результаты исследований - РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
advertisement
На правах рукописи ЮСУФОВ Акиф Арифович УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАХОВО-МОШОНОЧНОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.19 - Детская хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук www.rncrr.ru Москва – 2011 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии (ректор – профессор М.И. Калинкин) Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Румянцева Галина Николаевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадьевич Ведущая организация: Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Защита диссертации состоится «26» декабря 2011 года в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФБГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздравсоцразвития России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86). Автореферат разослан « » ноября 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВОБ влагалищный отросток брюшины ГИОК гемодинамический индекс обратного кровотока ГИРС гемодинамический индекс результативности систолы ГПК глубокое паховое кольцо ДОКБ Детская областная клиническая больница ИГИ интегральный гемодинамический индекс НВОБ необлитерированный влагалищный отросток брюшины ППК поверхностное паховое кольцо ПЯ перекрут яичка СОМ синдром острой мошонки ТГМА Тверская государственная медицинская академия УЗД ультразвуковая диагностика УЗИ ультразвуковое исследование ЦДК цветовое допплеровское картирование ЭДК энергетическое допплеровское картирование IR индекс резистентности J интегральный гемодинамический индекс Jo гемодинамический индекс обратного кровотока Jc гемодинамический индекс результативности систолы ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Охрана репродуктивного здоровья в настоящее время приобретает особую актуальность в свете складывающейся критической демографической ситуации в Российской Федерации. Частота бесплодия в популяции, по данным ВОЗ, определяется в разных странах от 10 до 25%. Известно, что примерно 58% заболеваний детского возраста могут представлять в будущем угрозу бесплодия для мужчин. Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, крипторхизм, варикоцеле, чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Врожденные паховые грыжи диагностируются у 1-5% детей, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте, гидроцеле у 4,6% (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.С., Красовская Т.В., 1988; Ашкрафт К.У., 1997). Крипторхизм является наиболее распространенной аномалией среди врожденных заболеваний органов репродуктивной системы у мальчиков и встречается у 30% недоношенных и у 4% доношенных новорожденных (Рачков Е.Б., 2001). Среди детей дошкольного и школьного возраста частота крипторхизма, по данным разных авторов, составляет от 0,1% до 11% (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Ерохин А.П., Воложин С.И., 1995). Варикоцеле выявляют у 10-24% подростков (Пугачев А.Г., Мохов О.Г.1993; Ерохин А.П., Малышев В.А., 2002; Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л. и др., 2003). Острые хирургические заболевания органов мошонки составляют основную группу приобретенных заболеваний у детей. По данным А.Г. Момотова (1994), до 34% молодых мужчин в возрасте старше 23 лет, обратившихся по поводу нарушений репродуктивной функции, перенесли в детстве острые заболевания мошонки и ее органов. Последние зачастую приводят к атрофии яичка (в 57 – 77% случаев) из-за нередких диагностических и лечебных ошибок (Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б., 2000; Пулатов А.Т., 2001; Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л. и др., 2009). Несомненно, сохранность репродуктивного здоровья при крипторхизме, паховой грыже, варикоцеле, сообщающейся водянке оболочек яичка, острых заболеваниях органов мошонки закладывается в детском возрасте и определяется многими факторами, в том числе: исходным состоянием гонады, своевременностью, техническим качеством выполнения операции, проведением реабилитационного и диспансерного периодов под наблюдением уролога-андролога и т.д. С внедрением новых инновационных ультразвуковых диагностических технологий в педиатрии 4 изменилось и понимание патогенеза многих хирургических заболеваний у детей, соответственно появились новые или усовершенствованные методы хирургического лечения. Изучение доступной литературы показало, что вплоть до настоящего времени остаются дискутабельными подходы к диагностике и лечебной тактике хирургических заболеваний органов пахово-мошоночной области, существуют разногласия в показаниях и сроках консервативного и оперативного лечения, в необходимости дальнейшего осуществления комплекса мероприятий после оперативного лечения (Казанская И.В., Окулов А.Б., Тарусин Д.И., 2002; Годлевский Д.Н., Володько Е.А., 2011). Наличие сочетанных аномалий при данных заболеваниях, в том числе и сердечно-сосудистой системы, влияет на объем диагностических мероприятий и выбор лечебной тактики у этой категории больных. На сегодняшний день нет стандартизированных схем реабилитации и диспансеризации пациентов после оперативного лечения заболеваний органов мошонки. Во многом это объясняется отсутствием объективных критериев наблюдения за состоянием гонад, дороговизной исследования гормонального профиля ребенка. С появлением новых технологий создалась возможность наблюдения за морфо-функциональным состоянием гонад в до- и послеоперационном периодах (Козулина Н.В., 2002). Поиск современных возможностей технических репродуктивной новых диагностических методик, средств в и системы, диагностике лечении функционально-морфологической использование заболеваний реабилитации обусловили актуальность работы. Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения основных заболеваний пахово-мошоночной области у детей за счет рационального использования современных ультразвуковых методов исследования. Задачи исследования: 1) разработать методику ультразвукового исследования пахового канала и выяснить параметры топографо-анатомического строения паховой области у детей разных возрастных групп в норме; установить возрастные нормативы размеров органов мошонки и параметров тестикулярного кровотока; 2) разработать ультразвуковые критерии диагностики заболеваний влагалищного отростка брюшины, варикоцеле, крипторхизма, острых заболеваний органов мошонки; 5 3) на основании ультразвуковой семиотики разработать расширенную топографоанатомическую классификацию заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины; 4) разработать способ определения показаний к лапароскопической и традиционной герниопластике по данным ультразвукового исследования пахово-мошоночной области; 5) разработать ультразвуковую семиотику оценки степени варикоцеле на основании комплексного ультразвукового исследования органов мошонки; 6) разработать допплеровские критерии оценки интратестикулярного кровотока у детей с крипторхизмом при высоком периферическом сопротивлении в интратестикулярных сосудах; 7) изучить параметры интратестикулярной гемодинамики и объема гонад у детей с хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области на этапах диагностики, лечения и реабилитации; 8) на основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения заболеваний пахово-мошоночной области установить группу риска по развитию нарушений репродуктивной функции. Научная новизна. Впервые установлены ультразвуковые параметры анатомического строения пахового канала и возрастные нормативы размеров органов мошонки у детей и подростков. Впервые разработана и внедрена методика ультразвукового исследования пахового канала, обозначены основные ориентиры для изучения анатомо- топографического строения паховой области. Разработан способ диагностики субклинических форм заболеваний влагалищного отростка брюшины и определены показания к лапароскопической и традиционной герниопластике (патент РФ № 2303409). Разработана новая классификация варикоцеле с учетом не только клинической картины, но и функционального состояния гонад. Определена информативность допплерометрических критериев в оценке нарушений гемодинамики в яичках после операций на органах репродуктивной системы. Впервые разработан способ оценки кровотока в гонадах с помощью интегрального гемодинамического индекса (патент РФ №2254802). Разработан способ восстановления гемодинамики в яичке после низведения его в мошонку у больных с крипторхизмом (патент РФ № 2301629). Для дифференциальной диагностики 6 заболеваний необлитерированного влагалищного разработана и внедрена расширенная отростка брюшины (НВОБ) топографо-анатомическая классификация. Учитывая высокий уровень внешней и кардиальной стигматизации у пациентов с заболеваниями пахово-мошоночной области, впервые предложен комплекс организационных мероприятий по совершенствованию преемственности между педиатром первичного звена здравоохранения и детским хирургом, ведущим амбулаторный прием, для раннего выявления заболеваний репродуктивной системы. Практическая значимость. Применение разработанной методики ультразвукового исследования на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и катамнестических этапах позволит уточнить диагноз, осуществить и объективизировать динамическое наблюдение за пациентами, обнаружить морфо-функциональные нарушения в гонадах и по возможности их корректировать. Предполагается за счет раннего выявления и своевременного, квалифицированного лечения детей с хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области снизить риск развития бесплодия в будущем. Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики острых заболеваний органов мошонки позволяют своевременно установить диагноз и выбрать оптимальную лечебную тактику. Способ выбора метода оперативного лечения паховых грыж, водянки оболочек яичка, основанный на оценке анатомических структур пахового канала по результатам комплексного УЗИ, способствует объективизации показаний к лапароскопической или открытой герниорафии и тем самым снижает риск рецидива заболевания. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Разработанная методика ультразвукового исследования пахового канала является высокоинформативной и позволяет устанавливать возрастные параметры топографо-анатомического строения пахово-мошоночной области у детей. 2. Применение современных ультразвуковых технологий позволяет установить диагноз, провести дифференциальную диагностику при хирургических заболеваниях пахово-мошоночной области и выбрать способ оперативного лечения. 3. Ультразвуковые параметры пахового канала, органов мошонки и показатели интратестикулярного кровотока (индекс резистентности, интегральный гемодинамический индекс) являются объективными критериями 7 оценки морфо- функционального состояния гонад до операции, в послеоперационном периоде и на этапах реабилитации. 