Зекий Ангелина Олеговна - Московский государственный медико

На правах рукописи
ЗЕКИЙ
АНГЕЛИНА ОЛЕГОВНА
СОСТОЯНИЕ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ ПРИ СИСТЕМНОМ ОСТЕОПОРОЗЕ
14.00.21 – «Стоматология»
14.00.05 – «Внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич
Заслуженный деятель наук РФ,
доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович
Официальные оппоненты:
1. Д.м.н., профессор Максимовский
Юрий Михайлович, зав. кафедрой
факультетской терапевтической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ
2. Д.м.н., профессор ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, Цурко Владимир
Викторович
Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт
стоматологии
и
челюстно-лицевой
хирургии
(ЦНИИС
и
ЧЛХ)
Росмедтехнологий».
Защита состоится __ ________________2008 г. в ____ часов на заседании
диссертационного
совета
Д208.041.03
при
ГОУ
ВПО
«Московский
государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА по
адресу: 127206 Москва, ул. Долгоруковская, д.4, почтовый адрес: 127473 Москва,
ул. Делегатская, д.20/1
С
диссертацией
можно
ознакомиться
в
библиотеке
Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул.
Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан _____ ________________2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Зоткина М.А.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Наряду с кариесом, одной из важных проблем стоматологии остаются
заболевания
тканей
пародонта.
Это
обусловлено,
как
высокой
распространенностью этой патологии (по данным экспертов ВОЗ в 2007 году
более 80% населения имеют заболевания пародонта, в том числе тяжелые - в 5 –
15 % случаев), отсутствием эффективных методов диагностики, профилактики
и лечения, так и доказанной взаимосвязью между поражением пародонта и
патологией внутренних органов (Rocha M., Nava L.E., de la Torre С Vazquez,
2004).
Среди многочисленных соматических заболеваний в последние годы
перманентно увеличивается число пациентов с системным остеопорозом (Adapted
from Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, Johansson H, Johnell O, Jonsson B, Oden A,
Zethraeus N, Pfleger B, Khaltaev N., 2005). Согласно отчету Международного фонда
остеопороза (IOF: Osteoporosis in the EU: improving the assessment of fracture risk,
2006) после 50 лет данное заболевание диагностируется у каждой 3 женщины и у
каждого 5 мужчины. Заболевание характеризуется прогрессирующим снижением
максимальной плотности костной ткани (МПК), в том числе и костей лицевого
скелета.
По данным S. Gomes-Filho и соавт. (2007) у женщин с заболеваниями с
хроническим генерализованным пародонтитом при поправке на курение и
возраст риск развития остеопороза (OR - отношение шансов) составил 7,05 (от
1,9 до 26,2) против 2,58 (от 1,0 до 6,8) для пациенток без значимого поражения
пародонта. Схожие данные получены в исследованиях Jean Wactawski-Wende и
соавт. (2005 г.), согласно которым у женщин в период менопаузы OR составил
2,7 (от 1,1 до 6,3) и 3,6 (от 1,4 до 9,0), соответственно, в группах с нормальной
3
(Т-критерий при рентгеновской денситометрии составил от (-1) до (-2) SD и
сниженной МПК ( Т-критерий от (-2,01) до (-2,49) SD).
В
упомянутых
исследованиях,
а
также
в
ряде
других,
но
немногочисленных работах полученные закономерности, с одной стороны
подтверждают взаимосвязь поражения пародонта и остеопороза, с другой –
базируются на результатах
немногочисленной выборки пациентов и, как
правило, в одних условиях среды проживания. Более того в цитируемых
исследованиях использовались неоднородные, а в ряде случаях неадекватные
или субъективные способы оценки МПК периферического скелета.
Единственным объективным методом диагностики остеопороза считают
рентгеновскую двухфотонную абсорбциометрию (костная денситометрия), при
использовании которой у пациентов с соматической патологией снижение МПК
диагностируется в 73% наблюдений (А.Л. Верткин, А.В. Наумов, 2007). В то же
время на практике вопрос о необходимости проведения денситометрии возникает,
как правило, при наличии тяжелых осложнений остеопороза (переломы тел
позвонков и шейки бедра у пожилых пациентов), потеря МПК при этом составляет
уже 35-40%. Более того, все антирезорбтивные препараты, используемые для
лечения остеопороза «возвращают» за год терапии только 3 – 5% потерянной
МПК.
