автореферат - Тихоокеанский государственный медицинский
advertisement
На правах рукописи Соловьева Наталья Петровна ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ДЕРМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПЕЧЕНИ Специальность: 14.01.04 – внутренние болезни 14.01.09 – инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии ВГМУ Кулаков Юрий Вячеславович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней ВГМУ Попов Александр Федорович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, учебного военного центра ВГМУ Котельников Владимир Николаевич доктор медицинских наук, заместитель руководителя Департамента здравоохранения Приморского края Калинин Андрей Вениаминович Ведущая организация: ГОУ ВПО Дальневосточный Государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии, г.Хабаровск Защита диссертации состоится «01» июля 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г.Владивосток, проспект Острякова, 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «______» ________ 2011 года. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность заболеваний печени проблемы. одна из Проблема наиболее хронических актуальных в диффузных современной гастроэнтерологии [Апросина З.Т., 2003; Beyazit Y., 2006; Чуелов С.Б., 2007]. Поражение печени у части больных возникает в исходе аутоиммунного процесса, неалкогольного стеатогепатита, воздействия алкоголя, но наиболее частой причиной возникновения патологического процесса в печеночной паренхиме является вирусное, а также сочетанное вирус-алкогольное поражение печени [Арямкина О.Л., 2005; Horoz M., 2005; Poynard T, 2006; Некрасова Т.П., 2008]. Несвоевременное лечение, предопределяет рост впервые выявленных декомпенсированных форм заболеваний печени [Anatol P., 2005; Grigorescu M., 2006; Бурневич Э.З., 2007]. В связи с этим, вопросы раннего выявления и своевременного лечения всех форм гепатитов являются весьма актуальными для практической медицины [Li B.S., 2004; Маевская М.В., 2004]. Сложности диагностики обусловлены скудностью клинических проявлений начальных стадий заболеваний, высокой стоимостью методов обследования, которые не могут быть использованы при массовом обследовании. Решение этой проблемы – в использовании компьютерных систем диагностики. Этим требованиям отвечает метод компьютерной дермографии (КД), который успешно использовался в диагностике глазных болезней (Мельников В.Я., 1996), отоларингологии (Обыденников Г.Т., Рольщиков И.М., Фомина С.Л., 2004), гинекологии (Ишпахтин Ю.И., 1995; Дыба Е.Д., 1997), для диагностики хирургической патологии у взрослых и детей (Антонов В.А., 1988; Пономарев Ю.В., 1988, 1992; Калинин О.Б., 1994; Антоненко Ф.Ф., 1995), заболеваний щитовидной железы (Дорошенко Т.А., 1997; Махароблишвили Д.В., 1998), надпочечников (Зиганшин Д.В., 2002), почек (Мухина М.А., 1999; Фоминых М.А., 1995), воспалительных заболеваний 3 органов дыхания (Липкин Ю.Г., 1993; Суханова Г.И., 2001; Петраковская В.А., 2003). Однако отсутствуют работы, посвященные применению данного метода для диагностики диффузных поражений печени. Цель исследования. Установить диагностические критерии острых и хронических диффузных поражений печени с использованием метода КД, его диагностическую значимость в динамическом наблюдении за этой категорией больных. Задачи исследования: 1. определить комплекс показателей КД, характеризующий функцию печени у здоровых лиц; 2. выявить признаки патологии печени методом КД у пациентов с острыми и хроническими диффузными заболеваниями печени в динамике заболевания; 3. исследовать диагностическую достоверность метода КД при вирусных гепатитах и обосновать возможность его применения на практике; 4. сопоставить диагностическую ценность методов КД и стандартных молекулярнобиологических, биохимических и морфологических тестов. Научная новизна работы: 1. впервые использован метод КД для оценки функционального состояния печени, разработаны диагностические критерии для определения характеристик нормального функционального состояния печени и при её нарушениях; 2. доказана возможность использования метода КД с целью ранней диагностики острых и хронических диффузных заболеваний печени; 3. впервые дана сравнительная оценка и характеристика значимости метода КД с другими традиционно используемыми методами диагностики в скрининге заболеваний печени. Практическая значимость. Компьютерная дермография, как метод экспресс диагностики, является оригинальным дополнением в комплексной диагностике заболеваний печени. Использование метода КД позволяет улучшить качество диагностики больных 4 гепатитами. Метод прост и доступен в использовании, а низкая трудоемкость и стоимость, позволяют применять в стационарных и амбулаторных условиях. Метод КД позволяет выявлять начальные проявления нарушений функционального состояния печени и наблюдать динамику развития болезни. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2005, 2007 гг.), международном Евроазиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008), I Всероссийском Ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава (Владивосток, 2010). Положения, выносимые на защиту 1. КД – дополнительный, информативный, нетрудоемкий метод оценки функционального состояния печени как у здоровых, так и у больных, который может применяться в лечебно-профилактических учреждениях для обследования. 