4. Лапароскопический необлитерированного способ влагалищного устранения отростка брюшины, заболеваний варикоцеле и абдоминальной формы крипторхизма обладает большей эффективностью и вызывает менее выраженные нарушения кровообращения в яичке по сравнению с открытыми вмешательствами, что позволяет считать его методом выбора. 5. Предложенные программы реабилитации и диспансеризации пациентов после хирургической коррекции заболеваний пахово-мошоночной области с динамическим контролем за основными показателями половой системы позволяют сохранить репродуктивное здоровье. Апробация результатов исследования. Основные результаты научного исследования доложены и обсуждены: - на научном обществе хирургов - Тверь, октябрь 2002, апрель 2009; - на 1-й региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного мужского здоровья - Тверь, март 2003; - на 3-м Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2004; - на конференции детских хирургов Тверской области – Тверь, май 2004; - на 2-м Международном научном форуме "Мужское здоровье и долголетие" – Москва, 2004; - на 4-м Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2005; на 3-м Всероссийском научном форуме "Мужское здоровье" - Москва, 2005; - на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье молодежи как основа будущего России» - Тверь, октябрь 2006; - на 5-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» - Москва, 2006; - на VII Московском салоне инноваций и инвестиций, Москва, 2007 (отмечены золотой медалью); - на 6-м Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги» - Москва, 2007;- на 1-м съезде детских урологов-андрологов Москва, декабрь 2008; на 6-м Международном научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» – Москва, 2008; - на съезде врачей лучевой диагностики г. Москвы и Московской области – Москва, февраль 2008г.; - на IX Московском международном салоне инноваций и инвестиций - Москва, 2009; - на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальной хирургии в XXI веке» Оренбург, 2009; - на международном конкурсе среди предприятий США, Евросоюза, 8 РФ и СНГ на лучшую инновационную разработку - New York, NY March 2010 (отмечены золотой медалью); - на 10-м Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, октябрь 2010; - на 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики ЦФО - Ярославль, 2010; - на 2-м съезде детских урологов-андрологов - Москва, февраль 2011; - на конференции областных урологов – Тверь, 2011. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на расширенном заседании объединенной конференции кафедр общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, госпитальной хирургии с курсами уроандрологии и анестезиологии, педиатрии и неонатологии ФПДО, педиатрии №1, педиатрии №2, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсами рентгенодиагностики ФПДО, медицинской и биологической физики и информатики, гистологии ГБОУ ВПО «Тверская ГМА Минздравсоцразвития России» и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России» 17 декабря 2010 г. Внедрение результатов исследования в практику Предложенные способы ультразвуковой диагностики детей с хирургическими заболеваниями половых органов применяются в уроандрологическом отделении, отделениях плановой хирургии и лучевой диагностики Детской областной клинической больницы г. Твери, плановой хирургии Областной клинической больницы г.Твери, в Детской областной консультативной поликлинике г.Твери, в Детском областном эндокринологическом центре г.Твери, в отделении ультразвуковой диагностики КДЦ ДГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова. Результаты исследования использованы при составлении департаментом здравоохранения администрации Тверской области региональной программы «Здоровый ребенок» (раздел «Репродуктивное здоровье мальчиков и подростков»), в 2007-2010 гг. в реализации национального приоритетного проекта «Здоровье» (Диспансеризация детей сирот и детей в трудной жизненной ситуации, находящихся в стационарных учреждениях здравоохранения, образования, социальной защиты.) в Тверском регионе, а также при разработке и внедрении областной целевой программы «Развитие здравоохранения Тверской области на 2007 – 2009 годы» в разделе «Пути совершенствования андрологической помощи детям Тверской области». На основании 9 полученных результатов составлен лекционный материал в виде мультимедиатехнологий, по которому проводится обучение студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики детского возраста РМАПО г.Москвы, а также на кафедрах детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФПДО, ПК и ППС ТГМА. Публикации По теме диссертации опубликованы 55 печатные научные работы, в том числе 16 в научных журналах, содержащихся в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК РФ, получены три патента РФ и три приоритетные справки на изобретения, внедрены 15 рационализаторских предложений. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 139 рисунками. Библиография содержит 341 источник, из них 198 отечественных и 143 иностранных. Связь с планом научных работ ТГМА. Диссертационная работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии по плану научно-исследовательской работы, утверждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО Тверской ГМА Росздрава (Протокол №7 от 20 мая 2008г). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Общая характеристика больных и методов исследования. Настоящее исследование выполнено на базе ГУЗ «Детская областная клиническая больница» г. Твери в отделении лучевой диагностики и на кафедре детской хирургии Тверской государственной медицинской академии. Собственный клинический материал составили 972 пациента в возрасте от 1 суток до 17 лет (основная группа), обследованных и проходивших лечение на базе ГУЗ ДОКБ г.Твери с 2001 по 2010гг. по поводу распространенных заболеваний паховомошоночной области: крипторхизма, варикоцеле, врожденной паховой грыжи и гидроцеле, синдрома отечной мошонки, а также 189 детей без патологии паховомошоночной области в возрасте от 1 мес. до 17 лет (контрольная группа), находившихся на обследовании и лечении в урологическом и первом хирургическом 10 отделениях ДОКБ г. Тверь. Распределение пациентов основной и контрольной группы по возрасту и нозологическим формам представлено в таблице 1. Таблица 1. Распределение пациентов на группы по возрасту и нозологическим формам Возрастные группы 0 – 1 год Нозологические формы заболеваний Острые Заболевания заболевания Крипторхизм Варикоцеле НВОБ мошонки абс % абс % абс % абс % 15,7 31 13,9 13 4,9 37 Здоровые дети Всего абс 30 % 15,9 абс 111 % 9,6 1-3 года 56 23,8 57 25,7 83 31,3 - - 34 18,0 230 19,8 4 – 7 лет 63 26,8 53 23,9 94 35,5 3 1,2 35 18,4 248 21,4 8 – 10 лет 35 14,9 26 11,7 60 22,6 20 8,0 30 15,9 171 14,7 11 – 13лет 23 9,8 38 17,1 12 4,5 85 34,0 30 15,9 188 16,2 14– 17 лет 21 8,9 17 7,7 3 1,1 142 56,8 30 15,9 213 18,3 Итого 235 100 222 100 265 100 250 100 189 100 1161 100 Билатеральные и сочетанные заболевания половых органов выявлены у 25,0% пациентов с крипторхизмом, у 14,0 % с варикоцеле, у 21,3 % с заболеваниями НВОБ, у 2,7 % с некрозом гидатиды и у 1,4% с перекрутом яичка. Характер оперативных вмешательств у пациентов исследуемых групп в зависимости от нозологических форм представлен в таблице 2. Результаты хирургического лечения в сроки от шести месяцев до пяти лет изучены у 589 больных, из них в отдаленном катамнезе (10 лет) у 164 больных. С этой целью пациентам были отправлены разработанные анкеты и приглашения на обследование в уроандрологический центр г.Твери. Методы исследования назначались с учетом возраста пациента, формы заболевания, способа предстоящего хирургического вмешательств, наличия сопутствующей патологии. Лабораторные методы исследования включали в себя, наряду с общеклиническими анализами крови и мочи, определение уровня половых гормонов в периферической крови (тестостерона, ФСГ и ЛГ), антиспермальных антител и иммунобиохимические методы. 11 титра общих Таблица 2. Оперативные вмешательства, выполненные больным исследуемых групп Количество операций абс % Число больных Хирургические вмешательства абс % Врожденная паховая грыжа (n=128) Грыжесечение по методу Дюамель - I 40 31,2 Грыжесечение по методу Дюамель – I с 12 9,4 пластикой по Ру - Краснобаеву Грыжесечение по методу Дюамель - II 20 15,6 Грыжесечение по способу Мартынова 6 4,7 Лапароскопическая герниорафия 44 34,4 Лапароскопическая герниорафия + 6 4,7 лапароскопическая сочетанная операция Итого 128 100 Врожденная водянка оболочек яичка (n=107) Ликвидация водянки по методу Росса 101 94,4 Лапароскопическая ликвидация сообщающейся 3 2,8 водянки оболочек яичка Лапароскопическая ликвидация водянки оболочек 3 2,8 яичка + лапароскопическая сочетанная операция Итого 107 100 Крипторхизм (n=256) Низведение яичка по Петривальскому 145 56,6 Шемакеру Низведение яичка по методу Шюллера 9 3,5 Лапароскопическая мобилизация абдоминального яичка + низведение яичка по Петривальскому 8 3,1 Шемакеру Орхидэктомия (открытым способом) 12 4,7 Диагностическая лапароскопия 3 1,2 Низведение по Соколову-Емельянову 79 30,9 Итого 256 100 Варикоцеле (n=169) Паломо – Исакова 65 Иванисевича 12 Варикоцелэктомия по Goldstein M. et al 2 Склерозирование тестикулярной вены 12 Лапароскопилеская варикоцелэктомия 78 Итого 169 Перекрут яичка (n=67) Хирургическая деторсия яичка 16 Хирургическая деторсия яичка + фиксация 28 контралатерального Орхидэктомия 23 Итого 67 Некроз гидатиды яичка (n=120) Удаление некротизированной гидатиды Итого Всего 120 120 847 12 48 31,6 14 9,2 20 6 54 13,2 3,9 35,5 10 6,6 152 100 111 91,0 4 3,3 7 5,7 122 100 165 59,8 9 3,3 8 2,9 12 3 79 276 4,3 1,1 28,6 100 38,5 7,1 1,2 7,1 46,2 100 65 12 2 12 85 176 36,9 6,8 1,1 6,8 48,4 100 23,9 16 16,8 41,8 56 59,0 34,3 100 23 95 24,2 100 100 100 100 127 127 948 100 100 100 Аппаратные методы включали: органов мошонки, ультразвуковое исследование пахового канала, почек и мочевого пузыря, допплерографию сосудов яичка; рентгенологические методы – антеградную флебографию тестикулярной вены, экскреторную стигматизации урографию. При назначались обнаружении повышенного электрокардиография, уровня внешней кардиоинтервалография, эхокардиография, реография нижних конечностей. Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по критериям физикального осмотра пациента и дополнительных методов исследования. Учитывались жалобы пациента, результаты осмотра, пальпации нарушенных половых органов, оценивалось половое созревание по Таннеру. Объективным критерием результата хирургического лечения являлось морфофункциональное состояние гонады на стороне вмешательства. Для этого проводилось комплексное ультразвуковое исследование с допплерографией, определение уровня половых гормонов крови, титра общих антиспермальных антител, спермиограмм. Ультразвуковое исследование проводилось всем детям на аппаратах Technos (Италия), HD-11XE и iU-22 (Philips, Нидерланды). Использовались широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5–12 МГц. По разработанной методике осуществлялось полипозиционное УЗИ паховой области. В начале исследования датчик устанавливался в продольной и поперечной проекциях в области паховой складки, затем, медленно перемещался проксимально, на монитор выводилось изображение пахового канала. Ориентирами для расположения пахового канала служили: лонная кость, семенной канатик, бедренные и наружные подвздошные сосуды, мышцы передней брюшной стенки. Обследование пациентов с подозрением на патологию влагалищного отростка брюшины (ВОБ) начинали с положения стоя. При необходимости проводили дополнительные провоцирующие пробы (10–15 приседаний, проба Вальсальвы, покашливание) для увеличения внутрибрюшного давления. При напряжении передней брюшной стенки определяли наличие расширения ВОБ и оценивали его содержимое. Исследование продолжали в клиностазе, при этом ребенок лежал на спине со слегка согнутыми разведенными ногами. Для дифференциальной диагностики сообщающейся водянки оболочек яичка исследование проводили на высоте мануальной компрессии мошонки на стороне патологии. 13 Сканирование органов мошонки выполнялось в нескольких плоскостях: поперечной, косопоперечной, продольной, косопродольной. В начале получали оптимальные ультразвуковые изображения яичка, придатка, структур мошоночного отдела семенного канатика и стенки мошонки в В-режиме. В этом режиме определяли размеры, объем (V=длина х ширина х толщина х 0,523), форму, эхогенность и однородность структуры гонады. Цветовая допплерография позволяла оценивать степень васкуляризации яичка по количеству сосудистых сигналов. При импульсноволновой допплерографии изучались абсолютные показатели (пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока) и относительные количественные показатели (индекс резистентности) интратестикулярных сосудов в ходе триплексного сканирования. Проводилось сравнение допплеровских параметров внутрияичкового кровотока, полученных с обеих сторон. В качестве объективного теста состояния кровотока в гонаде использовался индекс резистентности (IR) и разработанный нами интегральный гемодинамический индекс (ИГИ). Патоморфологические методы исследования проведены у 25 детей с крипторхизмом. Всего изучено 53 микропрепарата удаленных яичек по поводу атрофии. Основным методом морфологической диагностики явилась световая микроскопия. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере Intel Pentium IV с использованием лицензионного статистического пакета Statistica 6.0 (производство компании StatSoft Inc.). Сравнение средних величин проводилось как по методу Стьюдента, так и с использованием непараметрических критериев различия двух выборок (χ², критерий Фишера). Достоверность различий сравниваемых групп определялись в основном с учетом показателя “p”. Количественные параметры представлены в виде значений средней арифметической с поправкой на стандартную ошибку средней величины (М±m). Различия гипотез считали достоверными при уровне значимости р< 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Для решения 1-й задачи впервые нами была разработана методика ультразвукового исследования паховой области. В процессе работы была изучена эхографическая анатомия пахового канала. Применение современных ультразвуковых технологий позволило детализировать все анатомические структуры пахового канала. Нами было установлено, что наиболее доступным и достоверным ориентиром для начала обследования пахового канала у детей является мошоночная часть семенного 14 канатика. Также ориентирами для расположения пахового канала служили: лонная кость, семенной канатик, бедренные, наружные подвздошные и нижние надчревные сосуды, мышцы передней брюшной стенки (рис. 1). Рис. 1. Паховый канал. а - эхограмма пахового канала ребенка 7 лет, б - локализация ультразвукового датчика при исследовании пахового канала. Продольное сканирование. Паховый канал указан стрелками. 1 – элементы семенного канатика, 2 – лонная кость, 3 – брюшная воронка, 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота. В детской хирургии наибольшее значение имеет оценка анатомо- топографического состояния именно передней стенки пахового канала, так как при истонченном и разволокненном апоневрозе наружной косой мышцы живота показано грыжесечение с пластикой передней стенки. При этом оценивается не только толщина апоневроза, но и его структура. Нами установлено, что в норме апоневроз наружной косой мышцы определяется как линейная беспрерывная гиперэхогенная структура, имеет толщину – 0,71-1,46 мм в зависимости от возраста (рис. 2). 2 5 1 а 3 4 б Рис 2. Эхограмма пахового канала подростка 15 лет. Продольное сканирование. а - эхограмма пахового канала, б – схематическое изображение эхограммы. 1 – поверхностное паховое кольцо, 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота, 3 – элементы семенного канатика, 4 – поперечная фасция, 5 – брюшная воронка. Особое внимание было уделено изучению размеров паховых колец, особенно глубокого, так как его расширение свидетельствует о патологии ВОБ. Основные 15 параметры пахового канала, полученные нами в ходе исследования 189 детей без патологии пахово-мошоночной области, отражены в таблице 3. Таблица 3. Основные параметры пахового канала (мм) у детей разных возрастных подгрупп контрольной группы (n = 189) Возраст, годы Статистические параметры Медиана 5–95-й процентили Медиана 5–95-й процентили Медиана 5–95-й процентили до 1 (n = 30) 1–3 (n = 34) 4–7 (n = 35) 8–10 (n = 30) 11–13 (n = 30) Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота 0,85 0,97 1,05 1,00 1,00 0,71–0,97 0,81–1,02 0,82–1,26 0,81–1,25 Толщина поперечной фасции живота 0,80 0,91 0,90 0,94 0,60–0,94 0,79–1,00 0,76–1,10 0,78–1,02 Размеры глубокого пахового кольца 3,30 4,51 3,97 3,93 2,60–3,88 3,40–4,89 3,55–4,54 3,70–4,50 14–17 (n = 30) 1,03 0,84–1,32 0,90–1,46 1,00 1,14 0,80–1,02 0,88–1,26 6,00 5,56 4,56–7,10 4,42–6,76 Размеры поверхностного пахового кольца 3,80 5,11 4,35 4,27 Медиана 5,30 7,13 5–95-й 2,80–4,20 3,58–5,90 3,50–5,48 3,24–5,54 4,88–5,90 6,65–7,90 процентили Примечание: параметры указаны в виде медианы, и интерквартильного размаха (5-95-й процентили). В процессе работы нами была отработана методика ультразвукового исследования семенного канатика, сосудистой системы яичка, а также определены возрастные размеры яичек, придатка, параметры интратестикулярной гемодинамики (таблица 4 – 5). Результаты исследования у 235 пациентов дооперационном периоде позволили установить с заболеваниями ВОБ в анатомо-морфологические особенности паховой области при заболеваниях НВОБ (таблица 6). Наибольшие изменения выявлены у детей младшей возрастной группы при пахово-мошоночной грыже: значительное расширение паховых колец (ГПК 6,78–10,55мм) и истончение апоневроза (0,70–0,81 мм). На основании полученных данных высокоразрешающего УЗИ пахового канала и органов мошонки в процессе решения 3-й задачи нами усовершенствована 16 классификация заболеваний НВОБ, которая позволяет интерпретировать анатомическую форму заболевания и выбрать оптимальный способ лечения. I. Формы водянки: II. Формы паховых грыж: 1) водянка семенного канатика; 1) паховая грыжа; 2) киста семенного канатика; 2) пахово-мошоночная грыжа; 3) несообщающаяся водянка 3) субклиническая паховая грыжа. оболочек яичка; 4) сообщающаяся водянка оболочек яичка. III. Комбинированные формы необлитерированного влагалищного отростка брюшины: 1) водянка и киста семенного канатика; 2) киста семенного канатика и несообщающаяся водянка оболочек яичка; 3) киста семенного канатика и паховая грыжа. Также предложен способ диагностики врожденных паховых грыж до их клинических проявлений при помощи комплексного ультразвукового исследования пахового канала. Таблица 4. Параметры тестикулярного кровотока детей в норме (M±m) Возраст, годы Параметры кровотока до 1 1–3 4–7 8–10 11–13 14–17 (n = 30) (n = 34) (n = 35) (n = 30) (n = 30) (n = 30) Яичковая артерия V max (см/с) 9,1±0,02 10,5±0,21 10,2±0,34 11,6±0,22 13,1±0,34 15,6±0,56 V min (см/с) 2,9±0,01 2,8±0,06 3,2±0,02 2,5±0,02 3,5±0,12 4,4±0,22 IR 0,72±0,008 0,73±0,012 0,66±0,004 0,75±0,003 0,72±0,005 0,76±0,008 Капсулярная артерия V max (см/с) 7,6±0,11 8,5±0,09 8,9±0,12 9,4±0,21 10,3±0,13 9,5±0,54 V min (см/с) 1,2±0,01 2,3±0,01 2,8±0,01 3,5±0,03 3,8±0,01 3,7±0,11 IR 0,72±0,001 0,72±0,005 0,71±0,002 0,62±0,006 0,61±0,004 0,62±0,002 Центропетальная артерия V max (см/с) 3,7±0,06 3,5±0,05 4,3±0,07 5,3±0,47 6,4±0,45 9,1±0,22 V min (см/с) 1,6±0,01 1,35±0,01 1,6±0,04 1,7±0,07 2,5±0,02 3,7±0,08 0,63±0,01 0,61±0,02 IR 0,61±0,002 0,62±0,001 0,62±0,007 0,62±0,005 Возвратная артерия V max (см/с) - - - 4,5±0,08 3,9±0,04 5,6±0,22 V min (см/с) - - - 1,8±0,01 1,4±0,01 2,2±0,02 IR - - - 17 0,60±0,002 0,63±0,002 0,61±0,002 Таблица 5. Основные параметры яичек у детей разных возрастных подгрупп контрольной группы (n = 189) Возраст, годы Статистические параметры до 1 1–3 4–7 8–10 11–13 14–17 (n = 30) (n = 34) (n = 35) (n = 30) (n = 30) (n = 30) правое левое правое левое правое левое правое левое правое левое правое левое Длина яичка (мм) Медиана 16,4 15,4 15,4 15,8 15,7 16,0 17,3 17,1 25,0 25,5 42,0 42,5 5–95-й процентили 13,324,1 12,823,0 12,6– 17,4 14,219,5 12,719,3 13,119,6 16,0-20,2 16,0-19,8 17,3-37,7 18,8-36,5 28,7-48,0 28,2-49,3 Толщина яичка (мм) Медиана 5–95-й процентили 7,4 9,2 8,0 8,2 7,8 8,1 7,2 7,4 11,4 12,0 21,0 20,0 7,0-8,5 7,0-8,7 6,8–9,6 7,1-9,7 5,8-9,5 6,2-8,5 7,0-13,5 7,2-13,9 8,5-19,5 8,5-16,8 14,2-27,3 13,4-27,2 Ширина яичка (мм) Медиана 9,3 9,3 8,3 7,9 9,1 9,2 9,8 9,95 15,0 15,0 24,0 23,0 5–95-й процентили 7,310,4 7,410,3 7,410,7 7,9-9,8 6,410,5 6,810,5 7,9-11,5 9,1-10,9 10,6-21,2 10,4-21,3 15,8-29,0 14,7-29,2 Объем яичка (мл) Медиана 0,61 0,64 0,57 0,66 0,58 0,61 0,83 0,76 3,14 3,06 12,60 13,20 5–95-й процентили 0,420,96 0,430,81 0,39– 0,80 0,450,92 0,260,89 0,260,92 0,53-1,06 0,52-1,03 0,76-6,86 0,70-6,99 8,9017,47 8,8019,40 Примечание: параметры указаны в виде медианы, и интерквартильного размаха (5-95-й процентили) Таблица 6 Параметры пахового канала (мм) у детей с паховой грыжей (n = 125) Пахово-мошоночная грыжа (n1 = 21) Возраст, годы До 1 (n1 = 5) (n2 = 10) 1–3 (n1 = 10) (n2 = 16) (n3 = 3) 4–7 (n1 = 4) (n2 = 26) (n2 = 6) 8–10 (n2 = 15) (n3 = 3) 11–13 (n1 = 2) (n2 = 13) (n3 = 2) 14–17 (n2 = 8) (n3 = 2) Медиана 5-95-й процентили р Медиана 5-95-й процентили р Медиана 5-95-й процентили р Медиана 5-95-й процентили р Медиана 5-95-й процентили р Медиана 5-95-й процентили р Паховая грыжа (n2 = 88) Субклиническая паховая грыжа (n3 = 16) Размеры поверхностног о пахового кольца Размеры глубокого пахового кольца Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота Размеры поверхностного пахового кольца Размеры глубокого пахового кольца Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота Размеры поверхностного пахового кольца Размеры глубокого пахового кольца Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота 8,56 8,88 0,76 6,12 7,04 0,80 – – – (7,41–9,14) (6,78–10,55) (0,70–0,81) (4,01–8,02) (6,73–8,24) (0,78–0,88) – – – <0,001 10,02 <0,001 8,42 0,78 <0,05 8,88 <0,001 7,54 0,84 – 3,80 – 0,80 (9,05–11,88) (7,12–9,72) (0,75–0,84) (5,86–11,12) (5,97–8,01) (0,77–0,95) (3,23–4,56) <0,0001 8,68 <0,0001 8,96 <0,05 0,84 <0,001 6,44 <0,001 7,66 0,86 4,88 (8,12–9,54) (7,05–10,34) (0,80–0,88) (5,05–8,25) (5,05–9,21) (0,81–0,90) (4,51–5,01) <0,0001 - <0,0001 - <0,05 - <0,001 9,98 <0,001 10,12 <0,05 0,88 4,42 - - - (7,56–12,45) (7,88–12,11) (0,82–0,98) (3,98–5,23) 13,42 9,88 0,91 <0,001 7,58 <0,001 8,48 0,88 5,42 (12,02–14,81) (8,44–10,56) (0,86–0,95) (5,54–9,11) (6,56–10,32) (0,82–0,99) (4,77–6,01) <0,0001 - <0,001 - - <0,05 7,56 <0,001 10,46 0,96 5,60 - - - (6,21–9,23) (7,21–13,33) (0,90–1,02) (5,55–5,79) - - - - <0,001 - - – 5,62 (5,23– 6,22) <0,05 5,84 (5,55– 6,01) <0,05 6,02 (5,78– 6,90) <0,05 7,24 (6,22– 8,06) 7,40 (6,90– 8,22) - (0,78–0,81) <0,001 0,84 (0,78–0,91) <0,001 0,92 (0,90–0,96) 0,96 (0,87–1,12) 0,94 (0,90–1,12) - Примечание: параметры указаны в виде медианы, и интерквартильного размаха (5-95-й процентили), достоверность различий параметров пахового канала указана при сравнении исследуемых подгрупп с возрастной нормой. 19 Из обследованных детей с клиническими проявлениями односторонней паховой грыжи (125) у 16 (12,8%) больных найдено расширенное ГПК на контралатеральной стороне, т.е. субклиническая форма заболевания была случайной находкой при ультразвуковом исследовании. При этом грыжевой мешок визуализировался в верхней трети пахового канала чаще после функциональных проб: или на высоте пробы Вальсальвы, или после 10-15 приседаний. Как видно из таблицы 6, при субклинической форме паховых грыж нет достоверного расширения поверхностного пахового кольца (ППК), а размеры ГПК увеличены по сравнению с возрастной нормой. При диагностике субклинической формы паховой грыжи у пациентов с имеющейся патологией НВОБ с контралатеральной стороны установлен двусторонний характер заболевания, что позволило своевременно провести одномоментное оперативное вмешательство с 2-х сторон, избрав для этого лапароскопический способ операции, как наименее травматичный (приоритетная справка №2009128288 (039312) от 23.07.2009). Проведение ЦДК и ЭДК при ущемленной паховой грыже дало возможность провести оценку степени нарушения кровоснабжения ущемленного органа. Результаты УЗИ органов мошонки у детей с заболеваниями НВОБ указывают на отсутствие достоверных различий между объемом гонад на стороне патологии и на здоровой (р>0,05) во всех возрастных группах (рис. 3). 13-17 лет гидроцеле 11-12 лет здоровая сторона 8-10 лет 4-7 лет паховая грыжа 0-3 года 0 2 4 6 8 10 12 14 16 объем (мл) Рис. 3. Возрастные различия объема гонад у детей с патологией влагалищного отростка брюшины до операции. Интраорганная гемодинамика чаще страдает при врожденном гидроцеле (69,2% случаев), чем при паховых грыжах (33,3%), что, по-видимому, связано с нарушением лимфоотока в стенке влагалищного отростка при водянке (таблица 7). Таблица 7. Показатели индекса резистентности у детей с патологией ВОБ до операции (M±m) Паховая грыжа(n = 125) Возраст больных Здоровая сторона Паховая грыжа 0-3 года 0,59±0,012* (n = 44) 0,61±0,011 (n = 36) 0,62±0,001 (n = 18) 0,60±0,020 (n = 17) 0,59±0,010* (n = 10) 4-7 лет 8-10 лет 11-13 лет 14-17 лет 0,64±0,005 0,64±0,001 0,63±0,005 0,61±0,001 0,65±0,002 Водянка оболочек яичка (n = 78) Здоровая Гидроцеле сторона 0,79±0,012* 0,71±0,001 (n = 32) 0,71±0,005 0,62±0,002 (n = 18) 0,70±0,013 0,66±0,004 (n = 12) 0,76±0,005** 067±0,002 (n = 5) 0,59±0,014* (n = 11) 0,63±0,004 Примечание: * - достоверность различий между IR на стороне патологии с здоровой стороной при р<0,05, ** - при p < 0,01. При изучении возможностей УЗИ в диагностике различных заболеваний НВОБ нами выявлена достаточно высокая диагностическая эффективность УЗИ: чувствительность при паховой грыже составила – 96,7%, при сообщающейся водянке оболочек яичка – 92,3%, при комбинированных формах – 81,8%; специфичность при паховой грыже – 99,6%, при сообщающейся водянке оболочек яичка – 100 %, при комбинированных формах – 99,2%. В процессе решения 4-й задачи, на основании эхографической анатомии пахового канала, нами разработан способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей. Так, при размерах глубокого пахового кольца равном или более 10 мм, и разволокненном, тонком апоневрозе, равном или менее 0,8 мм, мы рекомендуем грыжесечение открытым способом с пластикой передней стенки пахового канала (патент РФ № 2303409 от 27 мая 2007г.). Это связано с тем, что при выполнении в этих условиях лапароскопической герниопластики разволокненный и тонкий апоневроз с большей степенью вероятности приведет к рецидиву паховой грыжи. Также нами был разработан и внедрен способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения водянки оболочек яичка в случаях, когда возникают сложности у клиницистов для 21 определения характера гидроцеле. Метод основан на визуализации влагалищного отростка на протяжении пахового канала в покое и на высоте мануальной компрессии мошонки. При сообщающейся водянке оболочек яичка рекомендуется оперативное лечение из пахового доступа, а при несообщающейся – из мошоночного доступа (приоритетная справка №20099128290 (039314) от 23.07-2009) . В группе больных с варикоцеле, для решения 5-й задачи, нами была разработана классификация, основанная на степени варикоза и морфофункциональном состоянии паренхимы яичка. Для удобства применения классификации в практической медицине были отобраны пять наиболее важных признаков варикоцеле (таблица 8). Таблица 8. Балльная система оценки признаков варикоцеле Эхографический признак варикоцеле 1. Дефицит объема гонады по отношению к контралатеральному яичку более 10% 2. Диаметр вен в покое 3. Рефлюкс более 2 сек 4. Уровень расширения вен 5. Индекс резистентности Количество баллов До10% – 0 баллов, более 10% каждый 1% - 1 балл 2мм = 1 балл, больше 2 мм каждые 0,5 мм – 1 балл Положительная проба Вальсальвы – 1 балл, если рефлюкс регистрируется в покое – 2 балла Верхняя треть мошонки – 1 балл, ср/треть – 2 балла, ниж/треть – 3 балла 0,6-0,7 – 0 баллов, каждые 0,02 ниже 0,6 или выше 0,7 – 0,5 баллов Оценка каждого признака проводилась по балльной системе (от 0 до 3 баллов). На наш взгляд, наиболее важным признаком в оценке степени варикоцеле является дефицит объема гонады, поскольку именно уменьшение яичка в размерах является основным критерием развития орхопатии. Проведенный сравнительный анализ объема гонад у подростков без патологии органов мошонки показал, что в норме различия между правым и левым яичком могут составлять до 10 %. Данный признак оценивался в случае, если дефицит объема гонады был более 10%. Для удобства объем сравнивался с объемом правого яичка, а не с возрастной нормой. На основании полученных данных была разработана классификация варикоцеле, основанная на оценке степени его по сумме баллов (таблица 9). 22 Таблица 9. Оценка степени варикоцеле по балльной системе на основании его эхографических признаков Эхографический признак варикоцеле 1. Дефицит объема гонады 2. Диаметр вен гроздевидного сплетения в покое 3. Рефлюкс более 2 сек 4. Уровень расширения вен 5. IR в сосудах яичка Итого баллов Степень варикоцеле 0 До 10% (0) 1 До 10% (0) 2 До 10% (0) До 2 мм (1) 2,5-3,0 (1-3) 2,5-3,5 (2-4) 3 >10% (1и более) > 3,5 (>4) + (1) + (1) + (1-2) ++ (1-2) (0) в/3 (1) ср/3 (2) н/3 (3) Отклонение на 0,02 (0-0,5) 2-2,5 Отклонение на 0,02 (0-0,5) 3-5,5 Отклонение на 0,02-0,04 (0,5-1) 5,5-9 Отклонение на 0,02-0,08 (0,5-4) 9,5 и более При субклинической форме заболевания нами не обнаружен значимый дефицит объема левой гонады. Вены гроздевидного сплетения при этой степени небыли расширены. Важным диагностическим критерием этой степени явился рефлюкс в сосуды гроздевидного сплетения при пробе Вальсальвы с сохранением в пределах нормы показателей интратестикулярной гемодинамики. При первой степени заболевания в покое отмечалось незначительное расширение вен гроздевидного сплетения (до 3 мм), которые визуализировались у корня мошонки. Также регистрировался реверс при пробе Вальсальвы, а у некоторых больных зарегистрировано минимальное снижение показателей IR. Значимого дефицита объема левой гонады во всех возрастных группах не выявлено (см. таблица 9, 10). При второй степени заболевания отмечено более выраженное расширение вен гроздевидного сплетения в покое (до 3,5 мм). При пробе Вальсальвы у всех детей регистрировался патологический рефлюкс, у части больных рефлюкс отмечался в клиностазе на фоне вдоха. Отклонение показателей IR составило до 0,04 единиц. Наибольшие изменения выявлены у детей в возрасте 10-12 лет. Дефицит объема левой гонады в пределах 6-10% выявлен у 57% детей. В данной возрастной группе при II ст. заболевания IR был снижен (менее 0,6) в 64,7% наблюдений, повышен (более 0,7) в 5,9%, находился в нормальных границах в 29,4%. При III ст. заболевания IR в 100% наблюдений был ниже 0,6. 23 Таблица 10. Распределение больных с левосторонним варикоцеле в зависимости от возраста, степени варикоза, объема гонад и показателей индекса резистентности Iст. IIст. IIIст. Варикоцеле Варикоцеле Варикоцеле (M±m). 10-12 лет 13-14 лет 15-17 лет Правое Объем яичка (см³) - 9,60±0,8 14,22±0,6 яичко IR - 0,66±0,002 0,64±0,004 Левое Объем яичка (см³) - 9,14±0,5 14,55±0,5 яичко IR - 0,55±0,009 0,62±0,005 Правое Объем яичка (см³) 3,24±0,4 9,45±0,7 14,87±0,5 яичко IR 0,59±0,007 0,62±0,005 0,60±0,004 Левое Объем яичка (см³) 3,10±0,2* 8,28±0,2*** 14,10±0,3* яичко IR 0,58±0,009 0,55±0,005 0,53±0,007 Правое Объем яичка (см³) 3,48±0,4 9,70±0,4 15,19±0,6 яичко IR 0,63±0,006 0,61±0,006 0,63±0,003 Левое Объем яичка (см³) 2,62±0,2*** 8,58±0,3** 13,64±0,5** яичко IR 0,47±0,004 0,56±0,006 0,53±0,007 Примечание: * - достоверность различий между объемом левого и правого яичка при р<0,05, ** - при p < 0,01, *** - при p < 0,001. У пациентов 13-14 лет дефицит объема левого яичка более 11% выявлен только при третьей степени заболевания (19% больных). Показатели индекса резистентности при варикоцеле II ст. были ниже нормы в 76,5% случаев, в 23,5% находились в границах нормы. При III ст. варикоза снижение показателей IR диагностировано в 86,7% случаев. В группе 15-17 летних значимый дефицит объема левого яичка выявлен только у 16% пациентов. IR в сосудах левого яичка при II ст. был ниже нормы у 89,7%, при III ст. – у 83,3%. Вместе с тем, дефицит объема левого яичка, по сравнению с правым, во всех возрастных группах пациентов с II варикоцеле был незначительным, составляя от 3,5% до 10,8%.