Пластические вмешательства на голове 1076
advertisement
Пластические вмешательства на голове Пластические операции на крыше черепа Вмешательства при скальпированных повреждениях Тотальное скальпирование характерно при различных производственных' травмах и чаще встречается у женщин. Механизмом, обуславливающим эту травму, является достаточно сильное сопротивление пучка волос на разрыв и отрыв, в связи с чем волосы не разрываются и не отрываются, а вместе с ними стаскивается кожа. Пострадавший должен получить немедленную и достаточно квалифицированную хирургическую' помощь. После тщательной очистки раневой поверхности и полного гемостаза весь дефект закры- Рис. 10-42. Закрытие дефекта кожи головы на линии границы роста волос ротационным лоскутом в комбинации со свободной трансплантацией, а) Дефект и линия разреза для формирования лоскута, б) Лоскут вшит в дефект; вторичный дефект закрывается расщепленным кожным трансплантатом вается расщепленным лоскутом (взятым с бедра). Такая пластика обычно обеспечивает достаточно полноценное стабильное и неосложненное течение излечения. Применяется также реимплантация скальпированной кожи головы. В связи с тем, что при такого рода пластике было много неудач, стали делать попытки разрезать скальп на полоски, а также истоньшать кожный лоскут. Schuchardt, однако, совершенно справедливо замечает, что истон-чение кожного лоскута нарушает основной смысл оперативного вмешательства, так как при истон-чении лоскута срезается весь слой, содержащий волосяные луковицы. Исходя из такого рода соображений, Osborne (1950) дезэпителизировал скальп и реимплантировал слой кожи, содержащей волосяные луковицы, однако все это со сравнительно небольшим успехом. Совершая пластические закрытия парциальных дефектов волосистой части кожи головы, следует думать и об эстетическом эффекте. В тех случаях, когда дефект покровов черепа достигает края волосистой части головы, в целях восстановления непрерывности кожи, содержащей волосы, производят перемещение неповрежденного участка волосистой части кожи головы в виде лоскута в сторону дефекта. Место взятия лоскута кожи с волосами тщательно закрывается путем свободной пересадки кожи (рис. 10-42). В связи с тем, что болосистая часть кожи головы весьма хорошо снабжается кровью, можно применять более длинные и относительно узкие кожные лоскуты. При взятии более крупных кожных лоскутов разрез можно проводить и за среднюю линию. Возмещение бровей Возмещение бровей производится чаще всего по эстетическим показаниям. Возмещение бровей у мужчин оказывается более важным, чем у женщин, так как женщины в соответствии с модой 1076 Пластические операции на веках Замещение кожных дефектов века Рис. 10-43. Закрытие дефекта брови свободной трансплантацией волосистой части кожи. Трансплантат иссекается в виде трапеции, чтобы сохранить максимальное число волосяных луковиц Рис. 10-44. Закрытие дефекта брови островковой пластикой. Сосуды проводятся в подкожной клетчатке могут подрисовать брови желаемой формы. Оперативное вмешательство имеет показания и в функциональном отношении, так как брови предохраняют глаза от пыли, ветра и стекающего со лба пота. Бровь может быть замещена путем свободной пересадки или пластики лоскутом на ножке. Свободная пересадка является более рискованным способом, так как из пересаженной кожи (несмотря на косо наложенный разрез и достаточно толстый лоскут и т. д.) большая часть волос выпадает (рис. 10-43). Более надежно формировать бровь с помощью лоскута на ножке из соседней кожи волосистой части головы, заимствуя ее из наиболее близко расположенного участка. Мостовидный лоскут с гарантированным кровоснабжением показан в тех случаях, когда имеется необходимость замещения билатерального дефекта. Наиболее хорошего эффекта можно ожидать при такой пластике по способу, описанному Esser, в видеостровковых лоскутов (рис. 10-44). Если кожа века погибает, то возникает рубцо-вая ткань, которая вследствие сморщивания при поражении верхнего века фиксирует его рубцами или выворачивает. При поражении нижнего века рубцы оттягивают его книзу, а затем выворачивают наружу. Возникающая в связи с этим на нижнем веке рубцовая эктропия всегда является непосредственным результатом отсутствия кожи. Площадь отсутствующей кожи может быть установлена только после удаления рубцов. Этот дефект можно корригировать лишь полноценным замещением кожи. Такого рода оперативное вмешательство является особенно неотложным в связи с тем, что постоянно открытая поверхность глаза ведет к его высушиванию и воспалению, а вследствие всего этого возникает опасность развития слепоты. В тех случаях, когда дефект распространяется только на кожу века, а край века вместе с ресницами остается интактным, как на верхнем, так и на нижнем веке может быть выполнена свободная пересадка кожи. Замещение кожи верхнего века является классической областью применения расщепленного кожного лоскута. На нижнем веке кожный дефект лучше всего восполнять полным кожным лоскутом, взятым с задней поверхности ушной раковины. Если край века сильно втянут рубцами, то это место иссекается клиновидным разрезом. Чтобы создать необходимую опору на нижнее веко, в таких случаях лучше всего вместо обычной кожной пересадки производить комбинированную кожно-хрящевую, взяв лоскут с задней поверхности ушной раковины. Если дефект кожи или рубцовое изменение века сочетается с рубцами на лице, то необходимо производить коррекцию века и имплантирование изолированно от оперативного вмешательства на рубцах лица. Как это подтвердилось на практике, после пластики на веках лучше всего использовать повяз- Рис. 10-45. Методика наложения повязки после своиодиой кожной пластики нижнего века 1077 ку из многих слоев марли поверх