Г.Дивеево

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1.
Фамилия
Имя
Отчество
Место
для
фотографии
Сидоров
Алексей
Иванович
2.
Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также когда,
где и по какой причине.
Фамилию, имя, отчество не изменял
3.
Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика).
23 февраля 1989 с. Кременки Дивеевский р/н
Горьковская обл.
4.
Паспорт (номер, серия, кем и когда
выдан).
22 02 701102 УВД г. Сарова 20.09.2005 года
5.
Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан).
*Заграничный паспорт не имею
**70 3775781 ФМС 73001 25.08.2010года
6.
Семейное положение (если вступали в
брак, то укажите, с кем, когда и где, в
случае развода – когда развелись).
*Не женат (не замужем)
7
Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причине,
прежнее гражданство, если имеете
гражданство другого государства –
укажите).
8.
Высшее МГТУ им. Баумана в июне 2011 года
Образование (когда и какие
учебные заведения окончили, форма по специальности ядерные реакторы и
установки р
обучения, номера дипломов,
специальность по диплому).
9.
Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации, когда и по какой форме).
*Допуск к государственной тайне не
оформлялся **Оформлялся допуск к
государственной тайне в Администрации в
2008гг по третьей форме
10.
Ходатайствовали ли Вы о выезде
(въезде) на постоянное место
жительство в другое государство (когда
и в какое).
Не ходатайствовал о выезде и въезде на
пмж в другое государство
11.
Были ли Вы за границей (где, когда и с
какой целью).
В 2007 году Греция отдых
12.
Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы (когда и за что)
Я и мои близкие родственники не судимы
13.
Отношение к воинской обязанности и
воинское звание, в каком военном
комиссариате состоите на воинском
учете.
Военнообязанный, призывник состою на учете ВК г.
Сарова
*Гражданство Российской Федерации не
изменял
**( прежнее гражданство
Украины изменил(а)02.03.2009г.в связи
переездом на постоянное место жительства в
РФ)
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
Месяц и год
поступления увольнения

Должность с указанием
наименования организации
Адрес организации
(фактический, юридический,
в т. ч. за границей)
09.2005г
06.2011
Студент
Московского Г. Москва ул.2-я Бауманская
государственного технического д.5
университета ф\т физический
ЦАО
07.2011
09.2011
Не работал
Г. Москва
10.2011
06.2012
ООО «Орбита» инженер
Г. Москва ул. Белинского
д.11 ЗАО
07.2012
11.2012
ЗАО «Бинар» инженер
Г. Саров
12.2012
01.2013
Не работал
Г. Саров
02.2013
По
настоящее
время
ООО «Жемчужина» инженер
Г. Саров
Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и место её
дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской
деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии),
место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной
принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их
представительствах).
15. Ваши родственники: жена (муж), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные,
полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать), братья и сестры, дети ‫٭‬
Адрес места
Число, месяц год и
Степень Фамилия, имя,
Место работы,
жительства, а
место рождения,
родства отчество
должность
также откуда и
гражданство
когда прибыл‫٭٭‬
Отец
Мать
Брат
Сестра
Сестра
Брат
Брат
Сидоров
Иван
Борисович
06 мая 1960
г. Киржач
Московская обл.
Гражданин РФ
Сидорова
02 января 1968
Любовь
р.п.Воскресенское
Ивановна
Горьковская обл.
(д.ф. Лосева) Гражданка РФ
Сидоров Лев 01 июля 1991 г
Иванович
с. Малиновка
Первомайский р/н
Вологодская обл.
Гражданин РФ
Обухова
05 сентября 1985
(Сидорова)
г. Горький
Ирина
Гражданка РФ
Ивановна
Сидорова
07 марта 1992
Софья
с. Волховка
Ивановна
Юрьевский
р\н
Владимирская
обл.
Гражданка РФ
Сидоров
08 августа 1988г
Сергей
г. Владимир
Иванович
Гражданин РФ
Механический
завод инженер
Сидоров
Дмитрий
Иванович
Умер в 1990
году захоронен
г.Дзержинский
Московская
обл
02 февраля 1987г
г. Павлово
Московская обл
Гражданин РФ
МДОУ
воспитатель
Служба в РА
Г.Дзержинский
Московская обл
ул. Ленина
д.11.кв90.
Г.Дзержинский
Московская обл
ул. Ленина
д.11.кв90.
Г. Владивосток
в/ч 61259
Не работает
Г. Н. Новгород
ул. Островского
д.11.кв.7.
МИФИ
студентка
3 курс
Г. Москва
ул. Москворечье
д.19.к.411
Отбывает
наказание
П. Буреполом
Волжский р/н
Нижегородская
обл УЗ/51
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в
т.ч. в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период
проживания за границей.
