Компьютерная томография при раке гортани

На правах рукописи
Юматова Елена Анатольевна
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ОРГАНИЗУЮЩЕЙ ПНЕВМОНИИ
14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия
www.rncrr.ru
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Росздрава» (Ректор – академик РАМН, проф. Володин Н.Н.).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор А.Л. Юдин
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.И.
Доктор медицинских наук, профессор Китаев В.М.
Ведущее учреждение
Государственное
образовательное
учреждение
дополнительного
последипломного
образования
«Российская
медицинская
академия
последипломного образования Росздрава»
Защита диссертации состоится « » декабря 2010 года в
часов на
заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский
научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России
по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР»
Минздравсоцразвития России (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86)
Автореферат разослан «
» ноября 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
З.С Цаллагова
2
Актуальность проблемы
Пневмония является одной из самых распространенных болезней
индустриального общества. В США ежегодно регистрируется от трех до шести
миллионов случаев заболевания пневмонией [Mandell L.A., 2008; Barker B., et
al., 2009]. В нашей стране, по оценкам А. Г. Чучалина (2000), примерно в 60 %
случаев заболевание остается нераспознанным.
В индустриально развитых странах пневмония занимает шестое место
среди причин общей смертности и первое в ряду летальности при
инфекционных заболеваниях [McChlery S. et al., 2009].
Во всем мире увеличивается уровень заболеваемости внутрибольничной
(назокомиальной) пневмонией, распространенность этой формы составляет от
0,5 до 1,0 % от числа всех пациентов, госпитализированных в стационары. Все
это заставляет отнести данное заболевание к самым актуальным проблемам
медицины.
Распознавание пневмоний по данным клинического и традиционного
рентгенологического
исследований
нередко
представляет
значительные
трудности. Так, по данным ряда авторов, гиподиагностика пневмоний
составляет от 2 до 33 %, в то время как гипердиагностика может достигать 1636 %
[Дуков Л. Г.,
диагностических
Борохов А. И.,
ошибок
при
1988].
Особенно
обследовании
велико
амбулаторных
количество
больных
[Борохов А. И., Дуков Л. Г., 1977; Крылов А. А. с соавт., 1984]. Во многом это
связано
с
неправильной
интерпретацией
данных
рентгенологического
исследования, а также с грубыми методическими ошибками в его проведении
[Алексеев В. Г. с соавт., 1995; Гембицкий Е. В. с соавт., 1989; Дуков Л. Г.,
Ворохов А. И., 1988]. В этих условиях возрастает интерес к новым методам
диагностики пневмонии, в частности к компьютерной томографии (КТ).
Серьезной клинической проблемой являются пневмонии затяжного
течения, частота которых увеличивается как в нашей стране, так и за
рубежом [Сильвестров В.П., 1981]. Только у 25 % больных пневмония
3
полностью разрешается в течение 3-4 недель. Затяжное течение заболевания
отмечается
у
15-28 %
пациентов
[Гембицкий Е. В.
с соавт.,
1989;
Катюхин В. Н., 1992; Крылов А. А. с соавт., 1984].
По мнению большинства авторов, в дифференциальной диагностике
пневмоний затяжного течения решающее значение имеют традиционное
рентгенотомографическое исследование и бронхоскопия [Замотаев И. П., 1989;
Sharma S. et al., 2007]. Одной из причин затяжного течения заболевания
является нарушение в восстановительных реакциях в зоне воспаления и
развитие фиброзирования. Примером такого хода воспалительного процесса
является организующая пневмония.
Обычно понятие организующей пневмонии встречается только в
определении некоторых интерстициальных заболеваний легких, а именно,
криптогенной организующей пневмонии и облитерирующего бронхиолита с
организующей пневмонией. Данное название обозначает довольно частые
реактивные изменения, развивающиеся в легких в ответ на воспаление
инфекционного или другого характера. От очаговых пневмоний эта болезнь
отличается наличием в бронхиолах признаков, как повреждения, так и
восстановления [Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2001].
Ограниченный
процесс
с
преобладанием
организации
над
восстановлением нормальной структуры легочной ткани получил название
фокальной
организующей
морфологические
изменения,
пневмонии.
