Горулева - Московский государственный медико

На правах рукописи
ГОРУЛЕВА
Екатерина Игоревна
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ТЕЧЕНИЕ ОСТЕОПОРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
14.00.05 – «Внутренние болезни»
Автореферат
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Московский государственный медикостоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
Заслуженный деятель наук РФ,
доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Глазунов Александр Владимирович
Доктор медицинских наук, профессор Меметов Керим Абдуллаевич
Ведущая организация: ММА им. Сеченова
Защита состоится «___» ______________ 2007 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный
медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул.
Делегатская, д. 20/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ
Росздрава (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан «____»______________ 2007 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Балуда М.В.
2
Общая характеристика диссертации
Актуальность темы
Как известно, костная и сосудистая ткани имеют ряд общих морфологических и
молекулярных свойств. Сосудистый кальцификат представлен теми же элементами, что
и кость: соли кальция, фосфаты, связанные с гидроксиапатитом, остеопонтин, костный
морфогенный
белок,
матриксный
Gla-белок,
коллаген
типа
I,
остеонектин,
остеокальцин и др. (Katsuda S., Okada Y., Minamoto T. et al., 1992). Более того, стенка
артерии, пораженной атеросклерозом, состоит из предшественников остеобластов,
которые
обладают
способностью
синтезировать
минеральные
компоненты,
характерные для костной ткани (Parhami F., Morrow A.D., Balucan J. et al.,1997).
Теоретические предпосылки общности патогенеза указанных заболеваний
подтверждаются рядом эпидемиологических исследований. Так, в исследовании
Browner W.S. (1991), в которое было включено 9704 женщины старше 65 лет показано,
что каждое снижение максимальной плотности проксимального участка лучевой кости
на одно стандартное отклонение от нормы увеличивало в течение последующих 2 лет
риск преждевременной смерти на 40%. Причем, преимущественно непосредственной
причиной летального исхода был инсульт. В более поздних наблюдениях (Diamond S.,
Thornley R., P. Smerdely, 1997) констатировано, что у больных перенесших перелом
шейки бедра более чем в 70% диагностируется кардиоваскулярная патология.
Подобные данные приведены и в исследованиях Uyama O., Yoshimoto Y. И и соавт.
(2006), которые выявили высокую частоту смертей при сочетании сердечно–
сосудистых заболеваний и переломов шейки бедра.
Традиционно диагностика и лечение остеопороза считается прерогативой
ревматологов, эндокринологов и, несколько реже – гинекологов, поскольку в широкой
медицинской
аудитории
это
заболевание
ассоциируется
с
гормональными
нарушениями, возникающими, преимущественно у женщин в постменопаузе. Однако,
приведенные выше сведения несколько расширяют наши представления о причинноследственных
взаимоотношениях
кардиоваскулярной
патологии
и
снижением
максимальной плотности кости (МПК). Более того, высокая обращаемость сосудистых
3
пациентов к кардиологам, терапевтам, неврологам, врачам общей практики требует
создание условий для более широкой диагностики остеопороза.
Цель работы
Определить распространенность, течение, эффективность профилактики и
лечения остеопороза у пациентов с сердечно–сосудистой патологией.
Задачи исследования
1. Изучить «сосудистый» анамнез пациентов, перенесших атравматический
перелом бедренной кости.
2. Выявить встречаемость факторов риска остеопороза и низкой минеральной
плотности кости у пациентов с сердечно–сосудистыми заболеваниями.
3. Оценить влияние антиостеопоротической терапии на состояние костной ткани и
течение сопутствующей кардиоваскулярной патологии.
Научная новизна
Показано, что атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости
возникает у мужчин на 7 лет раньше, чем у женщин. При этом практически все
пациенты имеют сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии.
По поводу этих заболеваний, в разное время до случившегося перелома, все они
неоднократно обращались к терапевту. Однако, отсутствие настороженности и
необходимой информации в отношении высокой распространенности остеопороза не
позволило врачам диагностировать у них факторы риска остеопороза и провести
необходимую диагностику.
Атравматический перелом проксимального отдела бедренной кости происходит
чаще у женщин (соотношение мужчин и женщин составляет 1:3), преимущественно в
пожилом возрасте [77,3±7,5 (25 – 75 ‰; 71 - 83) лет]. Этим пациентам в подавляющем
большинстве
выполняются
оперативные
пособия
в
зависимости
от
вида
травматических повреждений. В то же время высокая частота кардиоваскулярной
патологии у данной категории больных отражается на прогнозе заболевания, как в
раннем стационарном, так и в отдаленном периодах. Так, госпитальная летальность
составляет 6,8%, а каждый четвертый
погибает в течение первого года после
4
перенесенного перелома в результате развития острых коронарных событий,
тромбоэмболии легочной артерии и эрозивно-язвенных кровотечений из верхних
отделов пищеварительного тракта.
В отличие от контрольной группы остеопороз диагностируется практически у
половины больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией,
среднее значение Т – критерия у этих пациентов составляет, соответственно, (-1,9) и (1,6) SD, тогда как в группе контроля лишь (-1,1) SD.
Практическая значимость
Болевой синдром в нижней части спины, часто выявляемый у пациентов с
сердечно-сосудистыми
заболеваниями,
в
каждом
4
случае
обусловлен
остеопоротическими компрессионными переломами тел позвонков.
У
подавляющего
большинства
больных
госпитализированных
в
травматологическое отделение по поводу атравматических переломов диагностируется
ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия, реже - сахарный диабет типа
2, хроническая обструктивная болезнь легких и язвенная болезнь 12-ти перстной кишки
и желудка.
