ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ
advertisement
На правах рукописи УСКОВА МАРИЯ АЛЕКСАНДРОВНА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТОЧНЫХ ТРУБАХ 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 1 Работа выполнена в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия Федерального государственного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Леонид Николаевич Кузьмичев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ксения Владиславовна КРАСНОПОЛЬСКАЯ (Московский областной НИИ акушерства и гинекологии) доктор медицинских наук Александр Юрьевич ДАНИЛОВ (ФГУ «НЦ АГиП им.В.И. Кулакова) Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов Защита диссертации состоится «21» сентября 2010 г. в 13 ч. на заседании диссертационного совета Д.208.125.01 при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «____» __________2010г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Елена Анатольевна Калинина 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Восстановление репродуктивного здоровья населения, определяющего возможность его воспроизводства и сохранения нормального генофонда важная и достаточно сложная медико-социальная проблема, занимающая особое место в современной медицине (Кулаков В.И. 2006). Частота бесплодных браков в России превышает 15%, что, по данным ВОЗ, является критическим уровнем (Казанцева Т.А. 2007). Ведущее место в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно - перитонеальный генитальный эндометриоз, фактор (43%), эндокринное несколько бесплодие, реже встречается доброкачественные новообразования органов малого таза (Исайкин Д.Н. 2008). Изучение отечественной и зарубежной литературы показало, что до настоящего времени отсутствует четкая методика лечения больных трубноперитонеальным бесплодием, что сказывается не только на недостаточной эффективности лечения, но и на частом рецидивировании заболевания. В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос об эффективности повторных оперативных вмешательств на маточных трубах у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПБ) и о влиянии их на овариальный резерв пациентки (Боярский К. Ю. 2005, Кулаков В.И. 2004, Маргиани Ф.А. 2003). Актуальным представляется вопрос об изучении состояния овариального резерва уже в ранние сроки после перенесённых оперативных вмешательств. Таким образом, в настоящее время отсутствует четкая методика лечения больных с ТПБ, не определены длительность периода «ожидания» возможного наступления беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и сроки применения ВРТ. 3 Цель исследования: оптимизировать тактику лечения бесплодия трубно – перитонеального генеза на основании изучения репродуктивного потенциала и эффективности программ ВРТ у женщин, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах. Задачи исследования 1. Оценить эффективность выполненных реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в течение 1 года наблюдения после хирургического лечения. 2. Оценить состояние репродуктивной системы и овариальный резерв у женщин, перенёсших операции на маточных трубах. 3. Определить особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у обследуемых больных. 4. Оценить эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах. 5. Оценить характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона. 6. Внести изменения в существующие алгоритмы ведения пациенток с ТПБ. Научная новизна В работе впервые проведена комплексная оценка овариального резерва, стероидогенеза и фолликулогенеза у пациенток с трубно–перитонеальным фактором бесплодия, в зависимости от количества перенесенных оперативных вмешательств на маточных трубах. Исследованы уровни цитокинов в фолликулярной жидкости у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Полученные результаты позволили обосновать индивидуальные сроки периода «ожидания» наступления беременности у женщин с бесплодием, перенёсших оперативные вмешательства на маточных трубах