СРТ+ МТДР или МТДР. - Тюменский Государственный

На правах рукописи
ВИНОГРАДОВА
ТАТЬЯНА ОРЕСТОВНА
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ
СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тюмень – 2014
Работа выполнена на базе Филиала Федерального государственного
бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии»
Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский
кардиологический центр»
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских
наук, профессор Кузнецов Вадим Анатольевич
Официальные оппоненты:
Куимов Андрей Дмитриевич доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой факультетской терапии государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск;
Кляшева Юлия Михайловна доктор медицинских наук, профессор
кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и
ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и
профессиональной
переподготовки
специалистов
государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Тюмень.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное
учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии
кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Новосибирск (630055, г.
Новосибирск, ул. Речкуновская, д. 15).
Защита диссертации состоится « »
2014 г. в «
» часов
на заседании диссертационного совета Д 208.101.01, при государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального
образования «Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень,
ул. Одесская, д. 54).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального
образования «Тюменская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте - www.
tyumsma.ru.
Автореферат разослан «___» ___________ 2014 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Т.Н. Василькова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Хроническая сердечная недостаточность
(ХСН) является важнейшей медико-социальной проблемой, поскольку
характеризуется высокими показателями распространенности и смертности
[Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и
лечению ХСН (четвертый пересмотр). 2013].
Одним из современных и перспективных методов лечения больных с
ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) [Клинические
рекомендации по проведению электрофизиологических исследований,
катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических
устройств. 2013]. Эффективность СРТ доказана в многоцентровых
контролируемых исследованиях, в которых было показано улучшение
качества жизни и уменьшение смертности больных с ХСН [Wells G. et al.,
2011; Al-Majed N.S. et al., 2011].
Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности СРТ у
пациентов с ХСН с неишемической и ишемической кардиомиопатией (КМП)
[Saeid A.K. et al., 2009; Hua W. et al., 2006], у больных с фибрилляций
предсердий (ФП), особенно среди тех пациентов, кому дополнительно
выполнялась радиочастотная абляция атриовентрикулярного соединения
(РЧА АВС) [ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy. 2013, Чистюхин О.М. и соавт., 2010; Gasparini M. et al., 2008; Ferreira
A.M. et al., 2008], а также у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса
(БЛНПГ) [Sipahi I. et al., 2012].
Однако важно отметить, что данные, полученные в многоцентровых
исследованиях, могут отличаться от клинической практики, прежде всего это
связано
с
несопоставимостью
многих
клинико-демографических
характеристик больных с ХСН и СРТ (СРТ-Д - с функцией кардиоверсиидефибрилляции) в России и за рубежом [Кузнецов В.А. и соавт., 2011].
Знание некоторых особенностей российских пациентов с ХСН позволит
более дифференцированно подходить к вопросу имплантации устройств для
СРТ.
Цель исследования. Изучить воздействие СРТ в сравнении с
медикаментозной терапией в соответствии с действующими рекомендациями
(МТДР) и влияние различных клинико-демографических характеристик и
структурно-функциональных
параметров
сердца
на
отдаленную
выживаемость больных с ХСН.
Задачи исследования
1.
Изучить и сравнить выживаемость пациентов с ХСН, получавших
СРТ+МТДР или только МТДР, в отдаленном периоде наблюдения.
2.
Оценить отдаленные результаты выживаемости пациентов с
получавших СРТ+МТДР, в зависимости от пола и возраста.
3.
Провести анализ отдаленных результатов выживаемости пациентов с
ХСН, находившихся на СРТ+МТДР или МТДР, в зависимости от
этиологии КМП.
4.
Изучить и сравнить отдаленные результаты выживаемости пациентов
3
с ХСН, получавших СРТ+МТДР в комбинации с РЧА АВС или без
нее, в зависимости от наличия ФП.
5.
Проанализировать отдаленные результаты выживаемости пациентов с
ХСН получавших СРТ+МТДР, в зависимости от продолжительности
комплекса QRS и наличия БЛНПГ по данным электрокардиограммы.
Научная новизна
Впервые в России на основании данных «Регистра проведенных
операций сердечной ресинхронизирующей терапии"©, отражающего
клиническую
практику,
была
продемонстрирована
долгосрочная
выживаемость больных с ХСН, в том числе и у женщин, находившихся на
СРТ+МТДР. Было показано отсутствие достоверных различий в
выживаемости у больных с ХСН и имплантированными устройствами для
СРТ в возрастных группах < 65 лет и ≥ 65 лет. Было выявлено, что
выживаемость пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ХСН,
получавших СРТ+МТДР была выше в сравнении с пациентами,
находившимися на изолированной МТДР. У пациентов с неишемической
КМП, при анализе тактики проводимого лечения ХСН (СРТ+МТДР или
МТДР), такого эффекта получено не было. Кроме того, было выявлено, что
отдаленная выживаемость больных с ХСН, находившихся на СРТ+МТДР, с
КМП ишемического и неишемического генеза не различалась. Получены
новые данные, указывающие на лучшую отдаленную выживаемость больных
с ХСН и ФП получавших СРТ+МТДР+РЧА АВС в сравнении с пациентами с
СРТ и ФП без РЧА АВС и с синусовым ритмом. Продемонстрировано
важное значение применения СРТ у больных с ХСН при наличии БЛНПГ, а
также показана возможность эффективного использования СРТ у пациентов
с более «узким» комплексом QRS (< 120 мс, 130 мс, 150 мс).
Практическая значимость
Выполнение СРТ может быть рекомендовано больным с ХСН и низкой
фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (≤ 35%) в дополнение к МТДР
независимо от возраста. В клинической практике, больные с ИБС,
осложненной ХСН, не должны иметь ограничений в проведении СРТ.
Продемонстрировано очень важное значение проведения РЧА АВС у
больных с ХСН и тахисистолической формой ФП, резистентной к МТДР.
Продолжительность комплекса QRS у больных с ХСН не должна быть
определяющим в проведении СРТ, в тоже время наличие БЛНПГ у таких
пациентов, должно быть использовано в качестве критерия отбора на СРТ.
