Формат электронного обмена данными. Версия 5.4

ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу территориального фонда ОМС
Ярославской области и департамента
здравоохранения и фармации Ярославской
области от 12.04.2012 № 64/600
Формат электронного обмена данными
между медицинскими организациями и территориальным фондом ОМС
при оплате проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
в соответствии с постановлением Правительства РФ от 31.12.10 № 1234
Версия 5.4
1. Схема информационного взаимодействия
МО
Реестр диспансеризации
Результаты контроля реестра
Справка к результатам
Т
Ф
О
М
С
1.1. Медицинская организация в установленные сроки (до 10 числа месяца, следующего за
отчетным) представляет территориальному фонду ОМС (ТФОМС) в качестве приложения к
счету, счету-фактуре и форме РД-ДС на оплату расходов по проведенной диспансеризации
электронный файл RD1234XX_MM_N.dbf с реестром персональных счетов (РПС) на оплату
диспансеризации. Каждый персональный счет в реестре содержит данные о законченном случае
диспансеризации пациента и сумму к оплате.
Описание реквизитов имени файла см. в п. 2.
Периодичность выставления счетов – один календарный месяц. Законченные случаи
диспансеризации, которые по каким-либо причинам не включены в счет за данный отчетный
период, могут быть включены в счет за следующий отчетный период (с приложением
пояснительной записки с указанием причин).
Перед транспортировкой файл должен быть упакован архиватором rar.exe в файл с таким
же именем.
1.2. Территориальный фонд ОМС в установленные сроки (в течение 5 дней) проводит
медико-экономическую экспертизу представленного медицинской организацией РПС и
представляет медицинской организацией электронные файлы:
1. ЕЕ1234_XX_MM_N.dbf с результатами медико-экономического контроля РПС на
оплату диспансеризации;
2. текстовый файл ЕЕ1234_XX_MM_N.txt
- информационную квитанцию с
итоговыми сведениями по результатам медико-экономической экспертизы РПС на
оплату диспансеризации.
Описание реквизитов имен файлов см. в п. 3.
Формат электронного обмена данными по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234
1
Перед транспортировкой эти файлы должны быть упакованы архиватором rar.exe в файл с
таким же именем.
1.3. Если по результатам медико-экономической экспертизы имеются не принятые к
оплате персональные счета, которые подлежат исправлению, медицинская организация вносит
в соответствующие записи исправления и направляет их в ТФОМС повторно в составе РПС на
оплату диспансеризации следующего отчетного месяца.
1.4. Для представления данных в файлах *.dbf используется код ASCII, кодовая страница
866, в файлах *.txt – код ASCII, кодовая страница 1251.
2. Файл реестра персональных счетов диспансеризации
Имя файла: RDPPPPXX_MM_N.dbf,
где:
RD – реестр персональных счетов на оплату диспансеризации детей-сирот;
PPPP – признак программы финансирования диспансеризации. Допустимые значения: 1234– по
постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234;
XX – код МО (см. справочник);
MM – номер отчетного месяца (01 – 12);
N – порядковый номер файла реестра в отчетном месяце, начиная с нуля.
Структура файла приведена в табл. 1.
Таблица 1
№
п/
Поле
п
1. VER
2. N_PP
3. SS
Тип
Размер
C
N
C
4
5
14
4. S_POL
5. N_POL
6. P_P
C
C
С
10
16
5
7. P_VOZR
С
1
8.
9.
10.
11.
12.
13.
C
C
C
C
D
C
40
40
40
1
FAM
IM
OT
W
DR
ADRES
200
Содержание
Версия структуры файла. Имеет значение 5.4
Порядковый номер записи с 1
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Пенсионного Фонда РФ (СНИЛС) в формате
XXX-XXX-XXX XX
Поле заполняется, если Пенсионным фондом РФ пациенту
присвоен СНИЛС. В противном случае это поле должно
быть пусто.
Серия полиса ОМС
Номер полиса ОМС
Программа финансирования для данного пациента.
Возможные значения:
1234– по постановлению Правительства от 31.12.2010 №
1234
Код возрастного уровня пациента в период проведения
диспансеризации. Возможные значения:
1- возраст от 0 до 4 года включительно,
2- возраст от 5 до 17 лет включительно.
Фамилия
Имя
Отчество (заполняется при наличии)
Пол (М/Ж)
Дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства
Формат электронного обмена данными по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234
2
№
п/
Поле
п
14. INSCODE
Тип
Размер
Содержание
C
1
15. INSNAME
C
50
16. DS
C
7
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
D_PED
D_NEVR
D_OFT
D_HIR
D_OTO
D_GIN
D_STOM
D_ORT_TR
D_PSIH
D_URO_A
N
27. D_ENDO
D
D
D
D
D
D
D
D
D
D
28.