в зависимости от 4 распространения спаечного процесса в малом тазу, а также определены показания для проведения программы ЭКО. Проведённая работа позволила определить место хирургических методов и методов ВРТ (КИО, ЭКО) в лечении трубно-перитонеального бесплодия в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы женщины, выраженности патологических изменений органов малого таза. Практическая значимость В результате проведенного исследования определено место оперативных методов лечения трубно-перитонеального бесплодия, а также обоснованы показания для раннего проведения программы ЭКО. Изучено состояние репродуктивной системы и овариальный резерв, особенности фолликулогенеза и стероидогенеза в программах ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах, определен характер связи цитокинов фолликулярной жидкости у пациенток с ТПБ с процессами созревания яйцеклетки, имплантации и развития эмбриона. Оценена эффективность лечения бесплодия методами ВРТ у женщин, перенёсших операции на маточных трубах. Разработан алгоритм ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием. Положения, выносимые на защиту 1. У пациенток с I-II степенью спаечного процесса в малом тазу эффективно проведение реконструктивно-пластических операций на маточных трубах в сочетании с методами ВРТ (КИО). При наличии спаечного процесса III-IV степени распространения проведение РПО на маточных трубах малоэффективно. Для достижения беременности целесообразно операцию использование рассматривать как метода ЭКО, коррекцию а эндоскопическую состояния органов репродуктивной системы перед проведением программ ВРТ. 5 2. Пациентки с 3 и более оперативными вмешательствами на маточных трубах в анамнезе, характеризуются снижением параметров овариального резерва, что проявляется снижением концентраций АМГ, базального уровня Е2, уменьшением количества антральных фолликулов, числа полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на двух пронуклеусах. 3. Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций. Однако пациентки с 3 и более операциями на маточных трубах характеризуются высокой частотой репродуктивных потерь (56%), по сравнению с женщинами с 1-2 операциями (17%). Апробация материалов диссертации Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделений сохранения и восстановления репродуктивной функции и вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 04.03.2010 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 05.04.2010. Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий». По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и обсуждение полученных результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа 6 иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. Использованная литература включает 79 источников на русском и 72 источника на английском языках. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы В соответствии с целью исследования и поставленными для ее решения задачами было ретроспективно проанализировано 1560 историй болезни пациенток с бесплодием, из которых было отобрано 276 пациенток с трубноперитонеальным фактором. По результатам анкетирования были отобраны 58 женщин с ТПБ, у которых были оценены результаты проведенных реконструктивно–пластических операций в течение 1 года после вмешательств. Проспективно обследованы 83 пациентки в программе ЭКО, имевших в анамнезе 1 и более оперативных вмешательств на маточных трубах. Методы обследования включали общее клиническое обследование, которое включало: изучение данных анамнеза, характера менструальной функции, репродуктивной функции, общий и гинекологический осмотр, ультразвуковое обследовании на 2-5 день менструального цикла. УЗИ включало в себя определение объема яичника и количество антральных фолликулов диаметром 2-10мм. Гормональное обследование проводилось на 25 день менструального цикла, определяли сывороточных концентраций ФСГ, ЛГ, эстрадиола, АМГ; на 5-7 день стимуляции суперовуляции - концентраций ЛГ, эстрадиола; в день введения овуляторной дозы чХГ – уровней ЛГ, эстрадиола. Во время трансвагинальной пункции яичников проводился забор фолликулярной жидкости с целью определения в ней цитокинов: IL-4, IL-6, IL12 и TNF-α. На первом этапе работы проводился ретроспективный анализ историй болезни за 2002-2004 года и анкетирование пациенток. По выраженности спаечного процесса в малом тазу 58 пациенток ретроспективной группы были разделены на 2 группы. 