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о расширении
показаний для более раннего проведения костной денситометрии и подтверждают
целесообразность рекомендаций экспертов ВОЗ к дальнейшему изучению
взаимосвязи заболеваний пародонта и остеопороза.
Цель исследования:
Определить состояние костного ремоделирования нижней челюсти при
системном остеопорозе.
4
Задачи исследования:
1. Установить
условную
норму
взаимоотношения
объемных
долей
матрикса, полостей резорбции и новых остеонов в костной ткани нижней
челюсти и гребне подвздошной кости.
2. Изучить взаимосвязь костного ремоделирования в костях нижней
челюсти и периферического скелета при нормальной плотности кости и
при системном остеопорозе.
3. Оценить соответствие минеральной плотности кости периферического
скелета и состояния костного ремоделирования нижней челюсти.
Научная новизна исследования.
Впервые в работе было проведено гистоморфологическое изучение костной
ткани у пациентов, умерших от соматической патологии, имевших в анамнезе
указания на факторы риска остеопороза. Установлено, что у всех пациентов
обнаружены гистологические признаки остеопороза.
Впервые было проведено гистоморфометрическое сопоставление поражения
костной ткани в нижней челюсти и в костях периферического скелета.
На основании гистоморфометрического анализа костной ткани нижней
челюсти и гребня подвздошной кости, была установлена условная норма
соотношения объемных долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов.
Для костной ткани нижней челюсти это соотношение составило 1,7:1:0,3, для
гребня подвздошной кости - 1,14:1:0,3.
Не получено достоверных различий между долями полостей резорбции в
костной ткани нижней челюсти и гребне подвздошной кости, как в образцах
костной ткани с верифицированным остеопорозом (р=0,201), так и в костной
ткани без признаков системного остеопороза (р=0,162).
Выявлено,
что
в
образцах
костной
ткани
нижней
челюсти
при
верифицированном остеопорозе отмечается достоверное преобладание доли
5
полостей резорбции (56,7±16,7%) по сравнению с образцами костной ткани без
признаков остеопороза (36,4±19,7%).
Впервые в работе продемонстрировано, что при снижении минеральной
плотности кости периферического скелета нарастает объем полостей резорбции,
как в кости гребня подвздошной кости (r=-0,52, р=0,04), так и в кости нижней
челюсти (r=-0,6, р=0,04).
Впервые,
в
рамках
экспериментального
опыта,
была
проведена
рентгеновская двухфотонная абсорбциометрия у трупов, причиной смерти
которых явилась острая коронарная патология. Здесь же был исследован материал
костной ткани гребня подвздошной кости, бедренной кости и нижней челюсти.
Выявлено, что измеренная минеральная плотность кости периферического скелета
достоверно
отражает
состояние
костного
ремоделирования
(оцененного
гистоморфометрическими исследованиями) как в костях периферического
скелета, и что более важно для стоматологической практики, в кости нижней
челюсти.
Практическая значимость работы
Впервые, в рамках данного исследования, была разработана методика забора
костной ткани нижней челюсти без повреждения кожных покровов области лица.
Была использована трубка диаметром 1,5 см, заостренная с одного конца,
введение которой в нижнюю челюсть со стороны полости рта, позволяет забрать
необходимое количество материала, с необходимых областей.
Установлено, что у пациентов при пике костной массы и отсутствии
гистоморфометрических признаков остеопороза в костной ткани нижней челюсти
отмечается преобладание доли матрикса над объемной долью полостей резорбции
в 1,7 раз, а в костной ткани гребня подвздошной кости - в 1,14 раз, а доля новых
остеонов во всех образцах костной ткани составляет треть объема полостей
резорбции.
6
На основании корреляционного анализа продемонстрировано, что при
нарастании объемной доли полостей резорбции в костях периферического скелета
нарастает и доля полостей резорбции в кости нижней челюсти, r=0,52 (р=0,0012).
