Средства обследования больных
advertisement
Методика обследования травматологических и ортопедических больных. Основные методы лечения в травматологии и ортопедии. Повреждения плечевого пояса. Методика обследования травматологических и ортопедических больных. Диагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата базируется на принципах и средствах клинической медицины: изучение жалоб, анамнеза, механизма травмы, симптоматологии. Используются клинические, рентгенологические, электрофизиологические, инструментальные, лабораторные методы исследования. Основным методом диагностики повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы является клинический метод, который предусматривает определенную систему последовательных действий врача. При обследовании ортопедического больного рекомендуется придерживаться следующего порядка: 1. Выяснение жалоб. 2. Сбор анамнеза (механизм травмы). 3. Осмотр больного. 4. Измерение длины и окружности конечностей. 5. Определение амплитуды движений в суставах. 6. Определение силы мышц. 7. Проведение рентгенологического исследования. 8. Проведение электрофизиологических и лабораторных исследований. 9. Применение инструментальных средств (пункция, биопсия и др.) 10. Установление диагноза. Жалобы При выяснении жалоб нужно выделить основные из них, установить локализацию патологического очага. Например, часто больные с патологией в тазобедренном суставе жалуются на боль в коленном суставе. Большинство травматологических больных жалуются на боль в поврежденные области, что, как правило, усиливается при движениях, ограничение движений, наличие деформации. Устанавливают сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенность болевых ощущений. Анамнез При опросе больного необходимо выяснить механизм травмы. Различают 2 основных механизма травмы: прямой и непрямой. При прямом механизме травмы повреждение возникает непосредственно в месте действия травмирующего агента (удар, переезд колесом) (рис. 1). а б в г Рис 1. Виды переломов при прямом механизме травмы: а) поперечный перелом, б) краш – перелом; в) осколочный перелом (проникающее ранение); г) много осколочный перелом При непрямом механизме травмы повреждения удалены от места действия травмирующего агента силы (рис. 2) (при сжимании грудной клетки в передне-заднем направлении переломы ребер происходят по боковым поверхностям грудной клетки) а б в г д е Рис 2. Виды переломов при непрямом механизме травмы, которые возникают под действием таких сил: а) растяжения; б) сгибание; в) ротация; г) вертикальная компрессия; д) нагрузка по оси и сгибание; е) сгибание с ротацией и нагрузкой по оси На основании типичного механизма травмы можно допустить тот или другой вариант повреждения. Например, при падении из высоты следует ожидать переломы пяточных костей, переломы шейки бедра и вертлюжной впадины, перелом позвоночника, основы черепа. Кроме того, нужно всегда предусматривать возможность поврежденная внутренних органов. Расспрос больного или его родственников о начале заболевания, его динамике, предыдущего лечения. Это часто позволяет не только допустить, но и поставить правильный диагноз. Следует отметить, что ортопедические заболевания включают большую группу наследственных болезней: Дрезистентний рахит, хондродисплазии, и тому подобное. Например, если у взрослого больного существует выраженная О-подобная деформация нижних конечностей и он подчеркивает, что подобные деформации существовали у одного из родителей, передавались из поколения в поколение, следует заподозрить Д-резистентний рахит— наследственную болезнь с аутосомно-доминантным типом наследственности. Некоторые болезни характерны для определенного возраста: болезнь Пертеса, юношеский епифизеолиз, и тому подобное. Как и при других заболеваниях, необходимо собрать анамнез жизни больного: состояние здоровья при рождении, условия жизни в детстве, юности и зрелом возрасте. Условия труда и производственная вредность могут существенно повлиять на функцию опорно-двигательного аппарата. Всегда необходимо выяснить перенесенные болезни. Необходимо знать аллергологический анамнез. Осмотр При осмотре необходимо определить особенности поведения больного, внешний вид, вынужденную и необычную походку, нарушение обычных форм пропорций тела. Осмотр больного позволяет обнаружить множество достоверных симптомов повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. При проведении осмотра больного придерживаются основных правил: - всегда обследуются все участки тела (а не лишь один участок или конечность, которые беспокоят– особенно при политравмах); - осмотр проводится в сравнении со здоровой конечностью. В момент обследования больной должен быть обязательно раздет, потому что при этом можно сравнить симметричные детали туловища и конечностей. Целесообразно предложить больному пройтись по комнате. В это время определяют симметричност, лица, шеи, форму и экскурсию грудной клетки, положение и строение туловища, осанку, симметричность плечевого пояса, перекосы таза, форму и контуры талии, деформации туловища и конечностей. Осмотр травматологических больных проводится по определенной схеме, что позволяет обнаружить важнейшие признаки повреждения. В момент первичного осмотра положение больного или поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата может быть активным, пассивным и вынужденным. Активное положение больного как правило, свидетельствует об относительном благополучии, когда заболевание находится в начальной стадии. В диагностическом отношении значение имеют пассивное и вынуждено положение. Пассивное положение (при ушибе, переломе, парезе, параличе) бывает настолько характерным, что расценивается как патогномонический симптом определенного поражения. определенного сегмента При пассивном опорно-двигательного положении аппарата функция становится невозможной. Вынужденое положение всего тела или его отдельных частей наблюдается при: 1 - болевом синдроме (щадящая установка - удобное положение для уменьшения боли); 2 – нарушении подвижности в суставах (вывих, контрактура); 3 – как результат компенсации укорачивания конечности (перекос таза, сколиоз). Установка конечности в определенном положении часто позволяет допустить то или другое повреждение костей, мышц или нервов. Закончив общий осмотр, можно начать детальный осмотр головы, шеи, туловища и конечностей. Осмотр поврежденного участка тела лучше проводить по сравнению с неповрежденной симметричной частью тела. При осмотре кожи необходимо обращать внимание на ее расцветку, эластичность, влажность или, напротив, сухость, разнообразные кожные высыпания. При травме обращают внимание не только на характер кровоподтёка, но и на его распространенность и локализацию. Осмотр положения лица шеи, определения их симметричности. Для определения нарушения оси конечностей и их длины необходимо знать основные костные ориентиры: 1. Акромиальний отросток. 2. Головка плечевой кости. 3. Локтевой отросток. 4. Головка лучевой кости. 5. Головка локтевой кости. 6. Шиловидные отростки. 7. Передне-верхняя ость. 8. Большой вертел. 9. Нижний полюс надколенника. 