1 группу составили 31 женщина, у которых интраоперационно был выявлен спаечный процесс в малом тазу I-II степени 7 распространения, 2 группу – 27 пациенток, у которых установлен спаечный процесс III-IV степени распространения. На втором эффективности этапе программы работы, проведено ЭКО ПЭ и с изучение повторными зависимости оперативными вмешательствами на маточных трубах. С этой целью проведено обследование и лечение бесплодия с использованием метода ЭКО 83 пациенток с ТПБ. По количеству перенесенных операций на маточных трубах женщины были разделены на 2 группы. 1 группу составили 54 пациентки с 1-2 операциями, 2 группу – 29 пациенток с 3 и более операциями в анамнезе (рис.1). Всего в исследование включено 141 пациенток II этап работы (проспективное исследование) I этап работы (ретроспективное исследование) 31 пациентка 29 пациенток с I-II степенью спаечного процесса (1 группа) с III-IVстепенью спаечного процесса (2 группа) 54 пациентки с 1-2 операциями на маточных трубах (1 группа) 29пациенток с 3 и более операциями на маточных трубах (2 группа) (2 группа) Рисунок 1. Схема выполнения исследования и разделения пациенток на группы. Стимуляция суперовуляции у пациенток проспективной группы проводилась по длинному протоколу с 21 дня нормального менструального цикла с использованием агонистов ГнРГ и препаратов чМГ /рФСГ. Гормональное обследование проводили в лаборатории эндокринологии ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова» Росмедтехнологий 8 (руководитель проф. Н.Д. Фанченко). Определение концентрации ФСГ, ЛГ, эстрадиола и прогестерона проводилось с помощью наборов тест - систем фирмы «Hoffmann – La Roche, Ltd.» (Швейцария), АМГ – с помощью тест системы фирмы «Diagnostic Systems Laboratories, Inc.» (США). Исследование цитокинов (IL-4, IL-6, IL-12 и TNF-α) в фолликулярной жидкости проводилось с помощью иммуноферментных наборов фирмы Biosource в лаборатории иммунологии ФГУ «НЦ АГ и П им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (руководитель академик РАМН, проф. Сухих Г.Т.). Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc.. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения параметрических данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для непараметрических данных применяли попарное сравнение помощью критерия Манна-Уитни (для 2-х групп) для с несвязанных совокупностей. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Выявленные 9 взаимоотношения обозначили как имеющие «сильную» связь при R = 0,6-1, «умеренную» связь при R = 0,3-0,6 и «слабую» связь при R < 0,3. Результаты исследования и их обсуждение Возраст пациенток ретроспективной группы не различался между женщнами с I-II степенью спаечного процесса и с III-IV степенью и колебался от 20 до 35 лет, составляя в среднем 29,2±4,6 лет. Для оценки спаечного процесса использовалась классификацией Hulka J.F. (1978), в соответствие с которой, оценивалось распространение спаек, проходимость труб, складчатость слизистой оболочки трубы. Средняя продолжительность бесплодия колебалась от 1 до 13 лет, в среднем 4,2±3,8 года. Частота первичного бесплодия в группах исследования составила 38%, вторичного – 62%. Данные показатели статистически значимо не различались, однако была выявлена тенденция к более высокой частоте вторичного бесплодия. Характер менструальной функции, перенесенных гинекологических заболеваний достоверно не различался у пациенток исследуемых групп. Наиболее часто в анамнезе были отмечены ИППП – у 62%. Во время операции проводился анализ состояния маточных