижению жира и воды. Таким образом, снижение веса в данной подгруппе произошло практически в равной степени за счет уменьшения жира и воды (Диаграмма 3). Диаграмма 3. Динамика показателей биоимпедансометрии в лечебных группах в % по отношению к исходным. 2 1 0 КОТ ЭМС КОТ+ЭМС ГК -1 -2 -3 -4 -5 -6 ЖИР,% ЖИР,кг БЖМ,кг ВОДА,кг 17 Под влиянием лечения произошло улучшение липидного спектра, в частности, наблюдалась тенденция к снижению триглицеридов, общего холестерина, ХС ЛПНП, коэффициента атерогенности во всех трех лечебных группах. Динамика показателей по группам была примерно одинаковой и больше зависела от первоначальных изменений, касающихся, в основном, пациентов с ожирением и сопутствующей патологией. Таким образом, изменения в липидном спектре заключались в снижении атерогенных фракций во всех лечебных группах и возрастании антиатерогенной фракции в группах с применением КОТ, что свидетельствует о нормализации метаболических процессов в организме и способствует более благоприятному течению ОФСП. Анализ динамики показателей термометрии выявил достоверное их повышение во всех лечебных группах и отсутствие достоверной динамики в группе контроля. В группе, получавшей КОТ, температура кожи повысилась на 7,26% (с 29,320,25 до 31,450,24, р < 0,05), в группе, получавшей КОТ+ЭМС, на 9,27% (с 29,540,26 до 32,280,24, р < 0,05), в группе, получавшей ЭМС, на 5,59% (с 29,660,24 до 31,320,31, р < 0,05). Изучение динамики показателей клеточного и плазменного звена гемостаза выявил во всех трех лечебных группах тромбоцитов, индуцированной АДФ и снижение агрегации адреналином, при исходно выявленной тенденции к их повышению, снижение индекса агрегации эритроцитов, увеличение индекса деформируемости достоверное снижение показателей вязкости крови эритроцитов, на разных скоростях сдвига более выраженное в группах, получавших кислородно-озоновую терапию. В группе, получавшей кислородно-озоновую терапию, наблюдалось достоверное уменьшение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (на 12,6%) и адреналином (на 10,8%), снижение индекса агрегации эритроцитов на 4,03%, повышение индекса деформируемости эритроцитов на 3,77%, уменьшение вязкости крови на различных скоростях сдвига на 7,44% и 18 11,42% соответственно, снижение гематокрита на 6,86%. В группе, получавшей кислородно–озоновую терапию и миостимуляцию, отмечено достоверное снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ (на 14,69%) и адреналином (на 11,12%), индекса агрегации эритроцитов на 6% и повышение индекса деформируемости эритроцитов на 4,72%, вязкость крови уменьшилась на 9,81% при скорости сдвига 20с-1 и на 7,21 при скорости сдвига 200с-1. У пациентов, получавших миостимуляцию, степень изменения перечисленных показателей не носила достоверного характера. После проведенной терапии у большинства пациентов лечебных групп наблюдалась положительная динамика и нормализация показателей ЛДФ. Анализ изменения показателей ЛДФ в зависимости от типа микроциркуляции показал следующее. У пациентов с атоническим типом микроциркуляции отмечено достоверное увеличение ПМ, СКО, ИЭМ, АLF/CКОх100%, тенденция к повышению ТМ макс. и РКК при термопробе во всех лечебных группах, что способствовало улучшению кровотока и тканевой перфузии, а также наблюдалась тенденция к снижению ACF/СКОх100%, что позволило ликвидировать стазические явления в капиллярном звене, отмечено повышение ТМ макс., свидетельствующее о возрастании резервных возможностей капиллярного кровотока. У пациентов со спастическим типом микроциркуляции достоверно повысились ПМ, ИЭМ, снизился показатель АLF/CКОх100%, отмечена тенденция к увеличению ТМ макс, РКК, достоверное снижение AHF/СКОх100%, свидетельствующее об уменьшении застойных явлений в венулярном звене. В группе КОТ более выраженные изменения произошли у пациентов со спастическим типом микроциркуляции, среди которых преобладали пациенты с выраженными жировыми отложениями в местах формирования ОФСП. В группе ЭМС напротив максимальная