Оптимизация инфузионной терапии в профилактике жировой

Оптимизация инфузионной терапии в профилактике жировой эмболии при
множественных и сочетанных скелетных травмах
Салохиддинов Ф.Б., Насиров Ш.А., Гребенкин В.В.
Ташкентская Медицинская Академия, г.Ташкент, Узбекистан
Введение: ранняя диагностика и эффективные методы борьбы с жировой эмболией
(ЖЭ) приобретают все более актуальное значение для исследователей и практических врачей
из-за роста множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата
(Скороглядов А.В., Максименко В.И., 2004). Больные с множественными и сочетанными
травмами составляют до 28% всех стационарных больных. Наибольший удельный вес
приходится на повреждения опорно-двигательного аппарата – 49,8-83,5%. От возникающих
осложнений в период травматической болезни погибают 15-20 % всех пострадавших с
тяжелой сочетанной травмой (Дерябин И.И.,1983). Одним из этих частых осложнений
является синдром жировой эмболии (СЖЭ). К развитию СЖЭ часто приводят тяжелые
механические повреждения опорно-двигательного аппарата с переломами длинных костей.
Первые работы ученых посвященные этой патологии были экспериментальными (А.В.
Штейнле, 2002). В настоящее время из существующих теорий и гипотез возникновения
жировой эмболии признаны следующие: классическая инфильтрационная теория (L.
Aschoff, 1893), коллоидно-химическая теория (E. Lehrmann, Moore, 1927),
дезэмульсификационная (ферментативная) теория (E.Kronke,1956) но, ни одна из них не
может дать полное объяснение патологического процесса; нет четкого предоставления о
взаимоотношении патологического феномена жировой эмболии и клинического синдрома
связанного с ней. Изучая литературу, мы пришли к выводу, что до настоящего времени нет
единой теории возникновения жировой эмболии, также расходятся мнения касательно
профилактики и лечения этого тяжелого осложнения.
Цель исследования: разработка полноценной профилактики жировой эмболии у
больных с множественными и сочетанными скелетными травмами.
Материалы и методы исследования: в период с 2008 по 2012 год нами
проанализированы результаты лечения 303 больных с множественными и сочетанными
травмами. Архивный материал составил 96 больных. Из них мужчин 106 больных, женщин
40. Возраст больных варьировал от 15 до 72 лет, средний возраст составил 35 лет. Время
обращения в стационар: 33 больных поступили через 15 минут после травмы, 53 больных спустя 30 минут, 11 больных после 3 часов, через 6 часов – 1 больной, 1 больной через 12
часов, 4 больные поступили спустя 1 сутки после получения травмы, 12 больных переведены
из других учреждений. Оперативные вмешательства проведены на опорно-двигательной
системе у 97 больных (экстрамедуллярный остеосинтез пластинами, интрамедуллярный
штифт, аппаратом Илизарова и стержневым аппаратом клиники, спицами Илизарова),
консервативное лечение проведено 49 больным. Клиническое течение у больных с жировой
эмболией начиналось беспокойством, эйфоричностью и дезориентацией. Также больные
жаловались на затруднение дыхания и чувство стеснения в груди, кашель. При осмотре
отмечалось экспираторное дыхание с участием вспомогательных мышц. У 5 больных на
первые сутки возникли петехиальные сыпи, которые появлялись на слизистых оболочках,
лице, шее и внутренней поверхности плеча и бедра. Появилась немотивированная
тахикардия до 140-145 ударов в мин. Артериальное давление повышалось до 130/60 – 180/80
мм.рт.ст. с дальнейшим снижением. Центральное венозное давление чаще повышалось до
180-240 мм.вод.ст. Лабораторные исследования определили снижение гемоглобина и
гематокрита крови, лейкоцитоз и повышение РОЭ. При аускультации выслушивалось
ослабленное дыхание и множественные влажные хрипы. При рентгенографии грудной
клетки у 7 больных отмечалось усиление легочного рисунка, множественные мелко –
диссеминированные очаги затемнения – «симптом метели». У всех больных отмечалась
гипертермия. Это побудило нас пересмотреть профилактику СЖЭ и лечение больных с
множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата. Больной с
множественной и сочетанной травмой госпитализируется в отделение реанимации, после
чего в экстренном порядке проводятся противошоковые мероприятия, профилактика СЖЭ и
медикаментозное лечение. После стабилизации гемодинамики проводилось комплексное
обследование. С целью устранения гиповолемии использовали стандартные схемы
возмещения кровопотери. Энтеральным путем давали жидкость в общей сложности до 3
литров воды. После использования комплексного лечения в период с 2009 по 2010 г.г. из 173
больных, СЖЭ возник 4 пациентов (4,63%), у 2 из которых СМЭ закончился летальным
исходом. 2011 году из 24 больных СЖЭ возник у 1 (0,24%) больного. Причиной такого
грозного осложнения была неправильная оценка тяжести травмы, некачественное
проведение коррекции гемодинамики и ранний перевод больных в отделение травматологии.
Обсуждение: организм человека состоит на ¾ из жидкости от массы тела. Все
биохимические, физиологические процессы происходят в этой среде. Кровопотеря всегда
была спутником травматических повреждений. Потеря более 10% объема циркулирующей
крови в организме приводит к системной вазоконстрикции, направленной на сохранение
артериального давления, но приводящяя к поражению органов. При продолжающейся потере
крови уменьшается сердечный выброс, снижается потребление кислорода и нарушается ритм
дыхания. Повышается концентрация фибриногена и глобулинов в крови, что сопровождается
увеличением вязкости крови и агрегацией форменных элементов, ухудшается
деформируемость эритроцитов, что также приводит к нарушению микроциркуляции. Это
приводит к нарушению метаболических процессов, торможения синтеза фосполипидов, и
вследствие чего, в плазме нарушается коллоидное состояние нейтральных жиров, в
результате мелкие капли сливаясь друг с другом образуют большие жировые глобулы. Под
воздействием липазы из свободных жировых глобул
образуются хиломикроны,
липопротеиды очень низкой плотности, свободные жирные кислоты, обладающие
токсическими свойствами по отношению к эндотелию. Повреждение сосудистого эндотелия
легких и других органов приводит к ателектазам и отеку легочной ткани, что ведет к тяжелой
гипоксемии. При осаждении жировых глобул и тромбоцитов в легких происходит
рефлекторная вазоконстрикция и бронхоспазм. Далее идет цепная реакция и полиорганная
недостаточность организма. При поступлении больных с политравмой в приемный покой
необходимо как можно раньше начать комплексное лечение. Параллельно проводят
противошоковые мероприятия (иммобилизация конечностей, остановка кровотечения,
обезболивание, инфузионная терапия), оценивается тяжесть травмы и после относительной
стабилизации гемодинамики, больной госпитализируется в отделение реанимации.
Продолжая противошоковые мероприятия, проводятся клинико-лабораторные исследования,
ренгенография, УЗИ органов, стабилизация поврежденных конечностей. Исследование
показало, что полноценное применение алгоритма лечения позволяет снизить частоту СЖЭ
от 8,3% до 0,24% без летальных исходов.
Таким образом, коррекция гиповолемии при лечении больных с множественными и
сочетанными
травмами
опорно-двигательного
аппарата
является
основным
профилактическим мероприятием в профилактики СЖЭ. Использование алгоритма у
больных с множественными и сочетанными травмами позволяет снизить количество СЖЭ.