У мужчин, с атравматическим переломами, в отличие от женщин, выявлено, в
среднем 2,8±0,7 факторов риска остеопороза (курение, прием алкоголя поносы,
эректильная дисфункция, прием глюкокортикостероидов, переломы у кровных
родственников). Однако до перелома, как правило, остеопороз не диагностируется.
С другой стороны, выявленная в работе высокая распространенность потери
МПК у пациентов с кардиоваскулярной патологией, диктует необходимость активного
выявления остеопороза и профилактики остеопоротических переломов у данной
категории пациентов.
У мужчин, с атравматическим переломами, в отличие от женщин, выявлено, в
среднем 2,8±0,7 факторов риска остеопороза (курение, прием алкоголя поносы,
эректильная дисфункция, прием глюкокортикостероидов, переломы у кровных
родственников). Однако до перелома, как правило, остеопороз не диагностируется.
5
С другой стороны, выявленная в работе высокая распространенность потери
МПК у пациентов с кардиоваскулярной патологией, диктует необходимость активного
выявления остеопороза и профилактики остеопоротических переломов у данной
категории пациентов.
В работе не выявлено зависимости потери МПК от уровня артериального
давления. Однако, у пациентов с неконтролируемым течением заболевания,
сопровождающимся возникновением не осложненных гипертонических кризов с
частотой один или более раза в неделю, среднее значение Т – критерия составляет,
соответственно, (- 1,1±0,7) и (-3,2±0,9). Подобная закономерность справедлива и в
отношении гиперхолестеринемии и гипертрофии миокарда левого желудочка, при
наличии которых выявляется большая потеря плотности кости.
Неконтролируемая артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка,
нарушенная его сократимость, а также дислипидемия является прогностически
неблагоприятным фактором снижения плотности костной ткани у пациентов с
кардиоваскулярной патологией.
Комбинированная терапия сердечно-сосудистых заболеваний
и остеопороза
позволяет не только увеличить минеральную плотность костной ткани в течение года
на
3,5
%,
но
и
уменьшить
частоту
госпитализаций
по
поводу
любых
кардиоваскулярных событий.
Личный вклад автора
Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое,
инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и
специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических
карт. Автор принимал активное участие в создании городского кабинета по
диагностике и лечению остеопороза, самостоятельно проводил денситометрию, анализ
и обобщения полученных результатов.
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. У большинства пациентов с сердечно-сосудистой патологией имеется высокая
частота факторов риска остеопороза и снижение максимальной плотности
костной ткани
2. Применение терапии, направленной на коррекцию измененной структуры
костной
ткани
способствует
улучшению
течения
сопутствующей
кардиоваскулярной патологии
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности
врачей поликлиники №81, городского кабинета по диагностики и лечению остеопороза,
консультативно-диагностического
центра,
кардиологических
и
терапевтических
отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения города Москвы, а также на
кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на международной научно-практической
конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и
лечение» (Украина, Евпатория, 2006); международном конгрессе по андрологии (Сочи,
Дагомыс, 2006), XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ
(Москва, 2006); 1-м Европейском конгрессе «The Aging Male» (Варшава, 2007), а также
на совместно межклинической конференции сотрудников кафедры клинической
фармакологии и фармакотерапии МГМСУ и отдела безопасности лекарственной
терапии ГУ Института ревматологии РАМН 18 апреля 2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, три из которых в
изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов
диссертационных исследований.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 105 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и
7
списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 17 рисунками, 6 таблицами.
Список литературы включает 155 источника (19 отечественных и 136 зарубежных).
Содержание диссертационного исследования
Материалы и методы исследования
На первом этапе исследования был проведен ретроспективный анализ анамнеза
пациентов, перенесших перелом бедренной кости. В исследование были включено 117
пациентов, среднего возраста 76,8±7,4 лет, 28 (23,9%) мужчин и 89 (76,1%) женщин
госпитализированные в отделение травматологии ГКБ №81. Для исключения случаев
переломов, связанных с высоким уровнем сезонного травматизма мы провели анализ
пациентов с июня по ноябрь 2005 года. У всех пациентов травмирующая сила не
превышала падение с высоты собственного роста и перелом можно отнести к категории
атравматического. Все пациенты были доставлены в стационар в среднем через 1 – 3
часа после травмы, а продолжительность стационарного наблюдения составило
23,5±13,8 дней. Во всех случаях уточняли диагностировался ли до перелома
остеопороз, если да – то какую терапию получали, у каких специалистов наблюдались
до перелома (терапевт, гинеколог, эндокринолог, ревматолог, уролог). Помимо этого
выявляли факторы риска остеопороза в соответствии с международным минутным
тестом (ВОЗ, 1999):
1. Не было ли у ваших родителей переломов шейки бедра, развивавшихся после
незначительной травмы или падения?
2. Были ли у вас переломы костей, развивавшиеся после незначительной травмы
или падения?
3. Принимали ли вы кортикостероиды в таблетках (преднизолон и т.п.) в течение
более 3 мес?
4. Уменьшился ли ваш рост более чем на 3 см?
5. Злоупотребляете ли вы алкоголем?
6. Выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?
7. Страдаете ли вы частыми поносами (связанными с такими заболеваниями как
целиакия и болезнь Крона)?
8
Для женщин:
8. Развилась ли у вас менопауза в возрасте менее 45 лет?
9. Прекратились ли у вас менструации более 12 мес назад?
Для мужчин:
10. Страдали ли вы от эректильной дисфункции, снижения либидо или других
проблем, связанных с низкими уровнями тестостерона?