Это свидетельствует об однонаправленном процессе костного ремоделирования в
костях периферического и лицевого скелета.
Впервые показано, что в костной ткани нижней челюсти у пациентов с
системным остеопорозом отмечается преобладание процессов костной резорбции.
Наличие при рентгеновской двухфотонной абсорбциометрии дистального
отдела предплечья снижения минеральной плотности кости периферического
скелета свидетельствует об
остеопоротических изменениях кости нижней
челюсти.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Однонаправленный процесс костного ремоделирования в костях лицевого и
периферического скелета
2. Снижение
минеральной
плотности
кости
периферического
скелета
отражает нарастание процессов резорбции в кости нижней челюсти
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен отбор пациентов в исследование,
проведено 60 костных денситометрий, разработаны специальные учетные
формы и клинические карты, анализ и обобщения полученных результатов. Все
гистоморфометрические исследования проведены при участии автора.
Внедрение
Результаты работы внедрены и используются в учебном процессе кафедр
стоматологии
общей
практики
и
подготовки
зубных
техников
ФПКС,
7
клинической фармакологии и фармакотерапии и патологической анатомии ГОУ
ВПО «МГМСУ Росздрава».
Результаты практических исследований внедрены и используются в
практической
деятельности
Лечебно-профилактического
стоматологического
центра МГМСУ, стоматологические поликлиники №5 и №7 Департамента
здравоохранения города Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XXIX итоговой конференции
«Общества молодых ученых МГМСУ» (2008); ревматологов в НИИ Ревматологии
РАМН (2007) и на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и
подготовки
зубных
техников
ФПКС,
клинической
фармакологии
и
фармакотерапии МГМСУ 26.05.2008
Публикации
По теме диссертации опубликовано … печатных работ, в т.ч. 1 работа в
журнале из перечня ВАК.
Диссертационное
исследование
выполнено
по
проблемам
30.00
«Стоматология» и … «Внутренние болезни» входит в план НИР МГМСУ (№
государственной регистрации ….). Тема диссертации утверждена на заседании
ученого совета МГМСУ стоматологического факультета 13.09.2005 г., протокол
№1.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с
результатами исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и
8
списка литературы, включающего 49 работы отечественных и 41 работ
иностранных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 39 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
На первом этапе исследования, для определения условной нормы
взаимоотношения объемных долей матрикса, полостей резорбции и новых
остеонов в костной ткани нижней челюсти и гребне подвздошной кости, мы
изучили образцы костной ткани от 10 трупов. Во всех случаях смерть (возраст
умерших составил 36,6±2,1) наступила вследствие черепно-мозговой травмы в
результате
автокатастроф.
Ретроспективный
анализ,
в
том
числе
сопроводительных талонов скорой помощи, историй болезни и результатов
судебно-медицинского вскрытия не выявил ни в одном случае факторов риска
остеопороза и других причин, в результате которых мог бы развиться остеопороз.
Также, у них не было выявлено других соматических и инфекционных
заболеваний. Эти случаи составили ІІ группу.
Для изучения взаимосвязи костного ремоделирования в костях нижней
челюсти и периферического скелета было отобрано 30 историй болезни,
скончавшихся
больных
с
наличием
факторов
риска
остеопороза
и
патоморфологическим его подтверждением (истончение и исчезновение трабекул,
увеличение
межтрабекулярных
пространств,
с
заполнением
последних
соединительной тканью). Средний возраст в момент смерти составил 69,3±14,3
лет.
Наиболее
частой
причиной
смерти
были
заболевания
системы
кровообращения: в 12 случаях – инсульты, в 13 – острый инфаркт миокарда, в 5 –
алкогольная органная патология (алкогольные болезни печени и поджелудочной
железы, кардиомиопатия, энцефалопатия и др.). Ни у кого при жизни остеопороз
диагностирован не был. Эти наблюдения составили І группу.
9
В последующем мы сравнили образцы костной ткани пациентов І и ІІ
группы с целью изучения состояния костного ремоделирования в нижней
челюсти в зависимости от наличия системного остеопороза.
