метод. рекомендации / Ю.Н. Краснова. – Иркутск

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«Иркутская государственная медицинская академия
последипломного образования»
Ю.Н. Краснова
Современные принципы лечения
табачной зависимости
Методические рекомендации
Иркутск – 2011
УДК 616.89-008.441.33-085
ББК 56.145.021
К78
Утверждено Методическим советом ГБОУ ДПО ИГМАПО 13.10.2011
Рецензенты:
С.Г. Куклин – д-р мед. наук, профессор кафедры
терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО;
С.Г. Абрамович – д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой
физиотерапии и курортологии ГБОУ ДПО ИГМАПО
Краснова, Ю.Н.
К78
Современные принципы лечения табачной зависимости: метод.
рекомендации / Ю.Н. Краснова. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО,
2011. – 24 с.
В методических рекомендациях систематизированы данные по современным
принципам лечения табачной зависимости, отражена тактика врача, направленная на создание мотивации к отказу от курения. Рассмотрены вопросы фармакотерапии с позиции современных международных и российских рекомендаций,
основанных на принципах доказательной медицины.
Предназначены для врачей различных специальностей, интернов и ординаторов.
УДК 616.89-008.441.33-085
ББК 56.145.021
© Краснова Ю.Н., 2011
© ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2011
2
ВВЕДЕНИЕ
По данным результатов Глобального опроса взрослого населения о
потреблении табака (GATS), среди стран, включенных в исследование,
Россия вышла на первое место по распространенности табакокурения в
мире. Курильщиками в Российской Федерации являются 39,1 %, или 43,9
миллиона человек. Наибольшую озабоченность вызывают данные по распространенности курения среди лиц молодого возраста. Результаты опроса
продемонстрировали, что среди мужчин в возрасте 19-24 лет курильщиками
являются 62 %, а среди женщин – 49,8 % опрошенных. Среди женщин, детей и подростков в России за последние 5 лет отмечается рост потребления табака в 3 раза. Существует огромное количество доказательств пагубного влияния табака на функцию многих органов и систем, рост и развитие
организма, индукцию развития серьезных заболеваний и ухудшение прогноза жизни пациентов. В большинстве курильщики осознают это вредоносное воздействие и выражают желание отказаться от курения. Так, по данным GATS, свыше 60 % российских курильщиков хотели бы отказаться от
курения, к которому на сегодняшний день пересмотрено отношение, как к
вредной привычке. При длительном курении у пациента развивается хроническое заболевание – никотиновая зависимость, которое требует лечения.
Результаты исследований демонстрируют, что в среднем лишь 10 % курящих пациентов способны самостоятельно отказаться от курения, следовательно, 90 % курильщиков требуется помощь специалиста. Очень важно,
чтобы пациент получил квалифицированную помощь, направленную на
главный результат, – это прекращение курения раз и навсегда. Следует
помнить, что неудачная попытка прекращения курения снижает шансы на
отказ от курения в будущем. Таким образом, лечение табачной зависимости
должно основываться на принципах «доказательной медицины» с использованием высокоэффективных и безопасных методов.
3
НИКОТИНОВАЯ ЗАВИСИМОСТЬ:
ВРЕДНАЯ ПРИВЫЧКА ИЛИ БОЛЕЗНЬ?
Ранее никотиновую зависимость рассматривали как вредную привычку. Поэтому курильщиков очень часто обвиняли в слабохарактерности,
отсутствии силы воли в связи с тем, что они при попытке бросить курить
вновь брались за сигарету. Но результаты исследований убедительно доказали, что никотиновая зависимость является одной из разновидностей
зависимостей, практически приравненная к героиновой. Она внесена в
Международную классификацию болезней и имеет шифр F17. Поэтому,
как и у любого другого заболевания, у никотиновой зависимости есть своя
этиология, предрасполагающие факторы, патогенез развития, клинические
проявления и, соответственно, лечение, основанное на принципах «доказательной медицины». Безусловно, это заболевание развивается не с использования первой сигареты, а при определенной длительности курения,
но следует помнить, что чувствительность рецепторов к никотину у разных
людей различна, поэтому скорость формирования и сила никотиновой
зависимости у разных людей отличается.