Родственников за границей не имею
‫٭‬
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество то необходимо указать их прежние фамилию, имя,
отчество.
‫٭٭‬
Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения
о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях,
областях).
Период проживания
Прописка постоянно
Регистрация
2012год
с09.
2005
Адрес проживания и регистрации
Г. Дзержинский Московская обл ул. Ленина д.11.кв.90.
- Г. Москва ул. Москворечье д.19\1 к.428.
С2012
Г. Саров Нижегородская обл ул. Сосина д.12.кв4.
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных
органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе)
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной
тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в
оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы
безопасности Российской Федерации согласен(на).
Подпись
20
г.
« »
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
________________
______________________________
(подпись)
(инициалы, фамилия работника
кадрового подразделения)
«______» ___________________20 г.
М.П.
________________
______________________________
(подпись)
(инициалы, фамилия работника
режимно-секретного подразделения)
«______» ___________________20 г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием
соответствующих пунктов.с
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1.
Фамилия
Имя
Башкирцева
Анастасия
Отчество
Ивановна
2.
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то
укажите их, а также когда, где и по какой
причине.
Фамилию, изменила в связи с замужеством
( девичья Иванова)свидетельство о браке 1-ТН №211333
выдано 20.06.2011г.с.Дивеево Нижегородская обл
3.
Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район,
область, край, республика).
23 февраля 1989 с.Кременки Дивеевский р\н
Горьковская обл
4.
Паспорт (номер, серия, кем и когда
выдан).
22 02 701102 ОВД Дивеевского р-на
Нижегородской обл 02.07.2011 года
5.
Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан).
70 3775781 ФМС 73001 25.08.2009года
6.
Семейное положение (если
Замужем, вступила в брак 20.06.2011 с
вступали в брак, то укажите, с кем,
Башкирцевым С.И. с.Дивеево
когда и где, в случае развода – когда Нижегородская обл
развелись).
7
Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причине,
прежнее гражданство, если имеете
гражданство другого государства –
укажите).
8.
Образование (когда и какие
Среднее школа №7 в 2008году с. Дивеево
учебные заведения окончили, форма Нижегородская обл
обучения, номера дипломов,
специальность по диплому).
9.
Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации, когда и по какой
форме).
Допуск к государственной тайне оформляла
по форме 3 в администрации в 2011 году
для проживания к мужу
10.
Ходатайствовали ли Вы о выезде
(въезде) на постоянное место
жительство в другое государство
(когда и в какое).
Не ходатайствовал о выезде и въезде на
пмж в другоегосударство
11.
Были ли Вы за границей (где, когда
и с какой целью).
В 2009 году Греция отдых
12
Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы (когда и за
что)
Я и мои близкие родственники не судимы
Гражданка РФ гражданство не изменяла
Отношение к воинской обязанности невоеннообязаная
и воинское звание, в каком военном
комиссариате состоите на воинском
учете.
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
13.

Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и место её
дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской
деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии),
Месяц и год
06.2008
Выпускница школы школы №7
Адрес организации
(фактический,
юридический, в т.ч. за
границей)
С.Дивеево
07.07.2008
11.2008
Не работала
Г.Дивеево
12.2008
07.2009
Администрация финансовый отдел инспектор
Г.Дивеево
08.2009
о6.2011
ООО»Омега» менеджер
Г.Дивеево
07.2011
По
Не работаю
настоящ/
время
поступления увольнения
Должность с указанием наименования
организации
Г.Саров
15. Ваши родственники: жена (муж), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители,
усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать), братья и сестры,
дети ‫٭‬
Степень Фамилия, имя, Число, месяц год и
Место работы,
Адрес места
место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной
принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их
представительствах).
‫٭‬
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество то необходимо указать их прежние фамилию, имя,
отчество.
родства
отчество
место рождения,
гражданство
должность
жительства, а также
откуда и когда
прибыл‫٭٭‬
Отец
Ивановв
Иван
Борисович
ООО «Сфера»
06 мая 1960
инженер
г.Киржач
Московская обл
Гражданин РФ
Мать
Иванова
Любовь
Ивановна
(д.ф.Лосева)
02 января 1968 МДОУ
р.п.Воскресенское воспитатель
Горьковская обл
Гражданка РФ
Брат
Ивановв Лев 01 июля 1991г
Иванович
с.Малиновка
Первомайский р\н
Вологодская обл
Гражданин РФ
Обухова
05 сентября 1985
(Иванова)
г.Горький
Ирина
Гражданка Р Ф
Ивановна
Иванова
07 марта 1992
Софья
с.Волховка
Ивановна
Юрьевский
р\н
Владимирская
обл Гражданка
РФ
Иванов
08 августа 1988г
Сергей
гВладимир.