В І группе было 46,7% мужчин и 53,3% женщин, средний возраст составил
69,3±14,3года, в ІІ группе – 7 мужчин и 3 женщины, средний возраст составил –
36,6±2,1 лет (табл.1).
Разница в возрасте между группами обусловлена отсутствием возможности
выделить
пациентов
старшей
возрастной
группы
без
признаков
остеопоротических изменений костной ткани. Помимо этого, во ІІ группу были
включены
пациенты,
без
факторов
риска
остеопороза,
в
возрасте,
соответствующим пику костной массы.
Клиническая характеристика представлена в табл. №1.
Таблица №1.
Клиническая характеристика групп.
І группа, (n=30)
ІІ группа, (n=10)
Средний возраст, лет
69,3±14,3
36,6±2,1
Пол
Мужчины
14 (46,7%)
7 (70%)
Женщины
16 (53,3%)
3 (30%)
Сердечно – сосудистые
Черепно-мозговая травма
Причина смерти
заболевания, хроническая
алкогольная
интоксикация
Гистологические признаки
30 (100%)
0
остеопороза
В завершающей части исследования мы решили уточнить насколько
полученные морфометрические показатели взаимосвязаны с данными костной
10
денситометрии. С этой целью мы провели костную денситометрию у четырех
трупов с последующим гистоморфометрической оценкой образцов костной ткани.
Это были 2 мужчин и 2 женщины, средний возраст которых составил 82,5±14,6
лет. Основным патологоанатомическим диагнозом у 3 из них был повторный
трансмуральный инфаркт миокарда, у 1 – сочетание острого панкреатита
(множественные сливающиеся фокусы стеатонекрозов в головке, теле и хвосте
поджелудочной железы) и диффузного мелкоочагового кардиосклероза со
стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий.
Методики исследования:
Методом определения плотности костной ткани явилась рентгеновская
двухфотонная абсорбциометрия. Исследование проводилось в дистальном отделе
предплечья: определяли показатели МПК, в ультрадистальном, дистальном
отделах и средней трети диафизов костей предплечья – вычислялось среднее
значение. Измерение
проводилось с использованием аппарата DTX 200
корпорации Osteometer (Дания), позволяющим оценить: массу костной ткани на
заданном отрезке кости (ВМС) (по количеству поглощенного рентгеновского
излучения), плотность костной ткани (BMD) – отношение массы костной ткани к
единице площади (г/см²), отношение измеренной BMD к плотности костной ткани
при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте 25 – 30 лет (T – критерий),
отношение измеренной BMD к плотности костной ткани лиц того же возраста (Z –
критерий).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1994) результаты оценивались как:
нормальные – при
значении Т – критерия от (1) до (-1) SD (стандартное
отклонение), остеопения – от (– 1,1) до (– 2,5) SD и остеопороз – менее (– 2,5) SD.
Комплексного морфологическое исследование проводилось в Московском
городском
центре
патологоанатомических
исследований
совместно
с
профессором Зайратьянцем О.В. Препараты костной ткани исследовали из
кости нижней челюсти: подбородочная область (средняя треть, слой плотной
11
кости), суставного отростка нижней челюсти справа и слева, эпифиза
бедренной кости и гребня подвздошной кости справа. Декальцинировали
образцы с помощью реактива Биодек R, фирмы «Bio Optica» Milano, Italy,
заливали в парафин по стандартной схеме, изготавливали гистологические
срезы на микротоме «Leica» (Германия) (не менее 2 срезов с каждого образца) и
окрашивали гематоксилином и эозином.
Забор костного материала из нижней челюсти проводился специально
разработанным для данного исследования инструментом, который представляет
из себя металлическую трубку диаметром 1,5 см, заостренную с одного конца.
Забор проводился со стороны полости рта, в описанных выше областях, без
повреждения кожного покрова области лица.
Морфометрическое исследование проводили с помощью окулярной сетки
Автандилова и микроскопа «Leica DM LB» (Германия) высчитывали процент
площади, объемные доли в процентах матрикса костной ткани, полостей
резорбции, новых остеонов (новообразованные Гаверсовые системы).