динамика показателей ЛДФ наблюдалась у пациентов с атоническим типом микроциркуляции. Наибольшая динамика практически всех показателей ЛДФ у пациентов как с атоническим, так и со 19 спастическим типом микроциркуляции отмечена в группе КОТ+ЭМС. В группе контроля достоверных изменений не обнаружено. Изучение отдаленных результатов проводилось через 3-4 месяца после проведенного лечения. С этой целью было проведено повторное обследование части (56%) пациентов. Установлено, что результаты лечения в группе КОТ сохранялись у 75% пациентов, в группе КОТ+ЭМС – у 82%, в группе ЭМС у 52% пациентов, в группе контроля у 30% . Таким образом, проведенные исследования показали, что кислородноозоновая терапия в сочетании с электромиостимуляцией является наиболее эффективным методом коррекции ОФСП, чем эти методы в отдельности и обладает более выраженным действием, направленным на нормализацию нарушенных функциональных и биохимических показателей. Выводы 1. Применение лечебных методик, включающих подкожную кислородно- озоновую терапию, электромиостимуляцию приводит к уменьшению клинических проявлений ОФСП, выражающихся в уменьшении симптома «апельсиновой корки», снижении количества жировой ткани, увеличении температуры и повышении тургора кожи, улучшении показателей термографии, гемореологии, микроциркуляции. 2. Применение подкожной кислородно-озоновой терапии вызывает выраженный регресс проявлений ОФСП независимо от наличия или отсутствия ожирения, уменьшает локальные объемы в местах формирования ОФСП за счет жировой ткани, но не приводит к значимому снижению веса, оказывает нормализующее влияние на изначально измененные показатели липидного обмена, способствует положительной динамике нарушенных реологических деформируемости показателей: эритроцитов достоверному при увеличению снижении индекса индекса агрегации эритроцитов, улучшает микрогемодинамику в коже в большей степени у пациентов с 3-4 стадией ОФСП. 20 3. Применение электромиостимуляции способствует снижению веса за счет жировой ткани и воды в равной степени, уменьшает проявления ОФСП у пациентов, как с ожирением, так и без ожирения, нормализует показатели гемореологии у пациентов с ожирением, улучшает микрогемодинамику в коже преимущественно у пациентов с 1-2 стадией ОФСП. 4. Сочетание КОТ+ЭМС способствует как снижению веса и динамике показателей антропометрии в целом, так и уменьшению локальных объемов в местах формирования ОФСП. Применение комплекса оказывает положительное влияние на показатели липидного обмена, гемореологии, микроциркуляции независимо от стадии ОФСП как при наличии ожирения, так и при его отсутствии. 5. Клиническая эффективность кислородно-озоновой терапии составила 84%, при этом значительное улучшение наблюдалось в 24%, улучшение в 60%, эффективность электромиостимуляции составила 69%, за счет значительного улучшения у 10%, улучшения у 59%, сочетания кислородно-озоновой терапии с эффективность электромиостимуляцией составила 90% при значительном улучшении у 33%, улучшении у 57%. В контрольной группе улучшение составило 20%. Таким образом, эффективность сочетания кислородно-озоновой терапии выше, чем этих методик в отдельности, как в коррекции проявлений ОФСП, так и в нормализации нарушенных функциональных и биохимических показателей у пациентов с различными стадиями ОФСП. 6. Положительный клинический эффект, достигнутый в ходе лечения, сохранялся в течение 4 месяцев у 75% пациентов после проведения кислородно-озоновой терапии, у 52% после электромиостимуляции, у 82% пациентов после проведения кислородно-озоновой терапии и электромиостимуляции. 21 Практические рекомендации 1. Подкожная кислородно-озоновая терапия с концентрацией озона 4мг/л может быть рекомендована пациентам с преимущественно с 3-4 ст ОФСП, как с ожирением так и без него, при необходимости уменьшить локальные жировые отложения. Процедуры проводятся 3 раза в неделю, на курс – 10 процедур. 