происходящие
Патогистологические
при
этом
заболевании,
и
и
отражение этих процессов на изображениях, полученных при компьютерной
томографии, отличия от других причин затяжного течения воспалительного
процесса в легких недостаточно освещены в медицинской литературе и стали
предметом изучения в нашей работе.
4
Цель исследования
Изучить
традиционную
рентгенологическую
и
компьютерно-
томографическую картину организующей пневмонии. Определить значение
компьютерной
томографии
дифференциальной
высокого
диагностике
разрешения
различных
в
вариантов
первичной
и
организующей
пневмонии.
Задачи исследования
1.
Провести сравнительный анализ диагностической эффективности
рентгеновского и компьютерно-томографического исследований в выявлении
патологических изменений в легких, подозрительных на организующую
пневмонию.
Выявить типичные признаки организующей пневмонии при
2.
традиционном
рентгенологическом
и
компьютерно-томографическом
исследованиях.
3.
Сопоставить
данные
рентгеновских
методов
исследования
с
клинической картиной основных вариантов организующей пневмонии.
4. Выявить семиотические признаки различных вариантов организующей
пневмонии.
5.
Определить
диагностическую
эффективность
компьютерной
томографии высокого разрешения в диагностике организующей пневмонии по
результатам биопсий.
Положения, выносимые на защиту
1)
Компьютерная томография
высокого
разрешения
обладает
большими возможностями в выявлении характерных признаков организующей
пневмонии
в
диагностике
и
дифференциальной
диагностике
данного
патологического состояния по сравнению с традиционной рентгенографией.
5
2)
Скиалогическая симптоматика организующей пневмонии варьирует
в зависимости от фонового патологического процесса в легких.
Научная новизна исследования
В результате проведенных
рентгенологических
и
компьютерно-
томографических исследований и сопоставления с клиническими данными
выделены варианты организующей пневмонии.
Описана
компьютерно-томографическая
картина
организующей
пневмонии с учетом различных вариантов.
Определено значение компьютерной томографии высокого разрешения,
как ведущего метода в диагностике организующей пневмонии.
Практическое значение
Полученные результаты позволяют выделить пациентов с подозрением на
организующую
пневмонию
и
способствуют
выбору
правильного
диагностического алгоритма.
Оптимизация и стандартизация обследования пациентов с подозрением
на организующую пневмонию сокращает время, необходимое для постановки
диагноза, позволяет врачу выбрать наиболее эффективный способ лечения и
контроля за течением заболевания, сократить сроки пребывания пациентов в
стационаре.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования активно используются для оценки состояния
пациентов, поступивших на обследование или прошедших лечение в
Онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения
г.Москвы,
в
Городской
клинической
больнице
№
31
Департамента
здравоохранения г. Москвы. Материалы исследований используются при
6
чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах
последипломной подготовки в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на: Научнопрактической конференции, посвященной 40-летию Городской клинической
больницы № 31, IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых
диагностов
и
терапевтов
«Радиология-2010»,
Научно-практической
конференции с международным участием «Торакальная радиология» и научном
заседании кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО «Российский
государственный медицинский университет Росздрава» 22 июня 2010г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, среди которых 2 статьи в
журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, в котором отражены современные взгляды на
роль рентгеновской компьютерной томографии в диагностике организующей
пневмонии, четырех глав собственных наблюдений, отражающих основные
положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Работа содержит 41 таблицу и 28 рисунков. Указатель литературы включает
162 источника, из них 38 отечественных и 124 зарубежных.
Материалы и методы
Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 1240
пациентов, находившихся на лечении с сентября 2005 по март 2010 года в
городской клинической больнице №31 с клиническим диагнозом пневмония, а
7
так же консультированных в Онкологическом клиническом диспансере №1 с
диагнозом пневмонии затяжного течения и подозрением на рак легкого.
При анализе историй болезни были отобраны
315 пациентов с
атипичным течением пневмонии, у которых при формулировке диагноза были
использованы термины: затяжная, хроническая, организующая пневмония,
криптогенная организующая пневмония, облитерирующий бронхиолит с
организующей пневмонией, диффузные интерстициальные заболевания легких.
Количество пациентов в каждой группе и процентное отношение ко всей
группе пациентов с пневмониями и распределение внутри группы представлено
в таблице 1. В данную выборку (=315) не включены пациенты, у которых не
был исключен диагноз злокачественного новообразования легких.
