врожденная глаукома.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Синдром офтальмогипертензии»
кафедра «Глазных болезней»
КЕЙС решает проблему, какова тактика врача общей практики
у больных с синдромом офтальмогипертензии
1
Учебно-методическая рекомендация для студентов
ТАШКЕНТ - 2012
2
Составители: ассистент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н. Курьязова З.Х.,
ассистент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н.Туйчибаева Д.М.
Рецензенты: Заместитель директора по науке Специализированного Центра Микрохирургии глаза
д.м.н. проф. Каримова М.Х.,
доцент кафедры глазных болезней ТМА, к.м.н. Янгиева Н.Р.
Рассмотрена и одобрена на учебно-методическом заседании кафедры глазных болезней от « 28
» января 2012г. Протокол №10.
3
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Глазные болезни».
Тема: «Синдром офтальмогипертензии».
Цель данного кейса: углубление и расширение знаний причин развития заболеваний связанных с
синдромом офтальмогипертензии. Развитие способности оценки и анализа ситуации при
поступлении больных с синдромом офтальмогипертензии. Умения и навыки выбора тактики
ведения, диагностики, оказания неотложной помощи.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты приобретают
навыки:
 оценки и анализа ситуации при синдроме офтальмогипертензии
 выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза
 развития логического мышления
 принятия обоснованных решений при синдроме офтальмогипертензии
 самостоятельного оказания экстренной помощи
 направить в стационар для дальнейшего обследования и лечения
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
 основные причины синдрома офтальмогипертензии

дифференциальную диагностику синдрома офтальмогипертензии
 методы диагностики, составление и обоснование плана обследования на уровне СВП и
ЦРБ.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Атлас по клинической офтальмологии. Девид Дж.Спелтон, Роджер А. Хитчингс, 2007г., С.723.
Даниличев В.Ф. Современная офтальмология – 2009г, С.684.
Джек Кански. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход – 2009г., С.931.
Национальное руководство по офтальмологии. Москва «Геотар-Медиа» - 2008, С.940.
Терапевтическая офтальмология. М.Л.Краснов, Н.Б.Шульпина. Москва - 1999. С.359.
Офтальмологические проявления общих заболеваний. Е.А. Егоров, Т.В. Ставицкая, Е.С. Тутаева,
2009.
7. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. Москва «Литература» - 2006, С.954.
8. Фармакотерапия глазных болезней. В.И. Морозов, А.А. Яковлев. Москва 2009, С.509.
9. Врожденная глаукома и ее лечение. Э.Г.Сидоров, М.Г. Мирзаянц, Москва, «Медицина, 1991 г, С.
10. Первичная глаукома. А.П.Нестеров, Москва, «Медицина», 2002 г, С.
11. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach. Atlas/ “Butterworth Heineman”,
Oxford, UK 2005 y., 372 с.
4
12. Jack J. Kanski. /Clinical Ophthalmology. A systematic Approach./ “Butterworth Heineman”, Oxford,
UK 2005 y., 404 с.
13. Сведения интернета взяты из следующих сайтов:
www.ophthalmology.ru/articles/120_html,www.nedug.ru/ophthalmology/34art -html
www.eyenews.ru/html- 67,www.helmholthzeyeinstitute.ru/articles/1.2html
www.eyeworld.com/ophth.articles/html-89,www.scientific-vision.com/html-ophth
Характеристика кейса согласно типологическим признакам.
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он короткий, структурированный. Это
кейс-вопрос, задание.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в реальной ситуации в
условиях СВП и ГВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Терапия, Офтальмология, Неотложные
состояния.
I КЕЙС
«Синдром офтальмогипертензии »
Введение
Будущие ВОП в своей практической деятельности постоянно будут сталкиваться с
проблемой глаукомы. Как свидетельствуют результаты массовых профилактических осмотров,
среди здорового населения в возрасте 40 лет и старше, заболевание встречается в 12%
случаев. Социальное значение глаукомы становится заметным, если учесть, что высокая
заболеваемость и случаи слепоты отмечаются среди людей в возрасте старше 40 лет.
Проблема успешной борьбы со слепотой от глаукомы выходит за рамки деятельности глазных
врачей и является общемедицинской задачей. Поэтому врачи всех специальностей должны
знать признаки этого заболевания, особенно ранние и уметь лечить глаукому. Обязанностью
врачей всех специальностей является участие в проведении активных профилактических
осмотров, способствующих раннему выявлению заболевания и лечению, что предупреждает
слепоту от глаукомы. Врачи общей практики должны помнить что, нередко глаукома
развивается на фоне или в связи с некоторыми общими заболеваниями человека
(атеросклероза, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и т.д.) или передается по
наследству. ВОП должен уметь оказывать первую врачебную помощь, заключающуюся в
неотложном купировании острого приступа глаукомы, а так же знать, куда и как направить
больного для оказания специализированной врачебной помощи.
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей кейса способностей
анализа ситуации при синдроме офтальмогипертензии. Умения и навыка выбора тактики
ведения, диагностики, оказания неотложной помощи.
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих учебных
результатов:
5





Развить способности оценки и анализа ситуации при синдроме офтальмогипертензии
Отработать умение выбора правильного алгоритма действий для постановки диагноза.