Выделяют три стадии развития зависимости:
 начальная, когда курение носит эпизодический характер, при
этом физическая зависимость не наблюдается, а формируется
психологическая зависимость;
 развитие физической зависимости от никотина;
 наличие как физической, так и психологической зависимости от
никотина.
Психологическая зависимость от курения выражается в необходимости закурить при некоторых определенных обстоятельствах (во время
напряженной работы, в перерывах, за чашкой кофе, после завтрака, в
стрессовой ситуации, после приема алкоголя и т.д.), то есть делает куре-
4
ние одной из стереотипных поведенческих реакций. Наличие психологической зависимости усугубляет страдания во время отказа от курения.
Физическая зависимость сильно напоминает «ломку» наркомана.
«Никотиновый голод» проявляется ощущением слабости, раздражительности, нарушением сна, недомоганием, ухудшением мыслительных процессов и памяти. Ниже будет приведено объяснение механизмов развития
физической зависимости.
Истинную силу подчиненности от табакокурения большинство курильщиков осознают исключительно в том случае, если пробуют бросить
курить и к своему глубокому удивлению понимают, что, несмотря на кажущуюся легкость отказа от курения, самостоятельно справиться с этой проблемой у них не получается.
Таким образом, никотиновая зависимость представляет собой хроническое, рецидивирующее и угрожающее жизни заболевание, ежегодно
уносящее миллионы жизней людей.
ПАТОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Основным этиологическим фактором развития никотиновой зависимости является никотин – психоактивное вещество, входящее в состав табака.
Никотин был назван в честь табачного растения Nicotiana Tabacum, которое
в свою очередь названо в честь Жана Нико де Villemain, французского
посла в Португалии, который послал табак и семена из Бразилии в Париж в
1560 году и способствовал их медицинскому применению. Впервые никотин
был выделен из растений табака в 1828 году немецкими химиками, которые
рассматривали его как яд. Его эмпирическая химическая формула была
описана Melsens в 1843 году, структура была обнаружена Pinner в 1893 году
и был впервые синтезирован А. Пикте и Crepieux в 1904 году.
Никотин не является канцерогеном, но главная опасность заключается в том, что именно он ответственен за формирование зависимости, ко5
торая в свою очередь поддерживает потребление табака, неизбежно сопровождающееся поступлением в организм всех вредных компонентов табачного дыма, в том числе канцерогенов.
Представляется обоснованным, что уменьшение содержания никотина в сигаретах будет способствовать тому, что у курильщиков не будет
развиваться зависимость, и они сумеют вовремя остановиться. Однако
поощрение выпуска таких сигарет не дает желаемого эффекта. И для этого существуют минимум две причины.
Никотин существует в двух формах: связанной, или солевой, и свободной. При этом он летуч только в свободной форме, а в табаке присутствует в основном в солевой, при сгорании переходит в свободную форму
и абсорбируется в организме. Только свободный никотин проникает через
биологические мембраны. Результаты исследований показали, что никотин тем сильнее вызывает привыкание, чем быстрее он попадает в мозг.
Когда табачные компании поняли это, они стали изучать, как можно
повысить количество переходящего в свободную форму никотина. Опыты,
произведенные профессором Дж. Панковым в 1997 году, установили связь
между аммиачными добавками и повышенным содержанием свободного
никотина в сигаретах. Ученый выяснил, что сам по себе никотин не обладает в организме сильным действием, однако аммиак, отнимая протоны у
окружающих молекул, в том числе и молекул никотина, ускоряет тем самым процесс его поглощения.
Следовательно, для более быстрого поступления никотина в головной мозг нужно просто повышать рН табачного дыма. Этого можно добиться, добавляя в табак аммоний, фосфат аммония и/или мочевину. В записке табачной фирмы Р.Дж.Рейнольдс по этому поводу говорится: "Именно
по этой причине метод ISO/ФТК по определению никотина может вводить в заблуждение. Критическим показателем является не масса никотина, которая поступает в человеческий организм, а то, в какой он
6
форме находится. Чем больше соотношение свободного и связанного
никотина, тем более он биодоступен для абсорбции".