Иванович
Гражданин Р Ф
Служба в РА
Брат
Иванов
Дмитрий
Иванович
02 февраля 1987г
г.Павлово
Московскаяобл
Гражданин Р Ф
Муж
Башкирцев
Сергей
Иванович
07.11.1986
г.Сызрань
Мордовия Гр.Р.Ф.
Умер в 1990
году
г.Дзержинский
Московская
обл
Г.Саров
КБ-50 врач
Нижегородская
облул.Ленина 4-7
Сестра
Сестра
Брат
Не работает
МИФИ
студентка
курс
Отбывает
наказание
С.Дивеево
Нижегородская
обл
ул.Ак.Харитона
д.4.кв.2.
С.Дивеево
Нижегородская
обл
ул.Ак.Харитона
д4.кв.2.
Г.Владивосток
в\ч 61259
Г.Н.Новгород
ул.Островского
д.11.кв.7.
Г.Москва
3 ул.Москворечье
д.19.к.411
П.Буреполом
Волжский
р\н
Нижегородская
обл УЗ\51
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в
т.ч. в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период
проживания за границей.
Родственников за границей не имею
‫٭٭‬
Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения
о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях,
областях).
Период проживания
Прописка до 2011
Адрес проживания и регистрации
С.Дивеево Нижегородская обл ул.Ленина д.11.кв.90.
С 2011
Г.Саров Нижегородская обл ул.Ленина д.4.к.7
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных
представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о
себе)
Д.т.7-30-11 с.т.9026718569
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о
государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь
отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной
службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
Подпись
20
г.
« »
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
________________
(подпись)
______________________________
(инициалы, фамилия работника
кадрового подразделения)
«______» ___________________20 г.
М.П.
________________
(подпись)
______________________________
(инициалы, фамилия работника
режимно-секретного подразделения)
«______» ___________________20 г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием
соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленно ле заполнения они заверяются в
порядке, установленном для анкеты
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1.
Фамилия
Имя
Отчество
Сидоров
Алексей
Иванович
2.
Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также когда,
где и по какой причине.
Фамилию, имя, отчество не изменял
3.
Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район, область,
край, республика).
23 февраля 1989 с.Кременки Дивеевский р\н
Горьковская обл
4.
Паспорт (номер, серия, кем и когда
выдан).
22 02 701102 УВД г.Сарова 20.09.2005 года
5.
Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан).
*Заграничный паспорт не имею
**70 3775781 ФМС 73001 25.08.2010года
6.
Семейное положение (если вступали в
брак, то укажите, с кем, когда и где, в
случае развода – когда развелись).
*Не женат (не замужем)
7
Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причине,
прежнее гражданство, если имеете
гражданство другого государства –
укажите).
8.
Высшее МГТУ им.Баумана в июне 2011 года по
Образование (когда и какие
учебные заведения окончили, форма специальности ядерные реакторы и установки р
обучения, номера дипломов,
специальность по диплому).
9.
Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации, когда и по какой форме).
*Допуск к государственной тайне не
оформлялся **Оформлялся допуск к
государственной тайне в Администрации в
2008гг по третьей форме
10.
Ходатайствовали ли Вы о выезде
(въезде) на постоянное место
жительство в другое государство (когда
и в какое).
Не ходатайствовал о выезде и въезде на
пмж в другое государство
11.
Были ли Вы за границей (где, когда и с
какой целью).
В 2007 году Греция отдых
12.
Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы (когда и за что)
Я и мои близкие родственники не судимы
13.
Отношение к воинской обязанности и
воинское звание, в каком военном
комиссариате состоите на воинском
учете.
Военнообязанный, призывник состою на
учете ВК г. Сарова
*Гражданинство Российской Федерации не
изменял
**( прежнее гражданство
Украины изменил(а)02.03.2009г.в связи
переездом на постоянное место жительства в
РФ)
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и место её
дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской
деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии),
место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной
принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их
представительствах).