матерчатого слоя, Пластические операции на лице обильно припудренного порошком борной кислоты. Оперативные вмешательства на лице имеют При такой повязке довольно обильно выделяющийся определенное эстетически-психологическое значение. конъюнктивальный секрет впитывается порошком Поэтому для всех хирургов, оперирующих лицо, одним (рис. 10-45). из важнейших требований является строгое Сквозные дефекты соблюдение правил, способствующих получению При обширных сквозных дефектах с утратой хороших эстетических результатов оперативного участков нижнего века во всю их толщу применяются вмешательства. Одним из основных моментов является операции с ротацией лоскута по Fricke (1829). Для получение после операции на лице как можно менее замещения кожи нижнего века используются лоскуты заметного рубца. на ножке с поверхности лба или века (рис. 10-46). Техника проведения Применение кожного лоскута на ножке из кожи небольших эксцизий на лице верхнего века (пластика по lmre) показано в тех К наиболее простым оперативным вмешательствам случаях (см. стр. 1061, рис. 10-12), когда по какой-либо на лице относятся эксцизий небольших патологически причине, например, при рубцовых изменениях лица, измененных участков кожи с налонельзя применить этот участок кожи. Для экстренного восполнения субтотального или тотального дефекта нижнего века наиболее подходящим оказался способ пластики, предложенный Mustard^ (1967). При этом способе пластики кожный дефект возмещается большим смещаемым лоскутом. Внутренняя поверхность века выстилается свободным трансплантатом комбинированного лоскута, состоящего из слизистой и хряща, взятых из носовой перегородки и имплан-тарованных с внутренней стороны смещаемого лоскута. Этот метод пластического вмешательства для выстилки внутренней поверхности смещаемого лоскута может быть применен д^я эсктрен-ного тотального возмещения нижнего века в комбинации с лоскутом, смещаемым по способу lmre. Проведение эксцизий на лице и шее в соответствии с линиями натяжения РИС. 10-47. жением первичного кожного шва на операционный разрез. Даже эти небольшие операции должны производиться очень тщательно и в соответствии с линиями натяжения (рис. 1047). Hir-showitz и Mahler (1966) рекомендуют производить эксцизионный разрез не в виде эллипса, а Т-об-разно. При иссечении ткани на лице для биопсии обыч но полностью удаляют патологически измененную кожу в пределах здоровых тканей. Удаляемый препарат прошивают нитками различного цвета, чтобы маркировать направление для последующего проведения разреза, если биопсия во время вмешательства определит изменения по краю резецированного участка ткани. Коррекция рубцов на лице Рис. 10-46. Пластика лоскутом для закрытая дефекта Не все свежие раны лица могут быть своевременно нижнего века. а) Лоскут, взятый со лба по Fricke; б) лоскут пластически закрыты, так как пострадавшие, как вшит в дефект, место взятия лоскута зашито двухрядным правило, попадают не к специалисту непрерывным швом; в) мостовидный лоскут из кожи верхнего века; г) вид операционного поля после окончания пластики 1078 Рис. 10-48. Зигзагообразное иссечение и коррекция после иссечения рубцов на лице по Репп данной области. Возникающие после такой траймы и недостаточно квалифицированной хирургической помощи рубцы приходится в последующем корригировать. Если вследствие вертикальной направленности рубцов по отношению к линиям натяжения имеются гипертрофические изменения, предпринимается Z-образная пластика. Вместо Zобразной пластики при более обширных рубцах может быть предпринята зубчатая пластика. При этом края разреза оформляются в виде зигзага. Сшивая в конце операции края такого зигзагообразного разреза, сопоставляют их так, чтобы выступ одндй стороны совпадал с соответствующим вырезом противоположной стороны. Подобный разрез для пластической операции предложил Репп. Такой разрез и пластика рекомендуются при крестовидных рубцах, являющихся результатом ситуационных швов, наложенных при оказании первой помощи (рис. 10-48). Замещение кожных дефектов При замещении значительных кожных дефектов лица, выбирая способ пластики, необходимо в первую очередь исходить из эстетических соображений. Наиболее хороший косметический, а также функциональный результат можно получить, применяя лоскуты из окружающих тканей. Достаточно хорошее кровоснабжение тканей лица обеспечивает в этом отношении большие возможности. Всегда имеются участки кожной поверхности, кровоснабжаемые из подходящей к этому месту артерии. В таких случаях предоставляется возможность формировать лоскут с питающим эту область сосудом. Своеобразная васкуляризация головы позволяет, как нигде в другом месте человеческого тела, применять лоскуты, снабженные отдельными питающими артериями. Основным правилом при пластике дефектов лица является использование кожных лоскутов с боковых поверхностей для замещения дефектов п центральной части лица, наиболее заметных для окружающих (рис. 10-49). В косметическом отношении наиболее хорошие результаты можно получить, применяя смещение кожных лоскутов, что позволяет вместо дефекта получить линейный ряд швов, соединенных вспомогательными разрезами, скрывающимися в естественных складках или находящихся в скрываемых частях и недостаточно заметных. Расположенные медиально на лице обширные родимые пятна и рубцы могут быть пластически закрыты путем т. н. «ротации щеки* по Esser (1918) (см. стр. 1080). Берутся лоскуты кожи с боковых участков лица, кпереди или кзади от ушной раковины, а также с шеи. Такого рода лоскут смещают медиально, производя ротацию в направлении дефекта, где лоскут затем фиксируется. Вторичный дефект позади ушной раковины уменьша- Рис. 10-49. Различные варианты выкраивания лоскутов для замещения дефектов кожи