Автореферат33 - Департамент здравоохранения г. Москвы
advertisement
На правах рукописи ЦАРАПКИН ГРИГОРИЙ ЮРЬЕВИЧ Оптимизация хирургического лечения деформаций перегородки носа 14.00.04 - болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения Москвы Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Добротин Виктор Евгеньевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Защита состоится "18" декабря 2008 года в "14:00" часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ, по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18-А, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский научнопрактический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18-А, строение 2. Автореферат разослан "___" ____________ 2008 года. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук 2 Ю.В. Лучшева Введение Актуальность темы Вопросы адекватной коррекции деформаций перегородки носа (ПН) до настоящего времени остаются чрезвычайно актуальными. Распространенность данной аномалии полости носа достигает 95 % (В. Guyuron et al.,1999) По результатам проведенного исследования R. Mladina (1997) патологическая деформация ПН встречается у 68% взрослого населения. Чаще данная патология наблюдается у мужчин, преимущественно у лиц молодого возраста (А.С. Юнусов, 2000; Л.А. Титова, 2001; В.В. Евсеева, 2004; О.Ю. Мезенцева, 2005; EM. Bitzer et al., 1996). Причинами искривления ПН являются диспропорциональный рост перегородки и костей лицевого черепа, травма носа в анамнезе, наследственная предрасположенность, общие заболевания (А.И. Крюков и соавт., 2003). Тенденция к росту данного вида патологии определяется увеличением частоты общего травматизма и, в частности, ЛОР-органов. Лечение септального искривления - хирургическое. Учитывая анатомические особенности, сложности фиксации восстановленных структур полости носа и осуществления надежного гемостаза всегда обязывают нас к проведению внутриносовой тампонады, которая не лишена значительных недостатков и во многом определяет тяжесть послеоперационного периода (B. Guyuron , C. Vaughan, 1995; W. Lemmens , P. Lemkens, 2001). До настоящего времени нет однозначных рекомендаций по продолжительности интраназальной тампонады. Рекомендуемые сроки пребывания тампонов в полости носа колеблются от 2 часов до 8 дней (А.И. Крюков и соавт., 2006; RK. Weber, U. Hay, 2003). Оптимальным сроком принудительной фиксации восстановленных структур принято считать 4 - 5 дня, так как в течение первых 72 часов осуществляется выработка растворимого коллагена, фибронектина и гиалуроновой кислоты, а формирование и депонирование волокон коллагена I типа происходит на четвертый день раневого процесса (цит. по А.И. Крюкову и соавт., 2007). Возникающая при этом дилемма в отношении обоснованности длительной фиксации септального остова и профилактики послеоперационных осложнений, таких как воспаление 3 околоносовых пазух и некроз слизистой оболочки, диктует стремление ринохирургов к бестампонному ведению пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на ПН. Одним из наиболее перспективных направлений в фиксации реставрированной ПН является метод септального шинирования, так как интраназальные шины, т.н. сплинты или стенты, позволяют длительно удерживать остов ПН в заданном положении, экранируя слизистую оболочку от физического и химического воздействия (M. Bernal-Sprekelsen, 1990; IA. Muhammad, Rahman Nabil-ur, 2003; G. Piatti et al.,2004). Септальные стенты изготавливаются из различных полимерных материалов и представляют собой пластины заданной овальной формы или пластины-заготовки, из которых предлагается хирургу моделировать внутриносовые шины необходимой конфигурации. Сложность и трудоемкость в вычислении размеров искомой формы внутриносовой шины приводят к ограниченному применению данного метода, или же к неудачным результатам проводимого лечения. Так же следует отметить, что нет четких рекомендаций о сроках септального шинирования как при изолированном вмешательстве на ПН, так и при одновременной хирургической коррекции патологии латеральной стенки полости носа. Следовательно, поиск новых и совершенствование уже имеющихся способов фиксации ПН является весьма актуальной проблемой в клинической оториноларингологии. Цель работы Повышение эффективности хирургического лечения деформаций перегородки носа посредством внутриносового разработки шинирования и и использования улучшения оптимальной качества жизни методики пациентов, перенесших септопластику, в раннем послеоперационном периоде. 1. Задачи исследования Разработать оптимальную форму внутриносовой шины, соответствующую зоне хирургического вмешательства на перегородке носа. 2. Разработать надежный метод фиксации внутриносовых обеспечивающий иммобилизацию перегородки носа на всем протяжении. 4 шин, 3. Определить сроки послеоперационной фиксации перегородки носа с помощью разработанной модели септальных стентов. 4. Определить наиболее рациональную периоперационную антибактериальную профилактику послеоперационных осложнений на основании данных бактериологического исследования микрофлоры полости носа и носоглотки. 