2. Электромиостимуляция рекомендуется для коррекции 1-2 стадии ОФСП пациентам вне зависимости от наличия ожирения. Длительность процедуры составляет 30 минут, на курс лечения 10-12 процедур, проводимых через день. Поддерживающую терапию следует проводить 1 раз в две недели. 3. Комплекс КОТ+ЭМС рекомендуется для коррекции всех стадий ОФСП, особенно для пациентов с ожирением. Вначале проводится электромиостимуляция, затем, после 30 минут перерыва подкожная кислородно-озоновая терапия. 4. При назначении методик необходимо учитывать общие противопоказания для физиотерапии и озонотерапии. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Кислородно-озоновая терапия отечно-фибросклеротической панникулопатии // Озон в биологии и медицине. Материалы первой Украинско-Русской научно-практической конференции. – Одесса. - 2003г. С.118-120. / Соавт.: Кошелева И.В., Турова Е.А. 2. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции у пациенток с отечно-фибросклеротической панникулопатией // Ангиология и соcудистая хирургия том 10 , № 3 , -М.2004г. - С.23. / Соавт.: Турова Е.А., Головач А.В., Татаринова Л.В., Минина А.П. 3. Применение СМТ и фармакопунктуры в лечебных комплексах у больных отечно-фибросклеротической панникулопатией // Всероссийский форум «Здравница 2003», - Москва. - 2003. С. - 57-59./ Соавт.: Турова Е.А., Минина А.П. 4. Применение кислородно-озоновой терапии в комплексном лечении больных с отечно-фибросклеротической панникулопатией. // Всероссийский форум «Здравница 2003», - М. - С.200./ Соавт.: Турова Е.А., Минина А.П., 22 Головач А.В. 5. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции у пациентов с отечно-фибросклеротической панникулопатией на фоне комплексного физиотерапевтического лечения // Материалы Всероссийского симпозиума по микроциркуляции. – Москва. – 2004. – С.38-41 / Соавт.: Турова Е.А., Головач А.В., Теняева Е.А., Татаринова Л.В., Минина А.П. 6. Применение кислородно-озоновой терапии и электромиостимуляции в комплексном лечении пациентом с ожирением и отечнофибросклеротической панникулопатией // 1-я Всероссийская конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» - М. 2005, - С. 14-16 / Соавт.: Татаринова Л.В., Минина А.П. 7. Влияние подкожного введения кислородно-озоновой смеси на реологические показатели крови у пациентов с ожирением и отечнофибросклеротической панникулопатией // 1-я Всероссийская конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» - М. 2005, - С. 45-47 / Соавт.: Татаринова Л.В. 8. Фармакопунктура и электромиостимуляция в комплексном лечении пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением и отечнофибросклеротической панникулопатией // 1-я Всероссийская конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» - М. 2005, - С. 34 / Соавт.: Татаринова Л.В. 9. Особенности показателей антропометрии, термографии и термометрии у пациентов с экзогенно-конституциональным ожирением и отечнофибросклеротической панникулопатией в лечебном комплексе электромиостимуляции и фармакопунктуры // 1-я Всероссийская конференция «Реабилитация и санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы» - М. 2005, - С. 36 / Соавт.: Минина А.П., Татаринова Л.В. 10. Влияние подкожного введения озоно-кислородной смеси на показатели ЛДФ-граммы у пациентов с отечно-фибросклеротической панникулопатией. II Всероссийская научная конференция с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике». - М. - 2006, С.45 11. Комплексное применение физических факторов в коррекции отечнофибросклеротической панникулопатии // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – М. №1 – 2007. - С.24-26 / Соавт.: Турова Е.А., Кошелева И.В. 23 Список сокращений. ОФСП – Отечно-фибросклеротическая панникулопатия КОТ – кислородно-озоновая терапия ЭМС – электромиостимуляция ОТ – окружность талии ОБ – окружность бедер ОЖ – окружность живота МОБ – максимальная окружность бедра БМЖ – безжировая масса тела ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия ПМ – показатель микроциркуляции СКО – среднее квадратичное отклонение 24