Подбор контактніх линз 2014
advertisement
ПОДБОР КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет ПОДБОР КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Методические указания для врачей-интернов Утверждено ученым советом ХНМУ Протокол № от Харьков ХНМУ 2014 Подбор контактных линз у детей и подростков: Метод.указ. для врачей-интернов / Сост. П.А. Бездетко, С.Ф. Зубарев, Н.В. Панченко и др. – Харьков: ХНМУ, 2014. – 40 с. Составители П.А. Бездетко С.Ф. Зубарев Н.В. Панченко А.В. Яворский Е.П. Мужичук И.Г. Дурас Д.М. Мирошник А.Ю. Савельева О.А. Тарануха Я.В. Добрица А.В. Пахомова 3 Перечень сокращений: КЛ – контактная линза МКЛ – мягкая контактная линза ЖКЛ – жесткая контактная линза D - единица преломляющей силы оптической линзы с фокусным расстоянием 1 м (диоптрия) Dk – показатель кислородопроницаемости материала контактной линзы (отношение объема кислорода, прошедшего через единицу площади КЛ за единицу времени). Dk/t - коэффициент кислородопропускания, способность контактной линзы пропускать кислород в зависимости от толщины линзы в центре (t). РММА – полиметилметакрилат НЕМА – гидроксиметилметакрилат Контактная коррекция – это раздел офтальмологии, занимающийся вопросами разработки и применения контактных линз для коррекции зрения, лечения и диагностики некоторых заболеваний глазного яблока. Контактная линза - это оптическое неимплантируемое устройство, изготовленное из химически инертного материала, имеющее форму «чаши» и непосредственно контактирующее с глазным яблоком. Корригирующая контактная линза – сугубо индивидуальный вид оптической коррекции зрения, подбор и контроль за ношением которой требуют тщательного офтальмологического обследования и диспансерного наблюдения за пациентом. Качество жизни является объектом субъективного восприятия для каждого отдельного человека, но оно во многом зависит от качества зрения и средств, при помощи которых зрение может быть улучшено. Одним из важнейших направлений современной педиатрической офтальмологии является разработка перспективных методов коррекции для сохранения полноценного зрения у детей с аномалиями рефракции. В детском возрасте происходит интенсивное развитие зрительного анализатора, активно развиваются ассоциативные связи в высших отделах ЦНС и формируются зрительные функции. Некорригированные аметропии (особенно высоких степеней) в детском возрасте приводят к дезадаптации зрительного восприятия, что клинически проявляется амблиопией, нарушением бинокулярного зрения, косоглазием. Важным этапом реабилитации ребенка с аномалиями рефракции является ранняя и адекватная коррекция. Назначение контактных линз в раннем детском и даже в подростковом возрасте создает условия для правильного формирования зрительных функций. Нельзя недооценивать роль контактных линз в развитии полноценного бинокулярного зрения и его наивысшей функции – стереоскопического зрения. Контактные линзы создают единую оптическую систему с глазом, устраняя такие недостатки очковой оптики, как эффекты анизейконии, анизофории и анизоаккомодации. Линзы передают реальный размер предмета на сетчатку, не ограничивая периферическое поле зрения и поле взора, а также им не свойственны выраженные аберрации. Немаловажным преимуществом контактной коррекции является также создание условий для более полноценной аккомодации. Вне зависимости от оптической силы контактных линз аккомодация в них равна аккомодации пациента с эмметропией. У подростков контактные линзы являются хорошей альтернативой очкам, обеспечивая необходимую коррекцию зрения и, в то же время, улучшают внешний вид и придают уверенность в себе. Контактные линзы – оптимальный метод коррекции для детей, которые ведут активный образ жизни, занимаются различными подвижными и командными видами спорта (спортивная и художественная гимнастика, скалолазание, теннис). В мировом масштабном исследовании CLIP («Контактные линзы в педиатрической практике», 2004 г.) дети и подростки, которые носили контактные линзы, значительно выше оценили свой внешний вид, спортивные достижения и собственное восприятие по сравнению с группой сверстников, которые носили очки. Тем самым, эта оценка привела к их удовлетворенности своей коррекцией, качеством зрения, а значит и качеством полноценной жизни. Сложность соблюдения инструкций и необходимость ухода за линзами больше всего тревожат родителей и офтальмологов, однако последние данные (CLIP) показывают, что данные опасения не обоснованы. Дети, имеющие мотивацию носить контактные линзы, лучше взрослых справляются с уходом за контактными 5 линзами, они более точно соблюдают режим ношения и замены линз (Лещенко И.А., Лобанова И.В., Рыбакова Е.Г., 2013). Известно, что моторные функции у детей развиты лучше, чем у взрослых, они быстрее обучаются навыкам обращения с контактными линзами. Кроме того, дети успешно чередуют ношение очков и контактных линз. Но от родителей требуется большое адекватное участие, терпение и своевременный контроль. Необходимо найти баланс между многими составляющими: функциональностью, соблюдением рекомендаций, простотой в использовании, эстетикой, социальными факторами, стоимостью, безопасностью и т.д. Новейшие технологии, используемые в производстве контактных линз, могут решить все эти вопросы, независимо от возраста человека. Классификация контактных линз: I. В зависимости от материала изготовления. 1. Жесткие (Hard contact lens). Применяют при кератоконусе, узкой глазной щели, микрокорнеа, односторонней афакии, для коррекции зрения при астигматизме более трех диоптрий. Так как они требуют более точного соответствия внутренней поверхности линзы поверхности роговицы, то изготавливаются индивидуально в специальных лабораториях. ЖКЛ менее восприимчивы для белковых отложений, имеют долгий срок службы, но и более длительную адаптацию. В последнее время с целью изменения формы роговицы для временного уменьшения или временной ликвидации нарушений аномалий рефракции применяются специально сконструированные жесткие контактные линзы Парагон (корнеорефракционная терапия). ЖКЛ подразделяются на: a) газопроницаемые (изготавливаемые, например, из сополимеров силикона). Жесткие газопроницаемые линзы переносятся пациентами гораздо лучше, благодаря тому, что они обеспечивают лучшее снабжение кислородом роговицы. b) газонепроницаемые (производимые из стекла, РММА). Обычно хуже переносятся из-за своей непроницаемости для кислорода и требуют довольно длительной адаптации глаза к линзе. Склеральные газонепроницаемые ЖКЛ применяются для изготовления тонкостенных косметических протезов и диагностических линз для рентгенографических, электрофизиологических и других видов исследований. 2. Мягкие (Soft contact lens). В настоящее время пользователи МКЛ составляют 90% от всех пользователей контактных корригирующих линз. Мягкие контактные линзы, благодаря эластичности и газопроницаемости, как правило, хорошо переносятся. Гидрофильные МКЛ облегают роговицу и поэтому не требуют столь строгого соответствия своих параметров форме роговицы. Это дает возможность выпускать стандартные серии линз, упрощает и ускоряет их подбор. Однако МКЛ, несмотря на их преимущества, оказываются эффективными только при отсутствии значительных изменений формы роговицы, поскольку, в отличие от ЖКЛ, в значительной степени повторяют ее неправильную форму (например, при астигматизме свыше 2,0-3,0 D). Мягкие контактные линзы в силу своей гидрофильности менее прочные, чем ЖКЛ, и нуждаются в специальном уходе. Они легко прорастают бактериями и грибками, на их поверхности откладываются липиды, белковые вещества из слезной жидкости. Поэтому для предотвращения появления отложений приходится использовать дезинфицирующие растворы, ферментные очистители и другие средства очистки. В зависимости от состава МКЛ выделяют: a) Гидрогелевые линзы – это МКЛ I поколения, изготовляемые из гидрогелевых полимеров, хорошо совместимые с тканями глаза, но плохо пропускающие кислород. К роговице его доставляет в растворенном виде вода, содержащаяся в линзе. Соответственно, чем больше в гидрогелевой линзе воды, тем больше кислорода получит роговица. Но вода быстро испаряется, и линза, высыхая, вызывает дискомфорт при ношении. К тому же когда воды в линзе очень много, то она плохо сохраняет форму, с ней тяжело обращаться. Максимальная пропускная способность кислорода современных гидрогелевых линз - Dk/t до 40 условных единиц. Чтобы не возникла хроническая гипоксия, роговице необходимо получать более высокие дозы кислорода, в коэффициентном отношении имеющие значение - 80 и более условных единиц, чего гидрогелевые линзы обеспечить не могут. Эти линзы широко применялись с 70-х годов прошлого 7 века до момента появления линз следующего поколения: силикон-гидрогелевых с 1990 года. Это такие линзы как: 1-Day Acuvue Moist, компании Johnson&Johnson, Dailies AquaComfort Plus и Focus Dailies, компании CIBA Vision, SofLens 38, SofLens 59, SofLens daily disposable, Optima FW, компании Bausch & Lomb США, Zeiss Contact Day one Easy Wear, немецкой компании Zeiss (Wohlk), Clear 1-day, британской компании Clearlab International и многие другие. b) Силикон-гидрогелевые линзы – это МКЛ II и III поколения. Данный тип линз имеют две составляющие: гидрогелевую и силиконовую. Гидрогелевая часть обеспечивает совместимость линзы и тканей глаза (чистые силиконы много жестче гидрогелей, мало смачиваются и плохо переносятся), а силиконовая – снабжает роговицу кислородом, поступающим из атмосферы. Благодаря наличию в материале силиконовой фракции, кислород легче проникает к роговице непосредственно через материал. Dk/t силикон-гидрогелевых контактных линз может достигать 175 единиц (у линз Air Optix Night & Day). Благодаря высокому кислородопропусканию, силикон-гидрогелевые линзы можно безопасно носить в продленном режиме. На сегодняшний день широко используется данный тип линз для коррекции близорукости и дальнозоркости (Acuvue Oasys, 1-Day Acuvue Tru Eye, Air Optix Aqua, Air Optix Night & Day, PureVision 2HD, Biofinity, Contact Day 30 Air и мн.