труб. Было выявлено, что у пациенток 2 группы преобладала двусторонняя непроходимость труб в ампулярном отделе, в то время как у женщин 1 группы чаще выявлялся односторонний фимоз фимбрий (табл. 1). Таблица 1 Оценка состояния маточных труб Параметры Фимоз фимбрий односторонний двусторонний, число женщин (%) Непроходимость труб в интрамуральном отделе односторонняя двусторонняя, число женщин (%) Непроходимость труб в ампулярном отделе односторонняя двусторонняя, число женщин (%) 1 группа, n=31 2 группа, n=27 14(45%) 12 (39%) 5(19%)* 14 (52%) 1(3%) 1(3%) 2(7%) 1(4%) 1(3%) 1(3%) 5(19%) 11(41%)* *р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой. 10 Всем пациенткам выполнялись реконструктивно-пластические операции. Так, во 2 группе преобладал сальпингоовариолизис, в 1 группе - фимбриолизис/фимбриопластика. Каждой второй пациентке во 2 группе была произведена сальпингостомия по Бруа (рис. 2). 11% 52%* 2 группа 22%* 100%* 0% 3% Односторонняя тубэктомия Сальпингостомия Фимбриолизис/фимбри опластика 1 группа 81% Сальпингоовариолизис 39% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Рисунок 2. Характер оперативных вмешательств на маточных трубах (*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой). Проходимость маточных труб была восстановлена у 94% пациенток 1 группы и у 78% женщин 2 группы, что согласуется с данными литературы, о том, что при I-II степени спаечного процесса восстановление проходимости маточных труб происходит в 1,5-2 раза чаще, чем при III-IV степени (Кулаков В.И. 2002). В течение первого года, после проведенного оперативного лечения, в спонтанном цикле беременность наступила у 42% пациенток с наличием спаечного процесса I-II степени распространения и только у 22% женщин с IIIIV степенью спаечного процесса (р<0,05). Полученные результаты совпадают с данными других исследователей (Кириченко А.К. 2004, Краснопольская К.В. 2001, Кулаков В.И. 2002, Мачанските О.В. 2001, Медведева Е.Н. 2007). У 53% из 38 женщин, у которых беременность не наступила в спонтанном цикле, проведено лечение с использованием методов ВРТ (КИО, ЭКО). В результате проведенного лечения беременность наступила у 55% пациенток 1 группы и у 33% женщин 2 группы. Своевременные роды в 1 группе произошли у 84% женщин, что достоверно больше по сравнению со 2 группой– 44%. Обращает на себя 11 внимание высокий процент внематочной беременности во 2 группе пациенток. В то время как, в 1 группе не было ни одной внематочной беременности. Наступление внематочной беременности во 2 группе, по-видимому, связано с более выраженным поражением маточных труб и большим распространением спаечного процесса в малом тазу, а так же с тем, что у пациенток 2 группы больше было выполнено сальпингостомий (рис. 3). 34% Внематочная беременность 22% 2 группа 44%* Самопроизвольный выкидыш/неразвивающаяся беременность Своевременные роды 0% 16% 1 группа 84% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Рисунок 3. Исходы беременностей (*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой). По данным литературы после сальпингостомии эктопическая беременность наблюдается почти у каждой четвёртой пациентки (25-27%), что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоёв её стенки, вплоть до образования сактосальпинкса (Гаспаров А.С. 2001). На 2 этапе проведено изучение зависимости эффективности программы ЭКО и ПЭ от количества операций на маточных трубах. С этой целью проведено обследование и лечение с использованием метода ЭКО и ПЭ 54 пациенток с 1-2 операциями и 29 пациенток с 3 и более операциями в анамнезе. Возраст пациенток в группах исследования колебался от 20 до 35 лет, и в среднем составил 31,5±3,0 лет. Анализ клинико-анамнестических данных обеих групп пациенток не выявил статистически значимых различий. Длительность бесплодия у пациенток обеих групп находилась в пределах от 1 до 17 лет, в среднем 6,2±3,9 лет. В структуре бесплодия первичное бесплодие выявлено у 12 39% пациенток 1 группы и лишь у 7% пациенток 2 группы. В обеих группах преобладало вторичное бесплодие, 61% в 1 группе женщин и подавляющее большинство (93%) пациенток во 2 группе. При анализе причин проведенных оперативных вмешательств обращает на себя внимание высокая частота внематочной беременности у пациенток с 3 и более операциями на маточных трубах по сравнению с 1 группой женщин, что свидетельствует о низкой эффективности повторных РПО на маточных трубах, что согласуется с данными, полученными другими исследователями (Здановский В.