Месяц и год
поступления увольнения
Должность с указанием
наименования организации
Адрес организации
(фактический, юридический,
в т.ч. за границей)
09.2005г
06.2011
Студент
Московского Г.Москва ул.2-я Бауманская
государственного технического д.5
университета ф\т физический
ЦАО
07.2011
09.2011
Не работал
Г.Москва
10.2011
06.2012
ООО «Орбита» инженер
Г.Москва ул.Белинского
д.11ЗАО
07.2012
11.2012
ЗАО «Бинар» инженер
Г.Саров
12.2012
01.2013
Не работал
Г.Саров
02.2013
По
настоя
щее
время
ООО «Жемчужина» инженер
Г.Саров
15. Ваши родственники: жена (муж), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные,
полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать), братья и сестры, дети ‫٭‬
Адрес места
Число, месяц год и
Степень Фамилия, имя,
Место работы,
жительства, а
место рождения,
родства отчество
должность
также откуда и
гражданство
когда прибыл‫٭٭‬
‫٭‬
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество то необходимо указать их прежние фамилию, имя,
отчество.
‫٭٭‬
Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения
о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
Отец
Мать
Брат
Сестра
Сестра
Брат
Брат
Сидоров
Иван
Борисович
06 мая 1960
г.Киржач
Московская обл
Гражданин РФ
Сидорова
02 января 1968
Любовь
р.п.Воскресенское
Ивановна
Горьковская обл
Гражданка РФ
(д.ф.Лосева)
Сидоров Лев 01 июля 1991 г
Иванович
с.Малиновка
Первомайский р\н
Вологодская обл
Гражданин РФ
Обухова
05 сентября 1985
(Сидорова)
г.Горький
Ирина
Гражданка Р Ф
Ивановна
Сидорова
07 марта 1992
Софья
с.Волховка
Ивановна
Юрьевский
р\н
Владимирская
обл Гражданка
РФ
Сидоров
08 августа 1988г
Сергей
гВладимир.ГражИванович
данин Р Ф
Механический
завод инженер
Сидоров
Дмитрий
Иванович
Умер в 1990
году захоронен
г.Дзержинский
Московская
обл
02 февраля 1987г
г.Павлово
Московскаяобл
Гражданин Р Ф
МДОУ
воспитатель
Служба в РА
Г.Н.Новгород
ул.Островского
д.11.кв.7.
Не работает
МИФИ
студентка
курс
Г.Дзержинский
Московская обл
ул.Ленина
д.11.кв90.
Г.Дзержинский
Московская обл
ул.Ленина
д.11.кв90.
Г.Владивосток
в\ч 61259
Г.Москва
3 ул.Москворечье
д.19.к.411
Отбывает
наказание
П.Буреполом
Волжский р\н
Нижегородская
обл УЗ\51
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в
т.ч. в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период
проживания за границей.
Родственников за границей не имею
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях,
областях).
Период проживания
Прописка постоянно
Адрес проживания и регистрации
Г.Дзержинский Московская обл ул.Ленина д.11.кв.90.
Регистрация
2012год
с09.
2005
- Г.Москва ул.Москворечье д.19\1 к.428.
С2012
Г.Саров Нижегородская обл ул.Сосина д.12.кв4.
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных
органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе)
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной
тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в
оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы
безопасности Российской Федерации согласен(на).
Подпись
20
г.
« »
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
________________
______________________________
(подпись)
(инициалы, фамилия работника
кадрового подразделения)
«______» ___________________20 г.
М.П.
________________
______________________________
(подпись)
(инициалы, фамилия работника
режимно-секретного подразделения)
«______» ___________________20 г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием
соответствующих пунктов.с
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1.
Фамилия
Имя
Отчество
Башкирцева
Анастасия
Ивановна
2.
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то
укажите их, а также когда, где и по какой
причине.
Фамилию, изменила в связи с замужеством
( девичья Иванова)свидетельство о браке 1-ТН №211333
выдано 20.06.2011г.с.Дивеево Нижегородская обл
3.
Год, число, месяц и место рождения
(село, деревня, город, район,
область, край, республика).
23 февраля 1989 с.Кременки Дивеевский р\н
Горьковская обл
4.
Паспорт (номер, серия, кем и когда
выдан).
22 02 701102 ОВД Дивеевского р-на
Нижегородской обл 02.07.2011 года
5.
Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан).
70 3775781 ФМС 73001 25.08.2009года
6.
Семейное положение (если
Замужем, вступила в брак 20.06.2011 с
вступали в брак, то укажите, с кем,
Башкирцевым С.И. с.Дивеево
когда и где, в случае развода – когда Нижегородская обл
развелись).
7
Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой причине,
прежнее гражданство, если имеете
гражданство другого государства –
укажите).
8.
Образование (когда и какие
Среднее школа №7 в 2008году с.Дивеево
учебные заведения окончили, форма Нижегородская обл
обучения, номера дипломов,
специальность по диплому).
9.
Оформлялся ли Вам ранее допуск к
государственной тайне (в какой
организации, когда и по какой
форме).
Допуск к государственной тайне оформляла
по форме 3 в администрации в 2011 году
для проживания к мужу
10.