2. Метод КД при комплексном исследовании по функции F2, F4 позволяет получить объективные данные при диффузных поражениях печени и при оценке полноты выздоровления при острых гепатитах. 3. Данные метода КД при острых и хронических диффузных заболеваниях печени коррелируют с результатами биохимических показателей крови и значениями ИГА. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 в журналах, утвержденных ВАК, получен патент на изобретение № 2334459 «Способ диагностики заболеваний внутренних органов» от 27.09.2008. Структура и объем диссертации. Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста на русском языке. Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, результаты обобщены в заключении, выводах и практических рекомендациях. 5 Материал иллюстрирован 53 рисунками, 21 таблицами, 2 фотографиями. Список использованной литературы включает 272 первоисточников, в том числе 169 отечественных, 103 зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Обследовано 189 пациентов с острыми и хроническими гепатитами различной этиологии в возрасте от 18 до 75 лет. Больные находились на стационарном лечении в инфекционном отделении ГУЗ краевая клиническая больница №2 и МУЗ городская клиническая инфекционная больница №1 г. Владивостока в период с 2005 года по 2009 год. Исследование биопсийного материала проводилось на базе патологоанатомического бюро ГОУ ВПО ВГМУ. В контрольную группу из 30 человек вошли практически здоровые лица соответствующего пола и возраста, проходившие медицинские осмотры и обследование в территориальных поликлиниках и лаборатории экологической нейрокибернетики МНИЦ «Арктика» ДВО РАН. У лиц контрольной группы маркеры вирусных гепатитов не определялись, отмечены нормальные показатели аминотрансфераз, билирубина, отсутствовали изменения при ультразвуковом исследовании печени. Все исследуемые распределялись на группы по этиологии болезни: I группа – острый вирусный гепатит А (30 чел.), II группа – острая и хроническая HBV-инфекция (60 чел.), III группа – острая и хроническая HCVинфекция (69 чел.), IV группа – больные с острым алкогольным гепатитом (ОАГ) как одна из форм алкогольной болезни печени (8), V группа – больные неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) (22). Функциональное состояние печени у больных острыми и хроническими гепатитами проводили параллельно методами компьютерной дермографии, биохимическими исследованиями, определяли маркеры вирусных гепатитов. Исследование больных острыми гепатитами методом КД проводили в первые дни поступления в стационар, что соответствовало периоду разгара 6 заболевания, далее в период ранней реконвалесценции – на 3-4-ой неделе от начала болезни и в отдаленном периоде реконвалесценции через 6 месяцев от начала заболевания. При вирусных гепатитах А, В, С определялись специфические серологические маркеры. У больных с острым алкогольным гепатитом имелся факт злоупотребления алкоголя при отрицательных результатах обследования на вирусные гепатиты. Для сопоставления результатов метода КД с морфологическими данными при диффузных заболеваниях печени проведено обследование 31 больному, которым была выполнена чрескожная биопсия печени. У пациентов исследуемой группы выявлялись стадии фиброза по шкале METAVIR – 0 ст. (20/31), 1 ст. (7/31), 2 ст. (3/31), 4 ст. (1/31), а значения ИГА от 1 до 10 баллов по R.G.Knodell. Наибольшее число пациентов (18/31 человек) были с минимальной степенью активности по уровню индекса гистологической активности, у 11 пациентов (11/31) – низкая степень активности, у остальных (2/31 человека) – умеренная. Среди обследуемого контингента 50,8% (96/189) составили мужчины, 49,2% (93/189) – женщины. Диффузные заболевания печени в исследуемой группе наиболее часто встречались у лиц молодого возраста от 21 до 40 лет (57,7% – 109/189). Максимальное количество больных было в возрастной группе от 21 года до 30 лет (34,9% – 66/189), из них преимущественно болезнь наблюдалась у мужчин в этой возрастной категории (18,0% – 34/189). Острые гепатиты в исследуемой группе регистрировались чаще, чем хронические формы. Наиболее частыми клиническими проявлениями у больных диффузными поражениями печени были: гепатоспленомегалия (85,7% – 162/189), повышение аминотрансфераз (77,2% – 146/189), общая слабость, а также тошнота, отсутствие аппетита (69,8% – 132/189), тяжесть и боли в правом подреберье (65,6% – 124/189), желтуха кожи и склер (65,1% – 123/189). Среди всех острых форм гепатитов преобладала средняя степень тяжести заболевания – 81,6% (80/98), реже регистрировалась тяжелая – 18,4% 7 (18/98). Среднетяжелая форма при вирусном гепатите А встречалась чаще, чем тяжелая в 14 раз (28 против 2), при остром вирусном гепатите С в 6 раз (26 против 4), при ОВГВ в 1,3 раза (17 против 13). В случаях острого алкогольного гепатита отмечена только средняя степень тяжести заболевания. У 22 из 30 больных с гепатитами