На правах рукописи КАЛЬЦИФИКАЦИЯ КЛАПАННЫХ СТРУКТУР СЕРДЦА И ФАКТОРЫ
advertisement
На правах рукописи Бабанин Василий Станиславович КАЛЬЦИФИКАЦИЯ КЛАПАННЫХ СТРУКТУР СЕРДЦА И ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 14.01.05 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата наук Москва - 2011 Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ Научный руководитель доктор медицинских наук Минушкина Лариса Олеговна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мелентьев Александр Серафимович доктор медицинских наук, профессор Остроумова Ольга Дмитриевна Ведущая организация: Российский университет дружбы народов Защита диссертации состоится 19 декабря 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГБУ «Учебнонаучный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, ул. Воздвиженка, д.6 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ по адресу: 121359 Москва, ул.Маршала Тимошенко, 21 Автореферат разослан « » ноября 2011года Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна 2 Список сокращений АК аортальный клапан АГ артериальная гипертензия ГБ гипертоническая болезнь ИМТ индекс массы тела КАС кальцинированный аортальный стеноз ЛПВП липопротеины высокой плотности ЛПНП липопротеины низкой плотности МПК минеральная плотность костей НД недостоверно ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения ОХС общий холестерин ПТГ паратиреоидный гормон СД сахарный диабет СКФ скорость клубочковой фильтрации ССО сердечно-сосудистые осложнения ТР триглицериды ФВ фракция выброса ФР факторы риска ХБП хроническая болезнь почек ЭхоКГ эхокардиография 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Процесс старения населения развитых стран рассматривается как одна из основных причин прогнозируемого роста распространённости дегенеративно-метаболических заболеваний в популяции. Неревматический аортальный стеноз (сенильный, дегенеративный, атеросклеротический), распространённость которого у лиц старше 70 лет достигает 2-8%, называют также кальцинированным аортальным стенозом (КАС), так как в патогенезе его развития основная роль принадлежит процессу кальцификации створок клапана. КАС существенно ухудшает качество жизни и прогноз пациентов [В.И.Маколкин, 2008; G.Kamensky et al., 2001] и является одним из ведущих показаний для оперативного вмешательства на сердце в пожилом и старческом возрасте [С.Л.Дземешкевич и соавт., 2004; C.S.Passik et al. 1987; W.F. Northrup, 2002]. Распространённость кальцификации клапанных структур сердца других локализаций мало прогностическое изучена. значение Однако установлено кальциноза фиброзных неблагоприятное колец сердца, сопровождающегося увеличением частоты коронарной болезни и смерти от ИБС [Y.Adler et al.,1998; W.S.Aronow et al., 2001]. В патогенезе процесса кальцификации клапанных структур сердца, наряду с дегенеративными и воспалительными изменениями соединительной ткани, обсуждается роль сердечно-сосудистых факторов риска и нарушений метаболизма костной ткани [Е.Л.Насонов, 2002; Н.А.Шостак и соавт., 2007, E.R.Mohler et al., 2001; N.M.Rajamannan, 2005]. Длительное применение статинов для профилактики прогрессирования КАС по данным ряда многоцентровых исследований [SALTIRE, 2005; SEAS, 2008; ASTRONOMER, 2010] не замедляло процесс кальцификации аортального клапана. Работы, посвящённые изучению влияния бисфосфонатов на кальцификацию сердечно-сосудистых структур, немногочисленны и их 4 результаты противоречивы [L.B.Tanko, 2004; A.H.Skolnik, 2009; R.E.Goldstein, 2009]. Полученные данные явились основанием для дальнейшего уточнения роли факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и нарушений костного метаболизма на начальных этапах формирования кальцификации клапанных структур сердца, до развития КАС. Известно, что постменопаузальный период характеризует высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и одновременно наиболее высокий риск развития нарушений минеральной плотности костной ткани, поэтому представляется актуальным изучение кальцификации клапанных структур сердца у женщин в этот период их жизни. Цель исследования: изучить влияние сосудистых осложнений, а также факторов риска сердечно- нарушений костного метаболизма на развитие кальцификации клапанных структур сердца, в том числе кальцинированного аортального стеноза, у женщин в постменопаузе. Задачи исследования 1. Уточнить распространённость и локализацию кальцификации клапанных структур сердца у женщин в постменопаузе. 