лица. а) Идущий в косом направлении стебельчатый лоскут из кожи шеи для закрытия дефекта ушной раковины, б) Лоскут, взятый из посогубной части (справа) и выше, по направлению к глазу (слева) для возмещения дефекта верхней губы. в) Стебельчатый лоскут, взятый позади ушной раковины 1079 Рис. 10-50. Ротация щеки по Esser: использование кожи латеральной часта лица и кожи шеи для закрытия медиального дефекта кожи лица. а) Эксцизия и проведение кожного разреза, б) линия наложения швов случаях для пластических целей в основном применяется кожа лба и шеи, а также верхней части груди (рис. 10-51). При пластике кожи лица свободная пересадка применяется только в тех случаях, когда лоскут на ножке из местных тканей не может быть применен для закрытия большого кожного дефекта (например, при обширных ожогах лица). Лоскуты с отдаленных участков, в частности — стебельчатые, применяются при глубоких дефектах тканей, стебель лоскута при этом Используется и для запо. нения глубокого дефекта и необходимой васкуляризации пересаживаемой ткани. При изготовлении того или иного лоскута и проведении свободной пересадки на область лица всегда необходимо учитывать эстетическое соответствие пересаживаемой ткани соседней коже лица. Речь идет о разных участках, разной формы, с разными особенностями, из множества их складывается архитектоника кожных поверхностей лица. Образование рубцовой ткани может нарушить это единство (рис. 10-52). Пластические операции в области рта Замещение кожных дефектов Рис. 10-51. Пластика стебельчатым лоскутом для закрытия обширных дефектов кожи лица. а) Лоскут, взятый в области дельтовидной и грудной мышц, б) лоскут, взятый в области грудины и шеи Возникшие в.связи с образованием рубцов эстетические или функциональные изменения губ могут быть полноценно пластически скорригирова-ны только путем полного удаления рубцов и замещения возникшего кожного дефекта. В таких случаях обычно формируют лоскут на ножке с близко расположенных или отдаленных участков кожи. Небольшие дефекты могут быть замещены лоскутом, сформированным из кожи носогубной складки (рис. 10-53). При больших дефектах применяются лоскуты с шеи. В случае обширных рубцов всего лица — обычно после ожогов — кожа лучше всего замещается путем свободной пересадки лоскута во всю толщу (рис. 10-54). Замещение слизистой части губы Слизистая часть губы может быть замещена только слизистой губы. Изолированные дефекты слизистой губы замещаются, таким образом, слизистой с неповрежденного участка губы. Лоскуты слизистой губы для гарантии их кровоснабжения могут формироваться на двух питающих ножках. В последнее время для восполнения дефекта слизистой губы Bakamjian (1963) предложил применение лоскута Рис. 10-52. При пластических операциях замещения из слизистой языка (рис. 10-55). дефектов кожи на лице необходимо учитывать «зоны Устранение сквозных дефектов губы косметического единства». Это зоны 1) лба, 2) глазницы, 3) Небольшие дефекты губы (меньше, чем 1/3 длины виска, 4) носа, 5) скул, 6) околоушно-челюстная, 7) щечная, губы) могут быть закрыты обычным сшиванием. В 8) губ, 9) подбородочная, 10) шеи случаях более обширных дефектов приходится ют путем мобилизации краев раны, а остаток его мобилизовать окружающие ткани с позакрывается путем свободной пересадки расщепленного косного лоскута (рис. 10-50). Комбинируя применение местных лоскутов на ножке и расщепленных кожных трансплантатов при очень значительных дефектах кожи лица можно получить отличные результаты. В этих 1080 Рис. 10-55. Замещение слизистой губы. а) Лоскут слизистой, сформированной из другой губы по Lexer., б) мосто-видный лоскут слизистой рта со стороны другой губы по Kazanjlan и Converse, в) стебельчатый лоскут из языка по Bakamjian Рис. 10-53. Различные способы лоскутной пластики для закрытия парциальных дефектов кожи губы. а) Односторонняя пластика в виде бабочки по Rehn, б) повернутый книзу стебель лоскута участка носа и верхней губы,' в^ повернутый кверху стебель лоскута участка носа и верхней губы, г) закрытие дефекта носогубной области смещением латеральной части кожи по Burow Рис. 10-54. Замещение кожи верхней губы свободной трансплантацией, а) Линия разреза для удаления сморщенного рубца верхней губы, б) замещение дефекта полным кожным лоскутом мощью вспомогательных разрезов,- проводимых через окружающие ткани. Необходимо с особой тщательностью следить за расположением мышечных волокон, чтобы полностью восстановить функцию рта. Восстановленная губа должна иметь, по возможности, нормальный вид и обладать полностью восстановленной двигательной функцией. Смыкания верхней и нижней губ следует добиваться на всем их протяжении. Возможность раскрытия рта необходимо сохранить в полном объеме. В тех случаях, когда отсутствует половина губы, но с обеих сторон сохранились ее культи, удлиняя губу смещенными лоскутами по Dieffenbac/l (1845), можно достигнуть желаемого эффекта (рис. 10-56). Oelbke обращает внимание на способ пластики по Gillies (1920), в основу которого положен принцип, описанный Bruns, и аналогичный способ, а б Рис. 10-56. Замещение Парциального дефекта верхней губы двойной смещаемой лоскутной пластикой, а) Производится мобилизация оставшихся отрезков верхней губы выкраиванием треугольных участков, содержащих псе слои тканей. Эти треугольники по углам рта мобилизуются и смещаются, соединяясь по средней линии на толщу всех слоев. При иссечении треугольников слизистая рта сохраняется для замещения слизистой губы. б) Линия швов в кояце операции 1081 описанный Garner (1943). В основу этого способа положен сквозной разрез по носогубнон складке со смещением всех трех слоев лоскута с последующим их сшиванием по средней линии. В конечной части линии разреза для облегчения закрытия