Профилактика ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих
advertisement
Профилактика ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики: почему необходимы индивидуальные, структурные и комбинированные подходы Prof Louisa Degenhardt PhD a, Bradley Mathers MBChB a, Peter Vickerman DPhil b e, Prof Tim Rhodes PhD c f, Carl Latkin PhD d, Prof Matt Hickman PhD e Краткое содержание ВИЧ способен быстро распространяться (через инъекции и половым путем) среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики, и переходить в другие группы общества (половым путем). В этой статье мы обобщаем данные об эффективности подходов к профилактике ВИЧ-инфекции на индивидуальном уровне; даем обзор глобального и регионального охвата опиоидной заместительной терапией, программами обмена игл и шприцев и антиретровирусной терапией; моделируем эффект расширения охвата и сочетания названных трех подходов с точки зрения передачи и распространенности ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков и рассматриваем имеющиеся данные об эффективности структурных мер. Взятый в отдельности, каждый из видов профилактических вмешательств позволяет достичь лишь незначительного снижения передачи ВИЧ-инфекции; профилактика распространения ВИЧ-инфекции требует широкого охвата и сочетания нескольких подходов. Социальные и структурные изменения могут стать полезными компонентами стратегии комбинированных вмешательств, особенно когда расширение охвата затруднено или снижение передачи ВИЧ-инфекции и инъекционного риска труднодостижимы. Хотя необходимы дополнительные данные для определения оптимального сочетания профилактических вмешательств в разных контекстах и эпидемических ситуациях, мы уже сейчас достаточно хорошо знаем, какие программы эффективны: задача в том, чтобы правильно организовать их реализацию и расширить их масштабы. Это вторая из серии публикаций о ВИЧ-инфекции у людей, употребляющих наркотики Введение В большинстве регионов мира ВИЧ-инфекция сконцентрирована в группах населения, которые подвергаются специфическим рискам передачи ВИЧ - например, среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики1. Инъекционное употребление наркотиков существует в 151 стране2; по оценкам, в 2007 году в мире было 11-21 млн. инъекционных потребителей, из них, по разным оценкам, от 0,8 до 6,6 млн. живут с ВИЧ3. Риск передачи ВИЧ существует во всех популяциях потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), причем вирус может быстро распространяться в среде ПИН (через инъекции и рискованное сексуальное поведение), а затем среди общего населения половым путем4. Риск заражения ВИЧ в результате укола содержащим вирус шприцем составляет, по оценкам, от 0,63 до 2,4% (медианное значение 0,8%, т.е. примерно 1 заражение на 125 инъекций)5; наряду с этим также существует более низкий, хотя и не измеренный количественно, риск передачи инфекции при совместном использовании другого загрязненного оборудования для употребления наркотиков. Риск передачи вируса от ВИЧ-положительных ПИН их половым партнерам оценивается в 0,02 -0,05% 6-8 на каждый гетеросексуальной половой акт (т.е. 1 из 2000-5000 половых актов), а примерный риск заражения принимающего партнера при анальном половом контакте между мужчинами составляет 0,82% (0,24 -2,76%) 9. Основные тезисы Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ), программы обмена игл и шприцев (ПОШ) и антиретровирусная терапия (АРТ) снижают риск заражения ВИЧ у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН). Индивидуальные и сетевые психосоциальные методы работы помогают снизить риск передачи вируса инъекционным и половым путем; люди, употребляющие инъекционные наркотики, играют важную роль в разработке и осуществлении таких мероприятий. Необходимо уделить дополнительное внимание исследованиям и программам, которые посвящены инъекционным потребителям психостимуляторов, поскольку для этих веществ, в отличие от опиоидов, не существует доказавшей свою эффективность заместительной фармакотерапии. Прогнозные модели указывают на то, что высокий уровень охвата АРТ, ОЗТ и программами обмена шприцев в сочетании позволяют снизить число заражений ВИЧ среди ПИН более чем на 50%; для достижения аналогичных эффектов с помощью лишь одного вида вмешательств требуются очень высокие интенсивность и охват; краткосрочные, маломасштабные и одиночные мероприятия вряд ли будут эффективны. На данный момент охват потребителей инъекционных наркотиков такими мероприятиями совершенно недостаточен; ежегодно во всем мире лишь порядка 5% потребителей инъекционных наркотиков получают стерильные иглы и шприцы от ПОШ; лишь 8 из 100 ПИН получают ОЗТ (диапазон 6-12) и 4 из 100 ВИЧположительных ПИН получают АРТ (диапазон 2-18). Когда расширение масштаба мероприятий затруднительно или когда принимаемые меры не снижают рискованное инъекционное поведение и уровень передачи ВИЧ, бывают необходимы структурные вмешательства; чтобы понять воздействие структурных вмешательств, нужен инновационный подход к формированию базы данных для их оценки. Мониторинг хода эпидемии и ответных мер критически важен, но во многих случаях проводится неадекватно; изучение моделей передачи ВИЧ-инфекции и эффективности принимаемых мер должно стать приоритетным направлением для финансирования и неотъемлемой частью текущих программ эпиднадзора, а оценка мероприятий должна включать в себя анализ их экономической эффективности. Ограниченный пока объем данных - не основание для ограничения ответных мер, поскольку для немедленного расширения масштабов профилактических вмешательств имеется достаточно аргументов с точки зрения прав человека и общественного здравоохранения; научно-обоснованная профилактика ВИЧ должна стать приоритетным направлением политики во всех странах, где имеет место употребление инъекционных наркотиков. Здесь мы рассмотрим данные об эффективности вмешательств, предотвращающих инъекционную передачу ВИЧ либо за счет предотвращения инъекций зараженным инструментарием, либо за счет снижения передачи ВИЧ в случаях, когда совместное использование игл все же происходит. Некоторые из существующих вмешательств ставят целью снижение общего количества инъекций посредством лечения наркотической зависимости либо удержание людей от употребления наркотиков путем наказания (как правило, лишения свободы). Другие стратегии направлены только на снижение количества опасных инъекций: сюда входят раздача чистого инструментария, обучение методам безопасного инъекционного введения наркотиков, организация специальных помещений ("инъекционных центров"), где люди могут делать инъекции в безопасных условиях под наблюдением обученного персонала. Есть также подходы, направленные на снижение риска половой передачи ВИЧ посредством раздачи презервативов, формирования безопасного сексуального поведения, лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Антиретровирусная терапия (АРТ), благодаря снижению вирусной нагрузки, сокращает вероятность передачи ВИЧ в случаях, когда опасный контакт все же происходит. Основной интересующий нас результат - это предотвращение передачи ВИЧ среди ПИН. Вопервых, мы суммируем данные об эффективности различных подходов, осуществляемых на индивидуальном уровне, с точки зрения профилактики передачи ВИЧ-инфекции. Вовторых, мы рассматриваем охват тремя видами профилактических мероприятий на региональном и глобальном уровнях. В-третьих, мы моделируем эффект увеличения охвата и комбинированных вмешательств с точки зрения передачи и распространенности ВИЧ среди ПИН. Целый ряд компенсирующих контекстных и культурных факторов, так называемых структурных факторов, действующих на уровнях выше индивидуального, которые анализировались в первой публикации этой серии 10, могут влиять как на риск передачи ВИЧ, так и на возможность осуществления эффективных профилактических вмешательств 11. Мы рассматриваем структурные меры, которые могли бы повлиять на расширение масштабов вмешательств и усилить эффект снижения риска для ПИН на уровне сообщества. Профилактические мероприятия, направленные на потребителей инъекционных наркотиков В Таблице 1 приводятся подробные данные о влиянии тех или иных вмешательств на различные интересующие нас исходы (глоссарий с описанием этих стратегий см. в webappendix на стр 5). Классы (A-D) означают самый высокий уровень доказательств для данной области значений. Некоторые моменты особенно существенны. Во-первых, сила имеющихся доказательств по различным вмешательствам варьируется. Во-вторых, на данный момент наиболее перспективными подходами с точки зрения их эффективности можно считать программы обмена игл и шприцев (ПОШ), опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) и АРТ. В-третьих, данные о влиянии вмешательств на некоторые исходы отсутствуют. И наконец, ни одна стратегия не охватывает все факторы риска ВИЧ среди ПИН, что свидетельствует о необходимости сочетания нескольких подходов. Кол-во эпизодов инъекционного употребления Поведенческие риски инъекционного употребления Количество половых партнеров Сексуальные поведенческие риски Инфективность ВИЧ Заболеваемость ВИЧ Рентабельность Возд. Уро вень Ссыл ки Возд. Уро вень Ссыл ки Возд. Уро вень Ссыл ки Возд. Уро вень Ссыл ки Возд. Уро вень Ссыл ки Возд. Уро вень Ссыл ки - - .. А* 12 Х А* 12 А* 12 - - .. - - .. - - .. A 13 A 13 C 13,14 A 13-16 - - .. - - .. - - .. A 17 - - .. - - .. B* 18 - - .. - - .. - - .. A 13 A 19 - - .. A 13,19 - - .. - - .. - - .. X A 20 A 20,21 - - .. - - .. - - .. C 21 Есть A 20,22 - - - - .. - - .. А* 23 - - .. А* 23 Есть А╪ 24 А .. 20, 25-27 А 20,25 А 20,25 Х А 20,25 - - .. С 20,28 Есть А 20 Х С 29,30 Х С 29,30 - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. В 29,30 В 29,30 - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. Х А 31-33 Х 31-33 Х А 31-33 Х А 31-33 - - .. - - .. - - .. Когнитивно-поведенческая терапия при зависимости от психостимуляторов А 34 - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. Лечение инфекций, передающихся половым путем - - .. - - .. - - .. - - .. - - .. А* 14, 35,36 Есть А* 24,37 Антиретровирусное лечение - - .. - - .. - А* 38 - А* 38 D 39 А*,D 38,39 - - .. Контролируемые центры инъекционного употребления Х С 40,41 C 40,41 - - .. - - .. - - .. - - .. Есть D 42,43 - - .. D* 44-46 - - .. D* 44-46 - - .. - - .. Нет D 47 Анализ на ВИЧ и сообщение пациентам об их серологическом статусе Индивидуальные поведенческие меры с целью снижения риска ВИЧинфицирования Поведенческие меры для пар с целью снижения риска ВИЧинфицирования Сетевые или построенные по принципу «равных» меры с целью снижения риска ВИЧинфицирования Предоставление стерильного инъекционного инструментария (обычно иглы и шприцы) Представление презервативов Заместительная терапия опиоидной зависимости Опиоидные антагонисты (перорально) Опиоидные антагонисты (имплантат) Фармакологическое лечение зависимости от психостимуляторов Принудительное содержание потребителей наркотиков А Возд. Уро вень Ссыл ки Х=представляется, что мера не оказывает существенного воздействия на результат. =мера могла повысить результат. =предпринятая мера снижает результат.-=не было найдено данных о воздействии данной меры на результат. А=непротиворечивые выводы мета-анализов, качественных систематических обзоров или нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях. В=данные только по результатам одного или двух рандомизированных контролируемых испытаний. С=качественные систематические обзоры с несколько противоречивыми выводами авторов; или несколько непротиворечивых экологических иди когортных исследований. D=перекрестная ассоциация; исследование серии случаев наводящие на результат или единичное когортное исследование. *Обзор не ссылался исключительно на потребителей наркотиков или ПИН. Большинство исследований рассматривало меры для пар или семей среди клиентов проходящих заместительную терапию опиоидной зависимости. ╪ПИН не рассматривались отдельно в данном обзоре. Таблица 1. Имеющиеся данные об эффективности мер по снижению поведенческих рисков ВИЧ-инфицирования и заболеваемости ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики Сокращение числа инъекций и опасного инъекционного поведения Обеспечение иглами и шприцами Увеличивая количество чистого инъекционного оборудования в обращении и сводя к минимуму период использования зараженных игл 48, 49, можно снизить число опасных инъекций. Уже разработан целый ряд моделей распространения инъекционного инструментария, в том числе: ПОШ - бесплатное распространение игл и шприцев через стационарные пункты и аутрич, автоматы по продаже инъекционного инструментария - как правило, установленные в аптеках, раздача оборудования силами самих ПИН или их ближайшего окружения 20, 21, 50. ПОШ является наиболее изученной из этих моделей. Существуют убедительные доказательства того, что такие программы снижают риск, связанный с инъекциями 20, 21,51, повышая тем самым безопасность инъекционного поведения. Менее прямая связь существует между ПОШ и сокращением числа случаев (снижением заражаемости) ВИЧ 20, 21 (см. Снижение заражаемости ВИЧ). Вероятно, этот эффект пропорционален объему выданных и находящихся в обращении игл и шприцев 52,53 и числу ПИН, получающих достаточное количество стерильных шприцев для всех инъекций 54,55. Фармакотерапия агонистами и антагонистами Сокращая употребление наркотиков и, следовательно, частоту инъекций, эффективное лечение наркотической зависимости может уменьшить уровень опасного инъекционного поведения 20. Основой лечения опиоидной зависимости является ОЗТ. Эта стратегия сокращает инъекционное потребление и повышает уровень безопасности инъекций 25-27; она ассоциируется с многочисленными позитивными изменениями, в том числе улучшением состояния здоровья людей и их функционирования в обществе 56, 57. Высокие дозировки и длительное лечение ассоциируются с еще более значительным сокращением употребления наркотиков и риска заражения ВИЧ 26,56,58-61; исход еще более благоприятен, если ОЗТ сочетается с психосоциальной помощью 56. Метадон и бупренорфин включены в список ВОЗ как необходимые препараты для лечения опиоидной зависимости, ввиду убедительных доказательств их эффективности 27, 58. Терапия с применением героина (диацетилморфин по рецепту для самостоятельного приема под контролем врача) в сочетании с психосоциальной поддержкой эффективна в части снижения употребления запрещенного героина лицами, у которых многократные попытки применения других видов ОЗТ были неудачными 62. Несмотря на значительные вложения в соответствующие исследования, имеющаяся на данный момент фармакотерапия кокаиновой или (мет)амфетаминовой (rINN [met]amfetamine) зависимости неэффективна 31-33. Оральный налтрексон (опиоидный антагонист) эффективен при