Екатерина Дмитриевна - Московский государственный медико
advertisement
На правах рукописи ДЕНИСОВА Екатерина Дмитриевна ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА И ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ ВУЛЬВЫ 14.01.01 – Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2011 1 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Аполихина Инна Анатольевна кандидат физико- математичкских наук Булгакова Наталья Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна доктор медицинских наук, профессор Минкина Галина Николаевна Ведущая организация: исследовательский ГУЗ институт «Московский акушерства и областной гинекологии» научноМинздрава Московской области Защита состоится __________________2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __________________2011 год. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова 2 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), связана не только с тем, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) является сексуально-трансмиссивным заболеванием (Ежова Л.С., Прилепская В.Н., 2004), но и с тем, что вирус может вызывать предраковые и раковые поражения гениталий и у женщин и мужчин. По данным МЗ РФ частота наиболее известной формы ПВИ – остроконечных кондилом составляет 25,2 на 100 000 населения (Минкина Г.Н., Манухин И. Б., 2001). Вместе с тем, данные многочисленных зарубежных исследований свидетельствуют о более широком распространении остроконечных кондилом (Gall S.A., 2001; Insinga R.P., 2009; Koshiol J., 2009; Lee P.K., 2010): у здоровых женщин ДНК ВПЧ определяется в 3 - 10%, при различных клинических формах остроконечных кондилом в 50 - 80% (Александрова Ю.Н., 2000; Богатырева И.И., 2001; Brown D.R., 2002). Таким образом, ввиду резкого роста заболеваемости, высокой контагиозности и значительного онкогенного потенциала возбудителя одним из ключевых моментов решения проблемы является правильный выбор эффективного метода лечения, исходя из индивидуальных особенностей организма. По данным зарубежных исследований, у 24,8% женщин с 6 и 11 типами ВПЧ развиваются кондиломы половых органов (Goldmeier D., 2005). Для лечения остроконечных кондилом вульвы в настоящее время используются различные методы (крио- и лазерная терапия, радиоволновое и хирургическое иссечение, применение химиопрепаратов и др.), однако одним из важных моментов в лечении данной патологии является то, что эффективность терапии остается низкой, а частота рецидивирования достаточно высокой. 3 В связи с вышеизложенным, разработка диагностических, лечебных и профилактических мероприятий при ПВИ, а также поиск и клиническая оценка эффективности новых методов лечения заболеваний наружных половых органов, обусловленных ВПЧ, перспективны и актуальны. В этой связи особый интерес представляет метод флуоресцентной диагностики (ФД) и фотодинамической терапии (ФДТ), которые широко применяются для диагностики и лечения как онкологических, так и неонкологических заболеваний, в том числе и в гинекологии (Чиссов В.И., 2004; Соколов В.В., 2005; Русаков И.Г., 2008; Лапцевич Т.П., 2009). Основу ФДТ составляет способность некоторых химических препаратов, называемых фотосенсибилизаторами, в сенсибилизировать биологические системы присутствии к кислорода воздействию светового излучения определенной длины волны (Красновский А.А., 2004). При фотодинамическом воздействии в тканях происходит фотохимическая реакция с образованием синглентного кислорода – сильного цитотоксического агента, который повреждает мембраны и органеллы патологических клеток и вызывает их гибель. Преимуществами ФДТ являются: селективная деструкция патологических очагов (злокачественных, воспалительных, инфицированных вирусами), которая достигается как за счет повышенного накопления фотосенсибилизатора в патологических тканях, так и за счет направленности светового воздействия; минимальное повреждение здоровой ткани; возможность ФД патологических очагов за счет повышенного накопления фотосенсибилизаторов, обладающих способностью флуоресцировать в красной области спектра; отсутствие резистентности к повторным циклам ФДТ; отсутствие фотосенсибилизатора; токсичности при повторном возможность многокурсового применении лечения; хорошее