Ходатайствовали ли Вы о выезде
(въезде) на постоянное место
жительство в другое государство
(когда и в какое).
Не ходатайствовал о выезде и въезде на
пмж в другоегосударство
11.
Были ли Вы за границей (где, когда
и с какой целью).
В 2009 году Греция отдых
12
Были ли Вы и Ваши близкие
родственники судимы (когда и за
что)
Я и мои близкие родственники не судимы
Гражданка РФ гражданство не изменяла
Отношение к воинской обязанности невоеннообязаная
и воинское звание, в каком военном
комиссариате состоите на воинском
учете.
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)
13.

Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и место её
дислокации (населенный пункт, область). В случае осуществления предпринимательской
деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии),
место регистрации. Наименование организации пишется полностью с указанием ведомственной
Месяц и год
06.2008
Выпускница школы школы №7
Адрес организации
(фактический,
юридический, в т.ч. за
границей)
С.Дивеево
07.07.2008
11.2008
Не работала
Г.Дивеево
12.2008
07.2009
Администрация финансовый отдел инспектор
Г.Дивеево
08.2009
о6.2011
ООО»Омега» менеджер
Г.Дивеево
07.2011
По
Не работаю
настоящ/
время
поступления увольнения
Должность с указанием наименования
организации
Г.Саров
15. Ваши родственники: жена (муж), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители,
усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать), братья и сестры,
дети ‫٭‬
Степень Фамилия, имя, Число, месяц год и
Место работы,
Адрес места
родства отчество
место рождения,
должность
жительства, а также
принадлежности, страны регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их
представительствах).
‫٭‬
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество то необходимо указать их прежние фамилию, имя,
отчество.
гражданство
откуда и когда
прибыл‫٭٭‬
Отец
Ивановв
Иван
Борисович
ООО «Сфера»
06 мая 1960
инженер
г.Киржач
Московская обл
Гражданин РФ
Мать
Иванова
Любовь
Ивановна
(д.ф.Лосева)
02 января 1968 МДОУ
р.п.Воскресенское воспитатель
Горьковская обл
Гражданка РФ
Брат
Ивановв Лев 01 июля 1991г
Иванович
с.Малиновка
Первомайский р\н
Вологодская обл
Гражданин РФ
Обухова
05 сентября 1985
(Иванова)
г.Горький
Ирина
Гражданка Р Ф
Ивановна
Иванова
07 марта 1992
Софья
с.Волховка
Ивановна
Юрьевский
р\н
Владимирская
обл Гражданка
РФ
Иванов
08 августа 1988г
Сергей
гВладимир.
Иванович
Гражданин Р Ф
Служба в РА
Брат
Иванов
Дмитрий
Иванович
02 февраля 1987г
г.Павлово
Московскаяобл
Гражданин Р Ф
Муж
Башкирцев
Сергей
Иванович
07.11.1986
г.Сызрань
Мордовия Гр.Р.Ф.
Умер в 1990
году
г.Дзержинский
Московская
обл
Г.Саров
КБ-50 врач
Нижегородская
облул.Ленина 4-7
Сестра
Сестра
Брат
Не работает
МИФИ
студентка
курс
Отбывает
наказание
С.Дивеево
Нижегородская
обл
ул.Ак.Харитона
д.4.кв.2.
С.Дивеево
Нижегородская
обл
ул.Ак.Харитона
д4.кв.2.
Г.Владивосток
в\ч 61259
Г.Н.Новгород
ул.Островского
д.11.кв.7.
Г.Москва
3 ул.Москворечье
д.19.к.411
П.Буреполом
Волжский
р\н
Нижегородская
обл УЗ\51
16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в
т.ч. в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период
проживания за границей.
Родственников за границей не имею
‫٭٭‬
Если родственники проживали на территории одного субъекта Российской Федерации, сведения
о том, откуда и когда они прибыли, не указываются.
17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях,
областях).
Период проживания
Прописка до 2011
Адрес проживания и регистрации
С.Дивеево Нижегородская обл ул.Ленина д.11.кв.90.
С 2011
Г.Саров Нижегородская обл ул.Ленина д.4.к.7
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных
представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о
себе)
Д.т.7-30-11 с.т.9026718569
19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о
государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь
отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной
службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
Подпись
20
г.
« »
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
________________
(подпись)
______________________________
(инициалы, фамилия работника
кадрового подразделения)
«______» ___________________20 г.
М.П.
________________
(подпись)
______________________________
(инициалы, фамилия работника
режимно-секретного подразделения)
«______» ___________________20 г.
Пояснение. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих
пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленно ле заполнения они заверяются в порядке, установленном для
анкеты