Метод ISO/ФТК измеряет содержание никотина только в остатке на
фильтре, но не дает сведений о никотине в летучей форме. Поэтому напечатанные на пачке уровни никотина - это сознательный обман потребителя, в том числе так называемых «легких сигарет». Периодически производители сигарет заявляют, что сигарета – это банальная система доставки
табака в организм человека. Но это обман! Каждый шаг от выращивания
табака и смешивания табачных листьев до дизайна и изготовления сигареты направлен на достижение главной цели производителей сигарет –
тщательного контроля дозы никотина, которую получает курильщик, чтобы
как можно быстрее и сильнее сформировать никотиновую зависимость.
Следовательно, увеличивается количество потребителей их продукции,
что в свою очередь принесет производителям большую прибыль.
Специалистами Орегонского университета здравоохранения и науки
было выполнено интересное исследование. Они использовали газовый
хроматограф-масс-спектрометр для анализа дыма "выкуриваемых" специальной машиной сигарет, причем анализировался дым от первых нескольких затяжек. Анализу подверглись 11 марок сигарет, среди которых многие
хорошо известны и в России. В некоторых случаях содержание свободного
никотина было в 10-20 раз выше, чем ученые предполагали, основываясь
на более ранних данных. Значения свободного никотина в сигаретном дыме менялись в широких пределах от 1-2 до 36 процентов в различных сигаретах: сигареты «Marlboro» содержали до 9,6 процента, «Camel» – 2,7
процента, «Winston» – 5-6,2 процента. Как отметил профессор Джеймс
Панков, высокий процент может вызывать более стремительное развитие
никотиновой зависимости. Итак, свободный никотин поступает в кровь и
взаимодействует с ацетилхолинергическими рецепторами, расположенными в головном мозге.
7
Рис. 1. Насыщение рецепторов головного мозга никотином
(Arthur L. Brody Arch. Gen. Psychiatry. 2006. Vol. 63, No. 8)
А
Кортикальные слои
В
Рис. 2. Кора височной доли головного мозга А (некурящего), В (курящего)
пациента (Perry D.C. et al. J. Pharmacol. Exp. Ther. 1999. 289: 1545)
На рисунке 1 при позитронно-эмиссионной томографии головного
мозга показано насыщение рецепторов головного мозга никотином в зависимости от количества выкуренных сигарет. В верхнем ряду представлены
изображения до курения, а в нижнем – через 3 часа после курения.
8
Никотин действует на никотиновые ацетилхолиновые рецепторы (нАХР) в центральной нервной системе, активирует дофаминергические пути в мезолимбической системе головного мозга. Подтипы, состоящие из
двух α4- и трех β2-компонентов, обладают наибольшей чувствительностью
к никотину, достигающей 50 % максимальной активации при его концентрации от 0,1 до 1 мкмоль/л. Считается, что компоненты α4 ответственны
за сенситизацию к эффектам никотина, их усиление и переносимость, тогда как β2-компоненты связаны с развитием зависимости. Дофамин, выделение которого стимулируется никотином, активирует также глютаматергические и γ-аминобутирические нейроны, содержащие н-АХР, что может
оказывать стимулирующий эффект на курящих. Дофамин является
«нейромедиатором удовольствия», а его выделение в процессе курения
табака определяет чувство удовлетворения от курения. Человек становится зависимым от этого чувства удовлетворения. При снижении концентрации никотина в крови возникает абстинентный синдром – возникает беспокойство, нервозность, невозможность сосредоточиться, раздражительность. В этот момент он берет «спасительную сигарету», никотин поступает в головной мозг, связывается с рецепторами, выделяется дофамин, и у
пациента всё становится опять «хорошо». И очень часто курильщики считают, что курение действует как успокоительное средство, позволяющее
справиться со стрессами. Это мнение является глубочайшей ошибкой.