У 92,3% пациентов были выполнены хирургические вмешательства: скелетное
вытяжение у 52 (44,4%), остеосинтез – у 38 (32,5%), протезирование тазобедренного
сустава – у 18 (15,4%). 9 (7,7%) пациентам была проведена консервативная терапия.
29 из 117 пациентов погибли, в том числе 8 – в стационаре, 21 - в течение года
после выписки.
На втором этапе исследования было выделено 2 группы пациентов: в I включено 396 пациентов, в том числе 342 с АГ и 54 с ИБС. Среди них было 346
женщины (87,4%) и 50 мужчины (12,6%) в возрасте 61,6±9,4 года. В исследование не
включались больные с нарушениями ритма, хронической сердечной недостаточностью
3-4 ФК (по NYHA), острыми формами ИБС и нарушениями мозгового кровообращения
Таблица 1.
Клиническая характеристика пациентов
Показатели
Средний возраст, лет
Женщины
Мужчины
ИМТ
Ожирение или избыточная масса тела (ИМТ≥ 25 кг/м²)
Гиперхолистеринемия
АГ
Систолическое АД (САД), мм.рт.ст
Диастолическое АД (ДАД), мм.рт.ст
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз
ИБС. Стабильная стенокардия напряжения
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия
напряжения
Хроническая сердечная недостаточность 1-2 ФК (по NYHA)
Перенесенное ОНМК
І группа
n=396
61,6±9,4
346 (87,4%)
50 (12,6%)
29,2±6,8
325 (81,4%)
ІІ группа
n=194
58,6±4,3
154 (79,4%)
40 (20,6%)
30,2± 4,8
132 (68,1%)
21(5,3%)
342
182,5±30,9
104,3±15,3
24
14
16
0
126,4±5,7
76,3±4,8
-
62
9(2,3%)
-
9
Во II группу – контрольную было включено 194 (154 женщин и 40 – мужчин)
пациента без соматической патологии, средний возраст которых составил 58,6±4,3
(табл. 1).
Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту (однако в группе контроля
пациенты были несколько моложе), половому составу и ИМТ.
Пациентам с АГ было проведено суточное мониторирование АД (СМАД) до и
после 12 месяцев лечения с помощью прибора ТМ – 2421 (AND, Япония) по
стандартной методике с измерением АД в дневное и ночное время с интервалом 15 и 30
минут, соответственно. Определялись средние значения САД, ДАД и ПАД (за сутки,
дневные и ночные часы); индексы времени (ИВ) САД и ДАД – процент измерений АД,
превышающий пороговое значение - 140/90 мм рт. ст. днем и 120/80 мм рт. ст. ночью
(за сутки, дневные и ночные часы); вариабельность (В) САД и ДАД (за сутки, дневные
и ночные часы); степень ночного снижения (СНС) САД и ДАД; величина утреннего
подъема (ВУП) САД и ДАД - по разнице между максимальным и минимальным АД в
период с 4 до 10 ч. Анализировались данные, включающие в себя не менее 86%
эффективных измерений. С учетом результатов СМАД были оценены и суточные
кривые (профили) АД, что позволило определить у больных типы СПАД – dippers,
over–dippers, non–dippers и night–peakers. В результате оказалось, что из 97 пациентов с
типом СПАД dippers было 65 человек (67,0%), non–dippers – 19 (19,6%), оver–dippers – 4
(4,1%), night–peakers – 9 (9,3%).
Пациентам с ИБС было проведено холтеровское мониторирование ЭКГ с
использованием программно-аппаратного комплекса Schiller Microvit MT 100
(Швейцария). Исследование осуществлялось по стандартной методике с непрерывной
записью трех отведений в течение 24 часов.
Из 54 пациентов с ИБС у 20 (37,1%) были выявлены ишемические изменения, в
том числе у 17 (85,0%) - сопровождающиеся стенокардией.
По
данным
ЭхоКГ,
проведенном
с
использованием
ультразвуковой
диагностической системы «ACUSON Sequoia 512» (США) из 54 пациентов с ИБС у 40
10
(74,1%) были выявлены зоны гипо- и акинеза. Гипертрофия миокарда левого
желудочка была диагностирована у 72 (74,2%) из 97 пациентов с АГ.
Изучение липидного обмена проведено у 590 пациентов с оценкой показателей
общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов низкой плотности (ХС
ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Исследование выполнено на
автоматических биохимических анализаторах MARS (Infopia, Ю. Корея) и Express plus
(Bayer, Германия), с использованием коммерческих реактивов HUMAN и Diasys
(Германия), а также CORMAY (Польша). Нормальные значения содержания липидов в
плазме крови определены в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно–
сосудистых заболеваний III пересмотра (2003 г.) В соответствии с этим
гиперхолестеринемия была выявлена у 21(5,3%) пациента.
Помимо этого у всех оценивался уровень болевого синдрома в спине по
визуально–аналоговой шкале (ВАШ), где пациент самостоятельно отмечал уровень
интенсивности болевого синдрома в интервале от 0 до 100.
У пациентов обеих групп анализировалась встречаемость факторов риска
остеопороза по международному минутному тесту.
Методом
определения
МПК
явилась
рентгеновская
двухфотонная
абсорбциометрия дистального отдела предплечья. Исследование проводилось в
Городском кабинете остеопороза Департамента здравоохранения города Москвы с
использованием аппарата DTX 200 корпорации Osteometer (Дания). В соответствии с
рекомендациями ВОЗ (2001) проводилась оценка
T – критерия, как отношение
измеренной BMD к плотности кости при пике костной массы у здоровых лиц в возрасте
25 – 30 лет. Результаты оценивались как: нормальные – при значении Т – критерия от
(+2) до (-1) SD (стандартное отклонение), остеопения – от (– 1,1) до (– 2,5) SD и
остеопороз – менее (– 2,5) SD.