Положения, выносимые на защиту
1.
Применение СРТ в сочетании с МТДР у больных с ХСН и низкой ФВ
ЛЖ обеспечивает более высокую отдаленную выживаемость по
сравнению с пациентами, находящимися на МТДР.
2.
Эффективность СРТ+МТДР у женщин с ХСН выше в отдаленном
периоде наблюдения, чем у мужчин.
3.
СРТ+МТДР является эффективным методом лечения больных с ХСН,
при длительном наблюдении независимо от возраста.
4
Этиология КМП (ишемического и неишемического генеза) не
продемонстрировала достоверного влияния на выживаемость больных
с ХСН на фоне СРТ+МТДР, но в сравнении СРТ+МТДР с
изолированной МТДР, достоверные различия были выявлены только у
больных с ИБС.
5.
В клинической практике, СРТ в сочетании с РЧА АВС у пациентов с
ХСН и ФП ассоциируется с более высокой отдаленной
выживаемостью, в сравнении с пациентами с ФП без РЧА АВС и с
синусовым ритмом.
6.
При оценке взаимосвязи различной продолжительности комплекса
QRS (120, 130, 150 мс) с выживаемостью, достоверных различий в
группах не выявлено, в тоже время наличие БЛНПГ у больных с ХСН
ассоциируется с лучшей выживаемостью на фоне СРТ.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы
консультативного
и
клинических
отделений,
отделения
рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2, отделения
хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и
электрокардиостимуляции филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН
«Тюменский кардиологический центр» для использования в выборе тактики
лечения больных с ХСН, отбора пациентов на СРТ.
Апробация работы
Результаты исследований были доложены на: VIII научнопрактической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны
здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2010 г.);
Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций»
(Томск, 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва,
2010, 2011, 2012 гг.); XVI, XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых
хирургов (Москва, 2010, 2011 гг.); V съезде кардиологов Уральского
Федерального Округа (Екатеринбург, 2011 г.); Научно-практической
конференции «Новая эра высоких технологий в диагностике и лечении
сердечно-сосудистых заболеваний» (Ташкент, Узбекистан, 2011 г.); II, III, IV,
V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно
с VI, VII, VIII, IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и
сосудистому ультразвуку и ХVIII, XIX, ХX, ХXI ежегодной научнопрактической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень,
2011, 2012, 2013, 2014 гг.); VI Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия
соединительной ткани» (Омск, 2011 г.); IV, V Всероссийском съезде
аритмологов (Москва, 2011, 2013 гг.); XVI Всемирном конгрессе по
кардиологии, эхокардиографии и смежным технологиям (Дели, Индия, 2011
г.); ЕВРОЭХО-2011 (Будапешт, Венгрия, 2011 г.); I Научно-практической
конференции «Достижения и перспективы в кардиологии» (Казань, 2011 г.);
X, XI Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и
клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (Санкт4.
5
Петербург, 2012, 2014 гг.); Материалы отчетной научной сессии ФГБУ НИИ
кардиологии» СО РАМН (Томск, 2012 г.); World Congress of Cardiology
Scientific Sessions 2012 (Дубаи, ОАЭ, 2012 г.); Московском международном
форуме кардиологов (Москва, 2012, 2013 гг.); Европейском конгрессе
кардиологов-2012 (Мюнхен, Германия, 2012 г.); XIII Национальном
Конгрессе кардиологов Украины (Киев, Украина, 2012 г.); Европейском
конгрессе кардиологов-2013 (Амстердам, Нидерланды, 2013 г.); Российском
национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013 г.); V Съезде
кардиологов Сибирского Федерального округа «Сибирская наука Российской
практике» (Барнаул, 2013 г.); Всемирном конгрессе кардиологов-2014
(Мельбурн, Австралия, 2014 г.). Работа была признана лучшей на конкурсе
молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов
Сибири» (Красноярск, 2010 г.), а также на конкурсах докладов в рамках
международных конференций: «Современная кардиология: эра инноваций»
(Томск, 2010 г.) и IV Международном конгрессе «Кардиология на
перекрестке наук» (Тюмень, 2013 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 3
публикации в изданиях, рекомендованных ВАК. В результате проведенного
исследования была сформирована электронная база данных «Регистр
проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии»,
получившая государственную регистрацию 1.02.2010 года № 2010620077.
Авторский вклад
Автор лично проводила обследование пациентов до и после операции имплантации устройств для СРТ и СРТ-Д, программирование устройств
после операции, осуществляла ведение электронной базы данных «Регистр
проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии»,
проводила обработку полученных результатов с использованием
современных статистических методов, а также оформление научных
публикаций.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста,
содержит 33 таблицы, 13 рисунков и 1 схему. Диссертация состоит из
введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов
исследования, результатов и обсуждения собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,
включающего 65 отечественных и 98 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критериями отбора были: ХСН II-IV функциональный класс (ФК) по
классификации NYHA, ФВ ЛЖ ≤ 35%, МТДР. Имплантацию устройств для
СРТ и СРТ-Д проводили при наличии: ХСН II-IV ФК по классификации
NYHA, ФВ ЛЖ ≤ 35%, внутрижелудочковой и/или межжелудочковой
диссинхронии, выявляемой по эхокардиографиии (ЭхоКГ), с учетом
продолжительности комплекса QRS ≥ 120 мс электрокардиограммы (ЭКГ),
6
прогнозируемом сроке жизни пациентов с хорошим функциональным
статусом более 1 года [Клинические рекомендации по проведению
электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению
имплантируемых антиаритмических устройств. 2013; Кузнецов В.А. 2007].
Исходно все пациенты обследовались клинически, анализировались
данные ЭКГ, ЭхоКГ, результаты теста 6-минутной ходьбы, характер
проводимой МТДР.
В исследование было включено 228 пациентов с ХСН, из них основную
группу составили 130 пациентов с имплантированными устройствами для
СРТ (64% - СРТ-Д) в сочетании с МТДР, в группу контроля вошло 98
пациентов, которые получали только МТДР. В последующем, для оценки
влияния СРТ на выживаемость пациентов с ХСН, мы разделили больных на
несколько видов групп (рис. 1).