заживление тканей и, в связи с этим, удовлетворительные косметические результаты после ФДТ. Недостатками метода являются длительное удержание некоторых 4 фотосенсибилизаторов в кожных покровах при системном введении препарата, что диктует необходимость соблюдения светового режима. Иногда при ФДТ отмечается болезненность в месте светового воздействия. Регистрация характерной флуоресценции фотосенсибилизаторов, избирательно накапливающихся в патологических очагах, создает большие перспективы для диагностики заболеваний женских половых органов. ФД дает возможность визуализировать невидимые в белом свете патологические очаги, уточнять их размеры перед проведением ФДТ. Кроме того, этот феномен позволяет проводить оценку накопления и выведения фотосенсибилизатора из здоровых и патологических тканей, а также оценивать мониторинг фотобличинга (выгорания) фотосенсибилизатора в ходе ФДТ. Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения остроконечных кондилом вульвы с использованием флуоресцентной диагностики и фотодинамической терапии с 5-аминолевулиновой кислотой (5-АЛК). Для реализации намеченной цели перед проведением исследования были поставлены следующие задачи: 1. Изучить кинетику накопления и выведения 5-АЛК-индуцированного фотосенсибилизатора протопорфирина IX в нормальных тканях вульвы и остроконечных кондиломах после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази. 2. Оценить возможности ФД в выявлении субклинических очагов ПВИ с использованием 5-АЛК. 3. Провести сравнительную оценку результатов ФДТ с использованием перорального и местного применения 5-АЛК с химической коагуляцией остроконечных кондилом вульвы солкодермом. 4. Выявить побочные явления ФД и ФДТ после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази. 5 5. Определить роль и место ФД и ФДТ с 5-АЛК в диагностике и лечении женщин с остроконечными кондиломами вульвы. Научная новизна Изучена кинетика накопления и выведения 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX в неизмененных тканях вульвы и остроконечных кондиломах при пероральном и местном применении 5-АЛК. Проведена кондилом оценка вульвы на флуоресцентного фоне неизмененного контраста остроконечных окружающего эпителия, возникающего при пероральном и местном применении 5-АЛК. Показана возможность ФД в выявлении субклинических очагов ПВИ у женщин с остроконечными кондиломами вульвы. Оптимизировано время проведения ФД и ФДТ при пероральном и местном использовании 5-АЛК. Оценена эффективность ФДТ (в том числе и противовирусная) остроконечных кондилом вульвы при пероральном и местном приеме 5-АЛК по сравнению с химической коагуляцией остроконечных кондилом солкодермом. Практическая значимость Разработанная методика ФД и ФДТ с применением 5-АЛК повышает эффективность лечения остроконечных кондилом вульвы и снижает уровень рецидивов за счет дополнительного облучения невизуализируемых участков ПВИ. Основные положения, выносимые на защиту 1. Исследование кинетики накопления 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX в тканях вульвы методом локальной флуоресцентной спектроскопии показало, что оптимальными сроками для проведения ФД и ФДТ остроконечных кондилом вульвы является интервал от 3-х до 7-ми часов после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и интервал от 2-х до 6-ти часов после нанесения 20% мази 5-АЛК. 6 2. Для выявления субклинических очагов остроконечных кондилом вульвы перед сеансом ФДТ необходима ФД. 3. ФД и ФДТ остроконечных кондилом вульвы в 73% случаев приводит к клиническому излечению и в 5 раз снижает количество рецидивов заболевания по сравнению с химической деструкцией. Внедрение результатов исследования в практику Основные результаты работы – ФД и ФДТ остроконечных кондилом вульвы с применением 5-АЛК, спектрально-флуоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» (ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва) и фотодинамической установки «ЛФТ-630/675-01-БИОСПЕК» (ООО «Биоспек», Москва) - внедрены в клиническую практику научно- поликлинического отделения ФГУ «НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий». По теме диссертации Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (Роспатент) выдан патент на изобретение № 2395316. Личный вклад автора Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающее разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия. В ходе сбора материала для диссертационной работы Денисовой Е.