Бархударова Н.Р. - обособленное структурное подразделение
advertisement
На правах рукописи Бархударова Нанна Рафаельевна ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И КОНТРАКТУРАМИ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 14.00.35 - Детская хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 год Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» Научный руководитель: лауреат государственной премии СССР, Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет Росздрава» доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится «____» ____________________ 2009 г. в 13 часов заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии на и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий». Автореферат разослан «____» ____________________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Землянская З.К. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Лечение послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур у детей, является одной из основных проблем в реабилитации ожоговых реконвалесцентов. Это связано с высокой детерминированностью первичной детской инвалидности (около 50%) от тяжелой ожоговой травмы [Агранович О.Е., 2004]. При этом важно отметить, что в детском возрасте послеожоговые рубцы проявляются не только косметическим недостатком, но и различными нарушениями конечностей [Белова А.Н., 2000]. функциональными Это связано с возникновением вторичных изменений в растущем организме, когда даже ограниченные по площади глубокие ожоги могут спровоцировать образование рубцовых контрактур [Ахсахалян Е.Ч., Пахомов С.П., 1992]. Большинство авторов придерживается точки зрения, что у данного контингента больных сложно добиться полного восстановления утраченных функций конечности. Во многом это связано с тем, что в процессе развития ребенка темпы роста рубцовой ткани заметно отстают от такового здоровых тканей, поэтому 45% пострадавших нуждаются в повторных реконструктивных оперативных вмешательствах [Bowden M.I. 1991; Bell L. D. 2005] К настоящему времени существуют лишь единичные публикации, посвященные методикам оперативного лечения при контрактурах суставов, применяемых в детском возрасте [Воздвиженский С. И., Пахомов С. П., 1997]. Практически не разработаны принципы «реконструктивной лестницы» применительно к послеожоговым рубцовым деформациям и контрактурам не только в педиатрической, но и в общей комбустиологической практике [Н.В. Островский, Белянина И.Б. , 2006]. Не существует научно обоснованных данных о тактике хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами с использованием современных технологий. Остаётся неясным вопрос о соотношении изменений гемодинамики рубцовой ткани и перифокальных её зон с характером морфологических изменений. Несмотря на очевидную важность этого вопроса для хирургического лечения больных с рубцовыми контрактурами и проведения кожной пластики, этому разделу в литературе отсутствуют. 3 данные по Факторы, обуславливающие необходимость данного исследования: - Отсутствие алгоритма хирургической реабилитации ожоговых реконвалесцентов с контрактурами суставов конечностей; - Недостаток донорского материала; - Высокий процент осложнений, связанных с циркуляторными нарушениями в пораженной области; - Отсутствие критериев, адаптированных к ожоговым реконвалесцентам в детском возрасте, характеризующих функцию кисти при её реконструкции. Решение этих вопросов позволило бы улучшить социальную, трудовую и психологическую адаптацию и уменьшить количество инвалидов в социально – активном возрасте. Цель исследования. Повышение послеожоговыми эффективности рубцовыми хирургической контрактурами реабилитации путём детей с усовершенствования индивидуальной тактики и техники хирургических вмешательств на основе данных о наличии эндотелиальной дисфункции, морфологии сосудов и кровоснабжении в рубцовой ткани. Задачи исследования. 1. Создать алгоритм хирургической реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами с учётом степени выраженности контрактур и характера рубцового процесса. 2. Изучить резидуальные изменения сосудов и гемодинамику рубцовой ткани в свете возможности ее использования в качестве пластического материала. 3. Усовершенствовать тактику и технику оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти. 4. Сравнить результаты применения предложенной тактики и техники хирургического лечения с общепринятыми мероприятиями. Научная новизна. Впервые в детской хирургии выявлен характер гемодинамических изменений в рубцовой и перифокальной ей тканях, позволивший теоретически обосновать возможность использования рубцовой ткани в пластике кожных дефектов у детей. На основании данных морфологического и функциональных исследований сосудов определены основные характеристики гипертрофических рубцов. 