На заключительном этапе исследования методом случай-контроль был отобран
151 пациент из І группы, средний возраст которых составил 65,3±8,7 лет, мужчин было
67 (44,4%) и 84 (55,6%) женщин. Больные с АГ применяли ингибиторы АПФ,
11
β – блокаторы, тиазидные диуретики. Комбинированную терапию эналаприлом 10-20
мг с гипотиазидом 25 мг получали 128 (37,4%) пациентов, метопрололом 25-50 мг с
гипотиазидом 25 мг – 44 (12,9%); бисопрололом 5-10 мг с гипотиазидом 25 мг – 143
(41,8%); эналаприлом в комбинации с бисопрололом и гипотиазидом – 27 (7,9%). 30
(55,5%) пациентов с ИБС получали мононитраты по требованию, 36 (66,7%) бисопролол 2,5 мг; 18 (33,3%) – эналаприл 2,5 мг. 40 пациентов с ИБС, имеющие ХСН
1-2 ФК дополнительно получали диуретики. 21 пациент с гиперхолестеринемией
использовали аторвастатин в дозе 10-20 мг. При необходимости дозу увеличивали до
40 мг.
В зависимости от вида получаемой остеопоротической терапии, пациенты были
разделены на три подгруппы: ІА (n=62) - пациенты остеопорозом, ІВ (n=49) и ІС
(n=40) - с остеопенией. Пациентам подгруппы ІА был назначен кальцитонин лосося
(«Миакальцик» в дозе 200 МЕ интраназально через день) и комбинированные
препараты кальция в сочетании с витамином Д3 («Кальций Д3 Никомед форте» 2 табл.
в сутки), пациентам подгруппы ІВ - комбинированные препараты кальция в сочетании
с витамином Д3; пациентам подгруппы ІС - фармакотерапия для профилактики ОП не
назначалась. Пациенты всех трех подгрупп прошли обучение в школе остеопороза,
всем был рекомендован стандартный режим физической активности и диеты.
Как видно из табл. 2 пациенты всех подгрупп были сопоставимы по половому
составу, характеру заболевания, ИМТ. У пациентов подгрупп ІВ и ІС не было
статистической разницы в степени потери МПК.
Таблица 2.
Клиническая характеристика пациентов І группы
Возраст
ИМТ
Пол
Т – критерий, SD
АГ
ИБС
М
Ж
ІА
(n=62)
64,4 ±5,2
27,3±1,4
27 (43,6%)
35 (56,4%)
-3,5±0,8
41 (66,1%)
21 (33,9%)
ІВ
(n=49)
65,1±6,7
28,1±0,9
20 (40,8%)
29 (59,2%)
-1,6±0,6
31 (63,3%)
18 (36,7%)
ІС
(n=40)
65,5±4,8
27,6±1,3
20 (50,0%)
20 (50,0%)
-1,7±0,3*
25 (62,5%)
15 (37,5%)
* - р>0,05 по сравнению с подгруппой IВ
12
Наблюдение за пациентами проводилось в течение 12 месяцев, после чего
оценивалась общее состояние пациента, динамика МПК по денситометрии, динамика
клинических и инструментальных признаков сердечно – сосудистых заболеваний.
Статистическая обработка результатов осуществлялась в программе Statistica 6.0.
Использовались следующие статистические методики: одномерный дисперсионный
анализ (общий многофакторный), односторонний ANOVA (One-way, значимсоть
фактора подтверждается при значение р<0,05), вычисление средней и ошибки.
Выполнялось исследование корреляционных взаимосвязей по Spearman. После
проведенного анализа проводилось построения ящичковых диаграмм и гистограмм.
Полученные результаты
Ретроспективный анализ анамнеза пациентов, перенесших перелом шейки бедра.
В нашем исследовании, из 117 пациентов с атравматическим переломом
бедренной кости было 28 (23,9%) мужчин и 89 (76,1%) женщин. При этом отмечено,
что мужчины переносят перелом шейки бедра в среднем на 7,1 лет раньше, чем
женщины (71,5±7,2 против 78,6±7,1, р=0,00014) (рис.1).
Возраст, годы
p=0,00014
82
80
78
76
74
72
70
68
66
Женщины
Му жчины
Рис 1. Средний возраст при переломе шейки бедра.
До перелома ни в одном случае остеопороз диагностирован не был и пациенты,
естественно, не были предупреждены о высоком риске перелома и не получали
антиостеопоротическую терапию.
У 110 (94,1%) пациентов были выявлены соматические заболевания (рис.2), в
том числе у 98 (83,7%) - различные формы ИБС (63–стабильная стенокардия
напряжения, 24–постинфарктный кардиосклероз, 11 – мерцательная аритмия, 48–
сердечная недостаточность кровообращения), у 95 (81,2%) - артериальная гипертензия,
13
у 9 (7,7%) – перенесли инсульт, у 19 (16,2%) – был сахарный диабет типа 2, у 14 (12,0%)
– ХОБЛ и у 8 (6,8%) – язвенная болезнь 12-ти перстной кишки и желудка.
100
80
60
40
20
% 0
С
ИБ
АГ
НК
МК
ОН
БЛ
ХО
СД
ЯБ
гия
гии
ло
ло
о
о
т
т
а
па
тп
ая
н
Не
тан
че
Со
Рис. 2. Структура соматической патологии у пациентов, перенесших перелом шейки
бедра.