лечении героиновой зависимости 30, но его эффективность ограничивают такие факторы, как низкий уровень интереса среди клиентов, необходимость ежедневных дозировок, а также высокий отсев из программы. Согласно результатам Кокрановского обзора, этот метод не позволял повысить уровень удержания пациентов и снизить рецидивы по сравнению с плацебо 30. Было предпринято контролируемое исследование имплантируемого недостаточно для подтверждения эффективности этого метода 29. налтрексона 63, но полученных данных Психосоциальные методы лечения наркотической зависимости Немедикаментозная терапия применяется для всех видов наркотической зависимости. К типичным методам относятся терапевтические сообщества, когнитивно-поведенческая терапия и другие психологические воздействия. Психосоциальные мероприятия могут проводиться индивидуально, когда консультант работает с одним ПИН, а также в группе или с парой - ПИН и половой партнер. Больше всего доказательств эффективности в преодолении зависимости от психостимуляторов имеется для когнитивно-поведенческой терапии и ситуационных вмешательств 34, хотя конкретные виды вмешательств, по которым проводились испытания, весьма различны в разных исследованиях, так что пока мало оснований для уверенных утверждений о том, какие именно элементы этих вмешательств ведут к сокращению потребления инъекционных наркотиков 34. Детоксикация Эффективной является детоксикация под медицинским наблюдением в условиях стационара с применением лекарств для снижения дискомфорта у пациента (препараты для облегчения абстинентной симптоматики либо, при опиоидной детоксикации, постепенное сокращение дозы заместительного опиата), когда есть возможность убедиться, что процесс детоксикации завершен 56, 64, 65. Такой подход не рекомендуется применять как самостоятельное и единственное вмешательство для достижения устойчивого отказа от наркотиков ввиду очень высокого уровня рецидивов 56. Поведенческие вмешательства для снижения рискованного поведения Выводы из Кокрановского обзора поведенческих стратегий снижения рискованного инъекционного и сексуального поведения 66 не дают оснований рекомендовать широкое внедрение формализованных психосоциальных вмешательств, состоящих из нескольких терапевтических сессий; краткие стандартные обучающие мероприятия можно считать наиболее экономически эффективным вариантом. По результатам мета-анализа, терапия с участием семьи или партнера как дополнение к метадоновой терапии дала более существенный эффект, чем индивидуальная терапия (которая также была эффективной), с точки зрения сокращения потребления наркотиков 17. Проводились исследования эффективности поведенческих вмешательств с целью предотвращения начала инъекционного потребления или содействия ПИН в переходе к неинъекционным способам потребления, однако пока нет оснований считать их эффективными с точки зрения сокращения числа инъекций 67. В исследовании эффективности стратегий работы с активными ПИН с целью предупредить вовлечение ими других лиц в употребление наркотиков в инъекциях опрошенные участники сообщали, что в результате мероприятий стали реже делать инъекции в присутствии лиц, не являющихся ПИН, чаще выражали осуждение в отношении вовлечения других в инъекционное потребление, реже получали просьбы об инициации инъекционного потребления у лиц, не являющихся ПИН, и реже соглашались выполнить подобные просьбы 68. Принудительное лишение свободы В некоторых странах, особенно в Азии, существует система содержания наркопотребителей под стражей без решения суда - обычно в структурах силовых ведомств, таких как армия, службы госбезопасности или полиция якобы в качестве метода лечения наркомании 44-46,69. Такое лишение свободы - не то же самое, что тюремное заключение за уголовные преступления, связанные с употреблением или распространением наркотиков (см. обсуждение риска заражения ВИЧ в тюрьмах в разделе "Вмешательства, связанные с физическим окружением"). Наркотическая зависимость редко служит критерием для таких вмешательств (и редко бывает подтверждена медицинскими данными), так что не все содержащиеся под стражей люди нуждаются в наркологическом лечении. Как правило, процедуры обжалования взятия под стражу не предусмотрено, а освобождение происходит либо по истечении определенного времени (как правило, дольше необходимого по клиническим показаниям), либо на основании не связанных с клиникой исходов (например, способности наизусть пересказать закон о наркотиках) 44. Заключенные иногда вынуждены соглашаться на не имеющие научных обоснований вмешательства 44-46,69,70. Как правило, детоксикация осуществляется без медицинской помощи, а лечение в целом не предполагает участия медицинского персонала. Крайне редко проводится научно обоснованное и эффективное наркологическое лечение и организована профилактика передачи ВИЧ 44, 46, 47, 69. В отношении условий содержания сообщается, что некоторые учреждения переполнены и находятся в антисанитарном состоянии 44. Все больше данных свидетельствует о том, что в подобных закрытых учреждениях распространено поведение, связанное с риском передачи ВИЧ 45,46 , причем риск там может быть выше, чем среди общего населения 44. Судя по частоте рецидивов наркопотребления и повторного помещения в закрытые учреждения (70-100%), можно сказать, что такой подход не дает устойчивого эффекта 44; нет данных, которые свидетельствовали бы о снижении заражаемости ВИЧ. По данным независимых оценок, принудительное лишение свободы ведет к неблагоприятным последствиям с точки зрения наркопотребления и риска распространения ВИЧ 45, помимо того, что оно нарушает права человека 44-46,70,71. В Таблице 2 приводится описание существующих форм такого содержания под стражей в сравнении с другими формами лечения наркозависимости. В некоторых странах принудительное содержание под стражей является самым распространенным вмешательством, и все ресурсы выделяются на это, а не на эффективную профилактику передачи ВИЧ. Характер принудительного содержания Численность задержанных (12 мес.) Численность задержанных в определенный момент времени Количество проходящих ОЗТ в определенный момент времени Численность проходящих другое лечение наркозависимости Бруней 1 учреждение обязательной реабилитации наркозависимых72 НИ (2006) НИ (2006) 0 (2006) - Вьетнам 109 центров, в которые можно попасть при передаче членами семьи, общинной или при аресте за положительный анализ мочи, владение наркотиками или по доносу об употреблении наркотиков44 НИ (2008) >60 000 (2008) 1 484 (2009) НИ (2009) Иран Временные центры принудительного лечения наркозависимости75 НИ (2009) НИ (2009) 108 000* (2008) 231 101 (2007) Камбоджа 14 принудительных лагерей военного стиля73 1 505 – 1 717 (2007) НИ (2007) 0 (2009) НИ (2008) Китай 700 мест принудительной детоксикации; 300 трудовых лагерей переобучения74 300 000 (2006) НИ (2006) 94 973 (2008) НИ (2007) Лаос 8 центров принудительного лечения наркозависимости/ содержания72,76 НИ (2008) 833 (2008) 0 (2009) 3 500 (2005) Малайзия 28 центров принудительного лечения наркозависимости44 НИ (2009) 6 848 (2009) Мьянма 26 крупных и 40 мелких центров69 1 492 (2005) НИ (2005) 4 135 (2007)6 538 (2008) 500 (2009) 1 685 (2004) НИ Характер принудительного содержания Численность задержанных (12 мес.) Численность задержанных в определенный момент времени Количество проходящих ОЗТ в определенный момент времени Численность проходящих другое лечение наркозависимости Таиланд 90 пунктов принудительной реабилитации76 40 680 (2008) НИ (2008) 4 150-4 696* (2008) НИ (2004) Тайвань 28 центров принудительного лечения наркозависимости77 14 398 (2008) 3 612 (2008) 12 598 (2008) 242 (2009) Туркменистан 1 пункт принудительного содержания78 6 546 (2006) НИ (2006) 0 (2009) 16 513 (2008) Данные получены по ссылке 2. Год данных указан в скобках. Перечислены страны, в которых принудительное содержание – одна из наркологических мер. Такое содержание отличается от заключения под стражу после ареста и вынесения приговора за уголовное преступление (здесь не рассматривается). Численность клиентов проходящих лечение наркозависимости в любой форме за исключением ОЗТ – занижена: хотя иногда есть данные о наличии некоторых мер, численность охваченных ими клиентов редко известна. ОЗТ= заместительная терапия опиоидной зависимости. НИ=данная мера существует в этой стране, однако количество клиентов неизвестно. *Численность клиентов за 12-месячный период. Мамедова А., представительство UNODC в Ашхабаде, 5 февраля 2010 г., личное общение. Таблица 2: Принудительное содержание под стражей в качестве наркологического вмешательства Снижение рискованного сексуального поведения Мы не знаем, какая доля заражений ВИЧ у ПИН происходит половым и какая инъекционным путем, но по некоторым данным половая передача является важной причиной распространения ВИЧ среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики 79. Само собой разумеется, это существенный фактор риска для не применяющих инъекции половых партнеров ПИН. Поэтому приоритетным является сокращение рискованного сексуального поведения в этой группе. Стратегии снижения риска половой передачи хорошо изучены в других популяциях 14, 35. Сокращение числа незащищенных половых контактов достигается путем раздачи презервативов в сочетании с обучением (иногда в рамках программ "равный - равному")35. Анализ исходов лечения ИППП в различных группах, в том числе у мужчин, посещающих клиники ИППП, и у секс-работников, указывает на то, что после лечения снижается частота как ИППП, так и ВИЧ 35,36. Хотя непосредственно в популяциях ПИН такие исследования не проводились, можно ожидать подобного эффекта и в этой группе. Данные из США свидетельствуют о том, что поведенческие стратегии помогают сократить число незащищенных половых контактов среди лиц, употребляющих наркотики 15, в том числе ВИЧ-положительных 16. Согласно выводам Кокрановского обзора, поведенческие вмешательства, состоящие из нескольких сессий, не показали более высокую эффективность в плане снижения рискованного сексуального поведения в сравнении с одиночными сессиями, и таким образом подходы на основе однократных сессий оказались более экономически эффективными, чем подходы из нескольких сессий 66. Не имеется доказательств в достаточном объеме, чтобы рекомендовать работу с партнерской парой как метод снижения рискованного сексуального поведения 18.Подходы на основе социальных сетей и программ "равный - равному" признаны действенными и экономически эффективными с точки зрения снижения сексуального риска 80. ОЗТ снижает некоторые виды рискованного сексуального поведения (например, наличие многочисленных половых партнеров), но не влияет на другие (например, использование презервативов) 25. Обследование на ВИЧ и консультирование Обследование на ВИЧ и информирование о ВИЧ-статусе является важным шагом, позволяющим ПИН принимать осознанные решения относительно своего поведения и возможного лечения 81. Обследование на ВИЧ и консультирование ассоциируются с сокращением инъекций и некоторых видов рискованного сексуального поведения 12. Однако успех зависит от контекста: обследование в отсутствие доступа к материалам или информации для снижения риска либо в отсутствие доступа к АРТ для нуждающихся в лечении ВИЧположительных вряд ли будет эффективным с точки зрения снижения заражаемости ВИЧ 81. Снижение заражаемости ВИЧ На первый взгляд можно предположить, что мероприятия, снижающие уровень сообщаемого рискованного поведения, ведут к сокращению заражаемости ВИЧ. Однако зависимость является более сложной: результаты многих исследований демонстрируют лишь незначительную использования общих игл и случаями заражения ВИЧ 82; ассоциацию между сообщаемым уровнем довольно высокий уровень ВИЧ-инфекции зарегистрирован среди ПИН, которые, по их словам, никогда не пользовались чужой иглой 83, 84; возможно, зависимость между изменениями частоты совместного использования игл и передачей ВИЧ является нелинейной 85. Уровень фонового риска (например, распространенность ВИЧ-инфекции и ее распределение в обществе как основа вероятности того, что совместно используемое оборудование содержит ВИЧ) может стать причиной так называемой статистической неопределимости риска: если риск заражения достаточно высок, то сокращение (но не полное прекращение) рискованного поведения окажется недостаточным для снижения числа случаев инфицирования (панель 2). Уровень заражаемости ВИЧ обычно не измеряется, поэтому таких данных мало, а мощность большинства исследований в любом случае недостаточна для обнаружения эффекта. Панель 1 Моделирование комбинированных вмешательств и вмешательств с высоким уровнем охвата Мы адаптировали модель передачи ВИЧ-инфекции 86, введя в нее данные о рискованном поведении ПИН (webappendix стр. 6-17), чтобы сгенерировать различные уровни частоты случаев ВИЧ-инфекции в разных странах мира 3. Распространенность ВИЧ в моделируемых эпидемиях составила от 1 до 73% (webappendix р. 8). Мы спрогнозировали 5-летний эффект стратегий профилактики ВИЧ-инфекции (ПОШ, ОЗТ, АРТ или какое-либо их сочетание) с точки зрения распространенности ВИЧ для ряда моделируемых эпидемий. Охват ОЗТ и ПОШ определялся как частичный (ПИН, получающие ОЗТ, или широкий охват ПОШ), полный (ОЗТ и инъекций нет, либо ОЗТ и широкий охват ПОШ), либо охват отсутствует/менее чем частичный (ОЗТ нет, низкий охват ПОШ). Количественных оценок эффективности полного или частичного охвата имеется мало, поэтому консервативные оценочные значения переменных рассчитывались на основе данных многих исследований (webappendix стр. 6-17) 20,21,25,87-90. Влияние АРТ на заражаемость ВИЧ оценивалось путем мета-анализ влияния АРТ на гетеросексуальную передачу ВИЧ в дискордантных парах 38. Мы приняли точечные оценки эффективности (60% для ОЗТ, 40% для ПОШ и 90% для АРТ) применительно к индивидуальному риску заражения в единицу времени; мы также провели анализ неопределенности этих переменных. В анализ модели были включены различные уровни охвата ОЗТ и ПОШ - все уровни, которые наблюдались в некоторых контекстах 2, и АРТ для ПИН с числом CD4 менее 200 или 350 клеток/мкл. Мы исходили из следующих допущений: привлечение новых ПИН, соответствующих критериям для АРТ, или увеличение охвата ПОШ и ОЗТ до частичного или от частичного к полному является постоянной величиной (10%, 25%, или 50% в год, в зависимости от сценария); ПИН переходят от полного к частичному или от частичного к меньшему либо нулевому охвату с постоянной скоростью (средняя продолжительность 12 месяцев), и поэтому через 5 лет текущим вмешательством будет охвачена более значительная доля ПИН, чем на момент начала вмешательства (х-ось на диаграмме 1). В этой модели мы также оценили совокупный эффект ОЗТ, ПОШ и АРТ (диаграмма 1, сценарий D) и провели