5. Провести комплексный сравнительный анализ эффективности применения внутриносовых шин и традиционной эластической латексной тампонады в ближайшем и отдаленном периодах у больных, перенесших операцию по поводу искривления перегородки носа в сочетании с хирургической коррекцией гипертрофии и вазомоторных изменений нижних носовых раковин. 6. На основании полученных данных разработать алгоритм ведения больных после хирургического лечения на структурах полости носа с применением септальных шин. Научная новизна работы Впервые, векторного на базе измерения компьютерных пространственного технологий, предложен расположения способ внутриносовых структур. На основании анализа мультипланарных реконструкций (реформаций) перегородки и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости впервые изучена КТ-анатомия носовой перегородки в зоне септопластического вмешательства, при этом не выявлена зависимость размеров изучаемой области от пола и возраста. Впервые предложена оптимальная форма внутриносовой шины, соответствующая зоне септопластического вмешательства, и разработан оригинальный способ фиксации септального стента, обеспечивающий надежную иммобилизацию перегородки носа на всем протяжении. Определены оптимальные сроки фиксации перегородки носа внутриносовыми шинами после септопластики, сочетающейся с хирургической коррекцией нижних носовых раковин (щадящей конхотомией и подслизистой радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин). Доказана возможность беcтампонного ведения пациентов, перенесших септопластику. 5 Практическая значимость работы Разработан алгоритм ведения больных после хирургического вмешательства на структурах полости носа (септопластики с щадящей нижней конхотомией или подслизистой радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин) с применением септальных стентов оригинальной формы, независящей от пола и возраста пациента, который позволит сократить сроки и значительно облегчить течение послеоперационного периода пациентов с искривлением перегородки носа и гипертрофическим или вазомоторным ринитом. Доказано, что при проведении внутриносовых вмешательств с стентированием перегородки носа в качестве профилактики инфекционных осложнений необходимо использовать цефолоспорины III поколения, при этом средствами резерва являются фторхинолоны и карбапенемы. Внедрение результатов исследования в практику Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу ЛОР - отделений Городской клинической больницы им. С.П. Боткина, 1 Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, Городской клинической больницы №52, Городской клинической больницы №50, Городской клинической больницы №36, филиала мединцентра ГлавУпДК при МИД РФ, а так же используются в организации научных исследований в Московском Научнопрактическом Центре оториноларингологии Департамента Здравоохранения Москвы. На базе и силами ЗАО «МедСил» (г. Мытищи) налажено промышленное производство внутриносовых шин оригинальной конструкции, так как данный вид медицинской продукции не представлен на рынке медицинских технологий России. Апробация диссертации По результатам исследований сделаны доклады на V Научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2007), на VI Всероссийской конференции оториноларингологов практика 6 в оториноларингологии» (2007), на VI «Наука и Научно-практической конференции Департамента здравоохранения города Москвы «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (2008), на VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2008). Апробация диссертации состоялась 10 октября 2008 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ, протокол заседания № 4. Публикации По материалам диссертации подано 2 патента РФ на изобретение, опубликовано 11 работ, из них 8 - в центральной печати. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Септальные сплинты имеют форму неправильного семиугольника, изготавливаются из пластин полиорганосилоксана толщиной 1,1±0,1 мм и твердостью по Шору А-60, их размеры не зависят от пола и возраста пациента, а надежная шинная иммобилизация перегородки носа достигается двумя трансептальными швами. 2. Пациентам после септопластики, с целью повышения эффективности проводимого хирургического лечения, необходимо проводить шинирование перегородки носа по оригинальной методике. 3. Применение семиугольных септальных шин позволяет исключить длительную тампонаду полости носа у пациентов, перенесших септопластику и радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин. 4. Препаратами выбора в рациональной антибактериальной профилактике инфекционных вмешательствах осложнений с при использованием интраназальных временных хирургических имплантов являются цефалоспорины третьего поколения, тогда как фторхинолоны и карбапенемы – средствами резерва. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 172 листах машинописного текста, содержит 56 рисунков, 26 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной 7 литературы и приложения. Библиография включает 161 источник, из них 114 отечественных и 47 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных и методов исследования. В основу работы положены результаты обследования 187 пациента с искривлением ПН, находившихся на лечении в ЛОР-отделениях ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2005 по 2008 гг. В зависимости от проводимого исследования было составлено две группы больных (клиническая и катамнестическая) сопоставимых по полу и возрасту (табл. 1) Таблица 1. Распределение пациентов с искривлением ПН по группам (n=187) Число больных КТ-исследование (архив) ПН Всего от 40 до 55 лет Катамнестическая группа от 20 до 39 лет деформация ПН + вазомоторный ринит деформация ПН + гипертрофический ринит по возрасту моложе 20 лет Клиническая группа 60 30 30 15 31 14 60 27 33 12 33 15 67 32 35 15 35 17 187 89 98 42 99 46 мужчины Основание включения в группу женщины Наименование группы больных общее число по полу Вся работа была разделена на два этапа: 1) ретроспективный векторный анализ мультипланарных реконструкций (реформаций) ПН и латеральной стенки полости носа у пациентов, которым проводился диагностический КТ-поиск патологии носа и околоносовых пазух. 2) клиническая часть исследований пациентов, оперированных в связи с деформацией ПН и сопутствующим хроническим гипертрофическим или вазомоторным ринитом. В нашей работе были применены как клинические, так и параклинические методы обследования больных (табл. 2), которые проводились в динамике. 8 Таблица 2. Перечень методов исследования, использованных в работе Методы Срок исполнения (сутки после операции) 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, 30 Осмотр ЛОР-органов Общеклиническое обследование (лабораторные, физикальные и инструментальные методы) Рентгенография ОНП Компьютерная томография ОНП и ПН (катамнестическая группа больных) Эндоскопическое исследование полости носа 0 и по показаниям в динамике 0 и по показаниям в динамике 0 (при неинформативности рентгенографии ОНП) 0, 5, 7, 10, 30 Передняя активная риноманометрия 0, 30 Исследование функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки перегородки носа (время мукоцилиарного транспорта) Бактериологическое исследование состояния слизистой оболочки полости носа и носоглотки Аналоговое исследование состояния послеоперационной полости носа (визуально-аналоговая шкала) Цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки перегородки носа Аналоговое исследование состояния пациента (визуальноаналоговая шкала) 0,10,30 0 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 7 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 Функциональное состояние мерцательного эпителия слизистой оболочки ПН на различных этапах лечения мы оценивали с помощью модифицированного теста с сахарином: с целью исключения соскальзывания и попадания вещества на слизистую оболочку латеральной и нижней стенки полости носа, кристалл сахарина отграничивался от переднего конца нижней носовой раковины фрагментом увлажненной гемостатической губки (размер 0,5х0,5 см); далее исследование проводилось по общепринятой методике. КТ ОНП и ПН нами была использована для определения формы анатомической зоны, наиболее значимой имеющихся цифровых сканов в хирургии ПН. На основании компьютер создавал мультипланарные реконструкции (реформации) ПН и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости. На реформациях, срез которых проходил по ПН, компьютер выстраивал и выдавал значения (длина - в миллиметрах, угол - в 9 градусах) векторов, проведенных от передней носовой ости к свободному краю носовой кости, к хоанальному краю твердого неба и к телу основной кости, соответственно. На реформациях латеральной стенки полости носа, срез которых проходил по средней носовой раковине, компьютер выстраивал векторы от передней носовой ости к среднему отделу, заднему и переднему концам средней носовой раковины. Весь цифровой материал подвергался статистической обработке. Последняя выполнялась с помощью компьютерных программ «Statistica 6,0» (для проведения вариационного анализа) и Microsoft Excel (для проведения корреляционного анализа). Показатели, распределение которых соответствовало нормальному уровню, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ. Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основной группе и группах сравнения уровень значимости составлял менее 0,05 (р<0,05). Результаты исследований и их обсуждение. Для определения оптимальной формы внутриносовой соответствующей зоне хирургического вмешательства на ПН в шины, отделении лучевой диагностики ГКБ им. С.П. Боткина нами проанализирован электронный архивный материал компьютерных томограмм носа и околоносовых пазух 67 пациентов (первый этап исследования), составивших катамнестическую группу. Женщин было 32, мужчин – 35, в возрасте от 14 до 67 лет. Векторный анализ компьютерных реформаций перегородки и латеральной стенки полости носа не выявил достоверной закономерности между пространственными размерами исследуемых структур, полом и возрастом. В результате статистической обработки полученных данных нами определен профиль внутриносовой шины, базирующийся на КТ-анатомии полости носа, имеющий форму неправильного семиугольника со сторонами, равными: АБ = 15мм, БВ = 21мм, ВГ = 17мм, ГД = 16мм, ДЕ = 32мм, ЕЖ = 12мм, ЖА = 50мм и внутренними углами: /_А = 165°, /_Б = 75°, /_В = 125°, /_Г = 163°, /_Д = 