10. Лодыжки. Кроме того, следует знать основные ориентирные линии: треугольник Гютера (рис. 3) ІІ I Рис. 3. Основные ориентиры локтевого сустава: I - Треугольник Гютера: а) в норме; б) при переломе внешнего мыщелка плеча; ІІ – линия надмыщелков Маркса: а) в норме; б) при надмыщелковом переломе плеча. линия Розера-Нелатона (рис.4 а), линия Шемакера (рис.4 б), треугольник Бриана (рис. 5). а б Рис. 4. Костные ориентиры таза и проксимального отдела бедра: а) линия Розера-Нелатона (седалищний бугор, большой вертел и передне – верхняя ость подвздошной кости на одной линии; б) линия Шемакера (большой вертел и передне – верхняя ость подвздошной кости) в норме проходит над пупком (справа), при переломе шейки бедра – ниже (слева). а б Рис. 5. Треугольник Бриана: а) равносторонний треугольник (в норме) прямая ось через большой вертел, перпендикуляр из передне – верхней ости подвздошной кости; б) неравнобедренный (при вывихе бедра). Различают следующие типы нарушений нормальной оси верхних и нижних конечностей: вальгусная, варусная (рис.6, 7), антекурвацийная и рекурвацийная деформации. Рис. 6. Ось верхней конечности: а) в норме; б) вальгусная; в) варусная. Рис. 7. Ось нижней конечности: а) в норме; б) варусная; в) вальгусная При осмотре позвоночника выделяют следующие типы деформаций: сколиоз, кифоз, лордоз, кифосколиоз. S-подобный сколиоз чаще всего бывает диспластическим, тогда как С-подобный сколиоз - чаще компенсаторный. Деформация в горизонтальной плоскости характеризуется как торсия позвонков. При определении стато-динамической функции конечностей оценивают походку, выполнение процессов самообслуживания: как человек садится, берет мелкие предметы, исполняет профессиональные обязанности. Основные разновидности походки: Утиная походка возникает при вродженном вывихе бедра; при значительном болевом синдроме возникает анталгическая походка, при параличе малоберцовых нервов возникает стеллаж (швнева походка), при анкилозе коленного сустава больной в фазе переноса конечности очень отводит конечность описывая дугу При детском центральном церебральном параличе Литля возникают "колени, которые трутся'. При выраженном укорачивании конечности возникает ныряющая походка. Пальпация К пальпации как средству обследования врач приступает после осмотра больного, получения информации о его общем состоянии, характере местных деформаций. Осторожная пальпация тканей в местах видимой деформации позволяет установить повышение местной температуры при воспалительных процессах по сравнению со здоровым участком, а также исследовать тургор кожи, отек тканей, распространенность участка уплотнения. Сравнительная пальпация сосудов периферических отделов конечностей позволяет оценить состояние кровообращения. Пальпаторное исследование костно-суставного аппарата позволяет не только обнаружить нарушение анатомических взаимоотношений, но и проконтролировать стояние отломков после сопоставления. Пальпацией определяется состояние сухожилий, нервных стволов, сосудов. Хруст при движениях в суставах, крепитация при движениях костных отломков, флюктуация при подкожных и внутрисуставных накоплениях жидкости, подвижность сухожилий относительно окружающих тканей также определяется с помощью пальпации. Диагностика некоторых заболеваний основана на пальпаторных симптомах: крепитирующий тендовагинит, стенозируюищй лигаментит. Пальпация во время операций позволяет определить расположение костных отломков и отдельных костных выступов, следить за положением костных отломков и суставных поверхностей во время репозиции переломов и вывихов. При пальпации плечевого сустава определяют взаиморасположение головки плечевой кости и акромиального отростка (в норме головка пальпируется под акромиальним отростком, при вивихах на месте головки определяется западение). При пальпации локтевого сустава определяют взаиморасположение навыростков плечевой кости и локтевого отростка (в норме эти костные виступы образуют равнобедренный треугольник Гютера, при переломах в локтевом суставе или вывихах локтевой кости это соотношение нарушается). При пальпации тазобедренного сустава определяют взаиморасположение большого вертела и линии Розера-Нелатона (в норме расположенный выше, при переломах и вывихах большой вертлюг пальпируется ниже). Во всех случаях пальпация как средство обследования должна выполняться с соблюдением технических правил. Аускультация Аускультация как средство обследования в травматологии и ортопедии имеет ограниченное применение. И все же аускультация суставов при активных и пассивных движениях в сочетании с другими средствами исследования может дополнить клинические симптомы заболевания и облегчить диагностику. Хрустящие и скрипящие звуки бывают при деформирующем артрозе, хондропатиях, хондроматозе, они увеличиваются или уменьшаются в зависимости от положения суставу. “Щёлкание” в суставах характерно для разрывов менисков, подвывихах – эти звуки временны и возникают при определенном положении суставу. Крепитирующие звуки выслушиваются над сухожилиями при активных или пассивных движениях дистального сегмента (наблюдаются при тендовагинитах разной локализации). Аускультация также применяется для дифференциальной диагностики разных опухолей. При бурном росте остеогенной саркомы, пещерной ангиомы, выслушиваются пульсирующие шумы, что связано с развитой сеткой кровеносных сосудов в опухолях. Определение амплитуды движений в суставах Оценка функционального состояния поврежденного сегмента конечности начинается с изучения объема активных и пассивных движений в суставах. Движения, осуществленные в сагитальной плоскости, называются сгибанием и разгибанием (флексия, екстензия). Во фронтальной площади возможны отведение (абдукция) и приведение (аддукция). Кроме того, выделяют движения вокруг продольной вехе: ротацию внутреннюю (пронация) и внешнюю (супинация). Изучение объема активных движений (они осуществляются исследователем) целесообразно проводить в сравнительной оценке с неповрежденным суставом. Разные типы движений в разных суставах верхних и нижних конечностей обусловлены биомеханикой суставов. При этом плечевой сустав шарообразный и позволяет проводить широкий объем движений: сгибаниеразгибание, приведение-отведение, ротацию и кругообразные движения. Отведение руки до 300 осуществляется без плечевого пояса. При отведении больше 300 начинается поворот лопатки. Измерение активных и пассивных движений проводят с помощью угломера. Бранши угломера располагают по оси сегмента конечности. Счет амплитуды движений проводят из исходного положения сегмента конечности. Для исследования объёма движений в суставах необходимо знать границы физиологических движений в суставах, которые проводятся из выходного (нейтрального или нулевого положения). Для плечевого сустава исходным (нулевым) считают положение когда рука свободно свисает вдоль туловища; для локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного суставов и суставов пальцев исходным (нулевым) считают положение полного разгибания (под углом 1800); для голеностопного сустава – положение стопы под углом 900 к голени. (рис. 8). Рис. 8. Движения в суставах конечностей В плечевом суставе возможны таки физиологические движения: Сгибание – разгибание: 1800– 450 Отведение – приведение: 1800 – 00 (приведению в плечевом суставе мешает грудная клетка) Внешняя ротация – внутренняя ротация: 900 – 900. В локтевом суставе возможны таки физиологические движения: Сгибание – разгибание: 400 – 1800 Супинация – пронация: 900 – 900 В лучезапястном суставе возможны физиологические движения: Тыльное сгибание (700-800) - ладонное сгибание (600-700); Радиальное отведение (200) – ульнарное отведение (300) В пястно- фаланговых суставах: Сгибание (700-600) - разгибание (1800) Отведение (отклонение от оси ІІІ пальца наружу) – 300; приведение (отклонение к оси ІІІ пальца) – 50-100 В межфаланговых суставах: Сгибание (800- 900) – разгибание (до 1800). В тазобедренном суставе (амплитуда движений в тазобедренном суставе в положении стоя уменьшается; также амплитуда движений в тазобедренном суставе разная при согнутом и разогнутом коленных суставах: при согнутом колене амплитуда движений в тазобедренном суставе увеличивается): Сгибание (до 600) – разгибание (300- 350) Отведение (400- 500) – приведение (250- 300) Внешняя ротация (150) – внутренняя ротация (350), при исследовании в положении сгибания бедра до 900, объём ротационных движений увеличивается до 900 В коленном суставе движения возможны: Сгибание (до 400- 450) – разгибание (1800, возможно переразгибание до 100). При разогнутом колене боковые и ротационные движения голенью невозможны. При сгибании колена под углом 450, ротация голени возможна в пределах 400, при сгибании колена в 750, ротация голени становится возможной до 600 но возможны незначительные боковые движения. В голеностопном суставе: Тыльное сгибание (разгибание) – 200- 300; подошвенное сгибание (сгибание) – 500. Приведение стопы (аддукцция) совмещается с супинацией (вращение стопы к середине); отведение (абдукция) совмещается с пронацией супинацией (вращение стопы наружу). Объём супинации и пронации составляет до 180. Физиологичные движения в позвоночнике определяются в углах и в расстоянии в см (по ходу остистых отростков), которое определяется в покое и при максимальных движениях в разных отделах позвоночника. В шейном отделе: сгибание в норме осуществляется до прикосновения подбородка к грудине; разгибание – до горизонтального положения затылка, в сторону – до прикосновения ушной раковины к надплечью. При максимальном вращении подбородок касается к акромиальному концу лопатки. В грудном отделе: Сгибание - разгибание происходит в небольшом объёме. Грудные позвонки принимают участие в ротационных движениях позвоночника, объём ротационных движений составляет 800- 1200. В поясничном отделе: Наибольший объём движений определяется при сгибании и разгибании, боковые и ротационные движения умеренные. Объём движений позвоночника в сагитальной плоскости: сгибание – разгибание (от остистого отростка Тh1 к остистому отростку S1) равняются 300- 1000. Измерение подвижной в суставах проводится по нейтральному (ноль проходящему методу), используемому в большинстве стран). При таком измерении, результаты записывают 3 цифрами: угол крайней позиции в одном направлении; прохождение сегмента через нейтральное положение – 0; угол крайней позиции в противоположном направлении. Первая группа цыфр отвечает разгибанию – сгибанию Вторая группа – отведению – приведению Третья группа – внешняя ротация – внутренние ротация. Движения в плечевом суставе (физиологические движения): 1800 - 0 – 450 Отведение – приведение: 1800 – 0 (приведению в плечевом суставе мешает грудная клетка) Внешняя ротация – внутренняя ротация: 900 - 0 – 900. Ограничение движений в суставе называется контрактурой. В зависимости от ограничения того или другого вида движений в суставе контрактура может быть: сгибательной (ограниченно разгибание) разгибательной (ограниченно сгибание) приводящей (ограниченно отведение) отводящей (ограниченно приведение) внешне- и внутренне-ротационной комбинированной. По типу ткани, которая в основном повлияла на ограничение движений в суставе, выделяют десмогенную, теногенную, миогенную, артрогенную, неврогенную, также выделяют психогенную контрактуру. Классификация контрактур: а) пассивные (структурные) бы) активные (неврогенные) 1. артрогенные 1. психогенные (истерические) 2. миогенные 2. центральные (неврогенные) 3. дерматогенные 3. периферические неврогенные 4. десмогенные - иратационно-паралитические 5. тендогеннын - рефлекторные 6. фиброзные - болевые - контрактуры при нарушении вегетативной инервации. в) ишемические контрактуры г) имобилизационные контрактуры. Анкилоз — полное отсутствие движений в суставе. Выделяют фиброзный и костный анкилоз. Операции при фиброзном анкилозе: артродез, артропластика, артрорзы. Ригидность – сохранение колебательных движений в суставе (не больше 5). Избыточная подвижная характеризуется увеличением амплитуды движений в суставах и может встречаться при некоторых ортопедических заболеваниях. Патологическая подвижная — появление подвижной в нетипичном месте (встречается при переломах). При сгибательной контрактуре в тазобедренных суставах компенсаторный увеличивается поясничный лордоз, что приводит к наклону таза вперед. Это следует учитывать при измерении степени сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе. Именно поэтому измерения проводят в положении "лежа на твердой опоре". Максимальное сгибание здоровой ноги в тазобедренном суставе проводят прижиманием бедра к животу, что приводит к устранению компенсаторного лордоза, и контрлатеральная нога устанавливается под углом сгибательной контрактуры. При приводящей контрактуре в тазобедренном суставе для отведения конечности в фазу переноса больной вынужден компенсаторный перекосить таз в противоположную сторону, а при отводящих контрактурах — приводить ногу для обеспечения равновесия при стоянии. При этом таз компенсаторно перекашивается в больную сторону. При значительных згибательноразгибательных контрактурах в тазобедренных суставах резко ухудшается способность больного к самообслуживанию. Он не может наклониться для одевания, а для того, чтобы надеть ботинки должен согнуть конечность в коленном суставе или пользоваться дополнительными приспособлениями. Измерение длины и окружности конечностей Очень ценное средство получения дополнительной информации о состоянии опорно - двигательного аппарата. Исследование следует проводить в сравнительной оценке больной и здоровой конечностей при их сопоставлении одна с другою и измерение сантиметровой лентой (рис. 9). Измерение круга конечности делают на одинаковых расстояниях от определенных точек. Рис. 9. Измерение длины конечностей и отдельных сегментов конечностей. Выделяют 4 типа укорочения: 1) Анатомическое (абсолютное) — измеряется посегментно и характеризует анатомический дефект в результате перелома, ложного сустава, и тому подобное. 2) Относительное (дислокационное) — характеризует вывихи в суставах. 3) Проекционное (кажущееся) — связано с контрактурами. 4) Суммарное — сумма всех укорачиваний. Особенности рентгенологического обследования ортопедического больного Рентгенснимки следует делать в двух перпендикулярных проекциях, а в некоторых случаях, в косых проекциях (перелом ладьевидной кости). Повреждённая область должна быть в центре снимка. Нужно делать снимок поврежденной области с захватом смежного сустава. При некоторых травмах и заболеваниях необходимо делать снимки здоровой и больной стороны (врожденный вывих бедра, разрыв дистального синдесмозу голени). По снимкам в одной проекции, неудовлетворительного качества, недопроявленных, влажных, не следует давать вывода о характере заболевания или повреждения. Основные методы лечения в травматологии и ортопедии. Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют два основных метода: консервативный и оперативный. При консервативном лечении выделяют два основных момента: фиксацию и вытяжение. Существенное значение при консервативном средстве лечения имеют гипсовые повязки, разнообразные шины и аппараты). 1. Консервативный метод 1.1. Фиксационный: 1.2. Екстензийний: • транспортная иммобилизация; •лейкопластирное вытяжение •гипсовая повязка; •скелетное вытяжение • шины; • клеевое вытяжение • мягкие повязки. 2. Оперативный метод 2.1. Остеосинтез: • а) внутренний - интрамедуллярный - накостный - интра – экстрамедуллярный - ультразвуковая сварка •б) внешний: внеочаговый компрессионно – дистракционный (спицевыми аппаратами, стержневыми аппаратами, спице – стержневыми аппаратами); 2.2. Остеотомия — оперативное пересечение кости. 2.3. Остеоклазия — подкожный перелом кости, который используется при неправильно консолидированных переломах. 2.4. Трепанация кости — осуществление отверстия в кости. 