Д. определены оптимальные схемы ФДТ по данным кинетики накопления и выведения 5-АЛК из здоровых и патологических тканей вульвы. Автор обследовала и провела сеансы ФДТ всем 86 больным, а также осуществляла динамическое наблюдение за пациентками в течение 12 месяцев. Апробация диссертационного материала Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межклинической заседании конференции кафедры научно-поликлинического акушерства, гинекологии, отделения, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва 2010); 7 International symposium on laser medical applications (Москва 2010); XVI Международной конференции РАРЧ (Ростов-на-Дону, 2006); VIII Рос. форум «Мать и дитя» (Москва, 2006); на конференции ФГУ «НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (Москва, 2006). Публикации По основным результатам проведенного диссертационного исследования опубликованы 14 научных публикаций, в том числе 3 работы, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ. Структура и объем диссертации Диссертация имеет традиционную структуру и состоит из введения, 4 глав и списка литературы. Работа изложена на 124 страницах, иллюстрирована 16 таблицами и 31 рисунком. Список литературы содержит 139 наименований, из них 43 – российский авторов и 96 – иностранных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В период с 2005 по 2009 годы в соответствии с поставленной целью и задачами нами было остроконечными обследовано кондиломами и пролечено вульвы, 86 пациенток обратившимися в с научно- поликлиническое отделение ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. В 1 группу были включены 38 пациенток с остроконечными кондиломами, которым проводили ФД и ФДТ с пероральным использованием препарата аласенс в дозе 25 мг/кг в.т. Во 2 группе было 30 пациенток, которым аласенс наносили в виде 20% мази на остроконечные кондиломы вульвы. 18 пациенткам 3 группы лечение данной патологии проводили с использованием местнонекротизирующего средства солкодерм. Лекарственное средство. Для проведения ФД и ФДТ использовался препарат, который имеет в своем составе стандартную субстанцию 5аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), синтезированной «НИОПИК» совместно с МНИОИ им. П.А. Герцена. 8 в ГНЦ РФ Препарат солкодерм (Solco Швейцария) Basel, относится к местнонекротизирующим средствам и состоит из смеси органических и неорганических кислот, выпускается в виде прозрачного раствора в ампулах по 0.2 мл. В 1 мл содержится азотная, уксусная, молочная кислоты и дигидрат щавелевой кислоты. С целью изучения кинетики накопления и выведения из ткани 5-АЛКиндуцированного протопорфирина IX мы использовали методику локальной флуоресцентной спектроскопии. Измерения спектров флуоресценции тканей вульвы проводили флуоресцентной in на vivo диагностической компьютеризованной установке спектрально- «Спектр-Кластер» ((ООО «Кластер», ИОФ РАН, Москва) при лазерном возбуждении с длиной волны 407 нм, соответствующей полосе Соре в спектре поглощения протопорфирина IX. Для количественного мониторинга накопления 5-АЛКиндуцированного флуоресцентный протопорфирина диагностический использовали IX параметр Df, спектрально- величину которого определяли по отношению интегральных интенсивность регистрируемого спектра в области максимальной флуоресценции протопорфирина IX к интегральная интенсивность регистрируемого спектра в области максимума аутофлуоресцентного изучения. Для определения невидимых в белом свете субклинических очагов остроконечных кондилом вульвы была проведена флуоресцентная визуализация накопления 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX в тканях вульвы с использованием источника возбуждения флуоресценции на основе светодиодного осветителя АФС (ООО «Полироник») с длиной волны 400 ± 15 нм. Эффективность клинических ФДТ проявлений у пациенток заболевания, оценивали при помощи на основании вульвоскопии, цитологического исследования и ПЦР-диагностики до и после лечения. Для оценки безопасности ФДТ после перорального приема препарата