субанализ для прогнозирования влияния АРТ на другие критерии набора (диаграмма 2). Подробное описание методов и ограничений анализа приводится на стр. 6-21 webappendix; см. также обсуждение областей неопределенности в панели 2. Следует отметить, что моделирование ОЗТ и ПОШ применяется только к популяциям, в которых большинство ПИН употребляют инъекционные опиоиды, и что моделирование снижения риска половой передачи и распространения вируса половым путем не проводилось. ПИН = потребитель инъекционных наркотиков. ПОШ = программа обмена игл и шприцев. ОЗТ = опиоидная заместительная терапия. АРТ = антиретровирусная терапия. Панель 2 Моделирование результатов и анализ неопределенности Результаты математического моделирования Прогнозы на рисунке 1А указывают на то, что высокий уровень охвата опиоидной заместительной терапией (ОЗТ) и программами обмена игл и шприцев (ПОШ; 50% ежегодного набора только в программы ОЗТ и ПОШ приводят к тому, что через 5 лет 51% потребителей инъекционных наркотиков [ПИН] участвуют в программах частичной или полной ОЗТ или ПОШ) сам по себе может привести к 20-процентному (10-90% интервал 11-39%) снижению заражаемости ВИЧ в зависимости от внешних условий. Антиретровирусная терапия (АРТ) для ВИЧ-положительных ПИН с уровнем CD4 ниже 200 клеток/мкл без ОЗТ и ПОШ дает меньший эффект (диаграмма 1B), тогда как увеличение минимального количества CD4 для начала АРТ до 350 клеток/мкл (диаграмма 1С) удваивает число ПИН, получающих АРТ (40% ВИЧ-положительных ПИН и 75% ПИН, соответствующих критериям для получения АРТ через 5 лет при 50% годовом наборе), и обеспечивает воздействие, сопоставимое с ОЗТ и ПОШ. Когда ПОШ и ОЗТ сочетаются с АРТ для ПИН с количеством CD4 менее 200 клеток/мкл (диаграмма 1D) с высоким охватом обоими вмешательствами (50% ежегодного набора), медианное снижение заражаемости ВИЧ составит 29% (17-50%) через 5 лет. Этот эффект увеличивается до 37% (22-65%), если критерий для получения АРТ повысить до уровня CD4 ниже 350 клеток/мкл (диаграмма 1D), что дает такой уровень охвата, который был зарегистрирован в Германии, Нидерландах и Испании 2. В этих сценариях 25% моделей эпидемий прогнозируют снижение распространения ВИЧ более чем на 50%. Влияние этих сценариев вмешательства на распространенность ВИЧ-инфекции через 20 лет показано на стр. 12 webappendix. Анализ неопределенности Для различных критериев назначения АРТ прогнозы на диаграмме 2 демонстрируют влияние только АРТ (без ОЗТ и ПОШ) на заражаемость ВИЧ и указывают на то, что лечение всех ВИЧ-положительных ПИН, если такое возможно (% инфицированных ПИН, получающих АРТ через 5 лет, показан как прозрачные столбики), могло бы дополнительно повысить эффект в части заражаемости ВИЧ по сравнению с АРТ для CD4 менее 200 или 350 клеток/мкл. Тем не менее, даже при высоком охвате эта стратегия не обеспечит 50-процентное снижение заражаемости ВИЧ через 5 лет. При этом лечение лишь ПИН, больных СПИДом, окажет незначительное влияние на профилактику ВИЧ-инфекции. Остаются две важных области неопределенности. Во-первых, неоднородность эпидемий употребления инъекционных наркотиков приводит к неопределенности потенциальных эффектов вмешательств (значения погрешностей в диаграммах 1 и 2). Эффекты снижены в популяциях с повышенной распространенностью ВИЧ, особенно среди групп населения с наибольшим инъекционным риском (webappendix, стр. 11), из-за высокой вероятности передачи инфекции. Эту неопределенность можно было бы сократить путем конкретизации условий окружения 10. Во-вторых, мы не смогли адекватно синтезировать неопределенность эффектов вмешательств. Хотя многие данные свидетельствуют об эффективности ОЗТ и ПОШ 20, существует очень мало исследований, где последовательно приводится количественная оценка раздельного и сочетанного воздействия ОЗТ и ПОШ. Данные многих экологических исследований четко указывают на то, что ПОШ ассоциируется со снижением передачи ВИЧ, а результаты ряда исследований показывают, что доступность ОЗТ на протяжении длительного времени приводит к снижению уровня передачи ВИЧ 25,88,89, но контролируемых оценок проводилось мало. Кроме того, результаты исследований, сравнивающих частоту заражений ВИЧ среди ПИН, имеющих и не имеющих доступа к ПОШ, неоднородны 20, 21 и не позволяют построить достоверный прогноз. Опубликованных работ, в которых был бы измерен и зафиксирован уровень ПОШ (кол-во ПИН с доступом к интенсивному обмену шприцев) и ОЗТ и их влияние на заражаемость ВИЧ, очень мало (например, Амстердамское когортное исследование) 87. Хотя полученные данные позволяют предположить, что сочетанные вмешательства высоко эффективны, и служат подтверждением для наших переменных, у этих исследований была недостаточная мощность для оценки эффекта ОЗТ и ПОШ по отдельности. Когда в моделях прогнозов была учтена неопределенность оценок эффективности ОЗТ и ПОШ, модели указали на то, что эффект ОЗТ или ПОШ может быть до 50% выше, чем точечная оценка для любого конкретного сценария эпидемии (webappendix стр. 13), и это свидетельствует о том, что в некоторых популяциях может быть достигнуто 50-процентное снижение заражаемости ВИЧ при интенсивных ОЗТ или ПОШ. Точность прогноза эффекта АРТ была значительно выше (5% отклонение в ту или другую сторону от точечных оценок), но эти оценки также имеют свои ограничения в связи с недостатком эмпирических данных о сокращении инфицирующей способности ВИЧ при АРТ и о приверженности активных ПИН к лечению, если АРТ была предложена на ранних стадиях заболевания. В гетеросексуальных популяциях постоянное использование презервативов, по оценкам, снижает заражаемость ВИЧ на 80% 23. Экологические данные позволяют предположить, что расширение ОЗТ и ПОШ ассоциируются со снижением заражаемости ВИЧ среди ПИН 20,21,28, хотя эффекты ОЗТ и ПОШ по отдельности, а также эффекты уровня дозы и широты охвата рассматриваются редко 20, 21. В нашей модели (панель 1) мы уделяем внимание прежде всего, эффекту интенсивного обмена игл для возрастающей доли популяции ПИН (все больше данных указывают на эффект вмешательства на этом уровне) 54, 55, 87. В совместном экспертном заключении, одобренном ВОЗ, исследователи заявляют о необходимости дальнейшего изучения ВААРТ как стратегии профилактики, ввиду ее влияния на вирусную нагрузку ВИЧ 91. Снижение вирусной нагрузки предотвращает передачу ВИЧ в серодискордантных парах половых партнеров 38,92: данные свидетельствуют о том, что заражаемость ВИЧ в этом случае может сократиться на 90% 38. Следовательно, предоставление АРТ может уменьшить заражаемость ВИЧ и среди ПИН 93,94. В одном проспективном когортном исследовании ПИН концентрация РНК ВИЧ-1 в плазме служила предиктором уровня заражаемости ВИЧ в этой популяции с поправками на инъекционный и сексуальный риск; снижение заражаемости произошло при увеличении охвата АРТ с 43% до 70% и при увеличении доли получающих ВААРТ с 8% до 99% 39. Постконтактная профилактика, применяемая после известного потенциально опасного контакта с ВИЧ-инфекцией, при условии правильного и своевременного применения (в течение 72 часов после опасного контакта) позволяет избежать заражения 95. Существует мнение, что необходим более широкий доступ ПИН к этому виду профилактического лечения 95, однако эмпирических исследований не проводилось. По данным Кокрановского обзора применение постконтактной профилактики пока не может быть рекомендовано в какой-либо группе риска, включая ПИН, из-за недостаточности доказательств ее эффективности 97, хотя соответствующие клинические испытания сейчас проводятся и близятся к завершению. Экономическая эффективность Данных об экономической эффективности большинства стратегий профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН не имеется (таблица 1) 24. Больше всего данных собрано для ПОШ и ОЗТ. Хотя не всегда основанное на данных контролируемых клинических испытаний, экономическое моделирование широкого диапазона эпидемических ситуаций в нескольких странах показывает, что ПОШ, когда они снижают передачу ВИЧ-инфекции, являются экономически эффективными 20,50,55,98-100. С высокой долей вероятности можно утверждать об экономической эффективности ОЗТ с точки зрения заражаемости ВИЧ 50 и предполагаемого числа лет жизни с поправкой на инвалидность, значительная часть которых обусловлена ВИЧ-инфекцией 101, особенно для лиц, получающих непрерывное лечение в течение длительного времени 102. Существует необходимость проведения исследований эффективности затрат на АРТ для профилактики ВИЧ-инфекции среди ПИН 24; этот терапевтический подход является экономически эффективным для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку 24. В результате изучения деятельности контролируемых инъекционных центров, ученые пришли к выводу, что они являются экономически эффективным методом снижения уровня ВИЧ-инфекции в популяциях с высокими показателями распространенности ВИЧ 42, 43. С другой стороны, имеющиеся данные о центрах принудительного содержания наркопотребителей в Юго-Восточной Азии позволяют предположить, что их затраты будут расти; при этом нет оснований утверждать, что в результате их деятельности снизятся расходы на профилактику ВИЧинфекции и уход за содержащимися в закрытых учреждениях лицами 47. Сочетание профилактических мероприятий В обзорах, посвященных профилактике, исследователи отмечают, что сочетание мероприятий с большей вероятностью приводит к желаемому эффекту, нежели изолированные вмешательства 20,103, 104; этот вывод не удивителен, поскольку ни один подход по отдельности не позволяет достичь результатов по всем важным направлениям (инъекции, инъекционный риск, сексуальный риск, инфицирующая способность ВИЧ; таблица 1). Соответственно, данные когортных исследований и моделирования показывают, что влияние ПОШ и ОЗТ на заражаемость ВИЧ среди ПИН незначительно, если эти стратегии применяются изолированно от других 55, 87. При сочетании ОЗТ и АРТ заместительная терапия помогает ВИЧ-положительным ПИН стабилизировать свое состояние по многим параметрам 28,105-108 и повышает приверженность АРТ109-112. Более подробно этот аспект будет рассмотрен в третьей статье данной серии 113. Эмпирические оценки влияния комбинированных подходов передачи ВИЧ-инфекции встречаются редко 20, 21, 103, 104. Имеющиеся данные исследований ОЗТ или ПОШ слишком разнородны, чтобы достоверно суммировать их воздействие на заражаемость ВИЧ-инфекцией 20, 21, 25, 88, 90. Тилсон и коллеги отмечают, что "при оценке многокомпонентной профилактики ВИЧ в первую очередь рассматривается влияние на поведение, связанное с риском передачи ВИЧ ... и хотя эти исследования неизменно показывают, что такие программы снижают рискованное поведение, связанное с употреблением наркотиков, остаются вопросы относительно их влияния на заражаемость ВИЧ-инфекцией" 20. Исключением является Амстердамская когорта 87: в этом исследовании метадон и 100-процентное обеспечение стерильным инъекционным инструментарием через ПОШ (достаточное количество чистых шприцев для всех инъекций) привели к снижению заражаемости ВИЧ более чем на две трети. Однако у этого исследования была недостаточная мощность для оценки отдельных воздействий каждого из двух вмешательств 87. Без ответа остается ключевой вопрос: какая часть популяции ПИН должна подвергаться воздействию нескольких вмешательств для достижения существенного снижения заражаемости и распространенности ВИЧ? В Панели 1, Панели 2 и на диаграммах 1 и 2, мы представляем прогнозные модели, которые используют данные ОЗТ, ПОШ и АРТ для оценки эффекта расширения охвата этими стратегиями с точки зрения заражаемости ВИЧ среди ПИН. Сильная сторона данной модели состоит в том, что эффект вмешательства согласуется с имеющимися фактическими данными о воздействии на заражаемость ВИЧ - в модель не были включены никакие теоретические параметры, касающиеся того, как тот или иной подход может привести к изменениям рискованного инъекционного поведения и повлиять на передачу ВИЧ-инфекции. Другие переменные, касающиеся охвата вмешательством и рискованного поведения, прямо указаны (см. подробно о методологии на стр. 6—21 webappendix). Диаграмма 1: Влияние различных сочетаний вмешательств и ежегодных темпов набора в программы на заражаемость ВИЧ через 5 лет ОЗТ = опиоидная заместительная терапия. ПОШ = программа обмена игл и шприцев. АРТ = антиретровирусная терапия. ПИН = потребитель инъекционных наркотиков. Данные в скобках по х-оси - уровни охвата через 5 лет; для АРТ - охват ПИН, удовлетворяющих критериям для АРТ. Для каждого сценария (А-D) указаны медианные значения (средняя фиолетовая линия) и диапазон оценки эффекта для различных моделируемых эпидемий ВИЧ (засечки на 10% и 90% процентилях, границы "ящиков" диаграммы - 25% и 75% процентили). (A) только ОЗТ или ПОШ. (B) АРТ для ВИЧ-положительных ПИН с количеством CD4 лимфоцитов <200 клеток/мкл, без ОЗТ и ПОШ. (C) ART для ВИЧ-положительных ПИН с CD4 <350 клеток/мкл, без ОЗТ и ПОШ. (D) ОЗТ, ПОШ и АРТ для ВИЧположительных ПИН, соответствующих критерию по количеству CD4. Диаграмма 2: Влияние АРТ на заражаемость ВИЧ через 5 лет для различных критериев назначения АРТ и ежегодных темпов набора пациентов АРТ = антиретровирусная терапия. ПИН = потребитель инъекционных наркотиков. Каждый сценарий показывает медианное значение и диапазон оценки эффекта для различных моделируемых эпидемий ВИЧ (обозначены цветными столбиками). Столбики отклонений показывают 10-90% процентили. Прозрачные столбики показывают охват АРТ среди всех ВИЧ-положительных через 5 лет. Прогнозы указывают на следующие результаты. Во-первых, единичные мероприятия оказывают незначительное влияние на заражаемость ВИЧ, если не имеют высокого уровня охвата и интенсивности (диаграмма 1, сценарии А, B и C). Во-вторых, предоставление АРТ всем ВИЧ-положительным ПИН с CD4 ниже 350 клеток/мкл имеет гораздо большее влияние на заражаемость ВИЧ, чем предоставление АРТ только тем, у кого CD4 ниже 200 клеток/мкл либо диагноз СПИД (диаграмма 1, сценарии B и C, и диаграмма 2). В-третьих, чтобы можно было выявить существенное влияние на заражаемость(диаграмма 1, сценарий D) и распространенность (webappendix стр. 12) ВИЧ, необходим охват от среднего до высокого. И наконец, для существенного воздействия на заражаемость ВИЧ сочетание вмешательств с охватом от среднего до высокого необходимо поддерживать на протяжении многих лет. Результаты анализов неопределенности также указывают на то, что увеличенный эффект достигается при более низких показателях распространенности ВИЧ и рискованного поведения (панель 2, webappendix стр. 13). Текущий охват мероприятиями Измерение масштабов вмешательств представляет собой довольно трудную задачу и проводится по-разному разными странами и международными организациями 114, а качество данных об эпидемии