2. Изучить факторы риска сердечно-сосудистых осложнений у женщин в постменопаузе с кальцификацией, в том числе с формированием кальцинированного аортального стеноза, и без кальцификации клапанных структур сердца. 3. Определить функциональное состояние почек у женщин в постменопаузе с кальцификацией, в том числе с формированием кальцинированного аортального стеноза, и без кальцификации клапанных структур сердца. 4. и Оценить лабораторные маркеры нарушений костного метаболизма состояние минеральной плотности кости при денситометрическом исследовании костей у женщин в постменопаузе с кальцификацией, в том числе с формированием кальцинированного аортального стеноза, и без кальцификации клапанных структур сердца. 5 Сравнить частоту сердечно-сосудистых осложнений у женщин 5. в постменопаузе с кальцификацией, в том числе с формированием кальцинированного аортального стеноза, и без кальцификации клапанных структур сердца. Научная новизна работы Впервые выполнено комплексное обследование женщин в постменопаузе с оценкой влияния факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и нарушений метаболизма костной ткани на развитие кальцификации внутрисердечных клапанных структур. Установлена преимущественная локализация кальцификации в створках аортального клапана в сочетании с кальцификацией фиброзных колец без формирования порока сердца почти у каждой четвертой женщины в постменопаузе. Показано, что распространённость начальной стадии кальцификации аортального клапана достигает максимальных значений в возрастной группе 61-70 лет, а распространённость кальцификации с формированием аортального стеноза наибольшая у женщин в возрасте 81-90 лет. Определены основные факторы риска возникновения кальцификации клапанных структур до формирования порока сердца у женщин в постменопаузе: сердечно-сосудистые осложнения, повышение уровня общего холестерина, снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушение минеральной плотности кости. Практическая значимость работы Результаты проведённого исследования определяют показания для выполнения ЭхоКГ у женщин в постменопаузе с целью выявления кальцификации клапанных структур сердца, являющейся маркёром риска сердечно-сосудистых осложнений. Результаты работы обосновывают необходимость влияния на модулируемые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и проведения 6 контролируемой нефропротекции при лечении АГ в постменопаузе, а также своевременной диагностики и коррекции начальных форм нарушений минеральной плотности кости, что может предотвратить прогрессирование кальцификации клапанных структур сердца и развитие кальцинированного аортального стеноза. Основные положения, выносимые на защиту 1. Кальцификация клапанных структур сердца с преимущественным вовлечением створок аортального клапана без формирования порока сердца регистрируется почти у каждой четвертой женщины в постменопаузе. 2. Развитие кальцификации клапанных структур сердца и КАС ассоциируется с пожилым и старческим возрастом, наличием артериальной гипертензии и повышением уровня общего холестерина. 3. в Кальцификация постменопаузе клапанных сопровождается структур снижением сердца скорости у женщин клубочковой фильтрации, возрастанием частоты гиперурикемии и более высокими уровнями мочевой кислоты и фосфора в крови, максимально значимыми у женщин с КАС. 4. клапанных У большинства женщин в постменопаузе с кальцификацией структур сердца регистрируются нарушения минеральной плотности кости, преимущественно остеопороз, распространённость которого достоверно выше, чем у женщин, не имевших кальцификации клапанных структур сердца. Выраженность снижения МПК имеет прямую корреляционную связь со снижением СКФ. 5. Увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений выявляется не только у женщин с КАС, но и у женщин с кальцификацией клапанных структур без формирования порока сердца. 7 Апробация диссертации состоялась 20 сентября 2011 на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ЦКБП УД Президента РФ и врачей ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ. Внедрение результатов в практику Результаты исследования внедрены в практику работы кардио- ревматологического отделения ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ и научно-практическую деятельность кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ. Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральной печати. Основные положения доложены на Научно-практической конференции ФГБУ «Объединённая больница с поликлиникой» УД Президента РФ «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2006), на XV международной клинической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2010), на научно-практической конференции, посвящённой 75-летию ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ (Москва, 2010). Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 114 страницах, содержит 12 рисунков, 22 таблицы. Библиографический указатель включает 32 отечественных и 153 зарубежных источников информации. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИСССЛЕДОВАНИЯ В работу включены 189 женщин, находящихся в постменопаузе, из них 142 женщины без порока сердца и 47 женщин с КАС. Все пациенты наблюдались в ФГБУ «Поликлиника №1» УД Президента РФ с ежегодным диспансерным обследованием. 8 Женщины, не имеющие порока сердца, были включены в исследование методом случайной выборки за период с октября 2006 года по март 2007 года, и им было выполнено одномоментное обследование. В эту группу не включались женщины с клиническими и/или эхокардиографическими признаками хронической ревматической болезни сердца, врождёнными пороками сердца; с перенесённым инфекционным эндокардитом; с системными заболеваниями соединительной ткани; остеомаляцией; с прогрессирующими онкологическими заболеваниями и другими тяжёлыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом, а также женщины, принимающие статины и средства для лечения остеопороза. По результатам ЭхоКГ на основании повторных совпадающих заключений независимых специалистов функциональной диагностики на протяжении последних двух лет наблюдения в поликлинике выявлялись женщины с кальцификацией клапанных структур. Больные с КАС наблюдались в кардиоревматологическом отделении поликлиники. Критерием их включения в исследование явилась длительность наблюдения не менее 5 лет. Методы исследования Оценка риска ССО проведена по данным опроса больных, материалов архивных историй болезни и текущей медицинской документации. Оценивались следующие ССО: инфаркт миокарда, ОНМК, фибрилляция предсердий, летальные исходы. Использовались общеклинические методы обследования, включая антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ). Методом выявления кальцификации являлась стандартная ЭхоКГ. Протокол ЭхоКГ включал исследование структур сердца в М-режиме, В-режиме и допплеровском режиме из стандартных позиций на аппаратах Vivid7 (компания General Electrics) и FnVisot CHD, (фирма Philips). Для выявления достоверных изменений учитывались 9 только умеренно выраженные или выраженные ЭхоКГ признаки кальцификации. Степень выраженности кальцификации клапанов расценивалась как лёгкая степень – единичные вкрапления кальция; умеренная степень – множественные кальцинаты; выраженная степень – распространённый кальциноз (кальциевые конгломераты расположены по всей поверхности створок, кальциноз фиброзного кольца и соседних структур). Для оценки минеральной плотности кости использовалась рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4 и бедренных костей, которая проводилась на аппарате Hologic QDR4500A на базе отделения рентгенодиагностики ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ. Исследование осуществлялось по стандартной схеме. Диагностика остеопороза включала использование Т-критерия и нормативов ВОЗ (1994): 1. Нормальная плотность кости менее одного стандартного отклонения (SD) от среднего уровня для пика костной массы (Т-критерий ≥ -1,0 SD). 2. Сниженная плотность кости (остеопения). Плотность между -1,0 и -2,5 SD (Т-критерий между -1,0 и -2,5 SD). 3. Выраженное снижение плотности кости (остеопороз). Плотность кости ниже -2,5 SD от среднего пика костной массы (Т-критерий ≤ -2,5SD). Лабораторные методы диагностики включали оценку липидного профиля (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП, индекс атерогенности), функции почек с расчётом скорости клубочковой фильтрации по формуле Cockroft-Gault, определение уровня мочевой кислоты, показателей кальциевого метаболизма (общий кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, паратиреоидный гормон, витамин D 25OH). мочевой кислоты в сыворотке крови Нормальные значения уровня составили 148-357 мкмоль/л. Референсные значения для витамина 25(OH)D составили: 30 - 100 нг/мл норма; 10 - 30 нг/мл - недостаток; 0 - 10 нг/мл – дефицит. 