4 Впервые у реконвалесцентов с послеожоговыми рубцовыми контрактурами выявлена длительная системная дисфункция эндотелия. Научно обоснована необходимость применения ангиотропных препаратов в интра- и послеоперационном периоде. Теоретически обоснованы принципы хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур на основе учёта характера их и распространенности рубцовой ткани. Практическая значимость. Установлено, что сложные послеожоговые деформации и контрактуры требуют одномоментного устранения всех компонентов ввиду взаимозависимости последних. Сформулирован алгоритм реконструктивного лечения с учётом степени контрактуры и распространенности рубцового процесса. Усовершенствована тактика и техника оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти. Разработан новый способ получения аутотрансплантатов (СПКТ) свободных полнослойных кожных необходимого размера и качества с использованием метода предварительной дермотензии. Создано универсальное устройство «Планшет для обработки кожных трансплантатов», позволяющее повысить качество обработки СПКТ при применении различных способов обработки и снизить немедленную ретракцию лоскутов и трансплантатов. Внедрение полученных результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии, ожоговых отделениях Детской городской клинической больницы N 9 ГУЗ имени Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в отделениях реконструктивной хирургии, ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных. Апробация работы. Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель – лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., проф. Будкевич Л.И.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения реконструктивно – восстановительной и 5 плановой хирургии ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы (главный врач – к.м.н. Продеус П.П.). Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: Московском обществе детских хирургов (Москва, 2008г); V, VI, VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006, 2007, 2008); международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007); 5 Европейском съезде комбустиологов (Гданьск, Польша, 2008). Публикации: По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 101 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 10 диаграммами, 24 таблицами и 4 клиническими примерами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты клинических наблюдений за 96 больными с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами конечностей в возрасте от 1 до 16 лет в клинике термических поражений ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» на базе ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы за период с 2003 по 2008 г.г. Давность рубцового процесса составляла от 1 года до 14 лет. Площадь ожога варьировала от 1% до 80%. Все больные были разделены на 2 группы: группа сравнения (I группа) - 50 наблюдений по архивным материалам клиники с применением традиционных подходов лечения и группа собственных наблюдений (II группа) – 46 собственных клинических наблюдений с применением разработанных нами подходов лечения. В зависимости 6 от вида поражающего фактора больные распределялись следующим образом: ожоги горячей жидкостью – 54 (56%) больных, пламенем – 26 (27%), контактные ожоги – 9 (9,4%), электротравма – 5 (5,3%) и последствие химического ожога у 2 (2,3%) детей. Распределение больных по степени выраженности функциональных нарушений, по полу и возрасту в каждой группе были идентичными, что позволило дать сравнительную оценку результатам лечения. Клиническая характеристика первой группы больных. Группа термических была сформирована поражений ФГУ « по данным МНИИ архивного Педиатрии и материала Детской отдела хирургии» Росмедтехнологий, на базе ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы за период 2003 – 2004 гг и составили 50 (52,1%) пациентов Тактику хирургического лечения и выбор метода операции у пациентов контрольной группы проводили индивидуально, исходя из количества донорского материала, состояния окружающих тканей, возраста ребенка. При определении сроков оперативного вмешательства основными критериями являлась: наличие контрактуры сустава, степень зрелости рубца и время прошедшее после ожоговой травмы. Всем детям проводились общепринятые методы обследования (общий анализ крови, предоперационного общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма, ЭКГ). Оценивалось общее состояние больного. Кроме этого, в связи с особенностью данной категории больных, проводилась клиническая оценка степени контрактур (степень контрактуры оценивали по классификации Парина Б.