228 пациентов с ХСН II-IV ФК по классификации NYHA
Общеклиническое и инструментальное исследование
(сбор анамнеза, физикальный осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ, тест 6 -минутной ходьбы)
СРТ+МТДР - Основная группа ( n=130)
Му жчины (n=11 4)
Женщины (n=16 )
МТДР - Группа контроля ( n=98)
До 6 5 лет (n=111 )
6 5 лет и ста рше (n=19 )
Неишемическа я КМП (n=56)
ИБ С (n=1 7 2 )
Синусовый ритм (n=63)
ФП б ез РЧА АВС (n=28 )
ФП+РЧА АВС (n=3 9)
QRS < 1 2 0 мс и QRS ≥ 12 0 мс (n=48 и n=82 )
QRS < 130 мс и QRS ≥ 130 мс (n=56 и n=74)
QRS < 1 5 0 мс и QRS ≥ 15 0 мс (n=74 и n=56 )
есть БЛНПГ и нет БЛНПГ (n=7 1 и n=59 )
Оценка выживаемости
Анализ результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций
Рис. 1. Дизайн исследования.
Методы исследования: электрокардиография, эхокардиография
(стандартная ЭхоКГ (М- и В-режимы), импульсно-волновая доплерография,
тканевая доплерография, трехмерная ЭхоКГ), тест 6-минутной ходьбы.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета
статистических программ SPSS 12.0. Нормальность распределения
количественных данных оценивали по критерию Колмогорова–Смирнова.
При нормальном распределении данных, результаты представлены как
среднее значение ± стандартное отклонение, если данные имели не
нормальное распределение, результаты представлены как медиана и
интерквартильный размах Ме [25%;75%]. Для выявления различий между
группами по количественным данным при нормальном распределении
использовался непарный критерий t Стьюдента, при при множественных
сравнениях - метод ANOVA с поправкой Бонферрони, в случае, отличном от
нормального, - непараметрический тест Манна-Уитни. Качественные
переменные сравнивали критерием χ2 и точным критерием Фишера. При
7
множественных
сравнениях
применяли
поправку
Бонферрони.
Выживаемость оценивали по методу Каплана-Мейера с использованием Fкритерия Кокса. Для оценки влияния факторов на выживаемость
использовали анализ пропорциональных рисков Кокса. Значимым считались
различия при уровне p<0.05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1.
Влияние СРТ на общую выживаемость пациентов с ХСН и низкой
фракцией выброса левого желудочка.
Группы были сопоставимы по возрасту, полу, ФК ХСН по
классификации NYHA. Однако в группе СРТ+МТДР чаще встречалась
неишемическая КМП (38% против 7%, р<0.001), в группе МТДР – ИБС (93%
против 62%, р<0.001), стенокардия напряжения (СН) (64% против 46%,
р<0.001), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе (78% против 41%, р<0.001),
артериальная гипертония (АГ) (86% против 65%, р<0.001) и сахарный диабет
(СД) 2 типа (19% против 9%, р=0.009). Пациенты с СРТ+МТДР имели более
широкий комплекс QRS (142±37 мс против 114±23 мс, р<0.001), большую
частоту БЛНПГ (55% против 21%, р<0.001), более выраженный конечный
диастолический (КДО) (244±61 мл против 209±46 мл, р<0.001) и
систолический (КСО) (173±50 мл против 144±35 мл, р<0.001) объемы левого
желудочка (ЛЖ) и более низкую ФВ ЛЖ (30±4.5% против 32±4.4%, р=0.001)
и им чаще выполнялась коронароангиография (КАГ) (69% против 49%,
р=0.001) в сравнении с группой МТДР.
Основные группы лекарственных препаратов назначались больным
примерно одинаково, однако верошпирон чаще назначался в группе
СРТ+МТДР (79% против 53%, р<0.001), дезагреганты и статины – в группе
МТДР (69% против 56%, р=0.045 и 61% против 17%, р<0.001
соответственно).
Методом
Каплана-Мейера
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
лучшая
выживаемость
была
выявлена в группе СРТ+МТДР, в
сравнении с группой МТДР (74%
против 22%; р<0.001) (рис. 2).
Достоверное влияние на риск
р<0.001
смерти продемонстрировали: СД 2
типа (ОР 1.811; ДИ 1.093-3.001;
р=0.021) и метод лечения ХСН, у
больных получавших только МТДР
риск смерти увеличивался в 4 раза
Время наблюдения (месяцы)
(ОР 3.726; ДИ 1.811-7.667; р<0.001).
Кумулятивный процент выживаемости
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110
СРТ+МТДР
МТДР
Рис. 2. Сравнение выживаемости больных с
ХСН получавших СРТ+МТДР или МТДР.
Таким образом, наши результаты соответствуют данным, полученным
в многоцентровых, международных исследованиях и в практике ведущих
8
клиник, которые свидетельствуют о положительном влиянии СРТ на
выживаемость больных с ХСН [Bristow M.R. et al., 2004; Cleland J.G.F., et al.,
2005, 2006; Кузнецов В.А. и соавт., 2010; Стенин И.Г. и соавт., 2010].
2.
Влияние СРТ на выживаемость пациентов с ХСН в зависимости от
гендерных различий.
Группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам и по
приему лекарственных препаратов. Однако средний возраст мужчин был
достоверно меньше в сравнении с женщинами (54±9 лет против 60±9 лет,
р=0.032), при этом мужчины чаще имели в анамнезе постоянную форму ФП
(39% против 13%, р=0.041), перенесенный ИМ (44% против 19%, р=0.043) и
им чаще выполнялась КАГ (72% против 44%, р=0.014; из них 5% было
выполнено аортокоронарное шунтирование. Женщины имели более широкий
комплекс QRS (170±35 мс против 138±35 мс, р=0.002) и у них чаще
встречалась БЛНПГ (88% против 50%, р=0.005).