невирусной этиологии составили пациенты с НАСГ, остальные – ОАГ (8/30). В группе пациентов с НАСГ преобладали женщины с избыточной массой тела (16/22); ИМТ составил 31,1±0,4, при обследовании выявлялись повышенное содержание глюкозы крови, холестерина, ЛПНП. Пациенты с ОАГ поступали в инфекционное отделение на фоне злоупотребления алкоголем с желтушным и интоксикационным синдромом для исключения вирусных гепатитов. При распределении больных с хроническими диффузными заболеваниями печени с учетом уровня активности трансаминаз преобладала группа с минимальной степенью активности – 59,2% (54/91), пациенты с умеренной степенью активности составляли 31,9% (29/91), с высокой – 8,8% (8/91). У группы лиц с НАСГ отсутствовали случаи с высокой степенью активности. Биохимические исследования крови выполнены по стандартным методикам. Оценивались показатели цитолитического, мезенхимально- воспалительного, холестатического синдрома, синтетической функции печени. Показатели метаболизма в сыворотке крови исследовали на автоматическом биохимическом анализаторе «Synchron CX4» фирмы «Beckman» (США) с помощью коммерческого набора реактивов фирмы «Beckman» (США). РНК HCV и ДНК HBV определяли методом полимеразной цепной реакции при помощи тест-систем «АмплиСенс HBV-470s/ВКО-770» и «АмплиСенс HCV240/ВКО-440» ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирм «Вектор-Бест» (г.Новосибирск) и НПО «Диагностические системы» (г.Нижний Новгород), «Алкор-Био» (г.Санкт-Петербург). Результаты исследования регистрировались на спектрофотометре «Bioskreen» 8 фирмы «Labsystems». Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводили аппаратом «ALOKA-650». При анализе структурных изменений в биоптатах печени оценивали степень активности инфекционного процесса и стадию фиброза. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по Ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК- реакцию. Исследование проводили в универсальном микроскопе Leica DM 4000В (Германия). Оценку морфологических изменений в биоптатах проводили на основе полуколичественных шкал по R.G.Knodell et al. (1981) и V.J.Desmet et al. (1994) в модификации В.В.Серова (1996), а также с использованием системы METAVIR (1996). Принцип метода КД заключается в анализе результатов съема электрического сопротивления кожи ушных раковин. Метод КД позволяет по характеристике электропроницаемости эпидермиса судить о распределении активности в вегетативных сегментарных центрах, связанных с внутренними органами. Авторами метода доказано, что топография соматических сегментов наружной поверхности ушной раковины повторяет соматическую сегментацию спинального уровня в пространственном и в функциональном плане. Топографическая картина очагов возбуждения-торможения в ЦНС позволяет осуществлять топическую диагностику заболеваний внутренних органов (Шабанов Г.А., 1988 – 1991). Для решения поставленных задач использовался «Дермограф компьютерный для топической диагностики заболеваний внутренних органов – ДгКТД-01» (регистрационное удостоверение № ФС022а2004/0892-04 от 18.11.04 Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития), являющийся составной частью аппаратно-программного комплекса «Лучезар». Сканирование разработанным ушных раковин маршрутам. Данные проводилось электрокожного по специально сопротивления представляются в виде матрицы со «столбцами» и «строками». Развертка матрицы по одной «строке» представляет собой «базовую функцию» (F), 9 которая выражена графически. Базовая функция отражает распределение тонической активности в ЦНС вдоль спинномозговой оси и выражается в условных единицах (Шабанов Г.А., 1988). По соотношению значений базовых функций в одном сегменте выделялся патологический очаг, классифицировался по фазе воспалительного процесса, определялась принадлежность к конкретному органу. Метод функционально-топической диагностики определяет состояние (тонус) различных рефлекторных звеньев (групп рецепторов внутренних органов), дает возможность диагностики стадий развития воспаления. Выделяют следующие стадии развития воспалительного процесса (Щабанов Г.А., 2009): 1) спазм гладкой мускулатуры органа; 2) спазм артериальных сосудов внутреннего органа (ишемия органа); 3) расширение артериальных сосудов (гиперемия органа); 4) снижение тонуса венозных сосудов органа (отек органа); 5) нарушение тонуса лимфатических сосудов органа (лимфатический отек); 6) стимуляция клеточного деления в органе (регенерация органа); 7) неконтролируемый процесс клеточного деления (опухоль). Первые две стадии спастического состояния гладкой мускулатуры и артериальных сосудов относят к стадии повреждения органа или альтерации. Последующие три стадии связаны с расширением артериальных сосудов и снижением тонуса венозных и лимфатических сосудов – это стадия активного воспаления. И, наконец, при стимуляции клеточного деления в органе развивается стадия восстановления или репарации. Таким образом, показано, что отдельные этапы стадий воспалительного процесса развиваются во времени как последовательное вовлечение в активность различных групп интерорецепторов внутренних органов, отображенных в сегментарной