Микрофотографий
гистологических
срезов
получали
используя
видеосистему (микроскоп «Leica DM LB» (Германия), видеокамера JVC,
компьютер «Pentium IV»).
Статистическая обработка результатов осуществлялась в программах
Microsoft Exel 2002 и Statistica 6.0. База данных создана в Microsoft Exel 2002.
Использовались следующие статистические методики:
значения
и
достоверности.
стандартного
Для
отклонения,
проведения
вычисление среднего
корреляционный
корреляционного
анализа
анализ,
расчет
использовались
непараметрические методики, наиболее приемлимые для малых выборок в
медицинском анализе. После проведенного анализа проводилось построения
диаграмм и гистограмм.
12
Полученные результаты:
Определение условной нормы взаимоотношений объемных долей матрикса,
полостей резорбции и новых остеонов в костях нижней челюсти и гребне
подвздошной кости.
Исходя из возраста пациентов ІІ группы (36,6±2,1 лет) и отсутствия у них
хронических заболеваний и факторов риска остеопороза можно предполагать, что
это были здоровые взрослые, имеющие пик костной массы. Следовательно,
соотношение долей матрикса и полостей резорбции у них можно считать условной
нормой. При этом объемная доля матрикса в гребне подвздошной кости составила
52,0±3,01%, полостей резорбции - 45,4±2,8%, новых остеонов - 12,3±1,6.
%
70
60
50
40
30
20
10
0
Кость нижней челюсти
Гребень подвздошной
кости
Доля
матрикса
Доля
Доля новых
полостей
остеонов
резорбции
Рис.1 Соотношение долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов во
ІІ группе (р>0,05 по долям матрикса и резорбции в разных костях).
В кости нижней челюсти (среднее значение по всем местам исследования) 61,1±20,1%; 36,4±19,7%; 11,03±2,2%, соответственно (рис. 1). Соотношение
объемных долей матрикса, резорбции и новых остеонов в костной ткани нижней
челюсти составляет: 61,1 : 36,4 : 11,03 = 1,7 : 1 : 0,3. Это соотношение в костной
ткани гребня подвздошной кости составляет: 52,0 : 45,4 : 12,3 = 1,14 : 1 : 0,3.
13
Указанные соотношения демонстрируют, что объемная доля матрикса в 1,7
раз преобладает над долью полостей резорбции в костной ткани нижней челюсти
и почти в 1,2 раза в костной ткани гребня подвздошной кости.
Доля новых остеонов составляет треть от доли полостей резорбции как в
костях лицевого скелета, так и в периферических костях.
Представленные результаты, позволяют констатировать, что в костной
ткани без признаков остеопороза, вне зависимости от места исследования,
отмечается преобладание доли матрикса над полостями резорбции.
Таким образом, условная норма соотношения объемных долей матрикса,
полостей резорбции и новых остеонов в кости нижней челюсти составляет
1,7:1:0,3, а в гребне подвздошной кости - 1,14:1:0,. Иными словами выявлено
преобладание доли матрикса над полостями резорбции в гребне подвздошной
кости, и значительное преобладание матрикса над полостями резорбции в кости
нижней челюсти.
Взаимосвязь костного ремоделирования в кости нижней челюсти и в
костях периферического скелета.
Сводные результаты морфометрических исследований образцов
костной ткани представлены в табл. 2. Объемная доля матрикса в кости нижней
челюсти образцов костной ткани І группы составила 39,9±16,6%, в гребне
подвздошной кости - 34,6±7,7%, различия не достоверны, р=0,146.
Таблица № 2
Результаты морфометрического анализа аутопсийного материала костной
ткани
Группа
Место
Объемная доля
Объемная
Объемная
исследования
матрикса (%)
доля полостей
доля новых
резорбции
остеонов (%)
(%)
І группа
Нижняя челюсть
39,9±16,6
56,7±16,7
2,4±1,7
14
Гребень
34,6±7,7
62,5±7,8
3,8±4,4
61,1±20,1
36,4±19,7
11,03±2,2
52±3,01
45,4±2,8
12,3±1,6
подвзошной
кости
ІІ группа Нижняя челюсть
Гребень
подвзошной
кости
Объемная доля матрикса в кости нижней челюсти образцов костной ткани ІІ
группы составила 61,1±20,1%, в гребне подвздошной кости - 52±3,01%, различия
не достоверны, р=0,23.