и ответных мерах существенно варьирует (панель 3). Тем не менее, мы знаем, что ПОШ, ОСТ, и АРТ внедряются во все большем числе стран 1, 2, 115, 116, хотя и с очень значительными различиями в охвате. Панель 3 Пробелы в знаниях об охвате основными услугами профилактики ВИЧ-инфекции для ПИН Имеющиеся данные об эпидемии ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) и программных ответных мерах зачастую имеют низкое качество, а во многих случаях отсутствуют. Если регулярно не собирать информацию о профилактических мероприятиях, нам будет трудно понять, почему в некоторых ситуациях не удается снизить интенсивность эпидемии и что требуется таким странам. Эти сведения имеют важное значение для формирования государственной политики, проведения успешной адвокации и перехода от непроверенных данных к более высокой степени определенности. Некоторые важные примеры приведены ниже. Распространение информации о профилактике ВИЧ является существенной частью ответных мер, но сведения о том, сколько ПИН охвачены такой информацией, не собираются ни на национальном, ни на глобальном уровне. Трудно оценить количество ВИЧ-положительных ПИН, получающих антиретровирусную терапию (АРТ) или нуждающихся в ней. Многие оценки численности популяции ПИН включают только тех, кто активно употребляет наркотики в момент проведения оценки, а многие исследования серопревалентости ВИЧ проводятся на популяциях дозорного эпидназдора ПИН, которые бывают недостаточно репрезентативны. В реестрах пациентов, принимающих АРТ, иногда не указывают в анамнезе употребление инъекционных наркотиков или же упоминают о нем, только если оно считается наиболее вероятным путем заражения. Имеется очень мало данных о том, насколько широко проводится лечение наркозависимости помимо опиоидной заместительной терапии. Недостаток данных о численности популяции ПИН, распространенности ВИЧ и предоставлении услуг за разные периоды времени не позволяет измерить эффект предпринятых вмешательств. Сведения о программах с описанием объема услуг иногда неполны, а качество услуг очень трудно измерить. Собираемых данных недостаточно для оценки доступности или справедливости предоставления услуг. В одном систематическом обзоре 2 исследователи отметили, что ПОШ введены в 82 из 151 стран, где имеет место употребление инъекционных наркотиков, что составляет 80% от оценочной численности глобальной популяции ПИН (таблица 3). На основании собранных данных о количестве клиентов и объеме предоставленного оборудования для инъекций можно сделать вывод, что в масштабах всего мира порядка 8% (диапазон от 5 до 11%) ПИН воспользовались услугами ПОШ, по крайней мере, один раз в 12-месячный период и на одного ПИН пришлось в целом 22 (12 - 42) игл и шприцев в год. Частота инъекций значительно варьируется, но если допустить, что в среднем ПИН делает инъекции 400 раз в год 53, 117, данные говорят о том, что лишь 5% от всех инъекций делаются стерильным оборудованием, предоставленным ПОШ. Страны, осуществля ющие ПОШ (%РРЧП) Страны, осуществля ющие ОЗТ (%РРЧП) Страны, осуществля ющие и ПОШ, и ОЗТ (%РРЧП) Игл и шприцев, предоставленных 1 ПИН в год [n стран, предоставляющих данные; % РРЧП] Численность проходящих ОЗТ на 100 ПИН [n стран, предоставляющих данные; % РРЧП] Восточная Европа (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 18/18 стран) 18 (100%) 16 (48%) 16 (48%) 9 (7 до 14) [17; 91%] 1 (<1 до 1) Западная Европа (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 27/28 стран) 23 (100%) 25 (100%) 23 (100%) 59 (39 до 89) 61 (48 до 79) [21; 50%] [23; 97%] Восточная и Юго-восточная Азия (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 16/17 стран) 10 (87%) 7 (86%) 7 (86%) Южная Азия (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 9/9 стран) 6 (99%) 6* (71%) 4 (70%) Центральная Азия (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 5/5 стран) 5 (100%) 2 (51%) 2 (51%) Карибский бассейн (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 6/15 стран) 1 (16%) 1 (16%) 1 (16%) Латинская Америка (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 18/20 стран) 5 (67%) 2 (29%) 1 (20%) Канада и США (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в обеих странах) 2 (100%) 2 (100%) 2 (100%) Тихоокеанские островные государства и территории (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 11/16 стран) 0 0 Австралия и Новая Зеландия (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в обеих странах) 2 (100%) Ближний Восток и Северная Африка (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 21/21 стран) Африка к югу от Сахары (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 16/47 стран) В мире (инъекционное употребление наркотиков обнаружено в 151/200 стран и территорий) [18; 100%] Доля ПИН, проходящих АРТ, на каждые 100 ПИН, живущих с ВИЧ [n стран, предоставляющих данные; %ВИЧ+ РРЧП] 1 (<1 до 44) [15; 95%] 89 (52 до НД) [13; 46%] 30 (7 до 68) 4 (3 до 5) 4 (2 до 8) [16; 100%] [16; 100%] [5; 78%] 37 (27 до 50) 19 (15 до 25) [9; 100%] [8; 99%] 92 (71 до 125) <1 (<1 до <1) [4; 90%] [5; 100%] 1 (1 до 2) [3; 65%] 2 (1 до 3) [4; 92%] .. 5 (4 до 7) [1; 37%] [2; 53%] <1 (<1 до 1) <1 (<1 до <1) 1 (1 до 4) [11; 85%] [12; 81%] [2; 69%] .. 23 (17 до 33) 13 (9 до 19) [2; 100%] [только США; 87%] 0 0 [9; 96%] 0 [7; 91%] 22 (10 до 89) 2 (100%) 202 (148 до 334) [2; 100%] 23 (17 до 39) 2 (100%) [только Австралия; 69%] [только Австралия; 88%] 8 (35%) 4 (13%) 3 (3%) 2 (2%) 4 (27%) 1 (1%) <1 (<1 до <1) 1 (<1 до 1) [18; 78%] [20; 69%] <1 (<1 до <1) 1 (<1 до <1) [13; 93%] [13; 74%] .. 0 [2; 4%] .. <1 (<1 до 2) [2; 29%] 82 71 63 22 (12 до 42) 8 (6 до 12) 4 (2 до 18) (80% РЧПМ) (65% РЧПМ) (61% РЧПМ) [124; 91% РЧПМ] [126; 92% РЧПМ] [47; 66% ВИЧ+ РЧПМ] Данные – средние показатели; диапазон в скобках – верхняя и нижняя границы. ОЗТ=заместительная терапия опиоидной зависимости. АРТ=антиретровирусная терапия. ПОШ=программа обмена шприцев. ПИН=потребитель инъекционных наркотиков. РРЧП=расчетная региональная численность ПИН. РЧПМ =расчетная численность ПИН в мире. НД=оценка превосходит паритет, а потому данные не представлены. Расчетные данные по регионам – приблизительны в тех случаях, когда данные имелись по двум странам, по меньшей мере (за исключением США и Австралии, население которых – более 50% общей численности в соответствующих регионах двух стран). Расчетные данные приведены в качестве ориентира для сравнения сопоставимых мер охвата в регионах, а потому не следует их принимать за точные расчеты. Количество стран, которые учитывались при региональных и всемирных расчетах, представлено в каждой ячейке: эти цифры также указывают уровень доверия к приведенным расчетам. В расчетные данные по охвату включены страны, в которых меры не осуществлялись, а потому общее количество стран, по которым есть данные, может превышать количество стран, в которых такие мероприятия проводились. Подробную информацию по странам в регионе и по каждому показателю см. по ссылке 2. *Сумма отличается от приведенной по ссылке 2, поскольку был включен Афганистан, в котором началось лечение первых клиентов ОЗТ в феврале 2010 г. (Maguet J, Médecins du Monde (врачи мира), Кабул, Афганистан, 24 февраля 2010;личное общение). Таблица адаптирована из источника по ссылке 2 в разрешения Elsevier. Таблица 3: Расчетные уровни регионального и глобального охвата тремя видами мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции ОЗТ доступна в 71 стране (65% от расчетной численности глобальной популяции ПИН) и недоступна, по подтвержденным сведениям, в 54 странах (34%). По оценочным данным, в масштабах всего мира на 100 ПИН приходится восемь клиентов ОЗТ 2. Во многих странах не все клиенты ОЗТ являются ПИН; кроме того, не все ПИН делают инъекции опиоидов (особенно в Латинской Америке). Тем не менее, очевидно, что на глобальном уровне ОЗТ охватывает лишь небольшую часть ПИН. Данных об АРТ для ПИН имеется мало: в 47 странах, которые сообщили о количестве ПИН, получающих АРТ, терапию получали четверо из каждых 100 ВИЧ-положительных. Исключениями из этой глобальной ситуации низкого охвата являются Австралия и ряд западноевропейских стран, где отмечается высокий уровень охвата всеми тремя стратегиями 2. При этом во многих других странах охват крайне низкий; в свете результатов моделирования, показанных в диаграмме 1, очевидно, что немногие из стран могут на разумных основаниях ожидать существенного снижения распространенности ВИЧ среди ПИН при нынешнем сочетании вмешательств и уровне охвата. Потенциал социальных и структурных мер Вмешательства на уровне всего населения или сообщества известны как структурные меры 11,103. Как уже говорилось в первой статье этой серии 10, социальные и структурные факторы не дают ПИН возможности снизить риск заражения ВИЧ и ограничивают масштабы предоставления услуг профилактики или пользования этими услугами 11, 118, 119. В тех случаях, когда мероприятия не начаты или не расширены в достаточном масштабе либо когда осуществляемая стратегия имеет ограниченное воздействие на распространение ВИЧ (как показывают представленные ранее результаты моделирования), бывает необходимо выявить и нейтрализовать влияние структурных факторов на профилактику ВИЧ 103, 118. Структурные меры направлены на достижение изменений в физическом и социальном окружении, которые повлияли бы на инъекционное употребление наркотиков и на риск передачи ВИЧ путем устранения барьеров, мешающих снижению риска, или создания благоприятных условий для защиты от инфекции 9, 119. Таблица 4 демонстрирует эвристическую модель риска окружения с точки зрения заражения ВИЧ: как различные типы окружения (физическое, социальное, экономическое, политическое) взаимодействуют с различными уровнями эффекта (микро или макро). Мы кратко перечисляем вероятные конечные результаты этих условий и исходов с точки зрения риска заражения ВИЧ или эффективности вмешательств и предлагаем социально-структурные стратегии, которые могли бы исправить ситуацию. Доказательства воздействия структурных методов профилактики ВИЧ-инфекции у ПИН уже появляются, но выводы из них делаются в основном теоретические 10, и хотя мы можем предположить, что структурные подходы окажутся весьма эффективными как путь к снижению риска, формированию защитного поведения или развитию профилактических инициатив, предстоит еще многое сделать для контролируемой оценки этих мер. Здесь мы отмечаем некоторые примеры. Возможное воздействие Возможная мера Физическое окружение Микро-уровень Небезопасные места употребления наркотиков (в т.ч. инъекционного) и коммерческого секса Рискованные формы поведения, связанные с инъекционным употреблением наркотиков Создание более безопасных мест употребления наркотиков (например, сбор и утилизация использованных игл, освещение) Употребление наркотиков в общественных местах Общественное сооружение, рискованные формы инъекционного употребления Развитие контролируемых помещений для инъекционного употребления наркотиков Места лишения свободы и наркологические центры принудительного содержания Рискованные формы инъекционного употребления и секса Меры по профилактике ВИЧ в местах лишения свободы Макро-уровень Возможное воздействие Возможная мера Маршруты наркотрафика и распространения наркотиков Развитие рынков сбыта наркотиков, расширенный доступ к инъекционным наркотикам, рост их употребления и связанного с ним риска Изменение политики запрета нелегального оборота наркотиков Торговые маршруты и мобильность населения Маргинализация, смешение населения, объединение разных этапов пересылки наркотиков Необходимо предпринимать меры в местах остановок грузовых автомобилей и на железнодорожных станциях Географические смещения населения и смешение населения Нуждающиеся в мерах остаются неохваченными Трансграничные и сетевые меры Социальные и принятые в группах равных нормы риска Рискованные формы поведения не только сохраняются, но к ним приобщаются другие потребители Меры, основанные на социальных сетях и принципе равных Местная практика работы полиции и облавы Сокращается доступ к услугам, инъекционное употребление в спешке и потому рискованное, лишение свободы Проекты по созданию партнерства с полицией и обучению, альтернативы содержанию под стражей Ограничен доступ к службам охраны здоровья и социального обеспечения Сокращается охват мер по профилактике ВИЧинфекции Развитие низкопороговых доступных услуг для потребителей наркотиков Дискриминация и риск по половому признаку У женщин ниже вероятность получить доступ к мерам или договориться о безопасности Поддержка коллективной деятельности в комплексе с изменением политики Стигматизация и маргинализация потребителей наркотиков Лимитирован доступ к услугам, ограничены возможности снижения риска Социальный маркетинг и продвижение в средствах массовой информации профилактики ВИЧинфекции, мобилизация сообщества Слабое гражданское общество и общественная защита интересов Ограничена реализация, рассредоточение и устойчивость мер, скудное обеспечение по месту жительства Укрепление инфраструктуры гражданского общества и самопомощи Прожиточный минимум и стоимость лечения Ниже доступность мер Субсидированное и бесплатное лечение наркозависимости и АРТ Стоимость профилактических средств Ограничены производство и доступность профилактических средств Распространение бесплатных профилактических средств Отсутствие источников дохода и занятости Сокращен доступ к профилактическим средствам, повышенный поведенческий риск ВИЧинфицирования Микроэкономические инициативы по развитию предпринимательства и занятости, государственные схемы страхования Скудность доходов и расходов служб здравоохранения Ограничена доступность мер, высокие показатели ВИЧ-инфицирования на уровне населения Рост инвестиций в профилактику ВИЧинфицирования Рост теневой экономики Рост участия в наркоторговле и связанного с ней риска насилия Выведение из теневой экономики, меры по вовлечению общества, микроэкономическое предпринимательство Экономическая неопределенность, рецессия или депрессия Экономические условия сохраняют факторы, с которыми ассоциируется инъекционное употребление наркотиков Масштабная реструктуризация экономики, микроэкономическое предпринимательство Доступность и охват стерильными иглами и шприцами Мало мер по профилактике ВИЧ-инфекции Увеличение масштабности предоставления игл и шприцев Политика регулирующая распределение материалов на уровне программ Растет ношение и повторное использование личного инъекционного инструментария Вспомогательные программы распределения шприцев Доступность низкопорогового и социального жилья Рискованные формы инъекционного употребления, связанные с нестабильностью жилья Развитие районов на основе общежитий Стигма инъекционного употребления наркотиков, ограниченная