В подавляющем большинстве (94 пациента, 85,5%) имела место сочетанная
патология.
Анализ факторов риска остеопороза, показал, что до перелома у каждого
мужчины отмечалось в среднем 2,8±0,7 факторов риска (курение, прием алкоголя
поносы, эректильная дисфункция, прием глюкокортикостероидов, переломы у кровных
родственников), у женщин факторов риска было несколько меньше 1,7±0,4.
Большинство пациентов до случившегося перелома, как правило, наблюдались у
терапевта 86 (97,7%), при этом у других специалистов - ревматолога, эндокринолога,
гинеколога, уролога наблюдалось небольшое количество пациентов – 5 (5,7%), 27
(30,7%), 11 (12,5%), 8 (9,1% ) соответственно.
Изучение исходов заболевания показало, что госпитальная летальность составила
6,8%, при этом в 3-х случаях непосредственной причиной смерти явилась ТЭЛА, в 4-х
– острый инфаркт миокарда, в одном – ЖКК. В течение последующего года умерло еще
21 (17,9%) пациентов. В целом летальность в течение года составила 24,7%, что
соответствует международным данным.
Таким образом, атравматический перелом проксимального отдела бедренной
кости происходит в среднем в 77,3±7,5 (25 – 75 ‰; 71 - 83) лет, при этом у мужчин в
среднем на 7 лет раньше. Более 92% пациентам выполняются оперативные пособия.
Каждый четвертый пациент погибает в течение первого года после перелома.
14
Практически 95% пациентов имеют хроническую соматическую патологию,
в
большинстве случаев ССЗ. При этом до перелома ни в одном случае остеопороз
выявлен не был. Практически все пациенты до перелома обращались к терапевту, тогда
как к гинекологам, ревматологам, урологам не более 10%.
Встречаемость факторов риска
остеопороза у пациентов с ССЗ.
Факторы риска остеопороза достаточно часто встречались у пациентов обеих
групп (рис.3).
Менопауза+Андропауза
Частые поносы
Курение
Злоупотребление алкоголем
Снижение роста более чем на 3 см.
Прием ГКС в анамнезе
II группа
Атравматические переломы в анамнезе
I группа
Переломы у кровных родственников
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%100
Рис. 3. Встречаемость факторов риска остеопороза.
В I группе (больные с ССЗ) у 343 пациентов (86,6%) выявлены факторы риска, в
группе контроля - у 157 (81,4%).
При этом, примерно с одинаковой частотой встречались дефицит половых
гормонов, злоупотребление алкоголем, длительный прием кортикостероидных
гормонов, наличие переломов у кровных родственников, поносы. В то же время такие
факторы риска, как перенесенные атравматические переломы и снижение роста более
чем на 3 см. чаще диагностированы у пациентов I группы. Так, перенесенные
атравматические переломы диагностированы у 22, 3% пациентов I группы и у 8,8% во
II группе (р< 0,05), а снижение роста более, чем на 3 см. в
38,3% и в 22,7%,
соответственно, (р< 0,05).
У 285 (72%) пациентов I группы наблюдается болевой синдром в спине, в том
числе на фоне сопутствующей АГ у 248 (72,5%) и ИБС - у 37 (68,5%). Во II группе
боль в спине была выявлена лишь у 112 (57,7%) человек.
15
Интенсивность болевого синдрома, оцененная по ВАШ, оказалась значительно
выше в группе пациентов с ИБС (рис. 4).
80
70
Баллы
60
50
40
Средст в о
±SE
±1,96*SE
30
20
АГ
И БС
Конт роль
Рис. 4. Сравнительный анализ уровня болевого синдрома по ВАШ.
По результатам визуальной оценки рентгенограмм у пациентов I группы в 67
(16,9%) случаях обнаружены клиновидные деформации тел L1 – L4, во II группе у 13
(11,6%).
Несмотря на прямую зависимость развития остеопороза от возраста пациентов,
тем не менее, распространенность заболевания у пациентов с кардиоваскулярной
патологией в два раза выше, чем в контроле (соответственно, у 178 (44,9%) и у 39
(20,1%).
В возрасте 40-49 лет остеопороз диагностирован у 6 (16,2%) пациентов I группы
и у 2 (5,5 %) – II, 50-59 лет - у 35 (28,7%) и у 13 (17,6%), 60-69 лет - у 69 (52,3%) и у
13 (39,4%), 70-79 лет - у 58 (72,5%) и у 5 (38,5%),старше 80 лет – в 75% и в 50%,
соответственно. Следует отметить, что у больных в возрасте старше 80 лет низкая МПК
выявлена у всех пациентов I группы (табл. 3). Более того, среднее значение Т –
критерия также было наименьшим в этой группе, особенно низким он был у пациентов
с ИБС (- 1,9±1,1) SD (ВМD 0,382± 0,111 г/см²) и АГ (- 1,6±1,3) SD (ВМD 0,405± 0,107
г/см²), у пациентов II группы Т-критерий составил (-1,1±1,2) SD (ВМD 0,424± 0,091
г/см²)/
Таким образом, факторы риска остеопороза одинаково часто встречаются у лиц I
и II группы, 86,6% и 84,4 %, соответственно. Однако, перенесенные атравматические
переломы и снижение роста более чем на 3 см в большей частоте случаев отмечаются у
пациентов I группы. Болевой синдром в нижней части спины чаще выявляется у
пациентов I группы, при этом примерно в каждом 4 случае он обусловлен
остеопоротическими клиновидными деформациями тел позвонков.
16
Таблица 3.
