курмансеитова лиана ибрагимовна
advertisement
На правах рукописи КУРМАНСЕИТОВА ЛИАНА ИБРАГИМОВНА РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАХОВЫХ ОБЛАСТЕЙ В ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ. 14.01.17 - хирургия 14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2010 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный Руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор ХАТЬКОВ Игорь Евгеньевич КУЛЕЗНЕВА Юлия Валерьевна ЛУЦЕВИЧ Олег Эммануилович ПЫКОВ Михаил Иванович Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий Защита состоится __ ________________2010 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития Российской Федерации по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор __ ________________2010 год. УРТАЕВ Б.М. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Паховые грыжи являются одним из самых распространённых хирургических заболеваний человечества. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопластик, из них в России более 200 тысяч, в США - около 700 тысяч, а в Европе - около миллиона (Егиев В.Н., 2003; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; McIntosh A., 2005). Заболеваемость паховыми грыжами составляет 14 на 1000 человек в возрасте от 25 до 34 лет; постепенно возрастая, она достигает 53 на 1000 человек в возрасте от 55 до 64 лет (Bay-Nielsen M., 2001). Эти цифры указывают на большую социально-экономическую значимость данной проблемы, поскольку болезнь затрагивает значительную часть работоспособного населения (Rutkow I.M., 1998). По данным В.В. Павленко, в 2004 г. заболеваемость населения наружными грыжами живота составила 47%. Из общего числа операций в хирургических стационарах 10-21% приходится на герниопластику (Гринберг А.А., 2000). К настоящему времени в мире накоплен большой материал по этиологии и патогенезу паховых грыж, существует более 600 методик их оперативного лечения (Емельянов С.И. и соавт., 2000; Грубник В.В. и соавт., 2001; Nyhus L.M., 1989). Однако, несмотря на большой объем исследований, проведенных к настоящему времени, проблему диагностики и оперативного лечения паховых грыж нельзя считать полностью решенной. Врачи–хирурги сталкиваются с серьезными сложностями при выявлении паховых грыж у пациентов с начальными или канальными формами грыж (P.K. Amid и соавт., 1995; J.S. Barkun и соавт., 1995; T. Hernandez-Richter, 2000). Трудности вызывает и выявление скользящих грыж (Северин В.И. 2002). Также не всегда просто установить вид и форму паховой грыжи в дооперационном периоде. По данным Д.В. Усова и соавт., ошибки встречаются в 30,6% случаев. Если изменения двусторонние, то частота дооперационных ошибок возрастает до 50-60% (Polak R. и соавт., 1983). В литературе имеются отдельные сообщения о том, что ультразвуковое исследование позволяет определить характер грыжевого выпячивания, его размеры и вид, состояние задней стенки пахового канала, высоту пахового промежутка, содержимое и вправляемость грыжевого мешка (Кюн Л.В. 2005). Таким образом, можно считать, что одним из путей улучшения результатов лечения паховых грыж следует искать не столько в совершенствовании технических вопросов, сколько в оптимизации выбора хирургической методики индивидуально для каждого больного. Остается нерешенным вопрос тактики при двухсторонних паховых грыжах. Именно проблема определения наиболее рациональной тактики хирургического лечения паховых грыж является актуальной. 4 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оптимизация хирургической тактики и улучшение предоперационной диагностики бессимптомных паховых грыж путем внедрения ультразвукового исследования паховых областей. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить и дать оценку ультразвуковой семиотики паховых областей у больных в норме и при наличии паховых грыж. 2. Оценить частоту встречаемости бессимптомных паховых грыж на основании данных ультразвукового исследования. 3. Изучить частоту встречаемости двусторонних паховых грыж на основании результатов ревизии брюшной полости при лапароскопической герниопластике. 4. Сравнить результаты дооперационной ультразвуковой диагностики паховых областей с данными последующей лапароскопической ревизии брюшной стенки. 5. Определить критерии выбора оптимального хирургического доступа и объема операции у пациентов с клинически выявленной односторонней паховой грыжей, на основании данных ультразвукового исследования внутреннего пахового кольца с контралатеральной стороны. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Впервые использован метод ультразвуковой диагностики паховых областей для определения способа и объема оперативного вмешательства у пациентов с паховой грыжей. Усовершенствованы приемы ультразвукового исследования паховых областей у пациентов с односторонней паховой грыжей. Разработана методика и доказана эффективность ультразвукового выявления бессимптомных паховых грыж с контралатеральной стороны. Учитывая, что данный метод диагностики бессимптомных паховых грыж используется впервые в клинической практике, обоснованы показания к его применению и описаны возможные технические ошибки при его выполнении, которые могут привести к ложному диагнозу и неправильному выбору операции. Впервые сопоставлены результаты пальпации паховых каналов, ультразвукового исследования паховых областей и лапароскопической ревизии передней брюшной стенки в диагностике бессимптомных паховых грыж. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Ультразвуковая диагностика способна служить основным методом обнаружения бессимптомных паховых грыж. Показано, что использование ультразвукового исследования при диагностике паховых грыж позволяет 5 улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты герниопластики. Обоснована техническая доступность, безопасность и эффективность метода. Представленные в работе результаты дают возможность практическим хирургам определить оптимальный для каждого больного метод лечения паховый грыжи на основании данных ультразвукового исследования паховых областей. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Ультразвуковое исследование необходимо выполнять в комплексе предоперационного обследования всех пациентов с паховыми грыжами для диагностики бессимптомных паховых грыж. 2. Основанием для выбора метода герниопластики открытым или лапароскопическим способом является наличие бессимптомной грыжи с контралатеральной стороны. 3. Дифференцированный подход к выбору способа операции позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГБК № 68 г. Москвы. Положения и выводы диссертационной работы используются в программе обучения студентов 4, 5 и 6 курсов лечебного факультета Московского государственного медикостоматологического университета. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на: 1. Х международной конференции герниологов. Севилья, май, 2008; 2. XI конгрессе герниологов России, Калининград, сентябрь, 2008; 3. Научно-практической конференции, посвященной 50-летию ГКБ № 70. Москва, декабрь, 2008. ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи в медицинских журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст 6 диссертации иллюстрирован 16 таблицами, 29 рисунками и 3 схемами. Указатель литературы содержит 54 отечественных и 192 иностранных источников. Работа выполнена на клинической базе кафедры госпитальной хирургии (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Хатьков И.Е.) лечебного факультета Московского государственного медикостоматологического университета (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы положен анализ обследования 100 больных, c односторонними паховыми грыжами, госпитализированных в хирургическое отделение ГКБ № 68 г. Москвы за период с 2007 по 2009 годы. Пациентам предстояло плановое оперативное лечение по поводу клинически выраженной односторонней паховой грыжи. С целью подтверждения диагноза всем пациентам с паховыми грыжами проведено общеклиническое исследование, включающее сбор анамнеза, исследование объективного статуса, а также общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования. Пациенты были распределены на две группы. 1 группа (контрольная) - ретроспективный анализ 50 историй болезней пациентов с односторонней паховой грыжей, которым проведено лапароскопическое грыжесечение трансабдоминальным способом. 2 группа (основная) - 50 пациентов с клиническими проявлениями односторонней паховой грыжи, которым в предоперационном периоде выполнено УЗИ пахового канала с обеих сторон. Полученные данные сопоставлены с результатами лапароскопического грыжесечения трансабдоминальным способом. Обе группы сопоставили по возрасту и полу (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных 1 и 2 групп по полу и возрасту Группы 1 группа 2 группа пол Муж Жен всего муж Жен всего возраст 21-30 3(6%) 3(6%) 2(4%) 2(4%) 31-40 10(20%) 10(20%) 6(12%) 6(12%) 41-50 12(24%) 12(24%) 10(20%) 4(8%) 14(28%) 51-60 15(30%) 2(4%) 17(34%) 15(30%) 1(2%) 16(32%) 61-70 3(6%) 4(8%) 7(14%) 5(10%) 3(6%) 8(16%) 71-80 1(2%) 1(2%) 2(4%) 2(4%) 81-90 1(2%) 1(2%) Всего 44(88%) 6(12%) 50(100%) 42(84%) 8(16%) 50(100%) В таблице 2 представлен средний возрастной интервал в группах. 7 Таблица 2 Возрастной интервал в 1 и 2 группах Группа Кол-во Min. Max. Средний возрастной пациентов возраст Возраст показатель (M). 