Таблица 1.
Распределение пациентов с затяжным течением пневмонии по первичным диагнозам
по отношению ко всем пациентам с пневмониями (n=1240) и внутри группы с
затяжным течением (=315)
Абсолютное
число (абс)
Затяжная пневмония
Хроническая пневмония
Организующая пневмония
Облитерирующий бронхиолит с
организующей пневмонией
Диффузные
интерстициальные
заболевания легких
Всего
Процент (%) от
общей
группы
больных
с
пневмониями
(n=1240)
128
81
2
7
10,4
6,5
0,16
0,57
Процент (%)
в
группе
пациентов с
затяжным
течением
пневмонии
(=315)
40,6
25,7
0,8
2,2
97
7,9
30,7
315
25,5
100
Как видно из таблицы 1, у 25,5 % всех пролеченных за указанный срок
пациентов отмечалось атипичное течение пневмонии (без учета пациентов, у
которых атипичное течение связано с онкологическими заболеваниями).
8
При анализе структуры заболеваний в данной выборке можно отметить,
что в большем проценте случаев (66,3%) выставлялся диагноз затяжной или
хронической пневмонии, с меньшей частотой – диагноз диффузного
интерстициального
организующей
заболевания
пневмонии
легких
(ОП)
и
(ДИЗЛ
30,7%),
-
облитерирующего
а
диагнозы
бронхиолита
с
организующей пневмонии (ОБОП) встретились только в 3% наблюдений.
После изучения данных 315 пациентов мы отобрали для анализа 112
больных,
у
которых
выявляемые
изменения
при
морфологическом
исследовании наиболее полно соответствовали определению ОП. Эти пациенты
составили основную группу в нашем исследовании.
Критериями включения были:

подтвержденный морфологическим исследованием диагноз ОП (95
пациентов) на основании выявления внутриальвеолярных конгломератов
соединительной ткани с лимфоцитарной инфильтрацией;

при
отсутствии
результатов
морфологического
исследования
показателем включения считали типичную клиническую и рентгенологическую
картину в сочетании со спонтанным разрешением изменений в легких (3) и/или
хорошим ответом на кортикостероидную терапию (14 пациентов);

наличие динамических рентгенологических исследований;

наличие результатов компьютерно-томографического исследования
с использованием режима высокого разрешения.
Распределение первоначальных диагнозов в основной группе пациентов с
подтвержденным
(морфологически
или
на
основании
динамического
наблюдения) диагнозом организующей пневмонии представлено в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, диагноз ОП совпал с морфологическим только в
8,1% наблюдений, в 79,5% случаев звучали диагнозы затяжной или
хронической пневмонии и в 12,4% – диагноз диффузного интерстициального
заболевания легких.
9
Таблица 2
Распределение пациентов с организующей пневмонией по первичным диагнозам
(n=112)
Диагноз
Затяжная пневмония (ЗП)
Хроническая пневмония (ХП)
Организующая пневмония (ОП)
Облитерирующий бронхиолит с организующей пневмонией (ОБОП)
Диффузные интерстициальные заболевания легких (ДИЗЛ)
абс
68
21
2
7
14
%
60,7
18,8
1,8
6,3
12,4
Это проиллюстрировано диаграммой на рисунке 1 и демонстрирует
недостаточность знаний клиницистов об ОП и актуальность проводимого
исследования, посвященного клинико-рентгенологической диагностике ОП.
12,4%
6,3%
ЗП
1,8%
ХП
ОП
ОБОП
18,8%
60,7%
ДИЗЛ
Рисунок 1
Распределение пациентов с организующей пневмонией по первичным диагнозам
10
На основании анализа причин развития ОП пациенты были разделены на
6 подгрупп, распределение представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение пациентов по этиологии организующей пневмонии
Причина развития организующей пневмонии
абс
%
Без выясненной причины (КОП)
30
26,8
Инфекции (И)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Лекарственная терапия (ЛТ)
22
23
9
19,7
20,5
8
Лучевая терапия (Р)
Диффузные интерстициальные заболевания легких (ДИЗЛ)
системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ)
11
17
9,8
15,2
и
15,2%
26,8%
КОП
9,8%
И
ХОБЛ
ЛТ
8,0%
Р
ДИЗЛ и СЗСТ
19,7%
20,5%
Рисунок 2
Распределение пациентов с организующей пневмонией по причинам развития
пневмоний
Из данных, представленных в таблице 3 и на диаграмме (рисунок 2)
следует, что чаще этиологический фактор оставался невыясненным (26,8%).