При отказе от курения начинается процесс ренейроадаптации. Для
него характерно избыточное количество н-АХР, что сопровождается гиперхолинергической активностью и признаками синдрома отмены. Процесс ренейроадаптации направлен на функционирование холинергической
системы, свободной от воздействия никотина: вновь меняется количество
н-АХР, исчезают некоторые подтипы рецепторов, появившиеся в период
адаптации к никотиновой нагрузке, меняется соотношение нормально
функционирующих и пролонгированно деполяризованных рецепторов. В
процессе отказа от курения постепенно происходит регрессия этих изменений. Временной интервал нейроадаптации строго индивидуален.
9
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ АНАЛИЗА СТАТУСА КУРЯЩЕГО ПАЦИЕНТА
I. Оценка степени никотиновой зависимости.
Для оценки степени никотиновой зависимости используют тест Фагерстрема:
1. Когда Вы закуриваете первую сигарету после пробуждения?
 в течение 5 минут – 3 балла;
 от 6 до 30 минут – 2 балла;
 от 31 до 60 минут – 1 балл;
 более, чем через 60 минут – 0 баллов.
2. Трудно ли Вам воздержаться от курения в запрещенных местах?
 да – 1 балл;
 нет – 0 баллов.
3. От какой сигареты тяжелее всего воздержаться?
 от утренней – 1 балл;
 от следующих – 0 баллов.
4. Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?
 10 и менее – 0 баллов;
 от 11 до 20 – 2 балла;
 более 30 – 3 балла.
5. Вы больше курите утром или на протяжении дня?
 утром – 1 балл;
 на протяжении дня – 0 баллов.
6. Курите ли Вы во время болезни, когда должны придерживаться постельного режима?
 да – 1 балл;
 нет – 0 баллов.
Степень зависимости оценивается в баллах от 0 до 10:
0-3 балла – низкий уровень зависимости. При прекращении курения
основное внимание стоит уделять психологическим факторам.
10
4-5 баллов – средний уровень зависимости. Рекомендуется использование медикаментозной терапии.
6-10 баллов – высокий уровень зависимости. Необходимо использование медикаментозной терапии.
Как экспресс-метод можно использовать 3 вопроса, которые требуют
ответа «да» или «нет»:
1. Курите ли Вы больше 20 папирос в день?
2. Курите ли вы в течение первых получаса после пробуждения?
3. Переживали ли Вы сильное влечение к курению или симптомы отмены во время предыдущей попытки бросить курить?
Ответ «да» на все три вопроса свидетельствует о высокой зависимости от никотина.
Наличие высокой степени никотиновой зависимости требует более
интенсивного лечения, в том числе с использованием фармакотерапии.
II. Тип табака, длительность и интенсивность курения.
Для оценки длительности и интенсивности курения используют показатель пачко/ лет, который рассчитывается как:
количество выкуриваемых сигарет в день х количество лет курения
20
III. Провоцирующие факторы.
Оценка факторов, способствующих использованию сигареты, важно
для их минимизации или исключения в период отказа от курения для профилактики рецидивов.
IV. Анализ предыдущей неудачной попытки или попыток отказа от курения.
V. Анализ рецидива.
VI. Оценка мотивации к отказу от курения.
11
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Мотивационное интервьюирование.
Одним из самых важных компонентов программы по отказу от курения
является изучение, создание и повышение мотивации отказа от курения.
При проведении мотивационного опроса следует помнить:
1. Люди склонны сопротивляться тому, что им навязывают.
2. Люди склонны поддерживать то, что они помогали создавать.
Поэтому ранее использованные методы создания мотивации, основанные на напутствии, руководящем влиянии, экспертном давлении, не
дают необходимого результата. При таком подходе большинство людей
замыкаются, прекращают воспринимать информацию, усиливая барьеры
между врачом и пациентом.
Современные подходы к формированию мотивации, способствуют
возникновению доверительных отношений между врачом и пациентом.