дефекта и вспомогательных разрезов производят Z-образную пластику (рис.. 10-57). Закрытие дефектов одной губы смещением лоскута на ножке из другой губы дает хорошие эстетические и полноценные функциональные результаты. Полным восстановлением — реиннервацией трансплантированных мышц, происходящей примерно на протяжении шести месяцев (с электромиографическим подтверждением), образуется полноценное в физиологическом отношении мышечное кольцо. Это вмешательство связано с именами многих авторов. В первую очередь можно упомянуть пластику по Abbe, когда ножка лоскута рассекается после его вживления, и о способе Estlander, когда лоскут поворачивается вокруг угла рта и затем вшивается. При вышеупомянутой пластике по Abbe лоскут берется не симметрично дефекту, а несколько в стороне от него. Ножка лоскуту при проведении такой пластики ограничивается преддверием, так как артерии губы и их анастомозы обычно проходят вблизи от преддверия. Проводимый снаружи разрез проходит через середину слизистой губы. После смещения лоскута края разреза обеих губ тщательно ушиваются трехслойными швами. В связи с хорошей васкуляризацией и удивительно быстрым включением в местный кровоток лоскут можно отсечь уже через 14 дней после первого вмешательства (рис. 10-58). Культи губы могут быть мобилизованы и через боковые вертикальные разрезы на уровне переходной складки, где ткани мобилизуются и сближаются наложенными швами. Остающийся дефект на верхней губе закрывается лоскутом по Abbe. При пластике нижней губы более показано сохранить желобок верхней губы, Ряс. 10-57. Лоскутная пластика по Gillies, а) Два смещаемых сместить боковую культю губы медиально, а лоскута, содержащих все три слоя губы, выкраиваются оставшийся латеральнее дефект закрыть смещенным глубоким, через все слои разрезом, идущим через лоскутом верхней губы по Estlander (рис. 10-59). носогубную складку; затем все эти слои сшиваются. Сшивание ткани облегчается Z-образной пластикой в нижних углах разреза, б) Линия швов в конце операции Рис. 10-58. Закрытие дефекта лсрхней губы смещаемым лоскутом нижней губы no Abbe. а) После иссечения рубца края рассеченной верхней губы репонируются. Латеральнее дефекта середины нижней губы выкраивается лоскут, содержащий все слои тканей и остающийся связанным с ними ножкой слизистой, б) Прохождение питающей лоскут круговой артерии, в) Лоскут вращается на 180° кверху, где после закрытия его ложа вшивается в дефект трехрядным швом. г) Линия швов в конце операции Рис. 10-59. Закрытие субтотального дефекта нижней губы смещаемым лоскутом из верхней губы по Estlander. Более короткий отрезок нижней губы мобилизуется вспомогательным сквозным разрезом (а) и смещается в медиальном направлении, где сшивается со вторым концом поврежденной губы. Для замещения остающегося латерального дефекта из верхней губы выкраивается лоскут на ножке, снабженный слизистой верхней губы. Этот лоскут поворачивается вниз (б). Линия швов в конце операции (в) 1082 шенным отверстие рт.ч, которое должно быть в последующем оперативно расширено. Для этой цели служит сравнительно простая операция по Gillies (1957), дающая необходимый результат (рис. 10-61). Устранение дефекта после операции по поводу карциномы губы Рис. 10-60. Заполнение субтотального дефекта нижней губы пластикой смещаемыми лоскутами по Dieffenbach. а) Формирование трехслойного щечного лоскута, имеющего в верхней своей части избыток слизистой для формирования слизистой нижней губы. По обоим концам разреза лоскута выкраиваются треугольные участки для облегчения закрытия раны. б) Линия швов в конце операции Рис. 10-61. Увеличение угла рта по Gillies, а) Проведение разреза. Из суженной части угла рта и латеральной части нижней губы формируется лоскут, содержащий слизистую. Этот лоскут смещают кверху. Рубцовые ткани иссекаются, отверстие рта увеличивается, формируется лоскут на ножке, содержащий слизистую для формирования слизистой губы. б) Оба лоскута перед их вшиванием в дефект Реконструкция нижней губы проводится в общем на основе тех же принципов, что и верхней губы. Получаемые результаты при этом несколько лучше, так как на нижней губе нет желобка, имеющегося на верхней губе. Лоскутная пластика губы по Qillies может быть применена и на нижней губе. Такая пластика применяется в двух технических вариантах. При оригинальном способе рассекаются все три слоя щеки, при втором способе лоскут содержит только кожу, подкожную и мышечную ткани. Лоскут отпрепаровывается от подслизистой и поворачивается своей слизистой поверхностью в сторону дефекта. Этот технически сравнительно простой способ был рекомендован Qelbke (1963). Для восполнения тотальных дефектов нижней губы может быть применен способ Dieffenbach (1845). При этом слизистая рта в области треугольника Burow смещается вместе с трехслойным лоскутом в медиальном направлении, что позволяет восполнить слизистую губы (рис. 10-60). После различных пластических коррекций обширных дефектов губ нередко оказывается умень- Карцинома губы является наиболее частой злокачественной опухолью в области лица (Uebermulh, 1955), эта опухоль встречается в 80—92°/о случаев у мужчин и в особенности часто на нижней губе (Steinhardt, 1962). При карциноме губы прогноз заболевания чаще всего зависит от своевременного распознавания поражений регионарных лимфатических узлов и их достаточного удаления. Карцинома нижней губы метастазирует реже, чем карцинома верхней губы. Билатеральное поражение лимфатических узлов, однако, встречается очень часто (Schatte, 1966). Достоверно .установлено, что при радикальном локальном оперативном вмешательстве с одномоментным удалением регионарных лимфатических узлов на шее можно добиться весьма благоприятных результатов. Индивидуальный выбор метода лечения должен проводиться совместно хирургом (онкологом), стоматологом, радиологом, морфологом,' а также и терапевтом. Производя .