Реже
организующая
пневмония
развивалась
11
на
фоне
хронической
обструктивной болезни легких (20,5%), как вариант пневмоний затяжного
течения
(19,7%),
у
пациентов
с
диффузными
интерстициальными
заболеваниями легких и системными заболеваниями соединительной ткани
(15,2%), как результат воздействия радиации (9,8%) и лекарственных
препаратов (8%).
В отобранной группе пациентов были проанализированы все клиниколабораторные данные, представленные в историях болезни: анамнез и
клиническая картина заболевания, результаты клинического анализа крови и
мочи,
спирометрии, посева и цитологической характеристики материала,
полученного при БАЛ (у 64,2%, n=72 пациентов), проводимая терапия.
Для выявления отличия течения организующей пневмонии от обычной
внебольничной был выполнен параллельный анализ клинико-лабораторных
показателей в общей группе пациентов (n=1240), проходивших лечение с
диагнозом «острая пневмония».
Выполненный анализ позволил выделить отличительные черты группы
пациентов с организующей пневмонией.
Частота развития организующей пневмонии в группе составила 9% (112
из 1240 пациентов).
По демографическим характеристикам основная группа отличалась от
общей популяции незначительным преобладанием в ней мужчин в возрасте
40-60 лет (31,3%; n=35).
Из сопутствующей патологии можно выявить статистически достоверную
связь с сахарным диабетом (16%, n=18 против 9,8%, N=121), системными
заболеваниями соединительной ткани (4,5%, n=5 против 3,5%, N=43),
иммунодефицитными состояниями, подавляющее число которых связано с
онкологическими
заболеваниями
(14,3%,
n=16
против
5,7%,
N=71).
Зависимости от стажа курения (37,5%, n=41 против 37,1%, N=458) и ХОБЛ мы
не выявили (20,5%, n=23 против 24,9%, N=309). Хотя эти два фактора равно
12
преобладали как среди пациентов с острой, так и с организующей
пневмониями.
Учитывая высокую распространенность ХОБЛ, мы выделили
в
отдельную подгруппу 23 пациента с различными вариантами ХОБЛ и
проанализировали особенности течения ОП на фоне ХОБЛ.
При анализе общих особенностей клинической картины у пациентов
основной группы отметили, что было типично стертое начало заболевания
(45,6%, n=51), среди жалоб – преобладание одышки (67,9%, n=76), кашля
(90,2%, n=101), субфебрильной температуры (50,8%, n=57). Невыраженные
клинические проявления приводили к тому, что только у 10,7% (n=12)
пациентов на момент обращения к врачу продолжительность заболевания
составляла менее 4 недель.
Были
исследований,
проанализированы
выполненных
результаты
пациентам
436
основной
рентгенологических
группы,
из
них:
рентгенографий – 196, компьютерных томографий – 240. При отборе больных,
одним
из
критериев
являлось
наличие
результатов
динамического
рентгенологического и КТ исследований. Кроме того, хотя бы одно из
компьютерно-томографических исследований пациенту должно было быть
выполнено в режиме высокого разрешения.
Сегодня
общепризнанным
считается,
что
при
компьютерно-
томографическом исследовании органов грудной клетки лучших результатов
можно достичь при исследовании в режиме компьютерной томографии
высокого разрешения, т.е. тонкими срезами (толщиной не более 2 мм) и с
обязательным использованием алгоритма восстановления сырых данных,
дающего четкую дифференциацию мелких элементов и четкость контуров
(алгоритм высокого разрешения).
В нашем исследовании в 75,8% (n=85) было выполнено экспираторное
исследование для выявления обструктивных изменений и в 58% (n=65)
13
полипозиционное исследование для исключения консолидаций в дорсальных
отделах легочных полей.
У 93,7% (n=102) анализ результатов КТ исследования проводился при
анализе данных записанных в DICOM формате на дисках. Анализ выполнялся
на рабочей станции
GE AWS 4.1. Изображения просматривались с
параметрами окна и уровня, оптимальными для легочной паренхимы и в
мягкотканном окне.