Освоить навыки необходимые для оказания экстренной помощи
Развивать логическое мышление
Принятия обоснованных решений при синдроме офтальмогипертензии. Овладеть
навыками самостоятельного принятия решения в данной ситуации (лечения или
направление в стационар для дальнейшего ведения).
Ситуация. В СВП поступил больной М.,49 лет с жалобами на боли в левой половине головы,
тошноту, рвоту, затуманивание зрения. Из анамнеза боль появилась вечером. Связывает своё
состояние стрессом перенесенным накануне. Из вредных привычек – курение.
Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на медицинские препараты и пищевые
продукты не отмечал. За последние 6 месяцев контакт с инфекционными больными отрицает.
Препараты крови, инъекции не получал. Родился в семье служащих. Работает экономистом.
Женат, 2 детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из неблагоприятных
условий отмечает повышенную зрительную нагрузку.
Объективно: Общее состояние пациента на момент осмотра относительно тяжелое. Сознание
ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые бледные. А/Д 130/70 мм.рт.ст., пульс 80
уд.в мин. При выслушивании тоны сердца ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот
мягкий, безболезненный. Стул – склонность к запорам. Мочеиспускание безболезненное.
Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Данные проведенных инструментальных обследований
Наружный осмотр
Визиометрия
Орбита при пальпации безболезненна, без
деформации. Кожа век не изменена. Слезные
точки погружены. Движения глазных яблок
сохранены.
OD/OS =1,0/0,02 не корригирует
Метод бокового освещения
OS - Застойная инъекция. Роговица отёчная,
сферичная,
чувствительность
снижена.
Передняя камера мелкая. Зрачок диаметр 6 мм,
реакция на свет вялая. OD- не изменён.
Метод проходящих лучей
OD - красный рефлекс с глазного дна. OS
рефлекс отсутствует.
Офтальмоскопия
OD - ДЗН округлой формы, с четкими
границами, бледно-розового цвета. Сдвиг
сосудистого пучка в носовую сторону. Артерии
слегка сужены, вены расширены. Симптом
Саллюса-Гунна I- II. Сетчатка прилежит, без
патологических очагов. OS - не
6
офтальмоскопируется за счёт отёка роговицы.
Пальпаторное определение офтальмотонуса
OD Т= N; OS T=+3













Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Гемоглобин – 128 г/л;
Эритроциты – 4-5х10*12/л;
Лейкоциты – 6 х10*9/л;
СОЭ – 7мм/ч.
Количество – 100 мл;
Цвет – светло – желтая;
Относительная плотность мочи – 1015;
Прозрачность – прозрачная;
Реакция – кислая;
Белок –abs;
Желчные пигменты – отрицательный;
Эпителий – 2-3 в поле зрения;
Лейкоциты –1-2 в поле зрения.
Вопросы и задания
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его?
2. На ваш, взгляд, с какими патологиями нужно провести дифференциальную диагностику?
3. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в условиях СВП,
ЦРБ?
4. Ваша тактика на момент ситуации?
5. Какие возможны осложнения?
Задание: На основе анализа состояний больного следует поставить предварительный диагноз,
провести необходимые методы диагностики, принять обоснованное решение для дальнейшего
ведения больных при синдроме офтальмогипертензии.
Учебно-методический материал:
II. Методические указания для студентов
К структуре глазной патологии к особо тяжким заболеваниям ведущим к неизлечимой
слепоте и инвалидности относится глаукома. Это - кортикосенсорное заболевание, ведущим
симптом которого является повышение ВГД с последующим сужением поля зрения,
нарушением адаптации и развитием изменений со стороны зрительного нерва в виде
экскавации и его атрофии, а также с наличием изменений в углу передней камеры, шлеммого
канала и интрасклеральных сосудов.
Глаукома чаще возникает у лиц старше 40 лет. Слепота от глаукомы стоит в
Узбекистане на 2-3 месте среди причин слепоты. Поэтому изучение ее этиологии, клиники,
дифференциальной диагностики и оказание неспециализированной врачебной помощи
(особенно при остром приступе ЗУГ), ранней диагностике, диспансерному наблюдению и
реабилитации больных глаукомой (консервативному и хирургическому лечению) должно
уделяться большое внимание. Значение патологического влияния некоторых лекарственных
7
препаратов общего действия на течение глаукомы для врачей не офтальмологов при лечении
таких больных необходимо, дабы не вызвать у них повышения ВГД, вплоть до приступа очень
часто влекущего за собой потерю зрения.
ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА.
К числу заболеваний, сопровождающихся высоким офтальмотонусом, относится врожденная
глаукома. Врожденная глаукома характеризуется рядом кардинальных признаков, которые могут и
должны быть выявлены у новорожденных безошибочно, а это примерно один случай на 10 000
родившихся, уже в родильном доме или в первые недели жизни на педиатрическом участке. Среди
симптомов врожденной глаукомы на первом месте стоит увеличение размеров роговицы,
передней камеры и зрачка. При указанной глазной патологии и роговица, и передняя камера, и
зрачок, как правило, на 2 мм больше нормы, т. е. диаметр роговицы около 11 мм (N = 9 мм),
глубина передней камеры 3—4 мм (N = 2 мм), ширина зрачка 3—4 мм (N = 2 мм). Кроме того,
роговица может иметь вид «запотевшего» стекла или белого фарфора. Такой ее вид обусловлен чаще
всего ее отеком или уже дистрофией. Но могут быть увеличены не только размеры перечисленных
отделов, но и всего глазного яблока, и это увеличение отражает стадию процесса. Увеличение
всего глаза — это так называемый буфтальм (бычий глаз) или гидрофтальм. Размеры глаза
определяются акустическим методом с помощью эхофтальмографа. Приближенно о сагиттальном
размере глаза можно судить по удвоенному диаметру роговицы. 0 высоком офтальмотонусе
свидетельствует и наличие застойной инъекции глаза с характерными симптомами «головы
кобры», «тела медузы». Величина повышения внутриглазного давления определяется пальпаторно
как Т+2 и даже выше (Т+з). При высоком офтальмотонусе ребенок беспокоен, плохо ест, мало спит,
может появляться корнеальный синдром в случае выраженного буфтальма с признаками отека
роговицы и застойной инъекции.