(р<0,05). Важным критерием для установки диагноза варикоцеле 3 степени служил дефицит объем гонады более 11 %. Помимо этого в данной группе пациентов отмечалось также снижение показателей кровотока и выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения. В группе пациентов 10-12 лет дефицит объема левого яичка более 11% выявлен у 53%, в 13-14 лет – у 19%, в 15-17 лет – у 16%. Нами был 24 проведен сравнительный анализ степени варикоцеле по клиническим показателям и по разработанной нами классификации (рис. 4). 35 число пациентов 25 16 15 15 5 число больных по собственной классификации 21 20 10 29 28 30 11 5 число больных по клинической классификации 5 0 0 степень 1 степень 2 степень 3 степень Рис. 4. Сравнительный анализ числа больных с варикоцеле по клинической классификации и балльной системе. При подсчете по балльной системе выявлена тенденция к уменьшению степени варикоцеле. Таким образом, балльная система оценки позволила дифференцировать не только степень варикоза, но и патоморфологические изменения, происходящие в паренхиме яичка у пациентов с варикоцеле. На наш взгляд, нормальные показатели интратестикулярной гемодинамики у детей с варикоцеле свидетельствуют о высоких резервных возможностях сосудистой системы гонад, что должно служить основаниям для консервативной терапии. Анализ установил сканирования яичка проведенных высокую исследований диагностическую 265 пациентов информативность при дифференциальной диагностике (приоритетная справка №2009128292 с крипторхизмом ультразвукового формы ретенции и эктопии (039316) от 23.07-2009). Для дифференциальной диагностики между паховой ретенцией и эктопией яичка проводили сканирование паховой области в нескольких плоскостях: поперечной, косопоперечной, продольной, косопродольной. В начале получали оптимальные ультразвуковые изображения яичка, придатка, структур семенного канатика в Врежиме. В режиме дуплексного сканирования получали цветовое изображение сосудов семенного канатика и их топографическое соотношение с апоневрозом наружной косой мышцы живота. В случае эктопии яичко визуализировалось подкожно над апоневрозом наружной косой мышцы, а элементы семенного канатика – в паховом канале. При ЦДК и ЭДК сосуды семенного канатика у ППК образовывали петлю, перегибаясь через апоневроз. Информативность ультразвукового исследования в диагностике эктопии яичка составила 100%. В 12 25 (4,5%) случаях удалось опровергнуть диагноз крипторхизма и установить диагноз аплазии яичка. Полипозиционное исследование пахового канала позволило установить небольшие размеры паховых колец (2,8±0,02мм), по ходу пахового канала визуализировались гипотрофированные элементы семенного канатика. Ультразвуковая картина паренхимы яичка у всех детей имела одинаковые характеристики: размеры гонады не превышали 5-6 мм, структура неоднородная повышенной эхогенности, в режиме ЦДК сосудистые сигналы не регистрировались. Двум детям выполнена орхидэктомия резко гипоплазированных яичек. В микропрепаратах удаленных гонад обнаружена только фиброзная ткань. При серошкальной эхографии у всех детей с крипторхизмом объем низводимых гонад был достоверно меньше контралатерального яичка и возрастной нормы (таблица 11). Таблица 11. Распределение больных с крипторхизмом в зависимости от их возраста, объема гонад и показателей интратестикулярного кровотока (М ± m) Возраст больных (лет) Объем яичек (см³) Пиковая систолическая скорость (см/с) Конечная диастолическая скорость (см/с) IR 1 2 1 2 1 2 1 2 1–3 0,37 + 0,50 + 1,37 + 3,89 + 0,58 + 1,3 + 0,89 + 0,69 + (n – 96) 0,01* 0,01 0,09 0,05 0,12 0,01 0,007 0,002 4–7 0,65 + 1,23 + 2,55 + 4,15 + 0,79 + 1,4 + 0,84 + 0,66 + (n – 94) 0,02* 0,03 0,04 0,08 0,02 0,06 0,005 0,001 8 – 10 1,13 + 1,43 + 2,23 + 5,07+ 0,91 + 1,9 + 0,83 + 0,67 + (n – 60) 0,06 0,08 0,03 0,09 0,05 0,08 0,005 0,004 11 – 12 1,16 + 6,09 + 3,51 + 5,51 + 1,02 + 2,04 + 0,77 + 0,62 + (n – 12) 0,03*** 0,15 0,05 0,02 0,03 0,09 0,005 0,002 13 – 14 4,11 + 7,24 + 4,01+ 7,24 + 1,07 + 2,11 + 0,76 + 0,64 + (n – 3) 0,13** 0,15 0,14 0,25 0,02 0,05 0,009 0,002 Примечание: * - достоверность различий при сравнении объема яичка на стороне патологии с здоровой стороной при р<0,05, ** - при p < 0,01, *** - при p < 0,001. 1 – яичко при крипторхизме; 2 – контралатеральное яичко. При ЦДК в паренхиме неопушенного яичка в 80,3% случаев регистрировались слабые сигналы кровотока, а у 20% больных сосуды не визуализировались, что было связано с высоким расположением гонады в паховом канале или в брюшной полости. 26 Ультразвуковое сканирование органов мошонки выполнено 222 больным с синдромом отечной мошонки, в том числе 72 детям с перекрутом яичка (ПЯ). Эхографически некротизированная гидатида визуализировалась в виде округлого образования неоднородной структуры, чаще пониженной эхогенности. В режиме ЦДК некротизированная гидатида была аваскулярна. Показатели диагностической эффективности УЗИ органов мошонки при некрозе гидатиды были следующими: чувствительность –95,8%; - специфичность – 95,1%; - прогностическая ценность положительного результата – 95,8%; - прогностическая ценность отрицательного результата – 95,1%; - точность – 95,5%. Ложноотрицательные результаты были связаны с поздней госпитализацией и развитием вторичного орхоэпидидимита (4 случая). В трех случаях некротизированная гидатида имела небольшие размеры (до 2 мм) и не визуализировалась при УЗИ. Эхографическая картина при перекруте гонады характеризовалась ее увеличением в размерах, яичко приобретало округлую форму, при ЦДК в паренхиме пораженного яичка выявлялось снижение кровотока, вплоть до его полного прекращения. Важно подчеркнуть, что у детей с ПЯ по результатам допплерографии можно получить ложноотрицательное заключение. Это обусловлено тем, что кровоток в резко утолщенных оболочках яичка может ошибочно интерпретироваться как внутриорганный (рис. 5). а б Рис. 5. Эхограмма яичка при перекруте. Эхограмма мошоночной части семенного кантика. Зона перекрута в серошкальном режиме (а) и в режиме ЦДК (б). Вместе с тем, мы убеждены, что при подозрении на ПЯ УЗИ мошонки является обязательным методом обследования больного, так как позволяет не только утвердиться в диагнозе, но уже до операции определить жизнеспособность яичка и возможный объем хирургического вмешательства. Показатели диагностической 27 эффективности УЗИ органов мошонки при некрозе гонады были следующими: чувствительность –94,4%; - специфичность –99,3%; - прогностическая ценность положительного результата –98,5%; - прогностическая ценность отрицательного результата –97,4%; - точность – 97,7%. Таким образом, применение современных ультразвуковых диагностических технологии в ургентной детской уроандрологии позволяет провести детальную дифференциальную диагностику при СОМ, а также выбрать способ лечения. В отсутствие УЗИ при СОМ каждый ребёнок с болями в области мошонки, её отёком и гиперемией должен рассматриваться, как потенциальный больной с перекрутом гонады, которому необходимо проводить ревизию органов мошонки. В процессе решения 7-й задачи нами установлено, что хороший анатомический результат хирургического лечения заболеваний репродуктивной системы не всегда означал хорошее функциональное состояние гонады. В группе больных с заболеваниями ВОБ в ближайшем послеоперационном периоде нормальные показатели IR получены у 66% пациентов после лапароскопической герниорафии и 39% после традиционных операций. В отдаленные сроки после хирургического лечения неудовлетворительные результаты нами не выявлены. Показатели кровотока в гонаде после лапароскопического ушивания ГПК имели нормальные значения в 100% случаев. В многочисленных публикациях, рассматривающих осложнения оперативных вмешательств паховых грыж, в основном указывается на возможность развития атрофии или гипотрофии гонады. Анализ результатов проведенных нами исследований выявил, что объем яичка на стороне операции у 66 (88%) пациентов сопоставим с объемом контралатерального яичка или дефицит составлял не более 6 %. У 5 больных (7%) объем яичка на стороне операции был выше объема контралатерального яичка. Лишь у 4 (5%) больных дефицит объема гонады на стороне операции был более 10% (11,5-17,3%). Уровень половых гормонов определен у 41 пациента: ФСГ (4,71±1,12), ЛГ (5,01±1,79), тестостерон (25,81±6,50). Их средние показатели соответствовали возрастным нормативам, но у трех (7,3%) пациентов уровень ФСГ был близок к верхней границе нормы. Данные пациенты имели двустороннюю патологию ВОБ. Таким образом, оперативное лечение заболеваний НВОБ не приводит к существенным изменениям гонад. Отсутствие нарушения интратестикулярного кровотока и дефицита объема гонады после эндоскопических методик позволило 28 сделать вывод, что лапароскопическая герниорафия является более щадящим методом устранения паховой грыжи у детей. Пациентов с двухсторонней патологией ВОБ, сочетающейся с крипторхизмом или варикоцеле необходимо включить в группу риска по фертильности. Отдаленные результаты лечения варикоцеле в сроки от 6 месяцев до 2,5 лет прослежены у 245 больных. Эффективность лечения варикоцеле составила от 83,4 до 97,4% (хорошие и удовлетворительные результаты). Нами выявлено, что наибольшее число осложнений в виде рецидива заболевания наблюдалось после склерозирующей терапии тестикулярной вены (16,7%). Наименьшее количество осложнений зарегистрировано в группе детей, перенесших лапароскопическую варикоцелэктомию. Рецидив варикоцеле и гидроцеле наблюдался только в 2,6% случаев. Изучение гемодинамики в послеоперационном периоде показало, что периферическое сопротивление снижено в сосудах левого яичка у всех пациентов независимо от вида хирургического вмешательства. В первые три месяца средний показатель IR составил 0,34±0,002 и был ниже дооперационного. С течением времени отмечено некоторое повышение периферического сопротивления, однако нормативные значения получены у незначительного количества подростков в отдаленные сроки после операции: к первому году – у 9% пациентов, от одного года до трех лет – у 20%, после пяти лет – у 31%. По результатам УЗИ выявлено, что на протяжении всего послеоперационного периода объем левого яичка у большинства больных оставался меньше правого: через год – у 75%, после пяти лет – у 68%. Однако дефицит объема яичка не нарастал, находясь в пределах (5,3-14,7%). В то же время, у большинства детей при физикальном осмотре получены хорошие результаты. Данное противоречие диктует необходимость обязательного комплексного УЗИ в послеоперационном периоде, на этапах реабилитации и диспансеризации. Таким образом, анализ результатов хирургического лечения варикоцеле показал, что эффективность проводимых вмешательств должна оцениваться как по физикальным критериям, так и на основании дополнительных методов. По физикальным данным эффективность лечения варикоцеле составила от 87,51 до 97,42% (хорошие и удовлетворительные результаты). Вместе с тем, у значительного количества пациентов имелось существенное нарушение интратестикулярного кровотока, которое сохранялось продолжительное время (до 3-х лет и более). 