У
95
(84,8%)
пациентов
основной
группы
была
проведена
трансторакальная пункция участка консолидации легочной ткани. Данная
манипуляция выполнялась в кабинете КТ под контролем КТ-скопии, что
позволяло видеть изображение пунктируемого образования в режиме реального
времени.
При анализе результатов рентгенологического и КТ исследований
выделили ведущие рентгенологические признаки:

множественные
прозрачности
полигональной
легочной
ткани,
формы
участки
расположенные
понижения
преимущественно
субплеврально и/или перибронховаскулярно (65,2%, n=73);

одиночный участок понижения прозрачности легочной ткани с
преимущественно субплевральным расположением(26,7%, n=30);

диффузное изменение интерстициального рисунка (8%, n=9).
КТВР
исследование
позволяет
уточнить
локализацию
и
распространенность процесса, выявить дополнительные изменения в участках
консолидации и окружающей легочной ткани, которые характерны для ОП и
способствуют ее уверенному диагнозу, а именно:

по
типу
неоднородность участков понижения прозрачности легочной ткани
консолидации
или
«матового
стекла»
за
счет
«воздушной
бронхограммы», псевдокавитаций, воздушных кист и истинных полостей
(60,7% n=68);
14

наличие перифокальных изменений, в виде окружающих зоны
консолидации участков утолщенного интерстиция (как междолькового, так и
перибронховаскулярного), внутридольковых узелков (различной плотности),
«матового стекла» и изменений описываемых как «дерево в почках»,
лентовидных уплотнений субплеврального интерстиция (83,9%, n=94);

«обратный
симптом
консолидации, но может
венца»
чаще
сочетается
с
зонами
быть и единственным выявляемым изменением
(20,5%, n=23);

перилобулярная
составляющая
консолидация
преимущественно
встречалась,
интерстициальных
как
основная
изменений,
но
в
большинстве наблюдений выявлялась как сопутствующий признак (25%, n=28);

симметричное поражение обоих легких (59,8%, n=67);

преимущественное поражение базальных отделов (нижние доли –
49%, средняя доля и язычковый сегмент – 33%, и в верхних долях – всего
15%) с субплевральной (75%, n=84) и перибронховаскулярной локализацией
(25%, n=28).
Собственные результаты исследования.
Мы провели клинико-рентгенологические сопоставления при основных
клинических вариантах организующей пневмонии с целью определения
типичных признаков каждой отдельной формы.
Нами проанализированы 30 (26,7%) больных, у которых не удалось
установить причинный фактор развития ОП, данные пациенты были отнесены в
группу криптогенной организующей пневмонии. Клиническая картина КОП
характеризовалась началом, подобным респираторному заболеванию, с
преобладанием в клинике кашля (86,6%) и одышки (50%), не поддающихся
терапии обычными средствами. Рентгенологическая картина в большинстве
наблюдений
имела
полигональных
характерные
участков
признаки
консолидации
15
в
виде
легочной
множественных
ткани
(86,7%)
с
преимущественной субплевральной (60%) или перибронховаскулярной (40%)
локализацией в базальных отделах долей легких (40%). Типичным было
выявление
«обратного
симптома
венца»
(26,7%)
и
перилобулярной
консолидации (20%).
В нашем наблюдении мы описываем 22 (19,6%) пациента, у которых ОП
стала вариантом затяжного течения острой инфекционной пневмонии.
Характерной для данной группы больных была связь воспалительного процесса
с
определенными
возбудителями. Пневмония
в 31,8%
была
вызвана
Mycoplasma pneumoniae, в 18,3% Chlamydia pneumoniae и в 13,7% Klebsiella
ornithinolytica.
При данном варианте ОП чаще выявлялись одиночные участки
консолидации (n=13, 59,1%), «обратный симптом венца» был выявлен всего в
18,2% (n=4) наблюдений, в то время как в общей группе его частота составила
20,5%. Таким образом, в этой группе диагноз ОП был более труден и требовал
морфологического подтверждения.
Так же типичным было развитие ОП у пациентов с отягощенным
анамнезом ХОБЛ, с легкой и умеренной тяжестью течения основного
заболевания.