Если роговица прозрачная, то при офтальмоскопии можно обнаружить в области диска (соска)
зрительного нерва сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону патологическую атрофическую
экскавацию самого диска. Естественно, что все перечисленные глаукоматозные изменения в
различных структурах глаза не могут не сказаться на зрительных функциях: они снижены
соответственно стадии процесса и выраженности симптомов. Врожденная глаукома почти в
половине случаев носит двусторонний характер. Тщательное биогониоофтальмоскопическое
обследование детей с врожденной глаукомой свидетельствует о том, что среди возможных
причин этой тяжелой глазной патологии могут быть такие, например, как закрытие угла передней
камеры (УПК), нерассосавшаяся до момента рождения эмбриональная мезодермальная ткань,
неправильное строение УПК и его рецессия (отодвигание), аномалии (сужение, стеноз и др.) и
частичное или полное отсутствие вортикозных (водоворотных) вен, т.е. 2-3 вместо 4 вен,
неоткрытие супрахориадального пронстранства. Кроме того причиной высокого офтальмотонуса
может быть гиперпродукция ресничным (цилиарным) телом внутриглазной жидкости. Среди
возможных факторов возникновения вражденной глаукомы могут быть факоматзоы (ангиоматоз,
нейрофиброматоз), а также дислокация хрусталика (синдромы Марфана и Марчезани) или его
аномалии (макрофакия, лентиглобус).
Что касается факторов, которые в той или иной мере могут быть причиной возникновения
врожденной глаукомы, то а их числе следует назвать инфекционные болезни у беременной
женщины, физические перенапряжения и травмы, гипо- и гипервитаминозы, ионизирующие
радиацию, вредные привычки (алкоголизм, наркомании, курение и др.), наследственную
8
отягощенность, комбинирование отрицательные экологические факторы (загазованность,
перегрев, переохлаждение и др.).
При подозрении на врожденную глаукому в первую очередь следует оценить внешний вид
каждого глаза (увеличение, выстояние). Должна быть оценена прозначность (отек) роговицы и ее
диаметр (больше 9 мм). Следует также обратить внимание на глубину передней камеры (более 2
мм) и ширину зрачка (шире 2мм) с одновременной оценкой его реакции на освещение
(замедлена). Обязательно проверить состояние радужки (иридодонез) в процессе движений глаз
(дислокация и анамалии размеров хрусталика). Необходимо проверить состояние зрения не
только по реакции зрачков на освещение, но и по реакциям слежения и фиксации различных по
размеру предметов, удаленных на разные расстояние от глаз новорожденного. Пальпаторно и с
помощью тонометра проверить состояние офтальмотонуса (Т, ЭТК). В последнюю очередь при
возможности проводят эхобиометропию. Офтальмологи, конечно, обязаны в процессе
обследования ребенка осуществить биогониомикроскопию и офтальмоскопию преимущества в
прямом виде для четкой характеристики области диска зрительного нерва и других отделов
глазного дна.
Рассматривания врожденную глаукому, необходимо дать понятие о юношеской глаукоме. Её
диагностируют в возрасте старше 3 лет. Протекает в сочетании с факоматозами и многими
сопутствующими местными и общими патологическими изменениями (аниридия, синдром
Марфана и др.). Так как все эти признаки являются врожденными, но не приводят к
значительному или полному закрытию угла передней камеры (остаются другие пути оттока
водянистой влаги), т.е. не сопровождаются значительным повышениям офтальмотонуса в первые
годы жизни больного. Следовательно, не вызывают буфтальма (гидрофтальма) и протекают по
типу первичной глаукомы, которая не сопровождается выраженными изменениями переднего
отдела глаза. На практике оказывается, что «юношеская» глаукома – это «поздно
диагностированная» глаукома, осложненная или с сопутствующими изменениями.
Лечение хирургическое. Операция на глазах при выраженной двусторонней глаукоме (и даже
при односторонней) не должна откладываться. Не всегда одна проведенная операция приводит к
компенсации офтальмотонуса и стабилизации процесса. В послеоперационном периоде показаны
повторные диспансерные обследования детей под наркозом или под местной анестезией, при
показаниях назначается медикаментозная гипотензивная терапия. Дети с врожденной
осложненной и с сопутствующими изменениями глаукомой («юношеской») могут не подвергаться в
срочном порядке оперативному лечению. Для них может быть выработан так называемый
миотический (гипотензивный) режим, обеспечивающий компенсацию офтальмотонуса и
стабилизацию процесса. Такие дети поддержат пожизненной диспансеризации, чтобы своевременно
менять медикаментозное лечение или для проведения патогенетические ориентированной
операции.
ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА
Первичная глаукома, как правило, появляется у лиц после 40 лет, хотя известны случаи ее
диагностики и в более раннем возрасте. Начало заболевания практически установить не удается, так
как процесс начинается исподволь и медленно незаметно прогрессирует до определенного состояния.
Этот предел наступает с появлением зрительного дискомфорта, который выражается в
«затуманивании» зрения сразу после сна, когда открывают глаза, и возникновении «радужных»
кругов вокруг источника света при взгляде на него. Указанный зрительный дискомфорт исчезает в
9
течение нескольких минут после сна и утреннего туалета. Причина этого явления – отек роговицы изза застоя крови во время сна. Застой в свою очередь обусловлен повышением офтальмотонуса в
ночное время. При обращении к врачу, острота зрения как правило, нормальная. При повышении
офтальмотонуса, как правило, обнаруживается застойная инъекция сосудов глазного яблока в виде
полнокровных извитых (пиявкообразных) артериальных сосудов с расширением в местах их
прохождения через склеру («голова кобры») и бледных венозных сосудов. Затем можно заметить
более глубокую и даже неравномерную переднюю камеру, а также не большое расширение
зрачка и замедление его реакции на свет. Выявленные признаки характерны для повышенного
тонуса и поэтому необходимо провести пальпаторное исследование давления в каждом глазу, при
этом оно оказывается повышенным (Т+1, Т+2,Т+3).
При офтальмоскопический оценивается состояние глазного дна и особенно зона макулы и диска
зрительного нерва. При этом чаще всего выявляется более или менее выраженная его экскавация
и сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, что тоже подтверждает наличие повышенного
внутриглазного давления.
Далее проверяется контрольным методом, а затем и на периметре состояние периферического
зрения и оказывается, что поле зрения сужено концентрический или, скорее всего, с нижненосовой
стороны на 15— 20° и более, что характерно для первичной глаукомы. В последнюю очередь
исследуются размеры слепого пятна (проекция диска зрительного нерва на плоскость) и они
оказываются увеличенными. Таким образом, в результате выявления перечисленных признаков
(симптомов) наличия застойной инъекции и жалоб пациента можно поставить обобщенный диагноз:
первичная глаукома. Следует особо заметить, что периодические «затуманивания» зрения и
«радужные» круга вокруг источника света в сочетании с нежным отеком роговицы, увеличением
размеров слепого пятна и сужением границ поля зрения являются наиболее ранними и
достоверными признаками первичной глаукомы, что и подтверждается наличием высокого
офтальмотонуса.
Чтобы поставить развернутый клинический диагноз первичной глаукомы, необходимо
осуществить биогониомикроскопию, при этом может быть выявлен или блок угла передней камеры
радужкой, или иридохрусталиковый блок, или изменения трабекул и синуса. Кроме того, могут
быть обнаружены другие изменения в переднем отделе сосудистой оболочки, а также в диске
зрительного нерва. В общем, состоянии больного с глаукомой нередко выявляются
нейроэндокринные нарушения (сахарный диабет, артериальная гипертензия мозгового генеза и
др.). Из анамнеза удается установить, что у больного были частые психоэмоциональные стрессы,
физические перенапряжения, пациент имеет вредные привычки (курение, алкоголизм,
наркомании) и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
Окончательный клинический диагноз первичной глаукомы следует формулировать с учетом
классификации, разработанной профессорами А. Я. Буниным, М. М. Красновым, А. П. Нестеровым
(табл. 13). Представленная классификация включает характеристику первичной глаукомы с учетом ее
формы (открытоугольная, закрытоугольная, смешанная), стадии (начальная — I, развитая — II,
далеко зашедшая — III, терминальная — IV), состояния офтальмотонуса (нормальное. — А,
умеренно повышенное. — В, высокое. — С и острый приступ), а также динамики процесса
(стабильная, прогрессирующая) и, наконец, выделено состояние, характеризующееся как
подозрение на глаукому.
10
Начальная глаукома характеризуется сужением поля зрения с нижненосовой стороны до 50°,
развитая — от 49 до 15°, далеко зашедшая — от 14° до почти фиксации, терминальная — 0°.
Подозрение на глаукому возникает при колебаниях офтальмотонуса более 5 мм рт. ст. в
сравнении с нормой, сужением поля зрения до 55°, увеличением размеров слепого пятна на 2—3
см. Что касается офтальмотонуса, то компенсированным или нормальным (А) его принято считать,
если давление не выше 26 мм рт. ст. (Т+1), умбренно повышенным (В) — при 27—32 мм рт. ст. (Т+2) и
высоким (С), если оно выше 32 мм рт. ст. (Т+3).