Распространенность остеопороза у пациентов I и II группы
Возраст,
лет
30- 39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
Всего
Количество
пациентов
I
II
13
28
(3,3%)
(14,4%)
37
36
(9,3%)
(18,5%)
122
74
(30,8%) (38,1%)
132
33
(33,3%) (17,0%)
80
13
(20,4%)
(6,7%)
12
10
(3,0%)
(5,2%)
396
194
Нормальная МПК
I
4
(30,8%)
21
(56,8%)
50
(41,0%)
25
(18,9%)
8
(10,0%)
0
Остеопения
II
15 (53,6%)
I
8
(61,5%)
16 (44,5%)
10
(27,0%)
41 (55,4 %)
37
(30,3%)
6 (18,2%)
38
(28,8%)
2
14
(15,4%)
(17,5%)
2
3
(20,0%)
(25,0%)
82 (42,3%)
110
(27,8%)
108
(27,3%)
II
12
(42,8%)
18
(50,0%)
20
(27,0%)
14
(42,4%)
6
(46,1%)
3
(30,0%)
73
(37,6%)
Остеопороз
I
1
(7,7%)
6
(16,2%)
35
(28,7%)
69
(52,3%)
58
(72,5%)
9
(75,0%)
178
(44,9%)
II
1
(3,6%)
2
(5,5%)
13
(17,6%)
13
(39,4%)
5
(38,5%)
5
(50,0%)
39
(20,1%)
Распространенность остеопороза у пациентов I группы в целом составила 178
(44,9%), у пациентов II группы – 39 (20,1%). При этом, остеопороз наиболее часто
диагностируется у пациентов с ИБС.
При
корреляционном
анализе
(Spearman)
зависимости
Т-критерия
и
среднесуточного САД и ДАД у пациентов I группы зависимости не выявлено (r=-0,08,
р<0,05; r=0,02 р<0,05). Тем не менее, у пациентов с неконтролируемым лечением (в
качестве эффективного лечения АГ выбран критерий частоты неосложненных
гипертонических кризов (ГК) в неделю) выявлено, что у пациентов с ГК не чаще
одного раза в неделю (рис.5) , среднее значение Т – критерия составляет - 1,1±0,7) SD,
а при трех и более -3,2±0,9 (р=0,007).
Т-критерий,SD
p=0,007
-0,5
-1
-1,5
-2
-2,5
-3
-3,5
-4
0
1
2
3
4
5
Частота ГК в неделю
Рис. 5. Зависимость Т – критерия от частоты гипертонических кризов.
17
У 72 пациентов I группы при наличии ГЛЖ среднее значение Т – критерия
составило -2,2±1,1 SD, а без ГЛЖ – -1,1±0,8 SD, р<0,05.
У 21 пациента 1 группы с гиперхолистеринемией значение Т – критерия было
значительно ниже, по сравнению с 21 пациентами, выбранными методом пар с
нормальным уровнем липидов крови (р=0,03). При сочетании гиперхолестеринемии и
Т - критерий, SD
нарушений сократимости потеря МПК существенно больше, р=0,04 (рис. 6).
1,5
1,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
-2,5
-3,0
-3,5
-4,0
-4,5
-5,0
Нет дислипидемии
Дислипидемия
Нет гипокинеза
Гипо - и акинез
Рис. 6. Зависимость потери МПК от дислипидемии и наличия зон гипо- и акинеза на
Эхо-КГ у больных с I группы.
Таким образом, длительность кардиоваскулярной патологии, уровень АД,
вероятно, не являются дополнительными факторами влияющими на потерю МПК.
Однако степень компенсации органных нарушений у пациентов с кардиоваскулярной
патологией в этом плане прогностически менее благоприятно.
Эффективность профилактики и лечения остеопороза у пациентов с сердечнососудистой патологией.
У 72 % пациентов отмечался болевой синдром в спине. Причем в подгруппе IА в
12 (16,7%) случаях, обусловленный клиновидной деформацией тел позвонков.
В течение 12 месяцев мы наблюдали значительную регрессию болевого синдрома
у пациентов подгруппы IА и IВ (суммарно представлено на рис.7). более выраженную у
пациентов подгруппы IА, вероятно, обусловленную обезболивающим эффектом
кальцитонина.
Разница между исходным уровнем болевого синдрома и через 12 месяцев
терапии по ВАШ в подгруппе IА составила 24,3, р<0,05, в подгруппе IВ – 17,6, р<0,05.
Достоверной динамики болевого синдрома у пациентов подгруппы IС отмечено не
было, в данной группе мы наблюдали увеличение балла по ВАШ на 2,3, р > 0,05.
18
Баллы
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Среднее
±SD
±1,96*SD
До лечения
Через 12 месяцев после лечения
Рис. 7. Суммарная регрессия болевого синдрома у пациентов подгрупп IА и IВ.
В подгруппе IА (пациенты с остеопорозом, получавшие кальцитонин и
препараты кальция в сочетании с витамином Д3, n=62) у 11 (17,7%) отмечалась
отрицательная динамика (снижение МПК). В целом по подгруппе среднее значение Т –
критерия до лечения было (-3,5)±0,8 SD, после антиостеопоретической терапии – (3,0±0,7) SD, т.е повысилось на 0,49 SD, что соответствует приросту МПК на 3,7% и, в
соответствии с международными и отечественными рекомендациями по остеопорозу,
можно оценивать, как положительную динамику.
В подгруппе IВ в 4 (8,2%) случаев наблюдалась отрицательная динамика МПК.
Средний Т-критерий до лечения составил (-1,6)±0,6 SD, после лечения – (-1,1)±0,5 SD,
т.е. был отмечен прирост МПК на 0,48 SD, что соответствует приросту МПК на 3,4% и
оценивается как положительная динамика.