Кривые
Каплана-Мейера
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
свидетельствуют
о
лучшей
выживаемость женщин, на всем
периоде наблюдения, в сравнении с
мужчинами (94% против 57%;
р=0.03) (рис. 3).
p=0.03
Значимую связь с более высоким
риском смерти продемонстрировали
отсутствие БЛНПГ у больных с СРТ
(ОР 4.046; 95% ДИ 1.477-11.082,
р=0.007) и продолжительность QRS
Время наблюдения (месяцы)
комплекса (ОР 1.016; 95% ДИ 1.0041.029; р=0.009).
Кумулятивный процент выживаемости
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
женщины
мужчины
Рис. 3. Сравнение выживаемости больных с
СРТ в зависимости от пола.
Наши данные согласуются с ранее представленными результатами.
Вероятно, лучшая выживаемость женщин с ХСН на фоне СРТ, в нашем
исследовании, обусловлена большей частотой встречаемости у них БЛНПГ
[Loring Z. et al., 2013; Arshad A. et al., 2011.]. Тем более, проведенный нами
анализ регрессии Кокса подтвердил независимое влияние БЛНПГ на
выживаемость больных с СРТ.
3.
Влияние СРТ на выживаемость пациентов с ХСН в зависимости от
возраста.
Группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам и по
приему лекарственных препаратов. Однако в группе ≥ 65 лет чаще
встречались женщины (26% против 10%, р=0.045), пациенты чаще имели СН
(74% против 41%, р=0.026), реже страдали ожирением (21% против 48%,
р=0.014), имели более широкий комплекс QRS (160±45 мс против 139±34 мс,
р=0.042) с тенденцией к большей частоте встречаемости БЛНПГ (74% против
51%, р=0.072) в сравнении с группой < 65 лет. КСО ЛЖ был более
выраженным в группе < 65 лет (175±52 мл против 163±30 мл, р=0.026).
9
Методом Каплана-Мейера не
было
выявлено
различий
в
выживаемости между группами
(71% и 68%; р=0.15) (рис. 4).
Значимую связь с риском
смерти продемонстрировал КСО
ЛЖ (ОР 1.010; 95% ДИ 1.005-1.016;
р<0.001).
Хорошая
выживаемость
больных ≥ 65 лет, вероятно,
обусловлена наличием у них более
широкого QRS и большей частотой
встречаемости БЛНПГ.
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
Кумулятивный процент выживаемости
1,05
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
0,75
p=0.15
0,70
0,65
0,60
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Время наблюдения (месяцы)
до 65 лет
65 лет и с тарше
Рис. 4. Сравнение выживаемости больных с
СРТ в зависимости от возраста.
По данным мета-анализов, при оценке взаимосвязей длительности
комплекса QRS и смертности было показано, что выживаемость на фоне СРТ
выше в группах с QRS ≥ 150 мс и БЛНПГ [Sipahi I. et al., 2011; Sipahi I. et al.,
2012]. На результаты нашего исследования могло повлиять и преобладание
женщин в группе ≥ 65 лет. Согласно данным литературы, выживаемость
женщин с ХСН на фоне СРТ выше, чем у мужчин [Mooyaart E.A. et al., 2011;
Zabarovskaja S. et al., 2012]. Нельзя исключить и влияние на выживаемость
относительно небольшого количества больных в группе ≥ 65 лет.
Таким образом, учитывая отсутствие достоверных различий в
выживаемости больных в возрастных группах, пожилой возраст пациентов с
ХСН не должен являться критерием исключения при отборе на СРТ.
4.
Влияние СРТ на выживаемость пациентов с КМП ишемического и
неишемического генеза.
Основные клинические параметры внутри групп с неишемической
КМП и ИБС не различались, однако, у больных с ИБС, в подгруппе МТДР,
достоверно чаще встречались ИМ (84% против 65%, р=0.006) и АГ (89%
против 70%, р=0.002), в подгруппе СРТ+МТДР чаще выполнялись КАГ и
чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) (75% против 51%, р<0.001 и
26% против 15%, р=0.022 соответственно). Больные с ИБС и неишемической
КМП находившиеся на СРТ+МТДР, имели более широкий QRS, более
выраженный КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, пациенты с ИБС в подгруппе СРТ+МТДР
имели большую частоту БЛНПГ и более низкую ФВ ЛЖ (рис. 5, 6).
Рис. 5. Электрокардиографические
параметры.
Рис. 6. Эхокардиографические параметры.
10
Больным с ИБС, в подгруппе СРТ+МТДР чаще назначался
верошпирон (74% против 52%, р=0.002), в подгруппе МТДР – статины (65%
против 24%, р<0.001). Однако при сопоставлении назначения МТДР в целом
между группами, пациентам с неишемической КМП чаще назначался
верошпирон (86% против 62%; р=0.002), пациентам с ИБС – дезагреганты
(67% против 46%; р=0.004) и статины (45% против 7%; р<0.001).
При анализе выживаемости
больных с ИБС и неишемической
КМП находившихся на СРТ+МТДР,
в первые 70 месяцев пациенты с
неишемической
КМП
имели
тенденцию к лучшей выживаемости
(76% против 69%; р=0.09), но на
более поздних сроках наблюдения
достоверных
различий
между
группами не выявлено (47% против
71%; р=0.12) (рис. 7).
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
Кумулятивный процент выживаемости
1,0
0,9
0,8
р=0.12
0,7
0,6
0,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 110
Время наблюдения (месяцы)
Неишемичес кая КМП
СРТ
ИБС СРТ
Рис. 7. Сравнение выживаемости больных с
неишемической КМП и ИБС получавших
СРТ+МТДР.
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
1,05
1,00
Кумулятивный процент выживаемости
Кумулятивный процент выживаемости
1,0
0,95
0,90
0,85
р=0.3
0,80
0,75
0,70
0,9
0,8
0,7
0,6
р<0.001
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,65
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Время наблюдения (месяцы)
90
100
Неишемичес кая
КМП СРТ
Неишемичес кая
КМП МТДР
Рис. 8. Сравнение выживаемости больных
с неишемической КМП получавших
СРТ+ МТДР или МТДР.