10 Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ “STATISTICA” (StatSoft, version 6.0) и пакета средств Microsoft Office 2010. Для сравнения групп применяли анализ качественных признаков критерий Хи-квадрат и точный коэффициент Фишера, также для анализа зависимостей коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для количественных признаков применяли описательную статистику, критерий Стъюдента, коэффициент корреляции r. При описании выборок вычисляли средние значения (М) и стандартные отклонения (SD), а для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента. В графиках представлены 95% доверительные интервалы. Для всех статистических критериев выбран уровень значимости менее 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для проведения настоящего следующие группы пациентов: исследования были сформированы группа из 33 женщин с кальцификацией клапанных структур без формирования порока сердца; группа из 109 женщин без кальцификации клапанных структур сердца; группа из 47 женщин КАС. Возрастная характеристика групп представлена на рис.1. Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам 11 Большая часть пациентов, не имевших кальцификации клапанных структур, находилась в возрастных группах 51-60 лет и 61-70 лет, а максимальное число женщин с кальцификацией клапанных структур относились к возрастной группе 71-80 лет. Преобладающее число больных с КАС находилось в возрастной группе от 81 до 90 лет. Различия групп по среднему возрасту достоверны (p<0,05). Распространенность и локализация кальцификации клапанных структур сердца Изучена распространённость кальцификации в различных клапанных структурах сердца (фиброзных кольцах, створках) у 142 женщин в постменопаузе. Кальцификация диагностирована у 33 (23,24%) женщин. Все изменения клапанных структур локализовались исключительно в левых отделах сердца с преобладанием сочетанного поражения клапанов и колец. Изолированного поражения клапанов выявлено не было (табл. 1). Таблица 1 Частота вовлечения в процесс кальцификации клапанных структур сердца (n=33) n % Клапанные структуры ак+ако 9 27,2 ак+ако+мко 4 12,1 ак+ако+мк 2 6,1 ак+ако+мк+мко 2 6,1 мк+мко+ако 2 6,1 ако+мко 2 6,1 изолированное ако 8 24,2 изолированное мко 4 12,1 Всего 33 100 Обозначения: ак – аортальный клапан, мк –митральный клапан, ако– аортальное кольцо, мко – митральное кольцо. 12 Кальцификация створок аортального клапана встречалась значительно чаще (17 больных - 51,5%), чем створок митрального клапана (6 больных 18,2%, р=0,006). Кальцификация аортального кольца выявлялась также значительно чаще - в 28 случаях (84,8%), чем митрального кольца - 14 (42,4%, р<0,001). В 4 случаях кальцификации отмечены начальные проявления клапанной дисфункции со средним градиентом давления на аортальном клапане не более 6,4 мм рт. ст. Распространенность КАС у женщин в постменопаузе в возрасте старше 50 лет составила 0,5% (47 из 9342 женщин, наблюдаемых в поликлинике). Общая продолжительность амбулаторного наблюдения женщин с КАС колебалась от 5 до 56 лет, в среднем 24,83±18,53 лет. При ЭхоКГ у больных КАС средние значения максимального градиента давления на аортальном клапане составили 24,36±17,57мм рт.ст. и среднего градиента - 12,74±9,51 мм рт.ст. Больные с КАС имели сохранную сократительную функцию левого желудочка (ФВ>45%). Степень гипертрофии миокарда левого желудочка была умеренной. Таким образом, кальцификация клапанных структур без формирования порока сердца выявлялась у 23,2% женщин в постменопаузе и локализовалась в левых отделах сердца, преобладали сочетанные поражения фиброзных колец и створок, преимущественно аортального клапана. Среди больных с КАС преобладали пациенты с умеренно выраженным стенозом. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений Нами проведена оценка распространённости широко известных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин в исследованных группах (табл.2). По изученным клиническим факторам риска сердечно- сосудистых осложнений группы женщин с кальцификацией без порока сердца и без кальцификации клапанных структур статистически не отличались друг от друга. У женщин с диагнозом КАС чаще выявлялась ГБ, чем у пациенток 13 двух других групп (р=0,02; р<0,001). Распространённость нарушений массы тела в исследованных группах статистически не отличалась друг от друга. СД 2 типа и ХБП диагностировались у пациенток с КАС значительно чаще, чем в группе пациенток без кальцификации структур сердца (р<0,05). Также в группе с КАС достоверно чаще регистрировалась гиперурикемия, чем в других группах. Частота других анализируемых факторов риска, включая дислипидемии, достоверно не различалась (p>0,05). Таблица 2 Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений С кальцификацией клапанных структур без порока сердца (n=33) Без кальцификации клапанных структур сердца (n=109) Возраст 73,33 ±9,77 ГБ Дислипидемия КАС (n=47) Р* Р** Р*** 61,74 ±10,21 78,51± 9,96 <0,001 0,02 <0,001 14 (42,42%) 34 (31,19%) 32 (68,09%) нд 0,02 <0,001 32 (96,97%) 95 (87,16%) 40 (85,11%) нд нд нд 13 (39,39%) 40 (36,70%) 17 (36,20%) нд нд нд 7 (21,21%) 34 (31,19%) 14 (29,80%) нд нд нд Курение 1 (3,03%) 6 (5,50%) 1 (2,13%) нд нд нд СД 2 типа 2 (6,06%) 4 (3,67%) 6 (12,77%) нд нд 0,03 Ранняя менопауза 3 (9,09%) 8 (7,34%) 2 (4,26%) нд нд нд ХБП 3 (9,09%) 4 (3,67%) 8 (17,02%) нд нд <0,001 Гиперурикемия 3 (9,09%) 4 (3,67%) 15(31,91%) нд 0,02 <0,001 Факторы риска Избыточная масса тела (ИМТ= 25 -30 кг/м2 ) Ожирение (ИМТ ≥30кг/м2) р* сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р** сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца и группы с КАС; р*** сравнение группы без кальцификации структур сердца и группы с КАС 14 При этом у женщин с кальцификацией клапанных структур без порока сердца в постменопаузе регистрировался более высокий средний уровень общего холестерина (6,40±1,10 ммоль/л) по сравнению с женщинами в постменопаузе, не имевшими кальцификации клапанных структур сердца (5,97±0,99 ммоль/л) (р=0,04) (табл.3). Таблица 3 Показатели липидного профиля Показатели С кальцифика- Без кальцифи- цией структур кации структур КАС сердца сердца (n=47) ▪ р* р** р*** (n=33) (n=109) ОХС, ммоль/л 6,40±1,10 5,97±0,99 5,83±0,87 0,04 0,01 нд ТГ, ммоль/л 1,50±0,96 1,29±0,66 1,59±1,90 нд нд нд ЛПВП, ммоль/л 1,62±0,40 1,55±0,38 1,70±0,51 нд нд 0,04 ЛПНП, ммоль/л 4,09±1,08 3,83±0,96 3,56±0,95 нд 0,02 нд Индекс 3,13±0,99 3,08±1,14 2,74±1,22 нд нд нд атерогенности ▪ из них 9 пациентов, принимавших статины; р* сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р** сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца и группы с КАС; р*** сравнение группы без кальцификации структур сердца и группы с КАС Среди больных с аортальным стенозом 9 (19,1%) женщин принимали статины. Средний уровень общего холестерина в группе с КАС составил 5,83±0,87 ммоль/л и оказался ниже, чем у пациенток с кальцификацией клапанных структур без порока сердца (р=0,01) и не отличался от уровня ХС у женщин без кальцификации клапанных структур сердца (р>0,05). Аналогичные закономерности выявлены для ЛПНП. Средний уровень ЛПВП у больных КАС был выше, чем у женщин без кальцификации клапанных структур сердца (р<0,05). По остальным показателям липидного профиля статистически достоверной разницы в изучаемых группах не выявлено. Подобные нарушения объясняются применением статинов у женщин с КАС, 15 наблюдаемых в поликлинике, а также возможно возрастными изменениями синтеза липидов. Таким образом, у женщин с КАС в постменопаузе достоверно чаще выявляются такие факторы риска развития ССО как возраст, ГБ, СД 2 типа, ХБП, гиперурикемия. У женщин с кальцификацией клапанных структур до формирования порока сердца среди этих факторов статистически значимыми оказались возраст и повышение уровня общего холестерина. Функциональное состояние почек у женщин в постменопаузе В группах с кальцификацией и без кальцификации клапанных структур сердца уровень креатинина крови колебался от 51,7 до 124,1 мкмоль/л и от 51,0 до 112,6 мкмоль/л соответственно, не превышая границ нормы. Средний уровень сывороточного креатинина у женщин с кальцификацией клапанных структур не отличался от такового в группе без кальцификации (р=0,18). У больных с КАС уровень креатинина был статистически достоверно выше (p<0,05), чем у женщин с кальцификацией без порока и без кальцификации клапанных структур сердца (табл.4). СКФ, рассчитанная по формуле Cockcroft-Gault, в группе с кальцификацией клапанных структур колебалась