Объемная доля полостей резорбции в образцах костной ткани нижней
челюсти с верифицированным остеопорозом составила 56,7±16,7%, в костной
ткани гребня подвздошной кости - 62,5±7,8%, при этом различия не достоверны –
р=0,201.
Объемная доля полостей резорбции в образцах костной ткани нижней
челюсти ІІ группы составила 36,4±19,7%, в костной ткани гребня подвздошной
кости - 45,4±2,8%, при этом различия также не достоверны – р=0,162.
Представленные данные позволяют заключить, что как в І, так и во ІІ группе
нет достоверной разницы между долями матрикса и полостей резорбции как в
кости нижней челюсти, так и в гребне подвздошной кости, что свидетельствует о
равности процессов костного ремоделирования в периферическом и лицевом
скелете.
На основание представленных результатов можно предполагать сходный,
однонаправленный процесс ремоделирования костной ткани в таких участках
скелета как
15
%
100%
90%
80%
70%
60%
Доля новых остеонов
50%
Доля полостей резорбции
Доля матрикса
40%
30%
20%
10%
0%
Костная ткань нижней челюсти гр.
Костная ткань гребня подвздошной
Костная ткань нижней челюсти гр.
Костная ткань гребня подвздошной
ОП
кости гр. ОП
Контроля
кости гр. Контроля
Рис. 2. Соотношение долей матрикса, полостей резорбции, новых
остеонов в костной ткани нижней челюсти и гребня подвздошной кости в
группах
Корреляционный анализ взаимосвязи доли полостей резорбции в костной
ткани гребня подвздошной кости и нижней челюсти выявил корреляцию
умеренной силы r=0,52 (р=0,0012) (рис. 3).
Корреляционный анализ
взаимосвязи доли полостей
резорбции в костной ткани
гребня подвздошной кости и нижней челюсти
Объемная доля
полостей резорбции
в гребне
подвздошной кости
Объемная доля
полостей резорбции
в нижней челюсти
Рис. 3. Корреляционный анализ взаимосвязи доли полостей резорбции в
костной ткани гребня подвздошной кости и нижней челюсти
16
Из
представленной
корреляционной
взаимосвязи
следует,
что
при
нарастании полостей резорбции в костной ткани подвздошной кости нарастает
количество полостей резорбции и в кости нижней челюсти.
Таким образом, существует взаимосвязь между состоянием костного
ремоделирования в костях периферического и лицевого скелета, что выражается в
первую очередь одновременным нарастанием объема полостей резорбции, как в
периферическом, так и в лицевом скелете.
Состояние костного ремоделирования в кости нижней челюсти при
системном остеопорозе.
В образцах костной ткани первой группы мы отметили иное соотношение
доли матрикса, полостей резорбции и новых остеонов.
В гребне подвздошной кости оно составило: 34,6 : 62,5 : 3,8 = 0,55 : 1 : 0,06, а в
кости нижней челюсти оно составило: 39,9 : 56,7 : 2,4 = 0,7 : 1 : 0,04
Можно
предполагать,
что
при
системном
остеопорозе
отмечается
преобладание доли полостей резорбции над долью матрикса практически в два
раза (в 1,8 раз) в периферических костях скелета.
Таблица №3.
Соотношение долей матрикса, полостей резорбции и новых остеонов в
группах.
Локализация
I группа (n=30)
II группа (n=10)
р (между
долями
полостей
резорбции)
Нижняя челюсть
0,7 : 1 : 0,04
1,7 : 1 : 0,3
<0,05
Гребень
0,55 : 1 : 0,06
1,14 : 1 : 0,3
<0,05
подвздошной кости
17
При системном остеопорозе, в кости нижней челюсти также отмечается
преобладание полостей резорбции над объемом матрикса в 1,4 раза, доля новых
остеонов по отношению к полостям резорбции составила лишь 0,04.