аласенс у пациенток 1 группы нами были проведены: клинический анализ 9 крови, общий анализ мочи, определение содержания общего белка, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, активность АЛТ и АСТ в сыворотке крови, ЭКГ. Все вышеперечисленные исследования проводились до ФДТ и через 1 неделю после ФДТ. Сеанс фотодинамической использованием диодного терапии лазера проводили однократно «ЛФТ-630-01-БИОСПЕК» с (ООО «Биоспек», Москва) с длиной волны генерации 630 нм и максимальной мощностью излучения 1 Вт при помощи волоконно-оптического зонда, снабженного на торце микролинзой (ООО «Полироник», Москва). Мощность излучения с конца волокна составляла 100 мВт, общая доза облучения - от 50 Дж/см2 до 100 Дж/см2. Среднее время облучения составило 17±2,5 минут. Результаты исследования и их обсуждение Всем женщинам проводилось комплексное клиническое обследование на основании специально разработанной схемы, включающее изучение общего и специального анамнеза, гинекологический осмотр, вульвоскопии, цитологического исследования соскобов с поверхности остроконечных кондилом вульвы, выявления ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с ДНК типированием. Возрастной диапазон женщин исследуемых групп варьировал от 19 до 45 лет (средний возраст 29±0,5). Возраст начала половой жизни пациенток варьровал от 14 до 30 лет (средний возраст составил 16,5 3). Более ¾ женщин 70 (82%) имели более одного полового партнера, что является одним из значимых факторов риска ПВИ. Контрацептивные средства до начала и во время исследования применяли большинство женщин 72 (84%). Каждая вторая женщина использовала для предохранения презерватив (50%), ¼ часть пациенток (24%) применяли оральные контрацептивы. При проведении расширенной кольпоскопии выявлено, что 73% пациенток с остроконечными кондиломами вульвы имели различные изменения на шейке матки. В подавляющем большинстве случаев (28%) - это атипический эпителий на шейке матки в виде уксусно-белого и йод-негативного. Также часто 10 встречалась лейкоплакия шейки матки – 14% случаев, мозаика и пунктация – 13% случаев, овули наботи – 9% наблюдений, эндометриоз на шейке матки – 8% наблюдений. При первичном обращении в 49% случаев женщины жалоб не предъявляли. В 21% причиной обращения явились зуд, жжение и отечность в области вульвы. На разрастания в области наружных половых органов обращали внимание 13% женщин. На дискомфорт при половых контактах жаловались 8% пациенток. Расстройства мочеиспускания отмечали 9% пациенток. Изучение кинетики накопления протопорфирина IX в остроконечных кондиломах методом локальной флуоресцентной спектроскопии показало, что выраженное повышение Df относительно кожи и слизистой оболочки вульвы отмечалось через 3 часа после перорального приема 5-АЛК (Df=9±2,2) и через 2 часа после нанесения 20% мази 5-АЛК (Df=6±0,8) (рис. 1, 2). В течение следующих 4 часов величина Df при пероральном приеме менялась незначительно (фаза плато): следующим пик величины Df регистрировался через 7 часов, в спектрах нормальной слизистой оболочки величина Df=12±0,9, в остроконечных кондиломах вульвы Df=18±1,4. При нанесении мази 5-АЛК отмечалось постепенное возрастание параметра Df с максимумом флуоресценции через 6 часов как в нормальной слизистой вульвы (Df=7±1,4), так и в остроконечных кондиломах вульвы (Df=12±0,7). Через 7 часов после местного нанесения 5-АЛК отмечалось снижением Df в нормальной слизистой вульвы (Df=4±0,4) и в остроконечных кондиломах вульвы (Df=7,5±0,8), что свидетельствовало о начале выведения протопорфирина IX из тканей вульвы. В ходе исследования нами было показано, что индукция протопорфирина IX в тканях вульвы статистически значимо выше (р<0,05) после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг в.т., чем после нанесения 20% мази 5-АЛК. 11 Остроконечные кондиломы вульвы 22 21 21 20 20 20 19 19 19 18 18 18 17 17 17 16 16 16 15 15 15 14 14 14 12 11 10 9 13 10 12 11 Df 13 (отн. ед.) 22 21 (отн. ед.) 22 13 12 11 10 9 9 8 8 8 7 7 7 6 6 6 5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 0 0 1ч 2ч 3ч 4ч 5ч 6ч 7ч 12 Слизистая оболочка вульвы Df Df (отн. ед.) Кожа вульвы 0 1ч 2ч 3ч 4ч 5ч 6ч 7ч 1ч 2ч 3ч 4ч 5ч 6ч 7ч Время после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг в.