В., 1946 г.), характера и типа рубцовой ткани, её зрелость, наличие неповрежденных кожных покровов в непосредственной близости от пораженных суставов для определения тактики дальнейшего ведения больного и выбора предполагаемого метода оперативного лечения. При необходимости, с целью выявления костных изменений, и изменений взаимоотношений суставных поверхностей пораженного сегмента, выполнялось рентгенографическое исследование. Пациентам контрольной группы выполнялись следующие виды оперативных вмешательств • Пластика местными тканями • Свободная кожная пластика (полнослойным и расщепленным кожным трансплантатом) 7 • Комбинированная кожная пластика • Экспандерная пластика Оперативное лечение с использованием пластики местными тканями было проведено у 33 (66%) пациентов. Свободную кожную пластику в качестве самостоятельного метода применяли только у 9 (18%) пациентов, причем у 7 (14%) из них использован расщепленный кожный трансплантат. Оперативное лечение с применением комбинированной кожной пластики проводилось 7 (14%) детям, при этом в 5 (10%) случаях в комбинации с местными тканями был применен расщепленный кожный трансплантат. Одному ребенку с послеожоговой сгибательной контрактурой правого голеностопного сустава I степени и разгибательными контрактурами 3, 4 и 5-ого пальцев правой стопы II степени проводили устранение контрактур с проведением экспандерной дермотензией. Пациентам этой группы пластику с применением сложных несвободных отдаленных лоскутов не проводили. При образовании кожного отсутствием возможности дефекта значительных размеров, в связи с получения свободного полнослойного кожного трансплантата (СПКТ) необходимого размера, проводилась пластика расщепленными кожными трансплантатами (СРКТ), как в комбинации с пластикой местными тканями, так и в качестве самостоятельного метода оперативного лечения. При устранении сложных сгибательно–разгибательных контрактур кисти (10 больных) операционный дефект закрывался с использованием СРКТ у большинства пациентов (60%) с данной патологией; у 2 пациентов проводилась комбинированная кожная пластика; ещё у 2 детей был применен СПКТ. Интраоперационную иммобилизацию сегментов конечностей производили с использованием параоссальной фиксации инъекционными иглами у 22 (44%) пациентов, трансартикулярное проведение спиц Киршнера у одного (2%) пациента при устранении сгибательной контрактуры IV степени 3 пальца левой кисти; иммобилизация гипсовой лонгетой проводилась 43 (86%) больным. У больных со сложными сгибательно– разгибательными контрактурами редрессация проводились без капсулотомии. В раннем послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия (сроком на 5 -10 дней) и симптоматическая терапия. Инфузионную терапию не проводили. Клиническая характеристика второй группы больных. 8 Вторая группа была представлена 46 (47,9%) пациентами с последствиями ожоговой травмы. Детям этой группы, кроме общепринятых методов предоперационного обследования, проводились также специальные методы обследования: • Морфологическое исследование сосудов рубцовой ткани (гистология биоптатов). • Изучение капиллярного кровотока в рубцовой ткани аппаратом ЛАКК – 01 (Лазерный Анализатор Капиллярного Кровотока). • Определение эндотелиальной дисфункции по доплерометрической методике. Было исследовано 25 образцов рубцовой ткани с прилежащей подкожно – жировой клетчаткой. При гистологическом исследовании сосудов рубцовой ткани (исследования проводились в имени Г.Н.Сперанского г.Москвы, врач - М.В. Попова) во всех препаратах общими были явления дисморфизма эндотелия, уплощение и денудация базальной мембраны. В нормотрофическом рубце - сосуды малочисленны, паретически расширены, с резким набуханием эндотелия. В келоидном рубце - васкуляризация снижена, капилляры «замурованы» в грубой фиброзной ткани и располагались очагами. В гипертрофическом рубце определялись толстостенные сосуды с гиперплазией мышечной оболочки и разрастанием в ней фиброзной ткани. Данные сосуды характеризовались сужением просвета, формированием внутрипросветных перемычек, вероятно, после реканализации тромбов. Также определялись рассеянные скопления новообразованных сосудов с фрагментированными участками медии и адвентиции, беспорядочно расположенным эндотелием. Морфологические данные сопровождались функциональными изменениями: Исследование капиллярного кровотока методом лазерной доплеровской флуометрии с использованием двухканального аппарата Лазерного Анализатора Кровотока - ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия) проводилось 24 больным в предоперационном периоде. Поскольку для оптимального приживления кожного лоскута или трансплантата важным является состояние микроциркуляции зоны замещаемого дефекта, измерение проводили непосредственно в области рубцовой ткани, формирующей контрактуру. Вычислялись следующие параметры: ПМ 9 (перфузионные единицы) – показатель микроциркуляции; σ (услов. Ед.) – среднеквадратичное отклонение колебания кровотока; Kv - коэффицент вариации, характеризующий вазомоторную активность; А max доминирующая амплитуда - колебаний кровотока в активном диапазоне (Аmax/ 3σ) (%) - ЛДФ-показатель активных механизмов перераспределения крови; сосудистого сопротивления. (Аmax/М) (%) – косвенный показатель Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ. Таблица 1 Средние показатели микроциркуляции разных типов рубцовой ткани Тип рубца М σ Аmax Kv (%) (Аmax/ 