1 гр. 50 21 71 48,4+1,6 2 гр. 50 21 81 51,5+1,7 В общей структуре больных с паховыми грыжами мужчины составили 88% в первой и 84% во второй группе. Клиническое обследование больных с паховыми грыжами перед операцией начинали с выяснения жалоб, связанных как с проявлениями паховой грыжи, так и с нарушениями общего соматического статуса пациентов. Обязательно проводили все общеклинические приемы диагностики заболеваний основных систем и органов. Выявлены хронические заболевания, такие как аденома предстательной железы, хронический бронхит, хронический колит (табл. 3). Таблица 3 Частота встречаемости хронических заболеваний, влияющих на развитие паховых грыж Заболевание: 1 группа 2 группа Аденома предстательной железы 18 (26%) 21(42%) Хронический бронхит Хронический колит Ожирение Всего: 3 (6%) 5 (10%) 10 (20%) 36 (72%) 4 (8%) 4 (8%) 8 (16%) 37 (74%) Общее состояние всех больных, поступивших в клинику для плановой операции, было удовлетворительным. При пальпации паховой области определяли ряд количественных и качественных характеристик грыжи. К количественным параметрам грыжи относили размеры грыжевого выпячивания, которые включали в себя длину и ширину грыжи, что оказывало влияние на длительность операции. Качественные параметры включали в себя оценку болезненности выпячивания, консистенцию грыжевого мешка и вправимости грыжи в брюшную полость. Диагностированные грыжи распределены на 4 типа по классификации L.M. Nyhus (1995). I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у подростков и молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. Грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако, при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области. 8 III тип – подразделяется на: IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала. IIIв тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, паховомошоночные. При этом типе имеется дефект, как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа». IIIс тип – бедренные грыжи. IV тип – рецидивные грыжи. Во время клинического обследования паховой области в обеих группах выявлены следующие виды паховых грыж, представленные в таблице 4. Таблица 4 Виды клинически верифицированных паховых грыж, в обеих группах Пол 1группа 2 группа Вид грыжи прямые косые 2-х прямые косые 2-х сторонние сторонние Муж 15(30%) 30(60%) 6(12%) 36(72%) Жен 4(8%) 1(2%) 6(12%) 2(4%) Всего 19 (38%) 31 (62%) 12 (24%) 38 (76%) Итого: 50 (100%) 50 (100%) Таким образом, на основании пальпации в первой группе пациентов выявлено 19 (38%) прямых и 31 (62%) косая паховая грыжа. Во второй группе - 12 (24%) прямых и 38 (76%), косых паховых грыж. Следующим этапом диагностики для всех пациентов 2 группы явилось ультразвуковое исследование паховых каналов. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ГРЫЖ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ Во время исследования датчик устанавливали непосредственно в паховую область параллельно паховой складке. У мужчин исследование начинали с визуализации семенного канатика. Семенной канатик и гроздевидное венозное сплетение лоцировались в виде тяжа ячеистой структуры с множественными округлыми гипоэхогенными участками диаметром 1-2 мм, располагающийся над паховой связкой. Гипоэхогенные ячейки вышеописываемой структуры не окрашивались в режиме ЦДК. Место перехода семенного канатика из брюшной полости в паховый канал соответствует латеральной ямке со стороны брюшной полости, где находится внутреннее кольцо пахового канала (рис. 1). Затруднений в 9 выявлении семенного канатика во время исследования не замечено. Это соответствует данным, полученным В.В. Божко и Л.В. Кюн. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, поэтому определяется в виде структуры Рис. 1 - Эхограмма семенного канатика в режиме ЦДК: 1. паховый канал, в просвете которого семенной канатик; 2. внутреннее кольцо пахового канала. повышенной эхогенности, которая соответствует ходу семенного канатика. Позади семенного канатика располагается задняя стенка пахового канала - поперечная фасция живота. Фасция идентифицируется гиперэхогенной прослойкой между семенным канатиком и брюшной полостью (рис. 2). 2 Рис. 2 - Эхограмма пахового канала в В-режиме: 1. семенной канатик (отмечен курсором), 2. задняя стенка пахового канала. Верхняя стенка пахового канала состоит из поперечной мышцы живота и свисающих концов косых мышц живота. Она лоцируется как гипоэхогенное линейное образование, выявляемое при смещении датчика в поперечном направлении (рис. 3). 