В 7 (17,5%) случаев у пациентов подгруппы IС при повторном визите через 12
месяцев мы обнаружили остеопороз (значение Т – критерия при денситометрии менее
(-2,5) SD), у 21(52,5%) пациентов была констатирована отрицательная динамика.
Средний Т-критерий до лечения был (-1,7)±0,3 SD, после лечения – (-2,0)±0,4 SD, в
среднем значение Т – критерия уменьшилось на 0,3 SD. У 11 (27,5%) значение МПК не
изменилось.
Таблица 4.
Динамика минеральной плотности кости
Подгруппа IА
(n=62)
Подгруппа IВ
(n=49)
Подгруппа IС
(n=40)
Отрицательная
динамика МПК
11 (17,7%)
Положительная
динамика МПК
43 (69,3%)
Отсутствие
динамики МПК
8 (13,0%)
Изменение Т –
критерия, SD
+ 0,49 (3,7%)
4 (8,2%)
42 (85,7%)
3 (6,1%)
+ 0,48 (3,4%)
29 (72,5%)
0
11 (27,5%)
- 0,3(2,5%)
19
У 69,3% пациентов подгруппы IА и 85,7% пациентов в подгруппе IВ была
выявлена положительная динамика МПК. В подгруппе IC, пациентов, не получающих
антиостеопоротическую терапию,
отрицательная динамика МПК отмечена у 29
(72,5%) пациентов, пациентов с положительной динамикой МПК не было (табл.4).
Таким образом, у пациентов с ССЗ, которые получают антиостеопоротическую
терапию, прирост МПК в течение года составляет 3,5 %, тогда как у пациентов не
получающих данные препараты в среднем отмечается потеря 2,5 % МПК. Большее
количество случаев с приростом МПК отмечено в подгруппе пациентов с остеопенией,
получающих комбинированные препараты кальция и витамина Д3, тогда как у
пациентов, не получавших данные препараты отмечена отрицательная динамика или её
отсутствие.
В процессе наблюдения пациентов мы отметили снижение САД в группах
пациентов,
получающих
антиостеопоротические
препараты
(рис.8).
Разница
среднесуточного САД до начала терапии и через 12 месяцев наблюдения составила: в
подгруппе IА (n=41)– 6,1 мм.рт.ст. (р<0,05), в IВ (n=31) – 7,3 мм.рт.ст. (р<0,05), в IС
(n=25) – 3,6 (р>0,05). Достоверной разницы в уровне диастолического АД мы не
обнаружили ни в одной группе.
Группа IС
Через 12 мес.
Группа IВ
До лечения
Группа IА
132
134
136
138
140
142
144
146
мм.рт.ст.
Рис. 8. Динамика САД у пациентов за 12 месяцев наблюдения.
Пациентам с ИБС через 12 месяцев наблюдения было проведено повторное
мониторирование ЭКГ. У пациентов без профилактики и лечения ОП - подгруппа IС
(n=15)
отмечается достоверно большее число эпизодов как болевой, так и
безболевой ишемии миокарда за сутки (n=11), по сравнению с пациентами,
получающих соответствующие препараты (подгруппы IА + IВ (n=9)) (рис. 9).
20
кол-во
приступов
в сутки
подгруппа С
5
4
3
2
1
0
подгруппы А+В
Болевая ишемия миокарда
Безболевая ишемия миокарда
Рис. 9. Результаты Холтеровского мониторирования после 12 месяцев наблюдения за
пациентами с ИБС.
В подгруппах IА и IВ (n=111), в течение года было госпитализировано лишь 36
(32,4%) пациентов, тогда как в подгруппе IС таких пациентов оказалось значительно
больше – 29 (72,5%).
Таким образом, назначение лекарственных препаратов, влияющих на
костную ткань, в комплексной терапии пациентов с ССЗ оказывает положительное
влияние на уровень систолического АД; у больных с ИБС на частоту эпизодов болевой
и
безболевой
ишемии
миокарда.
При
этом
у
пациентов,
получающих
антиостеопоротическую терапию, отмечается меньшее число случаев госпитализаций,
в том числе и в связи с дестабилизацией сердечно – сосудистой патологии.
Выводы
1. Соотношение частоты атравматических переломов шейки бедра у мужчин и
женщин составляет примерно 1:3, причем их возникновение у мужчин
происходит на 7 лет раньше. Госпитальная летальность при переломе шейки
бедра составляет 6,8% и еще около 25% - погибают в течение года. У
подавляющего большинства из них имеется кардиоваскулярная патология, по
поводу которой пациенты наблюдались у терапевта, при этом остеопороз или
факторы его риска до случившегося перелома ни в одном случае не
диагностирован.
21
2. Факторы риска остеопороза
у пациентов с кардиоваскулярной патологией
встречаются в 86,6% случаев, у пациентов без таковых в 81,4%, однако
атравматический переломы у кровных родственников и снижение роста более,
чем на 3 см. достоверно чаще отмечались у пациентов с сердечно – сосудистой
патологией
3. Низкая минеральная плотность кости у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями выявляется в 65,2 % и составляет у пациентов с ишемической
болезнью сердца (-1,9) SD и (-1,6) SD–с артериальной гипертензией. У пациентов
без кардиоваскулярной патологией Т-критерий - (-0,9)SD. Степень потери
костной ткани не зависит от возраста и длительности заболевания. Тем не менее,
при
неконтролируемой
артериальной
гипертензии,
гипертрофии
левого
желудочка с нарушением его сократимости определяется более выраженная
потеря минеральной плотности кости.