3σ) (Аmax/М) (клинические данные) х 100% Нормотрофический 14,44 6,14 14,37 х 100% 15,74 78 99,53 28,38 ± 59 ± 60 ±1,4 1,37 1,51 66,06 42,23 рубец Гипертрофический 20,17 ± рубец 1,34* Келоидный рубец 8,98 4,9 ± 0,3 13,3±1,3 5,93 7,76 86,41 * р < 0,05 Обращало на себя внимание достоверное увеличение показателя микроциркуляции в гипертрофическом рубце, что свидетельствовало об активации микроциркуляции и процесса ангиогенеза. Отмечено повышение вазомоторной активности сосудов МЦР (микроциркуляторного русла). Это свидетельствовало о незавершённости процесса регенерации и повышенной пролиферации соединительной ткани, что подтвердилось и нашими морфологическими исследованиями. Наблюдалось некоторое снижение сосудистого сопротивления, что можно было рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию венозного стаза. Повышение степени гемоперфузии в гипертрофическом рубце, позволило нам положительно ответить на вопрос о целесообразности частичного использования рубцовой ткани для формирования лоскутов при проведении местнопластических операций. Эти данные позволили нам не иссекать рубцовую ткань при устранении рубцовых контрактур, в особенности на кисти, и устранить натяжение только поперечным рассечением рубца. Такой подход существенно экономил донорский 10 материал. Отмечалось хорошее приживление лоскутов при условии проведения адекватной инфузионной терапии, включавшей ангиотропные препараты в послеоперационном периоде. При изучении микроциркуляции в келоидном рубце (исследование проводилось у одного пациента с данным типом рубца) отмечалось снижение М (8,98 п. е.) и других показателей. В нормотрофическом рубце показатели микроциркуляции приближались к средним значениям таковых в нормальной кожи. Также были проведены исследования, доказывающие наличие эндотелиальной дисфункции у детей, перенесших ожоговую травму. Исследовали 15 пациентов второй группы: сосуд подвергали временному сжатию (наложение манжеты на плечевую артерию (ПА) при ультразвуковой допплерографии), после чего оценивали реакцию сосуда в ответ на устранение окклюзии. В основе подобной реакции лежит накопление за время окклюзии тканевых метаболитов и непосредственное тоногенное влияние самого тока крови. В условиях эндотелиальной дисфункции наблюдается «извращённый» ответ – вазоспазм. В манжете создавали давление выше исходного систолического на 30 мм. рт. ст. Давление сохраняли в течение 30 сек. и затем быстро стравливали. Изменение диаметра плечевой артерии ультразвуковом исследовании и параметров кровотока регистрировали при (аппарат «Logic 500») с помощью дуплексного сканирования. Определяли диаметр плечевой артерии и объемную скорость тканевого кровотока – Qas (мл/сек). Параметры оценивали в исходном состоянии, через 1 мин., на 3-ей и 5-ой минутах после проведения пробы. Проявлением дисфункции эндотелия считали недостаточную вазодилатацию (меньше 10% от исходного диаметра плечевой артерии) и патологическую вазоконстрикцию. При оценке результатов пробы с реактивной гиперемией нами впервые у ожоговых реконвалесцентов была выявлена следующая динамика изменения диаметра плечевой артерии (таб.2). Сразу после устранения компрессии у 11 пациентов наблюдалась незначительная вазодилатация плечевой артерии (4,37±0,43мм, что составило лишь 4,8% исходной величины), у 4 - постокклюзионная парадоксальная вазоконстрикция (4,04±2,25 мм, что составило - 3,2%). У всех больных отмечалось увеличение объемной скорости кровотока (11,3±1,9 л/мин). 11 значимое Через минуту после декомпрессии плечевой артерии значение скорости кровотока оставалось высоким относительно исходных данных, однако наблюдалась тенденция к снижению данного показателя (9,22±1,7 см/сек.), средний показатель диаметра плечевой артерии составил 4,33±0,17мм. На 3-ей и 5-ой минутах диаметр плечевой артерии приближался к исходным значениям (4,3±0,32 и 4,28±0,3мм соответственно), отмечалось также дальнейшее снижение показателей объемной скорости кровотока (7,78±2,1 см/сек - на 3-й минуте и 6,23±1,19 см/сек. на 5-ой минуте), но первоначальных данных достичь не удалось, что трактовалось как снижение компенсаторных возможностей сосудов. Таблица 2 Средние показатели диаметра плечевой артерии и объемной скорости кровотока Показатели Исходные показатели Диаметр плечевой 4,17±0,27 Сразу после снятия манжеты 4,37±0,43 Через 1 мин. На 3-ей мин. На 5-ой мин. 4,33±0,17 4,3±0,32 4,28±0,3 4,8% 3,8% 3,12% 2,6% 11,3±1,9 9,22±1,7 7,78±2,1 6,23±1,19 артерии, мм % дилатации ПА от исходного диаметра V объем, л/мин 4,75±0,86 *p < 0,05 Найденные морфо-функциональные характеристики тканей в области поражения, а именно активация неоангиогенеза и гиперперфузии позволили теоретически обосновать возможность частичного использования гипертрофической рубцовой ткани в составе кожных лоскутов при проведении местной и комбинированной кожной пластики. Патологические явления со стороны системного кровообращения свидетельствовали о ангиотропной терапии. 