10 Рис. 3 - Эхограмма пахового канала в поперечном сечении в В-режиме: верхняя стенка пахового канала указана стрелкой. Нижнюю стенку канала образует желоб паховой связки, которую невозможно отдифференцировать от прилежащих структур при продольном расположении датчика. В поперечном срезе удается различить нижнюю стенку, ориентируясь на семенной канатик. Стенки пахового канала лучше визуализировались у пациентов моложе 45 лет, так как в этом возрасте ещё нет дистрофических изменений мышечноапоневротического аппарата. Таким образом, выявляемость стенок пахового канала составила: - верхняя 18(36%) случаев; - передняя 16(32%); - задняя 24(48%); - нижняя 24(48%). Анализ полученных результатов в отличие от предыдущих исследователей показал, что идентификация стенок пахового канала зависит от ряда факторов: - ожирение III, IV степени; - пожилой возраст пациента; - наличие грыжи IIIа и IIIв типа; - невправимость грыжевого мешка. Следующим этапом исследования являлось обязательное выявление нижней эпигастральной артерии (рис. 4). 1 2 Рис. 4 - Эхограмма нижней надчревной артерии, отходящей от наружной подвздошной артерии в режиме ЦДК: 1. наружная подвздошная артерия, 2. нижняя эпигастральная артерия. Для этого датчик располагали параллельно ходу общей бедренной артерии и постепенно перемещали вверх вдоль наружной подвздошной артерии. Первая артериальная ветвь, отходящая от наружной подвздошной 11 артерии - это нижняя подвздошная артерия. В режиме ЦДК нахождение нижней подвздошной артерии не представляет сложности. По данным Ю.М. Никитина, дистопия нижней эпигастральной артерии встречается крайне редко. Трудности при выявлении нижней эпигастральной артерии возникали у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов при полной или частичной окклюзии, что составило 4% из всех пациентов. У женщин подобное исследование крайне затруднено из-за малого диаметра пахового канала и отсутствия в его просвете чётких эхопозитивных структур. Визуализация круглой связки матки в составе пахового канала возможна только на УЗ - аппаратах экспертного класса. При выполнении УЗ-исследований во 2-й группе больных использовали следующую схему (рис. 5). Рис. 5 Алгоритм ультразвукового обследования у пациентов с образованием в паховой области. Клинически выявляемое грыжевое выпячивание в паховой области 1). Ультразвуковое исследование опухолевидного образования Грыжа Другие заболевания 2). Сканирование области паховой связки Бедренная грыжа Паховая грыжа 3). Нахождение нижней эпигастральной артерии Косая грыжа Прямая грыжа (ПГ III a типа) 4).Измерение дефекта задней стенки пахового канала < 3 см (ПГ I,II типа) > 3 см (ПГ III b типа) Стандартная методика включала следующие этапы: При горизонтальном положении пациента датчик первоначально помещали в паховой области на 1-2 см выше и параллельно паховой связке и строго перпендикулярно поверхности кожи таким образом, чтобы в центре изображения оказались бедренные сосуды. Последние служат ориентиром и видны на экране в виде двух округлых образований с ровными контурами, медиальное из которых отчетливо пульсирует. Использования специальных 12 УЗ - методов для визуализации этих сосудов, например, ЦДК, не требовалось. Такое исходное положение датчика давало возможность сориентироваться в топографии, оценить выраженность паховой связки по всей длине, визуализировать область влагалища бедренных сосудов, исключить или диагностировать наличие бедренной грыжи, проходящей через мышечную лакуну (рис. 6). Не отрывая датчик от поверхности кожи, медленно наклоняли его к ногам пациента так, чтобы плоскость сканирования медленно переместилась в краниальном направлении. 1 2 Рис. 6 - Схематическое изображение распространения ультразвуковой волны в паховой области: 1. ультразвуковая волна, 2. ультразвуковой датчик. При этом больной напрягал переднюю брюшную стенку, что давало возможность зарегистрировать патологическое смещение тканей в проекции паховой связки, подвздошно-лонного тяжа и структур семенного канатика. Отметив относительное смещение тканей, фиксировали угол расположения датчика к коже и ротировали последний по фронтальной оси, пока плоскость сканирования не совпадала с длинником грыжевого выпячивания. При этом должна была визуализироваться шейка грыжевого мешка, совпадавшая с дефектом задней стенки пахового канала (рис. 7). 1 2 3 Рис. 7 - Эхограмма косой паховой грыжи в В-режиме, грыжевой мешок в продольной плоскости: 1. передняя стенка пахового канала, 2. шейка грыжевого мешка, 3. задняя стенка пахового канала. 