2.5. Секвестректомия — исключение мертвых участков кости. •Транспортная иммобилизация, или иммобилизация на время доставки больного в стационар, является временной мерой (от нескольких часов до нескольких дней), однако имеет большое значение как для жизни пострадавшей, так и для последующего хода последствий повреждения. Осуществляется транспортная иммобилизация путем специальных (рис. 10) или приспособленных из подручных материалов шин (рис. 11) и путем наложения повязок. Транспортные шины разделяют на фиксирующие (рис. 10) и совмещающие фиксацию с вытяжением (рис. 12). При транспортировке на большое расстояние используют также временные гипсовые повязки. а б Рис. 10. Транспортная иммобилизация шиной Крамера травмы: а) голени; б) стопы. Рис. 11. Транспортная иммобилизация подручной шиной Рис. 12. Транспортная иммобилизация шиной Дитерихса. •Гипсовые повязки бывают: лонгетные, циркулярные, глухие, циркулярные рассечённые, окончатые, мостообразные, фигурные. Для обездвиживания обломков при повреждении определенного сегмента гипсовая повязка должна фиксировать смежные суставы, что исключает двигательную функцию мышц и создает покой репонированным отломкам. При этом суставы фиксируют в функционально выгодном положении: для верхней конечности это – отведение плеча до 600, сгибание в плечевом суставе до 300, сгибание в локтевом суставе до 900, разгибание в лучезапястном суставе – до 1500, сгибание пальцев в положении охвата чашки; для нижней конечности – отведения бедра до 200, сгибание в тазобедренном суставе до 1700, сгибание в коленном суставе до 1750, нейтральное положение стопы (900). Особенности наложения гипсовых повязок. Предварительно подготавливают таз с водой, бинты и инструменты. Перед наложением гипсовой повязки при необходимости осуществляют обезболивание места перелома и репозицию костных отломков. Предоставляют конечности функционально-выгодное положение (или положение гиперкоррекции – при переломах со смещением обломков). При гипсовании удерживают конечность вполне неподвижной. Лонгетну повязку тщательным образом моделируют по задней поверхности конечности (после наложения каждого слоя нужно ее поглаживать) и фиксируют к ней на всем протяжении марлевыми бинтами (рис. 13). Конечность удерживают в необходимом положении до затвердения гипса. После достаточного высыхания (за 1 – 1,5 год.) бинт на всей лонгете рассекают, края лонгеты незначительно отгибают, после чего лонгету снова фиксируют к конечности сухим марлевым бинтом. Такой порядок наложения лонгеты предупреждает нарушение кровоснабжения в дистальных отделах конечностей (кисть, предплечье, стопа и голень). Для контроля за состоянием поврежденной конечности фаланги пальцев оставляют открытыми. Повязка не должна быть тесной или слишком свободной. Рис. 13. Моделирование гипсовой повязки. В ортопедической практике часто используют съёмные лонгеты, которые после моделирования снимают с конечности, высушивают, обрабатывают крахмальным клейстером, или эмальною краской, после чего они становятся крепкими, влагостойкими, гигиеническими (так изготовляют гипсовые кроватки, съёмные корсеты). При наложении циркулярной гипсовой повязки, гипсовым бинтом перекрывают каждым его туром две трети предыдущего по типу спиральной повязки. Бинтуют от периферии к центру. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах необходимо сразу рассечь, а после полного высыхания и при отсутствии признаков сжимания конечности ее дополнительно крепят круговыми турами гипсового бинта. До полного высыхания гипсовой повязки нужно обращаться с ней осторожно, потому что она может сломаться. Конечности придают возвышенное положение на 1-2 сутки. После исчезновения послетравматического отека мягких тканей гипсовая повязка может стать свободной, тогда ее нужно менять. Циркулярную гипсовую повязку, которую налагают после скелетной выдержки конечности не рассекают, однако тщательным образом контролируют состояние периферического кровообращения до полного высыхания гипса. При появлении признаков сжимания конечности (отек и синюшная кожи пальцев, снижения температуры кожи, стойкий болевой синдром) необходимо полностью продольно рассечь повязку и развести ее края. Длительное нарушение кровообращения в дистальных частях конечности приводит к развитию контрактуры Фолькмана, атроффии Зудека и может закончиться ампутацией конечности. С первых дней после иммобмлмзации конечности гипсовой повязкой больному назначают ЛФК с акцентом на активные движения во всех свободных суставах конечности, изометрическую гимнастику мышц, физиотерапевтическое лечение, направленное на возобновление и поддержку достаточного кровообращения в поврежденной конечности. Ранняя ходьба с дозированной нагрузкой на поврежденную ногу значительно стимулирует процесс консолидации. Лечение переломов гипсовыми повязками проводят под рентгенологическим контролем. Рентгенограммы делают до репозиции, сразу после репозиции, за 10 – 14 дней (вероятность вторичного смещения отломков), за 1- 1,5 мес. (появление первичных признаков консолидации), по окончанию лечения. •Вытяжение. Различают 2 вида постоянного вытяжения - скелетное и кожное. Тяга при скелетном вытяжении осуществляется спицей или клеммой непосредственно за кость. Кожное (клеевое или лейкопластырное вытяжение) характерно тем, что тяга проводится за мягкие ткани с помощью фланелевых полос и лейкопластыря. Цель вытяжения – сопоставление и удержание отломков до образования костного мозоля, исправление деформации, восстановление длины конечности, обеспечения физиологичного покоя для воспаленного сустава, создание диастаза между суставными поверхностями при артропластике, устранения контрактур в суставах. Скелетное вытяжение является функциональным методом лечения (рис. 14). Основными принципами скелетного вытяжения является релаксация мышц поврежденной конечности и постепенная репозиция с целью устранения смещения отломков и их иммобилизация. Физиологичные основы постоянного вытяжения: а) вытяжение всегда проводится при среднефизиологическом положении конечности; б) периферический отломок сопоставляется по центральному; в) нагрузка по оси должна увеличиваться постепенно, медленно и дозировано; г вытяжение обязательно сопровождается противовытяженим; д) смещение отломков по ширине устраняется боковыми тягами. Рис. 14. Скелетное вытяжение при переломе бедра. Показания к применению скелетного вытяжения: 1) винтообразные, осколочные, множественные и внутрисуставные закрытые и открытые переломы бедренной кости, костей голени, плечевой кости со смещением отломков; 2) множественные переломы костей таза с вертикальным и диагональным смещением отломков; 3) односторонние переломы костей таза и бедренной кости, бедренной кости и костей голени (двойное скелетное вытяжение на одной стороне); 4) открытые переломы бедренной кости и костей голени со смещением отломков (если одномоментное оперативное вмешательство невозможно, а иммобилизация гипсовыми повязками неэффективна); 5) переломы и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника, усложненные парезами и параличами конечностей; 6) центральные вывихи бедра, а также вывихи бедра, усложненные переломом крыши или заднего края вертлужной впадины; 7) необходимость временной иммобилизации отломков до выведения пострадавшего из тяжелого состояния и подготовки его к оперативному вмешательству; 8) при неудачных попытках достичь репозиции и фиксации отломков другими методами. Противопоказания к применению скелетного вытяжения: 1) пострадавшие в состоянии травматического психоза; 2) больные с психическими заболеваниями; 3) дети до 4 лет. Определение мест наложения скелетного вытяжения: (рис. 15) Рис. 15 Места проведения спиц при наложении скелетного вытяжения. 