4. Прирост минеральной плотности кости у пациентов с кардиоваскулярной
патологией и остеопорозом на фоне терапии
кальцитонином и препаратов
кальция в сочетании с витамином Д3 составляет (+ 0,49) SD, а у пациентов с
остеопенией, получавших препараты кальция в сочетании с витамином Д3 –
(+0,4) SD. Это сопровождается и выраженным клиническим улучшением
состояния больных
Практические рекомендации
1. У всех пациентов с сердечно-сосудитыми заболеваниями следует проводить
скрининг остеопороза с помощью простого международного минутного теста на
выявление факторов риска остеопороза. При обнаружении факторов риска
необходимо выполнить костную денситометрию.
2. При наличии дислипидемии, гипертрофии миокарда левого желудочка, зон гипо –
и акинеза на Эхо-КГ, преходящих эпизодов ишемии миокарда при холтеровском
мониторировании ЭКГ пациентам рекомендуется начать профилактику остеопороза,
даже без дополнительного обследования.
22
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у
пациентов в общесоматической практике / А.Л. Верткин, А.В. Наумов,
А.Х.Дашдамиров, Е.И. Горулева, Е.Н. Аринина // Сборник научных трудов
медицинского форума «Здоровый мир». - 2005. - С. 48.
2. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в
клинике внутренних болезней или «что день грядущий нам готовит?»/ А.Л.
Верткин, А.В. Наумов, Ю.С. Полупанова, Е.Н. Аринина, Е.И. Горулева,
А.Х.Дашдамиров, Е.В.Максименко // Неотложная терапия. - 2005. - №3-4. - С.14.
3. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической
практике/ А.Л. Верткин, А.В.Наумов, Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева, Ю.С.
Полупанова, Т.А. Халилов, М.Б. Банникова, Т.О. Бондарюк, Р.З. Халваши //
Русский медицинский журнал. – 2006. – Т.14.- № 25. – С. 1794
4. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза в
клинике внутренних болезней/ А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Е.И. Горулева,
Е.В.Максименко, Ю.С. Полупанова, Е.Н. Аринина, О.С.Журавлева, Л.В.Руденко
// Лечащий врач.- 2006. -№2.- С.69.
5. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у
пациентов
с
соматической
патологией/
А.Л.
Верткин,
А.В.
Наумов,
Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева, О.С.Журавлева // Сборник научных трудов
Международной
научно-практической
конференции
«Остеопороз:
эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение».-2006.-С.36-37.
6. Остеопороз у мужчин с соматической патологией/ А.Л. Верткин, А.В.Наумов,
Л.Ю.Моргунов, Е.И. Горулева. // Сборник научных трудов Международного
Конгресса по андрологии 24-26 мая 2006, Сочи, Дагомыс.-С.14.
7. Роль городского кабинета остеопороза в профилактике и лечении пациентов с
остеопорозом и остеопенией в общесоматической практике/ А.В. Наумов, Л.Ю.
Моргунов, Е.В. Максименко, Е.И. Горулева, О.С.Журавлева, А.Л. Верткин, Ю.С.
Полупанова//Терапевт.-2006.-№8.-С46-51.
23
100
80
8. Остеопороз в практике семейного врача/ А.В. Наумов,
Л.Ю.Моргунов, Е.В.
60
Максименко, Е.И. Горулева, О.С.Журавлева//Терапевт.-2006.-№6.-С61-68.
40
9. Распространенность факторов риска и клинических маркеров остеопороза у
20
0
пациентов с сердечно-сосудистой патологией в общесоматическом стационаре/
ИБС
АГ
НК
ОНМК ХОБЛ
СД
ЯБ
Нет Сочетанная
А.В.
Наумов,
И.В. Мезвришвили,
Е.И. Горулева, Л.Ю.Моргунов, Ю.С.
патологии
патология
Полупанова // Сборник научных трудов Международной научно-практической
конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика
и лечение».-2006.-С.39.
10. Качество жизни мужчины после 50 лет: остеопороз, андрогенный дефицит и
соматическая патология/
А.Л. Верткин, А.В. Наумов, Е.И. Горулева, Е.Н.
Аринина, Л.Ю.Моргунов // Сборник научных трудов Международной научнопрактической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика,
профилактика и лечение».-2006.-С.34-35.
11. The state of BMD at patients with androgenic deficiency and somatic pathology.
(Состояние минеральной плотности кости у пациентов с андрогенным
дефицитом и соматической патологией)/ A.L. Vertkyn, A. Naumov, L.U.
Morgunov, R.Z. Xalvashi, E.I. Goruleva// 1st European Congress on the Aging Male,
Warsaw, Poland.-2007.-P.3.
12. Эффективность тестостерона в комплексной терапии пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями/ А. Верткин, Л. Моргунов, А. Наумов, Е.
Аринина, Е. Горулева, Л.Руденко, М. Банникова, Ю. Полупанова, Р.
Халваши//Врач.-2007.-№4.-С75-78.
13. Гендерные
особенности
остеопороза
у
пациентов
с
соматической
патологией/ А. Верткин, А. Наумов, Л. Моргунов, Ю. Полупанова, Е.
Горулева, А. Гаджиева, П. Соснин, А. Ронзин, Л.Руденко, Е. Аринина,
//Врач.-2007.-№5.-С6-9
14. Остеопороз при кардиоваскулярной патологии/ А. Верткин, А. Наумов, Л.
Моргунов, Е. Горулева, Ю. Полупанова, Т. Бондарюк, Р. Халваши. //Врач.2007.-№7.-С5-8.
24