др.), для коррекции астигматизма (Acuvue Oasys for Astigmatism, Air Optix for Astigmatism, Pure Vision Toric, PureVision 2 for Astigmatism и др.), для корекции пресбиопии (Ari Optix Multifocal, PureVision 2 Multifocal и др.) FDA (Федеральная комиссия по медикаментам и пищевым продуктам, США) предложена следующая классификация МКЛ: Группа 1. Неионные низкогидрофильные МКЛ (содержат до 50% воды). Данную группу мягких линз изготавливают из полимеров на основе НЕМА. Благодаря неионной структуре они меньше предрасположены к отложениям. Группа 2. Неионные высокогидрофильные МКЛ (более 50% воды). Материалы для этих МКЛ электрически нейтральны и, следовательно, более стойки к отложениям. Полимеры этой группы обеспечивают высокое влагосодержание и часто используются для МКЛ плановой замены. Группа 3. Ионные низкогидрофильные МКЛ (до 50% воды). Линзы этой группы изготавливают из материалов на основе НЕМА с добавлением метилметакрилата. Примером такого полимера является фемфилкон, 38% влагосодержания. Группа 4. Ионные высокогидрофильные МКЛ (более 50% воды). Полимеры этой группы химически весьма активны, легко вступают в реакцию с различными растворами, в результате чего они могут пожелтеть, испортиться при термической обработке, обесцветиться при контакте с химическими агентами в растворах, на них быстрее образуются липидные и белковые отложения. II. В зависимости от цели назначения. 1. Терапевтические: a) оптические – для коррекции разных видов аномалии рефракции. По дизайну выделяют: - сферические – для коррекции миопии и гиперметропии; - торические – для коррекции астигматизма; - мультифокальные – для коррекции пресбиопии. b) лечебные – для лечения некоторых заболеваний переднего отдела глазного яблока. Используют с целью: - бандажного эффекта – в качестве защиты роговицы, для ускорения ее эпителизации и уменьшения роговичного синдрома; - эффекта резервуара – для пролонгации действия лекарственных веществ (например, антибиотиков, миотиков, кератопротекторов и репарантов) при различных патологиях роговицы (кератопатии, рецидивирующей эрозии, дегенерациях). В таком случае имеет место предварительное насыщение МКЛ лекарственным средством. 2. Косметические. Для коррекции врожденных либо приобретенных дефектов (колобома радужки, помутнения роговицы, аниридия, посттравматические дефекты). Они могут быть: равномерно прокрашенные (например, для скрытия бельма роговицы) либо только с рисунком окрашенной радужки (для маскирования дефектов радужной оболочки). 9 3. Декоративные (цветные: полупрозрачные и непрозрачные, а также карнавальные). Цветные контактные линзы производятся как с оптической силой для у людей с аметропией, так и без оптической силы - только с косметическим эффектом - для людей с хорошим зрением. III. В зависимости от диаметра линзы. 1. Склеральные – 15-21мм. Первоначально все КЛ были жесткими склеральными. В 1949 году им на смену пришли жесткие роговичные. Основная область применения склеральных линз в настоящий момент – коррекция кератоконуса у пациентов, которые плохо переносят ЖКЛ. Создаются для конкретного пациента в индивидуальном порядке. Возможно использование склеральных МКЛ с бандажной целью при патологии переднего отрезка глазного яблока и в диагностических целях. 2. Роговичные – 8,5-11мм - чаще это жесткие КЛ для коррекции кератоконуса. 3. Корнеосклеральные – 12-15мм – чаще это МКЛ, которые в настоящий момент получили большое распространение для коррекции аномалий рефракции. IV. По срокам замены контактных линз. 1. Традиционные (conventional). Максимально допустимый срок ношения МКЛ – 12 месяцев, ЖКЛ – несколько лет. 2. Плановой замены (frequent replacement). Данные линзы заменяются самим пациентом по определенной врачом схеме ношения, при этом существенно упрощается система ухода за ними. Термин ношения – 1-6 месяцев. 3. Частой плановой замены (disposable). Могут быть: двухнедельные, недельные, однодневные. V. По режиму ношения контактных линз 1. Линзы дневного режима ношения (daily wear, DW): рассчитаны на 8-12 часов использования, в них нельзя спать. 2. Линзы гибкого режима ношения (flexible wear, FW) Иногда допускается возможность сна в них. 3. Линзы пролонгированного режима ношения (extended wear, EW) можно носить до 7 суток непрерывно (до 6 ночей). Это мягкие линзы должны быть с очень высокой кислородной проницаемостью. Пролонгированное ношение линз лучше рекомендовать пациентам, имеющим опыт дневного ношения. 4. Линзы непрерывного ношения (continuous wear, CW) допускается не снимать до 30 суток подряд; при сертификации этих линз требуется разрешение FDA на данный режим ношения. VI. По методу производства. 1. Точеные контактные линзы - изготовленные методом точения на токарном станке (lathe cut). Изготовление индивидуальных линз сложных конструкций (детские КЛ (мини), торические с большим цилиндром) данным способом оказывается наиболее эффективным в тех случаях, когда затруднен подбор стандартных МКЛ. Методика точения имеет свои недостатки - сравнительно большая толщина линз, (что в свою очередь уменьшает их относительную кислородопроницаемость) и наличие дефектов на поверхности линзы (что требует тщательного полирования). Это может сказаться на параметрах линзы. К недостаткам можно и отнести неточность воспроизведения, однако метод хорош для торических линз, так как они менее гибкие и хорошо держат оптику. 2. Формованные – изготовленные методом центробежного формования (spin-cast). Центробежное формование производится на специальных установках путем превращения вращающейся массы жидкого мономера в твердый полимер. Линзы, произведенные центробежным формованием, имеют малую толщину (до 0,03 мм), что позволяет улучшить их кислородопроницаемость, они обладают сверхтонким профилем края, что повышает комфортность линзы, имеют асферическую заднюю поверхность, близкую по своим геометрическим параметрам асферической поверхности роговицы. Кроме того, данная технология изготовления МКЛ обеспечивает более гладкую поверхность по сравнению с МКЛ, изготовленными токарным способом, что также улучшает комфортность при ношении 11 линз. Данным методом производят только сферические КЛ, торические не делают. Адаптация к линзам, произведенным данным способом проходит довольно гладко, а из недостатков можно отметить легкую децентрацию, так как они достаточно подвижны и хорошо скользят по поверхности глаза. 3. Литые контактные линзы – изготавливаются методом прессования или литья в горячей форме (cast-mold). Литье в закрытой форме – самый распространенный способ производства МКЛ плановой замены. Сегодня с его помощью изготавливаются не только обычные сферические КЛ, но и линзы сложного дизайна – прогрессивные, мультифокальные. Метод литья заключается в том, что для каждого набора параметров МКЛ изготавливаются соответствующие матрица и пуансон. Линзы отливают в форме, состоящей из двух частей, затем проводится полимеризация УФ-излучением. После чего гидратация, промывка линзы, и готовая КЛ поступает на контроль оптической силы и других параметров линзы. Затем проводят стерилизацию и упаковку в блистеры. Отмечается высокая воспроизводимость линз, изготавливаемых по данной технологии. 4. Комбинированные – при сочетании нескольких видов производства. Например, обратный реверсивный процесс (reversive process): переднюю поверхность делают методом центробежного формирования, а заднюю – точением с последующим полированием (lathe cut), что даёт адекватную центровку и оптимальную посадку. Свое название он получил из-за того, что сначала изготавливается наружная, а затем внутренняя поверхность линзы. Для индивидуального изготовления силикон-гидрогелевых линз существет технология «ИнноЛитье» – это контролируемое компьютерное цифровое литье, в результате чего такие КЛ имеют: литую переднюю поверхность, точенную базовую кривизну и округлый, очень тонкий скос края. Улучшенный биасферический дизайн обеспечивает правильную посадку линзы и высокое качество зрения. Благодаря сочетанию несольких видов производства обеспечивается возможность изготовления сложных форм линз по заданным параметрам. VII. По конструкции поверхностей контактной линзы. В зависимости от формы роговицы применяются осесимметричные линзы с однорадиусной, а также асферичной (двухрадиусной, трехрадиусной, многорадиусной) задней поверхностью. По конструкции передней поверхности линзы: a) монокривизновые сферические; b) лентикулярные (уменьшение толщины в промежуточной зоне КЛ, при высоких положительных и отрицательных рефракциях); c) асферические. 2. По конструкции задней поверхности линзы a) монокривизновые (единый радиус кривизны вдоль всей задней поверхности); b) бикривизновые (два радиуса: один базовый, другой соответствует краю КЛ, заходящему на склеру); c) трикривизовые (один базовый радиус, второй находится в зоне перехода роговичной части КЛ в склеральную, третий соответствует склеральной части); d) мультикривизновые – (многорадиусная КЛ, обычно сложного дизайна); e) асферические (невозможно проследить конкретный радиус кривизны задней поверхности, так как данная КЛ повторяет форму роговицы пациента). 