Document 755809

СТАНДАРТИЗОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ «ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ»
1. Цель исследования
Внедрение настоящей стандартизованной технологии выполнения
цитологического исследования синовиальной жидкости определяется
необходимостью установления единых правил доставки биологического
материала в цитологическую лабораторию, требований к приготовлению
мазка, его фиксации, окрашиванию и микроскопии. Правильная информация
о результатах цитологического исследования синовиальной жидкости имеет
существенное значение для ранней диагностики заболеваний синовиальной
оболочки сустава с образованием в нем выпота (неспецифического и
специфического воспаления, опухолевого процесса) оценки выраженности
процесса, эффективности проводимого лечения.
2. Требования к выполнению технологии
2.1. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу
Согласно ГОСТ Р ИСО 15189-2009 [1] компетентность персонала,
участвующего в выполнении технологии, должна соответствовать
определенным требованиям к образованию, знаниям и умениям
специалистов.
Перечень специальностей с высшим и средним образованием,
участвующих в выполнении технологии:
- врач клинической лабораторной диагностики;
- специалисты со средним медицинским образованием (медицинский
технолог, медицинский лабораторный техник (фельдшер-лаборант),
лаборант).
1
Цитологическое исследование мазков из синовиальной жидкости
имеют право проводить врачи клинической лабораторной диагностики,
прошедшие специализацию по конкретному разделу цитологической
диагностики, повышение квалификации в установленном порядке и
имеющие сертификат специалиста. Подготовительную работу по технологии
выполняет специалист со средним медицинским образованием, имеющий
соответствующий сертификат.
Работа по выполнению исследования синовиальной жидкости в
цитологической лаборатории распределяется следующим образом:
- персонал со средним медицинским образованием проводит: прием,
макроскопическую оценку качества полученных мазков, регистрацию
полученного биологического материала (жидкости, мазков);
центрифугирование жидкости, приготовление из ее осадка мазков, их
фиксацию и окрашивание; регистрацию заключения и архивирование
препаратов.
- врачи клинической лабораторной диагностики проводят цитологическое
исследование мазков, описывают цитологическую картину и делают
заключение о характере патологического процесса, устанавливают
предполагаемую нозологическую форму заболевания.
Требования к знаниям и умениям специалистов, выполняющих
исследование должны соответствовать образовательным стандартам.
2.2 Требования по безопасности труда при выполнении технологии
Требования по безопасности труда при выполнении технологии
соответствуют общим правилам техники безопасности при работе в клиникодиагностической лаборатории согласно ГОСТ Р52905 -2007 (ИСО 15190;2003) [2]. Должны соблюдаться правила биологической безопасности,
правила сбора и удаления отходов, правила работы с электроприборами и
реактивами, пожарной безопасности.
2
Все образцы синовиальной жидкости и мазки потенциально являются
источниками инфекции. При работе с биологическим материалом должны
соблюдаться следующие правила:
- распаковка присланного в цитологическую лабораторию биологического
материала проводится в индивидуальных средствах защиты (халаты,
резиновые перчатки);
- нефиксированные мазки и пробирки с синовиальной жидкостью
помещаются на металлические или пластиковые подносы; пробирки,
содержащие биологический материал перед установкой в штативы должны
протираться дезинфицирующим раствором;
- после окончания работы проводят дезинфекцию расходных материалов,
рабочих мест и помещений лаборатории в резиновых перчатках:
- потенциально опасные отходы, загрязненные остатками биологического
материала, образующиеся в процессе выполнения технологии,
дезинфицируют, затем собирают в герметическую одноразовую упаковку и
удаляют из лаборатории в контейнерах, установленных в определенных
местах на территории лечебного учреждения 3,4.
Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила
техники безопасности, изложенные в технических паспортах к
электрическим приборам, применяемым в технологии: центрифуге,
электронным весам, микроскопу. Все сотрудники лаборатории, работающие
с химическими реактивами, должны быть обучены обращению с ними,
использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной
гигиены.
Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила
пожарной безопасности, в соответствии с действующими нормативными
документами.