29 Учитывая, что имеется корреляционная связь между показателями спермограммы и IR, пациенты данной группы включены в группу риска по инфертильности. Ближайшие и отдаленные результаты лечения крипторхизма по методу Петривальского-Шемакера изучены у 145 детей в возрасте от 1 года до 16 лет. Положительные исходы лечения после орхиопексии по данному методу отмечены в 98,4%; после операции Соколова-Емельянова – в 93,7%. Гемодинамика изучена у всех детей в ближайшем послеоперационном периоде на 3-е и 7-е сутки, 1 и 3 месяца. На 3-е сутки у большинства пациентов (96) периферическое сопротивление интратестикулярных сосудов оказалось высоким (IR в среднем 0,78-0,92), а у остальных (49) – ниже нормы (IR 0,52-0,54). Повышение периферического сопротивления зарегистрировано преимущественно у больных с исходной высокой ретенцией яичка (абдоминальная форма и нахождение гонады у внутреннего отверстия пахового канала) и при рецидиве заболевания. В такой ситуации индекс резистентности не дает достоверную информацию о состоянии сосудистого русла, и кровоток в гонадах оценивали по значениям разработанного нами ИГИ. ИГИ определяется путем вычисления гемодинамических индексов: гемодинамического индекса результативности систолы (ГИРС) и гемодинамического индекса обратного кровотока (ГИОК), которые характеризуются двумя составляющими: скоростной и временной (патент РФ №2003133647). ГИРС определяют по формуле: Jc = 1 (Vсм-Vд) tс , где 2 Vд Tсс Vсм - пиковая систолическая скорость кровотока; Vд - конечная диастолическая скорость кровотока; tc - время систолы; Tсс - период сердечного цикла; ГИРС характеризует относительный прирост удельного пульсового объема кровотока в сосуде за счет сердечного выброса в период систолы. ГИРС – величина безразмерная, положительная. ГИОК определяют по формуле: Jо= 1 (Vд-Vдм) toк 2 Vд Тсс , где 30 Vд - конечная диастолическая скорость кровотока; Vдм - минимальная диастолическая скорость кровотока; Tсс - период сердечного цикла; tок - время обратного кровотока. ГИОК характеризует относительное снижение удельного пульсового объема кровотока в сосуде в связи с обратным кровотоком. ГИОК безразмерная, положительная величина, которая характеризует относительное снижение удельного пульсового объема кровотока в сосуде. Оценку кровотока в гонадах осуществляли по алгебраической сумме ГИРС и ГИОК по формуле: J = 1+Jc-Jо, где J – интегральный гемодинамический индекс (ИГИ); Jc – ГИРС; Jo – ГИОК. С целью определения возможностей оценки кровотока при помощи гемодинамических индексов обследовано 145 детей с различными формами крипторхизма в раннем послеоперационном периоде (3-е сутки) в возрасте от 3 до 14 лет. Контрольную группу составили 35 здоровых детей того же возраста. Полученные результаты отражены в таблице 12. Таблица 12. Распределение больных с крипторхизмом после орхиопексии по ПетривальскомуШемакеру в зависимости от показателей гемодинамических индексов Гемодина- Контрольная Дети с крипторхизмом мические группа (n-145) индексы (n-35) 1-я группа 2-я группа 3-я группа IR 0,52-0,69 (n-49) (n-81) (n-15) IR 0,45-0,56 IR 0,73-0,96 IR >1,0 Jc 0,196-0,428 0,097-0,199 0,459-2,582 0,093-1,087 Jо - - - 0,028-0,288 J 1,196-1,428 1,097-1,199 1,459-3,582 1,065-1,799 В контрольной группе ИГИ составил от 1,196 до 1,428 (IR 0,52-0,69). ИГИ у детей с крипторхизмом составил от 1,065 до 3,582. По результатам проведенных исследований дети с крипторхизмом были распределены на три группы. В 1-й группе 31 ИГИ составил от 1,097 до 1,199 (IR 0,45-0,56) и был ниже, чем в контрольной группе. Во второй группе ИГИ составил от 1,459 до 3,582 (IR 0,73-0,94) и был выше, чем в контрольной группе. В третью группу включены те пациенты, у которых диастолическая составляющая допплеровского спектра характеризовалась нулевым значением диастолической скорости потока. Значения показателей ИГИ у детей третьей группы находились в прямой зависимости от продолжительности отсутствия кровотока в сосуде в диастолу и были вариабельны: 1,065 до 1,799 (IR >1,0). Таким образом, вычисление ИГИ позволило объективно оценить кровоток в яичках у детей с крипторхизмом на разных этапах лечения, по его значениям подобрать необходимые медикаментозные препараты и осуществлять динамическое наблюдение за эффективностью лечения. В связи с полученными результатами о состоянии интратестикулярной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, нами разработан способ ее восстановления в низведенных гонадах (Патент РФ №2301629). Суть предлагаемого способа заключается в проведении блокады семенного канатика раствором анальгетиков с последующей оценкой интратестикулярного кровотока. При импульсноволновой допплерографии улучшение показателей гемодинамики нами зарегистрированы с первых минут после блокады семенного канатика. Восстановление кровотока объективно выражается в повышении IR до нормы (0,600,64). Результат в среднем держится в течение суток. Через 24 часа IR составил 0,550,58, но не снижался до исходных цифр, что позволяло снизить дозу препарата при последующей инъекции. Результаты проведенного ультразвукового обследования в отдаленные сроки (через 6-12 месяцев) после орхиопексии по Петривальскому-Шемакеру свидетельствуют о сохранении дефицита объема низведенного яичка во всех возрастных группах. Выявлена связь дефицита объема гонад с возрастом, в котором была произведена орхиопексия. Наиболее выраженный дефицит отмечен у детей старших возрастных групп, особенно с двусторонним крипторхизмом. Дефицит объема низведенной гонады у больных 11-13 лет с двусторонним крипторхизмом достигает 83%, в возрасте 14-15 лет – 70%. У детей до трех лет дефицит объема яичка при одностороннем и двустороннем крипторхизме составил менее 50%. Сперматогенная функция изучена у 31 одного подростка старше 17 лет. Нормоспермия зарегистрирована нами у 10% (3) подростков, концентрация 32 сперматозоидов у них достигала физиологических значений и составила от 69 до 126 млн./мл. Азооспермия выявлена у 7 (23%) больных. Наибольшие изменения выявлены в группе детей (7) с двусторонним крипторхизмом. У четырех (57,14%) из них выявлена концентрация азооспермия, сперматозоидов у остальных была от 5 выраженная до 12 олигоастеноспермия, млн./мл. Подвижность сперматозоидов (a+b) была нарушена у подавляющего большинства подростков (74%) и составила 36,13±10,03%. Нами установлена взаимосвязь между уменьшением размеров яичек при крипторхизме и качеством сперматогенеза, а также между последним и показателями IR в интратестикулярных сосудах. Так, азооспермия выявлена при снижении суммарного объема яичек менее 10 мл. Максимальное снижение показателей IR в возвратных артериях яичка зарегистрировано у больных с двусторонним крипторхизмом и у подростков с гипоплазией низведенной гонады (менее 50% от возрастной нормы): IR колебался в пределах 0,44-0,49. Напротив, у подростков с нормальным количеством сперматозоидом в 1 мл показатели гемодинамики низведенной гонады были в пределах возрастной нормы (IR 0,59-0,61) и суммарный объем гонад составил 22,78±2,87 мл. Таким образом, эндокринная функция низведенных гонад была достаточна для формирования вторичных половых признаков. Но сперматогенная функция оказалась нарушена в той или иной степени у 97% подростков после орхиопексии по СоколовуЕмельянову. Отдаленные результаты лечения прослежены у 40 больных с ПЯ в сроки от шести месяцев до семи лет. После хирургической деторсии обследовано 28 пациентов, после орхидэктомии – семь, после консервативного лечения - 5 пациентов. Основными показателями эффективности лечения по данным УЗИ считали степень восстановления морфофункционального состояния гонады: оценивались размеры гонад и внутриорганный кровоток. По результатам исследования выделены следующие критерии: - результат считался хорошим при отсутствии жалоб, сохранении возрастных размеров гонад, показателях IR в пределах 0,6-0,7; - удовлетворительный результат - жалоб нет, яичко более плотной консистенции, по сравнению с контралатеральным, размеры уменьшены, но дефицит 33 объема менее 50% объема контралатеральной гонады, показатели IR выходят за пределы нормы; - неудовлетворительный результат фиксировался при наличии выраженной гипотрофии или атрофии гонады, показатели IR менее 0,5 или выше 0,7. Хороший результат отмечен у всех пациентов, оперированных в первые шесть часов от начала заболевания. Неудовлетворительный исход заболевания в виде атрофии яичка диагностирован у 21,4% больных, которым хирургическая деторсия выполнена через 12 -24 часа, при завороте яичка свыше 3600. В то же время, у детей с ПЯ от 900 до 1800 наблюдались случаи хороших и удовлетворительных исходов при длительности заболевания свыше 12 и даже 24 часов. Титр антиспермальных антител оказался повышенным у четырех (36,4%) из 11 пациентов, результаты, лечения которых вошли в группу хороших (четыре), удовлетворительных (два) и неудовлетворительных (пять). У одного больного с атрофией яичка отмечено трехкратное повышение титра антиспермальных антител -226 Ед./мл (при норме до 75 Ед/мл). Пациентов с повышенным титром антиспермальных антител следует отнести в группу риска по развитию аутоиммунного бесплодия. Возможно, что сохранение гонады сомнительной жизнеспособности в будущем может неблагоприятно отразиться на состоянии репродуктивного здоровья мужчины. На наш взгляд, данный вопрос остается дискутабельным и требует проведения дальнейших исследований. Таким образом, результаты лечения детей с ПЯ напрямую зависят от сроков оперативного лечения и характера (количество градусов) заворота семенного канатика. Группа пациентов с неудовлетворительными результатами лечения ПЯ попадают в группу риска по бесплодию. Данный контингент детей должен находиться на диспансерном учете у уролога и андролога. Отдаленные результаты лечения после некроза гидатиды изучены у 65 пациентов в сроки от 3-х месяцев до 5-ти лет. Оценка эффективности хирургического лечения проводилась по тем же критериям. В этой группе больных неудовлетворительных результатов нами на зафиксировано, только у 9 детей (13,9%) результат был удовлетворительным, у остальных - хороший. Удовлетворительный результат у 9 пациентов был связан с вторичным орхоэпидидимитом, развившимся из-за поздней госпитализации больного. 