3. Специальные конструкции (например, которые имеют приспособление для стабилизации линзы на глазу в определенном положении - бифокальные и мультифокальные линзы). 1. Таким образом, одну и ту же контактную линзу можно классифицировать по разным параметрам. Например, контактная линза может быть мягкой, силикон-гидрогелевой, корнеосклеральной, сферической, формованной, изготовленной из материала I группы FDA, традиционной по срокам замены и рекомендованной для дневного ношения. 13 МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 1. Афакия. Расстройство зрительного восприятия при афакии обусловлено развитием обскурационной амблиопии в предоперационном периоде и наличием высокой аметропии в послеоперационном. Показано применение КЛ при односторонней афакии, где присоединяется анизейкония, т.е. разная величина ретинальных изображений в обоих глазах, которая сопровождается обычно нарушениями бинокулярного зрения. Выбор метода коррекции афакии у детей раннего возраста проводится строго индивидуально. Несомненным преимуществом контактной коррекции является возможность моделирования рефракционного эффекта. Маленьким детям начинают подбор мягких контактных линз обычно через 714 дней после операции. Анатомические особенности глаза в раннем детском возрасте: маленький диаметр роговицы, малая центральная кривизна, высокая оптическая сила, не позволяют в большинстве случаев использовать серийно выпускаемые мягкие контактные линзы (МКЛ), в таких случаях требуется индивидуальное изготовление. Оптическая сила индивидуальной КЛ рассчитывается на основании данных эхографии, офтальмометрии и рефрактометрии. С.Э. Аветисов с соавторами (1989) для расчета оптической силы МКЛ предлагает формулу: R = 85,8 - 1,87 L-0,67 К, где: R - оптическая сила линзы, необходимая для эмметропизации афакичного глаза для дали, выраженная в диоптриях; L – передне-задняя ось глаза, в мм; К - рефракция роговицы в центральной части в диоптриях. Иногда детям подбирают серийно выпускаемые гидрогелевые высокогидрофильные (40-70% влагосодержанием), с диаметром линзы от 11,0 до 14,0 мм, с рефракцией от 11,0 до 31,0 D, центральным радиусом от 6,4 до 8,0 мм (чаще 7,0-7,3 мм), толщиной в центре от 0,9 до 1,3 мм. Учитывая частое чередование периодов сна и бодрствования у маленьких пациентов, желательно применение МКЛ из силиконгидрогелевых материалов, чтобы не снимать линзы на период сна, не ограничивая доступ кислорода к глазу. На фоне контактной коррекции афакии рекомендуется проводить плеоптическое лечение. По данным литературы, у 20- 50% детей с афакией, корригированных КЛ в ранние сроки (до года), удается добиться остроты зрения 0,4 и выше, а у оперированных впервые 6 месяцев жизни этот процент еще выше. Диспансерное наблюдение за пациентами с афакией осуществляется сначала раз в неделю, затем раз в месяц, в дальнейшем - раз в три месяца с заменой линз, с учетом уменьшения ее оптической силы и увеличения базового радиуса (при необходимости). Большую роль при данном виде коррекции играют родители, так как в их задачи входит надевание и снятие линзы ребенку, наблюдение за состоянием глаз и своевременное обращение к специалисту для изменения параметров линз и проведения плеоптического лечения. 2. Анизометропия. Контактная коррекция зрения при анизометропии является абсолютным показанием, поскольку размер ретинального изображения при коррекции КЛ не изменяется, что не вызывает клинически значимой анизейконии. Это дает возможность хорошей переносимости любой разницы в рефракции. Наличие анизометропии приводит к формированию рефракционной или анизейконической амблиопии. Вне зависимости от вида амблиопии нарушается формирование бинокулярного зрения, что сопровождается появлением косоглазия. Контактная коррекция при анизометропии (особенно миопической) переносится лучше, чем очковая. При этом анизейкония значительно уменьшается. Необходимость подбора контактных линз при анизометропии в более раннем возрасте определяется тем, что миопическая анизометропия нередко сопровождается амблиопией, нуждающейся в плеоптическом лечении, которое тем эффективнее, чем ранее оно начато. При отборе детей для контактной коррекции миопической анизометропии, следует иметь в виду конечную цель повышение остроты зрения амблиопичного глаза и восстановление бинокулярного зрения. Как показали исследования, наиболее эффективной контактная коррекция на фоне плеоптического лечения оказывается у детей в возрасте до четырех лет, когда острота зрения амблиопичного глаза повышалась в 3-5 раз при исходной остроте зрения не ниже 0,20,3. Лечение с применением контактных линз у детей старше десяти лет при наличии амблиопии высокой степени в большинстве случаев оказывается малоэффективным. Диспансерное наблюдение за пациентом при плеоптоортоптотерапии на фоне контактной коррекции зрения 15 осуществляется раз в 1-2 месяца: проверяется состояние глаза, острота зрения, бинокулярные функции, состояние контактных линз по обычной методике. 3. Миопия. На сегодняшний день наиболее распространенным средством оптической коррекции миопии являются очки. В случае миопии слабой и средней степени при очковой коррекции обычно не возникает каких-либо затруднений: при этом, как правило, удается добиться максимальной монокулярной остроты и бинокулярного зрения. Однако при очковой коррекции миопии высокой степени возникают большие сложности, в основном, связанные с тем, что коррекция, обеспечивающая максимальную остроту зрения, нередко плохо переносится пациентами из-за выраженного эффекта искажения и уменьшения размера предметов, а также наличия стойкого призматического эффекта при перемещении взгляда через очковые линзы в стороны и по диагонали. Значительна и роль аберраций оптического аппарата глаза, которые весьма велики при высокой миопии и, как известно, не компенсируются очками. В отличие от очков, контактные линзы, как известно, хорошо переносятся практически при любой степени миопии (до 20,0 D и выше). В оптической системе «контактная линза-глаз» за счет непосредственного прилегания линзы к роговице не отмечается значительных изменений основных оптических параметров по сравнению с оптической системой «очки-глаз», отсутствует «призменный» эффект, т.е. нет индуцированной анизофории. Этим во многом объясняется восстановление бинокулярного зрения, выявление у всех пациентов способности к бифовеальному слиянию и стереозрению. Увеличение монокулярной остроты зрения объясняется компенсацией любых сферических аберраций оптической системы глаза, в том числе и астигматизма, увеличением ретинального изображения по сравнению с минусовым очковым стеклом, что приводит к созданию на сетчатке четких и контрастных ретинальных изображений. Все это создает хорошие условия для повышения зрительной работоспособности. Контактные линзы создают отличные условия для развития зрительного анализатора и формирования полноценных зрительных функций в младшем детском возрасте и обеспечивают профилактику амблиопии (Лещенко И.А., Лобанова И.В., Рыбакова Е.Г., 2013). Для профилактики амблиопии применение контактных линз рекомендуется в более раннем возрасте (Сорокина Р.С. с соавт., 1989). На фоне контактной коррекции при наличии амблиопии проводится плеоптическое лечение. В последнее время все чаще в мире применяются контактные линзы в ортокератологии - методе, основанном на применении газопроницаемых КЛ особой конструкции. В таких случаях подбирают ЖКЛ с так называемой «плоской» посадкой, т.е. с базовым радиусом более плоским, чем необходимо для данной роговицы, тем самым добиваются уплощения роговицы. Механизм воздействия линз этого типа на роговицу, приводящий к изменению оптической системы глаза, до конца не выяснен. Для поддержания эффекта пациент должен ежедневно надевать ортокератологическую линзу на ночь. После прекращения ношения линзы роговица (и соответственно рефракция глаза) возвращается к исходным параметрам. Метод применяют в основном при миопии слабой и средней степени, он имеет достоинства и недостатки и нуждается в дальнейшем изучении. 4. Астигматизм. Смысл оптической коррекции астигматизма состоит в перемещении главных фокальных линий вдоль оптической оси ближе к сетчатке и изменении формы оптического коноида с целью совмещения фокальных линий и фокусировки параллельных лучей в одну точку. Максимально достижимую остроту зрения удается получить с помощью контактных линз, которые автоматически компенсируют корнеальную деформацию. Это позволяет корригировать аберрации оптической системы глаза, что дает возможность создать на сетчатке четкое высококонтрастное изображение и повысить монокулярную остроту зрения. Не возникает проблем, имеющихся при очковой коррекции астигматизма, в виде меридиональной анизейконии, анизофории, анизоаккомодации, приводящих к астенопическим жалобам и непереносимости очков. Количество подборов торических мягких контактных линз в последние годы резко возросло во всем мире и составило одну четвертую часть всех назначений контактных линз дневного ношения для первичных пациентов. Усовершенствование дизайна контактных линз в течение последнего десятилетия сделало их более доступными. Торические мягкие контактные линзы, предназначенные для коррекции астигматизма, нуждаются в методе стабилизации (адекватной фиксации положения осей на глазу). Стабилизация 17 мягких контактных линз достигается различными путями: утолщением мягких контактных линз внизу для придания веса нижней части («призматический балласт»), срезанием нижнего сектора мягкие контактные линзы (метод «усечения нижнего края»), утончением верхней и нижней зон мягкие