т., ч. M M±m M ± 95% д.и. Рис. 1. Зависимость величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df от времени после приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг в.т. для здоровой ткани и остроконечных кондилом вульвы 12 Остроконечные кондиломы вульвы 14 13 13 13 12 12 12 11 11 11 10 10 10 9 9 9 7 6 8 6 7 Df 8 (отн. ед.) 14 (отн. ед.) 14 8 7 6 5 5 5 4 4 4 3 3 3 2 2 2 1 1 1 0 0 2ч 3ч 4ч 5ч 6ч 7ч 13 Слизистая оболочка вульвы Df Df (отн. ед.) Кожа вульвы 0 2ч 3ч 4ч 5ч 6ч 7ч 2ч 3ч 4ч 5ч 6ч 7ч Время после нанесения 20% мази 5-АЛК, ч. M M±m M ± 95% д.и. Рис. 2. Зависимость величины спектрально-флуоресцентного диагностического параметра Df от времени после нанесения 20% мази 5-АЛК для здоровой 13 ткани и остроконечных кондилом вульвы По данным исследования кинетики накопления 5-АЛК- индуцированного протопорфирина IX после перорального приема в дозе 25 мг/кг в.т. и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази нами было выявлено, что во все сроки наблюдения при обеих формах нанесения препарата в коже вульвы регистрировалась низкая индукция протопорфирина IX (рис. 3, 4). Однако значения спектрально-диагностического параметра Df в коже вульвы при пероральном приеме 5-АЛК были выше (Df =1,5±0,4), чем при местном применении препарата (Df=0,3±0,1). Флуоресцентный контраст (Кф) остроконечных кондилом относительно кожи вульвы при пероральном приеме варьировал от 1,2 до 10, после нанесения 20 % мази 5-АЛК – от 12 до 62. То есть значения флуоресцентного контраста остроконечных кондилом относительно кожи вульвы при нанесении мази 5-АЛК были в 6 раз больше, чем при пероральном приеме препарата. Близкие оценки флуоресцентного контраста опухоли относительно кожи были получены авторами при проведении ФД базальноклеточного рака кожи (Вакуловская Е.Г., 2002; Cottrell W.J., 2008). 14 12 Кф (отн. ед.) 10 8 6 4 2 0 1ч 2ч 3ч 4ч 5ч 6ч 7ч Время после перорального приема 5-АЛК, ч. Кф относительно слизистой вульвы Кф относительно кожи вульвы Рис. 3. Оценка флуоресцентного контраста (Кф) остроконечных кондилом вульвы относительно визуально неизмененной слизистой вульвы и кожи вульвы после перорального приема 5-АЛК. 14 80 70 Кф (отн. ед.) 60 50 40 30 20 10 0 2ч 3ч 4ч 5ч 6ч 7ч Время после нанесения 20% мази 5-АЛК, ч. Кф относительно слизистой вульвы Кф относительно кожи вульвы Рис. 4. Оценка флуоресцентного контраста (Кф) остроконечных кондилом вульвы относительно визуально неизмененной слизистой вульвы и кожи вульвы после после нанесения 20% мази 5-АЛК. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что при пероральном приеме 5-АЛК в коже вульвы индуцируется фотосенсибилизатор протопорфирин IX. Это обуславливает возникновение распространенного побочного явления - временной фототоксической реакции (гиперемия кожных покровов при облучении кожи солнечным светом), которое наблюдается при системном (пероральном) введении препарата. В представленной работе фототоксические реакции в виде незначительной гиперемии лица в течение 1-3 суток наблюдались у 12 пациенток (23%). Они исчезали на фоне применения противоожоговых мазей. Однако как при местном, так и при системном использовании 5-АЛК синтез эндогенного протопорфирина IX в коже вульвы был незначительный относительно остроконечных кондилом, 15 величина флуоресцентного контраста указывала на выраженную селективность накопления фотосенсибилизатора в остроконечных кондиломах вульвы. Таким образом, изучение кинетики накопления 5-АЛК- индуцированного протопорфирина IX в тканях вульвы методом локальной флуоресцентной спектроскопии показало, что оптимальным временным интервалом для ФД и ФДТ является промежуток от 3-х до 7-ми часов после перорального приема 5-АЛК и от 2-х до 6-ти часов после местного нанесении 20% мази 5-АЛК. Следовательно, можно сделать вывод, что за счет селективного накопления фотосенсибилизатора в остроконечных кондиломах повреждение кожи и слизистой вульвы в указанные сроки будет минимальным. Полученные в работе данные соотносятся с результатами Wang X.L. и соавт. (2007), которые определили пик флуоресценции протопорфирина IX в остроконечных кондиломах через 5 часов, а оптимальное время проведения сеанса ФДТ рекомендовали через 3-5 часов после нанесения раствора 5-АЛК. В работе Fehr M.K. и соавт. (1996) максимальная интенсивность флуоресценции протопорфирина IX после местного нанесения 5 - АЛК в остроконечных кондиломах вульвы была отмечена через 2-3 часа. При проведении визуальной оценки накопления протопорфирина IX в тканях вульвы нами была зарегистрирована ярко-красная флуоресценция 5АЛК индуцированного протопорфирина IX в участках остроконечных кондилом вульвы. В то же время, красная флуоресценция регистрировалась в скрытых, невидимых в белом свете инфицированных ВПЧ очагах, которые впоследствии развивались в клиническую форму ПВИ (таб. 1.) 