оперативное удаление карциномы губы, следует руководствоваться лишь требованием радикальности вмешательства, пока не думая о дальнейшей реконструкции. После удаления опухоли приступают к оперативному замещению дефекта, так как откладывание пластики на более поздний период связано с тяжелыми нарушениями, а также со страданиями больного. Поэтому следует по возможности .одномоментно пластическим путем восстанавливать непрерывность мышечного кольца рта. Многократно описанная клиновидная резекция — одна из операций, возможных при таких карциномах, когда имеется экзофитный рост и опухоль не более 1/2 см. При более распространенных процессах применяется угловая эксцизия (Ed-lan, 1960), а для закрытия дефекта — один из описанных выше способов пластики лоскутом из близ-расположенных тканей. В тех случаях, когда раковая опухоль губы сопровождается метастазами в регионарные лимфатические узлы, подлежащие удалению, вышеописанная пластика становится неосуществимой, так как первичная опухоль и регионарные лимфатические железы удаляются единым блоком. Необходимость перевязки лицевой артерии в этом случае грозит некротизацией смещаемого лоскута, получаемого из обширного подчелюстного разреза. Для такого рода вмешательства Schuchardt и Spiessl (1965) предложили отдельный разрез, бла- 1083 мость немедленного закрытия дефекта щеки, а у 'хирурга нет заранее подготовленного лоскута с двойной, покрытой эпителием поверхностью, то применяется пластика лоскутом из близрасположенных тканей. Основной проблемой при пластике дефекте» теки является восстановление эпителиального покрова рта, так как, производя восстановительную пластику, следует учитывать утрату основных элементов мобилизируемой части слизистой. Рис. 10-62. Линия разреза при операциях по поводу карциномы губы. Из этого разреза возможно радикальное удаление лимфатических узлов с одновременной реконструкцией нижней губы. а) Разрез по Schuchardt и Spiessl. б) Разрез по Ounther годаря которому представляется возможность, производя радикальное удаление регионарных лимфатических узлов, одномоментно осуществлять пластическую реконструкцию губы. При этом разрезе формируется шейполицевой ротационный лоскут на вентрально направленной ножке со ступенчатым верхним краем. Передний конец кожи в пределах носогубной складки, в соответствии со способом Bruns и Schima-nowsky, используется как транспозиционный лоскут для восстановления губы. Дистальные разнобедренные кожные треугольники соответственно смещаются кпереди, как и при зигзагообразной пластике (несколько Z), что препятствует развитию рубцевого втяжения щеки. При удалении регионарных лимфатических узлов шеи шейный кожный лоскут отводят кпереди. Giinther (1968) модифицировал лоскутную пластику Dieffenbach, проводя вертикальный шейный разрез и отдельный разрез слизистой и мышечного слоя (рис. 10-62). Ряд авторов не придерживается необходимости оперативного лечения. Они утверждают, что при карциноме губы следует предпочитать рентгенолучевую терапию. Gabka (1972) совершенно справедливо считает, что любое средство борьбы с карциномой следует использовать лишь в необходимой мере. Однако массивное применение рент-генолучевой терапии всегда должно следовать за стремлением к радикальному удалению. Иначе рентгенолучевое лечение лишь сильно затруднит оперативное вмешательство. Замещение дефектов щеки Возникшие вследствие травмы или оперативного вмешательства дефекты щеки должны быть немедленно возмещены. Если возникла необходи- Соседняя кожная поверхность шеи может быть использована для пластики дефекта щеки в виде перекидного лоскута. При удалении эпителиального покрова ножки лоскута (рис. 1063) возникает необходимость производить второй этап вмешательства для закрытия дефекта, образующегося при применении обычного перевертываемого лоскута, который возникает на эпителиальной поверхности ножки лоскута. Лоскуты, взятые на шее, могут быть применены для пластического закрытия больших дефектов при удалении регионарных лимфатических желез, а также в случаях локализации дефекта краниальнее жевательной поверхности. Лоскут, который можно взять в области лба, имеет достаточную площадь, чтобы закрыть дефекты слизистой поверхности щеки величиной с ладонь при первичной пластике (рис. 10-64). Лоскут проводят в полость рта или через наружный разрез, или за углом нижней челюсти. Этот лоскут без натяжения достигает средней линии губы, его вполне хватает, чтобы заместить всю поверхность щеки. Целесообразно удаление всей поверхности эпителия со стороны мягких тканей всего лоскута. Для закрытия этих дефектов слизистой можно брать и островковые лоскуты с кожи лба (рис. 10-65). Narayan (1970) применяет двойной лоскут, содержащий поверхностную височную артерию и заднюю ушную артерию. Такого рода лоскут может быть применен для восполнения обоих слоев щеки. Champion (1969) для этой цели формирует дупликатуру из длинного лоскута лба (рис. 10-66). Между лоскутами, которые служат для закрытия дефекта снаружи, должен быть хорошо кровоснабжаемый слой ткани. Spiessl (1967) рассекает каудальную часть жевательной мышцы и помещает эту мышцу в поперечном направлении по отношению к щеке, фиксируя ее к углу рта. Этим образуется мышечная основа щеки. Можно также для этой цели применять грудиноключично-сосцевидную мышцу. Conley и сотр. (1957) первыми предложили использовать язык для восполнения слизистой после расширенных операций по поводу карциномы. Затем техника этой операции получила свое распространение и также была модифицирована. Лоскуты из языка или часть продольно расщепленного языка успешно используются для пластического