0,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Время наблюдения (месяцы)
90
100 110
ИБС+СРТ
ИБС+МТДР
Рис. 9. Сравнение выживаемости больных с
ИБС получавших СРТ+МТДР или МТДР.
Анализ кривых Каплана-Мейера свидетельствует об отсутствии
различий в выживаемости у больных с КМП неишемического генеза
получавших СРТ+МТДР или МТДР (79% против 70%; р=0.3) (рис. 8). У
больных с ИБС лучшая выживаемость наблюдалась в подгруппе
СРТ+МТДР, в сравнении с МТДР (71% против 20%; р<0.001) (рис. 9). Кроме
того, было показано, что вне зависимости от наличия ИМ в анамнезе, СРТ
улучшает выживаемость больных с ХСН и ИБС (66% против 22% (р=0.002)
и (85% против 59%; р=0.019) соответственно (рис. 10, 11).
11
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
1,0
Кумулятивный процент выживаемости
Кумулятивный процент выживаемости
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
p=0.002
0,5
0,4
0,3
0,2
0,9
0,8
p=0.019
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
0,1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Время наблюдения (месяцы)
-0,1
ИМ СРТ
ИМ МТДР
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Время наблюдения (месяцы)
100
без ИМ СРТ
без ИМ МТДР
Рис. 10. Сравнение выживаемости больных Рис. 11. Сравнение выживаемости больных
с ИБС и ИМ в анамнезе, находившихся на с ИБС без ИМ в анамнезе, находившихся на
СРТ+МТДР или МТДР.
СРТ+МТДР или МТДР.
В группе с неишемической КМП влияние на выживаемость оказывал
КСО ЛЖ (ОР 1.011; ДИ 1.000-1.021; р=0.048), в группе с ИБС: АГ (ОР 2.247;
ДИ 1.209-4.175; р=0.01), продолжительность QRS (ОР 1.009; ДИ 1.000-1.018;
р=0.048) и метод лечения ХСН, у больных получавших только МТДР риск
смерти увеличивался в 4 раза (ОР 4.302; ДИ 2.090-8.859; р<0.001).
Таким образом, по результатам нашего исследования, отдаленная
выживаемость больных с ХСН с ИБС и неишемической КМП,
находившихся на СРТ+МТДР не различалась. Однако, при сравнении
СРТ+МТДР с изолированной МТДР, достоверные различия в выживаемости
были выявлены только у больных с ИБС.
5.
Отдаленные результаты выживаемости пациентов с СРТ в
зависимости от характера ритма сердца.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1
Клинико-функциональная характеристика больных с СРТ
Показатель
ЧКВ, n (%)
БВЖС (%)
ФВ ЛЖ (%)
ЧСС (уд/мин)
I - синусовый
ритм (n=63)
9 (14%)
95
29.0±4
73±15
II - ФП без РЧА
АВС (n=28)
1 (4%)
88
29.4±4
77±24
III - ФП+РЧА
АВС (n=39)
11 (28%)
97
31.2±5
109±41
Продолжительность
комплекса QRS (мс)
БЛНПГ, n (%)
Дезагреганты , n (%)
Варфарин, n (%)
151±30
154±46
117±28
41 (65%)
42 (67%)
9 (14%)
17 (61%)
17 (61%)
8 (29%)
14 (36%)
14 (36%)
24 (62%)
Дигоксин, n (%)
14 (22%)
18 (64%)
30 (77%)
12
р
II-III 0.027
II-III 0.036
I-III 0.048
II-III 0.008
I-III 0.001
II-III 0.0004
I-III <0.001
I-III 0.012
I-III 0.003
II-III 0.024
I-III <0.001
I-II <0.001
I-III <0.001
Группы были сопоставимы по основным клиническим параметрам,
однако больным III группы чаще выполнялись ЧКВ, они имели более
эффективную бивентрикулярную желудочковую стимуляцию (БВЖС), более
высокую ФВ ЛЖ и ЧСС, более узкий комплекс QRS и у них реже
встречалась БЛНПГ. Дезагреганты чаще назначались пациентам I группы,
варфарин – в III группе, дигоксин – во II и III группах (табл. 1).
Методом
Каплана-Мейера
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
лучшая выживаемость была выявлена
у больных с ФП+РЧА АВС и в конце
периода наблюдения составила 97%,
в группе с синусовым ритмом - 64%,
в группе с ФП без РЧА АВС - 46% (p
I-III=0.00007; р II-III=0.0005; р I-II=0.47)
(рис. 12).
Значимую связь с более высоким
риском
продемонстрировали
отсутствие выполнения РЧА АВС
Время наблюдения (месяцы)
(ОР 12.79; ДИ 1.72-95.21; р=0.013) и
Рис. 12. Сравнение выживаемости
отсутствие БЛНПГ (ОР 2.615; ДИ
больных с ХСН получавших СРТ+МТДР в 1.205-5.671; р=0.015) у больных с
зависимости от характера ритма сердца.
СРТ. В тоже время при увеличении
ФВ ЛЖ на 1% риск смерти уменьшался на 11% (ОР 0.887; ДИ 0.808-0.973;
р=0.011). Основной ритм (синусовый ритм и ФП) влияния на выживаемость
не продемонстрировал.
В клинической практике, СРТ в сочетании с РЧА АВС ассоциируется с
более высокой выживаемостью у пациентов с ФП, в сравнении с пациентами
с ФП без РЧА АВС и с синусовым ритмом.
6.
Отдаленные результаты выживаемости пациентов с СРТ в
зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS
электрокардиограммы.
При всех вариантах разделения, группы были сопоставимы по
основным клиническим характеристикам. Однако в группах с QRS ≥ 150 мс и
с БЛНПГ больные были старше (57±10 лет против 53±8 лет, р=0.021) и (57±9
лет против 53±8 лет, р=0.013) соответственно, в сравнении с пациентами с
QRS < 150 мс и без БЛНПГ. Кроме того, в группах с более «узким» QRS и
без БЛНПГ достоверно чаще встречались мужчины (рис. 13).
Кумулятивный процент выживаемости
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
III гр.
I гр.
II гр.