2.3. Материальные ресурсы, необходимые для выполнения
технологии
3
Материальные ресурсы даны в расчете необходимом для исследования
препаратов, полученных от одного обследуемого (таблица 1).
Таблица 1  Материальные ресурсы для выполнения цитологического
исследования синовиальной жидкости
№
Наименование
Количество
Приборы, изделия медицинской техники, оборудование:
1.
2.
3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
*
Микроскоп бинокулярный с иммерсиеионной системой и
встроенным осветителем
Центрифуга лабораторная на 3000g
Аппарат для получения бидистиллированной воды
Весы аналитические с разновесом или электронные
Весы технические для точного взвешивания с разновесами
Таймер лабораторный
Кассета для ручных цитологических методов
Контейнеры и кюветы для окраски и фиксации мазков
Штатив для пробирок
Контейнер переносной для транспортировки
биологического материала
Штатив для пипеток
Приспособления для высушивания мазков ФОМК-2
Устройство для фиксации и окрашивания мазков на
предметном стекле (автоматическое)
Стеклянные изделия:
Стекло предметное (с матовым полем для маркировки),
размер 26 х 76 х 1,1 мм
Стекло предметное, шлифованный край, размер 26 х 76 х 1,1
мм
Стаканы химические 400 мл
Стаканы без метки 200 мл
Цилиндры мерные 500 мл
Пипетки объемом: 2 мл, 5 мл, 10 мл (или автоматические
дозаторы с изменяющимся объемом)
Пробирки центрифужные (10 мл)
Пробирки химические с герметично закрывающимися
пробками (10 мл)
Реактивы
Панхромные растворы:
- фиксаторы-красители эозин метиленовый синий
по Май-Грюнвальду или по Лейшману;
- краситель азур–эозин по Романовскому;
Эфир диэтиловый во флаконах
Дигидрофосфат калия
Гидрофосфат натрия
Этанол 95о*
Лимоннокислый натрий
1
1
1
1
1 комплект
1
1
1
1
1
1
1
10
2
2
4
2
3
5
5
50 мл
45 мл
100 мл
8,5 г
3,5 г
100 мл
1г
На 1 предметное стекло по норме расхода спирта полагается 2 г этанола
4
28.
Хлорамин
29.
Расходуемый материал:
Перчатки хирургические, резиновые
30 г
1
3. Характеристика выполнения цитологического исследования
синовиальной жидкости
Технология выполнения цитологического исследования синовиальной
жидкости включает следующие последовательные этапы:
- взятие синовиальной жидкости проводит врач-клиницист;
- доставка в лабораторию, прием и регистрация биологического
материала;
- приготовление мазков из доставленной синовиальной жидкости;
- фиксация и окрашивание мазков;
- микроскопическое исследование: исследование морфологии клеточного
состава и включений в мазках из синовиальной жидкости;
- описание характера изменений морфологии синовиальной жидкости и
оценка результатов исследования цитологической картины;
- диагностическое заключение о возможной патологии;
- оценка правильности исследования (контроль качества цитологического
исследования синовиальной жидкости);
- регистрация заключений и архивирование препаратов.
3.1. Доставка, прием и регистрация биологического материала
Пункцию сустава проводят врачи – клиницисты с помощью
медицинских сестер в процедурном кабинете отделения лечебнопрофилактического учреждения. Если количество суставной жидкости
(выпота) достаточно, ее собирают в стерильные пробирки, плотно закрывают
и переправляют в цитологическую лабораторию для дальнейшей обработки и
исследования. Если количество синовиальной жидкости слишком мало, то
из нее готовятся мазки, которые переправляются в лабораторию без
синовиальной жидкости. Маркированные пробирки с синовиальной
жидкостью и мазки переправляются в цитологическую лабораторию для
5
исследования вместе с бланком-направлением. Для доставки биологического
материала необходимо иметь специальные контейнеры, по правилам
биологической безопасности не допускается контакт биологического
материала и бланка – направления.