восполнения губы, нёба, области миндалин и щеки. 1084 Рис. 10-64. Замещение слизистой рта лоскутом, сформированным из кожи лба. Лоскут проходит кпереди от уха и смещается в сторону полости рта Рис. 10-65. Замещение слизистой рта артериальным лоскутом из кожи лба. а) После формирования лоскута проводится туннель под кожей до области дефекта. Для закрытия наружного дефекта формируется большой ротационный лоскут из боковой поверхности кожи лица и шеи. б) Линии швов в конце операции. Вторичный дефект в области лба замещается расщепленным кожным лоскутом Рис. 10-63. Формирование лоскута из кожи шеи для пластики слизистой рта. а) Горизонтальный лоскут; 6) лоскут, обращенный ножкой кверху; в) продольно расположенный лоскут со вторым разрезом и образованием второго лоскута для закрытия дефекта от первого лоскута; г) удаление эпителия ножки лоскута по Farr После успешной первичной восстановительной пластики слизистой .уже не представляет никакой особой трудности дальнейшее закрытие наружной поверхности щеки одним из многих способов лоскутной пластики. Рис. 10-66. Замещение дефекта щеки двойным лоскутом. а) Создание двойного лоскута из большого артериалнзованного лоскута по Narayan. б) Создание двойного лоскута из кожи лба по Randall— Champion 1085 Реконструктивный пластические операции на носу Замещение кожных дефектов Нередко приходится пластически замещать дефекты кожи носа. Небольшие дефекты верхней части носа могут быть легко возмещены за счет соседних частей кожи (участок лба над корнем носа, между бровями). Наиболее подходящей для этой цели является пластика смещаемым лоскутом (рис. 10-67). Для восполнения этих дефектов рис. 10-68. Замещение дефекта крыла носа свободной перссадкой днойного трансплантата из ушной раковины. а) Формирование небольших лоскутов из края дефекта для увеличения площади воспринимающего ложа. б) Приготовление воспринимающего ложа. в) Проведение разреза на ушной раковине для взятия трансплантата. г) Трансплантат, вшитый в дефект, д) Расположение трансплантата и его соединение с воспринимающим ложем (схематическое изображение в поперечном разрезе) Рис. 10-67. Замещение парциальных дефектов кожи носа. а) Смещение лоскутов по Cholnoky и Rintala, б) Y—V-об-разная пластика по Sanvemro—RosselH кожи носа могут быть использованы и островкопые лоскуты лба, височных и щечных областей. Если дефект более крупных размеров, то рекомендуется удалить все остатки кожи носа и восполнить дефект одним цельным кожным лоскутом, так как это значительно лучше в эстетическом отношении. Когда обнажены хрящевые или костные части носа, для закрытия используется расщепленный Рис. 10-69. Замещение сквозного дефекта крыла носа кожный лоскут. Чаще всего это производят после удвоением артериального лоскута кожи лба удаления ринофимы. Если опорные ткани носа ществляться особенно тщательно и атравматично свободны, необходимо производить пластику в отношении тканей, так как на протяжении лоскутом на ножке (см. рис. 10-71-10-73). Замещение отдельных частей носа нескольких часов после операции следует восстановить циркуляцию плазмы в тканях. Опыт осуществления такого рода пластики показывает, что длина трансплантата не играет существенной роли, тогда как его ширина должна иметь определенную величину: трансплантат ни на одном из своих участков не должен быть шире 1 см. Наилучший эстетический эффект при восстановлении крыльев и кончика носа получают при свободной пересадке комбинированного лоскута из тканей ушной раковины. Не утратила своего значения и довольно часто применяется предложенная в 1902 году Konig трансплантация комбинированного кожнохрящевого лоскута из ушной раковины. Такая пластика Следует также отметить, что и вшивание дает хорошие косметические и функциональные трансплантата должно осуществляться осторожно, результаты и не связана с особыми нарушениями в обязательно с применением атравматичных игл с области взятия лоскута (рис. 10-68). наиболее тонким шовным материалом (6/0 = •=• ЕРПересадка кожно-хрящевого трансплантата на 1:0,7). Наложение кетгутового шва на подкожную сравнительно небольшую площадь должна осуклетчатку, лигирование сосудов, а также их коагуляция неприемлемы. На небольшие кровоточащие участки накладывают маленькие кровоостанавливающие зажимы. 1086 Защитная повязка накладывается рыхло, она не должна быть давящей. Небольшие дефекты крыльев носа могут быть также с успехом возмещены островковыми лоскутами тканей лба (рис. 10-69). Тотальное замещение носа Покрытие дефекта носа кожей обычно производится при оперативных пластических вмешательствах со взятием изолированных кожных лоскутов с различных участков тела. Некоторые • хирурги восстанавливают нос, используя различные участки мягких тканей. Имплантация жесткого «каркаса», обеспечивающего беспрепятственный пассаж воздуха при носовом дыхании, может быть при обоих вышеупомянутых способах проведена или одновременно с общей реконструкцией, или позднее, после пластического замещения мягких тканей носа. Внутрепюю выстилку носа производят лоскутом на ножке, так как свободная пересадка здесь неприменима из-за сморщивания лоскута. Как известно, уже Thiersch (1888) применял для этой цели пластику лоскутом, сформированным из но-согубной складки (рис. 10-70). Ряс. 10-70. Формирование лоскута для создания внутренней выстилки носа при его реконструкций Восстановление кожной поверхности носа обычно осуществляется путем применения кожи лба (индийский способ) или пересадки лоскута с отдаленных участков. Индийский способ пластики носа (рис. 10-71) имеет многие преимущества перед другими способами. К этим преимуществам относятся соответствие кожи лба коже носа, исключение необходимости вынужденного положения и одномо-ментность пластики. Рис. 10-71. Возможности