1. За большой вертел бедренной кости (центральный вывих бедра). Точка проведения спицы или наложения клеммы определяется следующим образом – І-ІІ пальцами прощупывают большой вертел, на передней поверхности, ближе к основе вертела, избирают точку через которую перпендикулярно к длинной вехе бедра или под углом 1300-1350 (спереди и снизу, назад и кверху) вводят спицу или скобу (у полных людей иногда проводят разрез кожи на уровне большого вертела). 2. За надмыщелки бедра (при переломах таза, проксимального конца бедренной кости). І-ІІ пальцами прощупывают надмыщелки бедра, выше этого места на уровне верхнего края наколенника и середины передне – заднего диаметра бедренной кости проводят спицу с медиальной стороны (рис. 16). 3. За бугристость большеберцовой кости (переломы дистального конца бедра). Из латеральной поверхности большеберцовой кости, на 1,5-2 см назад от наивысшей точки бугристости проводят спицу. 4. За дистальный метафаз большеберцовой кости (переломы голени у верхней и средней третях). С медиальной стороны на 5 см выше суставной щели голеностопного сустава и на 1-2 см назад от передней поверхности большеберцовой кости. 5. За пяточную кость (переломы голени в нижней трети). Спицу проводят с медиальной поверхности на 3-4 см назад и ниже верхушки медиальной косточки. 6. За локтевой отросток (переломы плеча). Спицу проводят с медиальной поверхности на 2-3 см дистальнее верхушки локтевого отростка и на 1 см внутрь от края кости (рис. 17). 7. За дистальный метафаз лучевой кости (изолированный перелом лучевой кости со смещением). Лучевая артерия смещается в локтевую сторону, спица проводится на 4 см выше верхушки шиловидного отростка лучевой кости. 8. За теменные бугры свода черепа (переломы и переломо-вывихи шейного отдела позвоночника, особенно усложненные парезами и параличами конечностей). Рис. 16. Система скелетного вытяжения за надмыщелки бедра при высоких переломах бедренной кости. Рис. 17. Система скелетного вытяжения за локтевой отросток при высоких переломах плечевой кости Для скелетного вытяжения применяют спицы из медицинской стали длиной 30см, диаметром 1-2 мм Один конец спицы, которая вводится в кость, заточен трехгранно, другой – уплощён (для лучшей фиксации последней в патроне дрели). Введение спицы в кость является хирургическим вмешательством, которое нуждается в соблюдении правил асептики и антисептики. Травматолог обрабатывает руки и операционное поле как при операции, обкладывает стерильным бельем. Участок перелома к введению спицы обезболивают 20-30 мл 2% лидокаина, поврежденную конечность укладывают на ортопедическую шину или ортопедическую подушку. Место введения и выхода спицы с обеих сторон обкалывают 10-15 мл 2% лидокаина. Спицу вводят в кость с помощью ручной или электрической дрели (после анестезии кожу оттягивают кверху, спицей, которая закреплена в дрели прокалывают кожу до кости. Спицу через кость проводят без особенного нажима, при этом спица должна сохранить горизонтальное положение и не сгибаться. При выходе спицы под кожу с противоположной стороны, кожу в этом месте прижимают). После проведения спицы кожу вокруг нее смазывают спиртом и заклеивают стерильными салфетками. На спицу налагают скобу ЦИТО (фиксируют спицу в зарубке с помощью зажима с одной стороны скобы а затем из другого, с помощью винта натягивают спицу, свободные концы спицы скусывают и загибают). Потом больного вкладывают на систему скелетного вытяжения и накладывают груз по оси. Приемы вправления обломков с помощью скелетного вытяжения можно объединить в 4 группы: 1 группа – грузами, которые увеличиваются. Увеличение груза проводят по 0,5-1 кг в течение 2-4 дней до вправления перелома. Быструю нагрузку мышц большими грузами приводит к их рефлекторному сокращению, которое мешает вправлению (закон Вебера - Фехнера). 2 группа - прием постепенного вправления одномоментно наложенным грузом. Вправление наступает на 3 – 5 день, после чего груз уменьшают. 3 группа - прием одномоментной скелетной репозиции. Большим грузом за время короткий (0,5 – 1 час.) устраняют смещение отломков по длине, после чего руками ликвидируют смещение по ширине. После этого оставляют груз, необходимый для фиксации перелома. 4 группа – прием ручного вправления со следующей фиксацией скелетной выдержкой. Вне зависимости от того, как был вправлен перелом, следующее лечение происходит 3 способами: функциональным, фиксационным или комбинированным. Функциональный способ – выдержка сохраняется на весь период лечения. Фиксационный способ – фиксацию перелома гипсовой повязкой сразу после репозиции перелома применяют редко, потому что возникает вторичное смещение обломков. Комбинированным способ – скелетное вытяжение за 4-6 нед. замещают гипсовой повязкой. При лечении с помощью скелетного вытяжения пользуются правилами "З П": протипоставленние отломков, постепенность нагрузки, противовытяжение отломков "З Р": репозиция, ретенция, регенерация. Репозиционная фаза до 3 дней Ретенционная фаза 2-3 недели (удерживание). Регенерационная фаза от первых признаков мозолеобразования до достаточной консолидации (клинически проявляется тем, что больной может удержать поврежденную конечность). Демпферирование систем скелетного вытяжения Шина Белера, которую выпускает медицинская промышленность технически устарела. Роликовые блоки этой шины плохо вращаются. На силу трения в блоках тратится до 15-25% величины груза. При движениях больного (кашель, изменение белья, подкладывания судна, подтягивания конечности) возникает колебание силы выдержки (увеличивается и уменьшается), в результате чего отломки двигаются между собой. Рекомендовано между скобой, которая натягивает спицу и первым блоком размещать стальную пружину – демпфер (приспособление для успокоения механических колебаний), тогда перепады выдержки уменьшаются в 10 раз. Также целесообразно подвешивать груз на капроновой леске, которая через свою эластичность также снижает колебание силы вытяжки (рис.18). Рис. 18. Демпфирование системы скелетного вытяжения. Демпферированное бокове скелетное вытяжение При лечении переломов скелетной выдержкой для устранения смещений по ширине используют вправляющие пелоты и петли, которые действуют на кость через мягкие ткани. Недостаток применения: сжимая мягкие ткани пелоты и петли вызывают боль, нарушают лимфатический и венозный отток, увеличивается возможность тромбоза вен с их следующей эмболией, давление на мышцы приводит к их сокращению, которое предотвращает вправление обломков. Устранение смещений по ширине и угловых смещений удобно делать не давящими пелотами, а штикообразными упорами, которые упираются в кость (на середине спицы крампонами делают штикообразный изгиб высотой 3-4 мм, которой продвигают сквозь кожу и мышцы к упора в кость, противоположный штикообразный изгибу конец сгибают в виде петли, для подвязывания лески с демпфером). Такое скелетное вытяжение эффективнее чем петли и давящие пелоты. • Преимущества скелетного вытяжения: 1. Возможность лечения перелома закрытым методом. 2. Сохраняется возможность движений в суставах. 3. Простота наблюдения за сегментом, возможность раннего назначения физиотерапии. • Недостатки: 1. Не обеспечивает полного сопоставления обломков. 2. Не обеспечивает полной недвижимости. 3. Длительное статическое положение тела, всвязи с чем возможно развитие пролежней. 4. Значительное ограничение при транспортировке больного. 