Полученные соотношения кардинально отличаются от полученной ранее
условной нормы, где было отмечено преобладание доли матрикса над полостями
резорбции.
При этом, как следует из результатов морфометрического анализа
аутопсийного материала костной ткани (табл. 2), в образцах костной ткани
нижней челюсти при верифицированном остеопорозе отмечается преобладание
доли полостей резорбции (56,7±16,7%) практически в 1,5 раза (рис. 4) в сравнении
с образцами костной ткани без признаков остеопороза (36,4±19,7%), р=0,0023, и
соответственно снижение объемной доли матрикса (табл. 3).
Следовательно, наличие системного остеопороза соответствует наличию
остеопоротических изменений и в кости нижней челюсти.
Очень важно отметить, что при наличии остеопороза, количество полостей
резорбции в кости нижней челюсти превышает таковое в периферическом скелете,
что косвенно может свидетельствовать о наличии ускоренного отрицательного
метаболизма костной ткани в нижней челюсти, в сравнении с периферическим
скелетом. Что может означать более быструю потерю костной ткани в челюсти, и,
соответственно, более раннее появление клинических маркеров остеопении со
стороны стоматологического статуса.
18
100
80
60
40
20
0
Средство
±SD
±1,96*SD
-20
I группа
II группа
Рис. 4. Объемная доля полостей резорбции в группах.
Таким образом, у пациентов с верифицированным системным остеопорозом
можно предполагать о высокой активности резорбтивных процессов и в кости
нижней челюсти, что влечет за собой снижение объемной доли матрикса костной
ткани.
Соответствие измеренной минеральной плотности кости периферического
скелета состоянию костного ремоделирования костей периферического
скелета и нижней челюсти.
Наибольший практический интерес в стоматологической практике вызывает
вопрос: насколько измерение минеральной плотности кости периферического
скелета соответствует МПК в костях лицевого скелета? Несмотря на большое
количество исследований, доказывающих клинические взаимосвязи системного
остеопороза и потери плотности кости в пародонтальном комплексе, требуются
абсолютные
доказательства
возможности
использования
стандартных
локализаций измерения МПК для прогнозирования потери МПК в лицевом
19
скелете. С этой целью мы решили изучить прогностическое значение МПК
периферического скелета для нарушения костного ремоделирования в лицевом
скелете на трупном материале.
Среднее значение BMD в четырех исследованных образцах костной ткани
составило 0,391±0,122, среднее значение Т – критерия – (-2,7) ± 1,4 SD
(стандартных отклонений), что соответствует критериям остеопороза.
Результаты морфометрических исследований образцов костной ткани
представлены в таблице № 4. Следует отметить, что у всех пациентов были
гистологические признаки остеопороза.
Среднее значение доли полостей резорбции в нижней челюсти (суммарно по
всем
локализациям
исследования)
составило
62,4±20,4%,
в
костях
периферического скелета - 65,5±14,7%.
Полученные
данные
соответствуют,
во-первых,
воспроизводимости
полученных соотношений объемных долей полостей резорбции, матрикса и новых
остеонов у пациентов с остеопорозом, описанных выше, как в нижней челюсти,
так и в периферическом скелете. Во-вторых, мы располагаем абсолютным
(морфологическим) доказательством наличия системного остеопороза.
Несмотря на малую выборку исследований, мы решили провести
корреляционный анализ, используя методы непараметрической статистики.
Корреляционный анализ взаимосвязи объемной доли полостей резорбции в
периферических костях скелета (среднее суммарное значение по гребню
подвздошной
кости
и
бедренной
кости)
и
измеренной
BMD
также
продемонстрировал умеренную корреляцию r=-0,52, р=0,04 (рис.5).
Более важным, с практической точки зрения, представляется вопрос на
сколько измеренная минеральная плотность кости, как надежный предиктор
остеопороза,
отражает
состояние
плотности
кости
нижней
челюсти.
Корреляционный анализ взаимосвязи объемной доли полостей резорбции в
20
нижней челюсти (среднее суммарное значение по всем местам исследования) и
измеренной BMD в периферическом скелете продемонстрировал умеренную
отрицательную корреляцию r=-0,6, р=0,04 (рис.6).