12 необходимости проведения При построении тактики лечения у всех пациентов второй группы главным фактором считали нарушение функции развивающейся конечности. В связи с этим тактическое обеспечение хирургического восстановление функции сустава, планирования вмешательства, детерминирующего строилось по разработанному нами принципу оперативного вмешательства - принципу «реконструктивной лестницы», состоящему из следующих ступеней: I ступень: При устранении контрактуры I степени, для восстановления утраченной функции, достаточно было перераспределения местных тканей. II ступень: При рубцовых дефектах до 25% окружности конечности и контрактуре II – III степени показано применение комбинированной кожной пластики (при контрактурах мелких суставов) либо экспандерной пластики (при контрактурах крупных суставов). III ступень: Ликвидация субтотальной или тотальной контрактур (III- IV степени) требует поперечного рассечения сращений с одновременной пластикой простым полнослойным кожным трансплантатом, при условии сохранения слоя межуточной ткани. IV ступень: Наличие рубцовых дефектов более 25% окружности и контрактуры III–IV степени обуславливает применение сложных несвободных отдаленных лоскутов, либо применение свободных полнослойных трансплантатов с предварительной дермотензией (таб. 3). Таблица 3 Тактика хирургического лечения детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами конечностей. Степень выраженности контрактур (по Б.В.Парину) и распространённость рубцового процесса Контрактуры I степени (ограниченные рубцовые тяжи, напрягающиеся при предельных движениях конечностей в суставах) Контрактуры II ст. крупных суставов (ограничение движения в суставе до 50%, рубцовая ткань занимает менее 25% окружности) Метод хирургического лечения Пластика перемещенными лоскутами (Z – трапециевидными лоскутами) кожными пластика, 1. Пластика перемещенными кожными лоскутами. При недостаточном количестве здоровых тканей: 2. Экспандерная пластика (при наличии в непосредственной близости от рубцовых 13 деформаций неповрежденных кожных покровов, достаточных для имплантации экспандера) Комбинированная кожная пластика Контрактуры III ст. крупных суставов 1. Экспандерная пластика (ограничение движений в суставе на 50% 2. Комбинированная кожная пластика и более), рубцовые деформации занимают менее 25% окружности Контрактуры II–III–IV ст. мелких 1. Комбинированная кожная суставов (кисть, стопа) пластика. При распространенном рубцовом процессе, не позволяющем сформировать кожные лоскуты для местной пластики: 2. Свободная кожная пластика (полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом) Наличие рубцовых дефектов более 25% 1. Свободные полнослойные окружности и\или контрактуры III – IV трансплантаты с предварительной степени (полное или почти полное дермотензией при наличии отсутствие движений в суставе, достаточной для имплантации вызванное срастанием двух плоскостей экспандера площади или замуровыванием его в плотный неповрежденных кожных рубцовый панцирь.) покровов. При отсутствии последних: 2. Сложные несвободные отдаленные лоскуты (Филатовский стебель и т.д.), комбинированная кожная пластика Для лечения больных второй группы с тяжелой, комбинированной патологией кисти, когда на фоне рубцового процесса отмечалась многокомпонентная сгибательно–разгибательная контрактура нескольких пястно–фаланговых (ПФС) и межфаланговых (МФС) суставов кисти применяли следующую тактику: для устранения ригидности тыльной стороны капсулы ПФС и определения истинного размера необходимого трансплантата производилась тыльная капсулотомия с одномоментной интраоперационной редрессацией ПФС. С целью устранения хронического растяжения волярной поверхности капсулы, мышц «intrinsic» - аппарата и обеспечения стабильности ПФС осуществлялся передний капсулодез по Zancolli. Для закрытия операционного дефекта кожи использовали исключительно СПКТ (как самостоятельно, так в составе комбинированной кожной пластики). После капсулотомии и стабилизирующей операции Zancolli, с целью надежной фиксации ПФС, менее 21 дня. проводилась трансартикулярная фиксация спицами Киршнера не При разрушенных суставных поверхностях требовался артродез в 14 функционально – выгодном положении с интраоссальной фиксацией спицами. Данная тактика лечения была применена у всех 6-х больных с этой тяжелой патологией. При проведении пластики с использованием донорского материала у 5 СПКТ в условиях недостатка больных группы клинических наблюдений применяли разработанный нами новый способ получения полнослойных кожных трансплантатов необходимого размера и качества (Патент РФ на изобретение № 2332179, 2008г.), который состоял из следующих этапов: 1. плантация экспандера в донорскую область (в т.