5. Возможность инфицирования тканей вокруг спиц. 6. Затруднение при обслуживании больного. Кожное вытяжение. Действие клеевого и лейкопластырного вытяжения значительно слабее скелетного (выдерживает лишь небольшие грузы – 3-5 кг) (рис. 19). Рис. 19. Клеевое вытяжение при переломе бедра у ребенка 2 лет. Для наложения за кожу существуют много предписаний кожных клеев. Наиболее часто применяют клеол, желатиновую пасту Унна и липкий пластырь. Среди них наилучшей за своими качествами является паста Унна (выдерживает больший груз и меньше раздражает кожу). На втором месте липкий пластырь, на последнем – клеол. При наложении кожного вытяжения учитывают следующие особенности: 1) применяется в первые часы после перелома, до появления ретракции мышц и травматического отека; 2) фланелевые полосы из липкого пластыря прикрепляются ко всему сегменту конечности, вне зависимости от уровня перелома, который обеспечивает равномерное расслабление всех мышц поврежденной конечности; 3) при переломах верхней конечности клеевой и лейкопластырное вытяжение (в сочетании с отводной шиной и заменой грузов эластичной тягой с помощью резиновых тяг) позволяет использовать его в поликлинических условиях. Методика наложения кожного вытяжения. Клеевое вытяжение налагают на чистую сухую кожу. Перед наложением вытяжки кожу боковых поверхностей поврежденной конечности смазывают креолом, ожидают 2-3 мин., подклевывают продольную фланелевую полосу шириной 6-8 см. В дистальном конце фрагмента образуется петля, в которую вставляют фанерную распорку с отверстием для шнура. Продольные полосы крепят круговыми турами бинта в 3-4 слоя. Техника наложения вытяжки с помощью пасты Унна такая же как клеоловой (пасту подогревают на водяной бане до жидкого состоянию, потом кистью наносят на кожу, налагают полосы марли или фланели, пока паста не застила, продольные полосы крепят круговыми турами бинта в 3-4 слоя). Груз подвешивают за 23 год. Недостатки кожного вытяжения: 1. Выдерживает небольшой груз – 3-5 кг 2. Возможность возникновения волдырей с серозным содержанием, пролежней и дерматитов Операции на костях ОСТЕОСИНТЕЗ — хирургическое соединение костных отломков разнообразными средствами. Целью лечения переломов является функции конечности путем полное и раннее возобновление крепкого сращения в правильном анатомическом положении. Основные принципы остеосинтезу за АО/ASIF на современном этапе развития травматологии: - возобновление анатомической целости кости (внутрисуставные переломы нуждаются в идеальной анатомической репозиции, при переломах диафиза достаточно возобновить длину конечности и устранить осевые и ротационные смещения); - стабильная фиксация отломков с их компрессией; - максимальное сохранение кровоснабжения мягких тканей и кости (подавляющее использование закрытой непрямой репозиции и использование малоинвазивных доступов без отслоения надкостницы и обнажения костных отломков) - раннее возобновление движений в смежных суставах (или в травмированном суставе) и активизация пациента в целом. Материалы из которых изготовляют фиксаторы Металлические – медицинская сталь марок 1Х18Н9Т, 12Х18НТ, титановые сплавы ВТ4,ВТ5,ВТ6,ВТ11, ВТ14, никелид титана марок ТН-1А, ТН-1М, и др. металлы с запрограммированными свойствами. Используют фиксаторы, покрытые керамикой, пористыми сплавами и проч. Также используют фиксаторы с эффектом памяти. Полимерные фиксаторы – изготовляют из полиефира, стекловолокна . Наиболее распространенными считают абсорбирующие фиксаторы (полигликолидные, полилактидные и проч.). Биологические фиксаторы – трансплантаты костей самого больного, других людей и животных. Керамические, углеродные и проч. Научные основы внутренней фиксации Стабильность фиксации обломков после репозиции определяет большую часть биологический реакций во время процесса заживления. Точная адаптация отломков и их компрессия приводят к минимуму нагрузки на имплантнат, что предотвращает развитие "усталости имплантанта" и его разрушение. В медицине срок "стабильность внутренней фиксации" используют для характеристики степени недвижимости фрагментов перелома. Стабильная фиксация – фиксация с минимальным смещением под действием нагрузки и силы мышц. Абсолютная стабильность – полное отсутствие смещения между скомпресованими (сжатыми) поверхностями перелома. Относительная стабильность смещение (деформация) между скомпресованими поверхностями перелома ниже критического уровня, то есть такое, которое позволяет первичную консолидацию перелома. На сильную деформацию организм реагирует резорбцией (рассасыванием) на границе кость/кость или кость/имплантант. Увеличение нагрузки (напряжение) может достичь критического уровня и при избыточном удлинении в месте перелома возникает разрыв и перелом имплантанта. Принципы хирургической стабилизации Существует 2 принципиально разных механизмы фиксации переломов: шинирование и компрессия. Шинирование – отломки удерживаются с помощью жесткого устройства, которое уменьшает подвижность в зоне перелома (внешние шины – гипсовая повязка, внутренние шины – интрамедулярные фиксаторы, пластины, чрезкожное шинирование внешними фиксаторами). Компрессия – взаємо сжимание отломков (кость/кость или кость /имплантант). Существует 2 вида компрессии: 1) статическая - не изменяется во времени – прикладывается один раз и остается неизменной; 2) динамическое – периодическое изменение нагрузки и разгрузка. Межфрагментарная компрессия стягивающим винтом – перелом можно сжать наложениям винта перпендикулярно линии излома, при этом резьба шурупа должна выходить из противоположного коркового слоя кости, при затягивании винта дальний фрагмент прижимается к ближнему на которой жмет головка винта. Компрессия с помощью предыдущего выгибания пластины – для достижения компрессии пластину необходимо выгнуть так, чтобы ее средний участок несколько отстоял от поверхности кости. Компрессия с помощью стягивающей петли – использования 8-подобного серкляжа за Вебером – натянутая проволока превращает тягу мышцы (например, чотирьохглавой мышцы при переломах наколенника) в динамическую компрессию, которая действует на внутреннюю поверхность (наколенника). Появление в последние десятилетия нового направления в развитии оперативного лечения переломов костей – биологического остеосинтеза, несколько изменило показания к применению погружных фиксаторов. Поскольку целью биологического остеосинтеза является поддержка физиологичного хода лечения переломов при минимуме операционной травмы, главное внимание во время такого лечения уделяется сохранению кровоснабжения зоны перелома. При этом важно не только сохранение периостального кровообращения (для формирования полноценного костного мозоля), но и гематомы в участке перелома, который имеет в себе гемологические и тканевые факторы роста. Потому все методики остеосинтеза по тяжести операционной травмы разделяют на традиционный, малоинвазивный и минимальноинвазивный остеосинтез. К малоинвазивному остеосинтезу в этом контексте относят остеосинтез с применением имплантантов с уменьшенным контактом с костью, использование малого операционного доступа, сохранения васкуляризации отломков (остеосинтез стержнями без рассверливания канала, применения пластин с точечными контактами с костью, использования 8 – подобных проволочных серкляжей и другое). Минимальноинвазивний остеосинтез предусматривает использование аппаратов внешней фиксации, которые налагаются закрыто, а также остеосинтез канюлированными винтами. Интрамедулярный остеосинтез Для интрамедулярного остеосинтеза используют: стержни (штифты) без рассверливания костно-мозгового канала (рис.20); с рассверливанием костно-мозгового канала; стержни с блокировкой (без рассверливания (рис. 21, 22) и с рассверливанием костно-мозгового канала). Рис. 20. Интрамедулярные стержни без рассверливания костно-мозгового канала. Рис. 21. Интрамедулярные стержни с блокировкой без рассверливания костно-мозгового канала. Рис. 22. Интрамедулярный стержень для проксимального отдела бедренной кости (для межверетльных, подвертельных переломов бедра). Биомеханические основы интрамедулярного остеосинтеза обосновал Г. Кюнчер (в 1940 