М. 2000, Краснопольская К.В. 2001, Волосенок И.В. 2002) (рис. 4). 79%* 31% 2 группа Внематочная беременность 17% Гидро-/пиосальпинксы 48% 28% 1 группа Непроходимость одной или обеих маточных труб по данным гистеросальпингографии 29% 0% 20% 40% 60% 80% Рисунок 4. Причины проведения оперативных вмешательств (*р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой). С целью изучения возможного влияния оперативных вмешательств на функциональное состояние яичников, нами проведено сравнение параметров овариального резерва у женщин с одной-двумя операциями и пациенток с повторными оперативными вмешательствами на маточных трубах. Уровни ФСГ и ЛГ в обеих группах соответствовали нормальным показателям для этой возрастной группы и достоверно не различались. Выявлено статистически значимое различие в показателях АМГ и базального уровня Е2 у женщин с 1-2 операциями на маточных трубах по сравнению с пациентками с 3 и более операциями, что расценено нами как тенденция к 13 снижению овариального резерва в группе женщин, перенесших 3 и более операций на маточных трубах (табл. 2). Таблица 2 Основные гормональные параметры пациенток исследованных групп Показатель 1 группа, n=54 2 группа, n= 29 ФСГ (МЕ/л) 5,3±1,7 6,3±4,8 ЛГ (МЕ/мл) 3,9±2,4 2,7±2,0 Эстрадиол (пмоль/л) 151,6±100,0 91,5±63,1* АМГ (нг/мл) 2,6±1,4 1,6±0,7* *р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой. Подтверждением данного положения можно считать зарегистрированное снижение числа антральных фолликулов в циклах стимуляции. На 2-5 день спонтанной менструации у пациенток 2 группы нами зарегистрировано в 1,5 раза меньшее число антральных фолликулов (в 1,5 раза), по сравнению с женщинами с 1-2 операциями в анамнезе (табл. 3). Таблица 3 Эхографические характеристики яичников пациенток исследованных групп Показатель Число антральных фолликулов d=2-10 мм в правом яичнике Число антральных фолликулов d=2-10 мм в левом яичнике Среднее число антральных фолликулов d=2-10 мм 1 группа, n = 54 2 группа, n = 29 8,1±3,1 6,3±2,3* 8,1±3,3 6,2±3,1* 8,1±3,1 6,3±2,5* *р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой. Полученные данные подтверждают неблагоприятное влияние операций на маточных трубах на состояние овариального резерва (Lass А. 1998, Shelton К 1996), причем, негативные последствия очевидны у пациенток перенесших 3 и более операций. 14 При оценке ответа яичников на стимуляцию суперовуляции в 83 циклах стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ было установлено, что уровень ЛГ на 5-7 день стимуляции, преовуляторный уровень ЛГ, преовуляторный уровень Е2 достоверно не различались по группам (табл. 4). Таблица 4 Сравнительная оценка циклов стимуляции суперовуляции пациенток двух групп Концентрация гормонов 1 группа, n=54 2 группа, n=29 Уровень ЛГ, МЕ/л на 5 -7 день стимуляции 2,3±2,9 1,7 ± 0,9 Преовуляторный уровень ЛГ, МЕ/л 2,2±2,3 1,8±0,8 Преовуляторный уровень Е2, пкмоль/л 12442±14602,3 6194,2±5472,9 Вместе с тем у женщин с 3 и более операциями на маточных трубах средняя стартовая и суммарная доза препаратов гонадотропина, затраченных на стимуляцию суперовуляции была достоверно выше по сравнению с 1 группой (табл. 5), а уровень Е2 на 5-7 день стимуляции в 3 раза ниже, по сравнению с 1 группой (2539,5±3717,3 пкмоль/л в 1 группе и 790,1±997,3 пкмоль/л во 2 группе). Таблица 5 Средняя доза рФСГ/чМГ для стимуляции суперовуляции 1 группа, n = 54 Показатель Средняя стартовая гонадотропина, МЕ доза препаратов Суммарная доза препаратов гонадотропина, МЕ 