Основными принципами мотивационного интервьюирования являются:
1. Сотрудничество (а не конфронтация).
2. Независимость – т.е. отсутствие руководящего давления со стороны врача.
3. Творчество (а не обучение).
При формировании мотивации следует пользоваться следующими
приемами:
1. Выражение эмпатии (т.е. желание понять точку зрения пациента
без осуждения, критики или обвинения, желание принять пациента таким,
какой он есть, однако это не означает, что врач соглашается и принимает
точку зрения пациента).
2. Поддержание самооценки
(повышение уверенности пациента в
его способности успешно отказаться от курения, похвала пациента за его
желание и стремление прекратить курить).
12
3. Усиление разногласий.
4. Преодоление невосприимчивости.
При беседе с пациентом возможно использовать довольно эффективную методику короткого вмешательства «PAPA» (Permission – Ask –
Provide – Ask) (просить разрешение – интересоваться – предоставлять –
интересоваться).
Просить разрешение: « Вы не против, если я спрошу Вас о …»;
«Позвольте обсудить с Вами...»
Интересоваться: интересуйтесь знаниями пациента или тем, о чем
бы он хотел знать. Уточните о его предыдущих попытках бросить курить, о
его мнении о влиянии табака на организм человека и т.д.
Предоставлять: преподносите информацию пациенту в нейтральной форме без навязывания и осуждения. Расскажите о результатах исследований о влиянии табака на органы и системы.
Интересоваться: интересуйтесь выводами пациента в результате
Вашей беседы. Бросить курить – этот вывод должен сделать сам курящий пациент, а не врач за него и навязать своё мнение пациенту.
При изучении мотивации важно оценить 3 основные составляющие:
1. Важность отказа от курения.
2. Уверенность в способности отказаться от курения.
3. Готовность отказаться от курения.
Для оценки этих составляющих предлагаю использовать ВАШ (визуально-аналоговую шкалу).
0
10
Не важно
Очень важно
Не уверен
Уверен
Не готов
Готов
13
 Насколько важно для Вас прекратить курить?
 Насколько Вы уверены с своей способности отказаться от курения?
 Насколько Вы готовы отказаться от курения?
Предложите пациенту самостоятельно оценить эти составляющие по
ВАШ с выставлением баллов от 0 до 10 в зависимости от выраженности
каждого из компонентов. Данный подход позволяет оценить тот компонент
мотивации, на который следует уделить максимум внимания, т.е. если у
пациента низкий балл по какому-либо составляющему мотивации, данный
пункт требует усиления или вообще формирования.
Очень часто человек испытывает двойственные чувства при оценке
значения смены концентрации внимания на затратах и преимуществах сохранения привычного образа жизни и попытки измениться. Поэтому для
взвешенного принятия решения необходимо оценить все «за» и «против».
Для этого задайте пациенту 4 вопроса и получите ответы на них:
Преимущества курения:
_________________________
Недостатки курения:
__________________________
_________________________
__________________________
Недостатки прекращения
курения:
_________________________
_________________________
Преимущества прекращения
курения:
__________________________
__________________________
Обратите внимание, что в разделах преимуществ курения и недостатков отказа от курения не следует помогать пациентам. Напротив, в вопросах недостатков курения и преимуществ от прекращения курения врач может направлять пациента на различные сферы: состояние здоровья, конфликты в семье, финансовые затраты, потеря времени, запах от одежды и
кожи, образец подражания для детей и т. д.
Заполнение этой таблицы позволяет усилить разногласия у пациента и
принять взвешенное решение об отказе от курения.
14
Основные положения по лечению табачной зависимости:
1. Назначить дату прекращения курения.
2. Изменить свое окружение: убрать сигареты из дома, автомобиля,
рабочего места, не позволять курить у себя дома.
3. Пересмотреть все свои предыдущие попытки бросить курить, попытаться проанализировать, что помогало и что мешало отказу от курения.
4. Однажды бросив курить, не делать ни одной затяжки.