III-I p=0.00007
110 III-II p=0.0005
I-II p=0.47
Рис. 13. Клиническая характеристика в зависимости от пола.
13
В группах с более «узким» QRS и без БЛНПГ пациенты чаще страдали
постоянной формой ФП и им чаще выполнялась РЧА АВС (рис. 14).
Рис. 14. Клиническая характеристика пациентов.
В группах с более «широким» QRS достоверно чаще встречалась
БЛНПГ, продолжительность комплекса QRS была больше в группе с БЛНПГ
(рис. 15). Больные с QRS ≥ 120, 130 мс и БЛНПГ имели более выраженные
КДО ЛЖ и КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ была выше только в группе с QRS < 120 мс
(рис. 16).
Рис. 15. Электрокардиографические
параметры.
Рис. 16. Эхокардиографические параметры.
Больным с более «узким» комплексом QRS чаще назначался варфарин
и дигоксин (рис. 17).
Рис. 17. Медикаментозная терапия.
14
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
1,0
Кумулятивный процент выживаемости
Кумулятивный процент выживаемости
1,0
0,9
p=0.08
0,8
0,7
0,6
0,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110
Время наблюдения (месяцы)
0,8
p=0.1
0,7
0,6
0,5
менее 120 мс
120 мс и более
Рис. 18. Сравнение выживаемости больных
с СРТ с продолжительностью комплекса
QRS < 120 мс и ≥ 120 мс.
0,9
0
20
30
40
50
60
70
80
90
100 110
Время наблюдения (месяцы)
менее 130 мс
130 мс и более
Рис. 19. Сравнение выживаемости больных
с СРТ с продолжительностью комплекса
QRS < 130 мс и ≥ 130 мс.
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
Анализ выживаемости (Каплан-Мейер)
1,0
Кумулятивный процент выживаемости
1,0
Кумулятивный процент выживаемости
10
0,9
0,8
р=0.3
0,7
0,6
0,5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Время наблюдения (месяцы)
90
100 110
0,8
p=0.1
0,7
0,6
0,5
менее 150 мс
150 мс и более
Рис. 20. Сравнение выживаемости больных
с СРТ с продолжительностью комплекса
QRS < 150 мс и ≥ 150 мс.
0,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Время наблюдения (месяцы)
90
100 110
есть БЛ НПГ
нет БЛ НПГ
Рис. 21. Сравнение выживаемости больных
с СРТ в зависимости от наличия БЛНПГ.
При анализе кривых Каплана-Мейера было выявлено, что независимо
от деления больных на группы по продолжительности комплекса QRS и
наличия БЛНПГ, достоверных различий в выживаемости не выявлено (77%
против 57%; р=0.08), (74% против 57%; р=0.1), (70% против 54%; р=0.3),
(64% против 62%; р=0.1) соответственно (рис. 18, 19, 20, 21).
Значимую связь с более высоким риском смерти в группах с QRS 120 и
130 мс продемонстрировали КСО ЛЖ (ОР 1.010; ДИ 1.003-1.016, р=0.003),
отсутствие выполнения РЧА АВС (ОР 0.086; ДИ 0.011-0.644, р=0.017) и
отсутствие БЛНПГ (ОР 2.949; ДИ 1.327-6.556, р=0.008) у больных с СРТ. В
группах с QRS 150 мс - отсутствие РЧА АВС (ОР 0.068; ДИ 0.009-0.505,
р=0.009) и отсутствие БЛНПГ (ОР 2.475; ДИ 1.148-5.336, р=0.021). В группах
по БЛНПГ – возраст (ОР 1.064; ДИ 1.015-1.115, р=0.01), КСО ЛЖ (ОР 1.012;
ДИ 1.006-1.018, р<0.001), отсутствие РЧА АВС (ОР 0.073; ДИ 0.010-0.050,
р=0.011) и БЛНПГ (ОР 5.029; ДИ 2.008-12.598, р=0.001).
15
Данные нашего исследования свидетельствуют об отсутствии
достоверных различий в выживаемости между группами с различной
продолжительностью комплекса QRS и наличием БЛНПГ. Хорошая
выживаемость пациентов с более «узким» QRS и в группе без БЛНПГ,
вероятно связана с тем, что этим больным в сочетании с СРТ чаще
выполнялась РЧА АВС, в связи с преобладанием у них постоянной
тахисистолической формы ФП, резистентной к МТДР. Тем более,
проведенный нами анализ регрессии Кокса показал, что выживаемость
больных с СРТ не зависит от продолжительности комплекса QRS, в тоже
время, наличие БЛНПГ и/или проведение РЧА АВС у больных с СРТ,
ассоциируется с более лучшей выживаемостью.
ВЫВОДЫ
1.
СРТ в сочетании с МТДР у больных с ХСН обеспечивает более
высокую долгосрочную выживаемость по сравнению с пациентами,
находящимися только на консервативной терапии.
2.
Лучшая выживаемость женщин с ХСН на фоне СРТ в сравнении с
мужчинами, ассоциирована с большей частотой встречаемости у них
БЛНПГ.
3.
СРТ оказывает положительное влияние на отдаленную выживаемость
больных с ХСН независимо от возраста.
4.
У больных с ишемической и неишемической КМП, осложненной
ХСН, находившихся на СРТ не выявлено достоверных различий в
выживаемости. Однако, при сравнении СРТ с изолированной МТДР,
достоверные различия в выживаемости были получены только у
больных с ИБС.
5.
У больных с ХСН, осложненной тахисистолической формой ФП,
резистентной к МТДР, сочетание СРТ и РЧА АВС обусловливает
лучшую отдаленную выживаемость в сравнении с пациентами с ФП
без РЧА АВС и с синусовым ритмом.
6.
При оценке взаимосвязи различной продолжительности комплекса
QRS (120, 130, 150 мс) с выживаемостью, достоверных различий в
группах не выявлено, в то же время наличие БЛНПГ ассоциируется с
лучшей выживаемостью больных на фоне СРТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Возраст больных с ХСН не должен являться противопоказанием для
СРТ, поскольку даже у лиц более старшего возраста наблюдалось
улучшение выживаемости.