16 Таблица 1 Результаты выявления скрытых очагов у пациенток с остроконечными кондиломами Группы пациенток Кол-во Кол-во пациенток скрытых абс. % очагов 1 группа (пероральный прием аласенса (n=37) 2 группа (мазевое нанесение 20 % мази аласенс) (n=30) 6 16 10 5 17 11 Всего (n=67) 11 17 21 Возможность выявления невизуализируемых в белом свете очагов ПВИ по характерной красной флуоресценции 5-АЛК-индуцированного протопорфирина IX была отмечена зарубежными исследователями (Stefanaki I.M., 2003; Wang H.W., 2008). В проведенном нами исследовании не выявлено побочных эффектов при использовании 5-АЛК в виде 20% мази. Пероральный прием 5-АЛК сопровождался побочными реакциями в виде фототоксичности (23%), головокружения (8%), рвоты и слабости (5%), снижения агрегации тромбоцитов и петехий в области бедер в (4%), повышения гемоглобина (18%), увеличения общего билирубина (9%), которые проходили самостоятельно или легко корригировались медикаментозными препаратами. По данным оценки клинической эффективности ФДТ с помощью визуального метода исследования статистически значимых различий между группами с пероральным приемом (1 группа) и местным нанесением 5-АЛК в виде мази (2 группа) нами не выявлено (р>0,05). При пероральном приеме (n=37) полная регрессия была зарегистрирована в 73%, а при местном нанесении аласенса (n=30) – в 70% случаев (рис. 5). При проведении терапии остроконечных кондилом с использованием солкодерма полный эффект был 17 зарегистрирован в 77 % случаев. Мы считаем, что практически одинаковая эффективность при разных способах введения 5-АЛК подтверждает изложенные нами данные о выраженном накоплении протопорфирина IX в остроконечных кондиломах в том и в другом случае, а также подчеркивает Количество пациенток, % правильность выбора экспозиции препарата и времени проведения терапии. 100% 5 22 10 20 6 17 73 70 77 80% 60% 40% 20% 0% 1 группа (пероральный прием 5-АЛК) (n=37) полная регрессия 2 группа (нанесение 20% мази 5-АЛК) (n=30) частичная регрессия Рис. 5. Сравнительная оценка эффективности 3 группа (применение солкодерма) (n=18) отсутствие регрессии ФДТ и препарата солкодерм по данным визуального осмотра и вульвоскопии Противовирусную эффективность мы определяли на основании цитологического и молекулярно-биологического методов исследования. Основными признаками ПВИ в цитологических мазках со слизистой вульвы было наличие койлоцитов и дискератоцитов. По данным нашего исследования цитологический метод и ПЦР имели невысокую чувствительность у женщин с остроконечными кондиломами (чувствительность цитологии - 39%, чувствительность ПЦР – 54%). Суммируя данные ПЦР и цитологического исследования мазков со слизистой вульвы, полный эффект в отношении ВПЧ отмечен у 20 (54%) пациенток 1 группы (пероральный прием аласенса) и 15 (50%) пациенток 2 группы (местное нанесение аласенса) и 7 (39%) пациенток (использование 18 солкодерма) 3 группы (р>0,05). Отсутствие противовирусного эффекта отмечено в 17 (46%) случаях в 1 группе и в 15 (50%) случаях во второй Количество пациенток,% группе (рис. 6). 