29.
30.
31.
D_UZI_1
D_UZI_2
D_UZI_3
D_UZI_4
D
D
D
32.
33.
34.
35.
D_EKG
D_KLD_1
D_KLD_2
S_NORM
D
D
D
N
Код страховой медицинской организации ОМС на
территории Ярославской области (см. справочник).
Код СМО указывается, если следующее поле (INSNAME)
пусто.
Наименование страховой медицинской организации вне
территории Ярославской области. Указывается, если
предыдущее поле пусто.
Диагноз по МКБ-10 (основной) на основании учетной
формы
№030-Д/с/09-10
“Карта
диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации”
Дата проведения осмотра педиатром
Дата проведения осмотра неврологом
Дата проведения осмотра офтальмологом
Дата проведения осмотра детским хирургом
Дата проведения осмотра отоларингологом
Дата проведения осмотра акушером-гинекологом
Дата проведения осмотра детским стоматологом
Дата проведения осмотра ортопедом-травматологом
Дата проведения осмотра психиатром (с 3-х лет)
Дата проведения осмотра детским урологом-андрологом
(возраст от 5 до 17 лет включительно)
Дата проведения осмотра детским эндокринологом (возраст
от 5 до 17 лет включительно)
Дата проведения УЗИ сердца
Дата проведения УЗИ почек
Дата проведения УЗИ печени и желчного пузыря
Дата проведения УЗИ тазобедренных суставов (для детей
первого года жизни)
Дата проведения исследования – ЭКГ
Дата проведения клинического анализа крови
Дата проведения клинического анализа мочи
Норматив затрат на проведение диспансеризации одного
ребенка в соответствии с приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ № 244н от
20.03.2012 “О нормативах затрат на проведение в 2012году
диспансеризации одного ребенка”:
в возрасте от 0 до 4 лет включительно – 2313 руб.,
в возрасте от 5 до 17 лет включительно – 2900 руб.
D
D
11.2
3. Результаты медико-экономического контроля реестра диспансеризации
Имя файла: ЕЕPPPPXX_MM_N.dbf,
где:
ЕЕ – результаты медико-экономического контроля;
PPPP – признак программы финансирования диспансеризации. Допустимые значения: 1234 – по
постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234;
XX – код МО(см. справочник);
Формат электронного обмена данными по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234
3
MM – номер отчетного месяца;
N – порядковый номер файла реестра в отчетном месяце.
Структура файла приведена в табл. 2.
№
п/п
Поле
1.
2.
N_PP
SS
3.
4.
N_POL
RES
5.
ER_CODE
6.
TXT
Таблица 2
Т
и Размер
Содержание
п
N
5
Порядковый номер записи, начиная с 1
C
14
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Пенсионного Фонда РФ (СНИЛС) в формате
XXX-XXX-XXX XX
С
16
Номер полиса ОМС
C
1
Код результата медико-экономического контроля:
Y – принято к оплате. Условие: в следующем поле нет
ошибок (код 0).
N – не принято к оплате. Условие: в следующем поле
указаны одна или более ошибок.
C
100
Коды ошибок, разделенные запятой и следующим за ней
пробелом (табл. 3).
C
150
Комментарий
Коды ошибок
Таблица 3
№
п/п
1.
Код
Описание
0
Запись не содержит ошибок
2.
2
Не указана серия полиса
3.
3
Не указан номер полиса
4.
4
Не указана или некорректна фамилия
5.
5
Не указано или некорректно имя
6.
6
Некорректно отчество
7.
7
Не указано или недопустимое значение кода пола
8.
8
Некорректно указан пол (пол М и явно женская фамилия, пол Ж и явно
мужская фамилия)
9.
9
Не указана или недопустимая дата рождения
10.
11
Не указан адрес
11.
12
Не указаны сведения о СМО (поля INSCODE и INSNAME пусты)
12.
14
Недопустимое значение кода СМО
13.
17
Некорректны сведения о СМО (оба поля INSCODE и INSNAME
заполнены)
14.
21
Код диагноза не указан или не соответствует МКБ-10
Формат электронного обмена данными по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234
4
№
п/п
15.
Код
Описание
23
Одна или более дат больше даты отчетного периода (в будущем)
16.
25
Проведены не все осмотры и/или исследования
17.