5. Получить поддержку от врача и близких людей:
 предупредить членов семьи, друзей и сотрудников по работе о
том, что намерены бросить курить и просить их помощи в том,
чтобы они не курили в его присутствии и не оставляли сигареты;
 обсудить эту проблему со своим врачом для выбора медикаментозной терапии.
6. Учиться новому поведению:
 стараться отвлекать самого себя от желания курить: заняться каким-либо делом, разговаривать с окружающими, гулять и т.д.;
 изменить свой маршрут до работы, использовать разные маршруты, пить только чай вместо кофе;
 пытаться найти какие-либо способы для снятия стрессов: принимать горячую ванну, заниматься физическими упражнениями, читать книги;
 планировать каждый день что-либо, приносящее удовольствие,
 пить как можно больше воды или соков.
7. Быть готовым к неудаче или различным трудным ситуациям.
8. Избегать употребления алкогольных напитков. Снижение их употребления увеличивает шанс успеха. Стараться в первые 3 недели не посещать ночные клубы, рестораны, в которых посетителям позволено курить.
15
Медикаментозная терапия
Семь препаратов первого ряда (первые 5 содержат никотин) достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения:
 никотинсодержащая жевательная резинка,
 никотиновый ингалятор,
 никотинсодержащие леденцы,
 никотинсодержащий назальный спрей,
 никотинсодержащий пластырь,
 варениклин,
 бупропион MD (не зарегистрирован в России).
Никотинзаместительная терапия (НЗТ) – снижает потребность в
числе выкуриваемых сигарет, уменьшает выраженность симптомов отмены, возникающих при полном отказе от курения и облегчает временное
воздержание. Постепенное снижение дозы никотина приводит к облегчению симптомов отмены и в конечном итоге позволяет полностью отказаться от курения. Эффективность НЗТ составляет в среднем около 10-16 %,
в случае использования НЗТ под контролем врача - 30 %.
«Никоретте» – жевательная резинка. Выпускается в двух дозах: 2
и 4 мг никотина. Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкуривающих менее 25 сигарет в сутки, 4 мг - для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев не более 24 пластинок в сутки. В первые дни после отказа
от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жевания: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не почувствуют специфический вкус (горький или мятный в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус.
16
«Никоретте» – ингалятор. Ингалятор представляет собой мундштук, в который вставляются сменные картриджи, содержащие 10 мг никотина и ментола. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука, это позволяет несколько облегчить отвыкание от
сильной привычки у курильщиков к самой процедуре. Весь никотин из
картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного “курения”. Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом “курении”, но не применять открытый картридж на следующий день.
Применять ингалятор более 6 месяцев не рекомендуется.
Кислые напитки (кофе, соки) снижают абсорбцию никотина, поэтому
нежелательно что-либо есть или пить (кроме воды) за 15 минут до и в течение использования «Никоретте». В первые 2 недели отказа от курения
не стоит дожидаться появления симптомов отмены, а принимать «Никоретте» в плановом порядке каждый час в дозе, зависящей от степени никотиновой зависимости. Принимают препараты от 3 до 6 месяцев, при
этом в последние 2-3 месяца частоту использования препарата последовательно снижают до полного отказа от применения.
В России для лечения табакокурения зарегистрирован еще и цитизин (табекс) – препарат растительного происхождения, производимый в
Болгарии. Активным веществом в его составе является алкалоид цитизин,
получаемый из ракитника стелющегося (Cytisus decumbens). Цитизин воздействует
на те же
обменные
процессы
человеческого
организма,
что и никотин. Но особенность цитизина состоит в том, что во время курения он дает эффект, схожий с никотиновой передозировкой. Неприятные
ощущения от нее формируют у курящего человека желание сократить потребление сигарет. Следует помнить, что при злоупотреблении табекса
может развиться цитизиновая зависимость.
Варениклин (чампикс). Варениклин связывается с α4β2 нейронными
никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами мозга, в отношении кото17
рых он является частичным агонистом, т.е. одновременно проявляет агонизм (но в меньшей степени, чем никотин) и антагонизм в присутствии никотина.