169°, /_Е = 113°, /_Ж = 90° (см. рис. 1). Форма и 10 размеры оригинальной внутриносовой шины значительно отличаются от ближайшего аналога – овального септального стента фирмы «Atos» (США). Рисунок 1. Профиль внутриносовой шины хоанальный край сплинта Следуя поставленным задачам по разработке надежного способа иммобилизации реставрированной ПН, который определяет бестампонный метод ведения послеоперационного периода у пациентов перенесших септопластику, мы разработали авторский вариант фиксации ПН оригинальными септальными стентами (рис. 2): нити, фиксированные к хоанальным краям шин, мы заводим в разные половины полости носа и под эндоскопическим контролем перебрасываем через сошник на противоположные стороны; септальные шины поочередно вводим в полость носа, при этом их хоанальные концы устанавливаем вровень с краем сошника; переброшенные на противоположные половины полости носа нити подтягиваем, при этом хоанальные края сплинтов сближаются, прошиваем транссептально через шины передне-нижний отдел ПН и формируем первый шов; дополнительно фиксируем септальные стенты в передне-верхнем отделе ПН при помощи транссептального чрезшинного П-образного шва. Рисунок 2. Схема фиксации септальных шин 11 Имея в своем арсенале как оригинальные септальные стенты, так овальные шины фирмы «Atos» (США), в рамках второго этапа клинических исследований, мы провели комплексный сравнительный анализ эффективности применения внутриносовых шин и традиционной эластической латексной тампонады в ближайшем и отдаленном периодах у 120 больных (клиническая группа), перенесших операцию по поводу искривления ПН в сочетании с хирургической коррекцией нижних носовых раковин в связи с гипертрофическим или вазомоторным ринитом (нейро-вегетативная форма). Женщин было 57 (47,5%), мужчин – 63 (52,5%), в возрасте от 15 до 55 лет. Инструментальное и физикальное обследование больных на дооперационном этапе показало, что все пациенты клинической группы имели деформацию ПН (63,3% - II-степень и 36,7% - III-степень искривления по классификации Г.С. Протасевича, 1979); все больные отмечали затруднение носового дыхания и в 100% исследованиях нами было зафиксировано резкое нарушение вентиляционной функции носа (снижение СОП от 319,33 до 258,01 см3/сек, повышение СС до 0,58 Ра), соответствующее границе между средней и тяжелой степенью обструкции носового дыхания; значение функциональной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки искривленной ПН – время мукоцилиарного транспорта (тест с сахарином) - составило 18,43±1,04 минуты (р<0,01). Всем пациентам клинической группы была проведена хирургическая коррекция костно-хрящевого остова ПН по общепринятой методике. Местная и общая медикаментозная терапия у всех пациентов была идентична. В зависимости от способа фиксации восстановленной ПН после хирургической коррекции последней все больные были разделены нами на три основные группы (см. табл. 3), сопоставимые по полу, возрасту и сопутствующей патологии: пациентам I группы (40 человек) ПН фиксировали силиконовыми шинами; больным II группы (40 человек) - сплинтами III «Atos»; пациентам группы (40 оригинальными человек) овальными адаптацию мукоперихондрия восстановленной ПН осуществляли при помощи традиционных 12 латексных тампонов, заполненных паралоном. Каждая группа состояла из двух подгрупп: подгруппы А составили 60 пациентов (по 20 человек в каждой группе) с искривлением ПН, сочетающейся с нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита; подгруппы Б – 60 больных (по 20 пациентов в каждой группе) с искривлением ПН, сочетающейся с гипертрофией нижних носовых раковин. После септопластики в зависимости от вида хронического ринита мы проводили радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин (подгруппы А) или нижнюю щадящую конхотомию (подгруппы Б). Таблица 3. Распределение пациентов клинической группы по подгруппам в зависимости от вида фиксации ПН (n=120) Срок фиксации ПН Фиксация ПН Вид фиксации перегородки носа группа I группа II группа III (оригинальные сплинты) (овальные шины «Atos») (эластическая тампонада) подгруппа А подгруппа Б подгруппа А подгруппа Б септальные шины + + + + - - эластические тампоны + + + + + + септальные шины 5 суток 7 суток 5 суток 7 суток - - эластические тампоны 10-15 1 сутки 1 сутки 1 сутки 1 сутки 1 сутки 20 20 20 20 Число пациентов минут 20 20 подгруппа подгруппа А Б Используемая на завершающем этапе операции эластическая тампонада полости носа выполняла адаптационную, фиксирующую и гемостатическую функции. Сроки тампонирования полости носа зависели от способа фиксации ПН и вида хирургического лечения хронического ринита: в подгруппе А I-ой группы эластические тампоны (по одному в каждую половину носа) мы устанавливали сроком на 10-15 минут с целью выдавливания остатков крови между листами мукоперихондрия; в остальных подгруппах срок эластической тампонады 13 составил 24 часа. Продолжительность септального стентирования в подгруппах А I-ой и II-ой групп составило 5 дней, а в подгруппах Б, тех же групп – 7 суток. Антибактериальная основывалась на профилактика бактериологическом инфекционных исследовании слизистой оболочки полости носа и носоглотки, осложнений микробного пейзажа результаты которого свидетельствовали о присутствии условно-патогенной микрофлоры в 43 и 58% случаев, соответственно, с видовым совпадением в 12,73% исследований, что может быть связано как с назальной обструкцией, так и с замедлением скорости мукоцилиарного транспорта. При определении чувствительности высеваемых микроорганизмов к антибиотикам нами было отмечено, что препаратами выбора для профилактики бактериальных инфекций при внутриносовых вмешательствах с использованием временных имплантов, являются цефалоспорины третьего поколения, тогда как фторхинолоны и карбапенемы – резервными средствами, используемые для лечения развившихся инфекционных осложнений. Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие показатели: -динамическая оценка состояния послеоперационной полости и выраженность реактивных явлений в области операции по визуально-аналоговой шкале; - динамическая субъективная оценка состояния пациента после операции по визуально-аналоговой шкале; - динамическая оценка температурной реакции пациента на проведенное хирургическое вмешательство; - оценка функциональной активности слизистой оболочки ПН в послеоперационном периоде (тест с сахарином); -объективная оценка результатов восстановления вентиляционной функции носа (данные передней активной риноманометрии); -цитологическое исследование мазков-отпечатков, взятых со слизистой оболочки ПН и окрашенных по способу Паппенгейма; 14 - оценка характера и частоты развития осложнений на раннем, отсроченном и позднем сроках после хирургического лечения. Сравнительные критерии двух видов септального шинирования (овальными стентами фирмы «Atos» (США) и авторскими сплинтами): - степень экранирования слизистой оболочки ПН (результаты динамического эндоскопического осмотра полости носа); - фиксирующие свойства септальных шин (результаты динамического эндоскопического осмотра полости носа). Сравнительные результаты двух видов септального стентирования При сравнении экранной функции двух видов сплинов наглядно доказано, что оригинальная шина наиболее нами было адаптирована к архитектонике ПН. В 100% случаев авторский семиугольный сплинт разделяет по длине слизистые оболочки перегородки и латеральной стенки полости носа, тогда как при использовании овальных шин в 52,5% случаев (21 больной) экранировано 3/4, в 35% исследованиях (14 пациентов) – 2/3, в 12,5% (5 человек) – 4/5 длины ПН. При оценке высоты стояния верхний край оригинального септального стента в 85% исследований (34 пациента) соответствовал уровню средней носовой раковины, у 6 больных (15%) - оставался неэкранированный участок на уровне задней 1/3 средней носовой раковины. Овальная шина экранировала лишь переднюю 1/3 средней носовой раковины (100% исследований). Следует отметить, что иммобилизирующие свойства сравниваемых септальных стентов зависят как от формы сплинтов, так и от способа их фиксации. Оригинальный способ фиксации семиугольных шин в 100% случаев обеспечивал плотное прилегание сплинтов к ПН на всем протяжении, тогда как рекомендуемый способ фиксации овальных шин (G. Renner, 1991; B. Guyuron, 1995; D. Nayak, 1995) приводил к расхождению хоанальных концов сплинтов от средней линии. Совокупность результатов исследований показала, что оригинальная методика установки септальных шин отличается от общепринятых способов фиксации внутриносовых стентов. Сочетание авторского способа фиксации ПН, 15 обеспечиващего надежную иммобилизацию восстановленной ПН, с «бескровным» методом радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин (С.В. Рябова, 2000; М.Г. Лейзерман, А.Б. Старосветский, 2003) позволил нам отказаться от длительной внутриносовой тампонады у пациентов, находящихся на хирургическом лечении по поводу искривления ПН, сочетающейся с нейровегетативной формой хронического вазомоторного ринита. Результаты лечения в клинической группе больных В I группе больных реактивные явления в послеоперационной полости носа были выражены в значительно меньшей степени, чем в сравниваемых II и III группах (данные ВАШ). Так пиковая интенсивность образования фибрина в I-А подгруппе в 1,7 раза была менее выражена, чем в II-А и в 2,4 раза в сравнении с III-А подгруппами больных. В Б-подгруппах данное соотношение составило 1,3 и 2,1 раза, соответственно. Полученная разница в результатах данного исследования, как видится нам, связана как с разными разделительными возможностями септальных стентов, так и с травмирующим действием внутриносовых тампонов. Локальная кровоточивость и активное образование корок слизистого характера в полости носа в II-А подгруппе больных продолжалось в среднем в течение 3 и 7 дней, в III-А - 6 и 8 суток, соответственно. В I-А подгруппе данные явления были минимальны с первого дня после операции. Продолжительность кровоточивости тканей и коркообразование в I-Б подгруппе составила 4 и 7дней, в II-Б – 6 и 8, в III-Б – 8 и 9 суток, соответственно. При контрольных рубежных эндоскопических осмотрах полости носа воспалительные явления со стороны слизистой оболочки ПН в I группе пациентов были минимальны и их соотношение к II и III группе в бальном эквиваленте составило в А-подгруппах 0,2:0,8:1,7; в Б-подгруппах 0,1:0,9:1,8, соответственно. Из полученных данных следует, что септальные стенты защищают слизистую оболочку оперированной ПН от физического воздействия, а экранная функция оригинальных септальных шин более выражена по сравнению с овальными стентами фирмы «Atos» (США). 