матрице как функции F1 – F5 (рис. 1). Каждому исследуемому с острыми вирусными гепатитами проводилось 2 – 4 КД-съема, с хроническими – однократно. Второй и последующий съемы делали после функциональной пробы с навязыванием α-ритма как стандартная фото-фоно-стимуляция. В результате навязывания α-ритма извне очаги 10 дисфункции и патологии переходят в новое функциональное состояние и становятся более контрастными. Возбуждение очага под воздействием пробы свидетельствует об усилении его активности от любых сенсорных потоков. F4 Рис.1. Положение графиков базовых функций в очаге патологии при определении стадий воспалительного процесса. (R) – график правого полушария, (L) – график левого полушария. Представительство печени расположено в Th6 – Th9 сегментах спинного мозга. Рассматривались признаки поражения печени в поведении базовых функций F2 в режиме «4», F5-1 в режиме «1» в сегментах Th6 – Th9, функции F4 в режиме «2» в центрах-антагонистах – L1 – L4. Функция F2 в сегментах Th6 – Th9 характеризует тоническую активность мускулатуры артериальных сосудов печени, F4 в сегментах L1 – L4 – тоническую активность рецепторов соединительной и нервной ткани, а также состояние адренорецепторов (артериальные и венозные) микроциркуляторного русла, F5-1 отражает состояние холинорецепторов эпителия печени в сегментах Th6 – Th9. Графически функции имеют правую (R) или левую (L) ветви. По данным Г.А. Шабанова и соавт. (2004 г.) все значения функций с отклонениями максимумов и минимумов на кривых графиков у здоровых расположены в пределах от 0,5 до 2,5 условных единиц в так называемом, «физиологическом коридоре». Статистические методы обработки материала. Полученные результаты обрабатывали на персональном компьютере в операционных 11 средах Windows-XP 2000 с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (StatSoft, USA). Для параметров, описываемых нормальным распределением, проводилось определение средней арифметической величины (М), стандартного отклонения (σ), стандартной ошибки среднего значения (m). Сравнение двух независимых групп при нормальном распределении данных проводилось с помощью t критерия Стьюдента для независимых групп. Сравнение двух зависимых выборок при нормальном распределении данных производилось с помощью t критерия для зависимых выборок. исследуемыми Спирмена. Для параметрами выявления статистической использовался связи коэффициент между корреляции Уровень значимости различий между двумя величинами оценивался с помощью одностороннего t-теста. В качестве порогового уровня статистической значимости принято р < 0,05. Результаты исследований и их обсуждение. На первом этапе обследования методом КД здоровых и больных острыми и хроническими диффузными заболеваниями печени уточнена сегментарная привязка печени, соответствующая Th6 – Th9, L1 – L4 сегментам спинного мозга. Разработаны диагностические КД-критерии нормального функционального состояния печени по функциям F2(R), F4(L), F5-1(L): 1) шкала абсолютных чисел в зоне проекции Th6 – Th9, L1 – L4 соответствует от 0,5 до 2,5 усл.ед., что является нормой для функционального коридора базовых функций; 2) симметричность графиков F2, F3 в зоне проекции печени; 3) отсутствие участков уплощения рельефа графиков в зоне проекции печени; 4) подвижность построения функций во времени, что служит доказательством отсутствия устойчивого патологического процесса; 5) отсутствие ассиметрий внутри функции между R- и L-ветвями. Данные значения были зарегистрированы у всех 30 здоровых лиц. При анализе графиков базовых функций у больных с острыми вирусными гепатитами отмечены следующие характерные признаки. 12 Первым признаком является повышение R-ветви F2 в сегментах Th6 – Th9. Так, функция F2(R) стремится к нулю, причем, наименьшее значение F2(R) отмечалось в сегменте Th6. Значения F2(R) составили при ОВГА – 0,36±0,03, ОВГВ – 0,32±0,02, ОВГС – 0,42±0,03, при остром алкогольном гепатите – 0,39±0,02 усл.ед., в контрольной группе – 1,12±0,04 усл.ед. (p<0,05). Практически все исследуемые графики F2(R) выходили за пределы «физиологического коридора» и их числовые значения составляли менее 0,5 усл.ед. (табл. 1, рис. 2). Функция F2(L) в данных сегментах повышалась относительно значений R-ветви у здоровых лиц, различия между показателями больных и контрольной группы были достоверны (p<0,05). При построении графиков у всех исследуемых размах между R- и L-ветвями составлял от 0,28 до 0,53 усл.ед. (в среднем при ОВГА – 0,44±0,03, при ОВГВ – 0,43±0,04, при ОВГС – 0,44±0,02, при ОАГ – 0,57±0,13 усл.ед., при средних показателях контрольной группы – 0,15±0,01 усл.ед.). Вторым признаком, характерным для острых гепатитов, стало увеличение показателей базовых функций F4(L) в сегментах L1 – L4. Так, F4(L) стремится вниз (к максимуму). Максимальные значения данной функции регистрировались в сегменте L2. Рельеф графика F4(L) в области L1 – L4 сегментов вырисовывался в виде «пика», обращенного вниз, и был >2,5 усл. ед. Числовые показатели F4(L) принимали значения при ОВГА – 3,57±0,17, ОВГВ – 4,23±0,34, ОВГС – 3,16±1,13, ОАГ – 2,89±0,15 усл.ед. (в контрольной группе – 1,37±0,04 усл.