ч. с использованием эндоскопической техники); 2. проведение дермотензии; 3. формирование свободного полнослойного кожного трансплантата нужного размера и конфигурации; 4. ликвидация рубцового дефекта с пластикой свободным полнослойным кожным трансплантатом. Используя данный метод, удалось получить тренированный к растяжению, хорошо адаптированный кожный трансплантат. Это позволило ограничить применение расщепленных кожных трансплантатов, а, следовательно: - решить проблему дефицита полноценного пластического материала при распространенном рубцовом процессе; - добиться полного закрытия донорской раны с минимальным натяжением за счет прироста тканей, полученных при тканевом растяжении; - снизить вероятность рецидива контрактуры в связи с отсутствием склерозирования реципиентной зоны и отсутствием ретракции трансплантата; - улучшить смещаемость пересаженной кожи и обеспечить фактор скольжения связочно–сухожильного аппарата за счёт образования полноценной подкожно– жировой клетчатки. Для обработки полнослойных кожных трансплантатов у группы использовали разработанное нами устройство - пациентов второй «Планшет для обработки кожных трансплантатов» (Патент РФ на изобретение № 200600456, 2008 г.). Данное устройство позволяло провести обработку СПКТ любого размера и конфигурации, повышало качество обработки СПКТ с использованием различных способов обработки, сокращая время обработки в 2,5 раза. Надёжная фиксация трансплантата снижала его немедленную ретракцию. 15 Учитывая наличие эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных нарушений у наших больных всем детям в послеоперационном периоде проводили ифузионную препараты, терапию, улучшавшие включавшую ангиопротективные реологические свойства крови препараты, и а также препятствовавшие тромбообразованию. Инфузионную терапию проводили в объеме от 500 мл до 1000 мл. ( в зависимости от возраста ребенка) в течение 5 суток. Контроль кислотно–основного состояния крови проводили 2 раза в сутки (утром и вечером). На 5-ые сутки послеоперационного периода осуществляли контрольный подсчет числа тромбоцитов крови. Обработка результатов компьютере с использованием исследования проводилась программы на персональном «EXCEL», а также методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программы «Statistica» (StatSoft, 1999). Данные представлялись как среднее значение плюс минус стандартное отклонение. При анализе данных использовались методы вариационной статистики и корреляционного анализа. Описательная статистика непараметрических признаков включала расчет среднего значения, среднего квадратичного отклонения, медианы, интерквартильного размаха. Достоверность различий между показателями при сравнении двух независимых групп по количественным признакам выявляли с использованием критерия Манна-Уитни. Результаты исследования и их обсуждение Критериями исходов хирургического лечения являлись: - «хороший» - лоскут или трансплантат прижился полностью. Швы сняты на 10 – 14 сутки. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Контрактура устранена полностью. - «удовлетворительный» - в послеоперационном периоде отмечались частичный некроз лоскутов и/или обширные «флектены» пересаженных свободных трансплантатов. Все эти проблемы были решены с использованием консервативных методов лечения. Контрактура устранена полностью либо значительное снижение степени контрактуры, существенно не влияющей на функцию сустава 16 - «неудовлетворительный» - некроз трансплантатов, что могло потребовать лоскутов повторных и/или свободных срочных оперативных вмешательств; незначительное снижение степени контрактуры. Общее количество осложнений у больных первой группы клинических наблюдений составило 19(38%), а у пациентов второй группы 5 (11%), что в 3,8 раза меньше. Среди них флектены отмечались у 5(10%) пациентов первой группы и у 2(4%) пациентов второй группы, краевой некроз лоскута мы наблюдали в первой группе в 8(15%) случаях, а во второй в 1(2,%) случае. Такие осложнения, как частичный или полный некроз лоскута у пациентов второй группы не наблюдалась. Частичный лизис свободного полнослойного кожного трансплантата нами отмечен у 2(5%) второй группы (таб.4). Таблица 4. Количество осложнений при проведении кожной пластики у пациентов контрольной и исследуемой группы Виды осложнений I группа II группа Флектены 5 (10%)* 2(4,4%) Полный некроз лоскута 1 (2%) Частичный некроз лоскута или трансплантата 5 (10%) 2(4,4%) Краевой некроз лоскута 8 (16%) 1(2,2%) с расхождением краев 0 раны *p < 0,05 Контрактуры были устранены полностью у 36 (72%) больных первой группы и у 45 (97%) больных второй группы. У одного больного этой группы контрактура устранена частично. В первой группе контрактура устранена частично у 14 (28%) пациентов. Следует отметить, что у пациентов первой группы со сложными контрактурами кисти полностью устранить контрактуры удалось лишь у 3, что составило 30% от общего количества детей с этой тяжелой патологией. Тогда как у всех пациентов второй группы с аналогичной патологией контрактуры удалось устранить полностью. 