от 39,11 мл/мин до 88,30 мл/мин; средний уровень составил 65,03±11,10 мл/мин. В группе без кальцификаций клапанных структур сердца СКФ составляла от 80,64 мл/мин до 131,35 мл/мин, в среднем - 80,64±18,76 мл/мин. Средние значения СКФ в группе с кальцификацией клапанных структур сердца были ниже, чем в группе без кальцификаций (р<0,001). СКФ в группе с КАС колебалась от 14,01 мл/мин до 98,92 мл/мин. Средние значения СКФ у больных с КАС, составлявшие 60,43±19,05 мл/мин, были существенно ниже, чем у пациентов без кальцификации клапанных структур сердца (p<0,05) и достоверно не отличалась от СКФ в группе с кальцификацией клапанных структур без порока сердца (р=0,23). 16 Таблица 4 Показатели, характеризующие функцию почек С кальцифика- Без кальциПоказатели цией структур фикации сердца структур КАС (n=47) р* р** р*** сердца (n=33) (n=109) Креатинин, мкмоль/л СКФ, мл/мин Мочевая кислота, мкмоль/л 72,15±16,36 75,52±11,32 86,13±31,16 нд 0,02 <0,05 65,17±11,21 80,64±18,76 60,43±19,05 <0,001 нд <0,001 277,50±78,21 245,38±59,76 312±100,29 0,01 нд <0,001 р* сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р** сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца и группы с КАС; р*** сравнение группы без кальцификации структур сердца и группы с КАС Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у пациентов с кальцификацией клапанных структур сердца (как с пороком сердца, так и без порока) оказался достоверно выше, чем у женщин без кальцификации клапанных структур. Таким образом, снижение СКФ следует учитывать как фактор, способствующий кальцификации клапанных структур сердца и формированию КАС. Лабораторные маркёры нарушений костного метаболизма и состояние минеральной плотности костей Нами была выполнена оценка лабораторных показателей крови, характеризующих костный метаболизм (табл.5). В исследованных группах уровень общего кальция не отличался (p>0,05). В группе с кальцификацией структур сердца достоверно выше оказался средний уровень фосфора 1,19±0,16 ммоль/л против 1,09±0,20 ммоль/л в группе женщин без кальцификации клапанных структур (р=0,01) и ниже, 17 чем у больных с КАС - 1,30±0,31ммоль/л (<0,001). У женщин с КАС уровень общей щелочной фосфатазы оказался достоверно выше, что может свидетельствовать об активном характере изменений плотности костной ткани у больных с КАС. Следует учитывать, что 11 пациентов этой группы получали лечение остеопороза (препараты кальция, витамин Д, алендронат, ранелат стронция). Таблица 5 Лабораторные показатели костного метаболизма С кальцифика- Без кальцифиПоказатели цией структур кации структур сердца сердца (n=33) КАС (n=47) р* р** р*** (n=109) Щелочная фосфатаза 110,24±41,93 111,87±50,38 158,52±80,39 нд <0,001 <0,001 2,45±0,14 2,46±0,19 2,52±0,22 нд нд нд 1,19±0,16 1,09±0,20 1,30±0,31 0,01 нд <0,001 64,64±14,94 68,73±14,40 42,78±19,86▪ нд <0,001 <0,001 3,71±0,36 3,10±1,07 3,90±1,05▪ нд нд <0,001 общая, Ед/л Кальций общий, ммоль/л Фосфор, ммоль/л Витамин D 25OH, нг/мл ПТГ, пмоль/л р* сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р** сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца и группы с КАС; р*** сравнение группы без кальцификации структур сердца и группы с КАС; ▪ исследования выполнены у 34 больных Исследование показателей витамина D и ПТГ были проведены у 34 женщин с КАС. Уровень витамина D 25ОН у пациенток с КАС составил 42,78±19,86 нг/мл и был ниже, чем в группах сравнения (р<0,05), не достигая значений, характеризующих дефицит витамина D. Первичный гиперпаратиреоз не был диагностирован ни в одном случае. 18 По результатам рентгеновской денситометрии у 29 (87,88%) пациентов в группе с кальцификацией клапанных структур без порока сердца выявлены нарушения минеральной плотности костей (МПК), из них у 25 (86,21%) диагностирован остеопороз и у 4 (13,79%) пациентов выявлена остеопения. (табл.6). Таблица 6 Нарушения минеральной плотности костей С кальцификацией клапанных структур (n=33) Без кальцификации клапанных структур (n=109) КАС (n=39) р* р** р*** 29 (87,88%) 73 (66,97%) 34 (87,18%) 0,02 нд 0,02 остеопороз 25 (75,76%) 40 (36,70%) 28 (71,79%) <0,001 нд <0,001 остеопения 4 (12,12%) 33 (30,27%) 6 (15,39%) 0,04 нд нд 4 (12,12%) 36 (33,03%) 5 (12,82%) 0,02 нд 0,02 Состояние МПК Нарушения МПК, в том числе Без нарушений МПК р* сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца с группой без