При курении, когда курильщик просыпается утром, его уровень допамина крайне низок – он тянется за сигаретой, чтобы его повысить. Потом
через 30-40 уровень вновь снижается, и далее курильщик вынужден вновь
курить, чтобы его повысить. При приеме чампикса контролируются низкие
уровни допамина – т.е. нет симптомов отмены, причем его уровень фиксирован. Если человек курит, скачка допамина не происходит, т.к. рецепторы
заблокированы препаратом, и человек не испытывает привычного удовольствия от курения.
Рис. 3. Эффекты варениклина (Coe J.W. et al. Varenicline: An α4β2
nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation // J. Med. Chem.
2005; 48: 3474–3477)
18
Таблица 1
Сравнительная характеристика препаратов для лечения табачной
зависимости, используемых в России
Чампикс
НЗТ
Вероятность
воздержания
от курения в
течение 12
месяцев (по
сравнению
с плацебо)
3,22
1,7
1,9
(клинические
исследования
1967–87 гг.
не соответствуют
принятым стандартам)
Противопоказания
Гиперчувствительность, возраст до 18 лет,
беременность и
лактация, терминальная почечная недостаточность
Гиперчувствительность. С осторожностью: пациенты с
тяжелыми заболеваниями СС системы
или госпитализированные в связи с СС
заболеваниями в течение предшествующих 4 недель, при
спазмах
сосудов, неконтролируемой гипертензии, нарушениях
ритма, с тяжелыми/
среднетяжелыми
заболеваниями
печени, тяжелыми
заболеваниями
почек, язвенной
болезнью желудка и
12-перстной кишки в
стадии обострения,
хроническими
заболеваниями глотки, астмой, ХОБЛ
Повышенная
чувствительность
к препарату;
кровотечение из
крупных сосудов;
АГ, отек легких,
выраженный
атеросклероз,
язвенная болезнь
желудка и 12перстной кишки
(фаза обострения), бронхиальная астма,
беременность,
лактация, острый
ИМ, нестабильная
стенокардия,
аритмии, недавно
перенесенное
нарушение
мозгового
кровообращения
Курс приема
12 недель
8-12 недель
25 дней
19
Табекс
Варениклин применяется перорально в таблетках по 0,5-2,0 мг/сут.
Длительность курса лечения обычно составляет 12 нед. Прием препарата
начинают за 1 нед до предполагаемой даты отказа от курения – пациент
принимает препарат и продолжает курить, а через неделю на фоне продолжающегося приема препарата прекращает курение.
Бупропион – антидепрессант. Блокирует обратный захват допамина
и является неконкурентным антагонистом никотиновых рецепторов. Данный препарат имеет несомненное преимущество у пациентов, склонных к
прибавке веса на фоне отказа от курения. Механизм действия препарата,
направленный на сдерживание прибавки веса, не совсем ясен, однако четко продемонстрирован как в исследованиях, так и в клинической практике.
Фармакотерапия
Бупропион
Отношение шансов (95 %
ДИ – доверительный интервал)
2,12 (1,76-2,56)
Никотинсодержащая
жевательная резинка
Никотиновый ингалятор
Никотиновый назальный
спрей
1,65 (1,37-2,01)
2,18 (1,38-3,45)
2,37 (1,57 - 3,60)
Никотиновый пластырь
1,88 (1,60 - 2,22)
Никотиновые таблетки
2,06 (1,47-2,87)
Варениклин
2,55 (1,99-3,24)
Рис. 4. Суммарная оценка влияния фармакотерапии на отказ от курения
(данные скорректированы по возрасту, полу и ежедневной потребности
в сигаретах. ДИ — доверительный интервал)
Данные мета-анализа, сравнившего эффективность бупропиона и
варениклина, свидетельствуют о существенной и достоверно большей
эффективности варениклина (рис. 5 ). Принимавшие варениклин более
чем в 2 раза чаще прекращали курить, чем принимавшие бупропион.