17 Хороший результат лечения отмечен у 25 (50%) больных первой группы и у 40 (87%) пациентов второй группы. Удовлетворительный результат, при котором возникшие осложнения и проблемы были устранены консервативными методами лечения и не повлияли на конечный результат, наблюдался 46% детей первой и у 13% детей второй группы. Неудовлетворительный результат, потребовавший срочного повторного оперативного лечения, отмечен у 2 пациентов первой группы. Во второй группе неудовлетворительных результатов не было (рис. 1). 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I группа Хорошие II группа Удовлетворительные Неудовлетворительные Рисунок 1. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения пациентов первой и второй групп клинических наблюдений Длительность пребывания в стационаре при проведении пластики местными тканями у пациентов первой группы составила 16,8 ± 2,7 дней, а у пациентов второй группы 10,6 ± 3,18 дней; при пластике свободным полнослойным кожным трансплантатом в среднем составила 21,6 ± 1 день у пациентов первой группы и 14,5 ± 2,1 день у пациентов второй группы. При проведении комбинированной кожной пластики стационарное лечение проводилось в среднем 28,3 ± 3,4 дней (первая группа) и 21,2 ± 2,6 дней (вторая группа) 18 Таким образом, у больных второй группы удалось сократить сроки пребывания больных в стационаре: при проведении местной пластики в среднем на 37%, при выполнении комбинированной кожной пластики на 25%, при устранении контрактур с пластикой СПКТ на 33%. Определение тактики хирургического лечения по принципам «реконструктивной лестницы», применение нового способа получения полнослойных кожных трансплантата, а также разработка нового подхода лечения больных со сложными сгибательно–разгибательными контрактурами кисти позволили у пациентов второй группы сократить количество местнопластических операций с 66% до 30%., увеличить количество операций по пересадке свободного полнослойного кожного трансплантата по сравнению с первой группой (с 4% до 40%) и исключить применение СРКТ. Это, в свою очередь, позволило полностью устранить контрактуры суставов пациентам с ограниченным количеством донорского материала. Кроме того, в результате проведения в послеоперационном периоде инфузионной терапии, включавшей препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологию крови, а также укрепляющие сосудистую стенку, отмечалось улучшение качества приживления лоскутов и трансплантатов, что выражалось в снижении количества осложнений в раннем послеоперационном периоде. Вместе с этим положительная динамика функциональной реабилитации у пациентов с послеожоговыми рубцовыми контрактурами отражала больший эффект от оперативного лечения по сравнению с существующим стандартом ведения данной категории пациентов. Таким образом, усовершенствование методов хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами в плане введения принципов «реконструктивной лестницы», применения новых методов получения и обработки свободных полнослойных кожных трансплантатов, а также проведения в послеоперационном периоде разработанной схемы инфузионной терапии позволило: 1. Ускорить приживление лоскутов и трансплантатов; 2. Уменьшить количество осложнений, таких как краевой и частичный некроз лоскутов, образование флектен в области трансплантата; 3. Сократить сроки пребывания больных в стационаре; 4. Снизить раннюю и позднюю ретракцию трансплантатов; 19 5. Получить максимально благоприятные функциональные и косметические результаты; 6. Обеспечить нормальное развитие пораженной конечности в онтогенетическом аспекте; 7. Минимизировать количество этапов реконструктивного процесса вне зависимости от периодов роста ребенка; ВЫВОДЫ. 1. Основным фактором эффективности реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами является необходимость полной ликвидации контрактур, а степень сложности послеожоговых деформаций определяет: необходимость пересадки кожных аутотрансплантатов и устранения внутрисуставных осложнений, надежность метода иммобилизации и профилактики фактора натяжения послеоперационного рубца, кожных лоскутов и трансплантатов. 2. Определяющим моментом при обосновании показаний к операции у детей с рубцовыми послеожоговыми контрактурами является степень контрактуры конечности, а не «зрелость» и тип рубцовой ткани. 3. Неоангиогенез и наличие гиперперфузии крови в гипертрофических рубцах является обоснованием для использования их в составе пластического материала при местной и комбинированной пластике. 4. Дисфункция эндотелия у послеожоговых реконвалесцентов носит системный характер и сохраняется в течение длительного времени после термической травмы. Это диктует необходимость использования ангиопротективных препаратов в интра- и послеоперационном периоде. 5. Одномоментное радикальное устранение сложных послеожоговых контрактур и деформаций кисти является основным фактором при лечении детей с данной патологией. Определяющий момент при этом - восстановление нормального вектора действия внутреннего (intrinsic) аппарата кисти. 