формирования лоскутов из кожи лба для реконструкции носа. а) Медиальный лоскут, б) косой лоскут по Dieffenbach, в) горизонтальный лоскут по Nilaton, Ombriiannc и Kilner, г) лобно-височный лоскут по Schmiil, д) лоскут по Oillies, е) лоскут по Mow, Gillies и Schuchardt, ж) серповидный лоскут по New ч Oillits, з) скальповидный лоскут по Converse 1087 Рис. 10-72. Формирование лоскута из кожи плеча по Joseph для итальянской пластики носа Несмотря на это, однако, по мнению многих авторов, не следует неповрежденный лоб молодого человека «портить» взятием большого участка кожи, оставляя кожный рубец и нарушая мимическую функцию лба. Поэтому многие авторы придерживаются того мнения, что дефекты носа и Других частей лица лучше всего возмещать лоскутами с отдаленных участков. Так, можно применять для пластики носа лоскут с области плеча (итальянский способ). Реконструктивная пластика носа по итальянскому способу (взятие лоскута с плеча) получила различные модификации (рис. 10-72). До настоящего времени применяется лоскут с плеча, формируемый по способу Joseph (1928). Такого рода лоскут полноценно васкуляризирован и обеспечивает кровоснабжение имплантированного участка благодаря краниальному положению его ножки. При каудальном расположении ножки лоскута венозный отток крови обеспечивается хуже. За последние, годы при тотальном пластическом возмещении носа стал получать распространение стебельчатый лоскут. Такой лоскут удобен в том отношении, что он содержит значительное количество кожи и жировой клетчатки, и процесс последующего сморщивания может быть хорошо компенсирован. Следующим важным преимуществом этого способа восполнения носа является отсутствие рубца в наиболее заметных местах разреза. Применяя стебельчатый лоскут, можно создавать жесткий каркас, заранее имплантируя его в предназначенный для восстановления носа конец лоскута. Внутренняя выстилка носа всегда полностью образуется из стебельчатого лоскута. Недостатком этого метода, однако, является то, что для этой пластики нужно много времени, а также то, что пересаженная кожа по цвету значительно отличается от кожи лица. Для тотального возмещения дефекта носа может быть применен и участок верхней половины груди (рис. 10-73). Пластические операции на ушной раковине Удаление патологических образований с замещением возникающих дефектов Рис. 10-73. Тотальное замещение носа акромио-пекторальным стебельчатым лоскутом по Gillies, а) Форма придается носу за счет медиальной части ножки лоскута. Отдельные части носа формируют из участков лоскута; б) остающаяся ножка лоскута используется для закрытия вторичного дефекта С латеральной поверхности ушной раковины нередко приходится удалять различные патологические образования (рубцы, келоид, опухоли). В зависимости от того, насколько глубоко расположено такое образование, оперативное вмешательство с экстирпацией производят только из кожи или вместе с хрящом. В обоих случаях образующийся дефект должен быть одномоментно с эксцизией возмещен путем пересадки. Пластическое закрытие дефекта производят путем свободной пересадки лоскута во всю толщу 1088 Рис. 10-74. Эксцизия патологически измененных тканей из передней поверхности ушной раковины с одномомент-ным закрытием дефекта, а) При эксцизии был иссечен вместе с кожей и подлежащий участок хряща, б) Одно-моментное восстановление соответствующим трансплантатом, образованным из кожи и хряща, во избежание руб-цового сморщивания ушной раковины из-за нарушения ее опорной основы, в) Многослойный трансплантат берется из задней поверхности второго уха. Для облегчения закрытия разреза иссекаются два клиновидных участка кожи В тех Случаях, когда из ушной раковинь1 сквозным разрезом удаляется целый сегмент, в целях восполнения дефекта и создания необходимой формы ушной раковины нужно произвести полноценную пластику. Например, при соединении укороченного' края ушной раковины после его резекции происходит выпячивание противозавитка. Этот избыток ткани вследствие его выпячивания тоже следует резецировать (рис. 10-75). Добавочное иссечение избытка ткани может быть произведено и после сшивания краев раны ушной раковины. Наложение швов на ушную раковину обычно начинают от ее края, продолжая затем поочередное накладывание швов на передней и задней поверхностях по направлению к центру. Шьют обычно только края кожи, используя тонкие атравматичные иглы, накладывая узловые швы. Хрящи и надхрящница никогда не должны захватываться швами. После различных операций на ушной раковине накладывают следующие повязки. Линия швов покрывается полоской марли. Затем все ухо покрывается влажной или масляной ватной прокладкой. На эту прокладку накладываются марлевые салфетки, а затем с небольшим давлением накладывается на 8—10 дней бинт. Восполнение парциальных дефектов Рис. 10-75. Одномоментная сегментарная эксцизия ушной раковины, а) В целях полноценного восстановления формы ушной раковины перед закрытием разреза нужно произвести дополнительные иссечения. Это необходимо, если удаляются все слои пораженного сегмента ушной раковины. б) Наложение швов начинают, соединяя края раны с наружного овала ушной раковины по направлению к середине, сначала с внутренней, а затем с задней поверхности. Через надхрящницу и хрящ швы никогда не проходят кожи, который можно взять с неповрежденной задней части ушной раковины. Если в пределах раковины уха и противозавитка будет удален вместе с кожей и хрящ, то для восполнения этой части уха путем трансплантации необходимо применить ткани такой же формы, так как иначе ушная раковина сморщится. Швы при этой пластике накладываются только по краю трансплантата и краю дефекта, хрящ же не прошивается (рис. 10-74). В тех случаях, когда верхняя часть ушной раковины отсутствует