16 Цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки ПН показало, что в I группе больных, где в послеоперационном периоде использовались оригинальные шины отмечалась гораздо менее значительная лейкоцитарная реакция, практически отсутствовали признаки незавершенного фагоцитоза, слабо были выражены дегенеративные изменения, как в лейкоцитах, так и в эпителиальных клетках. Клетки цилиндрического эпителия в препаратах I группы встречались разрозненно в 95% исследований (38 больных), небольшими группами (по 3-5 клетки) - в 5%; во II группе разрозненность клеток отмечена в 35% случаев (14 человек), небольшие группы клеток - в 25% (10 больных), единичные конгломераты клеточных структур - в 40% (16 пациентов); в цитологических препаратах пациентов III группы в 100% обнаруживались структурное скопление цилиндрического эпителия. Полученные результаты свидетельствуют о том, что наиболее полное экранирование слизистой оболочки ПН септальным стентом способствует более быстрой регенерации мерцательного эпителия со слабо выраженными метапластическими процессами, без выраженных воспалительнонекротических явлений и воспалительной атипии. Защита слизистой оболочки ПН от физического воздействия приводит к более щадящему отношению к мерцательному эпителию. Данное предположение полностью обосновывается как результатами цитологического исследования, так и данными, полученными при динамическом изучении функциональной мерцательного эпителия слизистой (мукоцилиарной) оболочки ПН. При активности использовании оригинальных септальных шин к 10 суткам после операции происходит увеличение времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки оперированной ПН на 1,14±0,07 минуты в А-подгруппе и на 1,3±0,13 минуты в Б-подгруппе больных, тогда как в сравниваемых группах данная разница составила 2,71±0,11 и 3,41±0,09 минуты (II подгруппа), и 8,04±0,16 и 7,68±0,07 минуты (III подгруппа), соответственно, (р<0,01). Обратное соотношение полученных значений у пациентов III подгруппы, по-видимому, связано с 17 особенностями течения раневого процесса в нижних носовых раковинах после радиволнового воздействия. Время септального противолежащих шинирования тканей полости определяется носа, типом находящихся заживления в состоянии послеоперационного воспаления. Таким образом, опираясь на данные литературы и полученные результаты физикального и цитологического исследований, оптимальным сроком шинирования перегородки носа после септопластики с одновременный радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин является 5 дней, и 7 суток при нижней щадящей конхотомии. Результаты исследования хирургическому лечению адаптации показали, больных что при к проводимому бестампонном послеоперационного периода с использованием оригинальных ведении септальных стентов (I-А подгруппа больных) интенсивность головной боли снижается в 2,6 раза по сравнению с больными II-А и III-А подгрупп, слезотечение - в 4,2 раза. Температурная реакция у пациентов I-А подгруппы не выходит за субфебрильные значения, тогда как бальный эквивалент исследуемого показателя в подгруппах, где применялась внутриносовая тампонада, был в 2,5 раза более выражен (см. рис. 3 ). Рисунок 3. Результаты аналогового исследования адаптации больных к хирургическому вмешательству в А-подгруппах I, II и III основных групп (n=60) болевой синдром 3 3 2,5 2,5 2 значение ВАШ значение ВАШ температурная реакция 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 1,5 1 0,5 0 1 сутки после опе рации 2 3 4 5 6 7 8 9 10 сутки после операции I (А) II (А) III(А) I (А) выраженность слезотечения 3 2,5 значение ВАШ значение ВАШ III(А) продолжительность носового дыхания 3 2 1,5 1 0,5 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 II (А) 3 4 5 6 7 8 9 сутки после операции сутки после операции I (А) 18 II (А) III(А) I (А) II (А) III(А) 10 Полученные результаты сравниваемых параметров свидетельствуют о преимуществе бестампонного метода неоспоримо и тягостном влиянии внутриносовой тампонады на состояние пациента в раннем послеоперационном периоде. Проводя оценку послеоперационного клинической ведения эффективности пациентов, различных перенесших методик септопластику с хирургическим лечением гипертрофического или вазомоторного ринитов, мы не могли ни коснуться характера и частоты послеоперационных осложнений, которые, как видится нам, напрямую зависят от способа фиксации ПН. Послеоперационные кровотечения в раннем и отсроченном периодах лечения в сравниваемых группах возникали с одинаковой частотой и не зависели от способа ведения послеоперационного периода. Но, несмотря на проведенную ретампонаду полости носа, в I группе пациентов не было зарегистрировано ни одного осложнения. Осложнения, возникающие в отсроченном периоде (до 10 дней после хирургического вмешательства), во II группе больных были представлены мягкоткаными спайками