доступность лечения ВИЧ у активных потребителей наркотиков Реформа законодательства, позволяющая расширить масштабность профилактики и лечения ВИЧ-инфекции Социальная среда Микро-уровень Макро-уровень Экономическая среда Микро-уровень Макро-уровень Политическая среда Микро-уровень Макро-уровень Законы, регулирующие защиту прав человека и права на охрану здоровья Возможное воздействие Возможная мера Законы, регулирующие владение наркотиками Крайне рискованные форма инъекционного поведения, аресты за владение наркотиками, лишение свободы Реформа законодательства, позволяющая защищать права потребителей наркотиков Политика общественного здоровья, регулирующая снижение вреда и лечение наркозависимости Ограничена доступность, охват и устойчивость мер профилактики ВИЧ-инфекции Изменения государственной политики в отношении стратегии общественного здравоохранения Таблица 4: Примеры рисков, связанных с инъекционным употреблением наркотиков и передачей ВИЧ, и возможные структурные меры11, 119 Меры, относящиеся к физическому окружению Употребление инъекционных наркотиков в тюрьмах связано с более высокой вероятностью риска, чем среди общего населения 120. Научно обоснованные профилактические вмешательства эффективно снижают рискованное в плане передачи ВИЧ поведение в тюрьмах 121, 122, хотя непосредственное влияние эти мер на заражаемость ВИЧ пока не изучено 122. Предоставление игл и шприцев в тюрьмах не ведет к увеличению числа инъекций 121. Одна из стратегий изменения физической микросреды - это создание контролируемых инъекционных центров (таблица 1). Такие центры могут быть весьма эффективны на уровне сообщества, однако они существуют лишь в нескольких местах (в 61 городе в 8 странах) 40, 41. Как правило, они расположены на территориях с большим открытым наркорынком, где сконцентрировано рискованное наркопотребление и где собираются ПИН. Хотя модели в разных странах различаются 41, все центры предоставляют стерильный инъекционный инструментарий и гигиенические условия, в которых клиенты могут вводить ранее приобретенные наркотики под контролем специалиста. Оценки, проведенные методом наблюдения в Ванкувере (Канада) и Сиднее (Австралия), указывают на то, что такие центры привлекают ПИН, подвергающихся наибольшему риску передачи ВИЧ-инфекции, позволяют обучить их безопасным инъекциям, снижают уровень совместного использования шприцев и увеличивают число направлений и обращений в программы ведения абстинентного синдрома и лечения наркозависимости 40, 123. Обзоры деятельности таких центров позволяют сделать вывод, что у их клиентов не снижается употребление наркотиков 41, однако и не увеличивается (ни у клиентов, ни в целом на территориях расположения инъекционных центров) 40, 123. Данные о воздействии на распространение ВИЧ неопределенны 124, однако снижение риска среди наиболее уязвимых ПИН может повысить эффективность других вмешательств. Меры, касающиеся социального окружения Инициативы "равный - равному", такие как аутрич силами ПИН, обучение силами ПИН либо их сочетание позволяют установить контакт с потребителями посредством их социальных сетей, формируя безопасное инъекционное и сексуальное поведение. В систематическом обзоре 30 исследований программ "равный равному" сообщалось о 63%-ном сокращении совместного использования инъекционного оборудования (отношение шансов 0,37 [95% ДИ 0,20 -0,67]) и почти двукратном увеличении использования презервативов (1,92 [1,59 -2,33])19. Однако данные о влиянии на передачу ВИЧ-инфекции отсутствуют 21. Поскольку вмешательство осуществляется на базе социальной сети, для его изучения потребуются кластерные рандомизированные испытания, что увеличит размер выборки, затраты и сложность исследования 125. Эффективные проекты "обучение равных" реализованы в Китае и северном Вьетнаме 126 при незначительной поддержке 127-129. В дополнение к "равным" и сетевым подходам могут быть организованы общественные консультации, которые помогут информировать местную общественность о профилактике ВИЧ-инфекции и снизить противодействие мерам, которые порой воспринимаются неоднозначно 130; сюда также относится адвокация за изменение политики в сторону ослабления ограничений на распространение игл и шприцев 54. Экономическое окружение и многосекторные вмешательства Меры, направленные на охрану здоровья и экономического благополучия населения, могут оказывать влияние и на профилактику ВИЧ-инфекции 103. Факты свидетельствуют о том, что стратегии микрофинансирования в сочетании с мобилизацией сообществ и доступностью образования и занятости приводят к сокращению рискованного поведения, связанного с передачей ВИЧ, в том числе у женщин с низкими доходами и женщин секс-бизнеса 131, 132. Данные исследований также указывают на то, что доступность стабильного жилья снижает уязвимость ПИН к ВИЧ-инфекции 133. Экономические и другие межсекторальные инициативы формируют благоприятную среду для профилактики ВИЧ за счет повышения вероятности того, что ПИН будут обращаться в программы профилактики и задерживаться в таких программах, включая ОЗТ, ПОШ и АРТ. Меры, касающиеся политической и правовой среды Меры, касающиеся политической и правовой среды, действуют на многих уровнях. Одним из приоритетов являются стратегии изменения правовой среды. Этот подход включает в себя деятельность по снижению риска для здоровья ПИН из-за криминализации употребления наркотиков; требование отмены запрета на мероприятия по профилактике ВИЧ и изменения законодательства или правоприменительной практики, которые снижают доступность услуг. Осуществление таких мер в большой степени зависит от правового статуса программ ОЗТ и ПОШ. Отмена юридических ограничений на предоставление стерильных игл и шприцев повышает их наличие и доступность и снижает уровень рискованного поведения среди ПИН без каких-либо отрицательных эффектов 54, 134, 135. Политическое руководство многих стран недостаточно знакомо с научными данными о зависимостях, лежащими в основе разработки научно обоснованной, доказательной политики по предотвращению распространения ВИЧинфекции среди ПИН. На местном микро-уровне полицейское патрулирование улиц ведет к тому, что ПИН предпочитают не носить с собой стерильные иглы и шприцы 136, 137, снижается обращение в ПОШ 137, 138 и прерывается практика безопасных инъекций 139, 140. Такие действия полиции иногда заставляют наркопотребителей перемещаться на другие территории, теряя социальные связи и систему поддержки. Меры по устранению этих факторов способствуют более успешной профилактике ВИЧ-инфекции. Одним из подходов может стать обучение сотрудников полиции и государственных чиновников основам науки о наркотической зависимости и о профилактике ВИЧ-инфекции. Объектом стратегических мер может стать и политика реализации программ или мероприятий, так как политические барьеры на пути расширения эффективных вмешательств связанные с ограничениями их доступности и качества - являются одним из основных структурных факторов, влияющих на масштабы, охват и качество служб. Совершенствование профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики Профилактика ВИЧ среди ПИН - достижимая цель. Мы знаем, как передается ВИЧ, и нам известен основной набор стратегий, которые могут ограничить его распространение. Описанные в настоящей работе прогнозные модели указывают не только на то, что предотвратить передачу ВИЧ позволит сочетание различных мероприятий и расширение охвата, но и на то, что высокий уровень охвата при этом необходимо поддерживать в течение длительного времени. Эффективность этих основных стратегий будет наибольшей в условиях низкого общего уровня распространенности ВИЧ. Таким образом, задержки внедрения и расширения масштабов вмешательств лишь сделают профилактику ВИЧ-инфекции более сложной (и дорогостоящей) чем, если бы эти меры были приняты своевременно. Эффективность вмешательств будет наибольшей при низком уровне риска передачи ВИЧ, т.е. когда наименьшее число ПИН практикует небезопасные инъекции или незащищенный секс. Из всех полученных данных следует несколько важных выводов, но главный из них - то, что разные подходы необходимо сочетать. ПИН должны знать о риске, которому подвергаются, и о своем ВИЧ-статусе. Некоторые вмешательства эффективно снижают риск передачи ВИЧ за счет сокращения опасного инъекционного и сексуального поведения и в целом количества инъекций; кроме того, существуют способы снижения инфективности ВИЧ, если контакт с инфекцией все же произошел. Однако в отсутствие сочетания разных подходов воздействие на эпидемию ВИЧ будет весьма ограниченным, особенно в условиях широкой распространенности ВИЧ и высокого риска заражения. Охват эффективной профилактикой Относительно некоторых стран нам не известно, осуществляются ли там мероприятия по профилактике ВИЧ 2. Тем не менее, мы знаем, что во многих странах профилактические стратегии (например, ПОШ и ОЗТ) не применяются, а если такие программы и существуют, их охват, как правило, ограничен. Сочетание профилактических подходов в таких масштабах, которые необходимы для профилактики ВИЧ среди ПИН и поддержания низкого уровня распространенности ВИЧ, достигнуто в настоящее время лишь в нескольких странах с высокими доходами 2. Некоторые страны сумели избежать эпидемии или снизить темпы распространения ВИЧинфекции до низкого эндемического уровня, в том числе Австралия и Великобритания:3 обе страны достигли высокого охвата несколькими видами вмешательств в сочетании, включая ПОШ, ОЗТ, и АРТ, но не ограничиваясь ими. Здесь мы кратко рассмотрели имеющиеся данные о влиянии нескольких видов вмешательств на уровень риска и заражаемости ВИЧ. Данные об эффективности, полученные в результате рандомизированных контролируемых испытаний (которые признаны золотым стандартом научных исследований), существуют для таких стратегий, как ОЗТ, некоторые виды лечения наркотической зависимости и поведенческие методики, часть которых продемонстрировали свою эффективность - как правило, по итогам оценки инъекционного и сексуального риска (а не заражаемости ВИЧ). Однако об эффективности большинства других инициатив можно судить лишь по результатам экологических, одномоментных и когортных исследований, а также исследований "случай-контроль". Кроме того, многие данные в поддержку этих вмешательств основаны не объективных показателях заражаемости ВИЧ, а на сообщениях самих испытуемых о своем поведении. Ограничения данных об эффективности одних мероприятий и недостаток доказательств для других может стать препятствием для осуществления программ. Например, порой звучат опасения, что ПОШ приводят к увеличению количества инъекций или поощряют инъекционное введение наркотиков, хотя эти страхи и не подтверждены эмпирически 20; такие опасения, несомненно, лежат в основе нежелания внедрять ПОШ в некоторых странах 115. Отказ медиков лечить ВИЧ-положительных ПИН из-за боязни низкой приверженности - еще один пример, который рассматривается в третьей статье этой серии 113. Эти опасения - лишь часть проблемы недостаточно широкого охвата профилактическими мероприятиями. На данный момент многие государства в той или иной степени внедрили у себя даже такие неоднозначно воспринимаемые инициативы, как ОЗТ и ПОШ 2: трудность состоит в том, что уровень их реализации во многих странах недостаточен. Терапия, доказавшая свою эффективность в клинических испытаниях, лишь в том случае будут действенной в сообществе, если предоставляется в адекватных дозах достаточно большому числу людей проблемы расширения масштабов и обеспечения качества стоят наиболее остро, а их решению мешают многочисленные препятствия. Во многих случаях программы запускаются в качестве пилотных, а по окончании финансирования пилотного проекта расширения масштабов программы практически не происходит. ОЗТ обычно предоставляется на условиях, которые можно назвать запретительными и даже карательными, включая требование постановки на государственный учет (что иногда влечет за собой лишение гражданина определенных прав или трудности с трудоустройством), а в некоторых странах вступительные требования к участникам дополнительно ограничивают доступность программ (например, неудачные попытки наркологического лечения в анамнезе, возрастные ограничения). ОЗТ, как правило, предоставляют в дозах значительно ниже указанных в международных рекомендациях в качестве оптимальных, и, несмотря на доказательства эффективности длительного лечения, многие программы ОЗТ имеют ограничения по продолжительности 56. Эти ограничения негативно влияют на исход терапии как с точки зрения прав человека, так и с точки зрения здоровья 56. Необходим анализ препятствий и барьеров на пути расширения масштабов качественной профилактики ВИЧ с высоким уровнем охвата среди ПИН во всем мире. Как только барьеры будут выявлены, необходимо разработать (и оценить) такие меры, которые позволят создать благоприятные условия для профилактики ВИЧ, включая изменение политики и законодательства на национальном и местном уровне. Поэтому мы стремимся также привлечь внимание к появляющимся новым данным в поддержку структурных инициатив. Они направлены на достижение перемен на уровне контекста и сообщества как одного из элементов комбинированного подхода к профилактике, повышения его качества и охвата с использованием доказавших свою эффективность стратегий. Лучшее понимание популяций ПИН и условий их окружения Популяции ПИН разнообразны, и эти различия имеют большое значение с точки зрения риска передачи ВИЧ. Некоторые специфические характеристики ПИН создают дополнительный риск, влияют на эффективность или доступность вмешательств. К группам с такими специфическими характеристиками относятся заключенные, женщины, молодежь, мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами, бездомные, вынужденные переселенцы и этнические меньшинства. Данных об эффективности стратегий профилактики среди потребителей инъекционных психостимуляторов пока очень мало, и такие исследования должны стать приоритетом в регионах с преимущественным употреблением этого вида наркотиков. Тем не менее, один факт остается доказанным для разных стран и групп населения: ВИЧ-инфекцию нельзя предупредить без целенаправленного расширения эффективных вмешательств. Как показано в приводимой выше модели (см. Сочетание профилактических вмешательств и панель 2), эффект трех основных видов мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в большой степени зависит от уровня инъекционного риска в популяции, поэтому следует позаботиться о том, чтобы эффективные поведенческие вмешательства с целью снижения риска были направлены на лиц с наиболее высоким инъекционным риском и имели достаточный охват. Кроме того, употребление наркотиков является социальным поведением, и риск во многом определяется социальной