кальцификации; р** сравнение группы с кальцификацией клапанных структур сердца и группы с КАС; р*** сравнение группы без кальцификации структур сердца и группы с КАС В группе без кальцификации клапанных структур сердца нарушения МПК различной степени выраженности выявлены у 73 (66,06%) пациентов. Остеопения встречалась в 33 (45,21%) случаях. В то время как остеопороз диагностировался значительно реже - лишь у 40 (54,79%) женщин (р<0,05). При сравнении суммарная частота нарушений МПК у женщин с кальцификацией клапанных структур сердца оказалась значительно выше, чем у женщин без кальцификации клапанных структур сердца 87,88% против 66,97% соответственно (р=0,02). 19 Из 39 обследованных женщин с КАС у 34 (87,18%) выявлены различные нарушения МПК: остеопороз у 28 пациентов, остеопения - у 6. Частота нарушений МПК среди женщин с КАС не отличалась от таковой у женщин с кальцификацией клапанных структур сердца без порока сердца (р>0,05) и определялась достоверно чаще, чем в группе без кальцификаций клапанных структур сердца. У женщин корреляционная без формирования порока сердца выявлена достоверная связь между снижением СКФ и снижением МПК в позвоночнике (r = 0,3047; p = 0,0002) и шейке бедренной кости (r = 0,3976; p < 0,00001), что свидетельствует об увеличении степени нарушений МПК по мере снижения СКФ. Также получена достоверная прямая корреляционная связь МПК с уровнем фосфора в сыворотке крови (r = 0,1871; p = 0,0257). Итак, настоящее исследование подтвердило данные о широком распространении нарушений МПК у женщин с кальцификацией клапанных структур сердца, что может свидетельствовать об общности патогенеза нарушений костного соединительной ткани метаболизма сердца. и процессов Результаты нашего кальцификации исследования подтверждают концепцию M.Cozzolino и соавторов (2011) о патологических изменениях костной и сердечно-сосудистой систем уже на ранних стадиях ХБП, начальные признаки которой характеризуются снижением СКФ и выявляются у женщин с кальцификацией клапанных структур сердца до формирования порока сердца. Сердечно-сосудистые осложнения у женщин в постменопаузе ССО регистрировались у 11 (33,30%) женщин с кальцификацией клапанных структур сердца, у 21 (44,68%) больных с КАС и лишь у 5 (4,59%) женщин без кальцификации клапанных структур сердца. Большая часть анализируемых ССО относилась к категории «жестких» конечных точек. 20 В группе без кальцификации клапанных структур сердца из ССО наблюдалась только фибрилляция предсердий, которая встречалась существенно реже, чем в группах с кальцификацией клапанных структур сердца (с пороком и без порока) (р<0,001). Распределение всех случаев ССО представлено в таблице 7. Таблица 7 Виды и частота сердечно-сосудистых осложнений С кальцификацией Без кальцификации структур сердца структур сердца Осложнения Инфаркт миокарда Острое нарушение мозгового кровообращения Фибрилляция предсердий Летальные исходы от ССО Общее число случаев ССО, включая летальные исходы 4 (28,6%) 0 2 (14,3%) 0 8 (57,1%) 5 (100%) 0 0 14 (100%) 5 (100%) КАС 11 (30,6%) 6 (16,7%) 12 (33,3%) 7 (19,4%) 36 (100%) За период наблюдения в поликлинике от различных ССО умерли 7 из 47 женщин с КАС (14,89%), из них у пяти смерть наступила в результате прогрессирования сердечной недостаточности на фоне выраженного аортального стеноза и у двух – сосудистой деменции. Обобщая результаты исследования можно предположить, что модификация факторов риска влияет на сроки развития кальцификации клапанных структур и формирования КАС. Эту концепцию подтверждают и данные проведенного нами исследования, в котором распространенность КАС у женщин, находившихся на активном наблюдении и лечении с ГБ и другими факторами риска ССО в поликлинике, составила 0,5%, что существенно ниже, чем по данным больших популяционных исследований. 21 ВЫВОДЫ Кальцификация клапанных структур без формирования порока 1. сердца выявлялась у 23,2% женщин в постменопаузе и локализовалась только в левых отделах сердца. При этом преобладали сочетанные поражения колец и створок, преимущественно аортального клапана. Женщины в постменопаузе с кальцификацией клапанных структур 2. без порока сердца были старше по возрасту и имели более высокий уровень общего холестерина по сравнению с группой женщин без кальцификации клапанных структур сердца. Распространённость гипертонической болезни у женщин в постменопаузе с кальцификацией клапанных структур сердца (42,2%) была выше, чем у женщин, не имевших кальцификации клапанных структур (31,2%), достигая статистически значимых различий при кальцинированном аортальном стенозе (68,1%). Больные с кальцинированным аортальным стенозом чаще имели хроническую болезнь почек и сахарный диабет 2 типа, по сравнению с женщинами без кальцификации клапанных структур сердца. 