Шаблон истории повреждение мениска

КАРТА ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО
Жалобы: на интенсивные боли в_________ коленном (ых) суставе (ах), усиливающиеся при
нагрузке, ходьбе. Ограничение движения в ________коленном (ых) суставе (ах).
An. Morbi: Считает себя больным(ой) в течении________мес , когда впервые появились боли в
________ коленном суставе, после полученной травмы _______________________________________
лечился(ась) самостоятельно, амбулаторно по месту жительства в ЦРБ , без существенного эффекта.
В течении времени боли усиливались, стали носить постоянный характер. Появилась припухлость в
области _________ коленного сустава. Обратилась в поликлинику ОГБУЗ ГБ, госпитализирована. Для
планового оперативного лечения (артроскопия коленного сустава). Оперирован по поводу данного
заболевания в ____г. Выполнена операция:_________________________________________________
An. Vitae: туберкулез___гепатит___ вен.заболевания___острозаразные___восп.легких___
Операции:_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Варикозная болезнь: есть, нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты:______________
_____________________ Кровь переливалась_______Реакция на переливание крови:______________
_______________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
St.praesens: Сознание ясное, положение активное (вынужденное). Общее состояние
удовлетворительное. Телосложение правильное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы и
видимые слизистые розовые, бледные, чистые_______________________________________________
Лимфатические узлы не увеличены, увеличены.
ЧДД___в мин. Нагрузка на грудинно-реберный каркас безболезненная. В легких дыхание
проводится во всех отделах (везикулярное, жесткое, хрипы_________________________________)
Перкуторно легочный звук______________________________________________________________
ЧСС___в мин. Тоны сердца ясные, __ритмичный (приглушены, глухие) PS=___в мин. __ритмичен,
АД_____/______Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный во всех отделах.
Перистальтические шумы выслушиваются во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.
Дизурические расстройства:_________________________. Боли по Пастернацкому да, нет.
Нагрузка на кости таза безболезненна. Активные движения в неповрежденных конечностях, суставах
безболезненные, в полном обьеме.
St. Localis:
Боль: отсутствует, слабая, умеренная, сильная, вызывающая недееспособность.
Сидение в кресле: обычном, высоком, невозможно.
Одевание носок: легко, с трудом, не возможно.
Передвижение: хромота незначительная, выраженная, резко выраженная, патологический тип
передвижения.
Доп. опора: отсутствует, трость, 2 трости, костыли, специальные средства.
Выполнение бытовых функций: не ограничено, ограничено незначительно, ограничено, резко
ограничено, невозможно.
Самообслуживание: не ограничено, ограничено незначительно, ограничено, резко затруднено,
невозможно.
Пользование общественным транспортом: не ограничено, затруднено, резко затруднено,
невозможно.
Выполнение профессиональных обязанностей: не ограничено, ограничено незначительно,
ограничено, резко затруднено, невозможно.
Объем движений в коленном суставах:
St. Localis: Длина нижних конечностей слева > = < справа на____см.
Объем движений в коленных суставах
слева: сгибание разгибание ____/____/____;
справа: сгибание разгибание ____/____/____;
Отек бедра, голени справа слева нет, есть. Варикозная болезнь нет, есть.
___________________________________________________
Чувствительность и движения в пальцах стопы сохранены. Пульс на артерии тыла стопы
сохранен_______________________________________________________________________________
Симптомы повреждения менисков
– постоянная боль на уровне щели коленного сустава: да нет снаружи внутри
– симптом Байкова: коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на
соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени
при этом резко усиливается боль; да нет
– портняжный симптом Чаклина: при активном поднятии прямой ноги видна атрофия
внутренней порции четырехглавой мышцы бедра и на этом фоне резко контурирует
натяжение портняжной мышцы; да нет
– атрофия мышц бедра, а иногда и голени; да нет
– симптом Турнера: повышение местной болевой и температурной чувствительности в
зоне инервации n.saphenus, по внутренней поверхности коленного сустава да нет
– симптом «лестницы» Перельмана: боль при спускании по лестнице; да нет
– сгибательная контрактура коленного сустава; да нет
– симптом «щелчка» Чаклина при движениях в коленном суставе; да нет
– симптом Ландау: боль в области повреждения при попытке сесть «по-турецки»; да
нет
– болезненный валик на уровне суставной щели в зоне повреждения; да нет
– аритмичная походка (результат мышечной атрофии); да нет
– симптом Штеймана: при согнутой в коленном суставе ноге под углом 90°
ротационные движения сопровождаются болью, при повреждении внутреннего
мениска – при внутренней ротации, при повреждении наружного мениска – при
наружной ротации; да нет
– симптом Полякова: больной в положении на спине поднимает вверх здоровую
прямую ногу и приподнимает туловище, опираясь на лопатки и пятку
травмированной ноги – возникает боль в области поврежденного мениска
(менисков); да нет
– симптом Steimann`a I появление болезненности с внутренней стороны коленного
сустава при наружной ротации голени; да нет
– симптом Steimann`a II при сгибании колена боль смещается кзади, так как при
сгибании мениск тянется кзади; да нет
– симптом Bragard`a I боль при внутренней ротации; да нет
– симптом Bragard`a II боль смещается кзади при продолжающемся сгибании колена
да нет
– симптом Mc. Murray`a при согнутом колене в положении больного на животе
повороты и отведение ноги при фиксированной стопе вызывают ощущение боли и
треска. да нет
На Rg граммах
– симптом Раубера (развивается в первые 2-3 месяца после начала заболевания): при
рентгенографии шипообразные разрастания на одном или двух мыщелках; да нет
– симптом дисплазии латерального мениска: скошенность контура наружного
мыщелка, расширении наружной щели коленного сустава; да нет
Диагноз:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Дата _____________
леч. врач _______________