ед., при p<0,05) (табл. 1, рис. 3). При построении графиков у всех исследуемых размах между R- и L-ветвями составлял от 0,71 до 1,95 усл.ед. (в среднем при ОВГА – 0,99±0,12, при ОВГВ – 1,70±0,14, при ОВГС – 1,18±0,10, при ОАГ – 1,23±0,36 усл.ед.), у исследуемых контрольной группы – 0,17±0,03 усл.ед. (p<0,05). Итак, диагностическими критериями поражения печени методом КД явились: 1) R-ветвь функции F2 направлена вверх в сегментах Th6 – Th9 и ее числовое значение находится в диапазоне от 0,21 до 0,71 усл.ед., размах между R и L-ветвями от 0,34 до 2,61 усл.ед.; 2) L-ветвь функции F4 13 направлена вниз в сегментах L1 – L4 c максимальным значением в L2, её Таблица 1 Показатели значений F2(R) , F4(L) у больных с острыми формами гепатитов различной этиологии (M±m) Острый Контрольная ОВГА ОВГВ ОВГС Показатели алкогольный группа (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) гепатит (n=8) Th6 1,12±0,04 0,36±0,09* 0,32±0,02* 0,42±0,03* 0,39±0,02* Числовое 1,11±0,04 0,41±0,04* 0,33±0,02* 0,46±0,03* 0,39±0,01* значение Th7 R – ветви Th8 1,07±0,04 0,53±0,05* 0,39±0,03* 0,49±0,04* 0,40±0,02* F2, усл.ед. Th9 1,03±0,04 0,66±0,06* 0,57±0,07* 0,58±0,08* 0,67±0,15* L1 1,35±0,05 3,37±0,13* 2,82±0,19* 2,53±0,13* 2,61±0,25* Числовое L2 1,37±0,04 3,57±0,17* 4,23±0,34* 3,16±0,13* 2,89±0,15* значение L – ветви L3 1,34±0,03 2,66±0,11* 3,99±0,42* 2,82±0,14* 2,79±0,25* F4, усл.ед. L4 1,31±0,02 2,13±0,16* 3,56±0,45* 2,67±0,18* 2,06±0,20* Примечание: * – различия достоверны между показателями группы больных и контрольной группы (p<0,05) F2(R) Рис. 2. График функции F2(R) (в сегментах Th6–Th9 стремится вверх, выходит за пределы верхней границы «физиологического коридора») F4(L) Рис. 3. График функции F4(L) (стремится вниз в сегментах L1–L4, выходит за пределы «физиологического коридора») 14 числовое значение в диапазоне от 2,16 до 12,45 усл.ед.; размах между R и Lветвями от 0,38 до 5,58 усл.ед. Таким образом, в результате обследования выявлялась вторая стадия воспалительного сосудов, процесса, застойными проявляющаяся явлениями с расширением нарушением артериальных микроциркуляции, повышенным кровенаполнением печени. В периоде ранней реконвалесценции (через 4 недели) числовые значения R у большинства обследуемых стали выше, а график F2(R) – ниже. При HAVинфекции у всех обследуемых величина F2(R) приняла значения – 0,64±0,04 усл.ед. (р>0,05), при HBV у 26 (81,2%) – 0,69±0,07 усл.ед. (р>0,05), при HCV у 5 (16,1%) – 0,58±0,03 усл.ед. (р>0,05). Данные числовые значения входят в «физиологический коридор». Однако, при острой форме HBV-инфекции у 6 (18,8%) пациентов, и у 26 пациентов (83,9%) HCV-инфекции отмечена меньшая (недостоверная) величина снижения графика F2(R). В отдаленном периоде реконвалесценции (через 6 месяцев) числовые показатели графика функции F2(R) у перенесших вирусный гепатит А сохранялись в пределах «физиологического коридора» и составили в среднем 1,22±0,07 усл.ед. (р>0,05). У большинства пациентов (90%) с острой HBVинфекцией через 6 месяцев числовые значения функции F2(R) также пришли к значениям (табл. 2), входящих в «физиологический коридор», и составили 0,92±0,06 усл.ед. (р>0,05). У 9,4% пациентов (3/30) острый вирусный гепатит В принял хроническое течение и значения функции F2(R) оставались низкими. У большинства пациентов (86,6 %), перенесших острую HCVинфекцию, через 6 месяцев значения функции F2 (R) были меньше 0,5 усл.ед. и составили 0,49±0,03 усл.ед., р<0,05. Наличие низких числовых значений функции F2(R) в отдаленном периоде реконвалесценции свидетельствовали о сохраняющейся дилатации артериальных сосудов печени. Выявлено, что у больных HAV, HBV, HCV числовые значения графика функции F4(L) в режиме «2» в сегментах L1 – L3 в острую фазу заболевания были достоверно выше контрольной группы (р<0,05), причем максимальные 15 значения отмечены в сегменте L2. В периоде ранней реконвалесценции кривая графика функции F4(L) повышалась, приближаясь к нормальным показателям «физиологического коридора» через 6 месяцев при HBV, HCV. У больных Таблица 2 Показатели средних величин функций F2(R), F4(L) метода компьютерной дермографии у больных HAV, HBV, HCV в различные периоды заболевания (M±m) Контрольная ОВГА ОВГВ ОВГС Норма группа (n=30) (n=30) (n=30) (n=30) Значения функции F2(R), усл.ед.: Острый период Через 4 недели Через 6 месяцев 1,12±0,04 Значения функции F4(L), усл.ед.: Острый период Через 4 недели Через 6 месяцев 1,37±0,04 0,36±0,03* 0,32±0,02* 0,42± 0,03* 0,64±0,04** 0,69±0,07** 0,58±0,03** 1,22±0,07** 0,97±0,06** 0,49±0,03* 3,67±0,17* 4,23±0,34* 3,16±1,13* 2,35±0,13** 2,80±0,24* 2,77±0,15* 1,22±0,07** 1,89±0,13** 2,62±0,07* Примечание: * – различия достоверны между показателями группы больных и контрольной группы (p<0,05); ** – различия не достоверны между показателями группы больных и контрольной группы (p>0,05) HAV в периоде ранней реконвалесценции значения функции F4(L) приходили к нормальным значениям (табл. 2). В периоде ранней реконвалесценции у 72% больных, перенесших острую HBV-инфекцию, и у большинства пациентов (91%) с HCV-инфекцией показатели функции F4(L) оставались значительно выше нормальных и составили, соответственно, 2,80±0,24 и 2,77±0,15 усл.