контактные линзы («динамическая стабилизация») и другими способами. Наибольшее распространение получили торические линзы с дизайном «ускоренной стабилизации», с призматическим балластом и комбинированные варианты. Призматический балласт линз, в основном, применяется в случаях плоской роговицы и плотно закрывающих век. Метод усечения нижнего края – редко применяемый в последнее время способ стабилизации, так как обрезанный край может вызывать дискомфорт и требует особенно тщательной обработки краев. Динамическая стабилизация обеспечивает максимальный комфорт и наименьшую устойчивость к вращению. Линзы с дизайном «ускоренной стабилизации» показали более быструю ориентацию и стабильность, чем линзы с призматическим балластом или двойными тонкими зонами сразу же при надевании и значительных поворотах глаза на большие углы. Показателем правильности посадки торической линзы на глазном яблоке служат специальные ориентационные метки, нанесенные лазерным лучом. Тип, количество и расположение меток определяется компанией производителем данной линзы. Метки на торических линзах позволяют определить угол разворота линзы, а также ось вращения цилиндра. Критериями правильного подбора торической линзы является: полное покрытие роговицы, адекватная подвижность и скольжение линзы, правильное положение ориентационных меток. Необходимо контролировать четкое соблюдение момента смены торической МКЛ, так как срок ношения такого типа линз особенно неблагоприятно сказывается на стабилизации линзы (дегидратация и возможные отложения могут приводить к децентрации линзы). В настоящее время, несмотря на множество дизайнов торических контактных линз, коррекция астигматизма высокой степени с помощью МКЛ затруднительна, так как наибольший цилиндр в мягких серийно выпускаемых контактных линзах равен −2,75 дптр. Однако, ускорение ориентации торической линзы, улучшение ее стабильности, а также обеспечение достаточного транспорта кислорода к роговице при использовании современных силикон-гидрогелевых торических МКЛ, дают уверенность в подборе таких линз для коррекции зрения при астигматизме. 5. Коррекция при нарушениях бинокулярного зрения во многом зависит от вида и степени косоглазия. Устранение косоглазия начинают обычно с оптической коррекции имеющейся аметропии. При наличии, например, сходящегося косоглазия и гиперметропии сила линз должна быть близкой к величине, определенной с помощью объективных методов рефракции. Плюсовые линзы устраняют избыточную аккомодацию, уменьшают конвергенцию и тем самым устраняют так называемый аккомодационный компонент косоглазия. При расходящемся косоглазии, которое чаще сопровождается миопией, наоборот, минусовые линзы способствуют усилению привычного ослабленного тонуса аккомодации и тем самым усиливают конвергенцию и уменьшают угол косоглазия. При гетерофории коррекцию производят в случае ее декомпенсации, т.е. нарушении бинокулярного зрения. При лечении амблиопии также обязательна адекватная коррекция амблиопичного глаза. Дети и подростки нередко стесняются носить очки, снимают их тайком от родителей, в то время как постоянная очковая коррекция является обязательным условием лечения косоглазия и амблиопии. Все преимущества контактной коррекции зрения создают благоприятные условия для плеоптического лечения. При проведении плеоптического лечения детей с различными видами амблиопии в контактных линзах формировались более высокие зрительные функции за более короткий период времени, чем у пациентов, проходящих лечение в очках (Лобанова И.В., 2011). Контактная линза может быть назначена на лучше видящий глаз с целью окклюзии. Как известно, дети младшего школьного возраста, особенно девочки, часто имеют комплексы по поводу своей внешности и не желают носить окклюдор. Предложен эффективный метод окклюзии с помощью косметических контактных линз с закрашенной зрачковой зоной или линз с высокой плюсовой или минусовой рефракцией. Этот метод обеспечивает полное выключение из акта зрения лучше видящего глаза, он эстетичен, так как линза незаметна на глазу. Применяется также метод так называемой пенализации, при котором у пациента создается искусственная анизометропия, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего глаза, ухудшается, а фиксирующим становится амблиопичный глаз. 19 Использование КЛ высокой рефракции на лучше видящем глазу в сочетании с оптимальной контактной коррекцией амблиопичного глаза у детей младшего возраста повысило остроту зрения по сравнению с очками на 0,1-0,15 (Нагорский П.Г., 2007). 6. Кератоконус тяжелое заболевание, характеризующееся прогрессирующей невоспалительной осевой эктазией роговицы, приводящее к значительному снижению зрения. Известно, что наиболее распространенным методом оптической коррекции кератоконуса являются жесткие контактные линзы (Абугова Т.Д., 1999; Чуркина М.Н. 2003). Появление новых материалов на основе силико-накрилата, фторорганических и других полимеров позволило расширить возможности контактной коррекции (Минаев Ю.Л., 2000). Несмотря на достигнутые успехи, подбор контактных линз при этом заболевании остается сложным и трудоемким и не всегда обеспечивает достаточно хорошую переносимость линз, в связи с чем изучение вопроса коррекции кератоконуса жесткими газопроницаемыми контактными линзами остается актуальным. Кератоконус - это билатеральное заболевание, но на одном глазу оно обычно прогрессирует быстрее, поэтому анизометропия становится причиной непереносимости очков из-за разницы в степени увеличения изображений очковыми линзами для двух глаз. Так как подбор очков становится все более затруднительным при ухудшении состояния, приходится полагаться, в основном, на контактные линзы. А.А. Киваев и Т.Д. Абугова (1985) провели исследования по этой проблеме и показали, что при применении контактных линз у пациентов с кератоконусом средняя острота зрения примерно в два раза выше, чем в очках. Исследователи отметили, что в результате у пациентов, корригированных контактными линзами, скорость чтения, зрительная продуктивность и субъективная самооценка зрительного комфорта существенно выше, чем у больных, корригированных очками. 7. Врожденные аномалии развития: аниридия, колобомы радужной оболочки. Одним из врожденных патологических изменений глаз является колобома радужной оболочки или полное ее отсутствие (аниридия). Это редко встречающаяся патология: в среднем один случай на 50-100 тыс. населения. Данная аномалия приводит к затруднениям или полной невозможности диафрагмирования света путем изменения величины зрачка. Наиболее эффективным средством реабилитации детей с колобомой радужной оболочки или аниридией является применение специальных косметических контактных линз с пигментированной периферией и прозрачной центральной частью (искусственный зрачок). Использование этих линз позволяет уменьшить светорассеяние на сетчатке и повысить остроту зрения, снять явления светобоязни. По данным литературы, использование таких косметических МКЛ у новорожденных позволяет сохранить высокую остроту зрения. Можно попытаться использовать как серийно выпускаемые цветные мягкие контактные линзы, так и линзы, индивидуально произведенные и окрашенные специальными красителями. При необходимости такая линза может быть изготовлена с нужной оптической силой. 8. Травмы глазного яблока. Использование контактных линз у пациентов с проникающими ранениями на различных этапах патологического процесса является многоцелевым и расширяет терапевтические возможности офтальмолога Новые силикон-гидрогелевые материалы отвечают медикобиологическим требованиям и могут успешно применяться в клинической практике с целью повышения эффективности лечения сложных проникающих ранений роговицы. Неправильный астигматизм, возникающий как следствие проникающего ранения роговицы, осложняет процесс реабилитации, так как плохо поддается коррекции и приводит к снижению остроты зрения. Формирование астигматизма, прежде всего, связано с неполноценным восстановлением формы роговицы из-за неравномерного натяжения наложенных швов, проминирования отдельных зон рубца, плохой адаптации краев раны, что особенно часто возникает при сложных проникающих ранениях глазного яблока с дефицитом ткани роговицы. Такие клинические проявления травмы роговицы, как гиперплазия эпителия в зоне рубца, инфильтрация краев раны, отек стромы роговицы, а также травматические кератиты с изъязвлением поверхности, приводят к резким изменениям биомеханических свойств роговицы. Под действием разнообразных физических и биологических факторов формируется новый искаженный рельеф поверхности, с большим количеством разнообразных аберраций, что в дальнейшем затрудняет коррекцию аметропий и приводит к развитию амблиопии и косоглазия. Попытки воздействовать на процесс восстановления формы роговицы, 21 минимизировать количество искажений, препятствовать формированию аберраций различного порядка привели к применению лечебной контактной линзы. Контактная линза является уникальным изделием, способным влиять на различные звенья патологического процесса. Последние достижения мировых производителей, использование новых технологий и материалов сделали их практически идеальным биологическим покрытием, одновременно корригирующим аметропии. В раннем послеоперационном периоде после хирургической обработки проникающего ранения, для придания роговице необходимой формы с сохранением эффекта снижения степени посттравматического астигматизма, на роговицу надевают контактную линзу с заданными характеристиками. Однако, наличие корнеального синдрома, эпителиопатии, болевого синдрома, буллезной кератопатии, сопровождающих проникающие ранения, требуют от материала линзы сочетания различных свойств. Необходимый и достаточный для формообразования модуль упругости должен сочетаться с максимально возможной гидрофильностью и смачиваемостью материала линзы, высоким коэффициентом пропускания кислорода и устойчивостью к дегидратации и отложениям на поверхности линзы. Заданным характеристикам в последнее время отвечают материалы силикон-гидрогелевых линзы III поколения со сниженным удельным весом силикона за счет растяжения молекулы (макромера) при сохранении высокого значения показателя DK/t. Особое значение имеет возможность материала формировать водородные связи и удерживать большое количество молекул воды, а также снижение модуля упругости. В последних исследованиях Павловой Т.