2.
Отбор больных с ХСН для СРТ должен осуществляться вне
зависимости от этиологии КМП.
3.
Пациентам с ХСН, осложненной тахисистолической формой ФП,
резистентной к МТДР, при отсутствии эффективной БВЖС на фоне
СРТ, рекомендовано выполнение операции РЧА АВС.
16
ПУБЛИКАЦИИ В ВЕДУЩИХ РЕНЗИРУЕМЫХ ИЗДАНИЯХ,
РЕКОМЕНДОВАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕМ ПЕРЕЧНЕ ВАК
1.
Отдаленные результаты влияния сердечной ресинхронизирующей
терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной
недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка / В.А.
Кузнецов, Т.О. Чуркевич (Виноградова), Г.В. Колунин, В.Е. Харац, А.В.
Павлов, Д.В. Криночкин, Е.А. Горбатенко, Т.Ю. Горбунова, А.Ю. Рычков //
Сердечная недостаточность. – 2010. - № 4 (60). - С. 203-205.
2.
Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость
пациентов с кардиомиопатией ишемического и неишемического генеза в
реальной клинической практике / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н.
Енина, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, А.В. Павлов, Д.В. Криночкин, Д.В.
Белоногов, Е.А. Горбатенко, Ю.А. Ефимова // Терапевтический архив. –
2012. - № 8, Т. 84. – С. 52-56.
3.
Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной
ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности
комплекса QRS электрокардиограммы / Кузнецов В.А., Виноградова Т.О.,
Енина Т.Н., Колунин Г.В., Криночкин Д.В., Горбатенко Е.А. // Вестник
аритмологии. – 2013. - № 71. – С. 45-49.
Публикации в других изданиях
1.
Эффект сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с
хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса
левого желудочка / Т.О. Чуркевич (Виноградова), В.А. Кузнецов, Г.В.
Колунин, В.Е. Харац, А.В. Павлов, Д.В. Криночкин, Т.Ю. Горбунова, Е.А.
Горбатенко, А.Ю. Рычков // Актуальные вопросы охраны здоровья
населения регионов Сибири (материалы 8-й научно-пратической
конференции молодых ученых). - Красноярск. – 2010. - С. 158-160.
2.
Отдаленные результаты выживаемости пациентов с хронической
сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка
на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии / Т.О. Чуркевич
(Виноградова), В.А. Кузнецов, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, А.В. Павлов, Д.В.
Криночкин, Т.Ю. Горбунова, Е.А. Горбатенко, А.Ю. Рычков // Материалы
конгресса «Российский национальный конгресс кардиологов». Приложение
1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – Москва. 2010. 9 (6). - С. 355.
3.
Отдаленная выживаемость пациентов с хронической сердечной
недостаточностью на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии / Т.О.
Чуркевич (Виноградова), В.А. Кузнецов, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, А.В.
Павлов, Д.В. Криночкин, Т.Ю. Горбунова, Е.А. Горбатенко, А.Ю. Рычков
А.Ю. // Материалы «Шестнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов». - Москва. – 2010. – С. 83.
4.
Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на общую
выживаемость пациентов с дилятационной кардиомиопатией или
ишемической болезнью сердца в реальной клинической практике / В.А.
Кузнецов, Т.О. Виноградова, Г.В. Колунин, А.В. Павлов, Д.В. Белоногов,
17
Т.Н. Енина , Д.В. Криночкин, Е.А. Горбатенко, Ю.А. Ефимова // Материалы
четвертого Всероссийского съезда аритмологов. - Москва. – 2011. - С. 57.
5.
Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость
пациентов с дилятационной кардиомиопатией или ишемической болезнью
сердца в клинической практике / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н.
Енина. Г.В. Колунин, В.Е. Харац, А.В. Павлов, Д.В. Криночкин, Д.В.
Белоногов, Е.А. Горбатенко, Ю.А. Ефимова // Материалы «Российского
национального конгресса кардиологов». - Москва. – 2011. - С. 168.
6.
Отдаленная
выживаемость
пациентов
с
сердечной
ресинхронизирующей
терапией
при
наличии
дилятационной
кардиомиопатии или ишемиеческой болезни сердца / А.В. Павлов, В.А.
Кузнецов, Т.О. Виноградова, Г.В. Колунин, Т.Н. Енина, В.Е. Харац, Д.В.
Белоногов, Д.В. Криночкин, Е.А. Горбатенко // Материалы «Семнадцатого
Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов». - Москва. – 2011. С. 241.
7.
Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость
пациентов с различной продолжительностью комплекса QRS / В.А.
Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин,
А.В. Павлов, Д.В. Белоногов, А.Л. Ульянов А.Л. // Материалы конгресса «X
Международный славянский Конгресс по электростимуляции и
клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ». - СанктПетербург. – 2012. - Вестник аритмологии 2012. - С. 54.
8.
Выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью
при наличии кардиомиопатии ишемического и неишемического генеза на
фоне сердечной ресинхронизирующей терапии / В.А. Кузнецов, Т.О.
Виноградова, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин, А.В. Павлов, Д.В.
Белоногов, А.Л. Ульянов // Материалы конгресса «X Международный
славянский
Конгресс
по
электростимуляции
и
клинической
электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. – 2012. Вестник аритмологии 2012. - С. 54.
9.
Отдаленная
выживаемость
пациентов
с
кардиомиопатией
ишемического и неишемического генеза на фоне сердечной
ресинхронизирующей терапии в реальной клинической практике / Т.О.
Виноградова, В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин,
Е.А. Горбатенко // Материалы отчетной научной сессии ФГБУ НИИ
кардиологии» СО РАМН. - Томск. – 2012. - С. 31.
10. Influence of cardiac resynchronisation therapy on long-term survival in
patients with coronary artery disease and dilated cardiomyopathy in real clinical
practice / V. Kuznetsov, T. Churkevich (Vinogradova), A. Zhuravleva, G.
Kolunin, V. Kharats, A. Rychkov, T. Enina, E. Gorbatenko // World Congress of
Cardiology. Scientific Sessions. - Dubai, United Arab Emirates. - 2012.
11. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость
пациентов в зависимости от продолжительности комплекса QRS / Т.О.
Виноградова, В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, Г.В. Колунин //
18
III Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень.
– 2012. - С. 52.
12. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с ишемической и
неишемической кардиомиопатией на фоне сердечной ресинхронизирующей
терапии / Т.О. Виноградова, В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин,
Г.В. Колунин, Е.А. Горбатенко // Материалы Российского национального
конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - Москва. –
2012. - С. 103-104.
13. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной
ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности
комплекса QRS / Т.О. Виноградова // V Международный конгресс
«Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. - 2013. - C. 70.
14. Влияние операции радиочастотной абляции на выживаемость
пациентов с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с
фибрилляцией предсердий на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии
/ В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Г.В. Колунин, Д.В.
Криночкин // IV Международный конгресс «Кардиология на перекрестке
наук». - Тюмень. – 2013. – С. 161.
15. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с синусовым ритмом
и фибрилляцией предсердий на фоне сердечной ресинхронизирующей
терапии / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина, Г.В. Колунин, Д.В.
Криночкин // Материалы «Пятого Всероссийского съезда аритмологов». Москва. – 2013. - С. 179.
16. Влияние радиочастотной абляции атриовентрикулярного соединения
на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью при
сердечной ресинхронизирующей терапии / Т.О. Виноградова, В.А. Кузнецов,
Т.Н. Енина, Д.В. Криночкин, П.В. Шебеко // Материалы «XI
Международного славянского конгресса «КАРДИОСТИМ». - СанктПетербург. – 2014. - С. 114.
17. Активная ортопроба – маркер тяжести органического поражения
миокарда и степени иммунного воспаления у больных с хронической
сердечной недостаточностью / В.А. Кузнецов, П.В. Шебеко, Т.Н. Енина, А.М.
Солдатова, Н.Н. Мельников, Т.О. Виноградова // Материалы «XI
Международного славянского конгресса «КАРДИОСТИМ». - СанктПетербург. – 2014. - С. 168.
18. Суперответ на сердечную ресинхронизирующую терапию по данным
трехмерной эхокардиографии / В.А. Кузнецов, Н.Н. Мельников, Д.В.
Криночкин, Т.О. Виноградова // Материалы «XI Международного
славянского конгресса «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. – 2014. - С.
117.
19. Сердечная ресинхронизирующая терапия при лечении хронической
сердечной недостаточности в отдаленном периоде наблюдения / А.В. Павлов,
В.А. Кузнецов, Г.В. Колунин, В.Е. Харац, Д.В. Криночкин, Д.В. Белоногов,
Т.О. Виноградова, А.Л. Ульянов // Материалы «XI Международного
19
славянского конгресса «КАРДИОСТИМ». - Санкт-Петербург. – 2014. - С.
115.
20. Long-Term Survival In Patients With Congestive Heart Failure And
Different Qrs Duration Receiving Cardiac Resynchronisation Therapy In Real
Clinical Practice / V. Kuznetsov, T. Vinogradova, T. Enina, D. Krinochkin, E.
Gorbatenko // Global Heart. – 2014. - Vol. 9, 1S. – P. 72.
21. Influence Of Atrioventricular Junction Ablation On Survival Of Patients
With Congestive Heart Failure And Atrial Fibrillation Receiving Cardiac
Resynchronisation Therapy In Real Clinical Practice / V. Kuznetsov, T.
Vinogradova, T. Enina, G. Kolunin, V. Kharats, D. Krinochkin, E. Gorbatenko //
Global Heart. – 2014. - Vol. 9, 1S. – P. 45-46.
22. Влияние гендерных различий на выживаемость больных с хронической
сердечной недостаточностью на фоне сердечной ресинхронизирующей
терапии / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина Т.Н. // V
Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. –
2014. - C. 117.
23. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость
пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от
возраста / В.А. Кузнецов, Т.О. Виноградова, Т.Н. Енина Т.Н. // V
Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. –
2014. - C. 116-117.
24. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии в комбинации с
другими интевенционными методами на нейро-иммуно-гуморальный статус
больных с ишемической кардиомиопатией / В.А. Кузнецов, Т.Н. Енина, П.В.
Шебеко, Н.Н. Мельников Н.Н., Т.И. Петелина, Т.О. Виноградова // V
Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. –
2014. - C. 117-118.
20
СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ХСН
− хроническая сердечная
недостаточность
− сердечная
ресинхронизирующая
терапия
− медикаментозная
терапия в соответствии с
действующими
рекомендациями
− кардиомиопатия
КАГ
− коронароангиография
ЧКВ
− ишемическая болезнь
сердца
− стенокардия
напряжения
− инфаркт миокарда
− фибрилляция
предсердий
ЭКГ
− чрескожные
коронарные
вмешательства
− радиочастотная
абляция
атриовентрикулярного
соединения
− бивентрикулярная
желудочковая
стимуляция
− электрокардиография
АГ
− артериальная
гипертония
КСО ЛЖ
СД
− сахарный диабет
ФВ ЛЖ
NYHA
− сердечная
недостаточность по
классификации НьюЙорской
кардиологической
ассоциации
− функциональный класс
ОР
СРТ
МТДР
КМП
ИБС
СН
ИМ
ФП
ФК
РЧА АВС
БВЖС
БЛНПГ
ЭхоКГ
КДО ЛЖ
ДИ
21
− блокада левой ножки
пучка Гиса
− эхокардиография
− конечный
диастолический объем
левого желудочка
− конечный
систолический объем
левого желудочка
− фракция выброса
левого желудочка
− отношение рисков
− доверительный
интервал
ВИНОГРАДОВА
ТАТЬЯНА ОРЕСТОВНА
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ
СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
14.01.05 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать «27» мая 2014 г.
Формат 30х42х4 Усл. печ. лист 6,0. Печать цифровая.
Тираж - 100 экз. Заказ № ______
Типография ООО «Печатник», ИНН 7203163067
Тюмень, ул. Республики, 148 корп.1/2.
Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс (3452) 32-13-86