Классификация первичной глаукомы
Форма
Стадия
Закрытоугольная
Открытоугольная
Начальная
Развитая (II)
Смешанная
Далеко
зашедшая (III)
Подозрение на
Терминальная
глаукому
(IV)
Внутриглазное
давление
Динамика развитая
процесса
(I) Нормальное
(А) Стабилизированная
Умеренно повышенное
Нестабилизированная
(В)
Высокое (С)
Острый приступ
ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ
Основные симптомы острого приступа первичной глаукомы — это внезапная острая головная
боль (чаще в области лба и виска на стороне пораженного глаза), тошнота, рвота, неприятные
ощущения в области сердца и брадикардия, общая слабость. Возникновение этой клинической
картины наводит сразу на мысль об отравлении, о сердечной недостаточности, поэтому нередко
предпринимаются меры к ликвидации перечисленных симптомов: промывание желудка, назначение
сердечно-сосудистых препаратов. Кроме того, в этот период больной предъявляет дополнительные
жалобы на боль в глазу и резкое снижение зрения на стороне головной боли. Осмотр глаз в этот
момент показывает, что один глаз спокоен, а другой, пораженный, имеет резко выраженную
застойную инъекцию, матовую (отечную) роговицу, мелкую переднюю камеру, отечную радужку с
изменением ее цвета и слаженностью рисунка, расширенный зрачок с зеленоватым «свечением»
и почти полным отсутствием его реакции на свет. При пальпации глаз плотный, «как доска» (Т +3), и
болезненный. Зрение при этом значительно снижено (затуманено) и есть жалобы на «радужные»
круги при рассматривании источника света, т. е. это острый глаукоматозный приступ. Естественно,
что такая клинико-офтальмологическая картина требует неотложных активных действий,
направленных на купирование острого приступа первичной глаукомы, которая в первый момент
контакта с больным была ошибочно принята за отравление.
Первая врачебная (и даже общая помощь) состоит в пероральном приеме анальгетиков и
седативных средств (препараты валерианы, брома, тазепам, супрастин и т. п.). Местно 1—4%
раствор пилокарпина через каждые 15мин в течение первых двух часов, последующие два часа с
интервалом в 30 минут, затем переходят на однократное закапывание, в течении последующих
часов. Кроме того для улучшения трофики роговицы 4% раствор тауфона, 5% раствор глюкозы в
11
сочетании с тиамином и рибофлавином. Временной интервал между инсталляциями должен быть
не менее 3 мин. Одновременно с общим и местным медикаментозным лечением назначается
дегидрационная (мочевина, диакарб, фонурит, глицерол) и отвлекающая терапия (пиявки на висок,
горячие горчичные ножные ванны, солевое слабительное). Как правило, благодаря перечисленным
комплексным общим и местным мероприятиям острый приступ глаукомы купируется (разрешается)
в течение первых суток. Зрение восстанавливается полностью. Но если офтальмотонус не
нормализуется и все признаки острого приступа полностью не исчезают, то не позднее 24-х часов
осуществляется одна из патогенетические ориентированных операций. Чаще в условиях
небольших глазных отделений по срочным показаниям делается наиболее простая, но достаточно
эффективная гипотензивная операция — наружная иридэктомия. В дальнейшем эти больные
подлежат постоянному диспансерному обслуживанию с целью вы работки оптимального
миотического режима. Как правило, острого повторного приступа не бывает.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНОЙ ГЛАУКОМОЙ.
После характеристики острого приступа глаукомы, тяжелого по своему течению, с возможным
наступлением почти мгновенной необратимой слепоты необходимо привести обобщенные данные о
принципах и методах оказания первой врачебной помощи и о наиболее простых и доступных
методах специализированной глазной помощи при первичной глаукоме независимо от ее формы,
стадии и состояния офтальмотонуса. По существу эти принципы и методы мало отличаются от тех,
которые сравнительно подробно рассмотрены при описании острого приступа глаукомы, но все же
есть необходимость в их некотором обобщении и упрощении. Так, всегда надо помнить, что при
первичной глаукоме, впервые обнаруженной, принимаются в первую очередь меры для
нормализации или по крайней мере, значительного снижения высокого офтальмотонуса, который
почти всегда сопровождается, если не болью, то дискомфортом в области пораженного глаза.
Следует сразу закапать в глаз один из «мягких» анестетиков (но не дикаин, который повышает
офтальмотонус и вызывает чувство онемения глаза), таких как новокаин, лидокаин, гидрохлорид,
тримекаин, пиромекаин. Далее закапываются миотические холиномиметические (пилокарпин) и
антихолинэстеразные (типа фосфакола) средства. Затем закапываются дибазол, тауфон, глюкоза,
витамины группы В. Инстилляции следует проводить ежечасно в течение дня (бодрствования) и за
час до сна, на следующий день показана госпитализация в глазное отделение больницы. В
стационаре проводится дополнительное обследование и вырабатывается медикаментозный
режим, обеспечивающий нормализацию офтальмотонуса.
Общее лечение при высоком офтальмотонусе состоит в назначении мочегонных (фонурит,
диакарб и др.), дегидратационных (глицерол, глюкоза, мочевина и др.), анальгетических
(спазмалгон, аспирин, триган и др.), нейротропных (дибазол, тауфон) и других средств (пиявки на
висок, горячие иожные ванны и др.). В стационаре при показаниях осуществляется адекватное
состоянию глаза оперативное лечение. Пациенты с первичной глаукомой пожизненно находятся на
диспансерном обслуживании, обеспечивающем стабилизированное состояние процесса с
нормальной регуляцией офтальмотонуса. Хирургические вмешательства предусматривают или
восстановление нарушенных путей оттока водянистой влаги, или создание новых путей оттока, или
уменшение секреции, или, наконец, осуществляются комбинированные операции.