Пробирки и мазки должны иметь идентификацию (маркировку): на
них должна быть четко нанесены код или фамилия больного, идентичная
коду или фамилии в бланке направления материала для цитологического
исследования. В бланке-направлении * указываются краткие сведения о
пациенте: ФИО, возраст, № истории болезни или амбулаторной карты,
отделение, диагноз. Проведение преаналитического этапа должно
соответствовать требованиям стандарта ГОСТ Р 53079,4 – 2008 [5].
Синовиальная жидкость должна быть доставлена в цитологическую
лабораторию тотчас после ее взятия (не позднее 3 часов).
П р и м е ч а н и е  При задержке исследования синовиальной жидкости на время более 6 часов
могут быть получены неправильные результаты, например, снижение числа лейкоцитов (вследствие гибели
клеток).
В лабораторию доставляют всю полученную синовиальную жидкость
(выпот). Сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить
маркировку препаратов (пробирок), мазков, оформление направления. В
бланке-направлении лаборант должен отметить макроскопический вид
присланного материала: количество синовиальной жидкости (в мл), ее цвет,
наличие примесей.
3.2. Приготовление мазков из синовиальной жидкости
Мазки готовятся из осадка (центрифугата) синовиальной жидкости.
Оборудование:
- центрифуга;
- центрифужные пробирки (10 мл);
*
Форма № 203/у -02 «Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат
исследования», утверждена приказом Минздрава России от 24.04. 2003 г. № 174
6
- стакан химический (500 мл);
- стекло предметное со шлифованным краем ;
- пипетка на 5 мл;
- предметные стекла.
Последовательность процедур:
- для получения центрифугата должен использоваться весь объем,
присланной в лабораторию синовиальной жидкости;
- синовиальная жидкость разливается в центрифужные пробирки и
центрифугируется в течение 5 минут при 3000 g;
- надосадочная жидкость осторожно удаляется, из образовавшегося в
пробирке осадка готовятся мазки;
- на предметное стекло недалеко от его края (1 см) пипеткой наносится
капля осадка из центрифугата синовиальной жидкости;
- мазок делают шлифованным стеклом, располагая его впереди капли
под углом 45о к предметному стеклу;
- подведя стекло к капле материала, ждут, пока материал не расплывется
равномерно вдоль его ребра;
- затем быстрым легким (чтобы не повредить клетки) движением
проводят шлифованное стекло вперед, не отрывая его от предметного, пока
не иссякнет вся капля;
- готовые мазки укладываются на специальные «рельсы» или другие
приспособления для высушивания мазков, и высушиваются при комнатной
температуре в течение 15-20 минут (до полного высыхания).
Правильно приготовленный мазок из синовиальной жидкости имеет
равномерный цвет, оканчивается в виде щеточки, не достигает краев стекла
(0,3 см) и противоположного конца предметного стекла (1-1,5 см).
П р и м е ч а н и е  Предметные стекла для приготовления цитологических препаратов должны
быть чистыми, продезинфицированными по правилам биологической безопасности; прозрачными, с
ровными краями, без царапин, трещин, выбоин; для приготовления мазков следует использовать стекла со
7
шлифованным краем; использование новых предметных стекол улучшает качество цитологических
препаратов
3.3. Фиксация и окрашивание мазков
3.3.1 Общие правила фиксации и окрашивания мазков из синовиальной
жидкости
- фиксация и окрашивание мазков может выполняться вручную или
автоматически с помощью специальных устройств, в которые загружаются
нефиксированные мазки. Последующее автоматическое дозирование
фиксатора-красителя и буферных растворов обеспечивает стандартную и
равномерную окраску;
- применение любой методики фиксации и окрашивания мазков
требует точного соблюдения последовательности процедур при
приготовлении растворов и временных промежутков в течение процесса
фиксации и окрашивания;
- фиксация мазков выполняется либо как предварительный этап перед
окрашиванием, либо одновременно с окрашиванием, если по технологии
используются растворы готовых панхромных красителей.
Подготовительная работа для выполнения фиксации и окрашивания
мазков из синовиальной жидкости состоит: в приготовления буферного
раствора, смеси Никифорова, рабочих растворов красителей, и подготовке
оборудования.