Таким образом, можно констатировать, что измеренная минеральная
плотность кости периферического скелета достоверно отражает состояние
костного
ремоделирования
(оцененного
гистоморфометрическими
исследованиями) как в костях периферического скелета, и что более важно и в
кости нижней челюсти. Данные результаты позволяют использовать костную
денситометрию (в частности двухфотонную абсорбциометрию дистального отдела
предплечья) в качестве надежного исследования для прогнозирования потери
МПК и лицевого скелета.
Таблица № 4.
Результаты морфометрических исследований
Место исследования
Объемная доля
Объемная доля
Объемная доля
матрикса, %
полостей
новых остеонов,
резорбции, %
%
Подбородочная область
60,5±15,1
37,5±15,1
4,3±1,7
Суставной
21,5±5,1
76±4,9
1,8±1,5
24,3±5,9
73,8±5,9
2,5±1,7
35,4±20,6
62,4±20,4
2,8±1,8
отросток
нижней челюсти слева
Суставной
отросток
нижней челюсти справа
Среднее значение по
нижней челюсти
Соотношение долей в
0,6 : 1 : 0,04
нижней челюсти
Гребень
подвзошной
39,5±6,8
58±7,9
4,3±1,5
21
кости
Бедренная кость
24,3±17,5
73±17
2,3±1,9
Среднее значение по
31,9±14,7
65,5±14,7
3,3±1,9
периферическому
скелету
Соотношение долей по
0,5 : 1 : 0,05
периферическому
скелету
Объемная доля полостей резорбции в периферических
костях скелета
78
76
74
72
70
68
66
64
62
60
58
56
54
52
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
BMD, г/см2
Рис. 5. Корреляция между средним значением полостей резорбции в
периферических костях скелета и значением BMD
22
Рис. 6. Корреляция между средним значением полостей резорбции в нижней
челюсти и значением BMD
ВЫВОДЫ:
1.
Условная
норма
соотношения
объемных
долей
матрикса,
резорбции и новых остеонов в костной ткани нижней челюсти и
гребне подвздошной кости у пациентов при пике костной массы
составляет
1,7:1:0,3
и
1,14:1:0,3,
соответственно.
Данные
показатели дают представление об однонаправленности процессов
костного ремоделирования в периферическом и лицевом скелете и
могут служить ориентировочными показателями соотношения
структурных единиц костной ткани в отсутствии остеопороза
2.
Между объемными долями полостей резорбции в кости нижней
челюсти и гребне подвздошной кости выявлена корреляция
умеренной силы – r=0,52, р=0,0012, что свидетельствует о
нарастании
объема
резорбции
одновременно
в
костях
23
периферического
и
лицевого
скелета,
что
подтверждает
системность остеопороза.
У пациентов с остеопорозом доля полостей резорбции в костной
3.
ткани нижней челюсти более чем в 1,5 раза превышает
аналогичные изменения у больных при нормальной плотности
костной ткани.
При снижении минеральной плотности кости периферического
4.
скелета отмечается нарастание полостей резорбции, как в костях
периферического скелета, так и в кости нижней челюсти, что
доказывает полную идентичность костного ремоделирования в
указанных областях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При наличии признаков системного остеопороза следует предполагать
потерю плотности костной ткани и нижней челюсти.
2. Костная денситометрия костей периферического скелета может служить
диагностической
процедурой
для
определения
остеопоротических
изменений в кости нижней челюсти.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1. Две
стороны одной
проблемы: остеопороз
в практике
врача
стоматолога, пародонтит в практике врача терапевта. С.Д. Арутюнов,
А.Л. Верткин, О.В. Зайратьянц, Н.В. Плескановская, А.В. Наумов,
Зекий А.О., К.Г. Караков. // Ортодонтия. – 2007. - №4. - С.8-12.
2. Стоматологические аспекты остеопороза. Плескановская Н.В., Наумов
А.В., Зекий А.О., Пшихачева М., Мирзоян А.Б.// Стоматолог. – 2008. - №7.
24