В заключение необходимо отметить, что нормализация офтальмотонуса на фоне постоянного,
пусть даже ограниченного, применения гипотензивных и других средств — это не «победа» над
глаукомой в отношении сохранения стабильными зрительных функций. Зрительные функции
постепенно снижаются и поэтому по сей день, первичная глаукома остается в числе ведущих
причин слабовидения, слепоты и профессиональной ранней инвалидности. В связи с этим во всех
12
цивилизованных экономически развитых странах идут непрерывные поиски более совершенных и
безвредных препаратов и более щадящих хирургических, лазерных и других методов лечения
пациентов с первичной глаукомой.
ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.
Что касается вторичной глаукомы, то уже упоминалось, что этот процесс является не первичным
заболеванием, а симптомом какого-либо воспалительного, опухолевого или посттравматического,
общего или сочетанного процесса (увеит, диабетическая катаракта, гемофтальм, меланобластома
и др.). Причем необходимо отличать вторичную глаукому от симптоматической, чаще всего
транзиторной
гипертензии
глаза.
Гипертензия
—
это
только
более
или менее выраженное преходящее повышение офтальмотонуса, не сопровождающееся
специфическим сужением поля зрения (с нижневнутренней стороны) и патологической экскавацией
диска зри тельного нерва. Это повышение длится до устранения вызвавшей его причины. Если же
причина длительно не устраняется (месяцы) и она выражена сильно, то повышенный офтальмотонус
становится постоянным (стабильным) и постепенно развиваются функциональные и
морфологические симптомы, присущие глаукоме — это и есть вторичная глаукома. Лечение
вторичной глаукомы, следовательно, заключается в раннем устранении причины
медикаментозным или хирургическим путем. В последующем необходим поддерживающий
гипотензивный режим, как и при первичной стабилизированной глаукоме. Контроль за
офтальмотонусом и зрением должен быть не менее 2 раз в год пожизненно.
Глаукомо-циклический криз. Рецидивирующее повышение внутриглазного давления
одного глаза, сходное по течению с острым приступом первичной закрытоугольной
(узкоугольной) глаукомы. Однако при этом имеется ряд характерных отличий: болеют, как
правило, люди молодого возраста. На задней поверхности роговицы видны преципитаты.
Передняя камера нормальной глубины (не мелкая). Влага передней камеры не опалесцирует.
Зрачок не расширен, сохраняет подвижность. Перикорнеальная или смешанная инъекция
выражена нерезко.
Рекомендации:
1.Тимолол 0,5% - 2раза в день.
2.Трусопт 2% - 3 раза в день
3.Дексаметазон в каплях 4 раза в день.
4.Внутрь 1 таблетка диакарба (0,25).
5. Десенсибилизирующие препараты внутрь.
6.Консультация и наблюдение офтальмолога.
Заканчивая характеристику нарушений регуляции офтальмотонуса, связанных с различными
общими и местными процессами, необходимо кратко остановиться и на возникновении
пониженного внутриглазного давления — гипотензии. Гипотензия, так же как и гипертензия или
глаукома, является следствием ряда общих или местных воспалительных (увеиты и др.),
13
дистрофических (ретинит Коутса) и посттравматических процессов. Длительно существующая
гипотензия может сопровождаться постепенной атрофией глазного яблока с одновременным
снижением зрительных функций. Каких– либо характерных биомикроскопических и
офтальмоскопических симптомов, кроме пониженного офтальмотонуса (Т-1,2,3), при гипотензии
глаза нет.
2.1 Проблема:
Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации больных с синдромом
офтальмогипертензии в условиях СВП и ГВП.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида
2. Анализ анамнеза и предварительных событий являющийся этиологическим фактором в
развитие синдрома офтальмогипертензии
3. Анализ осмотра
4. Выбор необходимых методов диагностики
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику
6. Прийти к определенному решению проблемы в условиях СВП и ГВП
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование
- осмотр лица и кожи век
- осмотр глазного яблока
2. Анализ анамнеза
- семейно-социальный анамнез
- офтальмологический статус
- длительность и характер болей
3. Анализ осмотра
- наружный осмотр глаза
- визиометрия
- осмотр боковым освещением
- осмотр проходящими лучами
- офтальмоскопия
- пальпаторное определение офтальмотонуса
4. Выбор необходимых методов лабораторной диагностики
- ОАК
- ОАМ
14
-ЭКГ
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с
другими заболеваниями входящие в синдром офтальмогипертензии.
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях СВП и ГВП
- оказание неотложной помощи
- лечение при необходимости
- экстренная госпитализация
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
1. Ознакомление
кейсом
Рекомендации и советы
с Сначала ознакомьтесь с кейсом
 Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые показались
заданной ситуацией
вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно, а
что второстепенно.
3. Выявление,
формулирование и
обоснование
ключевой проблемы и
подпроблем
Проблема:
4. Диагностика
анализа ситуации
При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
Выбор тактики ведения и определение необходимости госпитализации
больных с синдромом офтальмогипертензии в условиях СВП и ГВП.
•
•
•
•
•
5. Выбор и
обоснование способов
Какие глазные
патологии, сопровождаются с синдромом
офтальмогипертензии?
С какими нозологиями нужно провести дифференциальную
диагностику? Дайте сравнительную характеристику
Определите наиболее вероятные причины возникновения
синдрома офтальмогипертензии.
Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и
обоснуйте план обследования на уровне СВП и ЦРБ.