г.), который внедрил методику интрамедулярного остеосинтеза интрамедулярным стержнем – устройство способно нести нагрузку конечности и разгрузить место перелома, что позволяет активное функциональное лечение перелома. Однако, интрамедулярный канал длинных трубчатых костей имеет форму песочных часов, потому возникает проблема нестабильности выше и ниже сужения костно-мозговой полости (возникновение ротационного смещения обломков). Следующим этапом развития остеосинтеза стержнями было рассверливание костный мозгового канала, что увеличило стабильность фиксации (но при этом происходит разрушение ендостального слоя кости, который являются одним из источников регенерации). Следующим этапом развития интрамедулярного остеосинтеза заклинивания стало применение стержней блокирующего применяли остеосинтеза дополнительные винты, – для спицы. Параллельно совершенствовался остеосинтез немассивными эластичными стержнями. На современном этапе развития травматологии используют стандартные стержни АО и титановые стержни. Стержень АО имеет вид трубки с поперечным сечением в виде листа клевера, толщиной стенки 1,2 мм, разрезом по длине. Такая конструкция предоставляет фиксатору достаточную гибкость под действием сгибания и скручивания и одновременно обеспечивает необходимую прочность для функциональной нагрузки. Часть травматологов предоставляет преимущество стержням прямоугольного пересечения из титановых сплавов (толщиной от 3мм до 6 мм). Таки стержни заклинивают своими гранями в костно-мозговой полости диафиза и губчатого метафазу обломков и обеспечивают многототочечну фиксацию конструкции (нет необходимости рассверливания канала - не разрушается кровоснабжение обломков, нет поршнеподобного эффекта – меньшая угроза жировой эмболии во время остеосинтезу). Медицинская промышленность производит интрамедулярные стержни для остеосинтеза бедренной, большеберцовой, плечевой костей, костей предплечья. Стержни для каждой из упомянутых костей имеют разную форму (в зависимости от физиологических изгибов костно-мозгового канала), разные размеры: разная длина и ширина (от 8 до 14 мм для бедренной кости; от 6 до 14 мм для большеберцоовй кости, от 2 до 4 мм для костей предплечья), они подбираются индивидуально для каждого перелома в зависимости от физиологической особенности костномозгового канала. Показания к интрамедулярному остеосинтезу: 1. поперечные переломы середины диафизов трубчатых костей 2. коротки косе переломы середины диафизов трубчатых костей 3. замедленная консолидация, псевдоартрозы середины диафизов трубчатых костей. Открытая методика использования интрамедулярного стержня – место перелома раскрывается, репозиция и остеосинтез проводится под визуальным контролем. При использовании закрытой методики для репозиции используют ортопедический стол или дистрактор. Для интраоперационного контроля используют ЕОП. Закрытая методика блокировки интрамедулярного гвоздя максимально хранит мягкие ткани, кровоснабжения надкостницы и мышц, значительно уменьшает кровопотерю. Брать металлические фиксаторы только проверенной марки стали. Для правильного применения фиксаторов учитывать уровень перелома, его характер и смещение отломков. При употреблении металлического стержня знать его соответствие как длине конечности, так и диаметру канала трубчатой кости. Перед операцией остеосинтеза обращать внимание на общее состояние больного и состояние кожных покровов. Преимущества: -малотравматичность, -возможность применения осевых нагрузок. Недостатки: -опасность канального остеомиелита -возможность ротационных движений. Необходимость дополнительной внешней фиксации. -необходимость повторной операции по извлечению конструкции, не используется при открытых переломах. Накостный остеосинтез Наиболее распространенным накостным фиксатором являются пластины. Различают таки виды пластин: компрессирующие, реконструктивные, разгрузочные, 1/2 трубчатые, 1/3 трубчатые, Т-образные, L- образные, "лист клевера", пластины для пяточной кости, углообразные пластины, пластины мыщелковые. (рис. 23) Рис. 23. Виды пластин. Использование обычной пластины предусматривает широкое раскрытие мягких тканей, снятие надкостницы, плотную фиксацию пластины, которая приводит к атрофическим процессам под пластиной и замедляет процесс консолидации. Научные данные из биомеханики и биологии кости привели к созданию новой концепции биологической фиксации пластинами LC-DCP (Limited Contact Dynamic Compression Plate) – динамическая компрессирующая пластина с ограниченным контактом. Пластина LC-DCP создана с целью: 1 – минимальное интраоперационное нарушение кровообращения 2. – улучшение консолидации в критической зоне под пластиной 3 – минимальное повреждение кости для уменьшения риска повторного перелома при удалении пластины 4 – оптимальная переносимость тканями имплантанта (в качестве материала выбран чистый титан) На нижней поверхности пластины LC-DCP есть выемки, назначение которых: 1 – минимальный контакт между пластиной и костью (улучшение кровообращения) 2 – оставляют место возле щели перелома для образования костной мозоли 3 – приводят к более равномерному делению жесткости пластины на ее сквозняке. Для минимальноинвазивного остеосинтеза разработаны пластины с направителями – малоинвазивная стабилизирующая система LISS (Less Invasive Stabilization System). (рис. 24) Рис. 24. Система LISS для дистальной части бедренной кости Пластины выгнуты в соответствии с контурами кости соответствующей локализации. Головки винтов имеют форму двойного конуса с резьбой, при завинчивании в круглое отверстие пластины блокируются в нем. Пластина вводится закрыто благодаря направителю через разрез, равный ее ширине. Конструкция отстоит от кости, и способствует кровоснабжению отломков (рис. 25). Рис. 25. Применение пластины LISS. Новым шагом в оперативном лечении переломов стала система блокируемых компрессирующих пластин с угловой стабильностью LCP (Locking Compression Plate) для разных анатомических локализаций. Отверстия пласты состоят из 2 частей – одна имеет резь, которая позволяет фиксировать головку блокируемого винта, а вторая – отвечает по форме отверстия пластины с ограниченным контактом (LC-DCP) (рис. 26). При затягивании эксцентрически введенного винта в овальном отверстии его головка соскальзывает по наклоненной стенке, заставляет пластину смещаться вдоль оси, которая уменьшает щели и компрессирует отломки. Рис. 26. Отверстия в пластинах LC-DCP. В наше время для остеосинтеза используют также широкий спектр винтов: кортикальные, губчатые, маллеолярные, с полной резьбой, с частичной резьбой, канюлированные (рис. 27) (канюлированные винты по механизму действия на синтезированные отломки аналогичные обычным винтам, компрессирующее усилие, которых (возникает при затягивании винтов) в обоих случаях уменьшается после первых суток) Рис. 27. Винты: а) кортикальные, б) спонгиозные, в)малеолярные, г) с полной нарезкой, д) с частичной нарезкой, е) канюлированные. К винтам также относят систему динамический бедренный винт (рис. 28 а) и систему динамический винт мыщелка (рис. 28 бы) а б Рис. 28. Система динамический винт: а) бедренный (для черезвертельных и латеральных переломов шейки бедра); б) мыщелковый (для черезмыщелковых и надмыщелковых переломов бедра) К наиболее распространенным погружным фиксаторам также относят спицы, спицевые вилки, серкляжные швы, 8-образный серкляж за Вебером. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации В наше время известно возле 1 тыс. устройств для внешней фиксации (рис. 29). Рис. 29. Виды аппаратов внешней фиксации Все эти аппараты можно условно разделить на 6 типов. Аппараты И и ІІ типа - одноплоскостные, все другие – двухплоскостные. Аппараты IV – VI типов могут компоноваться на основе спиц, стержней, или быть спице-стержневыми. Методики проведения чрезкостного остеосинтеза бывают: - по проведению чрезкостных элементов относительно ран (внутренний – очаговый, внешний - внеочаговый) - по биомеханическому состоянию между отломками (нейтральный компрессионный, дистракционный, комбинированный) - по количеству зон механического действия на костные отломки (монолокальный, билокальный, полилокальный) Из известных сегодня устройств для черезкостного остеосинтеза аппарат Илизарова является одним из наиболее совершенных (рис. 30). Рис. 30. Аппарат Илизарова Стабильно-функциональный внеочаговый остеосинтез аппаратами внешней фиксации. Преимущества метода: -надежность фиксации -достаточная функциональность метода -возможность использования при открытых и огнестрельных переломах (рис. 31). Рис. 31. Использование аппарата Гофмана при открытом переломе костей голени с дефектом мягких тканей. Недостатки метода: -возможность развития спицевого остеомиелита -неудобства при перевязках. Повреждения плечевого пояса. Переломы ключицы. Механизм травмы. Непрямая травма (падение на боковую поверхность плеча, локоть или вытянутую руку) – возникают переломы на грани средней и латеральной трети ключицы (менее всего крепкий участок ключицы – более выражена кривизна, меньшая толщина). Прямая травма – чаще возникают переломы латеральной части ключицы. Клиника. При осмотре определяется сглаженность надключичной ямки, опущение и укорочение надплечья (рис. 32), Рис. 32. Внешний вид больного с переломом ключицы типичная деформация ключицы из за смещения дистального осколка книзу, к переду и к середине, проксимального — кверху и к зади (рис. 33). Вследствие этого больной бережет конечность, поддерживая ее здоровой рукой. Рис. 33. Типичное смещение осколков ключицы при переломе ее в средней трети. При осколочных переломах возникает угроза повреждения сосудистого пучка, нервов, плевры или перфорации кожи (рис. 34). Рис. 34. Промежуточный осколок, который угрожает повреждением кожи, сосудистого пучка, нервов, плевры (закрыта репозиция противопоказанная). При пальпации ключицы определяется локальная боль, патологическая подвижная обломков и крепитация. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль. Диагностика. Анализ механизма травмы, клинические проявления и рентгенография, которая уточняет характер смещения отломков. Лечение Консервативное заключается в репозиции отломков, которое проводится под местным обезболиванием с иммобилизцией разнообразными повязками и ортезами (восьмиобразная повязка, шина Кузьминского и др). Методика репозиции. Больного сажают на стул, в подмышечные области закладываются ватно-марлевые валики. Врач, осуществляющий репозицию, становится позади больного и проводит смещение всего плечевого пояса кверху и кзади, удерживая отломки в репонированом положении. Ассистент широкими бинтами налагает восьмиобразную повязку, которую в участке перехлёста между лопатками сшивают. Для увеличения разведения надплечий под местом перехлёста бинта вкладывают ватно-марлевый пелот высотой 5-6 см. Оперативное лечение показано при неэффективности одномоментной репозиции, интерпозиции мягких тканей, переломах осложненных повреждением плечевого сплетения и сосудов, открытых переломах, угрозе перфорации кожи, переломах грудинного и акромиального концов ключицы со смещением, сопутствующем переломе шейки лопатки. Оперативное лечение Накостный остеосинтез – использование накостной пластины (рис. 35) позволяет отказаться от послеоперационной иммобилизации и начать раннюю реабилитацию. Недостатки: подкожное расположение фиксатора (риск некроза кожи, травматизации одеждой, сумкой), опасность интраоперационного повреждения нервов, сосудов, купола плевры. Рис. 35. Накостный остеосинтез ключицы Интрамедулярный остеосинтез - (ретроградный или антеградный) стержнем Богданова или спицей (рис. 36, 37). Рис. 36. Интрамедулярный остеосинтез ключицы. При переломах акромиального конца ключицы методом выбора является : - 8-подобный проволочный серкляж за Вебером; - Т образная пластина; - внутрикостный остеосинтез винтом; - остеосинтез 1/3 трубчатой пластиной и винтом в клювовидный отросток. Сроки иммобилизации — 3-4 недели. а бы Рис. 37. а) Антеградное введение стержня, б) ретроградное введение стержня Остеосинтез аппаратами внешней фиксации – Показания: открытые переломы, инфицированные переломы, переломы, осложненные остеомиелитом, ненастоящие суставы. Используют стержневые аппараты, аппарат Илизарова и его модификации (рис. 38). Рис. 38. Остеосинтез ключицы аппаратами внешней фиксации. Послеоперационное лечение – с 2 дня после операции назначают ЛФК для кисти, массаж предплечья, За 3-4 нед. – активные движения в плечевом суставе. Трудоспособность возобновляется через 2-3 мес. при внутреннем остеосинтезе, через 1-1,5 мес. при внешнем остеосинтезе. Интрамедулярные фиксаторы удаляют через 6 мес., накостные – через 1 год, аппараты внешней фиксации – через 4 нед. (при нормальном процессе консолидации). Переломы лопатки. Механизм травмы. Возникает в результате прямой травмы. Классификация переломов лопатки: А - внутрисуставные; Б – вне внутрисуставные. Группа А – все переломы хирургической шейки, анатомической шейки и тела лопатки, которые проходят через суставную впадину. Группа Б – переломы акромиона, клювовидного отростка, переломы хирургической шейки, анатомической шейки и тела лопатки, которые не проходят через суставную впадину (рис. 39). Рис. 39. Виды переломов лопатки: а) тип А; б), в), г) тип Б. За характером: переломы со смещением и без смещения, осложненные и неосложненные. Клиника. Выделяют 2 группы симптомов: 1- достоверные (определяются редко в результате анатомических особенностей лопатки); 2 – вероятные. 1- достоверные симптомы: патологическая подвижность и крепитация отломков; 2 – вероятные симптомы: отек в области травмы лопатки, локальная боль при пальпации, ограничение подвижной плечевого сустава. При переломах шейки лопатки периферический отломок смещается книзу и нередко сопровождается повреждением аксилярного нерва и парезом дельтовидной мышцы. Переломы лопатки часто сочетаются с переломом ребер. Диагностика. Анализ механизма травмы, клинические проявления и рентгенография, которая уточняет характер повреждения. Лечение. Переломы тела лопатки без смещения лечат с применением отводящей клиноподобной подушки, после предыдущего обезболивания места перелома 25-30 мл 1% раствора новокаина. Длительность иммобилизации— 3 недели, работоспособность возобновляется через 5-6 недель. Иммобилизация переломов шейки лопатки без смещения осуществляется отводящей шиной в течение 25-30 дней при этом временная нетрудотоспособность составляет 2 месяца. В случаях переломов со смещением этой локализации применяется постоянное скелетное вытяжение за локтевой отросток с отведением плеча до 90°, также может осуществляться на отводязщей шине Ситенко или шине ЦИТО. Трудоспособность возобновляется через 8-10 недель. Варианты оперативного лечения переломов лопатки в зависимости от локализации перелома представлены на рис. 40. Рис. 40. Оперативное лечение переломов лопатки. Литература: 1. Травматология и ортопедия под ред. Корнилова В.Н. – СПб.: Гиппократ, 2004. – Т. 1. – С. 157 – 204. 2. Скляренко Т.Є. Травматология і ортопедия. – К.: Здоровя, 2005. – С. 1434. 3. Скоблин А.П., Жила Ю.С., Джерелей А.Н. Руководство к практическим занятиям по травматологии и ортопедии - М.: Медицина, 1975. – С. 5-66. 4. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика рекомендованная гуппой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, Х. Веллинеггер: Пер. с нем. – 3-е изд. – М.: Springer Verlag, 1996. – 750 с.