3.3.2 Для фиксации и окрашивания мазков необходимо приготовить
следующие реактивы:
а) приготовление фосфатного буфера ( рН 7,0).
Для
приготовления
основного
раствора
фосфатного
буфера
необходимо приготовить растворы следующих солей:
- КН2РО4 - 3,4 г : растворяется в 200 мл дистиллированной воды;
- Nа2 НРО4 - 8,5 г : растворяется в 500 мл дистиллированной воды.
Непосредственно перед употреблением готовится рабочий раствор
фосфатного буфера. Для этого к 400 мл дистиллированной воды, добавляется
20 мл раствора КН2РО4 и 60 мл раствора Nа2 НРО4.
8
П р и м е ч а н и е  Для приготовления буферного раствора ( рН 7,0) допустимо
использование готовых форм (смеси фосфатных солей в виде таблеток, навесок)
б) приготовление смеси Никифорова:
смесь Никифорова готовится из этилового спирта и диэтилового эфира в
пропорции 1:1 и используется для хранения чистых предметных стекол;
в) приготовление рабочих растворов красителей:
1) для фиксации мазков из синовиальной жидкости используется раствор
(фиксатора-красителя) эозин-метиленового синего по Май-Грюнвальду или
Лейшману; * Раствор красителя Май-Грюнвальда (или Лейшмана) не
разводится, для окрашивания препаратов 50 мл стандартного раствора
красителя Май-Грюнвальда помещается в химический стакан или
специальную кювету контейнера для окрашивания мазков;
2) готовый краситель Романовского-Гимзы разводится перед
окрашиванием препаратов приготовленным рабочим буферным раствором
(рН 7,0). Для этого в химический стакан к 5 мл красителя добавляется 40 мл
буферного раствора.
П р и м е ч а н и е  Отдельные партии красителя имеют различную интенсивность окраски,
которая устанавливается опытным путем (окрашивается серия препаратов (мазков) раствором
красителя, меняя длительность его воздействия).
3.4. Технология окрашивание мазков из синовиальной жидкости по
Паппенгейму
Реактивы:
- раствор фиксатора-красителя эозин метиленового синего по МайГрюнвальду (или Лейшману);
- рабочий раствор красителя азур-эозина Романовского-Гимзы;
- буферные растворы: основной и рабочий;
Оборудование:
*
Все фиксаторы содержат метанол, что требует соблюдения соответствующих правил обращения с
химическими реактивами
9
- кювета для окраски мазков со штативом-контейнером (или лотки со
специальными «рельсами» для окрашивания цитологических препаратов;*
- химические стаканы низкие, для разведения красителей;
- резиновые перчатки.
Последовательность выполнения:
- сухие нефиксированные мазки аккуратно помещают в штативконтейнер или на лотки со специальными «рельсами» для
окрашивания мазков;
- штатив-контейнер опускают в кювету с раствором фиксаторакрасителя Май-Грюнвальда на 3-5 минут или наливают раствор на
препараты, находящиеся на «рельсах»;
- контейнер с мазками ополаскивают в кювете с дистиллированной
водой в течение 1 минуты или на мазок, не сливая фиксаторакрасителя, добавляют дистиллированную воду на 1 мин;
- помещают решетку с мазками в кювету с азур-эозиновой краской
Романовского-Гимзы или наливают на мазки краску на 8-15 минут;
- смывают краску водопроводной водой;
-
мазки высушивают на воздухе в течение 15 – 20 минут до полного
высыхания.
3.5. Микроскопическое исследование морфологии синовиальной
жидкости в окрашенных мазках
Цель
микроскопического
исследования
мазков
из
синовиальной
жидкости правильно оценить и описать цитоморфологическую картину. Для
получения
достоверной
информации
необходимо
последовательное
микроскопическое изучение всего цитологического мазка.
Реактивы:
- иммерсионное масло;
- диэтиловый эфир.
Оборудование:
*
Возможно использование прибора «Гематек», приспособление для окрашивания мазков ФОМК-2
10
- микроскоп.