1. Выявив степень протрузии грыжевого мешка, определяли его размеры. На экране аппарата грыжевой мешок имел вид подвижного образования, овальной или округлой формы. При заполнении грыжевого мешка сальником эхогенность визуализируемого образования была средняя. Пониженная эхогенность образования, перистальтика и пузырьки воздуха соответствовала петле тонкой кишки. На высоте пробы Вальсальвы определяли степень 13 протрузии грыжевого выпячивания, которая классифицируется L.M. Nyhus как I тип, II тип, IIIа и IIIв тип в зависимости от размера грыжевого мешка. Для выяснения вправимости грыжи использовали мануальное вспоможение под контролем УЗ - датчика. Это давало возможность убедиться в том, что содержимое полностью вправляется в брюшную полость, покидая грыжевой мешок. При полипозиционном исследовании области шейки грыжевого мешка с изменением положения тела пациента и наполнением мочевого пузыря, проверяли наличие «скользящего» органа в грыжевом мешке. На втором этапе УЗИ датчик ротировали таким образом, чтобы воображаемая ось пахового канала оказалась строго перпендикулярна плоскости проводимого сканирования. Последняя оказывается очень близкой к сагиттальной плоскости тела. Датчик поступательно смещали от лобка в сторону верхнее-подвздошной ости при периодическом покашливании больного (рис.8). 1 2 3 Рис. 8 - Схематическое изображение исследования паховой области в поперечном направлении: 1. нижние надчревные сосуды, 2. ультразвуковая волна, 3. ультразвуковой датчик. Основными задачами данного приема являлись: 1) получение среза нижнего края косой и поперечной мышц живота по всей длине формирования ими «мышечно-апоневротической кулисы» пахового канала, оценка толщины и степени плотности объединенного сухожилия; 2) определение функциональной состоятельности мышечной «кулисы» на основании степени отклонения верхней стенки в момент натуживания. Это особенно актуально при прямых паховых грыжах; 3) измерение высоты пахового канала в плоскости исследования, равноудаленной от лобка и глубокого пахового кольца в момент максимального расширения дефекта мягких тканей; 4) уточнение вида грыжи. Варианты грыжи – косая или прямая – определялись в зависимости от расположения грыжевого мешка по отношению к нижней эпигастральной артерии: при расположении сосудов медиальнее грыжевого мешка – косая грыжа, латеральнее – прямая. Такая позиция датчика также оказывалась оптимальной для уточнения формы и измерения параметров патологических образований паховой области. Так, в случае незаращения влагалищного отростка и развитии кисты 14 или нескольких кист семенного канатика, их размеры и локализация не могут быть полностью визуализированы только во фронтальной плоскости (рис. 9). Тогда в полноценной диагностике патологических образований паховой области может помочь сканирование в различных направлениях. Рис. 9 - Эхограмма круглой связки матки в В-режиме: киста круглой связки матки указана стрелкой. Анализ результатов УЗ – исследования при паховых грыжах обусловило изучение возможности метода для диагностики бессимптомной паховой грыжи. Для этого использовали полипозиционное сканирование контралатеральной стороны. В процессе накопления опыта был выработан следующий алгоритм УЗИ, который использовался у пациентов 2 группы (рис.10). Рис.10 Алгоритм диагностики паховой грыжи у пациентов с бессимптомной грыжей. УЗИ паховой области у пациентов с бессимптомной паховой грыжей Абсолютные признаки визуализация грыжевого мешка без проведения пробы Вальсальвы при поперечном расположении ультразвуковог о датчика. выявление грыжевого мешка и его содержимого на начальном этапе проведения пробы Вальсальвы при поперечном расположении ультразвукового датчика. Косвенные признаки В проксимальн ом отделе пахового канала расширение пахового промежутка больше 1,0 см., а в дистальном отделе расширения нет смещение нижних эпигастральн ых сосудов во время проведения пробы Вальсальвы при продольном расположени и датчика. 15 РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПАХОВЫХ ОБЛАСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОДНОСТОРОННЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ УЗИ паховых промежутков давало возможность на стороне клинически верифицированной паховой грыжи определять тип паховых грыж: косые грыжи определили в 85% (41) случаев, прямые - в 18%(9). В таблице 5 представлены количественные показатели распределения пациентов по типу грыж. Следует отметить, что чаще встречали больных со значительным разрушением задней стенки пахового канала (типы грыж III а и III b у 18% и 52% соответственно). Тип I выявлен у 6% пациентов и тип II 24% больных. Таблица 5 Определение типа паховых грыж при помощи УЗИ в соответствии с классификацией Nyhus L.M Тип грыжи I тип - косая малая II тип - косая средняя III а тип – прямая III b тип - косая большая Всего число 3 12 9 26 50 % 6% 24% 18% 52% 100% При сравнении результатов клинического обследования и данных УЗИ, можно говорить о том, что ультразвуковой метод хорошо дифференцирует вид грыжи, основываясь на визуализации нижних надчревных сосудов (табл. 6). Так, при мануальном осмотре выявлено 12 прямых и 38 косых грыж. По данным УЗИ - 9 прямых, 41 косых и 14 бессимптомных грыж. Это объясняется тем, что у пациентов с III b типом грыж разрушается задняя стенка пахового канала, в результате чего при мануальном обследовании сложно определить, к какому виду относится грыжа. Таблица 6 Диагностика видов грыж по данным пальпации и УЗИ Метод диагностики Пальпация УЗИ Прямая 12 9 Косая 38 41 Грыжи Бессимпт. 