26
Указан недопустимый осмотр
18.
27
Дата окончания диспансеризации раньше 22 апреля 2012 года.
19.
29
Дата проведения осмотра или исследования позже даты окончания
диспансеризации (осмотра педиатра)
20.
31
Не указано или недопустимое значение норматива затрат
21.
41
Не уникальный полис в реестре. Этим кодом помечается каждая запись в
реестре с таким номером полиса, которых в реестре >1
22.
42
Повторная запись в реестре по одному и тому же пациенту (полисы
разные, но ФИО, д/р повторяются, и оператором установлено, что это то
же лицо)
23.
43
Услуги по диспансеризации данного пациента оплачены ранее. В базе
данных ранее принятых к оплате случаев диспансеризации найден такой
же полис и/или ФИО, д/р
24.
48
Дата оказания услуг(и) за пределами действия лицензии или договора на
отсутствующие в лицензии виды работ (услуг)
25.
50
Возраст пациента на дату окончания диспансеризации не соответствует
признаку в поле Р_VOZR
26.
51
Давность проведения осмотра или лабораторно-диагностического
исследования больше 3-х месяцев от даты осмотра педиатра
27.
52
Нет в списке детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, подлежащих диспансеризации в 2012 году
Примечание к табл. 4: Настоящий перечень не может быть изменен, но может быть расширен
по представлению эксперта.
4. Информационная квитанция с итоговыми сведениями по результатам медикоэкономической экспертизы реестра диспансеризации
Имя файла идентично имени файла результатов медико-экономического контроля
диспансеризации: ЕЕPPPPXX_MM_N.txt,
где:
ЕЕ – результаты медико-экономического контроля;
PPPP – признак программы финансирования диспансеризации. Допустимые значения: 1234– по
постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234;
XX – код МО (см. справочник);
MM – номер отчетного месяца;
N – порядковый номер файла реестра в отчетном месяце.
Формат электронного обмена данными по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234
5
Содержание файла:
РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ
Отправитель:
Дата отправки:
Контактное лицо:
Тел/факс/эл. почта
ТФОМС
< дд.мм.гггг >
<имя, должность>
<тел, факс, эл. почта>
Получатель:
Код получателя:
< наименование медицинской организации>
<ХХ>
Имя файла результатов:
Контрольная сумма CRC32:
ЕЕ<PPPP>XX_MM_N.dbf
<16-ричное число>
Предъявлено ПС всего:
в т.ч. 0 – 4 лет
5 – 17 лет
Принято к оплате ПС всего:
в т.ч. 0 – 4 лет
5 – 17 лет
<>
<>
<>
<>
<>
<>
Отклонено от оплаты ПС всего:
в т.ч. 0 – 4 лет
5 – 17 лет
в т.ч. по кодам.:
код
<>
<>
...
<>
<>
<>
на общую сумму, руб:
на сумму, руб:
на сумму, руб:
на общую сумму, руб:
на сумму, руб:
на сумму, руб:
<руб-коп>
<руб-коп>
<руб-коп>
<руб-коп>
<руб-коп>
<руб-коп>
кол., шт.
<>
<>
...
5. Справочник кодов
Кодировка МО соответствует действующему Положению о нормативно – справочной
информации.
Кодировка страховой медицинской организации соответствует действующему Положению
о нормативно – справочной информации.
6. Форма заключения по проверке реестра персональных счетов
Форма информационного письма с заключением по проверке реестра персональных
счетов диспансеризации детей, в случае отклонений от оплаты, приведена в приложении 1.
Формат электронного обмена данными по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234
6
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
Чкалова ул., д.2, Ярославль г., 150054
тел. (4852) 32 11 57, факс (4852) 73 82 06
http:oms.mif.yar.ru, e-mail: general@mif.yar.ru
от «____»_________2012 г. №________
на исх. №____ от «____»________2012 г.
Главному врачу
______________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________
(и.о. фамилия)
Об оплате счета по проведенной диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
Территориальный фонд ОМС Ярославской области провел медико-экономическую
экспертизу счета на оплату проведенной дополнительной диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, от _____________ № ____________ на сумму _________________ рублей и
производит его оплату на сумму _________________ рублей.
При этом не оплачиваются следующие позиции реестра к данному счету на общую
сумму _________________ рублей:
№ п/п
Номер записи
в реестре
Директор
Код причины отказа
___________________
(и.о. фамилия)
Главный бухгалтер
___________________
(и.о. фамилия)
МП
исполнитель
телефон
Формат электронного обмена данными по Постановлению Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234
7