между ПН и средней носовой раковиной (3 случая, 7,5%); в III группе пациентов - септальной гематомой (4 пациента, 10%) и мягкоткаными спайками (3 случаях, 7,5%). Поздними осложнениями во II группе больных были септальная перфорация (1 случай, 2,5%), синехии полости носа (2 случая, 5%), вторичная девиация ПН (5 случаев, 12,5%); в III группе больных данные осложнения встречались в 2 (5%), 4 (10%) и в 11 (27,5%) случаях, соответственно. Хотя такие осложнения как синехии полости носа и септальные перфорации можно отнести к проблемам ухода за послеоперационной полостью или к огрехам хирургической тактики, мы считаем, что данное течение послеоперационного периода напрямую зависит от способности оригинальной септальной шины наиболее полно разделять раневые поверхности, защищая реставрированную ПН от механической травмы и химической анемизации. В контексте данной проблемы мы не исключаем тот момент, что оригинальные септальные стенты более равномерно распределяют по поверхности ПН давящую силу эластических тампонов и тем самым снижают физическую анемизацию 19 мукоперихондрия. Как нам видится, проблема вторичной девиации остова ПН после септопластики напрямую зависит как от фиксации реимплантов, так и от постоянно поддерживающегося перихондрита. Как доказано в нашей работе авторский способ крепления оригинальных внутриносовых шин полностью решает данную проблему. Вторичное искривление септального остова во II и III группах больных нами было зарегистрировано у 5 (12,5%) и 11 (27,5%) пациентов, соответственно. Наши результаты динамического осмотра послеоперационной полости носа в отдаленном периоде (30 дней после операции) полностью соотносятся с данными, полученными при исследовании вентиляционной функции носа (передней активной риноманометрии) и функциональной активности слизистой оболочки перегородки носа (тест с сахарином). Как было показано в нашей работе, значение СОП у пациентов III группы на 77,1±2,16 см3 меньше, чем у больных I группы; данная разница при сравнении результатов между II и I групп пациентов составила 18,9±1,35 см3, что составляет 13,2 и 3,2%%, соответственно. Хотя нами были зафиксированы различия в полученных результатах, значение суммарного объемного потока в сравниваемых группах не выходят за рамки нормальных. Исследуя функциональную активность слизистой оболочки ПН нами было отмечено, что у пациентов I группы время мукоцилиарного транспорта уменьшается на 1,46±0,05 минуты от исходного значения, во II и III группах больных – остается на 0,93±0,01 и 3,71±0,06 минуты, соответственно, больше первоначальных показателей (р<0,05). Таким образом, применение оригинальных септальных шин при септопластике с одновременной хирургической коррекцией патологии нижних носовых раковин показало свою клиническую эффективность по сравнению с шинированием ПН овальными стентами фирмы «Atos» (США) и традиционным способом эластической тампонады, что подтверждается статистически достоверными результатами проведенного нами исследования. Авторский способ стентирования ПН с одномоментной радиоволновой дезинтеграцией нижних 20 носовых раковин позволяет отказаться от длительной тампонады полости носа, что значительно улучшает адаптацию пациентов к хирургическому лечению. Выводы: 1. Векторный анализ мультипланарных компьютерных реконструкций (реформаций) перегородки и латеральной стенки полости носа в сагиттальной плоскости дает возможность изучения пространственного расположения внутриносовых структур, в частности КТ-анатомии перегородки носа в зоне, наиболее часто подвергающейся хирургической коррекции (септопластике). 2. Оригинальный семиугольный септальный стент, профиль которого разработан на основе КТ-анатомии полости носа, наиболее адаптирован к внутриносовой архитектонике, не имеет индивидуальных особенностей, и его размеры не зависят от пола и возраста пациентов. 3. Продолжительность хирургического септального вмешательства на шинирования нижних носовых зависит от раковинах, вида который определяет тип и срок заживления: при изолированной септопластике и в сочетании радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин - 5 дней; в сочетании с нижней щадящей конхотомией - 7 суток. 4. Авторский способ фиксации семиугольных внутриносовых шин позволяет достигнуть полной иммобилизации реставрированной перегородки носа и при условии одновременной радиоволновой хирургической коррекции патологического состояния нижних носовых раковин – отказаться от длительной тампонады полости носа, что значительно улучшает качество жизни пациентов, перенесших хирургическое вмешательство и подтверждается визуально- аналоговым исследованием: интенсивность головной боли снижается в 2,6, слезотечение - в 4,2, температурная реакция - в 2,5 раза, соответственно. 