Последовательность выполнения:
- предварительное изучение окрашенных препаратов под малым
увеличением (7 х - 10х);
- на препарат наносится капля иммерсионного масла, в которую
погружают иммерсионный объектив (100 х) и выполняется детальное
изучение цитологической картины.
4. Оценка результатов исследования цитоморфологической картины
синовиальной жидкости в окрашенных мазках
Результатом цитологического исследования синовиальной жидкости
является характеристика цитологической картины, в которой определяются
признаки изменений, присущих определенным заболеваниям.
Характеристика изменений цитоморфологической картины включает в себя
определенную последовательность описания общей оценки препарата,
характеристики клеток и внутри- и внеклеточных структур, вынесение
цитологического заключения, если полученные результаты цитологического
исследования и клинические данные позволяют его сделать.
4.1.
Описание цитоморфологической картины
(последовательность изложения)
Общая оценка:
- фон препарата, наличие и характер межуточного вещества;
- количество и расположение клеток, образование комплексов или
структур, характер клеточных границ.
Характеристика клеток:
- размеры и форма клеток;
- ядро: форма и размеры, расположение и окрашиваемость;
- ядерно/цитоплазматическое соотношение;
- характер строения хроматина.
Характеристика ядрышек:
11
- наличие, количество, форма, размер, четкость границ.
Характеристика пролиферативной активности (в световом микроскопе):
- наличие и число митозов (в том числе атипичных);
- наличие многоядерных клеток;
- наличие молодых клеточных форм.
Характеристика цитоплазмы:
- объем, равномерность окрашивания, четкость границ;
- секреция, включения, вакуолизация;
- признаки дистрофии.
4.2 Характеристика изменений при исследовании синовиальной
жидкости
4.2.1 В цитологических мазках, полученных из синовиальной жидкости
невоспалительного происхождения, обнаруживаются следующие клеточные
элементы: нейтрофилы, лимфоциты, синовиальные клетки (клетки тканевого
происхождения). В отдельных случаях могут присутствовать эритроциты и
единичные клетки выстилки (клетки уплощенного эпителия с мелким
пикнотическим ядром и широкой светлой цитоплазмой).
4.2.2 Воспалительные изменения включают в себя элементы и клетки,
характерные для острого, хронического, продуктивного и/или
специфического воспаления, вызванные инфекционными агентами и
неинфекционными причинами.
Цитологическая картина воспаления:
- Острое (преобладают нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты,
макрофаги);
- Острое специфическое воспаление (гонорейный гонит) –
диплококки внутрилейкоцитарно;
- Хроническое - преобладают лимфоидные элементы и клетки
плазматического ряда, встречаются фибробласты, гистиоциты,
макрофаги;
12
- продуктивное (неспецифическое) - преобладают лимфоидные
элементы и клетки плазматического ряда, встречаются фибробласты
и гистиоциты, многоядерные клетки инородных тел;
- продуктивное (специфическое: туберкулезной этиологии и т.д.) преобладают лимфоидные клетки, клетки плазматического ряда,
гистиоциты, макрофаги, клетки фибробластического ряда, а также
эпителиоидные и многоядерные клетки Пирогова-Лангганса.
Элементы новообразования обнаруживаются только при прорастании
опухолей в полость сустава (опухоли мягких тканей и костей).
5. Оценка правильности цитологического заключения (контроль
качества исследования синовиальной жидкости) [6, 7].
5.1. Внутрилабораторная оценка правильности результатов
Оценка правильности цитологического заключения проводится в
цитологической лаборатории систематически (ежедневно). Принцип оценки
правильности состоит в следующем: высококвалифицированный специалист,
имеющий достаточную квалификацию и опыт в оценке цитологической
картины мазков из синовиальной жидкости (врач клинической лабораторной
диагностики с первой или высшей квалификационной категорией, имеющий
стаж работы по специальности не менее 5 лет) проводит немедленное
повторное исследование мазков из синовиальной жидкости, вызывающих
сложности интерпретации патологических изменений. Обсуждение
цитоморфологической картины исследуемого мазка проводится за
микроскопом; в обсуждении участвуют врач, проводивший исследование и
специалист. Делается письменное заключение с описанием
цитоморфологической картины и предполагаемой нозологической форме
заболевания. При необходимости в решение по данному клиническому
случаю включается заведующий лабораторией. Проводится консультация с
ведущими специалистами - цитологами при личном собеседовании или, если
позволяют возможности лаборатории, с помощью телемедицины.