34 Таким образом, своевременное хирургическое лечение некроза гидатиды дает хороший отдаленный результат. Наши исследования показали, что состояние репродуктивной системы у детей с хирургическими заболеваниями органов мошонки закладывается в детском возрасте и определяется многими факторами, в том числе: тяжестью изначального поражения гонады, своевременностью, техническим качеством выполнения операции, скрупулезным проведением реабилитационного и диспансерного периодов под наблюдением уролога-андролога, эндокринолога и т.д. Изучение течения послеоперационного периода после хирургических вмешательств на органах репродуктивной системы позволило определить общие принципы и некоторые особенности ведения реабилитации периода у пациентов при различных нозологиях. С целью оценки эффективности проведенного лечения и своевременной диагностики послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания контрольные обследования назначали через 1-3-6-12 месяцев после выписки из стационара. На каждом этапе комплексное проводились следующие ультразвуковое мероприятия: сканирование с оценкой физикальный осмотр, интратестикулярного кровотока. Осмотр через год после операции дополнительно включал для подростков с варикоцеле, крипторхизмом, перекрутом яичка и заболеваниями ВОБ исследование полового развития по Таннеру, определение уровня половых гормонов в крови, титр антиспермальных тел. Полученные результаты анализа показателей интратестикулярного кровотока, размеров гонад, спермограмм, гормонального фона, титра антиспермальных антител использовались в оценке эффективности лечения, составлении прогноза заболевания, выработке рекомендаций к последующей социальной ориентации пациентов, поисках факторов, влияющих на исходы функциональной реабилитации репродуктивной системы. В заключении современных считаем ультразвуковых необходимым технологий с отметить, их что широкими использование потенциальными возможностями в диагностике и лечении заболеваний репродуктивной системы позволяет объективизировать выбор способов коррекции, выделять группу риска, добиваться оптимальных результатов в восстановлении органов репродуктивной системы. 35 ВЫВОДЫ 1. Разработанная методика ультразвукового исследования пахового канала позволяет у детей разных возрастных групп установить параметры топографо- анатомического органов строения паховой области, размеров мошонки и тестикулярного кровотока. 2. Предложенные ультразвуковые критерии в диагностике заболеваний НВОБ, крипторхизма, варикоцеле при СОМ, в том числе при субклинических формах паховых грыж является высокоэффективными: чувствительность при паховой грыже составляет 96,7%, специфичность – 99,6%; при сообщающейся водянке оболочек яичка чувствительность – 92,3%, специфичность - 100% и т.д. Разработанная 3. расширенная топографо-анатомическая классификация заболеваний НВОБ, основанная на ультразвуковой семиотике, дает возможность интерпретировать анатомическую форму заболевания и обосновать оптимальный способ лечения. УЗИ структур пахового канала со сравнительной оценкой размеров 4. поверхностного и глубокого паховых колец, толщины и дифференциации соединительно-тканного компонента апоневроза наружной косой мышцы живота позволяет избрать способ хирургической коррекции заболеваний ВОБ. При размерах глубокого пахового кольца равном или более 10 мм и разволокненном, тонком апоневрозе равном или менее 0,8 мм рекомендуется грыжесечение открытым способом с пластикой передней стенки пахового канала. 5. Разработанная классификация варикоцеле на основании балльной системы оценки его основных эхографических признаков, позволяет дифференцировать степень варикоза и морфофункциональные изменения в паренхиме гонад у пациентов с варикоцеле. 6. Предложенный интегральный гемодинамический индекс при высоком периферическом сопротивлении в сосудах яичек позволяет объективно оценивать параметры интратестикулярного кровотока у детей с крипторхизмом на разных этапах лечения, подбирать необходимые медикаментозные препараты и осуществлять динамическое наблюдение за эффективностью лечения. 7. Показатели суммарного тестикулярного объема, интратестикулярного кровообращения (систолическая и диастолическая скорость кровотока, IR, ИГИ) объективно отражают морфофункциональное состояние гонад до операции и в 36 послеоперационном периоде. Положительные анатомические результаты хирургического лечения крипторхизма (98,4%), варикоцеле (97,4%) у большинства пациентов не сочетаются с хорошими функциональными критериями. В отдаленные сроки после операции снижение объема гонады наблюдается у всех больных с крипторхизмом (при двусторонней патологии дефицит суммарного объема гонад достигает до 91%, при одностороннем процессе – 37,8%), после варикоцелэктомии у 68%; нарушение интратестикулярного кровотока сохраняется у 87,3% пациентов с крипторхизмом, у 69 % с варикоцеле. 8. Комплексный подход к обследованию, лечению и проведению реабилитационного периода позволяет выделить группу риска по развитию нарушений репродуктивной функции. В нее следует отнести больных с крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка, который привел к потере органа, а также пациентов с двусторонней патологией органов репродуктивной системы. Практические рекомендации 1. Комплексное ультразвуковое исследование показано для установления диагноза и оценки морфо-функционального состояния гонад на этапах диагностики и лечения хирургических заболеваний пахово-мошоночной области. 2. Основными ориентирами пахового канала при ультразвуковом исследовании являются: семенной канатик, лонная кость, бедренные и наружные подвздошные сосуды, мышцы передней брюшной стенки. 3. При подозрении на патологию НВОБ ультразвуковое исследование следует проводить с двух сторон для исключения субклинической формы паховой грыжи. 4. Для дифференциальной диагностики сообщающейся водянки оболочек яичка УЗИ пахового канала нужно проводить на высоте мануальной компрессии мошонки на стороне патологии. 5. Ультразвуковое исследование с допплерографией позволяет установить уровень ретенции, форму эктопии, морфо-функциональное состояние яичка при крипторхизме. При абдоминальной форме крипторхизма применение лапароскопии дает возможность уточнить диагноз и провести орхиопексию. 6. При оценке степени варикоцеле необходимо учитывать функциональное состояние гонады по разработанным нами критериям. 37 морфо- 7. При размерах глубокого пахового кольца равном или более 10мм и разволокненном, тонком апоневрозе равном или менее 0,8мм показана пластика передней стенки пахового канала. 8. Нарушение показателей кровотока в паренхиме яичка после хирургической коррекции заболеваний НВОБ, варикоцеле, крипторхизма, перекрута яичка требует проведения медикаментозного и физиотерапевтического лечения на этапах раннего послеоперационного периода и реабилитации. 8. Допплерометрические показатели интратестикулярного кровообращения и суммарного тестикулярного объема отражают морфофункциональное состояние гонад и могут быть использованы для оценки результатов оперативного лечения, вы6ора медикаментозной терапии в реабилитационном периоде и в качестве скринингтеста фертильности у подростков. 9. Дети с крипторхизмом, варикоцеле, перекрутом яичка составляют группу риска по развитию бесплодия. Они нуждаются в диспансерном наблюдении уролога, андролога, эндокринолога до наступления репродуктивного возраста. 38 Список опубликованных работ по теме диссертации: 1) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А. Использование современных технологий в диагностике и лечении детей с крипторхизмом // Материалы 1-го Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2002. - С.119. 2) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А. Выбор объективных критериев для оценки результатов оперативного лечения детей с различными формами крипторхизма // Детская хирургия. – 2003. - №5. - С.3538. 3) Карташев В.Н., Румянцева Г.Н., Еремеев А.Г., Аврасин А.Л., Юсуфов А.А., Медведев А.А. Лапароскопические операции в лечении билатеральных заболеваний репродуктивных органов у мальчиков // Материалы 1-й Региональной научно-практической конференции по вопросам репродуктивного мужского здоровья. - Тверь, 2003. - С. 15-16. 4) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А., Аврасин А.Л., Чимегне Ж. Обоснование необходимости реабилитационного лечения детей после орхидопексии // Материалы научно-практической конференции. Приложение к журналу Андрология и генитальная хирургия. – М., 2003. - С. 153. 5) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н. Перекрут яичка при его паховой ретенции // Материалы 3-го Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. – С.450. 6) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А. Результаты оперативного лечения детей с крипторхизмом // Материалы 2-ого Международного научного форума "Мужское здоровье и долголетие". – М., 2004. - С.105. 7) Rumyantseva G.N., Yusufov A.A. Hemodynamics in children operated for cryptorchidism by different // Word Congress of pediatric surgery.- June 2004. - P.151. 8) Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А., Иванова О.В., Карташев В.Н. Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии мочеполовой и сердечно-сосудистой систем у детей с крипторхизмом // Детская хирургия. - 2005. – №6. - С. 43-46. 9) Румянцева Г.Н, Юсуфов А.А., Богданов Ю.В. Способ оценки внутриорганной гемодинамики у детей с крипторхизмом // Патент РФ №2254802, Бюллетень. -2005. - № 18. 10) Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А. Реабилитация детей с крипторхизмом, принципы диспансеризации // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. – С. 462-463. 11) Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А. Реабилитация больных с крипторхизмом, принципы диспансеризации // Материалы 3-го Российского научного форума “Мужское здоровье и долголетие”. – М., 2005. – С.119-120. 12) Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А. Способ оценки кровотока в органах мочеполовой системы // Материалы пленума правления Российского Общества урологов. Тюмень, 2005. – С. 484. 13) Юсуфов А.А., Карташев В.Н., Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки у детей и подростков // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. – С. 460-461. 14) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А., Медведев А.