2 группа, n = 29 209,8±45,4 233±43,1* 2098,6±482,2 2534±711,8* *р<0,05 статистически значимые различия по сравнению с 1 группой. Число фолликулов диаметром 18мм и более на момент введения чХГ было достоверно меньше в группе женщин с 3 и более операциями на маточных 15 трубах (6,5±2,9) по сравнению с группой пациенток, имеющих 1-2 операции (11,4±5,1). Наименьшее число аспирированных фолликулов из обоих яичников зарегистрировано во 2 группе – 9,5±3,9, что более чем в 1,5 раза меньше по сравнению с 1 группой (14,8±7,4) (р<0,05). Число полученных ооцитов из двух яичников также достоверно отличается: в 1 группе оно соответствует – 10,1±5,3, во 2 – 6,9±3,1. Число зрелых ооцитов достоверно меньше получено во 2 группе (5,5±2,6) по сравнению с 1 группой (7,8±3,9) (р<0,05). В количестве незрелых и дегенеративных ооцитов статистически значимых различий выявлено не было. Подтверждением полученных нами данных об относительном снижении овариального резерва у женщин с повторными операциями на маточных трубах явился проведенный анализ корреляционных связей между отдельными показателями овариального резерва, количеством операций на маточных трубах, для этого использовался коэффициент Спирмена (R). Было выявлено наличие «умеренных» отрицательных связей между числом проведенных операций на маточных трубах с уровнем АМГ, толщиной эндометрия в периовуляторный период, количеством аспирированных фолликулов, полученных ооцитов и числом ооцитов на двух пронуклеусах (табл. 6). Таблица 6 Корреляционная зависимость между АМГ и другими показателями овариального резерва Показатели Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R) р Число операций на маточных трубах &АМГ -0,35 p<0,05 Число операций на маточных трубах & толщиной эндометрия в день введения ХГ -0,3 p<0,05 -0,4 p<0,05 -0,3 p<0,05 -0,4 p<0,05 Число операций на маточных трубах & Число аспирированных фолликулов Число операций на маточных трубах & Число полученных ооцитов Число операций на маточных трубах & Число ооцитов на двух пронуклеусах 16 Вместе с тем, частота наступления беременности не отличалась между исследуемыми группами (43% в 1 группе и 31% во 2 группе), что согласуется с мнением с T. A. Gelbaya и соавт (2006). Однако при анализе исходов наступивших беременностей было выявлено, что частота репродуктивных потерь (самопроизвольный выкидыш, неразвивающаяся беременность) у пациенток с 3 и более оперативными вмешательствами на маточных трубах в 3 раза превышала данный показатель по сравнению с 1 группой пациенток (56% и 17% соответственно). Своевременные роды произошли у 83% пациенток 1 группы, в то время как у пациенток 2 группы – только у 44% пациенток. Во время трансвагинальной пункции яичников у 58 пациенток проводился забор фолликулярной жидкости с целью определения в ней уровня содержания цитокинов (IL-4, IL-6, IL-12, TNF-α). Предполагается, что некоторые цитокины с провоспалительной яйцеклетки. В активностью участвуют свою в регуляции очередь, противовоспалительной/иммуносупрессорной созревания цитокины активностью, с по-видимому, обеспечивают имплантацию эмбриона и способствуют его нормальному развитию в ранние сроки беременности (Piccini M.P. 2001, Raghupathy R. 2001). Анализ уровня цитокинов в ФЖ на пике овуляции позволил идентифицировать медиаторы с прововоспалительной активностью (IL-6, IL12, TNF-α). При этом IL-4, цитокин с противовоспалительной активностью определялся в ФЖ в минимальной концентрации (табл.7). Таблица 7 Уровень цитокинов в фолликулярной жидкости Показатели Концентрация цитокинов в фолликулярной жидкости. Минимальное – Максимальное значение. IL-4, пг/мл IL-6, пг/мл IL-12, пг/мл TNF-α, пг/мл 0,8±1,0 32,1±29,8 84,9±36,0 9,6±6,9 0,2-5,2 6,8-169,7 28,1-195,6 4,3-55,1 17 Однако в исследовании Хониной Н.А и соавт. (2005) у женщин в овуляторный период доминировали цитокины с иммуносупрессорной активностью. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие «умеренных» положительных связей между концентрацией IL-6 в ФЖ и количеством внематочных беременностей, отмеченных в анамнезе у пациенток, уровнем TNF-α, а так же наличие «умеренных» положительных связей между концентрацией TNF-α в ФЖ и ИППП, количеством внематочных беременностей, отмеченных в анамнезе у пациенток, количеством перенесенных операций на маточных трубах (табл.8). Таблица 8 Корреляционный анализ IL-6 и TNF-α IL-6, Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R) TNF-α, Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R) p IL-6 - 0,46 p<0,05 TNF-α 0,46 - p<0,05 0,34 0,5 p<0,05 Показатели Количество внематочных беременностей Количество перенесенных операций на маточных трубах - ИППП - 0,4 p<0,05 0,3 p<0,05 Однако, при этом не было выявлено связи между уровнями цитокинов (IL-6, TNF-α) и показателями овариального резерва, количеством полученных ооцитов, эффективностью оплодотворения и имплантации эмбрионов. Корреляционный анализ между концентрацией IL-12 в фолликулярной жидкости и показателями, характеризующими количеством полученных ооцитов, имплантации эмбрионов, количеством овариальный эффективностью операций на резерв, оплодотворения маточных и трубах достоверных взаимосвязей не выявил. Полученные данные свидетельствуют, что, возможно, цитокины с провоспалительной активностью (IL-6, IL-12, TNF-α) не оказывают 18 существенного влияния на процесс созревания яйцеклетки. Однако их связь с количеством оперативных вмешательств, внематочных беременностей и частотой ИППП возможно указывает на наличие хронических воспалительных процессов в малом тазу. Таким образом, проведенная работа показала, что у женщин со спаечным процессом в малом тазу I-II степени распространения эффективно выполнение РПО на маточных трубах и достижение беременности возможно в спонтанном цикле. Проведение КИО у этих пациенток способствует повышению эффективности лечения бесплодия до 58%. У пациенток со спаечным процессом III-IV степени распространения частота наступления маточной беременности в спонтанном цикле и циклах КИО низкая и составляет – 19%, следовательно, таким пациенткам целесообразно проводить программу ЭКО и ПЭ. Проведение более двух оперативных вмешательств на маточных трубах не целесообразно, поскольку повторные операции приводят к снижению овариального резерва, увеличению стартовых и суммарных доз гонадотропинов, затраченных на цикл стимуляции, уменьшению количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и увеличению неблагоприятных исходов беременности после программы ЭКО и ПЭ. На основании полученных результатов разработан алгоритм ведения пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием (рис. 5). 19 ТПБ Диагностическая лапароскопия или РПО Спаечный процесс I-II степени Спаечный процесс III-IV степени Естественная фертильность 6-12 месяцев Естественная фертильность 3-6 месяцев Беременность Отсутствие беременности Беременность Отсутствие беременности КИО 4-6 месяцев Беременность Отсутствие беременности Рисунок 5.Алгоритм ведения пациенток с трубно -перитонеальным бесплодием. ЭКО 20 ВЫВОДЫ 1. РПО эффективны при наличии спаечного процесса I-II степени, беременность наступает у 58% пациенток в спонтанном цикле и циклах КИО. Эффективность РПО при III-IV степени спаечного процесса не превышает 18%, а частота наступления внематочных беременностей достигает 37,5%. 2. Повторные (3 и более) оперативные вмешательства на маточных трубах коррелируют со снижением овариального резерва, что проявляется уменьшением концентраций АМГ, базального Е2, а также числа антральных фолликулов более чем в 1,5 раза, по сравнению с пациентками, имеющими 1-2 операции в анамнезе. 3. Несмотря на большую суммарную дозу гонадотропинов (в 1,5 раза) затраченных на стимуляцию суперовуляции в циклах ЭКО и ПЭ у пациенток, перенесших 3 и более операции на маточных трубах, наблюдается тенденция к снижению (в 1,5 раза) количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и ооцитов на 2 пронуклеусах, по сравнению с пациентками с 1-2 оперативными вмешательствами на маточных трубах. 4. Частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с оперативными вмешательствами на маточных трубах не зависит от количества проведенных операций. 5. Частота репродуктивных потерь у пациенток с 3 и более оперативными вмешательствами в 3 раза превышает данный показатель по сравнению с пациентками с 1-2 операциями на маточных трубах и соответствует 56% и 17% соответственно по группам. 6. Отсутствие взаимосвязи цитокинов с провоспалительной активностью (IL-6, IL-12, TNF-α) с показателями овариального резерва и количеством полученных ооцитов, возможно, свидетельствует об отсутствии их влияния на процесс созревания яйцеклетки, однако не исключает провоспалительного повреждения яйцеклетки, что может определять высокие репродуктивные потери у пациенток с 3 и более операциями на маточных трубах. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия при наличии спаечного процесса в малом тазу I-II степени распространения целесообразно проведение РПО, с последующим достижением беременности в спонтанном цикле и циклах КИО. 2. Пациенткам со спаечным процессом малого таза III-IV степени распространения проведение РПО малоэффективно. Возможно наблюдение пациенток не более 6 циклов естественной фертильности, и при отсутствии беременности необходимо проводить программу ЭКО. 3. У пациенток со спаечным процессом III-IV степени распространения частота внематочной беременности достигает 37,5%. При наличии внематочной беременности в оперированной ранее трубе, трубу целесообразно удалить и планировать программу ЭКО. 4. У пациенток с ТПБ, проведение более 2-х операций на маточных трубах не целесообразно, вмешательства приводят поскольку к снижению повторные оперативные овариального резерва, увеличению стартовых и суммарных доз гонадотропинов, затраченных на цикл стимуляции, уменьшению количества полученных ооцитов, зрелых ооцитов и увеличению неблагоприятных исходов беременности после программы ЭКО и ПЭ. 5. Лечение бесплодия трубно-перитонеального генеза целесообразно проводить в подразделениях, где налажена преемственность в работе между оперирующими гинекологами и специалистами, владеющими методами ВРТ. 22 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ускова М.А. Рациональные подходы к лечению трубно-перитонеального бесплодия (обзор литературы) [Текст] / М.А. Ускова, Л.Н. Кузьмичев // Проблемы репродукции. – 2009. - №4. – С. 24 – 28. 2. Ускова М.А. Оптимизация тактики лечения женщин, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах, на основании оценки репродуктивного потенциала [Текст] / М.А. Ускова, Л.Н. Кузьмичев // Материалы XXII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – Москва, 2009. – С. 80 – 81. 3. Ускова М.А. Роль антимюллерова гормона в оценке овариального резерва у женщин с повторными оперативными вмешательствами на маточных трубах [Текст] / М.А. Ускова, Л.Н.Кузьмичев, А.Н. Абубакиров, Н.Р. Мамедова // Материалы IV Международный конгресс по репродуктивной медицине. – Москва, 2010. – С. 48 – 49. 4. Ускова М.А. Особенности программы ЭКО и ПЭ у женщин с оперативными вмешательствами на маточных трубах [Текст] / М.А. Ускова, Л.Н.Кузьмичев, А.Н. Абубакиров, Н.Р. Мамедова // Маетриалы XVII Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». – Москва, 2010. – С. 280. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ а-ГнРГ – агонист гонадотропин релизинг гормона ант-ГнРГ – антогонист гонадотропин релизинг гормона АМГ – антимюллеров гормон ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии Е2 – эстрадиол ИППП – инфекции передающиеся половым путем КИО – контролируемая индукция овуляции 23 ЛГ – лютеинизирующий гормон ПЭ – перенос эмбриона РПО – реконструктивно – пластические операции рФСГ – рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие ФСГ – фолликулостимулирующий гормон чМГ – человеческий менопаузальный гормон чХГ – человеческий хорионический гормон ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение IL - интерлейкин TNF-α – фактор некроза опухоли-α 24