5. Внутриносовые шины оригинальной формы и способ их фиксации наиболее совершенны в отношении экранирующего и иммобилизирующего эффектов. Это определяет большую клиническую эффективность разработанного метода септального шинирования как на ранних, так и на поздних сроках хирургического лечения по сравнению с традиционным способом внутриносовой тампонады и 21 стентированием перегородки носа овальными сплинтами: реактивные явления в полости носа после операции выражены в значительно меньшей степени; воспалительно-некротические явления и воспалительная атипия в слизистой оболочке перегородке носа носят слабый оттенок (разрушенные лейкоциты встречаютя в 25%, незавершенный фагоцитоз отмечается в 42,5%); отдаленный послеоперационный период характеризуется отсутствием осложнений и более интенсивным восстановлением времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки перегородки носа - на 7,9% (1,46±0,05 минут) от исходного значения. Практические рекомендации: 1. Для более детального изучения синтопии органов рекомендуется мультипланарных использовать реконструкций внутренних элементов ЛОР- способ компьютерных векторного томограмм анализа исследуемой области. 2. Септальные стенты оригинальной семиугольной формы с заданными параметрами (размер сторон: АБ = 15мм, БВ = 21мм, ВГ = 17мм, ГД = 16мм, ДЕ = 32мм, ЕЖ = 12мм, ЖА = 50мм, размер внутренних углов: /_А = 165°, /_Б = 75°, /_В = 125°, /_Г = 163°, /_Д = 169°, /_Е = 113°, /_Ж = 90°) и разработанный нами способ их фиксации (два транссептальных шва: первый формируется из нитей, фиксированных к хоанальным краям сплинтов и переброшенных на противоположные половины полости носа; второй – П-образный – фиксирует стенты в передне-верхнем отделе ПН), обеспечивающий длительную иммобилизацию ПН на всем ее протяжении, рекомендуется использовать при септопластике не зависимо от пола и возраста пациентов. 3. Оригинальные септальные шины могут быть использованы как при изолированном хирургическом вмешательстве на ПН, так и при одновременной хирургической коррекции патологии нижних носовых раковин. Сроки септального шинирования определяются объемом хирургического вмешательства и составляют от 5 до 7 послеоперационного периода 22 суток. При осложненном течении раннего (носовое кровотечение, требующее тампонады) продолжительность шинной фиксации перегородки носа может быть продлена до 10 дней. 4. При изолированной деформации ПН, требующей хирургической коррекции, и в сочетании с радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин рекомендовано проведение септопластики со стентированием перегородки носа по оригинальной методике, при этом эластические тампоны устанавливаются сроком на 10-15 минут с целью выдавливания остатков крови между листками мукоперихондрия. Если хирургическая коррекция остова ПН сочетается с нижней щадящей конхотомией, то шинная фиксация ПН дополняется эластической латексной тампонадой полости носа сроком на 24 часа. 5. При использовании в ринохирургии временных имплантов с целью профилактики инфекционных осложнений рекомендовано назначать цефалоспорины третьего поколения. Фторхинолоны и карбопенемы - являются средствами резерва, используемые при развившихся инфекционных осложнениях. Список сокращений. КТ - компьютерная томография ОНП - околоносовые пазухи ПН - перегородка носа СОП - суммарный объемный поток СС - суммарное сопротивление Публикации Список работ, опубликованных в центральной печати, по теме диссертации: 1. Применение интраназальных шин при острой септопластике в лечении комбинированных назосептальных переломов // Вестник оториноларингологии. – 2007. - № 2. – С. 51-53. (соавт. А.И. Крюков, А.Б. Туровский) 2. Внутриносовая шина оригинальной формы // Вестник оториноларингологии. – 2007. - №5 – Приложение. - С. 193-194. (соавт. А.Б. Туровский, Е.С. Янюшкина) 23 3. Новые возможности ведения пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на носовой перегородке // Вестник оториноларингологии. – 2007. №5 – Приложение. - С. 194-195. (соавт. А.Б. Туровский, Е.С. Янюшкина) 4. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов// Вестник оториноларингологии. – 2008. - № 3. – С. 42-45. (соавт. А.И. Крюков, А.Б. Туровский) 5. Септальные стенты – перспектива бестампонадного ведения пациентов, перенесших септопластику // Вестник оториноларингологии. – 2008. - № 3. – С. 4547. (соавт. А.И. Крюков, А.Б. Туровский, Е.Г. Кириленко) 6. КТ-анатомия носовой перегородки, как метод выбора в определении формы септального сплинта // Российская ринология. – 2008. - № 2. – С. 33. (соавт. А.Б. Туровский, Е.С. Янюшкина) 7. Сравнительная оценка экранной функции септальных стентов // Вестник оториноларингологии. – 2008. - №5 – Приложение. – С. 165-166. (соавт. А. И. Крюков, Е.С. Янюшкина, Е.В. Горовая) 8. Оптимизация послеоперационного ведения пациентов, перенесших септопластику и радиоволновую дезинтеграции нижних носовых раковин // Вестник оториноларингологии. – 2008. - №5 – Приложение. – С. 169-171. (соавт. А. И. Крюков, Е.С. Янюшкина, Е.В. Горовая) Список патентных работ по теме диссертации: 1. положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на полезную модель «Внутриносовая шина (варианты)». ФИПС, регистрационный № 2007145655, декабрь 2007. Заявитель ЗАО «МедСил», ГУЗ МНПЦО ДЗ Москвы. (соавт. А. И. Крюков, А.В. Горшков) 2. заявление (приоритетная справка) о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Внутриносовая шина (варианты) и способ ее фиксации». ФИПС, регистрационный № 2007145654, декабрь 2007. Заявитель ЗАО «МедСил», ГУЗ МНПЦО ДЗ Москвы. (соавт. А.И. Крюков, А.В. Горшков) 24