ед. при норме 1,37±0,04 усл.ед. (р<0,05). Следует отметить, что при острой HCVинфекции через 6 месяцев показатели графика функции F4(L) достоверно уменьшались по сравнению с острым периодом, однако, оставались выше нормальных значений у 88% наблюдаемых. У этих больных сохранялся цитолитический синдром, а также определялись маркеры репликации вируса, что свидетельствовало о хронизации инфекции. При анализе функции F5-1(L) у больных с HAV-, HBV-, HCVинфекцией достоверных изменений в числовых показателях не отмечалось. У 83,9% больных с острой HCV-инфекцией в периоде ранней реконвалесценции, 16 а также у 87,1% через 6 месяцев после перенесенного заболевания, график функции F5-1(L) принимал форму в виде «W» в сегментах Th6 – Th9 (рис. 4). Данная кривая была устойчива во времени, не выходила за пределы «физиологического коридора». Значительное снижение функции F5-1(L), наличие определенной формы данной функции в сегментах показывали наличие очага возбуждения в ЦНС, что Th6 – Th9 указывает на прогрессирование патологического процесса в печени и усиление активности дегенеративных изменений от любых сенсорных воздействий. Появление данного признака расценивалось как хронизация процесса. Эти изменения графика функции F5-1(L) требуют дальнейшего изучения. У этой группы пациентов при обследовании определялись маркеры репликации вируса, цитолитический синдром. При HAV-, HBV-инфекции такого изменения в графике не отмечалось. Таким образом, при острых диффузных поражениях печени разной этиологии выявлены закономерные изменения по функции F2(R) метода КД, – подъем графика R вверх ниже контроля с уменьшением числовых значений; при этом снижение было больше, чем более был выражен цитолиз. То есть функция F2(R) не только соответствовала изменениям АЛТ, но и позволяла оценивать тяжесть этих изменений. А значит, график был безусловно информативен в оценке этих процессов в печени. F5-1(L) Рис. 4. График функции F5-1(L) (в сегментах Th6–Th9 в виде «W» (указано стрелкой)) При изучении диапазона изменений показателей функции F2(R) 17 закономерности были выявлены у 96% больных. Высокая информативность свидетельствовала о наличии воспалительных процессов при острых диффузных поражениях печени. Функция F4 отражает состояние как соединительнотканных структур организма, так и α-адренорецепторов микроциркуляторного звена соответственно привязке органов, в нашем случае – печени в сегментах Th6 – Th9. Каких-то закономерных изменений в этих сегментах не было выявлено. Однако, в соответствии с данными, установленными разработчиками метода, в детерминантных отношениях находились графики F2(R) в сегментах Th6 – Th9 с графиками в сегментах L1 – L4, т.е. когда F2(R) движется вверх, F4(L) идет вниз. Такое закономерное движение функций F2(R) и F4(L) отмечалось при всех острых гепатитах различной этиологии. F4(L) была ниже графика контрольной группы и принимала значения от 2,58 до 6,78 усл.ед. (в группе контроля – 1,37±0,17 усл.ед. при p < 0,05). Изменение показателей отмечалось у 99,8% исследуемых с острыми гепатитами. При этом оказалось, что этот график соответствовал высоким значениям АЛТ, АСТ. Таким образом, изменения данной функции не только закономерны, но и более значимо отражали воспалительный процесс в печени. Первым признаком поражения печени при хронических гепатитах являлось стремление функции F2(R) в сегментах Th6 – Th9 к нулевому показателю, и она принимала наименьшие значения в сегменте Th7, которые составляли при ХВГВ – 0,47±0,18, ХВГС – 0,36±0,41, НАСГ – 0,49±0,03 усл.ед. (табл. 3) (при p<0,05). При построении графиков у всех исследуемых размах между R- и L-ветвями составлял от 0,37 до 0,51 усл.ед. (в среднем при ХВГВ – 0,43±0,02, при ХВГС – 0,38±0,04, НАСГ – 0,50±0,11 усл.ед.), при средних показателях контрольной группы – 0,15±0,01 усл.ед. Вторым признаком, характерным для хронических гепатитов, являлось увеличение показателей базовых функций F4(L) в сегментах L1 – L4. Рельеф графика F4(L) вырисовывался в виде «пика», обращенного вниз, и был >2,5 усл.ед. При построении графиков у всех исследуемых размах между R- и L18 ветвями составлял от 0,71 до 1,95 усл.ед. (при ХВГВ – 1,43±0,13, при ХВГС – 1,44±0,13, НАСГ – 1,31±0,17 усл.ед.), у контрольной группы – 0,17±0,03 усл.ед., при p<0,05 (табл. 3). Таблица 3 Показатели значений F2(R), F4(L) у больных хроническими диффузными поражениями печени (M±m) Показатели Контрольная ХВГВ ХВГС НАСГ группа (n=30) (n=30) (n=39) (n=39) Числовое Th6 1,12±0,04 0,48±0,05* 0,40±0,02* 0,51±0,06* значение R – Th7 1,11±0,04 0,48±0,05* 0,36±0,01* 0,49±0,03* ветви F2, усл.ед. Th8 1,07±0,04 0,58±0,08* 0,44±0,02* 0,66±0,09* Th9 1,03±0,04 0,87±0,15* 0,65±0,05* 0,95±0,18* Числовое L1 1,35±0,05 2,74±0,29* 2,83±0,22* 2,21±0,24* значение L – L2 1,37±0,04 3,21±0,22* 3,35±0,18* 2,62±0,09* ветви F4, усл.ед. L3 1,34±0,03 3,04±0,16* 2,66±0,15* 2,15±0,11* L4 1,31±0,02 2,27±0,12* 2,26±0,19* 1,82±0,09* Примечание: * – различия достоверны между показателями группы больных и контрольной группы (p<0,05) При хронических гепатитах различной этиологии выявилась следующая закономерность по функции F2(R): подъем вверх и снижение числового значения было менее выражено, чем при острых гепатитах, в некоторых сегментах – Th8, Th9 – показатели вышли на уровень контроля (1,11 ± 0,04 усл.