и образовался дефект без плотного рубца, идущего через ушную раковину спереди назад, пластика может быть осуществлена одномоментно. В целях такой пластики позади ушной, раковины, в области ретроаурикулярной складки с переходом на поверхность черепа образуют кожный лоскут на ножке. Кожа отпрепаро-вывается до ладьевидного углубления, область дефекта восполняется участком хряща из здорового уха. Затем кожный лоскут на ножке перемещается по направлению к краю ушной раковины. Образующийся при этом небольшой ретроаурикулярный дефект возмещается расщепленным кожным лоскутом (рис. 10-76). После резекции обширного рубца в области ушной раковины остается значительный кожный дефект. Здесь, в ретроаурикулярной части, создают более широкий лоскут на ножке за счет покровной части черепа. Этот лоскут смещают кнутри и его дупликатурой закрывают дефект. Формируемый при этой пластике лоскут благодаря своей дупликатуре накладывается в виде капюшона, выстланного снаружи эпителием. Производя эту пластику, одномоментно имплантируют в кожную дупликатуру участок хряща (рис. 10-77). Ножка лоскута пересекается, пластика на этом завершается. Наиболее простым методом восстановления небольших парциальных дефектов ушной раковины является пересадка соответствующих частей второй ушной раковины. Здесь также сшиваются 1089 Рис. 10-76. Одномоментное замещение верхней части ушной раковины, а) По задней поверхности ушной раковины выкраивается лоскут, направленный своей ножкой в сторону края ушной раковины, б) Хрящевой дефект замещается взятым из второго уха хрящевым трансплантатом. в) Лоскут помещается на дефект, а оставшаяся раневая поверхность закрывается расщепленным кожным лоскутом. г) Линия швов в конце операции Рис. 10-78. Замещение дефекта ушной раковины сегментарным участком второго уха. а) Сегментарный дефект верхнего края ушной раковины, б) Из второго уха иссекается сегментарный участок несколько меньших размеров, чем дефект поврежденного уха. В целях создания косметически полноценного края ушной раковины производятся клиновидные эксцизии. в) Кожно-хрящевой трансплантат вшивается на месте дефекта, г) Линия швов второго уха (донора) Рис. 10-79. Замещение мочки уха. Операция по Pitanguy. а) Из кожи лица, взятой спереди от ушной раковины, выкраивается лоскут на ножке, обращенной книзу, разрез доходит до границы отсутствующей мочки уха (заштрихована). б) Лоскут складывается, и его дупликатура, вшиваемая в дефект, замещает мочку уха вления такого рода дефекта применяют небольшие лоскуты, взятые по задней поверхности ушной раковины, после чего место взятия лоскута покрывают лоскутом из ретроаурикулярной кожи. Если такого рода вмешательство невозможно, то из окружающих ухо тканей образуют дуп-ликатурный лоскут по Pitanguy (1971) (рис. 10-79). Коррекция оттопыренных ушей Ненормальная форма и положение ушных друг с другом только кожные края (рис. 10-78). раковин относятся к наиболее частым дефектам Модификации этой пластики предложены В. И. ушей. Оперативные вмешательства в основном Воячеком. Изолированные дефекты мочки уха чаще всего травматического происхождения. Для восстаноРис. 10-77. Замещение дефекта верхней части ушной раковины двойным лоскутом из заушной области с помещением его поверх хрящевого трансплантата, а) Из кожи заушной области выкраивается лоскут с краниально направленной ножкой, б) Лоскут складывается, между двумя слоями этой дупликатуры кожи вкладывается кусок хряща, взятый из второй ушной раковины, соответствующий дефекту, в) Линия швов в конце операции. Вторичный дефект закрыт расщепленным кожным лоскутом 1090 проводятся по эстетическим соображениям при оттопыренных ушах. Оттопыренные уши — следствие неправильного развития, а не родовой травмы. Длительная повязка с целью коррекции абсолютно бесполезна. Вмешательство осуществляется в основном из ретроаурикулярного доступа. Пружинящая ригидность хряща устраняется продольным разрезом, ушная раковина становится на обычное место. Однако одно лишь рассечение хряща создает ненормальный острый угол в области его перегиба. Поэтому возникает необходимость в параллельном разрезе или в проведении овального разреза для освобождения противозавитка. Такого рода пластика позволяет довольно удачно исправить имеющуюся деформацию ушей. Модификации способа предложили Becker (1952) и Converse (1955), их применяет большое число хирургов. Операция может быть выполнена у спокойного ребенка уже в 6-летнем возрасте, с легкой премедикацией и местным обезболиванием, в амбулаторных условиях (рис. 10-80). По задней поверхности ушной раковины, по складке противозавитка производится разрез, а затем иссекается необходимый участок кожи из определяемой после проведения этого разреза части кожной перемычки. Этот лоскут по направлению книзу несколько поворачивается в сторону места прикрепления ушной раковины. Сшивая теперь кожные края образовавшегося дефекта, приближают ушную раковину к голове. После такой лоскутной эксцизии ретроаурлкулярная кожа натягивается субперихондраль-но. При необходимости резецировать участок хряща его обозначают прямыми иглами в пределах избранного сегмента противозавитка, вводя их по Рис. 10-80. Коррекция оттопыренного уха. а) Иссечение участка кожи; б) проведение разреза и иссечение хряща завитка; в) фиксация рассеченных полосок хряща; г) схема операции в поперечном сечении передней поверхности ушной раковины. Разрез хряща производится до передней пластинки надхрящницы. Выступающие участки хряща резеца-руются.В области резецированного сегмента хрящ истончают, чтобы он мог быть без всякого сопротивления расположен в необходимом направлении, после чего его фиксируют отдельными кет-гутовыми швами. Края кожного разреза сшиваются тонкими отдельными узловыми швами. 1091