14 Общее кол-во 50 64 В зависимости от вида грыжи изменяется форма пахового промежутка. При косых паховых грыжах грыжевой мешок располагается в элементах семенного канатика. Форма пахового канала не изменяется из-за ограничения 16 распространения грыжевого мешка оболочками семенного канатика. В этом случае грыжевой мешок принимает продольную форму (рис. 11). 1 Рис. 11 - Эхограмма косой паховой грыжи, при продольной форме пахового канала. Паховый канал отмечен курсором 1,2. Рис. 12 - Эхограмма прямой паховой грыжи, при треугольной форме пахового канала. 1. паховый канал, 2. входные ворота грыжи. Прямая грыжа возникает в результате дефекта задней стенки и форма пахового канала меняется, приобретая треугольную форму (рис. 12). УЗ картина формы пахового канала является косвенным признаком для определения вида грыжи. Проведенные исследования показали, что при прямой грыже паховый промежуток чаще имеет треугольную форму. Такая форма была выявлена у 21 (42%) пациента, из них с прямой грыжей - у 5 пациентов и с косой паховой грыжей (все lll b типа) - у 16. В 29 (48%) случаях выявлена продольная форма пахового промежутка, из них в 4 случаях имело место прямая грыжа (малого размера) и 25 случаях - косая (l,II типа). Результаты УЗ-измерений соответствовали современным представлениям о морфогенезе первичных паховых грыж. При косой грыже с увеличением размера и степени протрузии постепенно происходит совмещение наружного и глубокого пахового колец, т.е. "распрямление" пахового канала за счет разрушения задней стенки (протяженность сохраненной части поперечной фасции при этом значительно сокращается). При прямой грыже поперечная фасция ослаблена и подвергается растяжению в проекции наружного пахового кольца с самого начала; со временем растет только высота постепенно деформируемого пахового промежутка. УЗИ на клинически верифицированной стороне позволяет 17 идентифицировать содержимое грыжевого мешка (табл. 7). В 48% случаях визуализировали прядь большого сальника, в 50% - петли тонкой кишки, в 2% в грыжевой мешок входила стенка мочевого пузыря. Таблица 7 Содержимое грыжевого мешка клинически определяемой паховой грыжи Вид грыжи Косая грыжа Прямая грыжа Всего: Содержимое гр. Мешка Прядь большого сальника 20(40%) 4(8%) 24(48%) Петли тонкой кишки 21(42%) 4(8%) 25(50%) Мочевой пузырь 1(2%) 1(2%) Соотношение содержания в грыжевом мешке петель тонкой кишки и прядей большого сальника примерно одинакова как для прямых, так и для косых грыж (рис. 13 и 14). Стенка мочевого пузыря в грыжевом мешке определялась только в 1 случае, у пациента с прямой паховой грыжей. Рис. 13 - Эхограмм косой паховой грыжи с петлёй тонкой кишки в грыжевом мешке в В-режиме: петля тонкой кишки указана курсором. Рис. 14 - Эхограмма прямой паховой грыжи с прядью большого сальника в грыжевом мешке в режиме ЦДК: нижняя эпигастральная артерия указана стрелкой. Определение характера паховой грыжи на контралатеральной стороне проводили всем пациентам по описанной выше методике (схема 1). Во время 18 ультразвукового исследования в 14 (28%) случаях выявлена бессимптомная паховая грыжа, из них 2 у женщин и 12 у мужчин (табл. 8). Таблица 8 Результаты УЗИ диагностики у пациентов 2 группы Виды паховых грыж Пол муж 5 Односторонняя прямая ПГ. Односторонняя косая ПГ. Бессимпт. правосторонняя косая ПГ. Бессимпт. правосторонняя прямая ПГ. Бессимпт. левосторонняя ПГ. 37 6 2 2 Бессимпт. левосторонняя косая ПГ. Итого Всего Жен 4 9 (14%) 4 1 41 (64%) 6 (9%) 2 (3%) 3 (5%) 2 1 54 (84%) 10 (16%) 3 (5%) 64 (100%) Встречаемость бессимптомных косых паховых грыж была несколько выше, чем прямых. Это связано с тем, что диагностика прямых паховых грыж во время пальпации пахового канала проще. Прямые паховые грыжи даже малого размера без клинической симптоматики идентифицируются лечащим врачом при тщательном осмотре пациента. При выполнении работы было отмечено, что бессимптомные косые грыжи не диагностируются при мануальном осмотре из-за невозможности пальпации всего пахового канала. 