Мы выделили 23 (20,5%) больных, которые имели как фоновое
заболевание ХОБЛ, подтвержденные спирометрическими показателями. Как
показал анализ, ОП развивалась на фоне ХОБЛ преимущественно с легкими и
умеренно выраженными проявлениями основного заболевания, что отражалось
как на результатах функциональных проб, так и в выраженности изменений
ХОБЛ при КТВР.
В рентгенологической картине отмечалось сочетание признаков ХОБЛ и
ОП. Так как признаки ХОБЛ при традиционной рентгенографии выявляются с
низкой чувствительностью, оценка изменений проводилась преимущественно
по результатам КТВР.
16
КТВР картина
отличалась несколькими особенностями, типичными
только для данных пациентов. Чаще чем при других вариантах ОП на фоне
консолидации и зон «матового стекла» была выявлена псевдокавитация (47,8%,
n=11), что обусловлено высокой частотой предсуществующей эмфиземы в этой
группе. Участки эмфиземы, сохранившиеся на фоне повышенной плотности
легочной ткани, в зоне инфильтрации
формировали псевдодеструктивные
изменения.
У пациентов с ХОБЛ, КТВР картина ОП, кроме типичных проявлений,
дополнялась
наличием
зон
консолидаций
вокруг
малых
бронхов
и
бронхиолоэктазов.
В этой группе были 7 (30,4%) пациентов с ОБОП, т.е. ОП в сочетании с
обструктивным бронхиолитом. Для этих пациентов в КТВР картине типичным
было
выявление
внутридольковых
узелков
(30,4%,
n=7),
а
так
же
перибронховаскулярных участков консолидации легочной ткани (21,7%, n=5),
занимающих одну или несколько долек, расположенных вдоль или рядом с
расширенным бронхом, имеющим утолщенную стенку.
Пострадиационную организующую пневмонию мы наблюдали в 11
(9,8%) случаях. В данной группе превалировали женщины, перенесшие
оперативные вмешательства и лучевую терапию по поводу рака молочной
железы (72,7% (n=8). При преимущественно стертой и часто немой
клинической картине рентгенологические изменения в 90,9% наблюдений
были типичными и, даже при фокальном узловом поражении, был выявлен
«обратный симптом венца» в 4 (36,4%) наблюдениях. Изменения при
пострадиационной ОП локализовались в различных участках легких, вне зон
лучевого пневмонита и фиброза и характеризовались множественными
участками понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла»
с преимущественно субплевральной (63,6%) локализацией в нижних долях
(81,8%). Высокая частота характерной рентгенологической картины делает
диагностику пострадиационной ОП достаточно простой при проведении КТВР.
17
Диагноз лекарственной организующей пневмонии был трудным, так как
клиническая
и
рентгенологическая
картина
организующей
пневмонии,
являющейся реакцией на прием лекарственных препаратов, не имели
специфических признаков. Диагностика основывалась на знании возможных
воздействий на легочную ткань применяемых препаратов и исчезновении
изменений после их отмены. В 44,4% наблюдений развитие ОП было вызвано
Амиодароном, применяемом при лечении аритмии. В большинстве наблюдений
(44,4%) клиническая картина ОП развивалась спустя более чем через 8 недель
приема
препаратов
и
характеризовалась
стертым
началом,
скудными
клиническими проявлениями с преобладанием нарастающей одышки (66,7%).
Рентгенологически данная форма отличалась от других вариантов ОП
преобладанием диффузных изменений. В 88,9% отмечались множественные
поражения. В данной группе у 33,3% пациентов картина КТВР была
представлена преимущественно участками перилобулярной консолидации, у
66,7% - отмечались обширные зоны понижения прозрачности легочной ткани
по типу «матового стекла» с усилением интерстициального рисунка.
Типичной рентгенологическая картина была в 77,8% наблюдений, в
остальных
наблюдениях
выраженный
диффузный
и
преимущественно
интерстициальный характер изменений делал трудным дифференциальный
диагноз ОП с ДИЗЛ, как осложнением лекарственной терапии. Отнесение
заболевания к разряду ДИЗЛ, так же как и ОП, требовало кортикостероидной
терапии, и точность диагноза меняла только прогноз заболевания.