В. и др. (2012) было показано, что у всех маленьких пациентов в послеоперационном периоде, носивших силикон-гидрогелевые контактные линзы, отмечалось значительное уменьшение признаков корнеального синдрома уже к концу первого дня и полное купирование – к третьему дню. Болевой синдром исчезал с момента надевания контактной линзы, что очень важно для повышения качества жизни больного ребенка. Эпителизация роговицы в группе детей, носивших силикон-гидрогелевые контактные линзы, наступала к 4-8 дню в зависимости от степени повреждения эпителия. Сроки купирования стромального отека составили в среднем 3 дня. Исследователи отмечают, что контакт травмированной роговицы с гладкой внутренней поверхностью линзы способствует более быстрой эпителизации, а достаточное влагосодержание позволяет использовать линзу как лекарственное депо, исключая механическое действие инстилляций на эпителий роговицы, что подтверждает отсутствие вторичной эпителиопатии на фоне длительных инстилляций у пациентов с контактными линзами. Отмечена также способность контактных линз регулировать обмен жидкости в роговице, купировать отек стромы. Силиконгидрогелевые контактные линзы имеют повышенный модуль упругости, благодаря чему оказывают биомеханическое «формообразующее» действие на роговицу в период заживления, снижая степень неправильного астигматизма, что значительно облегчает коррекцию аметропий. ПРОТИВОПОКАЗАННЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ Абсолютные противопоказания: 1. Психические заболевания, в том числе психологическая неустойчивость; эпилепсия. 2. Новообразования эпибульбарной и пальпебральной локализации до проведения хирургического лечения. 3. Острые воспалительные заболевания глазного яблока и придаточного аппарата. 4. Врожденные аномалии развития глазного яблока, синдромальная патология. 5. Пониженная чувствительность роговицы (Herpes в анамнезе, вирусные кератопатии), паннус. 6. Синдром «сухого глаза». 7. Острые инфекционно-воспалительные заболевания с температурной реакцией до периода выздоровления. 8. Ревмопатология. 9. Анатомические дефекты века (лагофтальм, птоз и др.). 10. Сахарный диабет и другие заболевания, для которых характерна капилляропатия. 11. Нарушение состава слезной жидкости. Относительные противопоказания: 23 1. Недостаточная положительная мотивация к ношению МКЛ. Бытовая нечистоплотность. 2. Эндокринная офтальмопатия. 3. Кахексия, авитаминоз. 4. Единственно видящий глаз. 5. Аллергические заболевания. 6. Глаукома. 7. Обострение хронического блефарита, нарушение эвакуации секрета мейбомиевых желез, дакриоцистит, непроходимость слезо-носовых путей. 8. Посттравматические изменения тканей переднего отрезка до хирургического лечения. 9. Фолликулярные конъюнктивиты, если после лечения прошло меньше, чем полгода. 10. Несоблюдение инструкций по пользованию КЛ, несоблюдение гигиенических требований при ношении КЛ. Глубоко посаженные глаза и свободные веки, также как и низко расположенные верхние веки и узкая глазная щель рассматриваются как потенциальные ограничения. ПОДБОР КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ Алгоритм обследования для подбора контактных линз детям включает в себя следующие этапы: 1. Жалобы, сбор анамнеза. 2. Визометрия. Субъективное и объективное исследование рефракции для выбора оптической силы контактной линзы. Для определения остроты зрения служат всевозможные детские таблицы, таблицы с оптотипами Ландольта. Для лучшего узнавания предварительно ребенку показывают картинки на близком расстоянии. Если используют проектор знаков, то ребенка подводят к изображениям и знакомят с оптотипами. Затем проверяют остроту зрения при обоих открытых глазах с расстояния 5 м, а потом, закрывая поочередно то один, то другой глаз заслонкой, исследуют зрение каждого глаза. При оценке остроты зрения необходимо помнить о возрастной динамике центрального зрения. Остроту зрения каждого глаза определяют без коррекции и с коррекцией. При этом следует учесть, что последняя является величиной, стабильно характеризующей зрительные функции, а острота зрения без коррекции - величина непостоянная, зависящая от общего состояния ребенка, условий обследования. При определении объективной рефракции проводят медикаментозную циклоплегию, поэтому следующие этапы обследования и подбор контактных линз проводятся при повторном визите. После объективного исследования рефракции и субъективного подбора очковой линзы нужной оптической силы, необходимо провести дуохромный тест. Дуохромный тест основан на хроматической аберрации в глазу, заключающейся в том, что лучи с более короткой длиной волны (сине-зеленые) преломляются сильнее, чем с более длинной (красные) и, следовательно, миопический глаз лучше видит в красном свете, а гиперметропический - в зеленом. Пациенту демонстрируют табло, на котором одна половина имеет зеленый цвет, а другая красный. На обеих половинах симметрично расположены черные оптотипы, размеры которых варьируют по обычной шкале. Испытуемый с подобранной линзой должен указать, на каком фоне буквы или кольца Ландольта кажутся четче. Если на красном, то установка глаз миопическая и следует усилить минусовую линзу или ослабить плюсовую, если оптотипы кажутся более четкими на зеленом фоне - установка глаза гиперметропическая и следует ослабить минусовую или усилить плюсовую линзу. Если оптотипы кажутся одинаково четкими на обеих половинах теста, то выбранная очковая линза укажет на рефракцию исследуемого глаза. Следует учесть, что при определении астигматизма путем исследования остроты зрения возникают затруднения вследствие неодинакового распознавания различно ориентированных элементов букв и оптотипов. Поэтому для диагностики астигматизма часто применяют «технику затуманивания» и различные так называемые астигматические фигуры. Например, «лучистая фигура» представляет собой круглое табло диаметром примерно 20 см, на котором в виде циферблата нанесены толстые черные лучи. Метод основан на неравномерном видении астигматическим глазом линий различной ориентации. Если с расстояния 5 м испытуемый видит все лучи одинаково четкими, либо одинаково размытыми, то астигматизма нет. При наличии астигматизма два противолежащих луча или сектора становятся более четкими. Приставление сфер различного вида позволяет 25 выявить положение главных сечений астигматизма. Из субъективных методов определения положения главных сечений и степени астигматизма наиболее распространен метод скрещенных цилиндров (бицилиндров). Это линза, состоящая из двух цилиндров противоположного знака (обычно±0,5D), расположенных взаимно перпендикулярно и под углом 45° по отношению к рукоятке. Вначале проводят так называемую осевую пробу для уточнения оси корригирующего цилиндра. Для этого перед пробной оправой с комбинацией сфер и цилиндров, корригирующих астигматизм, помещают бицилиндр так, чтобы ось корригирующего цилиндра совпала с его рукояткой. При этом вначале одноименная с коррекцией ось бицилиндра находится слева, а затем (поворотом рукоятки скрещенного цилиндра) - справа от оси корригирующего цилиндра. Испытуемый сравнивает, в каком положении он лучше различает оптотипы. При наличии разницы ось корригирующего цилиндра поворачивают в направлении к одноименной оси скрещенного цилиндра в положение лучшего зрения. Затем повторяют пробу, пока оба положения бицилиндра не будут ухудшать зрения. После этого проводят так называемую силовую пробу для определения силы корригирующего цилиндра. Перед глазом в пробной оправе устанавливают определенную с помощью объективных методов комбинацию сферических и цилиндрических стекол, корригирующих астигматизм. Затем перед оправой помещают бицилиндр в двух положениях поочередно: ось корригирующего цилиндра совпадает с одноименной осью, и ось корригирующего цилиндра совпадает с разноименной осью бицилиндра (например, вначале плюс с плюсом, а затем плюс с минусом). Это осуществляется путем поворота рукоятки скрещенного цилиндра, которая ставится при этой пробе под углом 45° к оси корригирующего цилиндра. При наблюдении таблицы для определения остроты зрения пациент отмечает, когда он видит лучше - при совпадении одноименных или разноименных осей. В первом случае цилиндр в оправе усиливают, во втором ослабляют на 0,5-0,25 D. Затем вновь повторяют силовую пробу до тех пор, пока при обоих положениях бицилиндра зрение не будет ухудшаться. Следует учитывать особенности обследования клинической рефракции у детей, у которых нередко наблюдаются аккомодационные нарушения (особенно при миопии и астигматизме) и для выявления истинной клинической рефракции обычно проводится медикаментозная циклоплегия. Важной характеристикой зрительной работоспособности является острота зрения вблизи, которая определяется с расстояния 33-35 см по буквенным или цифровым оптотипам таблицы для близи или по известным для детей картинкам с силуэтами узнаваемых предметов и животных. Критической считается острота зрения для близи 0,4. 