3. Женщины в постменопаузе с различной степенью выраженности кальцификации клапанных структур сердца (с пороком и без формирования порока сердца) имели более низкий уровень скорости клубочковой фильтрации и более высокие уровни мочевой кислоты и фосфора, чем женщины, не имевшие кальцификации клапанных структур сердца. Частота гиперурикемии у женщин с кальцинированным аортальным стенозом достигла 31,9%, существенно превышая этот показатель в других группах (р<0,05). 4. остеопороз, Нарушения минеральной плотности кости, преимущественно выявлены у 75,7% женщин с кальцификацией клапанных структур без порока сердца и у 71,7% женщин с кальцинированным аортальным стенозом, что существенно превышает распространённость остеопороза у женщин без кальцификации клапанных структур (36,7%) (p<0,05). Выраженность снижения МПК у женщин в постменопаузе 22 до формирования порока сердца имеет прямую корреляционную связь со снижением СКФ. 5. Различные сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, инсульт, фибрилляция предсердий) зарегистрированы главным образом у женщин с кальцификацией клапанных структур без порока сердца и с кальцинированным аортальным стенозом. Число женщин с сердечнососудистыми осложнениями, в том числе летальными, было наибольшим в группе с кальцинированным аортальным стенозом (44,7%) и достоверно превышало число женщин с осложнениями в группе без кальцификации клапанных структур сердца (4,59%) (р<0,001). Практические рекомендации 1. В план диспансерного обследования женщин в постменопаузе необходимо включать ЭхоКГ и рентгеновскую денситометрию для выявления и оценки выраженности кальцификации клапанных структур сердца и нарушений МПК. 2. Наличие кальцификации клапанных структур сердца и/или КАС у женщин в постменопаузе является показанием для углублённого обследования сердечно-сосудистой системы, расчёта СКФ и коррекции модулируемых факторов риска ССО, ведущим из которых является АГ. 3. Женщинам с нарушениями МПК следует рекомендовать ЭхоКГ для уточнения наличия и степени выраженности кальцификации клапанных структур сердца. 4. Для своевременного выявления признаков формирования КАС необходимо проводить повторные ЭхоКГ женщинам с кальцификацией клапанных структур сердца. При развитии КАС показана консультация кардиолога для уточнения выраженности клапанной дисфункции, определения лечебной тактики, в том числе показаний к оперативной коррекции порока сердца. 23 Список работ опубликованных по теме диссертации 1. Л.А. Алексеева, В.С. Бабанин, Е.Д. Докина, И.С. Баринова, А.Л. Кукушкин. Изменения клапанных структур сердца и тактика активного наблюдения пациентов в поликлинике. Научно-практическая конференция ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УД Президента РФ «Актуальные вопросы клинической медицины»: Сборник материалов. М., 2006. Том 1. с.276-279. 2. Л.А. Алексеева, Е.В. Дорофеева, В.С. Бабанин, Е.Д. Докина. Неревматические пороки в амбулаторной практике. Врач. 2009. №11. с.27-29. 3. В.С. Бабанин, Е.Д. Докина, Н.А. Берестовая Л.А. Алексеева. Кальцификация клапанных структур сердца и атерогенная дислипидемия у женщин в постменопаузе. XV международная клиническая конференция «Пожилой больной. Качество жизни»: Сборник материалов. - Клиническая геронтология. 2010. Том 16. №9-10. с. 7а-7. 4. В.С. Бабанин, Е.Д. Докина, Н.А. Берестовая, Л.А. Алексеева. Распространенность кальцификации клапанных структур сердца у женщин с первичным остеопорозом. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2010. №3. с.32. 5. В.С. Бабанин, Л.А. Алексеева, Е.Д. Докина. Кальцинированный аортальный стеноз и первичный остеопороз у женщин. Материалы научнопрактической конференции, посвящённой 75-летию ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации. 2010. с.140-141. 6. В.С. Бабанин, Л.О. Минушкина. Кальцификация клапанных структур сердца и кальцинированный аортальный стеноз у женщин в постменопаузе. Кардиология. 2011. №11. с.81-83. 24