20
Число бросивших курить/
число участников
Исследование
Отношение
шансов
Плацебо Вмешательство
(95 % ДИ)
Gonzales et al.2
48/344
99/352
2,33 (1,67-3,33)
Jorenby et al.3
59/341
105/344
2,13 (1,53-2,96)
Nides et al.4
6/123
10/126
2,04 (0,91-3,88)
Nides et al.4
6/123
7/126
1,79 (0,65-3,21)
Nides et al.4
6/123
18/125
2,73 (1,56-6,46)
113/808
239/1073
2,18 (1,09-4,08)
Всего
Рис. 5. Сравнение бупропиона и варениклина на прекращение курения
Таблица 2
Мета-анализ: эффективность препаратов в отношении
воздержания от курения пластырем (83 исследования)
Препарат
Количество
Отношение шансов (95 %
групп
доверительный интервал)
32
1,0
Никотиновый пластырь (группа
сравнения)
Монотерапия
Варениклин (2 мг/сут)
5
1,6 (1,3—2,0)
Никотиновый назальный спрей
4
1,2 (0,9—1,6)
4
1,2 (0,9—1,6)
6
1,2 (0,8—1,7)
Пластырь с высоким содержанием никотина (>25 мг,
стандартно или длительно)
Никотиновая жевательная резинка (>14 нед)
21
Продолжение табл. 2
Количество
Отношение шансов (95 %
групп
доверительный интервал)
Варениклин (1 мг/сут)
3
1,1 (0,8—1,6)
Никотиновый ингалятор
6
1,1 (0,8—1,5)
Клонидин
3
1,1 (0,6—2,0)
Бупропион MВ
26
1,0 (0,9—1,2)
Пластырь никотиновый (>14 нед)
10
1,0 (0,9—1,2)
Нортриптилин
5
0,9 (0,6—1,4)
15
0,8 (0,6—1,0)
Препарат
Никотинсодержащая жевательная резинка
Комбинированная терапия
Пластырь (>14 нед) + никотинзаместительная терапия (жева-
3
1,9 (1,3—2,7)
Пластырь + бупропион МВ
3
1,3 (1,0—1,8)
Пластырь + нортриптилин
2
0,9 (0,6—1,4)
Пластырь + ингалятор
2
1,1 (0,7—1,9)
3
1,0 (0,6—1,7)
тельная резинка или спрей)
Антидепрессанты второго поколения + пластырь
Препараты, эффективность которых не доказана
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Налтрексон
22
3
0,5 (0,4—0,7)
2
0,3 (0,1—0,6)
В таблице 2 представлена эффективность различных схем лечения
никотиновой зависимости (по данным мета-анализа 83 исследований).
Данные исследований и мета-анализов свидетельствуют, что на сегодняшний день варениклин – самое эффективное средство для лечения
никотиновой зависимости.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака. Российская Федерация, 2009. Страновой отчет. М., 2010. – С. 171.
2. Сахарова, Г.М.. Оказание помощи по отказу от табака в терапевтической практике: учеб. пособие / Г.М. Сахарова, Н.С. Антонов. – М.,
2010. – С. 64.
3. Современные принципы медикаментозного лечения табакокурения и
никотиновой зависимости / Г. В. Погосова [и др.] // Профилакт. медицина . – 2009 . – Т. 12, N 5 . – С. 29-34 .
4. Varenicline: An α4β2 nicotinic receptor partial agonist for smoking cessation / Coe J.W. [et al.] // J. Med. Chem. 2005; 48: 3474–3477.
5. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized
controlled trials / M.J. Eisenberg [et al.] // CMAJ. 2008;179:2:135—144.
6. Garrison, G.D. Varenicline: A First-Line Treatment Option for Smoking
Cessation / G.D. Garrison, S.E. Dugan // Clin. Therap. 2009; 31:3:463491.
23
Краснова Юлия Николаевна
Современные принципы лечения
табачной зависимости
Методические рекомендации
Корректор Ю.Н. Семёнычева
Оператор электронной верстки А.В. Зайцев
Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi.
Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 200. Заказ 1/296.
Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.
Тел. (3952) 46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru
24
25