100% 80% 46 50 61 54 50 39 60% 40% 20% 0% 1 группа (пероральный прием 5-АЛК) (n=37) 2 группа (нанесение 20% мази 5-АЛК) (n=30) полный 3 группа (применение солкодерма) (n=18) отсутствие Рис. 6. Противовирусный эффект после ФДТ и аппликаций солкодерма Эффективность ФДТ остроконечных кондилом в работах зарубежных ученых варьирует от 73% до 95% (Stefanaki I.M., 2003; Wang H.L., 2007; Chen K., 2007; Liang J., 2009). Тщательно проанализировав работы китайских авторов, мы выяснили, что достаточно высокий процент эффективности в их исследованиях связан с незначительной выраженностью кондиломатоза на половых органах. ФДТ проводили пациентам с единичными остроконечными кондиломами (количество кондилом составляло 1,8±0,9) на половом члене или в области вульвы. В нашем исследовании только у 5 пациенток (7%) отмечены единичные остроконечные кондиломы вульвы, во всех остальных случаях это были многочисленные, клинически выраженные, диффузно расположенные остроконечные кондиломы. Снижение вирусной активности при использовании ФДТ является важным аспектом использования терапии у пациенток с ПВИ. Низкий уровень рецидивирования остроконечных кондилом после ФДТ был 19 констатирован всеми авторами рассмотренных работ. В проведенном нами исследовании уровень рецидивов после ФДТ был статистически значимо ниже (р<0,05), чем после традиционного метода лечения кондилом химической деструкцией солкодермом (рис. 7). 27 Количество пациенток, % 30 25 20 15 10 5 7 5 0 1 группа (пероральный прием 5-АЛК) (n=37) 2 группа (нанесение 20% мази 5-АЛК) (n=30) 3 группа (применение солкодерма) (n=18) Рис. 7. Рецидивы остроконечных кондилом вульвы после ФДТ и использования солкодерма Таким образом, проведенное исследование позволило доказать, что фотосенсибилизатор протопорфирин IX преимущественно накапливается в клетках, инфицированных ВПЧ (остроконечных кондиломах) за счет чего обеспечивается избирательность повреждения только патологических тканей. Следовательно, ФДТ можно рассматривать в качестве альтернативного метода лечения остроконечных кондилом вульвы, который не только обеспечивает деструкцию патологических тканей, но и, впоследствии, снижает уровень рецидивирования процесса. 20 Выводы 1. ФД после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази дает возможность визуализировать невидимые в белом свете очаги ПВИ, что позволяет на 20% снизить уровень рецидивирования остроконечных кондилом вульвы. 2. Изучение кинетики накопления 5-АЛК -индуцированного протопорфирина IX методом локальной флуоресцентной спектроскопии после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и местного нанесения 5-АЛК в виде 20% мази зарегистрировало низкую индукцию протопорфирина IX в коже вульвы (Df = 0,2 – 1,7) в интервале от 1-го до 7-ми часов. 3. Оптимальным временем для проведения ФДТ являются интервалы регистрации максимальных значений протопорфирина IX в остроконечных кондиломах вульвы: от 3-х до 7-ми часов после перорального приема 5АЛК в дозе 25 мг/кг в.т. и от 2-х до 6-ти часов после нанесения 20% мази 5-АЛК. 4. Проведение ФДТ с 20% мазью 5-АЛК не сопровождается побочными эффектами. При пероральном приеме 5-АЛК имеются побочные реакциями в виде фототоксичности (23%), головокружения (8%), рвоты и слабости (5%), снижения агрегации тромбоцитов и петехий в области бедер в (4%), повышения гемоглобина (18%), увеличения общего билирубина (9%). 5. Цитологическое исследование мазков со слизистой вульвы после проведения ФДТ показало снижение количества койлоцитов и дискератоцитов на 14% у пациенток 1 группы (пероральный прием 5-АЛК) и на 17% у пациенток 2 группы (20% мазь 5-АЛК) (р<0,05). По данным ПЦР-диагностики на 20% снижается выявление низкоонкогенных типов у пациенток 1 группы и на 19% у пациенток 2 группы (р<0,05). Статистически значимых различий в 3 группе (использовании солкодерма) по результатам этих методов не выявлено. 21 6. В лечении остроконечных кондилом вульвы эффективность ФДТ сопоставима с применением солкодерма и составляет 73% при пероральном приеме 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела, 70% при нанесении 20% мази 5-АЛК и 77% - при использовании солкодерма. Однако частота рецидивирования процесса оказалась статистически значимо выше при использовании солкодерма – 27%, чем при ФДТ после перорального приема (5%) и местного нанесения 5-АЛК (7%). Практические рекомендации 1. ФД с 5-АЛК является методом диагностики остроконечных кондилом вульвы наряду с визуальным осмотром, вульвоскопией, выявлением ВПЧ методом ПЦР и цитологическим исследованием мазков со слизистой вульвы. 