ед., при р < 0,05). Более показательны были изменения в сегменте Th7. При ХВГС график оставался существенно выше нормы, на уровне 0,36 ± 0,01 усл.ед. Менее выраженные изменения КД отмечались при ХВГВ и НАСГ. Однако, у этих больных цитолиз был незначительным. Таким образом функция F2(R) при малоактивном хроническом гепатите не столь информативна в диагностике хронического гепатита, как при остром процессе. В таких случаях необходимо проводить анализ графика F4(L) в сегменте L1 – L4. Выявлено, что при всех формах хронических гепатитов изменения этого графика были достоверны. Так ветвь L опускалась вниз и степень депрессии ее превышало норму не менее, чем в 2 – 3 раза. Это подтверждало, что комплексная оценка состояния микроциркуляторного звена соединительной ткани по этой функции наиболее значима, достоверна и закономерна, а также соответствует биохимическим показателям 19 при разной активности воспалительного процесса. Таким образом, значение изменения этого параметра графика может использоваться в диагностическом процессе. Следовательно, метод КД пригоден для диагностики изменений хронических диффузных поражений печени различной этиологии. Данный метод не выявляет дополнительным этиологию диагностическим процесса, методом, но является позволяющим еще одним проводить комплексную оценку функционального состояния печени. При сопоставлении результатов метода КД с лабораторными данными было установлено, что чем активнее гепатит, что предполагает более выраженные воспалительные изменения в печени, тем более выражены изменения на графиках функций метода КД. Согласно полученным данным имелась однонаправленная средняя связь функции F4(L) в сегментах L2, L3 со значениями аминотрансфераз (по АЛТ: при ХВГВ r=0,52, при ХВГС r=0,66, при НАСГ r=0,49; по АСТ: при ХВГВ r=0,51, при ХВГС r=0,69, при НАСГ r=0,33), а также разнонаправленная связь разной степени выраженности F2(R) с показателями билирубина, АЛТ, АСТ. Наиболее сильная обратная корреляция отмечалась между значениями аланинаминотрансферазы и функции F2(R) в сегментах Th6 – Th7 (при ХВГВ r=-0,45, при ХВГС r=-0,65, при НАСГ r=-0,36). При диффузных поражениях печени определялась слабая и средняя корреляционная связь между численными показателями функций и значениями биохимических показателей. Таким образом, определяется взаимосвязь графических данных КД с выраженностью воспалительного процесса и биохимических показателей. В группе обследуемых с хроническими диффузными заболеваниями печени, которым проведена чрескожная биопсия, не было установлено случаев с высокой степенью активности по ИГА. Проведенный анализ взаимосвязи результатов морфологического исследования печени с данными метода КД и лабораторного исследования, выявил корреляционную связь слабой силы между показателями функции F2(R), F4(L) и ИГА. Функция F2(R) в сегментах Th7, Th8 имела слабую 20 обратную связь с ИГА (r = -0,31 и r = -0,42, ρ<0,05). Выявлена слабая однонаправленная связь (r = 0,42 и r = 0,50, ρ < 0,05) показателей функции F4(L) в сегментах L2, L3 с индексом гистологической активности. Таким образом, результаты сопоставления данных метода КД в зависимости от выраженности гистологической активности и фиброзных изменений в ткани печени позволяют констатировать, что у больных хроническими диффузными поражениями печени имеет место воспалительный процесс в печеночной паренхиме. При этом можно говорить только о слабой корреляционной связи между показателями КД и индексом гистологической активности. Также не было установлено зависимости поражения печени у больных ХВГС по данным КД от количественной нагрузки и генотипа вируса (1а, 1b, 2, 3). Проведенные исследования свидетельствовали, что данные изменения графиков функций метода КД отражали степень нарушения функциональной активности печени при хронических гепатитах. Это связано с тем, что при прогрессировании процесса воспаления, при переходе в хроническую фазу значительно возрастали дисрегенераторные явления, изменялось состояние групп интерорецепторов внутренних органов (симпатических и холинергических), вследствие чего происходила дезинтеграция систем на различных уровнях. Для оценки вычислены его чувствительность диагностической операционные метода эффективности характеристики. соответствует 0,94, метода КД Установлено, специфичность – были что 0,86, прогностическая ценность положительного результата – 0,97, отрицательного – 0,73. Таким образом, метод КД обладает высокими операционными характеристиками, что позволяет рекомендовать его, как дополнительный метод диагностики диффузных заболеваний печени в клинической практике. По сути, метод КД, благодаря своей диагностической достоверности и безвредности при проведении многократных исследований и простоте их 21 проведения, является скрининговым, и может быть использован в автоматизированных комплексах и системах мониторирования здоровья населения в различных возрастных группах. 