В 12 наблюдениях организующая пневмония была проявлением
диффузного интерстициального заболевания легких, в 5 - как повреждения
легких при системных заболеваниях соединительной ткани. ОП в этих
наблюдениях мы расценивали не как самостоятельное заболевание, а как
симптом основного патологического процесса (ДИЗЛ или СЗСТ). ОП чаще
выявлялась при неспецифической (n=5, 29,4%) и обычной (n=3, 17,4%)
интерстициальной пневмонии. В клинической и рентгенологической картине
18
преобладали признаки основного заболевания. При КТ организующая
пневмония
была
представлена
субплевральными
треугольными
множественными (82,4%) и одиночными (17,6%) участками консолидации на
фоне изменений, соответствующих основному заболеванию.
Участки консолидации, выявленные на фоне диффузных изменений
основного патологического процесса в легких, характеризовались неровностью
контуров
(100%),
полигональной
формой
(чаще
треугольной),
неоднородностью структуры за счет участков «матового стекла» (41,2%),
«воздушной бронхограммы» (76,5%) и псевдокавитации (17,6%).
Таким
образом,
множественных
характерной
(n=79)
картиной
субплеврально
ОП
и/или
было
выявление
перибронховаскулярно
расположенных участков понижения прозрачности легочной ткани по типу
консолидации или плотности «матового стекла», при этом зоны консолидации
отличались неоднородностью за счет «воздушной бронхограммы», участков
псевдокавитации и воздушных полостей.
Кроме того, встречались зоны линейных консолидаций по границе
вторичных
долек
с
вовлечением
граничащих
участков
паренхимы
–
«перилобулярная консолидация».
У 29,5% всех пациентов с пневмониями были выявлены одиночные
участки консолидации неправильно округлой или полигональной формы
трудно отличимые от периферических опухолей легких без учета клинической
картины.
Оценка диагностической эффективности рентгенографии и КТВР
исследований проводилась с помощью статистического анализа полученных
результатов. Были рассчитаны показатели информативности этих двух методов.
Показатели
диагностической
ценности
методов
рентгенографии
и
компьютерной томографии в выявлении патологии представлены в таблице
4.
19
Таблица4.
Результаты информативности методов лучевой диагностики.
Индекс чувствительности
Индекс специфичности
Индекс ценности позитивного высказывания
Чувствительность к выраженной патологии
Общая чувствительность
Специфичность к случаям отсутствия патологии
Общая специфичность
Рентгенография
78,9%
88%
95,3%
67%
86,7%
71,1%
94,7%
КТВР
91,9%
96,8%
99,3%
88,6%
94,1%
96%
97,1%
Как следует из данной таблицы, показатели диагностической ценности
для компьютерной томографии высокого разрешения в выявлении патологии
превышают аналогичные показатели для рентгенографии на 2,4% - 24,9%.
Следовательно, КТВР является более информативным методом для выявления
патологии.
Возможности КТВР в диагностике ОП оценены в сравнении с
результатами биопсий, полученных при трансторакальных пункциях (таблица
5).
Таблица 5.
Показатели диагностической ценности компьютерной томографии высокого
разрешения.
КТВР
91,3%
96,5%
95%
94,3%
Чувствительность
Специфичность
Ценность позитивного высказывания
Общая точность
Данные таблицы 5 свидетельствует о высокой информативности
компьютерной
томографии
диагностике
организующей
высокого
разрешения
пневмонии
рентгенологических симптомов
20
при
в
дифференциальной
правильном
учете
Выводы
1.
Диагностическая информативность компьютерной
томографии
высокого разрешения и рентгенографии достоверно различаются в выявлении
организующей пневмонии. Показатели общей чувствительности составляют
94,1% и 86,7% соответственно.
2.
У 79,5% пациентов компьютерно-томографическая картина имеет
типичные признаки, позволяющие уверенно диагностировать организующую
пневмонию.
Характерными
субплевральные
и/или
признаками
являются:
перибронховаскулярные
множественные
зоны
консолидации,
преимущественно треугольной и полигональной формы; «перилобулярная
консолидация»; «обратный симптом венца»; зоны консолидации вокруг малых
бронхов и бронхиолоэктазов на фоне проявлений хронической обструктивной
болезни легких. В 20,5% наблюдений рентгенологическая и компьютернотомографическая картина не имеет специфических признаков и требует
сопоставления выявленных изменений с клинико-лабораторными данными и
морфологической верификации. Типичные рентгенологические признаки
отсутствуют.