3. Оценка состояния бинокулярного зрения и фузионных резервов. Исследование начинают обычно с так называемого «теста прикрывания» («тест перекрытия»). Врач садится напротив ребенка и просит его смотреть на какой-либо отдаленный предмет, при этом поочередно закрывая правый и левый глаз исследуемого. Если в момент открытия глаза движений глазных яблок не происходит, имеется ортофория. Если движение глазных яблок есть - имеется косоглазие. В случае сходящегося косоглазия при открывании глаза он движется кнаружи, а при расходящемся - кнутри. Для дифференцирования явного и скрытого косоглазия прикрывают и открывают сначала один, потом другой глаз. В случае явного косоглазия при открывании ведущего (не косящего) глаза оба глаза совершают быстрое движение в одну сторону, а при открывании другого (косящего) глаза они остаются неподвижными. При гетерофории при открывании каждого глаза происходит медленное движение только этого глазного яблока. Наличие или отсутствие бинокулярного зрения исследуют с помощью так называемого «четырехточечного теста» Уорса, в комбинации Фридмана-Белостоцкого. Возможны три варианта исследования: при бинокулярном зрении пациент видит 4 кружка, при одновременном зрении – 5 кружков, при монокулярном зрении - только 2 кружка (красных) или 3 кружка (зеленых). Исследования проводятся с расстояния 5 м и вблизи (0,3-0,5 м). Фузионную способность, т.е. способность слияния изображений обычно исследуют с помощью синоптофора. Обязательным является проведение теста на подвижность глазных яблок. 4. Биомикроскопия с помощью щелевой лампы с целью исключить патологию переднего отрезка глазного яблока, которая служит противопоказанием для подбора контактной коррекции. При ношении контактных линз очень важно изучить исходное состояние переднего отрезка глазного яблока. Это 27 позволит в последующем определять неблагоприятные изменения физиологического состояния глаз и контролировать результаты последующих действий (Wolffsohn and Peterson, 2006). Использование субъективных шкал оценки может позволить точно зафиксировать состояние переднего отрезка глаза до подбора КЛ и при их ношении (например, оценочные таблицы E.Nathan). Состояние век имеет большое значение при подборе линз. В основном оно определяется мышечным тонусом век, который может быть исследован только путем пальпации и классифицируется на основании субъективных ощущений врача. Различают так называемые «жесткие» и «мягкие» веки. Наибольшие трудности при подборе контактных линз связаны с «жесткими» веками – пациенты нередко жалуются при пользовании линзами на жжение в глазах, слезотечение; нередко наблюдается усиленная продукция слезной влаги с повышенным содержанием протеинов, что способствует появлению отека роговицы при ношении линз за счет увеличения осмотического давления слезы. При «мягких» веках может наблюдаться их неплотное прилегание к глазному яблоку, что приводит к нарушению отведения слезы и вызывает слезотечение. Рекомендуется проводить биомикроскопию краев век. При этом можно обнаружить чешуйки и корочки, характерные для блефарита. Обследование выводных протоков мейбомиевых желез позволяет выявить их дисфункцию в виде закупорки или стеноза протоков. Очень важно тщательное биомикроскопическое исследование роговой оболочки. Роговица покрыта слезной пленкой, которая появляется при каждом моргании. Затем происходит разрыв пленки и образование постепенно увеличивающегося сухого пятна, определенные размеры которого являются стимулом для моргания. Время разрыва слезной пленки важный показатель для оценки функционального состояния слезных органов, связанный с составом слезы и ее продуцированием, зависящий от возраста, индивидуальных особенностей пациента. Проба проводится следующим образом: инстиллируют 0,1% раствор флюоресцеина, который, растворяясь в слезе, равномерно распределяется по поверхности роговицы. Пациента просят не моргать и под контролем щелевой лампы с сине-зеленым светофильтром с помощью секундомера определяют интервал между моментом моргания и моментом разрыва слезной пленки (появление «черного пятна»). Если в норме время разрыва слезной пленки у взрослых составляет 21 секунду, то у детей оно уменьшается до 11 секунд. Если менее 10 секунд, что связано с недостаточностью слезопродукции или изменением химического состава слезы (вследствие ненормальной продукции муцина бокаловидными клетками конъюнктивы), пациенты нередко хуже переносят контактные линзы. При показателе менее 5 секунд назначение контактных линз противопоказано. Оценивается также характер мигательных движений глаз. В норме отмечается 15-18 морганий в минуту. Редкое моргание может приводить к высыханию поверхности глазного яблока. Частые мигательные движения могут указывать на образование «сухих» пятен на роговице и конъюнктиве, что характерно для синдрома «сухих глаз»; может отмечаться «частичное» моргание, когда нижняя половина глазного яблока закрывается не полностью. Сравнительно редко встречается трепетание век вместо моргания. Далее измеряют ряд параметров: размер глазной щели, диаметр зрачка с помощью обычной линейки или с использованием кератометра Вессели, линейки Гифера. При необходимости с помощью экзофтальмометра выявляют степень выстояния глазных яблок. Впоследствии проводят тонометрию и офтальмоскопию - для выявления неоптических патологических причин низкого зрения. 5. При диагностике состояния слезных органов исследуют слезопродукцию и проходимость слезных путей. Наиболее распространенным тестом для определения состояния слезных желез является проба Ширмера. Для этой цели применяют фильтровальную или специальную бумагу длиной 5 см, шириной 0,5 см, один конец которой помещают в нижний конъюнктивальный свод на 5 минут при закрытых глазах и оценивают величину полоски, смоченной слезой, от места перегиба. В норме за указанное время полоска смачивается на 15 мм и более. Удовлетворительным считается пропитывание ее от перегиба не менее чем на 5 мм. Смачивание менее 3 мм свидетельствует о значительной гипофункции слезной железы, при которой жесткие контактные линзы назначать не рекомендуется. Проходимость слезы через слезные пути (канальцы, слезный мешок, слезо-носовой канал) оценивается вначале визуально путем определения слезостояния в 29 конъюнктивальной полости - значительное слезостояние или слезотечение заставляют думать о наличии препятствия для оттока слезы в нос. Для оценки состояния слезного мешка применяют простейший прием - надавливают на область мешка. При этом наличие отделяемого из нижних точек свидетельствует о воспалительном процессе. Для более точной диагностики состояния слезоотводящих путей применяют различные тесты. Наиболее простым является так называемый колларголовый тест: в конъюнктивальный мешок инстиллируют 2% раствор колларгола и наблюдают. Если после нескольких энергичных морганий пациента колларгол через 1-2 минуты исчезает из конъюнктивального мешка, проба считается положительной. При отрицательной пробе колларгол надолго задерживается в конъюнктивальной полости, что свидетельствует о нарушении функций слезных канальцев. Затем продолжают пробу, наблюдая за прохождением колларгола в нос. Для этого обычно вставляют ватную турунду в нос и отмечают время ее окрашивания. Появление колларгола в носу через 3-6 минут говорит о нормальной проходимости слезо-носового канала, если колларгол появляется в носовой полости через 7-10 минут проба слабая, после 10 минут - очень слабая. Для окончательного суждения о проходимости слезных путей проводят их промывание с помощью шприца со специально затупленной иглой, зондирование, рентгенографию с контрастными веществами. 6. Измерение параметров роговицы. Наиболее распространенным прибором, применяемым для этой цели, является офтальмометр. Он предназначен для определения радиуса кривизны и рефракции передней поверхности роговицы, степени и вида роговичного астигматизма, а также направлений его главных сечений. По результатам офтальмометрии определяют радиус кривизны роговицы в главных меридианах и в зависимости от степени астигматизма решают вопрос о типе линзы - осесимметричный или торический. Известно, что при разности радиусов роговицы в главных меридианах менее 0,350,4 мм возможен подбор осесимметричной линзы. Желательно также определить степень асферичности, асимметрию, торичность в центре и на периферии, что позволяет оценить, относится ли данная роговица к «регулярным» или «нерегулярным». Чувствительность роговицы имеет большое значение для переносимости контактных линз. Простейшим способом определения корнеальной чувствительности является прикосновение тонкого ватного жгутика к роговице. Но этот метод позволяет лишь определить весьма грубо степень чувствительности роговицы. В настоящее время применяются различные типы электронных сенситометров. С помощью указанных приборов было установлено, что роговица является наиболее чувствительной частью человеческого тела. Наибольшая ее чувствительность отмечается в центре (0,2 г/мм²), на лимбе чувствительность составляет 0,35 г/мм²), на конъюнктиве - 70-200 г/ мм². Установлено также, что с возрастом чувствительность роговицы уменьшается. Уменьшается этот показатель и при ношении контактных линз. Так, при применении ЖКЛ чувствительность уменьшается уже через два часа ношения. Но после прекращения ношения линз корнеальная чувствительность довольно быстро нормализуется. Исследование толщины роговицы производится двумя основными методами: оптическим и ультразвуковым. В настоящее время распространение получили более точные ультразвуковые пахиметры, интерферометры, лазерные сканеры. Отек роговицы измеряется с помощью пахиметров при надетой на глаз линзе. Некоторые типы МКЛ при длительном ношении после ночного сна вызывают увеличение толщины роговицы на 9-12%, в то время как корнеальная толщина после сна даже без линз может увеличиться на 4%. 