1. ВЫВОДЫ Метод компьютерной дермографии может быть использован как скрининговый, информативный, неинвазивный метод в дополнении к существующим методам диагностики заболеваний печени. 2. Установлен комплекс показателей компьютерной дермографии, характеризующий функциональное состояние печени у здоровых лиц по положению ветвей R и L функций F2(R), F4(L), F5-1(L). 3. Метод компьютерной дермографии информативен при диагностике как острых, так и хронических диффузных поражений печени по функциям F2(R) в сегментах Th6 – Th9 и F4(L) в сегментах L1 – L4 и может служить дополнительным критерием полноты выздоровления при острых гепатитах. Признаками формирования хронического процесса являются длительно сохраняющиеся низкие показатели функции F2(R) и высокие значения F4(L). 4. Компьютерная дермография диагностики диффузных является заболеваний информативным печени различной методом этиологии с чувствительностью при выборке из 189 больных – 94%, специфичность – 86%. 5. Установлена достоверная корреляция показателей компьютерной дермографии и функциональных проб печени у больных с острыми и хроническими вирусными гепатитами. Выявлена достоверная взаимосвязь между индексом гистологической активности и значениями метода компьютерной дермографии по функциям F2(R) и F4(L). 1. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На этапах первичного звена здравоохранения при проведении массовых медосмотров рекомендуется использовать метод компьютерной дермографии для скрининговой диагностики диффузных поражений печени. 2. Рекомендуется использовать критерии функции F2(R), F4(L), F5-1(L) 22 метода компьютерной дермографии в диагностике диффузных поражений печени и для оценки полноты выздоровления при острых процессах. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Соловьева, Н. П. Ошибки в диагностике вирусных гепатитов / Н. П. Соловьева, А. Ф. Попов, О. Б. Дадалова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2005. - № 7. - С. 120-121. 2. Соловьева, Н. П. Применение метода компьютерной дермографии в диагностике вирусных поражений печени / Н. П. Соловьева, А. Ф. Попов // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 4 (42). - С. 98. 3. Скрининговый метод диагностики вирусных гепатитов / Н. П. Соловьева, А. Ф. Попов, Е. В. Пегова // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2005. - № 7. - С. 120. 4. Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами у медицинских работников в Приморском крае / А. Ф. Попов, В. М. Воронок, О. Ю. Маевская, Н. П. Соловьёва, Л. М. Семёнкина, Т. А. Ельчанинова // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. - № 4. - С. 113-114. 5. Компьютерная дермография, как метод диагностики вирусных гепатитов / Н. П. Соловьёва, А. Ф. Попов, Е. В. Пегова, А. В. Невзоров // Юбилейная Российская научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С. П. Боткина : мат. конференции. – Спб, 2007. - С. 291-292. 6. Опыт применения метода компьютерной дермографии в диагностике диффузных поражений печени / А. Ф. Попов, Н. П. Соловьева, Е. В. Пегова, Г. А. Шабанов, А. В. Невзоров // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения : мат. Российской научно-практической конференции. - Спб. - 2009. - С. 51-53. 7. Современная терапия вирусного гепатита С / В. А. Иванис, Л. Ф. Скляр, Н. П. Соловьева, А. Ф. Попов // Методические рекомендации. - Владивосток : Дальнаука, 2007. - 32 с. 8. Современная терапия хронической HCV-инфекции : учебное пособие / В. А. Иванис, Л. Ф. Скляр, Н. П. Соловьева, А. Ф. Попов, А. И. Симакова // Владивосток : Дальнаука, 2007. - 135 с. 9. Диагностика поражений печени методом компьютерной дермографии / Н. П. Соловьева, А. Ф. Попов, Г. А. Шабанов, А. В. Невзоров // Международный 23 евро-азиатский конгресс по инфекционным болезням. - 7 симпозиум гепатологов Беларуси: актуальные вопросы гепатологии. - Витебск. - 2008. - Т. 2. - С. 189-190. 10. Пат. 2334459 Российская Федерация, МПК8 А 61 В 5/053. Способ диагностики заболеваний внутренних органов. / Соловьева Н. П., Попов А. Ф., Шабанов Г. А., Пегова Е. В. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава. - № 2007111050/14 ; заявл. 27.03.07 ; опубл. 27.09.08, Бюл. № 27. – 4 с. : ил. 11. Новый метод диагностики острых гепатитов / Н. П. Соловьева, А. Ф. Попов, Е. А. Путилова, Е. В. Пегова, Г. А. Шабанов, А. В. Невзоров // Материалы I Всероссийского ежегодного конгресса по инфекционным болезням. - М., 2009. - С. 201-202. 12. Метод компьютерной дермографии в диагностике вирусных гепатитов / Н. П. Соловьева, А. Ф. Попов, Е. В. Пегова, Г. А. Шабанов, А. В. Невзоров // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 61-64. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспарагинаминотрансфераза ИГА – индекс гистологической активности ИМТ – индекс массы тела ИФА – иммуноферментный анализ КД – компьютерная дермография НАСГ – неалкогольный стеатогепатит ОАГ – острый алкогольный гепатит ОВГА – острый вирусный гепатит А ОВГВ – острый вирусный гепатит В ОВГС – острый вирусный гепатит С ПЦР – полимеразная цепная реакция УЗИ – ультразвуковое исследование ХВГВ – хронический вирусный гепатит В ХВГС – хронический вирусный гепатит С 24