средой. Мы должны воспользоваться естественными процессами взаимодействия внутри социальной среды для решения проблем профилактики ВИЧ. Эффективной моделью является участие "равных" из социального окружения как в информировании о рисках, так и в мероприятиях по снижению риска. Инициативы "равный-равному" способны сыграть решающую роль в обеспечении высокого охвата профилактическими мероприятиями в их сочетании 141. Совершенствование доказательной базы Доказательная база эффективности стратегий профилактики ВИЧ слабее, чем хотелось бы, и слабее, чем многие утверждают 20, 21. В некоторой степени этот недостаток объясняется трудностью изучения мобильной, уязвимой и маргинальной части населения. Кроме того, широкомасштабные клинические испытания, когортные и другие исследования с точными данными о заражаемости ВИЧ и о масштабах охвата профилактическими вмешательствами встречаются редко, а тщательная оценка эффекта комбинированных подходов - еще реже. Тем не менее, в настоящей работе мы приводим достаточно веские доказательства того, что целый ряд мероприятий позволяет сократить рискованное инъекционное поведение; кроме того, данные экономических и других моделей позволяют предположить, что несколько стратегий (ПОШ, ОЗТ и АРТ) могут предотвратить распространение ВИЧинфекции, будучи при этом экономически эффективными. Очевидно, что на данный момент было бы неэтично проводить контролируемые испытания этих трех подходов с контрольной группой, в которой не проводятся профилактические вмешательства. Мы согласны с Комитетом по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в странах высокого риска, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы "определить наиболее действенное и экономически эффективное сочетание программ" 20: приоритетом для стран сейчас является осуществление и расширение многокомпонентных программ профилактики, и проведение тщательной оценки их комбинированного воздействия. Лонгитюдные исследования, хотя они и требуют значительных ресурсов, способны дать ценную информацию о долгосрочной эффективности стратегий. Рандомизация внедрения и расширения вмешательств поэтапно через определенные интервалы времени может обеспечить высокую мощность исследования и дать достоверные данные о влиянии профилактических инициатив 20, 142. Серия одномоментных исследований с использованием серологических методов для выявления недавних случаев сероконверсии и оценки воздействия вмешательства, которые можно проводить в рамках текущего мониторинга и эпиднадзора, также могут быть использованы для оценки эффективности той или иной стратегии 143, 144. Существующий недостаток данных - не основание для сокращения мероприятий по профилактике ВИЧ. Имеющиеся данные не указывают на то, что основные виды вмешательств могут нанести вред; в отношении многих инициатив имеется несколько различных источников данных, указывающих на прямую или косвенную пользу, а механизм их действия по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции является биологически правдоподобным. Дальнейшие оценки эффективности мероприятий с целью укрепления доказательной базы должны идти рука об руку с проведением и расширением масштабов таких мероприятий. С другой стороны, мы знаем уже достаточно много о том, как передается ВИЧ, и о неоднородности инъекционного риска; исследования с целью описания инъекционного риска не должны проводиться в ущерб профилактическим вмешательствам. Данные моделей - подобных приведенным выше (см. Сочетание профилактических вмешательств) и в первой статье этой серии 10 - могут быть использованы для прогнозирования ожидаемых или целевых значений расширения охвата. Приоритетными для нас должны быть действия в сфере здравоохранения по развитию и расширению применения основных стратегий профилактики, по оценке эффекта каждого вмешательства и сопутствующих благоприятных факторов, а также в случае необходимости - по адаптации вмешательств для усиления их положительного эффекта. Адаптированные таким образом программы можно оценить с помощью комплексных методов, включая качественные подходы и оценки процесса, что в свою очередь может дать начало новым структурным мерам. Если окажется, что эффективность вмешательства ниже ожидаемой, может потребоваться изучение индивидуальных и структурных факторов, влияющих на риск употребления инъекционных наркотиков. Инновационные профилактические подходы, включая разработку структурных программ профилактики ВИЧ-инфекции, также должны подвергаться тщательной оценке с целью выяснения причинных путей их воздействия на те или иные вмешательства. Ресурсное обеспечение и целенаправленность мер Научные доказательства эффективности вмешательств не являются единственным фактором, который убеждает политиков и правительства принимать меры. Некоторые стратегии много раз были предметом научных исследований, представляются эффективными методами профилактики ВИЧ-инфекции и одобрены ООН как необходимые ответные меры по борьбе с эпидемией ВИЧ 114, 145, однако очевидно, что они пока не были широко внедрены во многих странах . Дополнительные аргументы в пользу их расширения должны быть убедительны, и доведены до широкой аудитории. Один из таких аргументов основан на концепции прав человека, поскольку большинство стран подписали Всеобщую декларацию прав человека146. Некоторые предложенные вмешательства противоречит нормам прав человека в отношении ПИН; отказ от применения доказавших свою эффективность стратегий также называют нарушением прав человека. Эти нарушения рассматриваются в шестой статье данной серии71. Доказательства эффективности затрат служат еще одной причиной для расширения масштабов вмешательств147, однако тщательных исследований, демонстрирующих экономическую эффективность многих вмешательств, пока очень мало, и этот досадный пробел необходимо заполнить. В связи с высоким бременем вызванного употреблением инъекционных наркотиков, доказательства экономической ВИЧ-заболевания, эффективности вмешательств дают дополнительный аргумент правительствам и политикам в пользу расширения охвата. Признано, что в данный момент ресурсов, выделяемых на изучение и осуществление мер по борьбе с ВИЧ- инфекцией среди ПИН недостаточно: по оценкам, во всем мире на эти цели расходуется по 0,03 долл. США на ПИН в сутки, что намного меньше необходимой суммы 148. По оценкам ЮНЭЙДС, в 2009 году 19% всех мировых ресурсов, необходимых для профилактики ВИЧ-инфекции, должно было быть выделено на работу с потребителями инъекционных наркотиков 149, однако, выделено на эти цели было лишь около 1% 148, 150. Однако для 20-кратного увеличения финансирования требуются сильные аргументы, показывающие, что перенаправление вложений поможет сэкономить деньги и существенно повысит уровень здоровья населения. Это значит, что в частности, требуются более убедительные доказательства, которые должны более эффективно и на понятном языке доводиться до сведения лиц, принимающих решения на всех уровнях. Чтобы рекомендации по формированию политики были адекватными, нужна точная информация о количестве и сочетании вмешательств, необходимых при различных масштабах эпидемии и уровнях риска. Решения о том, как распределять ресурсы, должны основываться на данных об эффективности вмешательств, масштабе и географии существующих потребностей и на результатах оценки того, насколько имеющиеся стратегии удовлетворяют эти потребности. Заключение Профилактика ВИЧ-инфекции требует высокого уровня охвата и сочетания различных подходов. Один вид вмешательств даже при высоком охвате позволяет достичь лишь незначительного снижения передачи ВИЧ, особенно в районах с очень высоким уровнем поведенческого риска. Правительства, политики и руководители здравоохранения должны быть заинтересованы и убеждены в важности расширения охвата. Дополнительные линий доказательств, в том числе оценка комбинированных вмешательств и расширения масштабов, а также данные об экономической эффективности, помогут обосновать необходимость быстрого расширения в случае сопротивления таким мерам. Социальные и структурные изменения потенциально являются важным элементом подхода к профилактике ВИЧ, основанного на сочетании нескольких вмешательств, особенно в ситуациях, когда расширение масштабов затруднительно или когда уровень передачи ВИЧ и инъекционного риска не снижается так, как ожидалось. У нас имеется достаточно сведений о том, какие программы эффективны в профилактике ВИЧ-инфекции. Задача состоит в том, чтобы хорошо организовать реализацию этих программ и расширить их масштабы. Стратегия поиска и критерии отбора Мы использовали несколько стратегий поиска и по возможности старались найти данные систематических обзоров и мета-анализа. Во-первых, для получения информации о вмешательствах по профилактике ВИЧинфекции, мы вели поиск в Кокрановской библиотеке, Centre for Reviews and Dissemination (Университет Йорка); Evidence-Based Medicine Reviews; Campbell Collaboration Library of Systematic Reviews; DRUG; Global health; and Project Cork (термины поиска для каждой базы данных подробно описаны на стр. 1-3 webappendix). Во-вторых, для получения информации о структурных мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков мы провели систематический поиск опубликованных работ в PubMed; Medline; Библиотека Кокрановских обзоров, а также в Embase (термины поиска перечислены на стр. 3-4 webappendix), и рассмотрели библиографию соответствующих статей. Наконец, мы подготовили краткое изложение опубликованного систематического обзора 2 программ обмена игл и шприцев, опиоидной заместительной терапии и антиретровирусной терапии для ВИЧ-положительных, употребляющих инъекционные наркотики. Авторы LD участвовала в подготовке общей структуры и концепции работы и возглавила проведение обзоров и написание отчета. BM участвовал в подготовке структуры, написании работы и формулировании аргументации. PV провел анализ моделей и разработал план анализа моделей совместно с MH, LD и BM; он также подготовил комментарии к отчету. MH принимал участие в написании, редактировании и анализе. TR участвовал в подготовке общей концепции и структуры документа и в написании отчета, особенно в части социальных и структурных мер. CL прокомментировал аргументацию и структуру документа, рецензировал доклад и активно участвовал в составлении раздела о социальных и структурных мерах. Координационный комитет Эта статья является одной из публикуемой Lancet серии статей о ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих наркотики. Серию разработали и координируют Chris Beyrer (Center for Public Health and Human Rights, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, USA); Steffanie Strathdee (University of California, San Diego, CA, USA); Adeeba Kamarulzaman (University of Malaya, Kuala Lumpur, Malaysia); and Kasia Malinowska-Sempruch (Open Society Institute, Drug Policy Program, Warsaw, Poland). Конфликт интересов Мы заявляем, что у нас нет конфликта интересов. Благодарности: Мы благодарим следующих лиц: Mukta Sharma, Mauro Guarinieri, and Tomas Zabransky за полезные редационные замечания и обсуждение структуры доклада на раннем этапе его подготовки; Erol Digiusto за очень содержательную рецензию и критические замечания; Mary Kumvaj и Chiara Bucello за работу по проведению систематических обзоров и помощь в поиске труднодоступных документов, а также Maria Prins за предоставленные дополнительные данные Амстердамского когортного исследования для использования в математическом моделировании. LD получила стипендию для старших научных сотрудников от Австралийского национального совета по исследованиям в области здравоохранения и медицины. PV получил грант для новых исследователей от MRC. WebExtra Content Supplementary webappendix PDF (1118K) Библиография : 1 UNAIDS. 2008 report on the global AIDS epidemic. http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/HIVData/GlobalReport/2008/2008_Global_report.asp. (accessed May 13, 2010). 2 Mathers BM, Degenhardt L, Ali H, et alfor the 2009 Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use. HIV prevention, treatment, and care services for people who inject drugs: a systematic review of global, regional, and national coverage. Lancet 2010; 375: 1014-1028. Summary | Full Text | PDF(1107KB) | CrossRef | PubMed 3 Mathers BM, Degenhardt L, Phillips B, et alfor the 2007 Reference Group to the UN on HIV and Injecting Drug Use. Global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. Lancet 2008; 372: 1733-1745. Summary | Full Text | PDF(1197KB) | CrossRef | PubMed 4 Rachlis B, Brouwer KC, Mills EJ, Hayes M, Kerr T, Hogg RS. Migration and transmission of blood-borne infections among injection drug users: understanding the epidemiologic bridge. Drug Alcohol Depend 2007; 90: 107-119. CrossRef | PubMed 5 Baggaley RF, Boily MC, White RG, Alary M. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and meta-analysis. AIDS 2006; 20: 805-812. PubMed 6 Marincovich B, Castilla J, Del Romero J, et al. Absence of hepatitis C virus transmission in a prospective cohort of heterosexual serodiscordant couples. Sex Transm Infect 2003; 79: 160-162. CrossRef | PubMed 7 Pedraza M-A, del Romero J, Roldán F, et al. Heterosexual transmission of HIV-1 is associated with high plasma viral load levels and a positive viral isolation in the infected partner. J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 21: 120-125. PubMed 8 Boily M-C, Baggaley RF, Wang L, et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet Infect Dis 2009; 9: 118-129. Summary | Full Text | PDF(239KB) | CrossRef | PubMed 9 Vitinghoff E, Douglas J, Judon F, McKiman D, MacQueen K, Buchbinder SP. Per-contact risk of human immunodeficiency virus transmission between male sexual partners. Am J Epidemiol 1999; 150: 306-311. PubMed 10 Strathdee SA, Hallett TB, Bobrova N, et al. HIV and risk environment for injecting drug users: the past, present, and future. Lancet 201010.1016/S0140-6736(10)60743-X. published online July 20. PubMed 11 Rhodes T. Risk environments and drug harms: a social science for harm reduction approach. Int J Drug Policy 2009; 20: 193-201. PubMed 12 Denison JA, O'Reilly KR, Schmid GP, Kennedy CE, Sweat MD. HIV voluntary counseling and testing and behavioral risk reduction in developing countries: a meta-analysis, 1990—2005. AIDS Behav 2008; 12: 363-373. CrossRef | PubMed 13 Lyles CM, Kay LS, Crepaz N, et alfor the HIV/AIDS Prevention Research Synthesis Team. Best-evidence interventions: findings from a systematic review of HIV behavioral interventions for US populations at high risk, 2000—2004. Am J Public Health 2007; 97: 133-143. CrossRef | PubMed 14 Elwy AR, Hart GJ, Hawkes S, Petticrew M. Effectiveness of interventions to prevent sexually transmitted infections and human immunodeficiency virus in heterosexual men: a systematic review. Arch Intern Med 2002; 162: 1818-1830. CrossRef | PubMed 15 Semaan S, Des Jarlais DC, Sogolow E, et al. A meta-analysis of the effect of HIV prevention interventions on the sex behaviors of drug users in the United States. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 30 (suppl 1): S73-S93. PubMed 16 Crepaz N, Lyles CM, Wolitski RJ, et al. Do prevention interventions reduce HIV risk behaviours among people living with HIV? A meta-analytic review of controlled trials. AIDS 2006; 20: 143-157. PubMed 17 Stanton MD, Shadish WR. Outcome, attrition, and family-couples treatment for drug abuse: a meta-analysis and review of the controlled, comparative studies. Psychol Bull 1997; 122: 170-191. CrossRef | PubMed 18 El-Bassel N, Witte SS, Gilbert L, et al. Long-term effects of an HIV/STI sexual risk reduction intervention for heterosexual couples. AIDS Behav 2005; 9: 1-13. CrossRef | PubMed 19 Medley A, Kennedy C, O'Reilly K, Sweat M. Effectiveness of peer education interventions for HIV prevention in developing countries: a systematic review and meta-analysis. AIDS Educ Prev 2009; 21: 181-206. CrossRef | PubMed 20 Tilson H, Aramrattana A, Bozzette S. Preventing HIV infection among injecting drug users in high-risk countries: an assessment of the evidence. Washington, DC: Institute of Medicine, 2007. 21 Palmateer N, Kimber J, Hickman M, Hutchinson S, Rhodes T, Goldberg D. Evidence for the effectiveness of sterile injecting equipment provision in preventing hepatitis C and human immunodeficiency virus transmission among injecting drug users: a review of reviews. Addiction 2010; 105: 844-859. CrossRef | PubMed 22 Jones L, Pickering L, Sumnall H, McVeigh J, Bellis MA. A review of the effectiveness and cost-effectiveness of needle and syringe programmes for injecting drug users. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/NSPRevieweffectivenesscosteffectExecsummaryJune08.pdf. (accessed May 18, 2010). 23 Weller SC, Davis-Beaty K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1. CD003255. PubMed 24 Galárraga O, Colchero MA, Wamai RG, Bertozzi SM. HIV prevention cost-effectiveness: a systematic review. BMC Public Health 2009; 9 (suppl 1): S5. PubMed 25 Gowing L, Farrell M, Bornemann R, Sullivan L, Ali R. Substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2. CD004145. PubMed 26 Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P. Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3. CD002208. PubMed 27 Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1. CD002209. PubMed 28 Sullivan LE, Metzger DS, Fudala PJ, Fiellin DA. Decreasing international HIV transmission: the role of expanding access to opioid agonist therapies for injection drug users. Addiction 2005; 100: 150-158. CrossRef | PubMed 29 Lobmaier P, Kornør H, Kunøe N, Bjørndal A. Sustained-release naltrexone for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2. CD006140. PubMed 30 Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M, Kirchmayer U, Verster A. Oral naltrexone maintenance treatment for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2006; 1. CD001333. PubMed 31 de Lima M Silva, Reisser AA Lima, Soares BG, Farrell M. Antidepressants for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2. CD002950. PubMed 32 Soares B, Reisser AA Lima, Farrell M, de Lima M Silva. Dopamine agonists for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev 2003; 2. CD003352. PubMed 33 Minozzi S, Amato L, Davoli M, et al. Anticonvulsants for cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2. CD006754. PubMed 34 Knapp WP, Soares BG, Farrell M, de Lima M Silva. Psychosocial interventions for cocaine and psychostimulant amphetamines related disorders. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3. CD003023. PubMed 35 Shahmanesh M, Patel V, Mabey D, Cowan F. Effectiveness of interventions for the prevention of HIV and other sexually transmitted infections in female sex workers in resource poor setting: a systematic review. Trop Med Int Health 2008; 13: 659-679. PubMed 36 Manhart LE, Holmes KK. Randomized controlled trials of individual-level, population-level, and multilevel interventions for preventing sexually transmitted infections: what has worked?. J Infect Dis 2005; 191 (suppl 1): 7-24. PubMed 37 Vickerman P, Terris-Prestholt F, Delany S, Kumaranayake L, Rees H, Watts C. Are targeted HIV prevention activities cost-effective in high prevalence settings? Results from a sexually transmitted infection treatment project for sex workers in Johannesburg, South Africa. Sex Transm Dis 2006; 33 (10 suppl): S122-S132. CrossRef | PubMed 38 Attia S, Egger M, Müller M, Zwahlen M, Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. AIDS 2009; 23: 1397-1404. CrossRef | PubMed 39 Wood E, Kerr T, Marshall BDL, et al. Longitudinal community plasma HIV-1 RNA concentrations and incidence of HIV1 among injecting drug users: prospective cohort study. BMJ 2009; 338: b1649. PubMed 40 Kerr T, Kimber J, DeBeck K, Wood E. The role of safer injection facilities in the response to HIV/AIDS among injection drug users. Curr HIV/AIDS Rep 2007; 4: 158-164. CrossRef | PubMed 41 Hedrich D. European report on drug consumption rooms. http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_2944_EN_consumption_rooms_report.pdf. (accessed May 26, 2010). 42 Andresen MA, Boyd N. A cost-benefit and cost-effectiveness analysis of Vancouver's supervised injection facility. Int J Drug Policy 2010; 21: 70-76. PubMed 43 Bayoumi AM, Zaric GS. The cost-effectiveness of Vancouver's supervised injection facility. CMAJ 2008; 179: 11051106. CrossRef | PubMed 44 WHO. Assessment of compulsory treatment of people who use drugs in Cambodia, China, Malaysia and Viet Nam: an application of selected human rights principles. http://www.who.int/hiv/topics/idu/drug_dependence/compulsory_treatment_wpro.pdf. (accessed May 13, 2010). 45 Pearshouse R. Compulsory drug treatment in Thailand: observations on the Narcotic Addict Rehabilitation Act B.E. 2545 (2002). http://www.aidslaw.ca/publications/interfaces/downloadFile.php?ref=1429. (accessed May 18, 2010). 46 International Harm Reduction Development Program (Open Society Institute). Human rights abuses in the name of drug treatment: reports from the field. http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/treatmentabuse_20090318/tre atmentabuse_20090309.pdf. (accessed May 18, 2010). 47 Vietnam Department of General Social Evils Prevention, Constella Group, UK Department for International Development. Preliminary findings from an economic and public health analysis of institutional and community responses to injecting drug use and HIV/AIDS in Vietnam. Hanoi: Ministry of Labor Invalids and Social Affairs (MOLISA), 2008. 48 Kaplan EH. Needles that kill: modeling human immunodeficiency virus transmission via shared drug injection equipment in shooting galleries. Rev Infect Dis 1989; 11: 289-298. PubMed 49 Kaplan EH, Heimer R. A model-based estimate of HIV infectivity via needle sharing. J Acquir Immune Defic Syndr 1992; 5: 1116-1118. PubMed 50 Advisory Council on the Misuse of Drugs. The primary prevention of hepatitis C among injecting drug users. http://www.hepctrust.org.uk/OneStopCMS/Core/CrawlerResourceServer.aspx?resource=a50a1f8cd13244b89e36cfdfbc7 b354a&mode=link&guid=fd3b10eb79d64f1c9c4c157706c22995. (accessed May 26, 2010). 51 Ksobiech K. A meta-analysis of needle sharing, lending, and borrowing behaviors of needle exchange program attenders. AIDS Educ Prev 2003; 15: 257-268. CrossRef | PubMed 52 Heimer R. Community coverage and HIV prevention: assessing metrics for estimating HIV incidence through syringe exchange. Int J Drug Policy 2008; 19 (suppl 1): S65-S73. PubMed 53 Vickerman P, Hickman M, Rhodes T, Watts C. Model projections on the required coverage of syringe distribution to prevent HIV epidemics among injecting drug users. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42: 355-361. CrossRef | PubMed 54 Bluthenthal RN, Ridgeway G, Schell T, Anderson R, Flynn NM, Kral AH. Examination of the association between syringe exchange program (SEP) dispensation policy and SEP client-level syringe coverage among injection drug users. Addiction 2007; 102: 638-646. CrossRef | PubMed 55 Vickerman P, Miners A, Williams J. Assessing the cost-effectiveness of interventions linked to needle and syringe programmes for injecting drug users: an economic modelling report. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12130/43370/43370.pdf. (accessed May 27, 2010). 56 WHO. Guidelines for the psychosocially assisted pharmacological treatment of opioid dependence. http://www.who.int/substance_abuse/publications/Opioid_dependence_guidelines.pdf. (accessed Feb 22, 2010). 57 Amato L, Davoli M, Perucci CA, Ferri M, Faggiano F, Mattick RP. An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: available evidence to inform clinical practice and research. J Subst Abuse Treat 2005; 28: 321-329. CrossRef | PubMed 58 Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3. CD002207. PubMed 59 WHO/UNODC/UNAIDS. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention: position paper. http://www.unodc.org/docs/treatment/Brochure_E.pdf. (accessed May 13, 2010). 60 Wong K-H, Lee S-S, Lim W-L, Low H-K. Adherence to methadone is associated with a lower level of HIV-related risk behaviors in drug users. J Subst Abuse Treat 2003; 24: 233-239. CrossRef | PubMed 61 van Griensvan F, Keawkungwal J, Tappero JW, et al. Lack of increased HIV risk behavior among injection drug users participating in the AIDSVAX B/E HIV vaccine trial in Bangkok, Thailand. AIDS 2004; 18: 295-301. CrossRef | PubMed 62 Ferri M, Davoli M, Perucci CA. Heroin maintenance for chronic heroin dependents. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2. CD003410. PubMed 63 Comer SD, Sullivan MA, Yu E, et al. Injectable, sustained-release naltrexone for the treatment of opioid dependence: a randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 210-218. CrossRef | PubMed 64 Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4. CD005031. PubMed 65 Day E, Ison J, Strang J. Inpatient versus other settings for detoxification for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2. CD004580. PubMed 66 Meader N, Li R, Des Jarlais D, Pilling S. Psychosocial interventions for reducing injection and sexual risk behaviour for preventing HIV in drug users. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1. CD007192. PubMed 67 Dolan K, Clement N, Rouen D, Rees V, Shearer J, Wodak A. Can drug injectors be encouraged to adopt non-injecting routes of administration (NIROA) for drugs?. Drug Alcohol Rev 2004; 23: 281-286. CrossRef | PubMed 68 Hunt N, Griffiths P, Southwell M, Stillwell G, Strang J. Preventing and curtailing injecting drug use: a review of opportunities for developing and delivering ‘route transition interventions’. Drug Alcohol Rev 1999; 18: 441-451. CrossRef | PubMed 69 UNODC Regional Centre for East Asia and the Pacific. HIV/AIDS and custodial settings in south east Asia: an exploratory review into the issue of HIV/AIDS and custodial settings in Cambodia, China, Lao PDR, Myanmar, Thailand and Viet Nam. http://www.aidslex.org/site_documents/PR-0043E.pdf. (accessed May 13, 2010). 70 Human Rights Watch. Not enough graves: the war on drugs, HIV/AIDS, and violations of human rights. http://www.hrw.org/en/reports/2004/07/07/not-enough-graves?print. (accessed May 18, 2010). 71 Jürgens R, Csete J, Amon JJ, Baral S, Beyrer C. People who use drugs, HIV, and human rights. Lancet 201010.1016/S0140-6736(10)60830-6. published online July 20. PubMed 72 Devaney M, Reid G, Baldwin S. Situational analysis of illicit drug issues and responses in the Asia-Pacific region. http://www.ancd.org.au/images/PDF/Researchpapers/rp12_asia_pacific.pdf. (accessed May 25, 2010). 73 National Authority for Combating Drugs/UNODC. Report on illicit drug data and routine surveillance systems in Cambodia 2007. http://www.unodc.org/documents/eastasiaandpacific//Publications/Projects/NACD_Annual_report2007.pdf. (accessed May 18, 2010). 74 Zhao C, Liu Z, Zhao D, et al. Drug abuse in China. Ann N Y Acad Sci 2004; 1025: 439-445. CrossRef | PubMed 75 Jahani MR, Kheirandish P, Hosseini M, et al. HIV seroconversion among injection drug users in detention, Tehran, Iran. AIDS 2009; 23: 538-540. CrossRef | PubMed 76 Thomson N. Detention as treatment: detention of methamphetamine users in Cambodia, Laos and Thailand. http://www.soros.org/initiatives/health/focus/ihrd/articles_publications/publications/detention-as-treatment20100301/Detention-as-Treatment-20100301.pdf. (accessed May 27, 2010). 77 Taiwan Ministry of Education, Taiwan Ministry of Justice, Taiwan Ministry of Foreign Affairs, Taiwan Department of Health. Anti-drug report, 1st edn. Taipei: Ministry of Education, 2009. 78 UNDP. The European Union's Border Management Programme in Central Asia: country profile—Turkmenistan. New York: United Nations Development Programme, Sept 30, 2008. 79 Kral AH, Bluthenthal RN, Lorvick J, Gee L, Bacchetti P, Edlin BR. Sexual transmission of HIV-1 among injection drug users in San Francisco, USA: risk-factor analysis. Lancet 2001; 357: 1397-1401. Summary | Full Text | PDF(86KB) | CrossRef | PubMed 80 Kelly JA, Murphy DA, Sikkema KJ, et al. Randomised, controlled, community-level HIV-prevention intervention for sexual-risk behaviour among homosexual men in US cities. Lancet 1997; 350: 1500-1505. Summary | Full Text | PDF(82KB) | CrossRef | PubMed 81 WHO/UNODC. Guidance on testing and counselling for HIV in settings attended by people who inject drugs: improving access to treatment, care and prevention. http://www.wpro.who.int/NR/rdonlyres/0B80B4CC-6484-4096AA9E-3C34BBCA3AAC/0/GuidanceonTCinIDUsettings_pagevicorrected.pdf. (accessed May 18, 2010). 82 Rhodes T, Platt L, Maximova S, et al. Prevalence of HIV, hepatitis C and syphilis among injecting drug users in Russia: a multi-city study. Addiction 2006; 101: 252-266. CrossRef | PubMed 83 Judd A, Hickman M, Jones S, et al. Incidence of hepatitis C virus and HIV among new injecting drug users in London: prospective cohort study. BMJ 2005; 330: 24-25. PubMed 84 Garfein RS, Doherty MC, Monterroso ER, Thomas DL, Nelson KE, Vlahov D. Prevalence and incidence of hepatitis C virus infection among young adult injection drug users. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998; 18 (suppl 1): S11-S19. PubMed 85 Vickerman P, Hickman M, Judd A. Modelling the impact on hepatitis C transmission of reducing syringe sharing: London case study. Int J Epidemiol 2007; 36: 396-405. CrossRef | PubMed 86 Vickerman P, Platt L, Hawkes S. Modelling the transmission of HIV and HCV amongst injecting drug users in Rawalpindi, a low HCV prevalence setting in Pakistan. Sex Transm Infect 2009; 85 (suppl 2): ii23-ii30. CrossRef | PubMed 87 Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, Coutinho R, Prins M. Full participation in harm reduction programmes is associated with decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users. Addiction 2007; 102: 1454-1462. CrossRef | PubMed 88 Des Jarlais D, Perlis T, Arasteh K, et al. HIV incidence among injection drug users in New York City, 1990 to 2002: use of serologic test algorithm to assess expansion of HIV prevention services. Am J Public Health 2005; 95: 1439-1444. CrossRef | PubMed 89 Des Jarlais DC, Kling R, Hammett TM, et al. Reducing HIV infection among new injecting drug users in the ChinaVietnam Cross Border Project. AIDS 2007; 21 (suppl 8): S109-S114. CrossRef | PubMed 90 Wu Z, Luo W, Sullivan S, et al. Evaluation of a needle social marketing strategy to control HIV among injecting drug users in China. AIDS 2007; 21 (suppl 8): S115-S122. CrossRef | PubMed 91 WHO. Consensus statement: addressing knowledge gaps in the public health approach to delivering antiretroviral therapy and care. http://www.who.int/hiv/pub/operational/consensus_statement_research_pha.pdf. (accessed May 18, 2010). 92 Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, et alfor The Rakai Project Study Group. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 2000; 342: 921-929. CrossRef | PubMed 93 Modjarrad K, Chamot E, Vermund SH. Impact of small reductions in plasma HIV RNA levels on the risk of heterosexual transmission and disease progression. AIDS 2008; 22: 2179-2185. CrossRef | PubMed 94 Montaner JSG, Hogg R, Wood E, et al. The case for expanding access to highly active antiretroviral therapy to curb the growth of the HIV epidemic. Lancet 2006; 368: 531-536. Full Text | PDF(566KB) | CrossRef | PubMed 95 Young T, Arens FJ, Kennedy GE, Laurie JW, Rutherford GW. Antiretroviral post-exposure prophylaxis (PEP) for occupational HIV exposure. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1. CD002835. PubMed 96 Smith DK, Grohskopf LA, Black RJ, et al. Antiretroviral postexposure prophylaxis after sexual, injection-drug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States: recommendations from the US Department of Health and Human Services. MMWR Recomm Rep 2005; 54 (RR-2): 1-20. PubMed 97 Okwundu CI, Okoromah C. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP) for preventing HIV in high-risk individuals. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1. CD007189. PubMed 98 National Centre in HIV Epidemiology and Clinical Research. Return on investment 2: evaluating the costeffectiveness of needle and syringe programs in Australia. http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/C562D0E860733E9FCA257648000215C5/$File/return 2.pdf. (accessed May 25, 2010). 99 Guinness L, Vickerman P, Quayyum Z, et al. The cost-effectiveness of consistent and early intervention of harm reduction for injecting drug users in Bangladesh. Addiction 2010; 105: 319-328. CrossRef | PubMed 100 Kumaranayake L, Vickerman P, Walker D, et al. The cost-effectiveness of HIV preventive measures among injecting drug users in Svetlogorsk, Belarus. Addiction 2004; 99: 1565-1576. CrossRef | PubMed 101 Hall W, Doran C, Degenhardt L, Shepard D. Illicit opiate abuse. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, et al, eds. Disease control priorities in developing countries, 2nd edn.. http://files.dcp2.org/pdf/DCP/DCP48.pdf. (accessed May 18, 2010). 102 Godfrey C, Stewart D, Gossop M. Economic analysis of costs and consequences of the treatment of drug misuse: 2year outcome data from the National Treatment Outcome Research Study (NTORS). Addiction 2004; 99: 697-707. CrossRef | PubMed 103 Gupta GR, Parkhurst JO, Ogden JA, Aggleton P, Mahal A. Structural approaches to HIV prevention. Lancet 2008; 372: 764-775. Summary | Full Text | PDF(191KB) | CrossRef | PubMed 104 Piot P, Bartos M, Larson H, Zewdie D, Mane P. Coming to terms with complexity: a call to action for HIV prevention. Lancet 2008; 372: 845-859. Summary | Full Text | PDF(635KB) | CrossRef | PubMed 105 Ball AL, Rana S, Dehne KL. HIV prevention among injecting drug users: responses in developing and transitional countries. Public Health Rep 1998; 113 (suppl 1): 170-181. PubMed 106 Kerr T, Wodak A, Elliott R, Montaner JS, Wood E. Opioid substitution and HIV/AIDS treatment and prevention. Lancet 2004; 364: 1918-1919. Full Text | PDF(79KB) | CrossRef | PubMed 107 Langendam MW, van Brussel GH, Coutinho RA, van Ameijden EJ. Methadone maintenance and cessation of injecting drug user: results from the Amsterdam Cohort Study. Addiction 2000; 95: 591-600. CrossRef | PubMed 108 Sullivan LE, Fiellin DA. Buprenorphine: its role in preventing HIV transmission and improving the care of HIVinfected patients with opioid dependence. Clin Infect Dis 2005; 41: 891-896. CrossRef | PubMed 109 Lert F, Kazatchkine M. Antiretroviral HIV treatment and care for injecting drug users: an evidence-based overview. Int J Drug Policy 2007; 18: 255-261. PubMed 110 Malta M, Strathdee S, Magnanini M, Bastos F. Adherence to antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome among drug users: a systematic review. Addiction 2008; 103: 1242-1257. CrossRef | PubMed 111 Palepu A, Tyndall MW, Joy R, et al. Antiretroviral adherence and HIV treatment outcomes among HIV/HCV coinfected injection drug users: the role of methadone maintenance therapy. Drug Alcohol Depend 2006; 84: 188-194. CrossRef | PubMed 112 Roux P, Carrieri M, Cohen J, et al. Retention in opioid substitution treatment: a major predictor of long-term virological success for HIV-infected injection drug users receiving antiretroviral treatment. Clin Infect Dis 2009; 49: 1433-1440. CrossRef | PubMed 113 Wolfe D, Carrieri MP, Shepard D. Treatment and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. Lancet 201010.1016/S0140-6736(10)60832-X. published online July 20. PubMed 114 WHO/UNODC/UNAIDS. Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users. http://www.who.int/hiv/pub/idu/idu_target_setting_guide.pdf. (accessed May 18, 2010). 115 Cook C, Kanaef N. Global state of harm reduction 2008: mapping the response to drug related HIV and hepatitis C epidemics. http://www.ihra.net/Assets/1396/1/GSHRFullReport1.pdf. (accessed May 18, 2010). 116 WHO. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. http://www.who.int/hiv/pub/2009progressreport/en/index.html. (accessed May 18, 2010). 117 Vickerman P, Watts CH. The impact of an HIV prevention intervention for injecting drug users in Svetlogorsk, Belarus: model predictions. Int J Drug Policy 2002; 13: 149-164. PubMed 118 Blankenship K, Friedman S, Dworkin S, Mantell J. Structural interventions: concepts, challenges and opportunities for research. J Urban Health 2006; 83: 59-72. CrossRef | PubMed 119 Rhodes T, Simic M. Transition and the HIV risk environment. BMJ 2005; 331: 220-223. PubMed 120 Dolan K, Kite B, Black E, Aceijas C, Stimson GVfor the Reference Group on HIV/AIDS Prevention and Care among Injecting Drug Users in Developing and Transitional Countries. HIV in prison in low-income and middle-income countries. Lancet Infect Dis 2007; 7: 32-41. Summary | Full Text | PDF(122KB) | CrossRef | PubMed 121 Jürgens R, Ball A, Verster A. Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison. Lancet Infect Dis 2009; 9: 57-66. Summary | Full Text | PDF(126KB) | CrossRef | PubMed 122 Larney S. Does opioid substitution treatment in prisons reduce injecting-related HIV risk behaviours? A systematic review. Addiction 2010; 105: 216-223. CrossRef | PubMed 123 MSIC Evaluation Committee. Final report of the evaluation of the Sydney Medically Supervised Injecting Centre. http://www.druginfo.nsw.gov.au/__data/page/1229/NDARC_final_evaluation_report4.pdf. (accessed May 18, 2010). 124 Kimber J, Palmateer N, Hutchinson S, Hickman M, Goldberg D, Rhodes T. Harm reduction among injecting drug users: evidence of effectiveness (chapter 5). In: Rhodes T, Hedrich D, eds. Harm reduction: evidence, impacts and challenges. http://www.emcdda.europa.eu/publications/monographs/harm-reduction. (accessed May 18, 2010). 125 Campbell R, Starkey F, Holliday J, et al. An informal school-based peer-led intervention for smoking prevention in adolescence (ASSIST): a cluster randomised trial. Lancet 2008; 371: 1595-1602. Summary | Full Text | PDF(154KB) | CrossRef | PubMed 126 Hammett T, Kling R, Johnston P, et al. Patterns of HIV prevalence and HIV risk behaviors among injection drug users prior to and 24 months following implementation of cross-border HIV prevention interventions in northern Vietnam and southern China. AIDS Educ Prev 2006; 18: 97-115. CrossRef | PubMed 127 Weeks MR, Dickson-Gomez J, Mosack KE, Convey M, Martinez M, Clair S. The risk avoidance partnership: training active drug users as peer health advocates. J Drug Issues 2006; 36: 541-570. PubMed 128 Weeks MR, Convey M, Dickson-Gomez J, et al. Changing drug users' risk environments: peer health advocates as multi-level community change agents. Am J Community Psychol 2009; 43: 330-344. CrossRef | PubMed 129 Weeks MR, Li J, Dickson-Gomez J, et al. Outcomes of a peer HIV prevention program with injection drug and crack users: the Risk Avoidance Partnership. Subst Use Misuse 2009; 44: 253-281. CrossRef | PubMed 130 Jana S, Bandyopadhyay N, Saha A, Dutta MK. Creating an enabling environment: lessons learnt from the Sonagachi Project, India. In: Research for sex work 2: appropriate health services. Amsterdam: VU University Medical Center, 1999: 22-24. 131 Pronyk PM, Hargreaves JR, Kim JC, et al. Effect of a structural intervention for the prevention of intimate-partner violence and HIV in rural South Africa: a cluster randomised trial. Lancet 2006; 368: 1973-1983. Summary | Full Text | PDF(126KB) | CrossRef | PubMed 132 Dworkin S, Blankenship K. Microfinance and HIV/AIDS prevention: assessing its promise and limitations. AIDS Behav 2009; 13: 462-469. CrossRef | PubMed 133 Aidala A, Cross J, Stall R, Harre D, Sumartojo E. Housing status and HIV risk behaviors: implications for prevention and policy. AIDS Behav 2005; 9: 251-265. CrossRef | PubMed 134 Taussig JA, Weinstein B, Burris S, Jones TS. Syringe laws and pharmacy regulations are structural constraints on HIV prevention in the US. AIDS 2000; 14 (suppl 1): S47-S51. CrossRef | PubMed 135 Fuller C, Ahern J, Vadnai L, et al. Impact of increased syringe access: preliminary findings on injection drug user syringe source, disposal, and pharmacy sales in Harlem, New York. J Am Pharm Assoc (Wash) 2002; 42 (6 suppl 2): S77S82. CrossRef | PubMed 136 Rhodes T, Mikhailova L, Sarang A, et al. Situational factors influencing drug injecting, risk reduction and syringe exchange in Togliatti City, Russian Federation: a qualitative study of micro risk environment. Soc Sci Med 2003; 57: 3954. CrossRef | PubMed 137 Cooper H, Moore L, Gruskin S, Krieger N. The impact of a police drug crackdown on drug injectors' ability to practice harm reduction: a qualitative study. Soc Sci Med 2005; 61: 673-684. CrossRef | PubMed 138 Davis C, Burris S, Kraut-Becher J, Lynch K, Metzger D. Effects of an intensive street-level police intervention on syringe exchange program use in Philadelphia, PA. Am J Public Health 2005; 95: 233-236. CrossRef | PubMed 139 Pollini R, Brouwer K, Lozada R, et al. Syringe possession arrests are associated with receptive syringe sharing in two Mexico-US border cities. Addiction 2008; 103: 101-108. CrossRef | PubMed 140 Friedman SR, Cooper H, Tempalski B, et al. Relationships of deterrence and law enforcement to drug-related harms among drug injectors in US metropolitan areas. AIDS 2006; 20: 93-99. PubMed 141 Friedman S, de Jong W, Rossi D, et al. Harm reduction theory: users' culture, micro-social indigenous harm reduction, and the self-organization and outside-organizing of users' groups. Int J Drug Policy 2007; 18: 107-117. PubMed 142 Brown CA, Lilford RJ. The stepped wedge trial design: a systematic review. BMC Med Res Methodol 2006; 6: 54. CrossRef | PubMed 143 Hope VD, Hickman M, Ngui SL, et al. Measuring the incidence, prevalence, and genetic relatedness of hepatitis C infections among a community recruited sample of injecting drug users, using dried blood spots. J Viral Hepat (published online April 27, 2010). DOI:10.1111/j.1365-2893.2010.01297.x. 144 Janssen R, Satten G, Stramer S, et al. New testing strategy to detect early HIV-1 infection for use in incidence estimates and for clinical and prevention purposes. JAMA 1998; 280: 42-48. CrossRef | PubMed 145 Kroll C, de Lay P. Letter from UNODC and UNAIDS Secretariat. http://www.idpc.net/alerts/unaids-unodc-jointletter-harm-reduction. (accessed May 18, 2010). 146 UN. The universal declaration of human rights. http://www.un.org/en/documents/udhr/. (accessed Feb 22, 2010). 147 Edejer T Tan-Torres, Baltussen R, Adam T, et al. Making choices in health: WHO guide to cost-effectiveness analysis. http://www.who.int/choice/publications/p_2003_generalised_cea.pdf. (accessed Feb 22, 2010). 148 Stimson GV, Cook C, Bridge J, Rio-Navarro J, Lines R, Barrett D. Three cents a day is not enough: resourcing HIVrelated harm reduction on a global basis. http://www.ihra.net/Assets/2518/1/IHRA_3CentsReport_Web.pdf. (accessed May 18, 2010). 149 UNAIDS. Financial resources required to achieve universal access to HIV prevention, treatment, care and support. http://data.unaids.org/pub/Report/2007/JC1678_Fin_Res_Req_en.pdf. (accessed May 18, 2010). 150 Kates J, Lief E, Avila C. Financing the response to AIDS in low- and middle-income countries: international assistance from the G8, European Commission and other donor Governments in 2008. http://www.unaidscaribbean.org/uploads/group%20of%20eight%20funding%20for%20hiv.pdf. (accessed Feb 25, 2010). a National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales, Sydney, NSW, Australia b London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK c Centre for Research on Drugs and Health Behaviour, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, UK d Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD, USA e Department of Social Medicine, University of Bristol, Bristol, UK f National Centre in HIV Social Research, University of New South Wales, Sydney, NSW, Australia Correspondence to: Prof Louisa Degenhardt, National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales, Sydney, NSW 2052, Australi