7. После обычного офтальмологического обследования пациента приступают к выбору формы линзы и ее оптической силы. В случае, когда роговица является «регулярной», с помощью пробного набора начинают подбор линзы. Для этого на глаз под местной анестезией надевается пробная линза из набора, оптическая сила, базовый радиус, асферичность, общий диаметр и диаметр оптической зоны которой наиболее близко соответствуют параметрам корригируемого глаза. Размеры и параметры глаза ребенка в возрасте 5-7 лет уже приближаются к размерам взрослого человека, поэтому детям с этого возраста можно подбирать серийно выпускаемые мягкие контактные линзы (Лещенко И.А., Лобанова И.В., Рыбакова Е.Г., 2013). В качестве линзы первого выбора детям и подросткам лучше назначать контактные линзы ежедневной замены. В настоящее время доступны как сферические линзы ежедневной замены, так 31 и торические для пациентов с астигматизмом. Среди линз ежедневной замены для юных пациентов наиболее подходят силикон-гидрогелевые линзы, так как этот тип линз обеспечивает на 98-99% потребность роговицы в кислороде. При невозможности назначения однодневных линз, например, из-за отсутствия необходимых параметров, линзами второго выбора являются силикон-гидрогелевые линзы 2 недельной замены. В любом случае, врачу-офтальмоконтактологу необходимо объяснить как родителям, так и ребенку, что чем короче срок замены контактных линз, тем более безопасными и комфортными являются эти линзы. В последующем, оценивают положение линзы на глазу, ее подвижность, распределение флюоресцеина в подлинзовом пространстве. Критерии оценки посадки контактных линз у детей и взрослых идентичны. При отсутствии данных об асферичности роговицы подбор линз начинают с надевания на глаз линзы из пробного набора со второй степенью асферичности, которая встречается чаще; рефракцию выбранной контактной линзы уточняют с помощью набора пробных очковых стекол. Если линза соответствует всем показателям, ее оставляют для пробного ношения на 30 минут. За это время прекращается действие местной анестезии, уменьшается лакримация, возникающая при надевании линзы, происходит психологическая адаптация пациента к линзе. Если линза выбрана правильно, то при повторном осмотре через 30 минут отсутствуют жалобы, не выявляются существенные изменения в подвижности линзы, ее центрации и флюоресцентной картине и не меняется поведение ребенка. При окончательном подборе КЛ уточняют монокулярную рефракцию путем подбора дополнительной сферической очковой линзы, дающей наивысшую остроту зрения, и определяют бинокулярную переносимость контактных линз, так как иногда, например, при афакии или значительной анизометропии из-за остаточной анизейконии приходится уменьшать оптическую силу линз. Если в процессе подбора появится прокрашивание роговицы, повторный подбор КЛ рекомендуется производить после полной эпителизации роговицы (т.е. исчезновения прокрашивания). При необходимости назначают дезинфицирующие и кератопластические средства. При выборе того или иного типа линзы предпочтение отдается той линзе, которая обеспечивает лучшую переносимость и больше соответствует анатомическим особенностям глаза. Выбранная мягкая линза промывается физиологическим раствором от консерванта, надевается на глаз и оценивается ее соответствие форме роговицы, центрация и подвижность. При правильном положении линза располагается на роговице центрально. Иногда наблюдаются индивидуальные особенности центрации линзы (небольшое смещение вниз или вверх). Следует учесть, что линзы, изготовленные методом центробежного формования, могут иметь тенденцию к децентрации. Если при этом сохраняется подвижность линзы, не изменяется острота зрения и пациент не жалуется на дискомфорт, положение линзы на глазу может быть признано удовлетворительным. В норме амплитуда движения линзы не должна превышать 1,0-2,0 мм, а тонких линз 0,5-1,0 мм, минимальная подвижность - не менее 0,5 мм (в каждую сторону). Наиболее информативным методом определения положения линзы на глазу является флюоресцеиновый тест. Осмотр производится с помощью щелевой лампы (с синим фильтром). При нормальном положении линзы на глазу флюоресцеин равномерно распределяется по всему подлинзовому пространству. Заполнение красителем подлинзового пространства преимущественно на периферии свидетельствует о «плоской» посадке линзы, в центре - о «крутой». При невозможности применения флюоресцеинового теста толщина слезного зазора в различных зонах может быть оценена при биомикроскопии с применением метода прямого фокального освещения и щелевого среза линзы и роговицы. 8. Наблюдение за адаптацией глаза к мягкой контактной линзе проводится следующим образом: ориентировочно оценивается положение линзы и ее подвижность непосредственно после надевания линзы на глаз. Через 30 минут, когда уменьшается слезотечение и больной привыкает к линзе, вновь определяется положение линзы на глазу, ее подвижность, острота зрения. Затем оценивают подвижность линзы при взгляде вверх, вниз, по диагональным направлениям и при конвергенции. При взгляде вверх нижний край линзы обычно слегка сдвигается вниз по склере. При взгляде вниз нижнее веко смещает линзу вверх примерно на 2-3 мм. Меньшая подвижность линзы свидетельствует обычно о «крутой посадке» или слабом тонусе век. Большая подвижность свидетельствует о «плоской посадке» линзы. 33 Оценить правильность положения линзы можно с помощью так называемого «теста смещения». Раздвигают веки и пальцем смещают линзу по роговице на 1/3-1/2 ее диаметра. При хорошей посадке линза обычно медленно возвращается в центральное положение. При «плоской» посадке отмечается низкое или же высокое положение линзы, когда лимб не по всей окружности покрывается линзой. После смещения линза остается децентрированной или очень медленно возвращается в центральное положение. В случае «крутой» посадки линза плохо сдвигается и быстро возвращается в центральное положение, могут наблюдаться пузырьки воздуха в подлинзовом пространстве, покраснение глаз, снижение остроты зрения после моргания. 9. Инструктаж родителей по уходу за контактными линзами, режимом их ношения, замены, а также обучение манипуляциям с линзами самого ребенка. Особо стоит подчеркнуть, что КЛ – предмет сугубо личный, подобранный индивидуально и не следует передавать его другому лицу, а также четко соблюдать правила гигиенических процедур, перед тем как касаться линз. Дети и подростки способны хорошо проводить манипуляции со своими контактыми линзами, так 99% опрошенных в исследовании CLIP, выразили уверенность в своей способности самостоятельно ухаживать за линзами, а 90% из них знали, что линзы необходимо очищать. Однако, при каждом последующем визите необходимо постоянно повторять им основные правила ухода и ношения контактных линз. Конечно, важен контроль со стороны родителей, особенно по соблюдению ежедневной гигиены, своевременной замены контактных линз на новую пару и необходимости наличия запасных линз в достаточном количестве. Основной задачей динамического наблюдения офтальмоконтактолога за пациентами, носящими КЛ, является профилактика развития осложнений. В процессе использования контактных линз происходит их загрязнение. На линзах скапливается пыль и микроорганизмы, попадающие из внешней среды. Также на поверхности линз откладываются белки и жиры, содержащиеся в слезе, которые пропитывают пористую структуру линз, что приводит к значительному ухудшению переносимости линз, снижению качества зрения, раздражению и покраснению глаз. КЛ необходимо тщательно очищать и дезинфицировать при помощи специальных средств, которые выполняют следующие функции: - хранение и увлажнение контактных линз; - очистка от поверхностных загрязнений; - дезинфекция; - удаление отложений. Существует ряд специальных методов очистки: • десорбция органических отложений с применением поверхностно-активных веществ; • биохимический метод расщепления органических отложений с помощью ферментов; • химический метод расщепления с помощью окислителей. ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НОШЕНИЕМ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ Под осложнением, связанным с ношением КЛ, понимают любой нежелательный эффект, индуцированный следующими основными причинами: - нарушением пациентом режима ношения линз; - несоблюдением правил хранения и обработки линз, правил гигиены; - повреждением линз или образованием на них отложений; - токсическим действием дезинфицирующих и очищающих растворов; - несвоевременным обращением за медпомощью. Классификация осложнений. По этиологическому фактору осложнения контактной коррекции зрения подразделяются на механические (деформация поверхности, эпителиальные повреждения роговицы и конъюнктивы), гипоксические (отек роговицы, васкуляризация роговицы), токсико-аллергические (папиллярный конъюнктивит), воспалительные и инфекционные (стерильный инфильтрат роговицы, микробные кератиты). Механические осложнения (деформации поверхности, эпителиальные повреждения роговицы и конъюнктивы) возникают при неправильном подборе контактных линз, скоплении под линзой пузырьков воздуха или попадании под 35 линзу инородного тела, а также при использовании поврежденной или загрязненной контактной линзы. Гипоксические осложнения клинически проявляются симптомами отека и васкуляризации роговицы, лимбальной гиперемией и возникают при неадекватном подборе контактной линзы или использовании линз с недостаточной газопроницаемостью. Токсико-аллергические осложнения (гипертрофический папиллярный конъюнктивит, эпителиопатия роговицы) являются следствием реакции глаза на средства ухода за линзами, отложения на поверхности контактных линз, в редких случаях - на материал линзы. Воспалительные и инфекционные поражения глаз (стерильные инфильтраты, микробные конъюнктивиты и кератиты) относятся к числу наиболее серьезных осложнений, возникающих при ношении контактных линз. Риск развития инфекционного процесса повышается при нарушении режима ношения и рекомендаций по уходу за контактными линзами, несоблюдении правил гигиены и наличии хронических заболеваний глаз. Степень выраженности изменений переднего отрезка глаза при ношении контактных линз зависит от типа контактной линзы, адекватности ее подбора, а также индивидуальных особенностей глаза. Факторы, влияющие на переносимость контактных линз и повышающие риск развития осложнений, разделены на следующие группы: • заболевания глаз: эпителиальные дефекты, эрозия, дистрофии роговицы, состояние после травм и операций на роговице, хронические заболевания век и конъюнктивы, снижение или нарушение слезопродукции; • общие заболевания организма (диабет, авитаминоз) и прием лекарственных препаратов, побочными эффектами которых являются появление отложений на линзах, снижение слезопродукции, ухудшение переносимости контактных линз; • низкий уровень гигиены, неблагоприятные условия быта и производства (загрязненность атмосферы, аллергены), а также особенности климата. Риск бактериального и грибкового инфицирования при ношении линз увеличивается в тропическом климате и при нахождении в сырых помещениях с наличием плесени; • особенности контактной коррекции (низкая газопроницаемость линзы, неправильный подбор, невысокое качество или повреждение контактной линзы); • длительность ношения и срок замены контактной линзы. При ношении контактные линзы подвергаются загрязнению продуктами слезы и окружающей среды, образующими отложения на поверхности линзы. Количество этих отложений в значительной степени зависит от длительности ношения и срока замены линзы. Отложения на поверхности линзы ухудшают оптические свойства, снижают кислородопроницаемость линзы, способствуют прикреплению и размножению микроорганизмов на линзе, что приводит к возникновению осложнений контактной коррекции зрения; • средства по уходу за контактными линзами (токсикоаллергическое действие компонентов растворов, нарушение рекомендаций по уходу за линзами). Для профилактики осложнений необходима регулярная диспансеризация пациентов, применяющих линзы, и проведение мероприятий, обеспечивающих своевременное устранение возможных осложнений при самых ранних их проявлениях, например, изменение диаметра, базового радиуса линз, изменение типа линз, применение торических линз вместо сферических, смена очищающих и дезинфицирующих растворов, уменьшение времени ношения линз и т.д. Следует указать, что применение МКЛ плановой замены, а особенно однодневных линз, снижает риск осложнений. Профилактика осложнений контактной коррекции зрения: • квалифицированный подбор КЛ; • выбор оптимальной КЛ. Предпочтение следует отдавать КЛ коротких сроков замены, в первую очередь одноразовым КЛ; • применение современных КЛ с высокой газопроницаемостью, из материалов, повышающих комфорт при ношении даже в неблагоприятных условиях окружающей среды; • диагностика и лечение хронических заболеваний глаз; • соблюдение режима ношения и правильный уход за КЛ. Прогресс в области разработки новых типов МКЛ обуславливает значительное уменьшение количества осложнений, связанных с их использованием. Высокое качество от ведущих производителей также существенно упрощает подбор 37 линз и снижает неблагоприятные эффекты при первичной адаптации к КЛ. Мировое масштабное исследование CLIP («Контактные линзы в педиатрической практике», 2004) показало полное отсутствие инфекционных и аллергических осложнений у детей и подростков-пользователей МКЛ при соблюдении правил личной гигиены. В ходе исследования CLAY («Контактные линзы и молодежь», 2009), в котором приняло участие 3549 носителей МКЛ от 8 до 33 лет, показано, что в самой младшей возрастной группе среди всех осложнений наиболее часто были механические повреждения роговицы (эрозии, абразии). В этой же группе отмечался низкий процент инфильтратов роговицы и инфекционных кератитов, что связано с более частым ношением детьми и подростками линз ежедневной замены и более частого посещения своего специалиста. В ходе масштабного исследования ACHIEVE («Инициатива охраны зрения подростков и детей, направленная на расширение возможностей зрения», 2009) оценивалась перспектива долгосрочного ношения контактных линз и их влияние на здоровье глаз у пациентов, которым линзы были подобраны в детском возрасте. Согласно установленным критериям исследуемые носили МКЛ более 10 лет. По окончанию исследования был сделан вывод о том, что раннее назначение детям контактных линз до 12-летнего возраста не оказывало негативного влияния на остроту зрения, параметры и состояние эндотелия роговицы. Однако все эти положительные моменты не должны притуплять бдительность врача, практикующего в области подбора контактных линз. Многочисленные исследования последних лет показали, что синдром «сухого глаза» в детской практике встречается крайне редко. Обычно это патология старшей возрастной группы, а дети и подростки имеют слезную пленку со сбалансированным составом (Лещенко И.А., Лобанова И.В., Рыбакова Е.Г., 2013). В случаях назначения ношения контактных линз в пролонгированном режиме, например, детям младше 5 лет (дневной сон), для скорейшего восстановления слезной пленки рекомендуется закапать увлажняющие капли сразу же после пробуждения. Касательно других факторов, негативно влияющих на увлажнение глаза и линзы, таких как длительное пребывание за монитором, снижающее частоту моргательных движений, то родителям следует строго контролировать и ограничивать время таких занятий. В последние годы, благодаря совершенствованию материалов, свойств и типов контактных линз, применение мягких контактных линз во всех возрастных группах расширяется. Так, по данным литературы, только в США более двух миллионов детей и подростков пользуются МКЛ. Такое широкое применение МКЛ объясняется тем, что они назначаются не только по медицинским показаниям, а в большинстве случаев по социальным причинам. Современные контактные линзы значительно отличаются от тех, которые доминировали на рынке еще 10 лет назад. Они стали безопаснее и комфортнее. Детям и подросткам нравится носить контактные линзы, они меняют их представление об окружающем мире и повышают качество жизни. Список литературы: Основная литература: 1. Киваев А.А., Шапиро Е.И. «Контактная коррекция зрения». - «ЛДМ Сервис», Москва, 2000. - 224 с. 2. Лещенко И.А. «Практическое руководство по подбору мягких контактных линз». - РА «ВЕКО», Петербург, 2008. – 164 с. 3. Лещенко И.А., Лобанова И.В., Рыбакова Е.Г. «Показания к подбору контактных линз у детей и подростков». - Москва, 2013. – 32 с. 4. Тейлор Д., Хойт К. «Детская офтальмология». Пер. с англ. СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2002. — 248 с. 5. Efron Nathan “Сontact lens complications” - 3rd ed. 2012. - 318p. Дополнительная литература: 1. Белоусов В.В. 37-я клиническая конференция BCLA – Британской Ассоциации по контактным линзам // «Вестник оптометри». - 2013, №4. – С.10-17. 2. Даниличев В.Ф., Новиков С.А., Ушаков Н.А. «Контактные линзы», РА «ВЕКО», Санкт-Петербург, 2008. – 270 с. 3. Лобанова И.В., Павлова Т.В. Применение контактных линз Proclear в комплексном лечении заболеваний роговицы и придаточного аппарата глаза у детей // «Российская педиатрическая офтальмология».– 2008.– № 4.– С. 44-45. 39 4. Павлова Т.В., Кузнецова Ю.Д., Кезин А.А., Кузьмина Н.Ю., Николаева Г.В. Силикон-гидрогелевые линзы Biofinity в комплексном лечении больных с проникающими ранениями глаз у детей // «Российская детская офтальмология».– 2012.– № 4.– С. 18-20. 5. Сидоренко Е.И., Павлова Т.В., Лобанова И.В. Контактная коррекция в реабилитации детей с разными видами односторонней афакии // «Российская педиатрическая офтальмология».– 2007.– № 3.– С. 23-24. 6. Павлова Т.В., Кузнецова Ю.Д., Кезина О.А. Применение контактных линз последнего поколения в комплексном лечении больных с травмой переднего отрезка глаза // Тез. докл. Межд. науч. практ. конф. «Пролиферативный синдром в офтальмологии».– М., 2010.– С. 135-137. 7. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, et al. International contact lens prescribing in 2011. // Contact Lens Spectrum 2012;27(1): 26–31. Учебное издание ПОДБОР КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Методические указания для врачей-интернов Составители:П.А. Бездетко С.Ф. Зубарев Н.В. Панченко А.В. Яворский Е.П. Мужичук И.Г. Дурас Д.М. Мирошник А.Ю. Савельева О.А. Тарануха Я.В. Добрица А.В. Пахомова Ответственный за выпуск Бездетко Павел Андреевич Редактор Компьютерная верстка Подг. к печ. Формат А5. Бумага типогр. Ризография Усл. печ. л.2,3. Уч.-изд. л Тираж 300 экз. Заказ № .Бесплатно ______________________________________________________ ХНМУ, 61022, пр.Ленина, 4 Редакционно-издательский отдел 41