А., Светлов В.В. Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии сердечно-сосудистой системы у детей с заболеваниями репродуктивной системы // Материалы 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье». - М., 2006. – С. 12-13. 39 15) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н. Метод улучшения интратестикулярной гемодинамики у больных с крипторхизмом в ближайшем послеоперационном периоде // Материалы 5-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги». - М., 2006. - С. 546. 16) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л., Медведев А.А., Юсуфов А.А. Операция Лорда в лечении приобретённого гидроцеле у детей // Материалы 4 -го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие». – М., 2006. – С. 66. 17) Юсуфов А.А., Иванова О.В. Проявления дисплазии соединительной ткани сердца у детей с крипторхизмом // Материалы Всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики», 1-й РоссийскоШведского симпозиума «Функциональные основы прогресса в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний». - Кардиология СНГ. - 2006. – №1. С. 231. 18) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н. Результаты оперативного лечения детей с крипторхизмом // Материалы 5-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирурги». - М., 2006. - С. 547. 19) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н. Строение гипоплазированных яичек при крипторхизме // Морфология – СПб., 2006 - Том 130. - №5. - С. 93-94. 20) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н. Медикаментозная терапия в ближайшем и отдаленном периоде после орхиопексии у детей с крипторхизмом // Материалы Российского симпозиума детских хирургов «Хирургия патологии полового развития у детей». – Саратов, 2007. – С.58-59. 21) Румянцева Г.Н., Медведев А.А., Юсуфов А.А., Аврасин А.Л. Применение лапароскопической герниорафии у детей // Материалы 6-ого Российского Конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". – М., 2007. – С.408. 22) Румянцева Г.Н, Карташев В.Н., Медведев А.А., Юсуфов А.А., Пыков М.И. Способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения паховых грыж у детей // Патент РФ №2303409, Бюллетень. - 2007. - № 21 (2-я часть). – С.231. 23) Румянцева Г.Н, Карташев В.Н., Юсуфов А.А. Способ восстановления гемодинамики в яичках после их низведения в мошонку у детей с крипторхизмом // Патент РФ № 2301629, Бюллетень. - 2007. - № 18 (92-я часть).– С. 508. 24) Румянцева Г.Н., Аврасин А.Л., Карташев В.Н., Юсуфов А.А. Выбор лечебной тактики при перекруте семенного канатика у детей с поздними сроками заболевания // Материалы 6-й Международной медицинской выставки «Мужское здоровье и долголетие». – М., 2008. - С. – 81. 25) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А., Аврасин А.Л, Медведев А.А. Показатели интратестикулярной гемодинамики у детей с заболеваниями необлитерированного влагалищного отростка брюшины (НВОБ) // Материалы 6-й Международной медицинской выставки «Мужское здоровье и долголетие».- М., 2008. - С. 81. 26) Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А., Пыков М.И., Карташев В.Н., Аврасин А.Л., Медведев А.А. Выбор метода оперативного лечения паховых грыж у детей // Материалы 6-й Международной медицинской выставки «Мужское здоровье и долголетие». – М., 2008. - С. – 82. 40 27) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н. Роль ультразвукового исследования в диагностике заболеваний органов мошонки у детей // Материалы 6-й Международной медицинской выставки «Мужское здоровье и долголетие». – М., 2008. - С. 101. 28) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Медведев А.А., Юсуфов А.А. Диагностика и оперативное лечение заболеваний влагалищного отростка брюшины у детей с применением современных технологий // Детская хирургия. – 2008. - №2. С.19-22. 29) Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А., Карташев В.Н. Комплексная оценка результатов лечения детей с крипторхизмом // Верхневолжский медицинский журнал. - 2008. - №3. – С.13-22 30) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А., Медведев А.А. Сравнительная характеристика маркеров дисплазии соединительной ткани (ДСТ) у мальчиков с заболеваниями половых органов // Материалы 1-го Съезда детских урологовандрологов. – М., 2008. – С.43. 31) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А., Аврасин А.Л., Медведев А.А Современные технологии в лечении заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины у мальчиков // Материалы 1-го Съезда детских урологов-андрологов.– М., 2008. – С.46. 32) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А., Аврасин А.Л., Медведев А.А Современные методы диагностики и лечения заболеваний репродуктивной системы у мальчиков и подростков // Материалы 1-го Съезда детских урологов-андрологов. – М., 2008. – С.69. 33) Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А., Карташев В.Н. Комплексная оценка результатов лечения детей с крипторхизмом // Анналы хирургии. - 2009. №4. – С. 71-77. 34) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А., Арефьев С.Н., Иванов А.А. Редкий вариант тератомы яичка у мальчика // Материалы Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальной хирургии в XXI веке». - г.Оренбург / Морфологические ведомости. - 2009. - №3. – С. 229-230. 35) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Медведев А.А., Пыков М.И., Аврасин А.Л. Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении заболеваний необлитерированного вагинального отростка брюшины у детей // Материалы Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальной хирургии в XXI веке». - г.Оренбург / Морфологические ведомости. - 2009. - №3. – С. 244-245. 36) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И., Карташев В.Н., Медведев А.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний необлитерированного вагинального отростка брюшины у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. - №5. – С.22-34. 37) Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А., Карташев В.Н., Медведев А.А. Выбор способа оперативного лечения заболеваний необлитерированного вагинального отростка брюшины у детей и подростков // Верхневолжский медицинский журнал. – 2010. №3. - С. 48-49. 38) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Аврасин А.Л., Чименге Ж., Юсуфов А.А. Диагностики и лечение детей при синдроме острой мошонки // Детская хирургия. – 2010. - №1. - С.34-38. 39) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Федотова Т.А., Юсуфов А.А. Синдром дисплазии соединительной ткани у мальчиков с заболеваниями репродуктивной системы // 41 Материалы научно-практической конференции. Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы. - Москва-ТверьСанкт-Петербург, 2010. - С.320-329. 40) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Карташев В.Н. Ультразвуковая диагностика при синдроме "непальпируемых яичек" // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с 6-ми Успенскими чтениями. - Тверь, 2010 – С. 215. 41) Юсуфов А.А. Ультразвуковая диагностика при синдроме непальпируемого яичка // Материалы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики ЦФО. – Ярославль / Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. - №4 – С.125. 42) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н. Ультразвуковая диагностика субклинических форм паховых грыж // Материалы 2-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики ЦФО. - Ярославль / Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. №4– С.125-126. 43) Юсуфов А.А. Ультразвуковая анатомия пахового канала в норме // материалы 3го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа.- Благовещенск. / Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. №5– С.117. 44) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование при выборе метода оперативного лечения водянки оболочек яичка у детей // Материалы 3-го Съезда врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа. - Благовещенск. / Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2010. - №5– С.116-117. 45) Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Федотова Т.А., Юсуфов А.А. Синдром дисплазии соединительной ткани у мальчиков с заболеваниями репродуктивной системы // Детская хирургия. – 2011. - №1. – С20-24. 46) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Способ определения показаний к выбору метода оперативного лечения водянки оболочек яичка у детей по данным комплексного ультразвукового исследования // Заявка на изобретение №20099128290/14 от 23.07-2009. Дата публикации: 27.01-2011. - Бюл. №3. 47) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Способ диагностики паховой эктопии яичка // Заявка на изобретение №2009128292/14 от 23.07-2009. Дата публикации: 27.01-2011, - Бюл. №3. 48) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Способ диагностики субклинических форм врожденных паховых грыж // Заявка на изобретение №2009128288/14 от 23.07-2009. Дата публикации: 27.01-2011. - Бюл. №3. 49) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И., Карташев В.Н. Ультразвуковые критерии диагностики и оценки лечения хирургических заболеваний паховомошоночной области у детей // Материалы 2-го Съезда детских урологовандрологов. – М., 2011. – С.143-144. 50) Юсуфов А.А. Редкий случай монолатерального одновременного ущемления паховой грыжи у девочек близнецов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2011. - №2– С.121-124. 51) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Методика ультразвукового исследования пахового канала у детей // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии Минздрсоцразвития России. – 2011. - №11.http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/usufov1_v11.htm. 52) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Ультразвуковая диагностика субклинических форм врожденных паховых грыж // Вестник Российского 42 Научного Центра рентгенорадиологии Минздрсоцразвития России. – 2011. №11. - http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/usufov2_ v11.htm. 53) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование при острых заболеваниях органов мошонки // Вестник Российского Научного Центра рентгенорадиологии Минздрсоцразвития России. – 2011. - №11. – http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/usufov3_v11.htm. 54) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И., Карташев В.Н., Медведев А.А. Результаты хирургического лечения заболеваний необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей // Вестник новых медицинских технологий. – 2011. – Том XVIII, №3 – С. 172-174. 55) Юсуфов А.А., Румянцева Г.Н., Пыков М.И. Роль ультразвукового исследования в диагностике крипторхизма у детей // Урология. – 2011.- №4– С. 60-64. 43