20 6. Внедрение в практику основных положений работы позволило увеличить количество хороших результатов на 27,5 %, снизить количество удовлетворительных результатов на 25 % и количество осложнений в 3,5 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Для определения временных показаний к оперативному лечению, а также тактики хирургического лечения первоочередным фактором является нарушение функции развивающейся конечности. 2. Тактическое обеспечение хирургического вмешательства, детерминирующего восстановление сустава, должно строиться по принципу планирования оперативного вмешательства с учетом локализации рубцового процесса, предполагаемого дефицита реципиентной и донорской зон, и степени выраженности контрактуры суставов – принципу «реконструктивной лестницы». 3. При устранении сложных контрактур кисти, для закрытия операционного дефекта кожи, используется исключительно свободный полнослойный кожный трансплантат (как самостоятельно, так в составе комбинированной кожной пластики) 4. Методика предварительного тканевого растяжения донорской зоны экспандером и пластика свободным полнослойным кожным трансплантатом, обработанном на оригинальном планшете, позволяет получить весьма существенное улучшение, как технической составляющей процесса, так и функции трансплантата по сравнению с традиционными методиками. 21 5. При устранении контрактур формирующих контрактуру, оправдано рассечение с иссечением рубцовых тяжей, лишь небольших участков с признаками микроциркуляторных нарушений. 6. У детей – ожоговых реконвалесцентов, в связи наличием эндотелиальной дисфункции сосудов, а также структурных изменений сосудистой стенки, обосновано применение ангиопротективных средств в интра- и послеоперационном периоде. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: 1. Лечение детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами конечностей /Бурков И.В., Трусов А.В., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р.// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2006. - С.469. 2. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы методом лазерной флуометрии / Бархударова Н.Р., Шурова Л.В., Будкевич Л.И., Соболева И.В.// Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 2006. - С.465-466. 3. Лечение детей с посттравматическими рубцовыми контрактурами верхних и нижних конечностей /Бурков И.В., Трусов А.В., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р.// Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», СПб – 2006. – с. 217-218. 4. Методы восстановительного лечения детей с послеожоговыми контрактурами крупных суставов / Соболева И.В., Шурова Л.В., Бурков И.В., Пронин Г.П., Бархударова Н.Р. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». – 2006. – с. 219-220. 5. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы лазерной доплеровской флуометрией /Шурова Л.В., Бурков И.В., Бархударова Н.Р., Соболева И.В.// Российский научнопрактический журнал «Скорая медицинская помощь». – 2006г. – с. 218-219. 22 6. Лечение детей с посттравматическими рубцовыми контрактурами суставов верхних и нижних конечностей /Бурков И.В., Трусов А.В., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р. // Международная научная конференция на Святой Земле «Передовые технологии восстановительной медицины». Израиль, Иерусалим , http://www.filaxi.com/ , 2007. 7. Лечение детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами суставов верхних и нижних конечностей /Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов А.В. // Сборник научных работ II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - с. 182 . 8. Оценка эндотелиальной дисфункции периферических артерий и структурных изменений сосудистой стенки у детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами суставов /Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов А.В.// Сборник научных работ II съезда комбустиологов России. - М., 2008. - с. 183 . 9. Новые подходы к лечению детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами / Будкевич Л.И., Трусов А.В., Пронин Г.П., Фомина М.Г., Бархударова Н.Р. // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2008. - С.401. 10. Treatment children with posttraumatic scar deformations and contractures joint upper and lower extremity /Barkhoudarova NR, Burkov IV, Trusov AV, Pronin GP, Fomina MG // Leczenie Ran. Zeszyt 4. Tom 5. Poland. 2008. - Р. 129 . 11. Новые технологии в лечении детей с последствиями ожоговой травмы / Бархударова Н.Р., Бурков И.В., Трусов А.В., Пронин Г.П., Фомина М.Г.// Детская хирургия. - 2008. - № 3. - С. 24 – 27. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ЛДФ – лазерная доплеровская флоуметрия МЦР– микроциркуляторное русло МФС – межфаланговый сустав ПА - плечевая артерия ПФС – пястно – фаланговый сустав 23 СПКТ – свободный полнослойный кожный трансплантат СРКТ – свободный расщепленный кожный трансплантат ЭДС – эндотелиальная дисфункция 24