Определите
тактику дальнейшего ведения больных
офтальмогипертензии
Перечислите все возможные способы решения данной проблемы в
данной ситуации
15
и средств решения
проблемы
6. Разработка и
разрешения
проблемной ситуации
Поставьте диагноз, определите, как решить проблему в условиях ГВП и
СВП
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
Участники
Критерии и показатели оценки
Анализ
текущей
ситуации
max 1,0
Детальная
Выбор способов
разработка
и
средств
Обоснование
мер
по Общий балл
решения
проблемы max
реализации
проблемы
(max 2,5)*
0,5
решения
max 0,5
max 0,5
1.
2.
* 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо»,
1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно»,
менее 1,0 балла – «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы. Каждая группа получает два
оценочных балла. Она может отдать их сразу все одному варианту решения или разделить на две
(1:1; 0,5:1,5; и т.д.), не включая оценку собственного варианта решения.
1. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются. Побеждает решение,
набравшее наибольшее количество баллов. В спорных случаях можно провести
голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
Группа
Альтернативные варианты решения проблемы
1
2
3
№
1.
2.
Сумма
16
Оценка презентации предлагаемого решения
Группа
Полнота и
ясность
презентаци
и (1 – 20)
Наглядность
представленной
презентаци
и (1 – 20)
Массовость
и
активность
членов
группы
(1 – 20)
Оригиналь
ность
предлагаемых
решений (1
– 20)
Прием-лемость к Общая
законодательны
сумма
набранных
м
баллов (max
нормам
100)
(1 – 20)
1.
2.
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
1.На основании жалоб: на боли в левой половине головы, тошноту, рвоту, затуманивание
зрения.
-Анамнеза
накануне.
боль появилась
вечером. Связывает своё состояние
стрессом перенесенным
-Методов исследований -метод бокового освещения OS-Застойная инъекция. Роговица отёчная,
сферичная, чувствительность снижена. Передняя камера на левом глазу мелкая. Зрачок диаметр 6
мм, реакция на свет вялая. OD- не изменён. Метод исследования проходящими лучами –
отсутствие рефлекса на левом глазу. Офтальмоскопия- OD - Сдвиг сосудистого пучка в носовую
сторону. OS - не офтальмоскопируется за счёт отёка роговицы.
Предварительный диагноз: OS –Острый приступ глаукомы.
2. Дифференциальную диагностику острого приступа ЗУГ проводиться с острым
иридоциклитом, конъюнктивитами, а также указывается на возможность по характеру
общих симптомов, заподозрить пищевую интоксикацию, воспаление тройничного
нерва, мозговые явления, острый периодонтит и др.
Острый приступ глаукомы
Иридоциклит
Радужные круги перед
Радужные кругов нет. Сильные
глазами. Сильные боли в глазу, боли, Преобладают
Конъюнктивит
Радужные кругов нет. Жалобы
на покраснение глаз, наличие
17
усиливающиеся по ночам, без
иррадиации.
иррадиирущие боли.
отделямого, чувство
инородного тела.
Смешанная инъекция сосудов
склеры.
Смешанная инъекция сосудов Конъюнктивальная инъекция
склеры.
Роговица отечна, «истыкана»,
чувствительность снижена.
На
задней
поверхности Роговица прозрачная
роговицы отмечаются серые
мелкоточечные преципитаты.
Чувствительность не изменена.
Передняя камера мелкая.
Передняя камера средней Передняя
глубины или глубокая.
глубины.
Цвет радужной оболочки не
изменен.
Изменение цвета радужки.
Цвет радужной оболочки не
изменен.
Зрачок шире, чем на другом
глазу, реакция на свет вялая
Зрачок сужен, может быть
неправильной формы.
Зрачки равновеликие, круглые,
реакция на свет живая
камера
средней
Офтальмотонус
повышен. Офтальмотонус снижен или не Офтальмотонус не изменен.
Глаз твёрдый как «камень».
изменен.
3.Какое исследование необходимо и возможно провести в данной ситуации в условиях СВП,
ЦРБ?
1. Необходимыми исследованиями в условиях СВП являются:
 Сбор жалоб и анамнеза
 Анализ анамнеза
 Визиометрия с коррекцией
 Осмотр глазного яблока боковым освещением и в проходящих лучах
 Определение офтальмотонуса
 Офтальмоскопия
 Общий анализ крови, общий анализ мочи (при госпитализации)
 Исследование уровня глюкозы крови(при госпитализации)
 ЭКГ(при госпитализации)
Необходимыми исследованиями условиях ЦРБ являются:







Биомикроскопия
Гониоскопия
Офтальмохромоскопия
Рефрактометрия
Осмотр переферии глазного дна трёхзеркальной линзой Гольдмана
Периметрия
УЗИ глазного яблока, сосудов головного мозга
18
4. Тактика на момент ситуации: после сбора жалоб и анамнеза, проведения необходимых
исследований и установления предварительного диагноза необходимым являются следующие
меры:
А) миотики – Sol.Pilocarpini 1-4%. В течении первых двух часов каждые 15 минут. Следующие
два часа каждые 30 минут. Затем переходят на однократный режим закапывания.
Б) посадить перед источником света – для максимального сужения зрачка.
В) мочегонные препараты Tab. Diacarbi 0,25 1 таблетка 2 раза .
Г) обезболивающие Sol. Anaigini 50% - 2,0 внутимышечно.