2 1 Рис. 15 – Эхограмма бессимптомной паховой грыжи во время пальпации пахового канала в В-режиме: 1. бессимптомная грыжа, 2. палец хирурга. На рисунке 15 видно, что хирург во время исследования не достигает до грыжевого мешка и незамеченной. Бессимптомные грыжи были настолько малы, пахового канала, и градации пахового промежутка от вида грыжи не прослеживалось. выполнения пальцевого поэтому грыжа остается что не изменяли формы по форме в зависимости 19 Грыжевой мешок из-за малого размера всегда содержал прядь большого сальника, которая по эхогенности соответствовала предбрюшинной клетчатке, поэтому диагностика была сопряжена с трудностями визуализации. У тучных пациентов необходимо было прибегать к косвенным признакам диагностики (таблица 7), так как визуализировать грыжевой мешок и его содержимое не представлялось возможным. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты лапароскопической ревизии паховых областей изучены в 1 группе пациентов. Во время лапароскопического грыжесечения осматривали паховые области с обеих сторон, в результате 26% составили пациенты с бессимптомными грыжами с контралатеральной стороны (табл. 9). Таблица 9 Результаты лапароскопического исследования паховой области в 1 группе пациентов Виды паховых грыж. Пол Муж 13 20 2 жен 3 1 - Односторонняя прямая Односторонняя косая Левосторонняя косая, бессимптомная правосторонняя Левосторонняя косая, бессимптомная 2 правосторонняя косая Левосторонняя прямая, бессимптомная правосторонняя косая Левосторонняя прямая, бессимптомная 1 правосторонняя прямая Правосторонняя косая, бессимптомная 1 1 левосторонняя прямая Правосторонняя косая, бессимптомная 5 левосторонняя косая Правосторонняя прямая, бессимптомная 1 левосторонняя косая Правосторонняя прямая, бессимптомная левосторонняя прямая Итого 45 (90%) 5 (10%) Всего операций. 16 21 2 2 1 2 5 1 50 (100%) Показатели таблицы 9, указывают на больший процент косых паховых грыж по сравнению с прямыми. У мужчин встречаемость двухсторонних паховых грыж выше и составляет 24%, у женщин 2% в 1 группе пациентов. 20 При сравнении данных УЗИ и лапароскопической ревизии передней брюшной стенки во 2 группе пациентов отмечено, что во время УЗИ паховых областей обнаружены бессимптомные грыжи в 14 случаях, а при лапароскопической ревизии у 2 пациентов диагноз не подтвердился. При вскрытии париетальной брюшины в одном из случаев была выявлена предбрюшинная липома (рис. 16), в другом - киста круглой связки матки (рис. 17). 1 2 Рис. 16 – эхограмма кисты круглой связки матки: 1. киста круглой связки матки, 2. подвздошные сосуды. Рис. 17 – эхограмма предбрюшинной липомы указана курсором Как следует из таблицы 10, сочетание типов грыж достаточно разнообразно. Чаще наблюдали симметричные изменения в паховых областях. Так, например, двусторонняя косая грыжа диагностирована во время УЗИ и подтверждена лапароскопически в 6 случаях. Отмечено, что косые грыжи определялись чаще справа, а прямые – слева. Это связано с размерами внутреннего пахового кольца, т.к. площадь кольца справа больше, чем слева. В исследуемые группы не вошли 3 пациента, которые после обнаружения бессимптомной грыжи с контралатеральной стороны отказались от двухсторонней герниопластики. Больные прооперированы открытым способом со стороны клинически верифицированной грыжи. Через 4 - 6 месяцев на контралатеральной стороне грыжи проявились клинически. 21 Таблица 10 Сравнительная характеристика диагностики паховых грыж у пациентов 2 группы Виды паховых грыж. Односторонняя прямая Односторонняя косая УЗИ паховых Результаты лапаро областей. скопической ревизии. Пол Пол Муж Жен Муж Жен 2 2 2 3 28 4 29 4 Левосторон. косая, бессимпт-я 1 1 правосторонняя Левосторон. косая, бессимпт-я 2 2 правосторонняя Левосторон. прямая, бессимпт-я 1 1 1 правосторонняя косая Левосторон. прямая, бессимпт-я 1 1 1 1 правосторонняя прямая Правосторон. косая, бессимпт-я 3 2 левосторон. прямая Правосторон. косая, бессимпт-я 3 3 левосторон. косая Правосторон. прямая, бессимпт-я 1 1 левосторон. косая Правосторон. прямая, бессимпт-я левосторон. Итого: 42 (84%) 8 (16%) 42 (84%) 8 (16%) В таблице 11 представлены данные диагностики паховых грыж при помощи пальпации, УЗИ и лапароскопии. Таблица 11 Диагностика паховых грыж, по данным различных методов исследования Метод диагностики Грыжа Прямая Косая Бессимпт. Пальпация 12 (24%) 38 (76%) УЗИ 9 (14%) 41 (64%) 14 (22%) Лапароскопическая ревизия 9 (15%) 41 (66%) 12 (19%) передней брюшной стенки Общее число 50 (100%) 64 (100%) 62 (100%) Результаты полученные во время работы показали, что в предоперационным периоде при помощи пальпации пахового канала не 