2. Для выявления невидимых в белом свете очагов ПВИ на вульве необходимо проводить ФД в интервале от 3-х до 7-ми часов после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела и от 2-х до 6-ти часов после нанесения 20% мази 5-АЛК. 3. Для снижения рецидивирования процесса в ходе ФДТ лечению подвергаются не только остроконечные кондиломы вульвы, но и выявленные в ходе ФД невидимые глазом очаги ПВИ. 4. Для проведения ФДТ остроконечных кондилом вульвы после перорального приема 5-АЛК в дозе 25 мг/кг веса тела рекомендуется использовать световую дозу 50 – 70 Дж/см2, после нанесения 20% мази 5АЛК - 80 – 100 Дж/см2. Список, опубликованных работ по теме диссертации: 1. Apolikhina I.A., Andikyan V.M., Denisova E. D., Kuzmin S.G. Фотодинамическая терапия ВПЧ-ассоциированных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки с использованием Аласенса (5-АЛК) // Abstracts of 16th World Congress of the International Society for Laser Surgery and Medicine (16th ISLSM). – 2005. – P. 54. 22 2. Аполихина И.А., Андикян В.М., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г. Фотодинамическая терапия с помощью препарата Аласенс (5-АЛК) заболеваний шейки матки, вульвы и влагалища, ассоциированных с вирусом папилломы человека // Мать и дитя: Материалы VII Рос. Форума. – М., 2005. – С. 324–325. 3. Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г. Имеются ли побочные эффекты при пероральном приеме 5-аминолевулиновой кислоты («Аласенс»)? // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: Материалы Международ. Конгресса. – М., 2006. – С. 50. 4. Apolikhina I.A., Denisova E.D., Bulgakova N.N., Kuzmin S.N. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия заболеваний ВПЧ-ассоциированных заболеваний женских половых органов // 6th International Congress of the World Association for Laser Therapy.– Lemesos Cyprus, 2006. – P. 132. 5. Кулаков В.И., Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г., Ворожцов Г.Н. Возможности фотодинамической терапии и диагностики в гинекологии // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: Материалы XVI Международной конференции РАРЧ. – Ростов-наДону, 2006. – С. 100–101. 6. Аполихина И.А., Киселев В.И. Денисова Е.Д. Железнякова А.И. Молекулярные механизмы патогенеза папилломавирусной инфекции гениталий у женщин // Материалы российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и гениальные инфекции – от теории к практике». – М., 2007. – С. 5. 7. Кулаков В.И., Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г. Настоящее и будущее фотодинамической терапии // Материалы российской научнопрактической конференции «Патология шейки матки и гениальные инфекции – от теории к практике». – М., 2007. – С. 47. 8. Аполихина И.А., Денисова Е.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения // 23 Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2007. – №6. – С. 70-75. 9. Apolikhina I.A., Denisova E.D., Bulgakova N.N., Kuzmin S.N. Эффективность фотодинамической терапии у женщин с заболеваниями нижних отделов генитального тракта, ассоциированными с ВПЧ // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy: 1st Conference of the European Platform for Photodynamic Medicine. - Dubrovnik, Croatia –2008. –Vol.5. – №11. – P. 74. 10.Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Булгакова Н.Н., Кузьмин С.Г. Эффективность фотодинамической терапии у женщин с остроконечными кондиломами вульвы // Материалы 4 съезда акушеров-гинекологов России. - 2008. - С. 341. 11.Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Кузьмин С.Г., Булгакова Н.Н. Метод фотодинамической терапии остроконечных кондилом вульвы. Пат. № 2395316. Бюл. № 21 от 27.07.2010. 12.Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Булгакова Н.Н. Фотодинамическая терапия у женщин с остроконечными кондиломами вульвы // Материалы к Юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей" ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова. - М., 2009. - С. 184. 13.Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Булгакова Н.Н. Фотодинамическая терапия у женщин с папилломавирусной инфекцией // Материалы всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». – М., 2010. - С.19-20. 14.Денисова Е.Д., Аполихина И.А., Булгакова Н.Н. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия: возможности применения при заболеваниях нижних отделов генитального тракта «Акушерство и гинекология». – М., 2010, №3. - С. 17-20. 24 // Журнал