3.
Сопоставление
томографического
данных
исследования
с
результатов
клинической
компьютерно-
картиной
позволило
определить типичные признаки основных вариантов организующей пневмонии:
без выясненной причины (криптогенной), как варианта пневмонии затяжного
течения,
на
фоне
хронической
обструктивной
болезни
легких,
пострадиационной, лекарственной и на фоне диффузных интерстициальных
заболеваний легких.
4.
Для
организующей
пневмонии
без
выясненной
причины
(криптогенной) и на фоне диффузных интерстициальных заболеваний легких
характерны
множественные
консолидации
перилобулярная
треугольной
или
формы
консолидация.
единичные
и/или
«обратный
Организующая
21
субплевральные
симптом
пневмония,
как
зоны
венца»,
вариант
пневмонии
затяжного
течения
характеризуется
солитарными
зонами
консолидации неправильно округлой формы с «воздушной бронхограммой» на
их фоне и псевдокавитацией. Особенностями организующей пневмонии на
фоне
хронической
обструктивной
болезни
легких
является
картина
перибронховаскулярных участков консолидации легочной ткани, занимающих
одну или несколько долек, расположенных вдоль или рядом с расширенным
бронхом с утолщенной стенкой. Для пострадиационной организующей
пневмонии типичными являются участки понижения прозрачности легочной
ткани по типу «матового стекла» вне зон постлучевого фиброза и пневмонита.
Лекарственная организующая пневмония представлена преимущественно
интерстициальными изменениями за счет перилобулярной консолидации.
5.
Компьютерная томография высокого разрешения обладает высокой
эффективностью в дифференциальной диагностике организующей пневмонии
от
других
патологических
состояний
по
результатам
биопсий
(чувствительность – 91,3%, специфичность – 96,5%, ценность позитивного
высказывания – 95% и общая точность – 94,3%).
22
Практические рекомендации
1.
Пациентам с подозрением на пневмонию по данным клинического
обследования при не соответствии клинической и рентгенологической картины
заболеваний легких показано проведение компьютерной томографии высокого
разрешения.
2.
Пациентам с диффузными заболеваниями легких, системными
заболеваниями соединительной ткани, хронической обструктивной болезнью
легких, а также больным после лучевой терапии рекомендуется проведение
компьютерной томографии высокого разрешения органов грудной клетки при
любых поражениях бронхолегочной системы.
3.
пациентов
Отсутствие ожидаемого эффекта антибактериальной терапии у
с
внебольничными
пневмониями
является
показанием
для
проведения компьютерной томографии высокого разрешения.
4.
Выявление
организующей
типичных
пневмонии
рентгенологических
должно
стать
основанием
для
симптомов
коррекции
проводимого лечения.
5.
При обнаружении одиночных зон консолидаций рекомендуется
пункционная биопсия для морфологической верификации процесса.
23
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Юматова Е.А., Юдин А.Л., Афанасьева Н.И., Абович Ю.А., Проскурина
М.Ф., Федорова Г.О. Современный взгляд на проблему организующей
пневмонии.
Роль
компьютерной
томографии
в
диагностике
и
дифференциальной диагностике.// Медицинская визуализация. – 2008. – №2. –
С.52-59
2. Стеблецова Т.В., Проскурина М.Ф., Юдин А.Л., Юматова Е.А. Проблемы
дифференциальной
диагностики
доброкачественных
и
злокачественных
консолидаций на фоне диффузных инфильтративных заболеваний легких.//
Медицинская визуализация. – 2008. – №6. – С.132-143
3. Юдин
А.Л.,
Абович
Ю.А.,
Афанасьева
Н.И.,
Юматова
Е.А.
Компьютерная томография в диагностике организующей пневмонии.// В
сборнике научных работ Научно-практической конференции, посвященной 40летию Городской клинической больницы № 31 – Москва. – 2010. – С.170
4. Юматова
Е.А.,
Юдин
А.Л.,
Абович
Ю.А.,
Афанасьева
Н.И.
Компьютерная томография в диагностике организующей пневмонии.// В
сборнике научных работ IV Всероссийского национального конгресса лучевых
диагностов и терапевтов «Радиология – 2010». – Москва. – 2010. – С.524
24