Д)отвлекающие (пиявки, солевые слабительные, горячие ножные ванны).
Е) при неэффективности консервативного лечения в течение суток показана срочная
госпитализация в глазное для хирургического лечения .
5. Осложнения глауком - необратимая слепота, инвалидизация.
19
IV. Кейс-технология обучения на практическом занятии
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Синдром офтальмогипертезии
Количество часов – 2 часа
Количество обучающихся: 10 человек
Форма учебного занятия
Практическое занятие по расширению и
углублению знаний, отработке умений тактике
ведения
больных
с
синдромом
офтальмогипертензии
Введение в учебное занятие
Актуализация знаний
Работа с кейсом в мини – группах
Презентации результатов
Выполнение практических навыков
Обсуждение, оценка и выбор лучшего
варианта стратегий
7. Заключение. Оценка деятельности групп и
студентов, степени достижения цели
учебного занятия
Цель учебного занятия: Углубления знаний по тактике ведения больных с синдромом красного
глаза без снижения остроты зрения. Развитие способности оценки, анализа ситуации, выбора
тактики ведения, диагностики, оказания неотложной помощи, рациональной транспортировки
больных с синдромом офтальмогипертезии на уровне первичного звена.
План практического занятия
Задачи преподавателя:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Результаты учебной деятельности:
•
закрепить и углубить знания по оценке
• оценивают и анализируют ситуацию и
и анализу ситуаций и общее состояние
общее состояние больных с синдромом
больных
с
синдромом
офтальмогипертензии
офтальмогипертензии
• выбирают алгоритм действий для
• выработать
умение
выбора
постановки диагноза.
правильного алгоритма действий для
• развивают
навык
самостоятельного
постановки диагноза.
принятия решения при ведении больных
• Выработать навыки по оказанию
с синдромом офтальмогипертензии в
экстренной помощи
условиях СВП И ГВП
• Развить навыки самостоятельного
• вырабатывают
алгоритм
действий
принятия решения при ведении
оказаний экстренной помощи при
больных
с
синдромом
необходимости
офтальмогипертензии условиях СВП И
ГВП
Кейс-стадии, дискуссия, практический метод,
Методы обучения
органайзеры
Средства обучения
Кейс, методические указания
20
Форма обучения
Индивидуальная, фронтальная, работа в группах
Условия обучения
Аудитория
с
техническим
оснащением,
приспособленная для работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение,
блиц
взаимооценка, оценка
опрос,
презентация,
21
4.2.Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап
и Деятельность
содержание
Преподавателя
работы
Студентов
Подготовитель
ный этап
Разъясняет назначение кейс - стадии и его влияние Слушают
на развитие профессиональных знаний. Раздает
Самостоятельно
изучают
материалы кейса и знакомит с алгоритмом анализа
содержание
кейса
и
ситуации.
индивидуально заполняют лист
Дает задание самостоятельно провести анализ и анализа ситуации.
занести результаты в «Лист анализа ситуации
I этап.
Введение в
учебное
занятие
1.1. Называют тему занятия, план, его цель, задачи и Слушают
планируемый результат учебной деятельности.
Ведут
1.2. Знакомит с режимом работы на занятии и записи
критериями оценки результатов (см. указания для
студентов)
(10-15 мин)
II этап
основной
60 мин
соответствующие
2.1. Обосновывает постановку проблемы и выбор Отвечают на вопросы,
ситуации – актуальность. Проводит блиц-опрос с обсуждают, задают
целью активизировать знания обучающихся по уточняющиеся вопросы.
теме:
• Перечислите причины возникновения синдрома
красного глаза со снижением остроты зрения?
• Какие осложнения возможны при синдроме
офтальмогипертензии?
2.2. Делит студентов на группы. Напоминает
содержание и задачи кейса. Знакомит (напоминает)
с
правилами работы в группе и правилами
дискуссии.
2.3. Дает задание,
восприятия задания:
уточняет
правильность
• С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику
• Методы диагностики, применяемые в условиях Делятся на группы
СВП и ГВП
• Дальнейшая тактика ведения ВОП больных с
офтальмогипертензии
2.4. Координирует, консультирует, направляет
Обсуждают,
проводят
22
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
Оценивает результаты индивидуальной работы: определяют
важнейшие
Листы анализа ситуации.
аспекты ситуации, основные
2.5. Организует презентации по итогам проделанной проблемы и способы их
решения,
оформляют
работы по решению кейса, обсуждение.
результаты решения
Организатор дискуссии: задает вопросы, реплики,
напоминает теоретический материал
учебную деятельность.
2.6. Органайзер - алгоритм действий ВОП в данной
ситуации
2.7. Сообщает свой вариант решения кейса
Представляют
варианты
решения проблемы 10-15 мин
Вопросы
после
окончания
презентации,
выбирают
оптимальный вариант
Разрабатывают
систему, дискуссия
III Подведение
итогов
занятия,
анализ
и
оценка
20 мин
единую
3.1. Обобщает результаты учебной деятельности, Слушают.
объявляет оценки индивидуальной с совместной
Могут провести самооценку и
работы.
взаимооценку
Анализирует и оценивает группу, отмечает
положительные и отрицательные моменты.
3.2. Подчеркивает значение кейс - стадии и его
влияние на развитие будущего специалиста
Высказывают свое мнение
23