22 возможно поставить диагноз бессимптомной грыжи на контралатеральной стороне у пациентов с клинически выраженной односторонней паховой грыжей. Для более точной диагностики необходимо применение инструментального обследования. Метод лапароскопической ревизии передней брюшной стенки оказался наиболее специфичным, однако невозможно игнорировать противопоказания к его выполнению. Исходя из этого, наиболее безопасным и информативным способом диагностики бессимптомных паховых грыж на дооперационном этапе является УЗИ паховых областей. При подтверждении диагноза двухсторонней паховой грыжи (с одной стороны - клинически проявляемая паховая грыжа, с другой стороны бессимптомная) хирургу предпочтительней выбрать пластику лапароскопическим способом для визуализации обоих паховых областей и герниопластики из одного операционного доступа. 23 ВЫВОДЫ: 1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом, позволяющим оценить состояния паховых областей, как в норме, так и при наличии одно- и двухсторонней паховой грыжи. 2. Частота встречаемости бессимптомных паховых грыж на основании ультразвукового исследования паховой области с контралатеральной стороны составляет 28%. 3. Частота встречаемости бессимптомной паховой грыжи с контралатеральной стороны при лапароскопической ревизии передней брюшной стенки у пациентов с односторонней паховой грыжей составляет 24%. 4. Частота выявления бессимптомных паховых грыж при ультразвуковом исследовании сопоставима с результатом лапароскопической ревизией передней брюшной стенки. Чувствительность метода достигает 85%. 5. Операцией выбора при бессимптомной форме грыжи с контралатеральной стороны у пациентов с клинически выраженной односторонней паховой грыжей является одномоментная лапароскопическая пластика обоих паховых каналов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 1. Внедрение УЗИ паховых областей в широкую практику позволит улучшить диагностику начальных форм грыж. 2. Всем больным с односторонней паховой грыжей необходимо выполнить УЗИ паховой области с обеих сторон. 3. Выполнение УЗИ контралатеральной паховой области позволяющее выявить клинически бессимптомные паховые грыжи, способствует выработать правильную тактику хирургического лечения. 4. При выявлении УЗ-признаков начальной формы грыжи с противоположной стороны целесообразным является выполнение операции лапароскопическим доступом с одновременной пластикой обоих паховых каналов. 5. Наиболее предпочтительным при двухсторонней паховой грыже, при отсутствии соматических противопоказаний, является лапароскопическая предбрюшинная пластика обоих паховых каналов с использованием полипропиленового аллотрансплантанта. 24 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Kurmanseitova L.I., Khatkov I.E., Kulezniova U.V. Ultrasound investigation of groins during selection of surgical approach for inguinal hernia.// European hernia society 30 congress. - Sevilla 2008.- P.153-154 2. Хатьков И.Е., Кулезнева Ю.В., Курмансеитова Л.И. Роль ультразвукового исследования паховых областей в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.// Материалы международного конгресса герниологов. – Калининград- 2008.-№3 – С.42 3. Хатьков И.Е., Кулезнева Ю.В., Ходос Г.В., Курмансеитова Л.И. Роль ультразвукового исследования паховых областей в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.// Научно-практическая конференция, посвященная50-летию ГКБ № 70. Сборник научных трудов.2008.- С.60 4. Хатьков И.Е., Кулезнева Ю.В., Курмансеитова Л.И. Роль ультразвуковой диагностики в выборе оперативного лечения.// Эндоскопическая хирургия. – 2009-№ 13- С. 116 5. Kurmanseitova L.I., Khatkov I.E., Kulezneva U.V., Khodos G.V. Choice of an operative method of treatment at inguinal hernias on the basis of results of ultrasonic research.// 17-th International Congress of the European Association for Endoscopical Surgery. – Prague 2009. – P.56 6. Кулезнева Ю.В., Курмансеитова Л.И. Использование ультразвукового исследования в диагностике бессимптомных паховых грыж.// Медицинская визуализация. – 2010.- № 3.-С.2-6 7. Кулезнева Ю.В., Курмансеитова Л.И. Ультразвуковое исследование в выборе хирургической тактики лечения двухсторонних паховых грыж.// Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2010.- Том 5, № 2- С.108113 8. Хатьков И.Е., Кулезнева Ю.В., Курмансеитова Л.И. Роль ультразвуковой диагностики в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.// Эндоскопическая хирургия.- 2010. - № 3.- С. 3-5 Список сокращений: TAPP - Trans-Abdominal Peritoneal Plastic. Лапароскопическая преперитонеальная герниопластика. УЗИ - ультразвуковое исследование брюшной полости.