13
Уточняются данные обследования пациента с клиницистами лечебного
учреждения, где больной находится на лечении.
5.2. Катамнестический контроль правильности
Проводится сопоставление цитологического заключения с диагнозами,
установленными пациентам при дальнейшем клиническом обследовании: по
анализу историй болезни за несколько лет; по претензиям со стороны
лечебных учреждений, страховых компаний, отдельных врачей.
6. Регистрация цитологических заключений и архивирование
препаратов
Цитологическое заключение регистрируется в лабораторном журнале,
который хранится в течение 3 лет; бланки с результатами цитологического
исследования вклеиваются в историю болезни обследуемого и хранятся – 25
лет. При использовании информационно- вычислительных систем
(компьютерной техники) цитологические заключения вводятся в
«электронную» историю болезни.
Препараты без патологических изменений не сохраняются,
подвергаются специальной обработке (дезинфицирующими растворами) по
правилам биологической безопасности. Препараты с патологическими
изменениями (с цитологической картиной специфического воспаления или
онкологических заболеваний) архивируются и хранятся в течение 20 лет.
Архив цитологических препаратов формируют в соответствии с решением
заведующего лабораторией. Выдают препараты из архива только по
письменному запросу лечащего врача или другого ответственного
сотрудника лечебно-профилактического учреждения.
7. Трудозатраты на выполнение цитологического исследования
синовиальной жидкости
Трудозатраты рассчитаны в условных единицах трудозатрат (УЕТ) на
исследование синовиальной жидкости всех препаратов от одного
обследуемого пациента: для врача – одного препарата обследуемого
14
пациента и каждого последующего препарата этого пациента, для
специалиста со средним образованием – всех препаратов данного пациента.
(Таблица 3). 1УЕТ равна 10 мин.
Таблица 2  Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии
«Цитологическое исследование синовиальной жидкости».
Код
услуги
09.04.003
Наименование
услуги
Трудозатраты в УЕТ
Врача
клинической
лабораторной
диагностики
Одного
препарата
больного
Цитологическое
исследование
синовиальной
жидкости
Коэффициент
поправки
2
на
Специалиста со средним
образованием
На все препараты одного
больного (регистрация,
окраска мазков,
архивирование
препаратов)
3
исследование
врачом
каждого
последующего препарата больного 0,4.
Библиография
1. ГОСТ Р ИСО 15189  2009 Лаборатории медицинские. Частные
требования к качеству и компетентности
2. ГОСТ Р 52905  2007 (ИСО 15190:2003) Лаборатории медицинские.
Требования безопасности
3. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной
очистке и стерилизации изделий медицинского назначения, МЗ РФ №
МУ-287-113 от 30.12.1998 г.;
15
4. Безопасность работы с микроорганизмами 111 - 1У групп патогенности
и гельминтами., СП 1.2.731- 99.
5. ГОСТ Р 53079.4―2008 Технологии лабораторные клинические.
Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4
Правила ведения преаналитического этапа.
6. ГОСТ Р 53133.1―2008 Технологии лабораторные клинические.
Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 1.
Пределы допускаемых погрешностей результатов измерения аналитов в
клинико-диагностических лабораториях
7. ГОСТ Р 53133.2―2008 Технологии лабораторные клинические.
Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 2.
Правила проведения внутрилабораторного контроля качества
количественных методов клинических лабораторных исследований с
использованием контрольных материалов
Проект стандарта подготовили:
В.Н. Богатырев, А.С. Петрова, В.К. Соколова, О.В. Чистякова (Российский
онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина); Н.Ю. Полонская
(поликлиника № 117 г. Москвы), И.В. Юрасова (Центральная клиническая
больница гражданской авиации), В.В. Меньшиков, О.Г. Кадашева (ММА им.
И.М. Сеченова).
16